Вага стоїть на ліках від ожиріння - коли потрібно змінювати лікування?

Якщо вага стоїть на препараті від ожиріння, спершу треба з'ясувати, на якому етапі лікування це відбувається, бо на кожному етапі зупинка зниження ваги означає щось інше. У перші тижні пацієнт приймає малу стартову дозу, а лікар підвищує її поступово, щоб зменшити нудоту, блювання й діарею. Тож те, що вага в цей час не знижується, мало що говорить про ефективність препарату. Строк оцінки ефективності залежить від препарату та дози. Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) вважає критерієм відповіді на лікування зниження маси тіла щонайменше на 5% від початкового значення; для семаглутиду воно передбачає оцінку через 3 місяці на дозі 2,4 мг (1). Приблизно через рік лікування маса тіла зазвичай стабілізується. У дворічному дослідженні семаглутиду маса тіла перестала знижуватися трохи більше ніж через рік лікування і трималася на нижчому рівні до кінця другого року (2, 3). У жодній із цих ситуацій пацієнт не підвищує дозу сам. Рішення про дозу і можливу зміну препарату ухвалює лікар.

Коротко

• На початковій дозі семаглутиду (0,25 мг), тирзепатиду (2,5 мг) або ліраглутиду (0,6 мг) ще не слід остаточно визнавати лікування неефективним. Проте лікар уже тоді перевіряє зміну маси тіла та переносимість препарату.
• PTLO вважає критерієм відповіді на лікування зниження маси тіла щонайменше на 5%. Для семаглутиду воно рекомендує оцінку через 3 місяці застосування дози 2,4 мг. Ліраглутид скасовують, якщо через 12 тижнів на дозі 3 мг на добу маса тіла не знизилася щонайменше на 5%.
• Перш ніж визнати препарат неефективним, лікар перевіряє пропущені дози, техніку ін'єкцій, дієту, фізичну активність і психологічні чинники. Лише потім він ухвалює рішення про подальше лікування відповідно до правил скасування конкретного препарату. Два препарати від ожиріння не поєднують.
• Зупинку зниження ваги після того, як людина вже схудла, називають плато. Препарат тоді може допомагати втримувати нижчу масу тіла. Учасники дослідження STEP 1, за якими спостерігали ще рік після скасування семаглутиду та завершення програми зміни способу життя, за цей час повернули в середньому дві третини втрачених кілограмів.

Що означає плато ваги під час лікування препаратом від ожиріння?

Плато ваги під час лікування препаратом від ожиріння буває в трьох різних ситуаціях: у період підвищення дози, поки пацієнт ще не дійшов до терапевтичної дози; після періоду приймання терапевтичної дози, коли зниження маси тіла надто мале; або після року лікування, коли маса тіла стабілізується. Яка з них стосується вас, залежить від того, скільки часу минуло від першої дози і яку дозу ви приймаєте тепер.

Як змінюються доза й апетит у наступні місяці, описуємо в статті про перші місяці лікування ожиріння препаратом. Якщо ви не приймаєте препарату, оцінювати його дозу чи спосіб застосування не потрібно, але все одно варто перевірити енергетичний баланс, сон, інші ліки та хвороби. Ми розглядаємо їх у статті про те, що перевірити, якщо не вдається схуднути попри дієту й фізичну активність.

Як часто зважуватися на препараті від ожиріння?

Маса тіла коливається з дня на день, наприклад після їди та випитої рідини, тому окремий результат мало що говорить про лікування. PTLO рекомендує зважуватися раз на тиждень, уранці, на тих самих вагах і в подібних умовах (1). Регулярне зважування пов'язане з більшими шансами схуднути й утримати нижчу масу тіла. Проте в людей з ожирінням, особливо морбідним, воно може викликати стрес і фрустрацію, а частина людей тоді знімає напругу їжею. Тому спосіб контролю маси тіла визначають індивідуально, разом із пацієнтом. У нашій програмі пацієнт зважується раз на тиждень, а лікар під час щомісячного контролю дивиться на результати за кілька тижнів. Якщо зважування викликає у вас стрес, скажіть про це лікареві або психологові.

Чому на стартовій дозі препарату від ожиріння вага може не знижуватися?

Лікування починають із малої дози, яку підвищують поступово, щоб зменшити ризик нудоти, блювання й діареї. Стартова доза семаглутиду й тирзепатиду не є підтримувальною, тобто такою, яку пацієнт приймає тривалий час. Тож якщо в перші тижні вага не знижується, це ще не говорить про те, чи подіє препарат.

Лікування семаглутидом починають з 0,25 мг раз на тиждень, а дозу підвищують кожні 4 тижні (0,5, 1 і 1,7 мг) до підтримувальної дози 2,4 мг, яку пацієнт приймає з 17-го тижня (3). Лікування тирзепатидом починають з 2,5 мг раз на тиждень, а через 4 тижні дозу підвищують до 5 мг. Підтримувальні дози - 5, 10 і 15 мг, а кожен наступний крок на 2,5 мг потребує щонайменше 4 тижнів на попередній дозі (4). Ліраглутид приймають щодня, починаючи з 0,6 мг на добу, а дозу підвищують на 0,6 мг не частіше ніж раз на тиждень, до 3,0 мг (5).

Якщо нудота, блювання чи діарея виражені, лікар може відкласти підвищення дози або повернутися до попередньої дози, доки симптоми не послабшають (3). Для семаглутиду пізніше досягнення дози 2,4 мг відсуває й строк планової оцінки ефективності, яка відбувається через 3 місяці її застосування. У дослідженні STEP 1 середня маса тіла учасників, які лікувалися семаглутидом, знижувалася протягом усього лікування, від перших тижнів (3). Проте зміна маси тіла в окремих людей, які лікуються від ожиріння, дуже різниться. Якщо в цей період вага тиждень чи два не знижується, це не привід змінювати лікування.

Як лікар визначає, що препарат від ожиріння не діє?

Зниження маси тіла менше ніж на 5% від початкового значення, тобто від маси до початку лікування, за PTLO є приводом оцінити, чи лікування дає достатній результат. Строк такої оцінки залежить від препарату та дози. За початкової маси 110 кг поріг 5% становить 5,5 кг.

Для семаглутиду PTLO передбачає оцінку через 3 місяці застосування дози 2,4 мг. За стандартного підвищення дози протягом 16 тижнів це припадає приблизно на 7-й місяць лікування. Для тирзепатиду немає встановленого строку, після якого препарат скасовують через надто мале зниження маси тіла. Лікар визначає план контролю, враховуючи підтримувальну дозу та перебіг лікування (1, 4). Ліраглутид і налтрексон із бупропіоном мають власні правила скасування.

Джерела таблиці: польські рекомендації (1) та офіційна інформація про препарати (3, 4, 5, 6).

Результат перших місяців на терапевтичній дозі багато говорить про те, чого можна очікувати далі. У дослідженнях ліраглутиду серед людей, які через 12 тижнів на дозі 3 мг втратили менше 5% маси тіла, 93,4% не досягли через рік зниження щонайменше на 10% (5). Для налтрексону з бупропіоном результат на 16-му тижні приблизно в 85 випадках зі 100 правильно передбачав, чи через 56 тижнів зниження маси тіла становитиме щонайменше 5% (6).

Поріг 5% - не єдиний критерій. Лікар може розглянути продовження лікування попри менше зниження маси тіла, якщо під час лікування покращився контроль супутніх ожирінню захворювань, наприклад підвищеного тиску (гіпертензії), цукрового діабету або порушень ліпідного обміну (1). При цьому він має дотримуватися наведених у таблиці правил припинення лікування ліраглутидом і налтрексоном із бупропіоном.

Що лікар перевіряє, перш ніж визнати препарат від ожиріння неефективним?

Згідно з PTLO, перш ніж скасувати препарат, треба виключити чотири причини відсутності ефекту: недотримання рекомендацій щодо дієти та фізичної активності, перешкоди для їх виконання, психологічні та соціальні чинники, а також неправильне застосування препарату (1). Під час консультації ви обговорите з лікарем:

• Пропущені дози. Пропущену дозу семаглутиду вводять, якщо від запланованого дня минуло не більше 5 днів, а тирзепатиду - не більше 4 днів. Пропущену дозу ліраглутиду вводять, якщо від звичного часу не минуло 12 годин. Якщо минуло більше часу, пропущену дозу не вводять і повертаються до звичної схеми (3, 4, 5). Після кількох пропущених доз семаглутиду лікар може відновити лікування з меншої дози.
• Техніку ін'єкцій. Препарат вводять підшкірно, у місця, зазначені в листку-вкладиші. Одноразову шприц-ручку із семаглутидом треба тримати щільно притиснутою до шкіри, доки жовта смужка не перестане рухатися. Ін'єкція триває приблизно 5-10 секунд (3).
• Дозу, яку ви насправді приймаєте. Якщо через вартість або побічні ефекти ви приймаєте менше, ніж призначив лікар, скажіть йому про це. Оцінка ефективності стосується терапевтичної дози.
• Харчування й фізичну активність. Препарат зменшує апетит, але не звільняє від дієти зі зниженою калорійністю та фізичної активності, а лікар має нагадувати про це на кожному прийомі. Як складати меню за меншого апетиту, описуємо в статті про те, що їсти на препараті від ожиріння.
• Емоційне переїдання і напади компульсивного переїдання. Це психологічні чинники, які лікар оцінює, перш ніж змінити препарат. Їхнє лікування обговорюємо в статті про напади компульсивного переїдання.
• Інші ліки й алкоголь. Частина ліків сприяє збільшенню маси тіла, тому ще до початку лікування ожиріння лікар розглядає їх скасування або заміну іншими. Не припиняйте приймати їх самостійно: рішення ухвалює лікар, який їх призначив. Докладніше - у статтях про збільшення маси тіла через ліки і про те, як алкоголь впливає на лікування ожиріння препаратами.

Що робить лікар, коли препарат від ожиріння не діє?

Якщо після виключення цих причин маса тіла все одно знижується менше ніж на 5%, лікар скасовує препарат або замінює його іншим. PTLO рекомендує в такому разі розглянути препарат із сильнішою дією. Додавати другий препарат від ожиріння до попереднього не рекомендовано, бо бракує даних про ефективність і безпеку такого поєднання (1). Наступний препарат лікар підбирає з урахуванням стану здоров'я, супутніх захворювань, серцево-судинного ризику та вподобань пацієнта. Як проходить оцінка показань до ліків від ожиріння і від чого залежить вибір препарату, пояснюємо окремо.

У програмі лікування ожиріння Nasz Gabinet лікар щомісяця оцінює дані із застосунку, тобто щотижневе зважування та щомісячні вимірювання обхватів, і після кожної оцінки ухвалює рішення про наступний електронний рецепт: на ту саму дозу, на вищу дозу або на інший препарат.

Чому через рік лікування ожиріння вага перестає знижуватися?

У більшості пацієнтів через певний час лікування маса тіла перестає знижуватися й стабілізується на нижчому рівні. У дворічному дослідженні STEP 5 маса тіла людей, які приймали семаглутид, перестала знижуватися між 60-м і 68-м тижнем і трималася на подібному рівні до кінця дослідження. У публікації дослідження вказано приблизно 60-й тиждень, а в офіційній інформації про препарат - 68-й тиждень (2, 3). Через рік маса тіла була в середньому на 15,6% нижчою від початкової, а через два роки - на 15,2% нижчою (2).

Після схуднення апетит посилюється, а обмін речовин сповільнюється. Polidori та співавтори оцінили за допомогою математичної моделі, що в учасників проаналізованого дослідження споживання енергії зростало приблизно на 100 ккал на добу на кожен втрачений кілограм. Ці розрахунки стосувалися людей із цукровим діабетом 2 типу, які худли на канагліфлозині - препараті, що посилює виведення глюкози із сечею (7). Схуднення сповільнюється також через гормональні та метаболічні зміни, які супроводжують зниження маси тіла. Препарат від ожиріння зменшує апетит, але за певної маси тіла його дія і ці зміни врівноважуються, тож вага зупиняється на новому, нижчому рівні.

Як зрозуміти, що препарат від ожиріння досі діє, коли вага стоїть?

Це показують дослідження, у яких препарат скасували. У дослідженні STEP 1 за частиною учасників спостерігали ще рік після завершення лікування. Протягом 68 тижнів вони приймали семаглутид і схуднули в середньому на 17,3%, а потім припинили приймати препарат і завершили програму зміни способу життя. За рік вони повернули в середньому приблизно дві третини втраченої маси тіла (11,6 із 17,3 відсоткового пункту), а тиск, рівень глюкози та ліпіди здебільшого наблизилися до значень, які були до лікування (8). У дослідженні STEP 4 у людей, які через 20 тижнів лікування семаглутидом перейшли на плацебо, маса тіла за наступні 48 тижнів зросла на 6,9%. Ті, хто продовжував лікування, за цей час схуднули ще на 7,9% (9).

Після попереднього зниження маси тіла препарат може допомагати її втримувати, навіть коли вага вже не зменшується. Не припиняйте приймати його самостійно. Як лікар планує припинення приймання препарату від ожиріння, описуємо в окремій статті.

Що робить лікар, коли вага стабілізується через рік лікування ожиріння?

Лікар порівнює досягнуте зниження з метою, встановленою на початку, і перевіряє, як змінилися тиск, рівень глюкози та ліпіди. У фазі плато можна перейти на препарат із сильнішою дією, але чи і коли це робити, лікар вирішує індивідуально. Він враховує також користь поточного лікування для серця й судин. Калорійність дієти розраховують заново після зниження маси тіла на 10% або тоді, коли маса тіла перестає знижуватися, бо за нижчої маси тіла організм потребує менше енергії (1).

Семаглутид має також дозу 7,2 мг раз на тиждень. Її можна застосовувати в дорослих, які на початку лікування мали ІМТ щонайменше 30, після щонайменше 4 тижнів на дозі 2,4 мг. Якщо вища доза не допомагає краще контролювати масу тіла, лікар повертається до 2,4 мг (3). Таку зміну розглядає і призначає виключно лікар.

Чи можна самостійно підвищити дозу препарату від ожиріння, коли вага стоїть?

Ні. Лікар підвищує дозу препарату від ожиріння поступово, за встановленою схемою, після того як перевірить, як пацієнт переносить попередню дозу.

Кожен препарат має також максимальну дозу, наприклад тирзепатид - 15 мг раз на тиждень, а ліраглутид - 3,0 мг на добу (4, 5). Поступове підвищення дози зменшує ризик нудоти, блювання й діареї. Ці симптоми можуть призвести до зневоднення, а воно в рідкісних випадках - до погіршення функції нирок, аж до гострої ниркової недостатності (3, 4). Хто підвищує дозу швидше, ніж передбачає схема, більше ризикує мати ці симптоми. Пропущену дозу не можна надолужувати подвійною чи додатковою дозою; для ліраглутиду також не можна підвищувати дозу наступного дня (5). Чи вводити пропущену дозу пізніше, залежить від того, скільки часу минуло, і від препарату; допустимі проміжки описано вище.

Якщо апетит повертається до наступної ін'єкції або вага стоїть уже кілька тижнів, запишіть це й скажіть лікареві на контрольному прийомі. Лікар може підвищити дозу за схемою, залишити її без змін або змінити лікування. Також не слід самостійно припиняти приймання препарату чи робити в ньому перерви.

Які симптоми після підвищення дози препарату від ожиріння потребують термінового звернення до лікаря?

Сильний і тривалий біль у животі, який може віддавати також у спину, може бути симптомом гострого панкреатиту й потребує негайного звернення до лікаря (3). Термінової оцінки потребують також блювання або діарея, за яких не вдається втримати випиту рідину, бо вони загрожують зневодненням. Якщо не можете швидко зв'язатися з лікарем, зверніться до SOR (лікарняного відділення невідкладної допомоги). Інші побічні ефекти та способи впоратися з ними описуємо в статті про побічні ефекти ліків від ожиріння.

Часті запитання

Чи може препарат від ожиріння перестати діяти через кілька місяців?

Якщо вага перестає знижуватися через кілька місяців, спершу треба перевірити, чи пацієнт уже дійшов до терапевтичної дози. У дворічному дослідженні STEP 5 дія семаглутиду зберігалася: через рік і через два роки учасники важили в середньому подібно, приблизно на 15% менше, ніж на початку. Проте результати окремих людей дуже різнилися, а в невеликої частини учасників маса тіла під час лікування зросла (2). Якщо вага зростає попри регулярне приймання препарату в терапевтичній дозі, лікар шукає причину: пропущені дози, зміни в харчуванні, нові ліки або інші хвороби.

Чи люди з цукровим діабетом 2 типу худнуть на препараті повільніше?

У середньому так. У дослідженнях семаглутиду в дозі 2,4 мг люди з цукровим діабетом 2 типу за 68 тижнів втратили в середньому 9,6% маси тіла, а люди без діабету - 14,9%. Більше зниження маси тіла спостерігали також у жінок і в людей із меншою початковою масою (3). У дослідженнях тирзепатиду в дозі 15 мг зниження через 72 тижні становило 14,7% у людей із цукровим діабетом 2 типу та 20,9% у людей без діабету (10, 11). Семаглутид у препараті Ozempic зареєстрований виключно для лікування цукрового діабету 2 типу, у дозах до 2 мг на тиждень, і його дозу підбирають з огляду на контроль діабету (12).

Чи варто вимірювати обвід талії, коли вага стоїть?

Варто. Обвід талії опосередковано показує, скільки жиру накопичується навколо органів черевної порожнини, а отже, і ризик серцевих та метаболічних хвороб. Сама маса тіла цього не показує, а за PTLO обвід талії як показник ризику найінформативніший за ІМТ нижче 35 (1). У нашій програмі пацієнт вимірює обхвати раз на місяць, а лікар оцінює їх разом із вагою. Якщо талія зменшується, а вага стоїть, покажіть ці вимірювання лікареві. Проте критерій ефективності препарату в польських настановах ґрунтується на масі тіла.

Чи після зміни препарату знову треба чекати на оцінку ефективності?

Так. Лікування новим препаратом зазвичай починають зі стартової дози, яку лікар підвищує за схемою, передбаченою для цього препарату. Строк оцінки ефективності теж залежить від нового препарату. Наприклад, для семаглутиду PTLO рекомендує оцінку через 3 місяці на дозі 2,4 мг, а ліраглутид треба скасувати, якщо через 12 тижнів на дозі 3 мг маса тіла не знизилася щонайменше на 5%.

Джерела

1. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P та співавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, wrzesień 2024 (rozdziały 2, 5, 8 i 11). ptlo.org.pl
2. Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M та співавт. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med. 2022;28(10):2083-2091. PMID 36216945, DOI
3. Europejska Agencja Leków. Wegovy (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta. ema.europa.eu
4. Europejska Agencja Leków. Mounjaro (tirzepatyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
5. Europejska Agencja Leków. Saxenda (liraglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
6. Europejska Agencja Leków. Mysimba (naltrekson z bupropionem) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
7. Polidori D, Sanghvi A, Seeley RJ, Hall KD. How Strongly Does Appetite Counter Weight Loss? Quantification of the Feedback Control of Human Energy Intake. Obesity (Silver Spring). 2016;24(11):2289-2295. PMID 27804272, DOI
8. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M та співавт. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022;24(8):1553-1564. PMID 35441470, DOI
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M та співавт. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1414-1425. PMID 33755728, DOI
10. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN та співавт. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205-216. PMID 35658024, DOI
11. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM та співавт. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10402):613-626. PMID 37385275, DOI
12. Europejska Agencja Leków. Ozempic (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu