Первые месяцы лечения ожирения семаглутидом или тирзепатидом

Лечение семаглутидом (Wegovy) или тирзепатидом (Mounjaro) в инъекциях начинают с самой низкой дозы. Врач повышает её постепенно, не чаще чем раз в 4 недели, чтобы уменьшить тошноту, рвоту и диарею. Поддерживающую дозу семаглутида, то есть 2,4 мг, пациент получает не раньше чем с 17-й недели. Тирзепатид первые 4 недели принимают в дозе 2,5 мг, а затем в дозе 5 мг. Более высокую дозу врач назначает, только если сочтёт это необходимым (1, 2). Поэтому в первый месяц пациент принимает низкую дозу, и оценивать эффективность лечения ещё рано.

В исследовании STEP 1 взрослые без диабета за 68 недель лечения семаглутидом потеряли в среднем 14,9% массы тела. В исследовании SURMOUNT-1 через 72 недели лечения тирзепатидом масса тела снизилась в среднем на 15,0-20,9% в зависимости от дозы. Участники обоих исследований получали также рекомендации по питанию и физической активности (3, 4). Согласно рекомендациям Польского общества лечения ожирения (PTLO), врач оценивает, действует ли семаглутид, через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг (5). Более ранние контрольные приёмы нужны, чтобы проверить, как пациент переносит препарат, и принять решение о повышении дозы.

Кратко

• Стартовая доза, то есть 0,25 мг семаглутида или 2,5 мг тирзепатида, не является поддерживающей. Если в первый месяц вес снижается медленно, это ещё не значит, что препарат не действует.
• Дозу повышают не чаще чем раз в 4 недели, и каждое изменение назначает врач. В Nasz Gabinet врач раз в месяц принимает решение о дозе по массе тела и обхватам, которые пациент записывает в приложении. Перед повышением дозы врач должен знать о тошноте, пропущенных дозах, планируемой беременности и предстоящей процедуре под общим наркозом.
• В исследовании STEP 4 участники, которые за 20 недель дошли до дозы 2,4 мг семаглутида, весили в среднем на 10,6% меньше, чем в начале исследования. В анализ SURMOUNT-1 вошли 1775 участников, получавших тирзепатид, по которым были доступны результаты измерений. Через 8 недель 62% из них потеряли не менее 5% массы тела.
• Согласно польским рекомендациям, препарат действует, если масса тела снизилась хотя бы на 5%. Для семаглутида врач оценивает это через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг, то есть не раньше 7-го месяца лечения. Для других препаратов срок оценки зависит от препарата и хода лечения.

Как повышают дозу семаглутида и тирзепатида в первые месяцы?

Оба препарата вводят раз в неделю, а лечение начинают с дозы, которая ещё не является поддерживающей. Дозу семаглутида повышают каждые 4 недели вплоть до 2,4 мг. Дозу тирзепатида через 4 недели повышают с 2,5 до 5 мг, а решение о каждом следующем повышении на 2,5 мг врач принимает не раньше чем через 4 недели приёма текущей дозы (1, 2).

Так дозу тирзепатида повышали в исследованиях SURMOUNT, но не каждому пациенту нужно доходить до 15 мг. Поддерживающие дозы - 5, 10 и 15 мг (2). Взрослым, у которых в начале лечения ИМТ был не менее 30, врач может повысить дозу семаглутида до 7,2 мг не раньше чем через 4 недели приёма 2,4 мг. Если более высокая доза не помогает лучше контролировать массу тела, врач возвращается к 2,4 мг (1). Для лечения ожирения семаглутид зарегистрирован также в таблетках для ежедневного приёма, которые дозируют иначе, чем инъекции.

После первой инъекции концентрация препарата в крови ещё не постоянна. При введении раз в неделю концентрация семаглутида стабилизируется через 4-5 недель, а тирзепатида - примерно через 4 недели (6, 2). Поэтому первый месяц пациент получает самую низкую дозу, а количество препарата в организме только нарастает.

Обязательно ли повышать дозу препарата от ожирения каждые 4 недели?

Не всегда. Дозу повышают постепенно, чтобы снизить риск желудочно-кишечных симптомов. Если тошнота, рвота или диарея сильно выражены, врач может отложить повышение дозы семаглутида или вернуться к предыдущей, пока симптомы не ослабнут (1). Дозу тирзепатида повышают, только если это необходимо, а 5 мг - уже одна из поддерживающих доз (2). Каждое изменение назначает врач на контрольном приёме, проверив, как меняется масса тела и как пациент переносит препарат. Сам пациент дозу не меняет.

Как повышают дозу лираглутида (Saxenda)?

Лираглутид вводят ежедневно. Лечение начинают с 0,6 мг в сутки, а дозу повышают на 0,6 мг не чаще чем раз в неделю, вплоть до 3,0 мг. Эту дозу пациент может получать не раньше чем с 5-й недели. Если в течение двух недель после повышения дозы пациент плохо переносит препарат, врач рассматривает прекращение лечения. Если через 12 недель приёма дозы 3,0 мг масса тела не снизилась хотя бы на 5%, лечение следует прекратить. В исследованиях лираглутида из тех, кто за это время не похудел на 5%, 93,4% не похудели на 10% и через год (7).

Что происходит с аппетитом в первые недели на семаглутиде и тирзепатиде?

Семаглутид и тирзепатид действуют, в частности, на области мозга, которые регулируют аппетит. Пациент меньше чувствует голод, а после еды сильнее ощущает сытость и наполненность желудка. Оба препарата также замедляют опорожнение желудка, поэтому пища дольше в нём остаётся, хотя со временем этот эффект ослабевает (1, 2).

Семаглутид уменьшает желание перекусывать и тягу к жирной пище. В исследовании I фазы люди, которые принимали его уже 20 недель, съедали на 35% меньше калорий, чем участники на плацебо, когда во время еды могли есть сколько хотят (1). Тирзепатид уменьшает желание перекусывать и тягу к сладкому и жирному. Отдельно мы рассказываем о том, откуда берутся постоянные мысли о еде и что в них меняет препарат.

Действует ли препарат от ожирения, если нет тошноты?

Препарат может действовать и тогда, когда тошноты у вас нет. В исследованиях семаглутида масса тела снижалась независимо от того, была ли у пациента тошнота, рвота или диарея (1). В анализе исследования SURMOUNT-1 о тошноте в первые 8 недель сообщили 20% участников, которые в это время худели быстро, и 14% тех, кто худел медленнее. Течение и выраженность желудочно-кишечных симптомов в обеих группах были похожими, а большинство участников таких симптомов вообще не отмечали. Авторы подчёркивают, что по этим симптомам не следует прогнозировать результат лечения (8). А вот о тошноте нужно сказать врачу перед повышением дозы.

Что есть, если препарат от ожирения отбивает аппетит?

При слабом аппетите легко есть слишком мало, особенно белка. В анализе состава тела участников STEP 1 большую часть потерянной массы составлял жир, но уменьшилась и безжировая масса, в которую входят не только мышцы (11). Сколько есть белка, как распределить приёмы пищи и что есть в дни с тошнотой, мы описываем в статье о том, что есть на препарате от ожирения.

Сколько можно похудеть за первые месяцы лечения семаглутидом или тирзепатидом?

В исследованиях масса тела снижалась с первых недель лечения, а в следующие месяцы всё медленнее. В исследовании STEP 4 участники, которые за 20 недель дошли до дозы 2,4 мг семаглутида, весили в среднем на 10,6% меньше, чем в начале. У тех, кто продолжал принимать 2,4 мг, масса тела за следующие 48 недель снизилась ещё на 7,9% от веса на 20-й неделе (9).

Сколько похудели на семаглутиде участники исследования STEP 1?

В исследование STEP 1 включили 1961 взрослого без диабета с ИМТ не менее 30 или не менее 27 при заболевании, связанном с избыточной массой тела. В начале они весили в среднем около 105 кг. Через 68 недель участники, получавшие семаглутид, весили в среднем на 15,3 кг меньше, а участники на плацебо - на 2,6 кг меньше. Не менее 5% массы тела потеряли 86% участников, получавших семаглутид (3).

Сколько похудели на тирзепатиде участники исследования SURMOUNT-1?

В исследование SURMOUNT-1 вошли 2539 взрослых без диабета, которые в начале весили в среднем 104,8 кг. В течение 72 недель они получали тирзепатид в дозе 5, 10 или 15 мг либо плацебо. Дозу повышали каждые 4 недели, а период повышения длился до 20 недель. Через 72 недели участники, получавшие тирзепатид, весили в среднем на 15,0%, 19,5% или 20,9% меньше в зависимости от дозы, а участники на плацебо - на 3,1% меньше. Не менее 5% массы тела потеряли от 85 до 91% получавших препарат (4).

Что, если в первые 8 недель на тирзепатиде вес снижается медленно?

Если в начале вы худеете медленно, это ещё не значит, что лечение неэффективно. В более позднем анализе исследования SURMOUNT-1 сравнили результаты 1775 участников, по которым были доступны измерения массы тела. Первый месяц они принимали тирзепатид в дозе 2,5 мг, а второй - в дозе 5 мг.

Через 8 недель лечения 62% участников потеряли не менее 5% массы тела. У остальных масса тела снизилась в среднем на 3,1%. Затем исследователи сравнили результаты обеих групп через 72 недели лечения:

Все показатели снижения массы тела рассчитаны относительно веса в начале исследования (8).

Анализ провели после завершения исследования, и его финансировал производитель препарата, поэтому к его результатам нужно относиться осторожно. В расчёты включили только измерения за период, когда участники принимали препарат. Поэтому приведённые средние значения не следует сравнивать со средними из основной публикации SURMOUNT-1.

От чего зависит, как быстро худеют на семаглутиде и тирзепатиде?

Участники исследований STEP и SURMOUNT получали рекомендации по питанию и физической активности. В SURMOUNT-1 им рекомендовали съедать на 500 ккал в день меньше и уделять физической активности 150 минут в неделю (8). В исследованиях семаглутида женщины, люди без сахарного диабета 2 типа и люди с меньшей исходной массой тела теряли относительно больше веса (1). По результатам разных исследований не следует составлять рейтинг препаратов, потому что в них участвовали разные люди и длились они разное время. Препарат подбирает врач с учётом заболеваний пациента и того, как пациент переносит лечение.

Для человека весом 100 кг снижение на 5% означает 5 кг. Согласно польским рекомендациям, у большинства пациентов цель первого этапа лечения - снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев (5).

Когда врач оценивает, действует ли препарат от ожирения?

Согласно польским рекомендациям, препарат считают эффективным, если масса тела снизилась хотя бы на 5%. Но срок этой оценки зависит от конкретного препарата (5). После первого месяца приёма начальной дозы окончательно признавать лечение неэффективным ещё рано. Доза 0,25 мг семаглутида - начальная, а поддерживающая - 2,4 мг. Поддерживающие дозы тирзепатида - 5, 10 и 15 мг.

• Семаглутид: оценка через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг, то есть не раньше чем через 28 недель лечения, на 7-м месяце (5).
• Тирзепатид: нет установленного срока, после которого препарат отменяют из-за слишком малого снижения массы тела. Срок оценки врач определяет с учётом подобранной поддерживающей дозы и хода лечения (2).
• Лираглутид: оценка через 12 недель приёма дозы 3,0 мг, то есть не раньше чем через 16 недель лечения (7).

Прежде чем признать препарат неэффективным, врач проверяет, в частности, принимает ли пациент его по назначению и не мешает ли ему что-то менять привычки в питании и физической активности. Если улучшился контроль сопутствующих заболеваний, например повышенного давления или диабета, врач может рассмотреть продолжение лечения, несмотря на снижение массы тела меньше чем на 5% (5). При этом правила отмены конкретного препарата продолжают действовать. Отсутствие снижения массы тела на начальной дозе нужно оценивать иначе, чем слишком слабый эффект после периода приёма терапевтической дозы или остановку снижения веса после года лечения. Как различить эти ситуации и что в них меняет врач, мы объясняем в статье о том, что делать, если вес стоит на препарате от ожирения.

Как проходят контрольные приёмы в первые месяцы лечения ожирения?

В первые месяцы решение о каждом повышении дозы врач принимает на контрольном приёме, поэтому ему нужны актуальные измерения. Так мы ведём лечение ожирения в Nasz Gabinet: пациент записывает в приложении массу тела раз в неделю, а обхваты тела - раз в месяц. Врач ежемесячно оценивает эти данные и на их основании принимает решение о следующем электронном рецепте и дозе. В программу входят также видеоконсультации с врачом и с психологом. Препарат пациент покупает в аптеке и оплачивает отдельно, вне программы. Тех, кто употребляет алкоголь в рискованных количествах, мы параллельно направляем в нашу амбулаторию лечения зависимостей.

Лучше всего взвешиваться регулярно, в одно и то же время и на одних и тех же весах, чтобы видеть изменение массы тела, а не её колебания изо дня в день.

Что сказать врачу перед повышением дозы препарата от ожирения?

• Появились ли после последнего повышения дозы сильная тошнота, рвота, диарея или запоры. При серьёзных симптомах врач может отложить следующее повышение дозы.
• Были ли пропущенные дозы. После нескольких пропущенных доз семаглутида врач рассматривает возобновление лечения с более низкой дозы.
• Планируете ли вы беременность. Семаглутид нужно отменить не менее чем за 2 месяца до планируемой беременности, а тирзепатид - не менее чем за месяц (1, 2).
• Предстоит ли вам процедура под общим наркозом или глубокой седацией. Препарат замедляет опорожнение желудка, а остающееся в нём содержимое повышает риск того, что оно попадёт в дыхательные пути, поэтому о препарате нужно сказать и врачу, который готовит вас к процедуре.
• Принимаете ли вы противозачаточные таблетки, если лечитесь тирзепатидом. Согласно европейской инструкции к препарату, дозу таблеток менять не нужно. В американской инструкции рекомендуется в течение 4 недель с начала лечения и в течение 4 недель после каждого повышения дозы пользоваться непероральной контрацепцией вместо таблеток или дополнительно барьерным методом, например презервативом (2, 10). Метод контрацепции определяет врач.

При каких симптомах во время лечения ожирения нужно срочно связаться с врачом?

При сильной, упорной боли в животе, в том числе отдающей в спину, нужно немедленно связаться с врачом, потому что это может быть симптомом острого панкреатита (1, 2). То же касается внезапной потери или быстрого ухудшения зрения во время лечения семаглутидом. При рвоте и диарее нужно много пить, потому что потеря жидкости создаёт нагрузку на почки, а если симптомы сохраняются, нужно связаться с врачом. Самые частые побочные эффекты, то есть тошноту, запоры и диарею, а также то, что помогает их облегчить, мы описываем в статье о побочных эффектах препаратов от ожирения.

Что происходит после первого полугода лечения ожирения препаратом?

Через несколько месяцев масса тела снижается всё медленнее, а затем перестаёт снижаться. В исследовании STEP 5 масса тела у получавших семаглутид уменьшалась до 68-й недели, а затем стабилизировалась (1). Польские рекомендации не рекомендуют проводить лечение короче 6 месяцев, а оптимальным считают лечение продолжительностью не менее года. Некоторым пациентам препарат нужен длительно (5).

В продлённой фазе исследования STEP 1 после отмены семаглутида масса тела снова росла и через год без препарата была лишь на 5,6% ниже, чем в начале исследования (1). Когда отмена имеет смысл и как к ней подготовиться, мы рассказываем в статье о том, что происходит после отмены препарата от ожирения. Эта статья не заменяет разговора с врачом, который ведёт лечение.

Часто задаваемые вопросы

Когда семаглутид начинает действовать?

В исследовании STEP 1 масса тела у получавших семаглутид снижалась с начала лечения (1). Однако первая доза 0,25 мг не является поддерживающей, а концентрация препарата в крови стабилизируется через 4-5 недель регулярных инъекций. Согласно польским рекомендациям, врач оценивает, действует ли семаглутид, через 3 месяца приёма дозы 2,4 мг. На более ранних контрольных приёмах он проверяет, как пациент переносит препарат и как меняется вес.

Сколько можно похудеть за первый месяц приёма препарата от ожирения?

Единого результата, которого стоит ждать после первого месяца лечения, нет. Первый месяц обычно принимают начальную дозу. В анализе исследования SURMOUNT-1 сравнили массу тела через 8 недель, то есть после месяца приёма тирзепатида в дозе 2,5 мг и месяца в дозе 5 мг. В анализ вошли 1775 участников, по которым были доступны результаты измерений. Из них 62% к этому времени потеряли не менее 5% массы тела. У них масса тела снизилась в среднем на 7,9%, а у остальных - на 3,1%. При исходной массе тела 100 кг это примерно 8 и 3 кг за 8 недель. Участники, которые вначале худели медленнее, через 72 недели весили в среднем на 14,6% меньше.

Дозируют ли Ozempic так же, как Wegovy?

Ozempic и Wegovy содержат семаглутид, но Ozempic зарегистрирован только для лечения сахарного диабета 2 типа. Его дозу повышают с 0,25 мг через 0,5 мг и 1 мг максимум до 2 мг раз в неделю, чтобы лучше регулировать уровень сахара в крови (6). Для лечения ожирения зарегистрирован препарат семаглутида Wegovy с поддерживающей дозой 2,4 мг. Препарат и дозу подбирает врач.

Что делать, если пропущена доза семаглутида или тирзепатида?

Пропущенную дозу семаглутида вводят как можно скорее, если со дня, назначенного для инъекции, прошло не более 5 дней. Если прошло больше времени, эту дозу пропускают, а следующую вводят в обычный день недели (1). Для тирзепатида на введение пропущенной дозы есть 4 дня (2). Если пропущено несколько доз семаглутида, врач рассматривает возобновление лечения с более низкой дозы, поэтому о каждом перерыве нужно сообщить до следующего контрольного приёма.

Можно ли поменять день недели для инъекций семаглутида или тирзепатида?

Можно, если между двумя последовательными дозами пройдёт не менее 3 дней. Это касается и семаглутида, и тирзепатида. Дальше препарат вводят, как и прежде, раз в неделю, но уже в новый день (1, 2).

Источники

1. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Wegovy (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta. ema.europa.eu
2. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Mounjaro (tirzepatyd) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta. ema.europa.eu
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S и соавт. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. PMID 33567185, DOI
4. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN и соавт. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205-216. PMID 35658024, DOI
5. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P и соавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (Клинические рекомендации по ведению пациентов с ожирением - позиция Польского общества лечения ожирения). Medycyna Praktyczna, специальный выпуск, сентябрь 2024. ptlo.org.pl
6. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Ozempic (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
7. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Saxenda (liraglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
8. Kokkinos A, Thethi T, Lee CJ и соавт. Tirzepatide Efficacy and Tolerability According to Early Weight Response: A Post Hoc Analysis of the SURMOUNT-1 and SURMOUNT-2 Trials. Diabetes Obes Metab. 2026;28(9):8367-8377. PMID 42348366, DOI
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M и соавт. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1414-1425. PMID 33755728, DOI
10. U.S. Food and Drug Administration. Mounjaro (tirzepatide) injection - Prescribing Information, 05/2022. accessdata.fda.gov
11. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S и соавт. Impact of Semaglutide on Body Composition in Adults With Overweight or Obesity: Exploratory Analysis of the STEP 1 Study. J Endocr Soc. 2021;5(Suppl 1):A16-A17. PMC8089287, DOI