Вес стоит на препарате от ожирения - когда нужно менять лечение?

Если вес стоит на препарате от ожирения, сначала нужно понять, на каком этапе лечения это происходит, потому что на разных этапах застой означает разное. В первые недели пациент принимает низкую стартовую дозу, а врач повышает её постепенно, чтобы уменьшить тошноту, рвоту и диарею. Поэтому застой в это время мало говорит об эффективности препарата. Срок оценки эффективности зависит от препарата и дозы. Польское общество лечения ожирения (PTLO) считает критерием ответа на лечение снижение массы тела хотя бы на 5% от исходной; для семаглутида оно рекомендует оценивать эффект через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг (1). Примерно через год лечения масса тела обычно стабилизируется. В двухлетнем исследовании семаглутида масса тела перестала снижаться чуть больше чем через год лечения и держалась на более низком уровне до конца второго года (2, 3). Ни в одной из этих ситуаций пациент не повышает дозу сам. Решение о дозе и возможной смене препарата принимает врач.

Кратко

• На начальной дозе семаглутида (0,25 мг), тирзепатида (2,5 мг) или лираглутида (0,6 мг) ещё не следует окончательно признавать лечение неэффективным. Однако уже в это время врач проверяет, как меняется масса тела и как пациент переносит препарат.
• PTLO считает критерием ответа на лечение снижение массы тела хотя бы на 5%. Для семаглутида оно рекомендует проводить оценку через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг. Лираглутид отменяют, если через 12 недель на дозе 3 мг в сутки масса тела не снизилась хотя бы на 5%.
• Прежде чем признать препарат неэффективным, врач проверяет пропущенные дозы, технику инъекций, питание, физическую активность и психологические факторы. Только после этого он принимает решение о дальнейшем лечении в соответствии с правилами отмены конкретного препарата. Два препарата от ожирения не сочетают.
• Остановку снижения веса после того, как вы уже похудели, называют плато. Препарат в этот период может помогать удерживать более низкую массу тела. Участники исследования STEP 1, за которыми наблюдали ещё год после отмены семаглутида и окончания программы изменения образа жизни, за это время вернули в среднем две трети потерянных килограммов.

Что означает застой веса на препарате от ожирения?

Застой веса на препарате от ожирения бывает в трёх разных ситуациях: в период повышения дозы, пока пациент не дошёл до терапевтической дозы; после периода приёма терапевтической дозы, когда снижение массы тела слишком мало; или после года лечения, когда масса тела стабилизируется. Какая из них относится к вам, зависит от того, сколько времени прошло с первой дозы и какую дозу вы принимаете сейчас.

Как меняются доза и аппетит в следующие месяцы, мы описываем в статье о первых месяцах лечения ожирения препаратом. Если вы не принимаете препарат, оценивать дозу и способ применения не нужно, но всё равно стоит проверить энергетический баланс, сон, другие лекарства и заболевания. Мы разбираем их в статье о том, что проверить, если не получается похудеть, несмотря на диету и физическую активность.

Как часто взвешиваться на препарате от ожирения?

Масса тела колеблется изо дня в день, например, из-за съеденной пищи и выпитой жидкости, поэтому отдельный результат мало говорит о лечении. PTLO рекомендует взвешиваться раз в неделю, утром, на одних и тех же весах и в похожих условиях (1). Регулярное взвешивание связано с большими шансами похудеть и удержать более низкую массу тела. Однако у людей с ожирением, особенно морбидным, оно может вызывать стресс и разочарование, и некоторые тогда снимают напряжение едой. Поэтому способ контроля массы тела определяют индивидуально, вместе с пациентом. В нашей программе пациент взвешивается раз в неделю, а врач на ежемесячной проверке смотрит на результаты за несколько недель. Если взвешивание вызывает у вас стресс, скажите об этом врачу или психологу.

Почему на стартовой дозе препарата от ожирения вес может не снижаться?

Лечение начинают с низкой дозы, которую повышают постепенно, чтобы снизить риск тошноты, рвоты и диареи. Стартовая доза семаглутида и тирзепатида не является поддерживающей, то есть той, которую пациент принимает длительно. Поэтому застой в первые недели ещё не говорит о том, подействует ли препарат.

Лечение семаглутидом начинают с 0,25 мг раз в неделю, а дозу повышают каждые 4 недели (0,5, 1 и 1,7 мг) до поддерживающей дозы 2,4 мг, которую пациент получает с 17-й недели (3). Лечение тирзепатидом начинают с 2,5 мг раз в неделю, а через 4 недели дозу повышают до 5 мг. Поддерживающие дозы - 5, 10 и 15 мг, а каждый следующий шаг на 2,5 мг требует не менее 4 недель на текущей дозе (4). Лираглутид вводят ежедневно, начиная с 0,6 мг в сутки, а дозу повышают на 0,6 мг не чаще чем раз в неделю, до 3,0 мг (5).

Если тошнота, рвота или диарея сильно выражены, врач может отложить повышение дозы или вернуться к предыдущей дозе, пока симптомы не ослабнут (3). Для семаглутида более поздний переход на дозу 2,4 мг сдвигает и срок плановой оценки эффективности, которую проводят через 3 месяца приёма этой дозы. В исследовании STEP 1 средняя масса тела участников, получавших семаглутид, снижалась на протяжении всего лечения, с первых недель (3). Однако у разных людей, которые лечатся от ожирения, масса тела меняется очень по-разному. Если в этот период вес неделю или две не снижается, это не повод менять лечение.

Как врач понимает, что препарат от ожирения не действует?

Согласно PTLO, снижение массы тела меньше чем на 5% от исходной, то есть от массы до начала лечения, - повод оценить, даёт ли лечение достаточный эффект. Срок этой оценки зависит от препарата и дозы. При исходной массе 110 кг порог 5% составляет 5,5 кг.

Для семаглутида PTLO рекомендует оценивать эффект через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг. При стандартном повышении дозы в течение 16 недель это приходится примерно на 7-й месяц лечения. Для тирзепатида нет установленного срока, после которого препарат отменяют из-за слишком малого снижения массы тела. Врач составляет график контрольных приёмов с учётом поддерживающей дозы и хода лечения (1, 4). У лираглутида и налтрексона с бупропионом свои правила отмены.

Источники таблицы: польские рекомендации (1) и официальные инструкции к препаратам (3, 4, 5, 6).

Результат первых месяцев на терапевтической дозе многое говорит о том, чего можно ожидать дальше. В исследованиях лираглутида среди тех, кто через 12 недель на дозе 3 мг потерял меньше 5% массы тела, 93,4% и через год не достигли снижения хотя бы на 10% (5). Для налтрексона с бупропионом результат 16-й недели примерно в 85 случаях из 100 верно предсказывал, составит ли снижение массы тела через 56 недель не менее 5% (6).

Порог 5% - не единственный критерий. Врач может рассмотреть продолжение лечения, несмотря на меньшее снижение массы тела, если за это время улучшился контроль сопутствующих ожирению заболеваний, например повышенного давления, диабета или нарушений липидного обмена (1). При этом он должен соблюдать приведённые в таблице правила прекращения лечения лираглутидом и налтрексоном с бупропионом.

Что врач проверяет, прежде чем признать препарат от ожирения неэффективным?

Согласно PTLO, прежде чем отменить препарат, нужно исключить четыре причины отсутствия эффекта: несоблюдение рекомендаций по питанию и физической активности, препятствия к их выполнению, психологические и социальные факторы и неправильное применение препарата (1). На консультации вы обсудите с врачом:

• Пропущенные дозы. Пропущенную дозу семаглутида вводят, если с назначенного дня прошло не больше 5 дней, а тирзепатида - не больше 4 дней. Пропущенную дозу лираглутида вводят, если с обычного времени инъекции не прошло 12 часов. Если прошло больше времени, пропущенную дозу не вводят и возвращаются к обычной схеме (3, 4, 5). После нескольких пропущенных доз семаглутида врач может возобновить лечение с более низкой дозы.
• Технику инъекции. Препарат вводят подкожно, в места, указанные в листке-вкладыше. Одноразовую шприц-ручку семаглутида нужно держать плотно прижатой к коже, пока жёлтая полоска не перестанет двигаться. Инъекция длится примерно 5-10 секунд (3).
• Дозу, которую вы принимаете на самом деле. Если из-за стоимости или побочных эффектов вы принимаете меньше, чем назначил врач, скажите ему об этом. Эффективность оценивают на терапевтической дозе.
• Питание и физическую активность. Препарат снижает аппетит, но не отменяет диету с пониженной калорийностью и физическую активность, и врач должен напоминать об этом на каждом приёме. Как составлять рацион при сниженном аппетите, мы описываем в статье о том, что есть на препарате от ожирения.
• Эмоциональное переедание и приступы компульсивного переедания. Это психологические факторы, которые врач оценивает, прежде чем менять препарат. Об их лечении мы рассказываем в статье о приступах компульсивного переедания.
• Другие лекарства и алкоголь. Некоторые лекарства способствуют набору веса, поэтому ещё до начала лечения ожирения врач рассматривает их отмену или замену на другие. Не отменяйте их самостоятельно: решение принимает врач, который их назначил. Подробнее - в статьях о наборе веса из-за лекарств и о том, как алкоголь влияет на лечение ожирения препаратами.

Что делает врач, если препарат от ожирения не действует?

Если после исключения этих причин снижение массы тела по-прежнему не достигает 5%, врач отменяет препарат или меняет его на другой. PTLO рекомендует в таком случае рассмотреть более сильный препарат. Добавлять второй препарат от ожирения к текущему не рекомендуется, потому что нет данных об эффективности и безопасности такого сочетания (1). Следующий препарат врач подбирает с учётом состояния здоровья, сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистого риска и предпочтений пациента. Как врач оценивает показания к препаратам от ожирения и от чего зависит выбор препарата, мы объясняем отдельно.

В программе лечения ожирения Nasz Gabinet врач каждый месяц оценивает данные из приложения, то есть еженедельное взвешивание и ежемесячные обхваты, и после каждой оценки принимает решение о следующем электронном рецепте: та же доза, более высокая доза или смена препарата.

Почему через год лечения ожирения вес перестаёт снижаться?

У большинства пациентов через некоторое время лечения масса тела перестаёт снижаться и стабилизируется на более низком уровне. В двухлетнем исследовании STEP 5 масса тела у принимавших семаглутид перестала снижаться между 60-й и 68-й неделями и до конца исследования оставалась примерно на том же уровне. В публикации исследования указана примерно 60-я неделя, а в официальной инструкции к препарату - 68-я (2, 3). Через год масса тела была в среднем на 15,6% ниже исходной, а через два года - на 15,2% ниже (2).

После похудения аппетит усиливается, а обмен веществ замедляется. Полидори и соавторы рассчитали с помощью математической модели, что у участников анализируемого исследования потребление энергии росло примерно на 100 ккал в сутки на каждый потерянный килограмм. Эти расчёты касались людей с сахарным диабетом 2 типа, которые худели на канаглифлозине - препарате, усиливающем выведение глюкозы с мочой (7). Похудение замедляется и из-за гормональных и метаболических изменений, которые сопровождают снижение массы тела. Препарат от ожирения снижает аппетит, но при определённой массе тела его действие и эти изменения уравновешивают друг друга, и вес останавливается на новом, более низком уровне.

Как понять, что препарат от ожирения всё ещё действует, если вес стоит?

Это показывают исследования, в которых препарат отменяли. В исследовании STEP 1 за частью участников наблюдали ещё год после окончания лечения. В течение 68 недель они принимали семаглутид и похудели в среднем на 17,3%, а затем прекратили приём препарата и закончили программу изменения образа жизни. За год они вернули в среднем около двух третей потерянной массы тела (11,6 из 17,3 процентного пункта), а давление, уровень глюкозы и липиды по большей части вернулись почти к исходным значениям (8). В исследовании STEP 4 участники, которых после 20 недель приёма семаглутида перевели на плацебо, за следующие 48 недель прибавили 6,9% массы тела. Те, кто продолжил лечение, за это же время похудели ещё на 7,9% (9).

Если масса тела уже снизилась, препарат может помогать её удерживать, даже когда вес больше не уменьшается. Не отменяйте его самостоятельно. Как врач планирует отмену препарата от ожирения, мы описываем в отдельной статье.

Что делает врач, если через год лечения ожирения вес стабилизировался?

Врач сравнивает достигнутое снижение с целью, поставленной в начале, и проверяет, как изменились давление, уровень глюкозы и липиды. На этапе плато можно перейти на более сильный препарат, но нужно ли это и когда, врач решает индивидуально. Он учитывает и пользу текущего лечения для сердца и сосудов. Калорийность рациона пересчитывают после снижения массы тела на 10% или тогда, когда масса тела перестаёт снижаться, потому что при меньшей массе тела организму нужно меньше энергии (1).

У семаглутида есть также доза 7,2 мг раз в неделю. Её можно применять у взрослых, у которых в начале лечения ИМТ был не менее 30, не раньше чем через 4 недели приёма дозы 2,4 мг. Если более высокая доза не помогает лучше контролировать массу тела, врач возвращается к 2,4 мг (3). Решение о таком изменении принимает только врач.

Можно ли самому повысить дозу препарата от ожирения, если вес стоит?

Нет. Врач повышает дозу препарата от ожирения постепенно, по установленной схеме, после того как проверит, как пациент переносит текущую дозу.

У каждого препарата есть также максимальная доза, например у тирзепатида 15 мг раз в неделю, а у лираглутида 3,0 мг в сутки (4, 5). Постепенное повышение дозы снижает риск тошноты, рвоты и диареи. Эти симптомы могут привести к обезвоживанию, а оно в редких случаях - к ухудшению функции почек, вплоть до острой почечной недостаточности (3, 4). Тот, кто повышает дозу быстрее, чем предусматривает схема, больше рискует столкнуться с этими симптомами. Пропущенную дозу нельзя восполнять двойной или дополнительной дозой; при лечении лираглутидом нельзя также повышать дозу на следующий день (5). Можно ли ввести пропущенную дозу позже, зависит от прошедшего времени и от препарата; допустимые интервалы описаны выше.

Если аппетит возвращается до следующей инъекции или вес стоит уже несколько недель, запишите это и скажите врачу на контрольном приёме. Врач может повысить дозу по схеме, оставить её прежней или изменить лечение. Самостоятельно отменять препарат или делать перерывы в приёме тоже не следует.

При каких симптомах после повышения дозы препарата от ожирения нужно срочно связаться с врачом?

Сильная и продолжительная боль в животе, которая может отдавать и в спину, может быть симптомом острого панкреатита и требует немедленного обращения к врачу (3). Срочной оценки требуют и рвота или диарея, при которых не удаётся удержать выпитую жидкость, потому что они грозят обезвоживанием. Если вы не можете быстро связаться с врачом, обратитесь в больничное отделение неотложной помощи (SOR). Другие побочные эффекты и способы справиться с ними мы описываем в статье о побочных эффектах препаратов от ожирения.

Часто задаваемые вопросы

Может ли препарат от ожирения перестать действовать через несколько месяцев?

Если застой появился через несколько месяцев, сначала нужно проверить, дошёл ли пациент до терапевтической дозы. В двухлетнем исследовании STEP 5 действие семаглутида сохранялось: через год и через два года участники весили в среднем примерно одинаково, примерно на 15% меньше, чем в начале. Однако результаты отдельных людей сильно различались, а у небольшой части участников масса тела во время лечения увеличилась (2). Если вес растёт, несмотря на регулярный приём препарата в терапевтической дозе, врач ищет причину: пропущенные дозы, изменения в питании, новые лекарства или другие заболевания.

Худеют ли люди с диабетом 2 типа на препарате медленнее?

В среднем да. В исследованиях семаглутида в дозе 2,4 мг люди с сахарным диабетом 2 типа за 68 недель потеряли в среднем 9,6% массы тела, а люди без диабета - 14,9%. Большее снижение массы тела наблюдали также у женщин и у людей с меньшей исходной массой (3). В исследованиях тирзепатида в дозе 15 мг снижение через 72 недели составило 14,7% у людей с сахарным диабетом 2 типа и 20,9% у людей без диабета (10, 11). Семаглутид в препарате Ozempic зарегистрирован только для лечения сахарного диабета 2 типа, в дозах до 2 мг в неделю, и его дозу подбирают с учётом контроля диабета (12).

Стоит ли измерять окружность талии, если вес стоит?

Стоит. Окружность талии косвенно показывает, сколько жира накапливается вокруг органов брюшной полости, а значит, и риск болезней сердца и обмена веществ. Сама по себе масса тела этого не показывает, а по данным PTLO окружность талии как показатель риска наиболее информативна при ИМТ ниже 35 (1). В нашей программе пациент измеряет обхваты раз в месяц, а врач оценивает их вместе с весом. Если талия уменьшается, а вес стоит, покажите эти измерения врачу. Однако критерий эффективности препарата в польских рекомендациях основан на массе тела.

Нужно ли после смены препарата снова ждать оценки эффективности?

Да. Лечение новым препаратом обычно начинают со стартовой дозы, которую врач повышает по схеме, предусмотренной для этого препарата. Срок оценки эффективности тоже зависит от нового препарата. Например, для семаглутида PTLO рекомендует оценку через 3 месяца на дозе 2,4 мг, а лираглутид нужно отменить, если через 12 недель на дозе 3 мг масса тела не снизилась хотя бы на 5%.

Источники

1. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P и соавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (Клинические рекомендации по ведению пациентов с ожирением - позиция Польского общества лечения ожирения). Medycyna Praktyczna, специальный выпуск, сентябрь 2024 (главы 2, 5, 8 и 11). ptlo.org.pl
2. Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M и соавт. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med. 2022;28(10):2083-2091. PMID 36216945, DOI
3. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Wegovy (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta. ema.europa.eu
4. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Mounjaro (tirzepatyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
5. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Saxenda (liraglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
6. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Mysimba (naltrekson z bupropionem) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
7. Polidori D, Sanghvi A, Seeley RJ, Hall KD. How Strongly Does Appetite Counter Weight Loss? Quantification of the Feedback Control of Human Energy Intake. Obesity (Silver Spring). 2016;24(11):2289-2295. PMID 27804272, DOI
8. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M и соавт. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022;24(8):1553-1564. PMID 35441470, DOI
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M и соавт. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1414-1425. PMID 33755728, DOI
10. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN и соавт. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205-216. PMID 35658024, DOI
11. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM и соавт. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10402):613-626. PMID 37385275, DOI
12. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Ozempic (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu