Кому врач выпишет препарат от ожирения и почему может отказать в рецепте?

Врач может выписать препарат от ожирения взрослому с ИМТ не менее 30 или с ИМТ от 27 до 29,9, если у него уже есть заболевание, связанное с массой тела, например повышенное давление, предиабет или нарушения липидного обмена. Согласно рекомендациям Польского общества лечения ожирения (PTLO) 2024 года, врач предлагает препарат, если изменение питания и повышение физической активности не дали достаточного результата (1). Рецепт врач выписывает на очном приёме или онлайн, после того как исключит противопоказания. Он может отказать, если препарат может быть для пациента опасен, если пациент просит препарат, не зарегистрированный для лечения ожирения, или если сначала нужно выяснить причину набора веса. Первым рецептом лечение не заканчивается. В следующие месяцы врач на контрольных приёмах постепенно повышает дозу и проверяет, действует ли препарат и хорошо ли пациент его переносит.

Кратко

• Назначат ли препарат, зависит от ИМТ в начале лечения: от 30 или от 27 при хотя бы одном заболевании, связанном с массой тела. Одной избыточной массы тела без такого заболевания недостаточно.
• Перед выпиской рецепта с врачом нужно обсудить, в частности, беременность и её планирование, перенесённый панкреатит, а также тяжёлые заболевания почек, печени и сердца. Человеку, который лечится налтрексоном от алкогольной зависимости, нельзя принимать таблетки с налтрексоном и бупропионом.
• Врач может отказать, если ИМТ и сопутствующие заболевания не соответствуют критериям, если препарат может быть для пациента опасен или если сначала нужно выяснить причину набора веса. В таком случае стоит спросить, что должно измениться, чтобы препарат можно было назначить.
• Электронный рецепт после онлайн-консультации действителен так же, как рецепт с очного приёма. Дозу повышают постепенно, а действует ли препарат, врач оценивает только через несколько месяцев. Для семаглутида это делают через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг.

Кому врач может выписать препарат от ожирения?

Врач может предложить препарат взрослому с ИМТ не менее 30 или с ИМТ от 27 до 29,9 и хотя бы одним заболеванием, связанным с массой тела, если диета и физическая активность не дали достаточного результата. Именно начиная с этих значений ИМТ семаглутид, тирзепатид, лираглутид, а также налтрексон с бупропионом зарегистрированы для лечения ожирения (2, 3, 4, 5).

При росте 170 см ИМТ 30 соответствует примерно 87 кг, а ИМТ 27 - примерно 78 кг. Врач измеряет и окружность талии: она помогает выявить абдоминальное ожирение и оценить риск осложнений. Но показан ли препарат, определяет всё же ИМТ.

Выпишет ли врач препарат от ожирения, если у вас только избыточный вес?

Нет, одной избыточной массы тела недостаточно. При ИМТ от 25 до 26,9 врач не выпишет препарат от ожирения, потому что эти препараты зарегистрированы только начиная с ИМТ 27. При ИМТ от 27 до 29,9 препарат рассматривают, только если у пациента есть заболевание, связанное с массой тела. Примеры таких заболеваний для разных препаратов немного различаются.

Предиабет и нарушения липидного обмена обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются только по анализам крови, поэтому, прежде чем принять решение о препарате, врач назначает анализы и измеряет давление. Какие анализы сдают и зачем, мы объясняем в статье об анализах перед лечением ожирения.

Нужно ли до назначения препарата от ожирения сначала попробовать диету и физическую активность?

Обычно да, хотя это не обязательно должно длиться полгода. Тот, кто ещё не пробовал лечиться диетой и физической активностью, начинает именно с этого. Если через 3-6 месяцев масса тела не снизилась хотя бы на 5%, врач обсуждает с пациентом препарат. Препарат можно рассмотреть сразу, если пациент уже безуспешно пробовал диету и физическую активность или если у него есть заболевания, повышающие риск болезней сердца и сосудов. При ИМТ 40 и выше врач с самого начала рассматривает и препарат, и бариатрическую операцию (1). Поэтому перед приёмом у врача стоит записать прежние попытки похудеть: какие диеты, как долго, сколько килограммов ушло и когда они вернулись.

Отменит ли врач препарат, если ИМТ опустится ниже 30?

Нет. Снижение ИМТ ниже 30 - не повод отменять препарат, потому что порог ИМТ касается только начала лечения. Препарат применяют, пока он нужен, эффективен и хорошо переносится. Лечение короче 6 месяцев не рекомендуется. В исследовании STEP 1 проверили и то, что происходит после отмены препарата. Участники, которые через 68 недель закончили лечение семаглутидом и программу изменения образа жизни, в течение года вернули около двух третей сброшенных килограммов (6). Как к этому подготовиться, мы рассказываем в статье об отмене препарата от ожирения.

Какой врач может выписать препарат от ожирения?

Препарат от ожирения может выписать семейный врач, терапевт, диабетолог, эндокринолог или врач, который занимается лечением ожирения. Согласно польским рекомендациям, семейный врач может сам спланировать и вести лечение ожирения, в том числе медикаментозное (1). К кому обратиться и как подготовиться к первому приёму, мы рассказываем в руководстве о том, с чего начать лечение ожирения.

Врач выписывает только препарат, зарегистрированный для лечения ожирения. Препараты, зарегистрированные для лечения других болезней, например диабета, не следует применять при ожирении. Конкретный препарат врач выбирает вместе с пациентом с учётом сопутствующих заболеваний, противопоказаний, способа введения и стоимости. Ни один из этих препаратов при ожирении не компенсируется NFZ (Национальным фондом здоровья), поэтому в аптеке пациент платит полную цену, независимо от того, кто выписал рецепт (7).

Действителен ли электронный рецепт на препарат от ожирения после онлайн-консультации?

Да, электронный рецепт, выписанный после онлайн-консультации, действителен так же, как рецепт с очного приёма. Польский закон о профессиях врача и врача-стоматолога позволяет оценивать состояние здоровья пациента не только при личном осмотре, но и дистанционно или на основании медицинской документации (8).

На онлайн-консультации врач опирается на результаты анализов и измерения, которые прислал пациент. Если чего-то не хватает или результаты неоднозначны, он может попросить сдать дополнительные анализы или прийти на очный приём.

Какие противопоказания врач должен исключить, прежде чем выписать препарат от ожирения?

У семаглутида, тирзепатида и лираглутида только одно противопоказание - аллергия на препарат (2, 3, 4). Однако есть ситуации, в которых препарат не рекомендуется или его назначают с осторожностью. У налтрексона с бупропионом список противопоказаний значительно длиннее. Прежде чем назначить любой из этих препаратов, врач также проверяет, не взаимодействует ли он с другими лекарствами, которые принимает пациент.

О чём спросит врач, прежде чем назначить уколы семаглутида, тирзепатида или лираглутида?

Перед началом лечения нужно обсудить с врачом ситуации, в которых эти препараты не рекомендуются или их нужно применять с осторожностью:

• Беременность, её планирование и грудное вскармливание. Семаглутид отменяют не менее чем за 2 месяца до планируемой беременности, тирзепатид - не менее чем за месяц, а лираглутид - уже на этапе планирования беременности. Семаглутид и лираглутид не применяют во время грудного вскармливания, а лечение тирзепатидом в этот период врач может рассмотреть.
• Перенесённый панкреатит. Это не противопоказание, но семаглутид и тирзепатид в таком случае назначают с осторожностью. Если панкреатит развился во время лечения и подтверждён, препарат больше не возобновляют.
• Тяжёлая почечная, печёночная или сердечная недостаточность. Семаглутид и лираглутид не рекомендуются при тяжёлой почечной или печёночной недостаточности и при сердечной недостаточности самого тяжёлого, IV функционального класса, потому что нет данных об их безопасности. Тирзепатид при тяжёлых заболеваниях почек и печени назначают с осторожностью. Семаглутид не рекомендуется также при сахарном диабете 1 типа.
• Гастропарез (замедленное опорожнение желудка) и воспалительные заболевания кишечника. Семаглутид не рекомендуется при тяжёлом гастропарезе, а лираглутид - при диабетическом гастропарезе и воспалительных заболеваниях кишечника. При лечении тирзепатидом тяжёлые заболевания желудочно-кишечного тракта требуют осторожности.
• Инсулин или препарат сульфонилмочевины для лечения диабета. Их приём не исключает применения препарата от ожирения, но врач может снизить их дозы, чтобы уменьшить риск гипогликемии. При неконтролируемой или нестабильной диабетической ретинопатии семаглутид не рекомендуется.
• Другой препарат от ожирения. Два препарата от ожирения не сочетают.
• Возраст от 75 лет и вторичное ожирение. Лираглутид не рекомендуется людям в возрасте 75 лет и старше, а также если ожирение вызвано эндокринным заболеванием, расстройством пищевого поведения или лекарствами, способствующими набору веса.

Женщине детородного возраста, которая принимает препарат от ожирения, следует пользоваться эффективной контрацепцией (1). Врач может также спросить о медуллярном раке щитовидной железы у пациента или его родственников. В Европейском союзе это не противопоказание, но в США среди противопоказаний к тирзепатиду указаны этот рак и наследственный синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН 2) (9).

Кому нельзя принимать налтрексон с бупропионом?

Налтрексон с бупропионом (Mysimba) - это таблетки, которые действуют на центры голода и систему вознаграждения в мозге. Противопоказания у них другие, чем у инъекционных препаратов. Эти таблетки нельзя принимать в следующих случаях (5):

• неконтролируемая артериальная гипертензия,
• эпилепсия или судорожные приступы в прошлом либо опухоль центральной нервной системы,
• биполярное аффективное расстройство в прошлом,
• булимия или анорексия, сейчас или в прошлом,
• опиоидная зависимость, лечение метадоном или бупренорфином либо период сразу после резкой отмены опиоидов,
• период сразу после резкого прекращения приёма алкоголя или успокоительных препаратов из группы бензодиазепинов у человека с зависимостью,
• приём налтрексона или бупропиона по другой причине, например налтрексона для лечения алкогольной зависимости или бупропиона для отказа от курения,
• приём ингибиторов МАО в последние 14 дней,
• тяжёлые нарушения функции печени или терминальная почечная недостаточность,
• беременность, попытки забеременеть и грудное вскармливание.

Поэтому человеку, который принимает налтрексон для лечения алкоголизма, нельзя принимать эти таблетки от ожирения. После 75 лет препарат не рекомендуется. Людям, злоупотребляющим алкоголем, его назначают с осторожностью, потому что у них повышен риск судорожных приступов. Этот список не заменяет оценку врача.

Почему врач может отказать в рецепте на препарат от ожирения?

Врач обязан лечить в соответствии с актуальными медицинскими знаниями, поэтому не выпишет рецепт только потому, что пациент об этом просит. Он может отказать в следующих ситуациях:

1. ИМТ ниже порога или ИМТ от 27 до 29,9 без заболевания, связанного с массой тела. В этом случае врач не выпишет препарат, даже если пациент хочет похудеть быстрее.
2. Пациент ещё не лечился диетой и физической активностью. Врач может сначала предложить такое лечение.
3. Противопоказание к препарату или ситуация, в которой он не рекомендуется, например планируемая беременность или тяжёлое заболевание почек. Таблетки с налтрексоном и бупропионом врач не выпишет и человеку, который принимает налтрексон от алкогольной зависимости.
4. Просьба о препарате, не зарегистрированном для лечения ожирения, например о средстве для лечения диабета.
5. Подозрение, что набор веса имеет другую причину. Прежде чем назначить препарат, нужно установить вероятную причину ожирения и рассмотреть отмену или замену лекарств, способствующих набору веса. От каких лекарств набирают вес, мы рассказываем в статье о наборе веса из-за лекарств.
6. Расстройства пищевого поведения. Приступы компульсивного переедания, булимия или анорексия требуют диагностики и лечения, а при булимии и анорексии таблетки с налтрексоном и бупропионом противопоказаны. Подробнее - в статье о приступах компульсивного переедания.
7. Пациент не согласен приходить на контрольные приёмы. На контрольных приёмах врач оценивает, действует ли препарат и безопасен ли он. Поэтому он может выписать рецепт только при условии, что пациент согласится на такие приёмы.

Что делать, если врач отказал в рецепте на препарат от ожирения?

• Спросите о причине: не соответствуете ли вы критериям, опасен ли для вас препарат или сначала нужно сдать дополнительные анализы.
• Спросите, что должно измениться, чтобы препарат можно было назначить. На решение могут повлиять результаты анализов, описание прежних попыток похудеть или лечение другого заболевания.
• Вы можете обратиться к другому врачу за вторым мнением, но сообщите ему те же сведения. Если умолчать о заболевании, лекарстве или планах на беременность при опросе или в онлайн-анкете, риск не станет меньше, просто врач о нём не узнает.
• Не покупайте препарат вне аптеки. У препарата из сомнительного источника состав может отличаться от заявленного, поэтому безопасно применять его невозможно.

Чем разовый рецепт на препарат от ожирения отличается от лечения под наблюдением врача?

Медикаментозное лечение ожирения длится месяцами и требует от врача всё новых решений, поэтому один рецепт - это только начало. Семаглутид в инъекциях и тирзепатид первые 4 недели принимают в начальной дозе. Затем врач каждые несколько недель проверяет, как пациент переносит препарат, принимает решение о повышении дозы и выписывает следующие рецепты. Срок оценки эффективности зависит от препарата и дозы.

На каждом приёме врач должен также напоминать об изменении питания и повышении физической активности. Главный специалист Польши по семейной медицине (krajowy konsultant) во вступлении к польским клиническим рекомендациям пишет, что лечение ожирения не может сводиться к выписке рецепта (1). В крупном американском исследовании, в которое вошли более 125 тысяч взрослых с избыточной массой тела или ожирением, почти две трети людей без диабета прекратили принимать препарат в течение года. Чаще лечение прерывали люди с выраженными желудочно-кишечными жалобами, а реже - те, кто сильнее похудел (11). Как часто пациенты ходили на контрольные приёмы, в исследовании не оценивали.

Сколько времени занимает повышение дозы препарата от ожирения?

Дозу повышают постепенно, чтобы уменьшить тошноту и другие желудочно-кишечные жалобы. Лечение семаглутидом в инъекциях начинают с 0,25 мг раз в неделю, а дозу повышают каждые 4 недели, так что через 16 недель пациент доходит до 2,4 мг (2). Лечение тирзепатидом начинают с 2,5 мг, через 4 недели дозу повышают до 5 мг, а каждое следующее повышение на 2,5 мг возможно не раньше чем через 4 недели приёма текущей дозы (3). Каждый шаг - это решение врача и обычно рецепт на шприц-ручку с другой дозировкой. Подробнее - в статье о первых месяцах лечения ожирения препаратом.

Следующий рецепт, необходимый для продолжения лечения, врач может выписать без повторного осмотра, если состояние здоровья пациента описано в медицинской документации (8). Если документации о предыдущем лечении нет, врач должен заново оценить состояние пациента.

Когда врач решает, продолжать ли приём препарата от ожирения?

Согласно польским рекомендациям, препарат действует, если масса тела снизилась хотя бы на 5%. Для семаглутида в инъекциях врач оценивает это через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг, то есть примерно на 7-м месяце лечения при стандартном повышении дозы (1). Для тирзепатида нет установленного срока, после которого препарат отменяют из-за слишком малого снижения массы тела. Поддерживающая доза составляет 5, 10 или 15 мг, а срок контроля и дальнейшее лечение определяет врач. Лираглутид отменяют, если через 12 недель приёма дозы 3 мг масса тела снизилась меньше чем на 5% (4), а налтрексон с бупропионом - если через 16 недель снижение составило меньше 5% (5). Что врач проверяет, прежде чем признать препарат неэффективным, мы описываем в статье о том, почему вес стоит на препарате от ожирения.

О чём спросить перед онлайн-консультацией по поводу препарата от ожирения?

• Увидит ли врач мои анализы, список лекарств и измерения, прежде чем выпишет рецепт?
• Кто и когда примет решение о повышении дозы и выпишет следующий рецепт?
• К кому обращаться, если появится сильная рвота или сильная боль в животе?
• Когда и на каком основании врач оценит, действует ли препарат?
• Кто поможет мне изменить питание и больше двигаться?
• Сколько продлится лечение и что будет после его окончания?

В 6-месячной программе лечения ожирения в Nasz Gabinet врач по польским рекомендациям проверяет, показан ли пациенту препарат, и после каждой следующей оценки принимает решение о новом электронном рецепте. В программу входят видеоконсультации с врачом и с психологом, а также ежемесячные врачебные проверки по данным из приложения: взвешиванию раз в неделю и измерению обхватов тела раз в месяц. Препарат пациент покупает в аптеке, потому что он не входит в стоимость программы.

Часто задаваемые вопросы

Выпишет ли врач препарат от ожирения при ИМТ 28 без других заболеваний?

При ИМТ 28 врач выпишет препарат от ожирения, только если у пациента есть заболевание, связанное с массой тела, например предиабет, повышенное давление, нарушения липидного обмена или обструктивное апноэ сна. Некоторые из этих заболеваний выявляют только по анализам крови, поэтому врач начинает с анализов и измерения давления. Если такого заболевания нет, лечение строится на изменении питания, физической активности и психологической поддержке.

Выпишет ли врач Ozempic, если не получается похудеть?

Ozempic зарегистрирован только для лечения сахарного диабета 2 типа (10). Человеку без диабета врач выпишет препарат, зарегистрированный для лечения ожирения, например Wegovy - тот же семаглутид, но в других дозах. Одного того, что не получается похудеть, недостаточно: значение имеют ИМТ, сопутствующие заболевания и отсутствие противопоказаний. Почему вес не снижается, несмотря на диету, мы объясняем в статье о том, что делать, если не получается похудеть.

Можно ли принимать препарат от ожирения во время лечения алкогольной зависимости?

Можно, но врач должен знать обо всём лечении. Налтрексон с бупропионом противопоказан человеку, который принимает налтрексон для лечения алкогольной зависимости, а также в период сразу после резкого прекращения приёма алкоголя. В Nasz Gabinet человека, который употребляет алкоголь в рискованных количествах, мы параллельно направляем в нашу амбулаторию лечения зависимостей. Как алкоголь сочетается с каждым из препаратов, мы описываем в отдельной статье о препаратах от ожирения и алкоголе.

Источники

1. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P и соавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (Клинические рекомендации по ведению пациентов с ожирением - позиция Польского общества лечения ожирения). Medycyna Praktyczna, специальный выпуск, сентябрь 2024. ptlo.org.pl
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Wegovy (semaglutyd). Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). ema.europa.eu
3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Mounjaro (tirzepatyd). Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). ema.europa.eu
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Saxenda (liraglutyd). Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). ema.europa.eu
5. Charakterystyka Produktu Leczniczego Mysimba (chlorowodorek naltreksonu, chlorowodorek bupropionu). Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). ema.europa.eu
6. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M и соавт. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022;24(8):1553-1564. PMID 35441470, DOI
7. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2026 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 października 2026 r. (объявление министра здравоохранения Польши о списке компенсируемых лекарств). Dz. Urz. Min. Zdr. 2026 poz. 70. dziennikmz.mz.gov.pl
8. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Закон о профессиях врача и врача-стоматолога), tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 37, art. 4 i art. 42. api.sejm.gov.pl
9. U.S. Food and Drug Administration. Mounjaro (tirzepatide) injection, Prescribing Information, 2022. accessdata.fda.gov
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Ozempic (semaglutyd). Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). ema.europa.eu
11. Rodriguez PJ, Zhang V, Gratzl S и соавт. Discontinuation and Reinitiation of Dual-Labeled GLP-1 Receptor Agonists Among US Adults With Overweight or Obesity. JAMA Netw Open. 2025;8(1):e2457349. PMID 39888616, DOI