Что есть на семаглутиде или тирзепатиде, когда препарат отбивает аппетит?

Семаглутид (Wegovy) и тирзепатид (Mounjaro) снижают аппетит, и часть пациентов на этих препаратах забывает поесть. Человек ест меньше, но при этом легко недополучить белок, и вместе с жиром уходят мышцы. В исследовании STEP 1 почти 40% тканей, которые потеряли пациенты, получавшие семаглутид, составляла безжировая масса, то есть мышцы и другие ткани, которые не являются жиром (1, 2). Польские рекомендации не называют одной диеты для всех пациентов с ожирением. Но из них и из рекомендаций американских научных обществ для людей, которые получают препарат, следуют четыре практических правила: есть белок в каждый приём пищи, регулярно есть небольшими порциями даже без чувства голода, пить достаточно жидкости и не реже двух раз в неделю делать силовые упражнения (3, 4). При заболевании почек и с 65 лет количество белка определяет врач, потому что рекомендации для этих групп другие (3, 5).

Кратко

• В исследовании STEP 1 люди, получавшие семаглутид, у которых измерили состав тела, потеряли в среднем 8,4 кг жира и 5,3 кг безжировой массы. В исследовании SURMOUNT-1 на тирзепатиде безжировая масса составила примерно четверть потерянного веса - столько же, сколько в группе плацебо, где участники получали инъекции без препарата и те же советы по питанию и физической активности.
• Четыре американских научных общества предлагают людям, которые худеют, 1,2-1,6 г белка на килограмм массы тела в день или более простую цель - 80-120 г в день. Польское общество лечения ожирения (PTLO) рекомендует не менее 1,5 г на килограмм людям с саркопеническим ожирением, то есть с низкой мышечной массой и силой.
• Один только белок мышцы не защитит. Нужны также силовые тренировки не реже 2 раз в неделю, которые охватывают все основные группы мышц.
• Слишком мало есть тоже вредно: похудение быстрее 1,5 кг в неделю способствует желчнокаменной болезни, а диета, которая даёт меньше энергии, чем организм расходует в покое, грозит дефицитом питательных веществ.

Почему на препарате от ожирения уходят и мышцы?

Препарат снижает аппетит, поэтому организм получает меньше энергии и белка. При быстром похудении уходит не только жир, но и безжировая масса, то есть мышцы и другие ткани, которые не являются жиром. Сколько её уходит, зависит от того, насколько мало пациент ест, как быстро худеет и занимается ли силовыми тренировками.

В исследовании STEP 1 состав тела измерили у 140 участников методом DXA, то есть денситометрией всего тела, которая отделяет жир от костей и остальных тканей. Через 68 недель люди, получавшие семаглутид, по показаниям весов весили в среднем на 14,7 кг меньше, а исследование DXA показало потерю 8,4 кг жира и 5,3 кг безжировой массы. Таким образом, безжировая масса составила почти 40% потерянных тканей, измеренных с помощью DXA (2). Авторы совместного заявления (консенсуса) четырёх американских обществ, которые занимаются питанием и лечением ожирения, исходят из того, что мышцы составляют примерно половину безжировой массы, и на этом основании оценивают, что на мышцы пришлось около 20% потерянных килограммов (4).

В исследовании SURMOUNT-1 состав тела измерили у 160 человек. Через 72 недели приёма тирзепатида масса тела снизилась в среднем на 21,3%, жировая ткань - на 33,9%, а безжировая масса - на 10,9%. Около 75% потерянного веса пришлось на жир, а 25% - на безжировую массу. Такие же пропорции наблюдались в группе плацебо, где участники получали инъекции без препарата и такие же советы по питанию и физической активности, как и те, кто получал лечение (7).

Похожую потерю безжировой массы описали и при других методах, которые дают большое снижение веса, например после бариатрической операции и на очень низкокалорийной диете (4). Метаанализ 7 рандомизированных исследований (821 пациент, 5 исследований с лираглутидом) сравнил препараты группы ГПП-1 в дозах, которые применяют при ожирении, с плацебо. По сравнению с плацебо у получавших препарат доля безжировой массы в массе тела выросла, то есть состав тела улучшился, хотя сама безжировая масса в килограммах уменьшилась (8). Потере мышц способствует и недостаток белка в питании, особенно у пожилых, малоактивных людей и тех, кто не занимается силовыми тренировками.

Сколько белка есть на препарате от ожирения?

Единой цифры для всех нет. Авторы американского консенсуса 2025 года предлагают людям, которые худеют, 1,2-1,6 г белка на килограмм массы тела в день или более простую цель - 80-120 г в день (4). Польское общество лечения ожирения (PTLO) рекомендует не менее 1,5 г белка на килограмм людям с саркопеническим ожирением, то есть с низкой мышечной массой и силой (3).

При большой массе тела расчёт на килограмм даёт очень высокие значения. Человеку весом 130 кг получилось бы 156-208 г белка в день. Американские эксперты обращают внимание, что при ожирении расчёт по текущей массе тела может сильно завысить потребность, а согласия о том, от какой массы её считать, нет. Отсюда их вторая, более простая цель в граммах в сутки. Белка не должно быть меньше 0,4-0,5 г на килограмм, потому что это грозит атрофией мышц, а длительно не следует есть 2 г белка на килограмм и больше (4).

Больше белка во время похудения даёт умеренную пользу. В метаанализе 24 исследований (1063 человека, диеты продолжительностью в среднем 12 недель) диета с большим количеством белка уменьшала потерю безжировой массы в среднем на 0,43 кг по сравнению с диетой той же калорийности и с обычным содержанием белка (9).

Сколько белка должно быть в одном приёме пищи?

Количество белка на приём пищи польские рекомендации указывают для людей с саркопеническим ожирением: дополнительные 20-30 г белка в каждом приёме пищи сильнее всего стимулируют синтез мышечного белка, то есть образование новых белков в мышцах (3). Кроме того, белок лучше распределять на весь день, а не съедать его в основном за ужином. В небольшом исследовании с участием 8 здоровых взрослых синтез мышечного белка за сутки был на 25% выше, когда участники в течение недели ели примерно по 30 г белка в каждом из трёх приёмов пищи, чем когда то же количество белка они съедали в основном вечером (10).

Сколько белка в популярных продуктах?

Примеры порций из рекомендаций PTLO (3):

Когда количество белка нужно согласовать с врачом?

При хронической болезни почек рекомендации другие. Международные нефрологические рекомендации KDIGO 2024 года предлагают 0,8 г белка на килограмм массы тела в день взрослым с болезнью почек стадии G3-G5, которые не находятся на диализе. На этих стадиях eGFR, то есть показатель работы почек, который рассчитывают по анализу крови, ниже 60 мл/мин/1,73 м². Эти же рекомендации не советуют больше 1,3 г на килограмм, если болезнь может прогрессировать (5). Людям от 65 лет PTLO рекомендует 1-1,2 г белка на килограмм в день вместе с физической активностью (3). В обеих ситуациях количество белка определяет лечащий врач.

Как получать достаточно белка, когда препарат снижает аппетит?

Проще всего начинать приём пищи с белкового продукта, пока не появилось чувство сытости, и выбирать продукты, в которых много белка в небольшом объёме.

Американские эксперты называют рыбу, яйца, йогурт греческого типа, мягкий творог, орехи, семечки и пасты из них, а из бобовых - фасоль, горох и чечевицу. Красное и переработанное мясо они советуют есть умеренно, потому что в популяционных исследованиях люди, которые едят его больше, чаще болеют диабетом 2 типа, болезнями сердца и раком толстой кишки. Когда не хочется тяжёлой еды, легче выпить смузи на йогурте или молоке с фруктами и овощами либо съесть суп или творог, чем красное мясо, колбасные изделия или твёрдый сыр (4).

На препарате голод слабее, и легко несколько часов ничего не есть, поэтому приёмы пищи нужно планировать. PTLO рекомендует 3-5 приёмов пищи в день, без перекусов между ними и с ночным перерывом (3). При отсутствии аппетита авторы американского консенсуса советуют есть небольшими порциями чаще, а если этого недостаточно, поставить напоминание о еде. У долгих перерывов в еде есть ещё один недостаток: у части людей они заканчиваются сильным голодом и желанием съесть сладкое и продукты из белой муки (4).

Что есть на препарате в дни с тошнотой?

Лучше съесть что-нибудь небольшое, чем ничего. Американские эксперты советуют утром съесть небольшой завтрак, затем каждые 3-4 часа есть небольшими порциями и пить в течение всего дня. Часть людей из-за тошноты пропускает приёмы пищи, а это усиливает тошноту и ещё больше затрудняет еду (4).

Тошнота появляется чаще всего в начале лечения и после повышения дозы, часто утром или после долгого перерыва в еде. В первые дни лечения лучше избегать жирных блюд и блюд, богатых клетчаткой. Рвота чаще бывает после обильного приёма пищи. Некоторым помогает чай с имбирём или мятой. Алкоголь может усиливать тошноту и рефлюкс (4). О том, как алкоголь действует во время лечения, мы пишем в статье препараты от ожирения и алкоголь.

Запоры на препарате - частое явление. Помогают жидкость и клетчатка из пищи, например из чернослива, которую вводят в рацион постепенно. Блюда, богатые белком или жиром, дополнительно замедляют опорожнение желудка и могут усиливать запоры. Если запоры не проходят, иногда такие блюда приходится на время ограничить (4).

При выраженных симптомах врач может отложить повышение дозы или вернуться к предыдущей, пока симптомы не ослабнут (6). График повышения дозы мы описываем в статье о первых месяцах лечения ожирения препаратом, а о том, что помогает при отдельных побочных эффектах и сколько они длятся, - в статье о побочных эффектах препаратов от ожирения.

Сколько пить на препарате от ожирения?

Нормы питания для Польши считают достаточным 2 литра воды в день для женщин и 2,5 литра для мужчин. Это количество включает питьевую воду, другие напитки и воду, которая содержится в еде, и относится к человеку с умеренной физической активностью при умеренной температуре окружающей среды (11).

На препарате питьевой режим важнее, чем обычно. Тошнота, рвота и диарея могут привести к обезвоживанию, а оно может ухудшить работу почек. Поэтому листки-вкладыши семаглутида и тирзепатида рекомендуют пить много жидкости, а листок-вкладыш семаглутида добавляет, что это особенно важно при заболевании почек (6, 12). Тот, кто ест меньше, получает и меньше воды с едой, поэтому о питье нужно помнить и в дни без неприятных симптомов. PTLO рекомендует регулярно пить негазированную воду, а в нежаркую погоду - с низким содержанием натрия (3). Авторы американского консенсуса советуют избегать сладких напитков (4).

Почему во время лечения ожирения не следует резко ограничивать еду?

Слишком жёсткая диета может привести к дефициту питательных веществ. PTLO рекомендует, чтобы диета при лечении ожирения давала не меньше энергии, чем организму нужно в покое. Эту потребность называют основным обменом. Калорийность диеты подбирают индивидуально, а при лечении ожирения она чаще всего составляет 1200-1500 ккал в день у женщин и 1500-1800 ккал у мужчин (3).

Слишком быстрое похудение способствует также желчнокаменной болезни. По данным PTLO, риск повышает потеря массы тела быстрее 1,5 кг в неделю, вызванная жёсткой диетой менее 800 ккал в день, препаратами, особенно из группы аналогов ГПП-1, или бариатрической операцией (3). В исследованиях семаглутида желчнокаменную болезнь обнаружили у 1,6% получавших препарат и у 1,1% тех, кто получал плацебо (6).

Низкокалорийная диета может привести к дефицитам. PTLO называет среди них витамины B1, B12 и D, а также кальций, железо, цинк, медь и селен, особенно у людей после бариатрических операций. Недостающие вещества восполняют подбором продуктов или целенаправленным приёмом добавок, то есть только того, чего действительно не хватает (3). Решение об анализах на дефициты и о возможной добавке принимает врач, а о том, какие анализы назначают при ожирении, мы пишем в статье об анализах перед лечением ожирения.

Если в течение нескольких недель вы худеете быстрее чем на 1,5 кг в неделю или уже несколько дней едите так мало, что ни в одном приёме пищи нет белка, скажите об этом врачу. В программе лечения ожирения в Nasz Gabinet пациент раз в неделю взвешивается и записывает результат в приложении, раз в месяц измеряет обхваты тела, а врач на ежемесячной врачебной проверке оценивает по этим данным темп похудения и принимает решение о дозе препарата.

Как тренироваться, чтобы ограничить потерю мышц во время лечения ожирения?

Сохранить мышцы помогают прежде всего силовые тренировки: не реже 2 раз в неделю, с упражнениями на все основные группы мышц, умеренной или более высокой интенсивности. Кроме того, рекомендуют 150-300 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю, например быстрой ходьбы, езды на велосипеде или плавания, или 75-150 минут интенсивной нагрузки (3, 13).

PTLO подчёркивает, что силовые тренировки во время снижения массы тела предотвращают потерю мышечной ткани (3). Американские эксперты пишут, что без силовых тренировок одно лишь увеличение количества белка, вероятно, не защитит мышцы, а одни только аэробные нагрузки защищают их слабее. Людям на препарате они предлагают силовые тренировки не реже 3 раз в неделю и не менее 150 минут аэробной нагрузки в неделю (4). Обзор 6 исследований охватил пожилых людей с ожирением, которые худели благодаря диете. Силовые тренировки 3 раза в неделю в течение 12-24 недель уменьшили у них потерю безжировой массы в среднем на 93,5% (14). Эти исследования касались похудения с помощью диеты, а не препаратов.

Силовые упражнения можно выполнять в спортзале или дома, с гантелями, резиновыми эспандерами или на тренажёрах. PTLO советует людям, которые до сих пор были неактивны, начинать с нагрузки низкой интенсивности, без подъёма больших весов, и увеличивать нагрузку постепенно, не более чем на 10% в неделю. При ИМТ выше 35 лучше подходит активность, которая меньше нагружает суставы, например упражнения в воде или велотренажёр (3).

Когда при проблемах с едой на препарате нужно связаться с врачом?

Сразу же, если из-за рвоты не удаётся удержать выпитую жидкость, потому что это грозит обезвоживанием и ухудшением работы почек. Немедленно свяжитесь с врачом и при сильной и продолжительной боли в животе, в том числе отдающей в спину. Так может проявляться острый панкреатит (6).

Поговорите с врачом также, если:

• в течение нескольких недель вы худеете быстрее чем на 1,5 кг в неделю или уже несколько дней почти ничего не едите,
• у вас заболевание почек или вам не меньше 65 лет и вы не знаете, сколько белка есть,
• у вас диабет, который лечат инсулином или препаратом сульфонилмочевины, потому что эти препараты в сочетании с семаглутидом или тирзепатидом повышают риск гипогликемии, то есть слишком низкого уровня сахара в крови, и врач может снизить их дозу (6, 12).

Часто задаваемые вопросы

Что есть на завтрак на препарате от ожирения?

Небольшую порцию еды с белком, даже если утром есть не хочется. Тошнота на препарате часто появляется утром и после долгого перерыва в еде, а небольшой завтрак и следующие небольшие приёмы пищи каждые несколько часов могут помочь её уменьшить. Хорошо подходят продукты с большим количеством белка в небольшом объёме, например яйца, йогурт греческого типа, мягкий творог или хлеб с ореховой пастой.

Не лучше ли из-за потери мышц не начинать медикаментозное лечение?

Авторы метаанализа исследований аналогов ГПП-1 предположили, что потеря безжировой массы не должна быть причиной отказа от этих препаратов, потому что состав тела после лечения улучшается. Однако они подчеркнули, что лечение должно сопровождаться изменениями в питании и физическими упражнениями. Они также отметили, что в исследованиях участвовали в основном относительно молодые люди без диабета (8). Низкая мышечная масса ухудшает физическую работоспособность и повышает риск падений и переломов. У пожилых людей PTLO рекомендует рассматривать препарат только в особых случаях, после оценки пользы и риска (3).

Нужно ли на препарате от ожирения переходить на кетогенную или высокобелковую диету?

Нет. PTLO не рекомендует кетогенную диету и другие несбалансированные диеты, в том числе высокобелковую, потому что в долгосрочной перспективе они, по-видимому, неэффективны, а иногда даже вредны. Не рекомендует оно и диеты с малым количеством углеводов (менее 130 г в день), потому что не хватает долгосрочных данных об их безопасности и эффективности. Рекомендуются сбалансированные диеты, например средиземноморская. Людям с саркопеническим ожирением PTLO предлагает средиземноморскую диету с повышенным количеством белка (3).

Относятся ли эти правила питания и к семаглутиду, назначенному при диабете?

Ozempic содержит семаглутид, но зарегистрирован для лечения диабета 2 типа, а не ожирения (15). Он тоже снижает аппетит, поэтому и при лечении диабета легко недополучить белок. Однако рекомендации по питанию при диабете определяет лечащий врач, особенно если пациент принимает также инсулин или препарат сульфонилмочевины, потому что такое сочетание повышает риск гипогликемии.

Источники

1. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S и соавт. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1). N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. PMID 33567185, DOI
2. U.S. Food and Drug Administration. Wegovy (семаглутид), NDA 215256 - клиническая оценка (Clinical Review), 2021, таблица 15: результаты подгруппы с исследованием DEXA в исследовании STEP 1. accessdata.fda.gov
3. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P и соавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (Клинические рекомендации по ведению пациентов с ожирением - позиция Польского общества лечения ожирения). Medycyna Praktyczna, специальный выпуск, сентябрь 2024. ptlo.org.pl
4. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M и соавт. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Am J Clin Nutr. 2025;122(1):344-367. PMID 40450457, DOI
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. PMID 38490803, DOI
6. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Wegovy (семаглутид) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta (инструкция по медицинскому применению и листок-вкладыш, польская версия). ema.europa.eu
7. Look M, Dunn JP, Kushner RF и соавт. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes Obes Metab. 2025;27(5):2720-2729. PMID 39996356, DOI
8. Laverde LP, Muñoz-Velandia OM, Alfonso D и соавт. Effect of GLP-1 receptor agonists at doses for obesity management on muscle health: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Obes (Lond). 2026;50(8):1638-1646. PMID 42321502, DOI
9. Wycherley TP, Moran LJ, Clifton PM и соавт. Effects of energy-restricted high-protein, low-fat compared with standard-protein, low-fat diets: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2012;96(6):1281-1298. PMID 23097268, DOI
10. Mamerow MM, Mettler JA, English KL и соавт. Dietary protein distribution positively influences 24-h muscle protein synthesis in healthy adults. J Nutr. 2014;144(6):876-880. PMID 24477298, DOI
11. Jarosz M, Rychlik E, Stoś K, Charzewska J (ред.). Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie (Нормы питания для населения Польши и их применение), rozdział Woda i elektrolity. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020. pzh.gov.pl
12. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Mounjaro (тирзепатид) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta (инструкция по медицинскому применению и листок-вкладыш, польская версия). ema.europa.eu
13. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S и соавт. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451-1462. PMID 33239350, DOI
14. Sardeli AV, Komatsu TR, Mori MA и соавт. Resistance Training Prevents Muscle Loss Induced by Caloric Restriction in Obese Elderly Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2018;10(4):423. PMID 29596307, DOI
15. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Ozempic (семаглутид) - charakterystyka produktu leczniczego (инструкция по медицинскому применению, польская версия). ema.europa.eu