Кому лікар призначить ліки від ожиріння і чому може відмовити в рецепті?

Лікар може призначити препарат від ожиріння дорослому з ІМТ щонайменше 30 або з ІМТ від 27 до 29,9, якщо в нього вже є хвороба, пов'язана з масою тіла, наприклад підвищений тиск (гіпертензія), предіабет або порушення ліпідного обміну. Згідно з рекомендаціями Польського товариства лікування ожиріння (PTLO) 2024 року, лікар пропонує препарат, коли зміна харчування та більша фізична активність не дали достатнього результату (1). Рецепт виписує лікар у кабінеті або онлайн, після того як виключить протипоказання. Він може відмовити, якщо препарат був би небезпечним, якщо пацієнт просить препарат, не зареєстрований для лікування ожиріння, або якщо спершу треба з'ясувати, чому збільшується маса тіла. Першим рецептом лікування не закінчується. Протягом наступних місяців лікар на контрольних прийомах поступово підвищує дозу й перевіряє, чи препарат діє і чи пацієнт добре його переносить.

Коротко

• Рішення залежить від ІМТ на початку лікування: від 30 або від 27, якщо є щонайменше одна хвороба, пов'язана з масою тіла. Самої лише надмірної маси тіла без такої хвороби недостатньо.
• Перш ніж виписати рецепт, з лікарем треба обговорити, зокрема, вагітність і її планування, перенесений панкреатит, а також тяжкі хвороби нирок, печінки та серця. Людина, яка приймає налтрексон для лікування алкогольної залежності, не може приймати таблетки з налтрексоном і бупропіоном.
• Лікар може відмовити, якщо ІМТ і хвороби не відповідають критеріям, якщо препарат був би небезпечним або якщо спершу треба з'ясувати причину збільшення маси тіла. Тоді варто запитати, що мало б змінитися.
• Електронний рецепт, виписаний після онлайн-консультації, дійсний так само, як рецепт, виписаний на очному прийомі. Дозу підвищують поступово, а чи діє препарат, лікар оцінює лише через кілька місяців. Для семаглутиду - через 3 місяці приймання дози 2,4 мг.

Кому лікар може призначити препарат від ожиріння?

Лікар може запропонувати препарат дорослому з ІМТ щонайменше 30 або з ІМТ від 27 до 29,9 і щонайменше однією хворобою, пов'язаною з масою тіла, якщо дієта та фізична активність не дали достатнього результату. Саме з цих значень ІМТ семаглутид, тирзепатид, ліраглутид, а також налтрексон із бупропіоном зареєстровані для лікування ожиріння (2, 3, 4, 5).

За зросту 170 см ІМТ 30 - це приблизно 87 кг, а ІМТ 27 - приблизно 78 кг. Лікар вимірює також обвід талії, бо він допомагає розпізнати абдомінальне ожиріння й оцінити ризик ускладнень. Проте те, чи показаний препарат, визначає ІМТ.

Чи призначить лікар препарат від ожиріння, якщо є лише надмірна маса тіла?

Ні, самої лише надмірної маси тіла недостатньо. За ІМТ від 25 до 26,9 лікар не призначить препарат від ожиріння, бо ці препарати зареєстровані лише з ІМТ 27. За ІМТ від 27 до 29,9 препарат розглядають тільки тоді, коли в пацієнта є хвороба, пов'язана з масою тіла. Приклади таких хвороб для різних препаратів дещо відрізняються.

Предіабет і порушення ліпідного обміну зазвичай не дають симптомів і виявляються лише в аналізах крові, тому перш ніж ухвалити рішення щодо препарату, лікар призначає аналізи й вимірює тиск. У статті про аналізи перед лікуванням ожиріння пояснюємо, що саме перевіряють і навіщо.

Чи треба спершу спробувати дієту й фізичну активність, перш ніж приймати ліки від ожиріння?

Зазвичай так, хоча це не обов'язково має тривати пів року. Людина, яка ще не пробувала лікуватися дієтою та фізичною активністю, починає саме з цього. Якщо через 3-6 місяців маса тіла не знизилася щонайменше на 5%, лікар обговорює з пацієнтом препарат. Препарат можна розглянути одразу, якщо пацієнт уже раніше безрезультатно пробував дієту й фізичну активність або якщо в нього є хвороби, які підвищують ризик серцево-судинних захворювань. За ІМТ 40 і вище лікар від самого початку розглядає і препарат, і баріатричну операцію (1). Тож перед прийомом варто записати свої попередні спроби схуднути: які дієти, як довго, скільки кілограмів вдалося скинути і коли вони повернулися.

Чи скасує лікар препарат, коли ІМТ знизиться нижче 30?

Ні. Зниження ІМТ нижче 30 не є причиною скасовувати препарат, бо поріг ІМТ стосується лише початку лікування. Препарат застосовують доти, доки він потрібен, ефективний і добре переноситься. Лікування, коротше за 6 місяців, не рекомендоване. У дослідженні STEP 1 перевірили також, що відбувається після припинення приймання препарату. Люди, які через 68 тижнів завершили лікування семаглутидом і програму зміни способу життя, протягом року повернули приблизно дві третини втрачених кілограмів (6). У статті про припинення приймання ліків від ожиріння пишемо, як до цього підготуватися.

Який лікар може призначити ліки від ожиріння?

Препарат від ожиріння може призначити сімейний лікар, лікар-терапевт, діабетолог, ендокринолог або лікар, який займається лікуванням ожиріння. Згідно з польськими рекомендаціями, сімейний лікар може сам спланувати й вести лікування ожиріння, зокрема медикаментозне (1). У статті про те, з чого почати лікування ожиріння, пишемо, до кого звернутися і як підготуватися до першого прийому.

Лікар призначає лише препарат, зареєстрований для лікування ожиріння. Препарати, зареєстровані для лікування інших хвороб, наприклад цукрового діабету, не слід застосовувати при ожирінні. Конкретний препарат лікар обирає разом із пацієнтом, враховуючи супутні захворювання, протипоказання, спосіб введення та вартість. При ожирінні жоден із цих препаратів не входить до переліку ліків із відшкодуванням вартості (refundacja), тож пацієнт платить в аптеці повну ціну незалежно від того, хто виписав рецепт (7).

Чи дійсний електронний рецепт на ліки від ожиріння після онлайн-консультації?

Так, електронний рецепт, виписаний після онлайн-консультації, дійсний так само, як рецепт, виписаний на очному прийомі. Польський закон про професії лікаря і лікаря-стоматолога дозволяє оцінювати стан здоров'я пацієнта не лише після особистого огляду, а й дистанційно або на підставі медичної документації (8).

Під час онлайн-консультації лікар спирається на результати аналізів і вимірювання, які надіслав пацієнт. Якщо чогось бракує або результати неоднозначні, він може попросити здати додаткові аналізи чи прийти на очний прийом.

Які протипоказання лікар має виключити, перш ніж призначити препарат від ожиріння?

Семаглутид, тирзепатид і ліраглутид мають лише одне протипоказання: алергію на препарат (2, 3, 4). Проте є ситуації, у яких препарат не рекомендують або вводять обережно. Налтрексон із бупропіоном має значно довший перелік протипоказань. Перш ніж почати лікування будь-яким із цих препаратів, лікар також перевіряє, чи не взаємодіє він з іншими ліками, які приймає пацієнт.

Про що запитає лікар, перш ніж призначити ін'єкції семаглутиду, тирзепатиду або ліраглутиду?

Перед початком лікування з лікарем треба обговорити ситуації, у яких ці препарати не рекомендують або застосовують обережно:

• Вагітність, її планування та годування груддю. Семаглутид скасовують щонайменше за 2 місяці до запланованої вагітності, тирзепатид - щонайменше за місяць, а ліраглутид - уже на етапі планування вагітності. Семаглутид і ліраглутид не застосовують у період годування груддю, а лікування тирзепатидом у цей період лікар може розглянути.
• Перенесений панкреатит. Він не є протипоказанням, але семаглутид і тирзепатид у такому разі вводять обережно. Якщо панкреатит виникне під час лікування і діагноз підтвердять, до препарату більше не повертаються.
• Тяжка ниркова, печінкова або серцева недостатність. Семаглутид і ліраглутид не рекомендовані за тяжкої ниркової чи печінкової недостатності та за серцевої недостатності найтяжчого, IV класу, бо немає даних про їхню безпеку. Тирзепатид за тяжких хвороб нирок і печінки вводять обережно. Семаглутид не рекомендований також при цукровому діабеті 1 типу.
• Гастропарез і запальні захворювання кишечника. Семаглутид не рекомендований за тяжкого гастропарезу (паралічу шлунка), а ліраглутид - за діабетичного гастропарезу та запальних захворювань кишечника. При лікуванні тирзепатидом тяжкі хвороби травного тракту потребують обережності.
• Інсулін або препарат сульфонілсечовини для лікування цукрового діабету. Їхнє приймання не виключає застосування препарату від ожиріння, але лікар може знизити їхні дози, щоб зменшити ризик гіпоглікемії. За неконтрольованої або нестабільної діабетичної ретинопатії семаглутид не рекомендований.
• Інший препарат від ожиріння. Два препарати від ожиріння не поєднують.
• Вік від 75 років і вторинне ожиріння. Ліраглутид не рекомендований людям віком 75 років і старше, а також тоді, коли ожиріння спричинене гормональним захворюванням, розладами харчової поведінки або ліками, які сприяють збільшенню маси тіла.

Жінка репродуктивного віку, яка приймає препарат від ожиріння, повинна застосовувати ефективну контрацепцію (1). Лікар може також запитати, чи був медулярний рак щитоподібної залози в пацієнта або в його родині. У Європейському Союзі це не протипоказання, але в США серед протипоказань до тирзепатиду називають цей рак і спадковий синдром множинної ендокринної неоплазії MEN 2 (9).

Коли не можна приймати налтрексон із бупропіоном?

Налтрексон із бупропіоном (Mysimba) - це таблетки, які діють на центри голоду та систему винагороди в мозку. Протипоказання в них інші, ніж в ін'єкційних препаратів. Ці таблетки не можна приймати в таких ситуаціях (5):

• неконтрольована гіпертензія,
• епілепсія або судомні напади в минулому чи пухлина центральної нервової системи,
• біполярний афективний розлад у минулому,
• булімія або анорексія зараз чи в минулому,
• залежність від опіоїдів, лікування метадоном або бупренорфіном чи період одразу після раптового припинення вживання опіоїдів,
• період одразу після раптового припинення вживання алкоголю або заспокійливих препаратів із групи бензодіазепінів у людини із залежністю,
• приймання налтрексону або бупропіону з іншої причини, наприклад налтрексону для лікування алкогольної залежності чи бупропіону під час відмови від куріння,
• приймання інгібіторів МАО протягом останніх 14 днів,
• тяжкі порушення функції печінки або термінальна ниркова недостатність,
• вагітність, спроби завагітніти та годування груддю.

Тож людина, яка приймає налтрексон для лікування алкоголізму, не може приймати ці таблетки від ожиріння. Після 75 років препарат не рекомендований. Людям, які зловживають алкоголем, його призначають обережно, бо в них зростає ризик судомних нападів. Цей перелік не замінює оцінки лікаря.

Чому лікар може відмовитися призначити препарат від ожиріння?

Лікар зобов'язаний лікувати відповідно до сучасних медичних знань, тому не випише рецепт лише через те, що пацієнт про нього просить. Він може відмовити в таких ситуаціях:

1. ІМТ нижчий за поріг або ІМТ від 27 до 29,9 без хвороби, пов'язаної з масою тіла. Тоді лікар не призначить препарат, навіть якщо пацієнт хоче схуднути швидше.
2. Пацієнт раніше не лікувався дієтою та фізичною активністю. Лікар може спершу запропонувати таке лікування.
3. Протипоказання до препарату або ситуація, у якій його не рекомендують, наприклад запланована вагітність чи тяжка хвороба нирок. Таблетки з налтрексоном і бупропіоном лікар не призначить також людині, яка приймає налтрексон через алкогольну залежність.
4. Прохання призначити препарат, не зареєстрований для лікування ожиріння, наприклад засіб для лікування цукрового діабету.
5. Підозра, що маса тіла збільшується з іншої причини. Перш ніж почати лікування препаратом, треба з'ясувати ймовірну причину ожиріння й розглянути скасування або заміну ліків, які сприяють збільшенню маси тіла. У статті про збільшення маси тіла через ліки пишемо, від яких ліків людина гладшає.
6. Розлади харчової поведінки. Напади компульсивного переїдання, булімія чи анорексія потребують діагностики та лікування, а при булімії й анорексії таблетки з налтрексоном і бупропіоном протипоказані. Докладніше - у статті про напади компульсивного переїдання.
7. Пацієнт не погоджується на контрольні прийоми. На контрольних прийомах лікар оцінює, чи препарат діє і чи він безпечний. Тому лікар може виписати рецепт лише за умови, що пацієнт погодиться на такі прийоми.

Що робити, якщо лікар відмовив у рецепті на препарат від ожиріння?

• Запитайте про причину: чи ви не відповідаєте критеріям, чи препарат був би для вас небезпечним, чи спершу треба пройти додаткові обстеження.
• Запитайте, що мало б змінитися. На рішення можуть вплинути результати аналізів, опис попередніх спроб схуднути або лікування іншої хвороби.
• Ви можете звернутися до іншого лікаря по другу думку, але передайте йому ту саму інформацію. Якщо замовчати хворобу, ліки або плани щодо вагітності під час опитування чи в онлайн-анкеті, ризик не зменшиться, а лише залишиться прихованим від лікаря.
• Не купуйте препарат поза аптекою. Препарат із сумнівного джерела може мати інший склад, ніж заявлено, тож безпечно застосовувати його неможливо.

Чим одноразовий рецепт на препарат від ожиріння відрізняється від лікування під наглядом лікаря?

Лікування препаратом від ожиріння триває місяцями й потребує наступних рішень лікаря, тож один рецепт - це лише початок. Семаглутид в ін'єкціях і тирзепатид спершу вводять протягом 4 тижнів у початковій дозі. Потім лікар кожні кілька тижнів перевіряє, як пацієнт переносить препарат, ухвалює рішення про підвищення дози й виписує наступні рецепти. Строк оцінки ефективності залежить від препарату та дози.

На кожному прийомі лікар має також нагадувати про зміну харчування та більшу фізичну активність. У рекомендації, якою відкриваються польські настанови, національна консультантка в галузі сімейної медицини (konsultant krajowy - головна фахівчиня з цієї спеціальності, яку призначає Міністерство охорони здоров'я) пише, що лікування ожиріння не може обмежуватися виписуванням рецепта (1). У великому американському дослідженні, яке охопило понад 125 тисяч дорослих із надмірною масою тіла або ожирінням, майже дві третини людей без цукрового діабету припинили приймати препарат протягом року. Частіше переривали лікування люди з вираженими шлунково-кишковими розладами, а рідше - ті, хто схуд більше (11). У дослідженні не оцінювали, як часто пацієнти ходили на контрольні прийоми.

Скільки триває підвищення дози препарату від ожиріння?

Дозу підвищують поступово, щоб зменшити нудоту та інші шлунково-кишкові розлади. Лікування семаглутидом в ін'єкціях починають з 0,25 мг раз на тиждень, а дозу підвищують кожні 4 тижні, тож через 16 тижнів пацієнт доходить до 2,4 мг (2). Лікування тирзепатидом починають з 2,5 мг, через 4 тижні дозу підвищують до 5 мг, а кожне наступне підвищення на 2,5 мг можливе не раніше ніж після 4 тижнів приймання попередньої дози (3). Кожен крок - це рішення лікаря і зазвичай рецепт на шприц-ручку з іншим дозуванням. Докладніше - у статті про перші місяці лікування ожиріння препаратом.

Наступний рецепт, потрібний для продовження лікування, лікар може виписати без повторного огляду, якщо стан здоров'я пацієнта описаний у медичній документації (8). Якщо документації попереднього лікування немає, лікар має оцінити стан пацієнта заново.

Коли лікар вирішує, чи продовжувати лікування препаратом від ожиріння?

Згідно з польськими рекомендаціями, препарат вважають ефективним, якщо маса тіла знизилася щонайменше на 5%. Для семаглутиду в ін'єкціях лікар оцінює це через 3 місяці застосування дози 2,4 мг, тобто приблизно на 7-му місяці лікування за стандартного підвищення дози (1). Для тирзепатиду немає встановленого строку, після якого препарат скасовують через надто мале зниження маси тіла. Підтримувальна доза становить 5, 10 або 15 мг, а строк контрольного прийому й подальше лікування визначає лікар. Ліраглутид скасовують, якщо через 12 тижнів приймання дози 3 мг маса тіла знизилася менш ніж на 5% (4), а налтрексон із бупропіоном - якщо через 16 тижнів зниження становило менше 5% (5). У статті про зупинку зниження ваги на препараті від ожиріння описуємо, що лікар перевіряє, перш ніж визнати препарат неефективним.

Що запитати перед онлайн-консультацією щодо препарату від ожиріння?

• Чи побачить лікар мої результати аналізів, список ліків і вимірювання, перш ніж виписати рецепт?
• Хто і коли ухвалить рішення про вищу дозу та випише наступний рецепт?
• До кого звертатися, якщо з'явиться виражене блювання або сильний біль у животі?
• Коли і на якій підставі лікар оцінить, чи діє препарат?
• Хто допоможе мені змінити харчування й більше рухатися?
• Скільки триватиме лікування і що буде після його завершення?

У 6-місячній програмі лікування ожиріння в Nasz Gabinet лікар відповідно до польських рекомендацій перевіряє, чи є в пацієнта показання до препарату, а після кожної наступної оцінки ухвалює рішення про наступний електронний рецепт. Програма передбачає відеоконсультації з лікарем і психологом, а також щомісячний лікарський контроль на основі даних із застосунку: зважування раз на тиждень і вимірювання обхватів тіла раз на місяць. Препарат пацієнт купує в аптеці, бо його вартість не входить у ціну програми.

Часті запитання

Чи призначить лікар препарат від ожиріння при ІМТ 28 без інших хвороб?

При ІМТ 28 лікар призначить препарат від ожиріння лише тоді, коли в пацієнта є хвороба, пов'язана з масою тіла, наприклад предіабет, гіпертензія, порушення ліпідного обміну або обструктивне апное сну. Частину цих хвороб виявляють лише в аналізах крові, тож лікар починає з аналізів і вимірювання тиску. Якщо такої хвороби немає, лікування ґрунтується на зміні харчування, фізичній активності та психологічній підтримці.

Чи випише лікар Ozempic, якщо я не можу схуднути?

Ozempic зареєстрований лише для лікування цукрового діабету 2 типу (10). Людині без цукрового діабету лікар призначить препарат, зареєстрований для лікування ожиріння, наприклад Wegovy, тобто той самий семаглутид в інших дозах. Самого лише того, що не вдається схуднути, недостатньо: значення мають ІМТ, супутні захворювання та відсутність протипоказань. У статті про те, що робити, якщо не вдається схуднути, пояснюємо, чому вага не знижується попри дієту.

Чи може людина, яка лікується від алкогольної залежності, приймати препарат від ожиріння?

Може, але лікар має знати про все лікування. Налтрексон із бупропіоном протипоказаний людині, яка приймає налтрексон для лікування алкогольної залежності, а також у період одразу після раптового припинення вживання алкоголю. У Nasz Gabinet людину з ризикованим уживанням алкоголю ми паралельно направляємо до нашої амбулаторії лікування залежностей. В окремій статті про ліки від ожиріння та алкоголь описуємо, як алкоголь поєднується з кожним із цих препаратів.

Джерела

1. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P та співавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, wrzesień 2024. ptlo.org.pl
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Wegovy (semaglutyd). Europejska Agencja Leków. ema.europa.eu
3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Mounjaro (tirzepatyd). Europejska Agencja Leków. ema.europa.eu
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Saxenda (liraglutyd). Europejska Agencja Leków. ema.europa.eu
5. Charakterystyka Produktu Leczniczego Mysimba (chlorowodorek naltreksonu, chlorowodorek bupropionu). Europejska Agencja Leków. ema.europa.eu
6. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M та співавт. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022;24(8):1553-1564. PMID 35441470, DOI
7. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2026 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 października 2026 r. Dz. Urz. Min. Zdr. 2026 poz. 70. dziennikmz.mz.gov.pl
8. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 37, art. 4 i art. 42. api.sejm.gov.pl
9. U.S. Food and Drug Administration. Mounjaro (tirzepatide) injection, Prescribing Information, 2022. accessdata.fda.gov
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Ozempic (semaglutyd). Europejska Agencja Leków. ema.europa.eu
11. Rodriguez PJ, Zhang V, Gratzl S та співавт. Discontinuation and Reinitiation of Dual-Labeled GLP-1 Receptor Agonists Among US Adults With Overweight or Obesity. JAMA Netw Open. 2025;8(1):e2457349. PMID 39888616, DOI