Лечение ожирения

Да, ожирение - хроническое заболевание, включённое в классификацию ВОЗ МКБ-10 под кодом E66. Польское общество лечения ожирения (PTLO) в клинических рекомендациях 2024 года описывает его как болезнь, которая не проходит сама и возвращается после перерыва в лечении. Как хроническое заболевание, его лечат подобно гипертонии: вместо разовой диеты врач ставит диагноз, определяет цель, назначает препарат и планирует наблюдение на годы. По данным ВОЗ, в 2022 году ожирением страдали 890 миллионов взрослых в мире.

Болезнь связана с системой, регулирующей аппетит. После еды кишечник выделяет гормон ГПП-1, а жировая ткань постоянно выделяет лептин; оба гормона передают мозгу сигнал насыщения. У заболевшего этот сигнал ослаблен: сытость наступает позже и проходит быстрее. Когда такой человек ограничивает питание, организм реагирует как на голодание: замедляет обмен веществ и усиливает аппетит. Поэтому после большинства диет вес возвращается к прежнему уровню, а нередко превышает его. За этот механизм отвечает физиология, а не характер пациента. Именно на неё действуют препараты, описанные ниже.

PTLO перечисляет более 200 заболеваний, к которым приводит избыток жировой ткани, прежде всего висцеральной, окружающей органы в животе: в первую очередь сахарный диабет 2 типа, гипертонию, нарушения липидного обмена, жировую болезнь печени, апноэ во сне, артроз коленных и тазобедренных суставов, некоторые виды рака. Снижение массы тела на 5-10 процентов улучшает их течение. Поэтому сначала врач ставит именно такую цель, а не возвращение к весу двадцатилетней давности.

Согласно анализу NFZ за март 2025 года, основанному на измерениях у 3,4 миллиона взрослых пациентов первичного звена медицинской помощи (POZ), избыточная масса тела есть у 35 процентов взрослых, ожирение - у 28 процентов. Избыточную массу тела или ожирение имеют 70 процентов мужчин в возрасте от 18 до 64 лет и 51 процент женщин того же возраста; после 65 лет - соответственно 78 и 72 процента. В сельской местности избыточную массу тела или ожирение имеют почти 66 процентов взрослых.

Различия между городами невелики. Из данных NFZ, приведённых в Rzeczpospolita, следует, что самая высокая доля взрослых с избыточной массой тела или ожирением отмечается в Гожуве-Велькопольском (64 процента), Белостоке (62,8) и Ольштыне (62,2), а самая низкая - в Познани (55,8), Кракове (57,5) и Вроцлаве (58,3). Даже в Познани с самым низким показателем избыточная масса тела или ожирение есть более чем у каждого второго взрослого.

В отчёте «Ожирение и его последствия» NFZ прогнозирует, что в 2035 году ожирением будут страдать более 35 процентов взрослых мужчин и более 25 процентов женщин. Расходы на возмещение стоимости лечения одних только осложнений - диабета 2 типа, заболеваний желчного пузыря, нарушений липидного обмена, апноэ, артроза коленей и жировой болезни печени - выросли с 1,2 миллиарда злотых в 2014 году до 4,2 миллиарда в 2024 году. Верховная контрольная палата Польши (NIK) в 2024 году заключила, что система здравоохранения не справляется с профилактикой и лечением ожирения: число больных растёт, а очереди в специализированные клиники становятся длиннее.

Ожирение начинается с ИМТ 30, избыточная масса тела - с 25. ИМТ - это масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. Женщина ростом 165 см пересекает границу избыточной массы тела при 68 кг, а ожирения - при 82 кг. PTLO выделяет три степени ожирения: I степень с ИМТ 30, II с 35, III с 40. Границы одинаковы для женщин и мужчин любого возраста, но у людей старше 65 лет и у спортсменов ИМТ может вводить в заблуждение, поскольку не отличает жир от мышц и воды.

Поэтому измеряют и окружность талии. По критериям Международной диабетической федерации, принятым PTLO, окружность талии от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин означает абдоминальное ожирение независимо от ИМТ. Висцеральный жир окружает печень и поджелудочную железу, выделяет воспалительные вещества и ослабляет действие инсулина. Он вреднее подкожного жира на бёдрах. Человека с ИМТ 26 и талией 100 см врач признает больным, хотя по одному лишь ИМТ у него только избыточная масса тела.

Кто лечит ожирение - специалист по ожирению, терапевт, диабетолог или диетолог

Препараты от ожирения назначает врач, чаще всего терапевт, диабетолог или эндокринолог. Обезитология в Польше не является отдельной врачебной специальностью; специалист по лечению ожирения - это врач любой специальности, сдавший сертификационный экзамен PTLO. Диетолог и психодиетолог не назначают препараты и обследования, но без их помощи пациент редко сохраняет результат после отмены лекарства. В рамках NFZ ожирение лечат клиники метаболических заболеваний и диабетологические клиники, куда направляет семейный врач. На частный приём пациент записывается без направления.

Лечение ожирения опирается на четыре составляющие: изменение питания, физическую активность, психологическую поддержку и фармакотерапию, а при ожирении II и III степени - также на бариатрическую хирургию. PTLO рекомендует ежедневно получать на 500-750 ккал меньше потребности организма, уделять 150-300 минут в неделю умеренной физической нагрузке и дополнительно заниматься силовыми тренировками. Препарат не заменяет первые три составляющие. Он помогает их соблюдать, потому что пациенту больше не приходится бороться с голодом.

На первом этапе цель - снизить массу тела на 5-10 процентов за 3-6 месяцев, а при диабете 2 типа - на 7-15 процентов. Для пациента весом 100 кг это 5-10 кг. Этого достаточно, чтобы снизилось давление, улучшились показатели сахара и липидов в крови, а в печени стало меньше жира. Следующие цели врач определяет после достижения первой.

По данным PTLO, лечение короче 6 месяцев не закрепляет результат. Лучше, чтобы оно продолжалось 12 месяцев или дольше, поскольку лишь за это время организм привыкает к новым привычкам и меньшей массе тела. На практике во время повышения дозы пациент приходит к врачу каждые 4 недели, затем раз в несколько месяцев, а между врачебными приёмами посещает диетолога. Через год врач и пациент решают, оставить ли препарат постоянно или постепенно его отменять.

В Польше зарегистрированы три инъекционных препарата - семаглутид, тирзепатид и лираглутид - и два для приёма внутрь: налтрексон с бупропионом и орлистат. Все отпускаются по рецепту, только орлистат в меньшей дозе можно купить без рецепта. PTLO рекомендует фармакотерапию, если диета и движение не дали результата: при ИМТ от 30, а при ИМТ от 27 - тем, у кого уже есть заболевание, вызванное ожирением. Препарат начинают с минимальной дозы и повышают её раз в несколько недель.

Три инъекционных препарата - аналоги ГПП-1, то есть молекулы, имитирующие кишечный гормон насыщения. Они замедляют опорожнение желудка, поэтому еда дольше насыщает, и усиливают в мозге сигнал сытости: пациент ест меньше и не ходит голодным. Тирзепатид дополнительно стимулирует рецептор второго кишечного гормона, ГИП, и даёт наибольшее снижение веса. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю, лираглутид - ежедневно.

Эффективность указана как снижение массы тела на препарате по сравнению с плацебо. При ожирении NFZ не возмещает стоимость ни одного из этих препаратов. Цены мы проверили в аптеках в сентябре 2026 года. Для Wegovy и Mounjaro нижняя сумма соответствует минимальной дозе первых недель, верхняя - полной дозе. Для Saxenda, Mysimba и Xenical указан разброс цен между аптеками при полной дозе: одна и та же упаковка Saxenda стоит в одной аптеке 320 злотых, в другой 750, а при дозе 3 мг требуется пять шприц-ручек в месяц. У лираглутида уже есть более дешёвые аналоги - Plyzari и Polidia.

Почему врач не назначает Ozempic для похудения человеку без диабета

Ozempic, Wegovy и Rybelsus содержат один и тот же семаглутид, но согласно инструкции по медицинскому применению (ChPL) Ozempic, то есть его регистрационному документу, он зарегистрирован только для лечения диабета 2 типа в дозах до 2 мг. Wegovy зарегистрирован для лечения ожирения в дозе 2,4 мг, изученной у людей без диабета в программе STEP. Врач, назначающий Ozempic для похудения, выходит за пределы зарегистрированных показаний: данных о безопасности препарата у людей без диабета нет, а при дефиците он уменьшает доступность лекарства для больных диабетом. По этой причине Министерство здравоохранения включило Ozempic в список препаратов, которым угрожает нехватка. Mounjaro согласно инструкции зарегистрирован и для диабета 2 типа, и для ожирения, поэтому с ним этой проблемы нет.

Примерно через 70 недель лечения пациент на семаглутиде теряет в среднем 15 процентов массы тела, а на тирзепатиде - 20 процентов. Для человека весом 100 кг это соответственно 15 и 20 кг. В исследовании STEP 1 каждый второй пациент на семаглутиде похудел как минимум на 15 процентов, каждый третий - как минимум на 20. В SURMOUNT-1 на самой высокой дозе тирзепатида каждый второй похудел не менее чем на 20 процентов.

Вес быстрее всего снижается в первые полгода, а примерно на 60-й неделе перестаёт уменьшаться. Препарат не перестал действовать. Сниженный аппетит и замедлившийся обмен веществ уравновешиваются при новом весе, который сохраняется, пока пациент принимает препарат. Если после 3 месяцев на полной дозе пациент потерял менее 5 процентов, по PTLO препарат у него не работает и его нужно заменить: семаглутид на тирзепатид либо на средство с другим механизмом действия.

После отмены препарата вес возвращается. Участники STEP 1, которых наблюдали год после отмены семаглутида на 68-й неделе, за это время набрали обратно две трети потерянного веса. Вместе с килограммами снова ухудшились давление и сахар. Поэтому врач не отменяет препарат за один день: ждёт стабилизации веса, отменяет постепенно, с готовым планом питания от диетолога на период без лекарства. У части пациентов препарат остаётся на годы, как средство от гипертонии.

Самые частые побочные эффекты затрагивают желудочно-кишечный тракт. В инструкции Wegovy тошнота, рвота, диарея и запор указаны как очень частые, то есть возникающие как минимум у одного человека из десяти, в основном в течение недели после повышения дозы. В исследовании STEP 1 из-за них прекратили лечение 4,5 процента пациентов. У большинства симптомы ослабевают, когда пациент ест меньшими порциями, избегает жирных блюд в день инъекции, а врач медленнее увеличивает дозу.

Более редкие осложнения: острый панкреатит начинается с сильной боли в верхней части живота, отдающей в спину. Желчнокаменная болезнь, выявленная у 1,6 процента пациентов на семаглутиде, проявляется болью под правыми рёбрами. Упорная рвота вызывает обезвоживание, которое нагружает почки. В июне 2025 года Европейское агентство лекарственных средств признало ишемическое повреждение зрительного нерва (NAION) очень редким побочным эффектом семаглутида. Если зрение в одном глазу внезапно ухудшилось, нужно отменить препарат и срочно обратиться к офтальмологу. Пациентам с диабетом, принимающим инсулин или производные сульфонилмочевины, угрожает гипогликемия, поэтому врач уменьшает дозы этих средств уже при назначении аналога ГПП-1.

Аналоги ГПП-1 не применяют во время беременности и грудного вскармливания; семаглутид нужно отменить как минимум за 2 месяца до планируемого зачатия. Перенесённый панкреатит тоже является противопоказанием. При сердечной недостаточности IV класса NYHA, тяжёлой почечной или печёночной недостаточности врач не применяет эти средства, поскольку у производителя нет данных об их безопасности в этих группах. Опыт применения после 75 лет ограничен, а лираглутид производитель в этом возрасте не рекомендует. Женщина, принимающая противозачаточные таблетки и начинающая тирзепатид, дополнительно предохраняется в течение 4 недель после первой дозы и после каждого её повышения, потому что при замедленном опорожнении желудка таблетка хуже всасывается.

Почему препарат от ожирения покупают только в аптеке

Главный фармацевтический инспектор Польши 12 октября 2023 года отозвал поддельную серию Ozempic. В том же месяце в Австрии несколько пациентов попали в больницу с тяжёлой гипогликемией, потому что в шприц-ручках из нелегального оборота вместо семаглутида был инсулин. Никто не проверяет чистоту и дозировку флаконов, продаваемых в интернете как пептиды для исследовательских целей. Легально препарат от ожирения покупают только в аптеке, по рецепту врача, который затем контролирует повышение дозы.

На препарате пациент ест меньше, но только от лекарства не зависит, теряет он жир или мышцы. В исследовании STEP 1 измеряли состав тела: около 40 процентов потерянного веса составляла безжировая масса тела, главным образом мышцы. У людей, которые едят слишком мало белка и не двигаются, эта доля выше, а после отмены возвращается только жир. Пациент на препарате не съест большую порцию, поэтому диетолог распределяет белок на 3-4 приёма пищи в день и определяет порядок еды: сначала белок, затем овощи, в конце углеводы и жир. Силовые тренировки дважды в неделю защищают мышцы эффективнее, чем одна ходьба.

Аналог ГПП-1 подавляет физический голод, но привычка остаётся: пациент продолжает есть при стрессе, скуке или усталости и по-прежнему перекусывает ночью. После отмены аппетит возвращается, а привычка никуда не исчезла. Психодиетолог учит отличать физический голод от эмоционального и вместе с пациентом определяет, что делать, когда хочется поесть без чувства голода. Если причина переедания - расстройство пищевого поведения, он направляет пациента на психотерапию. К психодиетологу обращаются уже во время медикаментозного лечения, а не только после него: пока препарат подавляет голод, новые модели поведения осваивать легче.

Диабет 2 типа - самое частое осложнение ожирения, во многом связанное с тем же избытком жира: висцеральный жир ослабляет действие инсулина, и поджелудочная железа вырабатывает его всё больше, пока не перестаёт справляться с потребностями организма. Согласно рекомендациям Польского диабетологического общества, предиабет диагностируют при глюкозе натощак от 100 до 125 мг/дл или гликированном гемоглобине (HbA1c) от 5,7 до 6,4 процента, а диабет - от 126 мг/дл в двух измерениях либо от 6,5 процента HbA1c. Оба анализа врач назначает каждому пациенту с ожирением до выписки препарата.

Само снижение массы тела может привести к ремиссии диабета 2 типа, то есть к нормальному гликированному гемоглобину без сахароснижающих препаратов. В исследовании DiRECT семейные врачи в Шотландии и Англии наблюдали пациентов на очень низкокалорийной диете; диабет у них был диагностирован не более 6 лет назад. Через год ремиссия была у 46 процентов участников и у 4 процентов в группе стандартного лечения. Чем больше потерянных килограммов, тем чаще ремиссия: при снижении менее чем на 5 кг её достигли 7 процентов пациентов, при 10-15 кг - 57 процентов, а при 15 кг и больше - 86 процентов. Когда килограммы возвращаются, возвращается и диабет. После ремиссии пациент годами остаётся под наблюдением врача, как и при одном ожирении.

У пациента с обоими заболеваниями аналог ГПП-1 лечит и то и другое, поскольку изначально он был создан как препарат от диабета. NFZ возмещает стоимость семаглутида при диабете 2 типа тем, кто соответствует критериям объявления о возмещении стоимости лекарств, в том числе по ИМТ и HbA1c. Врач в таком случае назначает препарат, зарегистрированный для лечения диабета. Метформин остаётся, а дозу инсулина или производного сульфонилмочевины врач снижает с первой недели, чтобы избежать гипогликемии.

Грамм чистого алкоголя содержит 7 ккал, поэтому два пива по 0,5 л - около 440 ккал, почти весь дневной дефицит, рекомендованный PTLO. Печень сначала расщепляет алкоголь, а сжигание жира останавливается на несколько часов. Алкоголь также усиливает аппетит к солёной и жирной пище. На аналоге ГПП-1 алкоголь всасывается медленнее, поэтому пациент хуже оценивает количество выпитого и чаще испытывает тошноту. У тех, кто пьёт регулярно, выше риск панкреатита - редкого осложнения этих препаратов.

Многие пациенты замечают, что на аналоге ГПП-1 меньше хочется алкоголя; то же показало клиническое исследование. В работе, опубликованной в JAMA Psychiatry в 2025 году, 48 человек с расстройством употребления алкоголя принимали семаглутид или плацебо в течение 9 недель. У принимавших семаглутид снизилась тяга к алкоголю, а в дни употребления они выпивали меньше. Это было небольшое исследование II фазы. Ни один аналог ГПП-1 не зарегистрирован для лечения зависимости, и врач не назначит его с целью уменьшить употребление алкоголя. Если пациент теряет контроль над выпивкой, алкоголизм лечат отдельно, но это можно делать одновременно с лечением ожирения.

По NFZ врачебные приёмы и обследования бесплатны, но препарат от ожирения пациент покупает за полную стоимость, как и при частном лечении: ни один из пяти зарегистрированных препаратов не возмещается при ожирении. Для обращения в клинику метаболических заболеваний нужно направление семейного врача, а в больших городах приёма ждут месяцами. По данным NIK, очереди растут из года в год, а государственное здравоохранение не ведёт отдельной программы для взрослых с ожирением. Пилотная программа KOS-BAR - комплексная помощь с подготовкой к бариатрической операции и годом наблюдения после неё - завершилась 30 июня 2026 года, и пока её ничто не заменило.

При частном лечении пациент платит за врачебное наблюдение и избегает очереди. Программа лечения ожирения в Nasz Gabinet стоит 1799 злотых за 6 месяцев и включает две видеоконсультации с врачом, две с психологом и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом, а также электронные рецепты после каждой врачебной оценки. Анализы пациент может бесплатно сдать в своей поликлинике POZ, если их назначит семейный врач. Результаты он показывает на стартовой консультации.

Сколько пациент тратит только на препарат за первый год лечения

При аптечных ценах сентября 2026 года год лечения семаглутидом стоит примерно от 6,6 до 10,7 тысячи злотых, тирзепатидом - от 9,6 до 22,8 тысячи, в зависимости от дозы. Меньше всего пациент платит в первые месяцы, когда принимает минимальные дозы. Семаглутид со скидкой получают только пациенты с диабетом 2 типа, отвечающие критериям объявления министра здравоохранения. Если врач выпишет препарат с возмещением пациенту без диабета, NFZ может взыскать с врача необоснованно возмещённую сумму.

Бариатрическую операцию рассматривают при ИМТ от 40, а при ИМТ от 35 - если уже есть диабет 2 типа, гипертония, апноэ во сне или другое заболевание, вызванное ожирением. В обоих случаях условие - предшествующее консервативное лечение, то есть диета и препараты, которые не дали стойкого результата. Операция уменьшает желудок (рукавная резекция) либо исключает из пищеварения его часть и участок кишечника (желудочное шунтирование, gastric bypass). После операции желудок вмещает несколько десятков миллилитров, а пациент обычно теряет 25-35 процентов массы тела за два года. NFZ возмещает стоимость операции на общих основаниях; в списке Общества польских хирургов указаны 67 бариатрических центров в стране.

Хирургический центр требует документы о предшествующем консервативном лечении. Поэтому путь к операции в любом случае проходит через врача, лечащего ожирение. За 3-6 месяцев до вмешательства пациент принимает аналог ГПП-1 и соблюдает диету: при снижении веса на 5-10 процентов печень уменьшается, а риск осложнений во время операции падает. После неё железо и витамины B12 и D постоянно всасываются хуже, поэтому пациент пожизненно принимает добавки и контролирует общий анализ крови. Психодиетолог работает с ним над эмоциональным перееданием, поскольку оно часто приводит к повторному набору веса спустя несколько лет после операции.

В Nasz Gabinet мы лечим ожирение в онлайн-программе, которая длится 6 месяцев и стоит 1799 злотых. Врач диагностирует заболевание по ИМТ и окружности талии, оценивает анализы крови, определяет показания к препарату и после каждой оценки выписывает электронный рецепт. Препарат пациент покупает в аптеке, его стоимость в цену программы не входит. Если пациент соответствует критериям PTLO и имеет все результаты, после стартовой консультации он получает электронный рецепт на минимальную дозу препарата. В программу входят две онлайн-консультации психолога по 40-50 минут после первого и третьего месяца. При диабете 2 типа мы лечим оба заболевания; при рискованном употреблении алкоголя параллельно направляем пациента в нашу клинику лечения зависимостей.

В цену программы входят две видеоконсультации с врачом, две с психологом и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. На видеоконсультации пациент записывается в приложении Nasz Gabinet, а сроки следующих мы отсчитываем от стартовой консультации.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

Между консультациями пациент раз в неделю записывает в приложении массу тела, а раз в месяц - обхваты тела. После каждой инъекции он делает фото шприц-ручки с использованной иглой, которое проверяет медицинская команда. Врач видит эти данные перед каждой контрольной консультацией. PTLO рекомендует, чтобы лечение длилось год или дольше. После программы пациент может купить пакет продолжения лечения на 3 месяца за 350 злотых. Врач раз в месяц оценивает результаты и выписывает электронный рецепт. Видеоконсультации в пакет не входят.

Две консультации врача и две консультации психолога проходят онлайн, поэтому программу мы ведём для пациентов со всей Польши. Перед стартовой консультацией пациент сдаёт анализы крови в любой лаборатории и измеряет дома массу тела, окружность талии и давление. Врач оценивает анамнез и результаты, после чего решает, может ли пациент лечиться в программе. На страницах городов мы описываем, как проходит лечение ожирения во Вроцлаве, в Варшаве, в Лодзи, в Кракове и в Катовице.

Чего мы не делаем в Nasz Gabinet при лечении ожирения

• Мы не продаём препараты и не выступаем посредником при их покупке. Пациент получает электронный рецепт и использует его в любой аптеке.
• Мы не лечим детей и подростков. Принимаем только совершеннолетних; ожирение у детей лечат педиатрические клиники и клиники детской эндокринологии.
• Мы не выполняем бариатрические операции. Проводим и документируем консервативное лечение, готовим пациента к вмешательству и направляем в хирургический центр.