Анализы перед лечением ожирения - какие сдать и зачем?

Перед лечением ожирения врач назначает несколько базовых анализов крови и мочи. Их результаты показывают, не привёл ли избыток массы тела к заболеваниям, которые нужно лечить параллельно, например к предиабету, нарушениям липидного обмена или стеатозу печени, и нет ли противопоказаний к выбранному методу лечения. В рекомендациях Польского общества лечения ожирения (PTLO) 2024 года перечислены восемь таких анализов: глюкоза натощак, глюкозотолерантный тест или гликированный гемоглобин, липидограмма, мочевая кислота, ТТГ, АЛТ и АСТ, креатинин с расчётом eGFR, общий анализ крови и общий анализ мочи (PTLO 2024). В кабинете врач также измеряет давление манжетой, подобранной по окружности плеча. Другие гормоны, инсулин и кортизол определяют не у всех пациентов: врач назначает эти анализы, если на это указывают симптомы или прежние результаты.

Кратко

• Польские рекомендации советуют каждому пациенту с ожирением сдать восемь анализов: глюкозу или HbA1c, липидограмму, мочевую кислоту, ТТГ, АЛТ и АСТ, креатинин с расчётом eGFR, общий анализ крови и общий анализ мочи.
• Анализы нужны, чтобы выявить осложнения ожирения, например диабет, нарушения липидного обмена или стеатоз печени, и проверить, безопасен ли для пациента выбранный препарат.
• Перед первым приёмом сдавать полный набор не нужно. Результаты за последние месяцы стоит взять с собой, а недостающие анализы врач назначит сам.
• Анализы на кортизол и тестостерон или исследование сна (полисомнографию) врач назначает только при конкретных симптомах. Единого пакета для всех нет.

Нужно ли сдавать анализы перед первым приёмом?

Не нужно. На первом приёме врач собирает анамнез, измеряет массу тела, окружность талии и давление, а затем назначает недостающие анализы. Если у пациента есть результаты за последние месяцы, врач обычно их учитывает и не просит пересдавать всё заново.

Все восемь базовых анализов может бесплатно назначить семейный врач по NFZ (Национальный фонд здоровья): они входят в перечень анализов, доступных в POZ (первичном звене медицинской помощи). На приём стоит взять и выписки из больницы, заключения УЗИ, КТ или МРТ, если их делали, а также список принимаемых лекарств с дозами. Что ещё подготовить и о чём спросит врач, мы рассказываем в статье о том, с чего начать лечение ожирения.

Какие результаты анализов взять на первый приём в Nasz Gabinet?

Для первого приёма по лечению ожирения в Nasz Gabinet достаточно результатов анализов из поликлиники POZ, если они у пациента есть. Врач проверяет, каких базовых анализов не хватает, и назначает только их. Первый приём стоит 250 злотых - столько же очно и онлайн. Очно мы принимаем во Вроцлаве, Варшаве, Лодзи, Кракове и Катовице. Пациент из другого города перед онлайн-консультацией присылает результаты анализов и результаты домашних измерений массы тела и давления, а врач решает, нужен ли для оценки показаний к лечению ещё и очный осмотр.

Какие анализы назначает врач перед лечением ожирения?

Основа - восемь лабораторных анализов, которые PTLO рекомендует каждому пациенту с избыточной массой тела или ожирением, и измерение давления в кабинете. Дополнительные обследования врач назначает, если анамнез, осмотр или результаты анализов указывают на конкретное заболевание.

Анализы на диабет - глюкоза, HbA1c и ПГТТ

Диабет 2 типа - самое частое осложнение ожирения, и долгое время протекает бессимптомно. Предиабет диагностируют при глюкозе натощак от 100 до 125 мг/дл или HbA1c от 5,7 до 6,4%, а диабет - при глюкозе натощак не менее 126 мг/дл в двух измерениях или HbA1c не менее 6,5% (PTD 2025). Гликированный гемоглобин отражает средний уровень глюкозы за последние 2-3 месяца, поэтому сдавать его натощак не нужно. Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ПГТТ) длится 2 часа, и врач обычно назначает его, если прежние результаты находятся на границе нормы. Американская экспертная группа USPSTF рекомендует обследовать на диабет всех взрослых в возрасте 35-70 лет с избыточной массой тела или ожирением (USPSTF, JAMA 2021).

Как диабет меняет лечение ожирения?

У пациента с диабетом врач лечит оба заболевания одновременно. Если пациент принимает инсулин или производное сульфонилмочевины, перед назначением препарата от ожирения врач снижает их дозы и просит чаще измерять уровень сахара, потому что сочетание этих лекарств повышает риск гипогликемии. При диабетической ретинопатии перед лечением семаглутидом нужен также осмотр офтальмолога.

Что показывают липидограмма и анализ на мочевую кислоту?

При абдоминальном ожирении типичная картина - высокие триглицериды, низкий холестерин ЛПВП и повышенный холестерин не-ЛПВП. Такая липидограмма говорит о более высоком риске атеросклероза. Нарушения липидного обмена лечат параллельно со снижением массы тела, поэтому липидограмму сдаёт каждый пациент с ожирением. Сдавать её натощак не обязательно. Европейское общество атеросклероза (EAS) и Европейская федерация лабораторной медицины (EFLM) пришли к выводу, что после обычного приёма пищи результаты меняются так мало, что это не имеет клинического значения, а пересдать анализ натощак рекомендуют только при триглицеридах выше 440 мг/дл (Nordestgaard и соавт., Eur Heart J 2016). Триглицериды выше 880 мг/дл означают риск острого панкреатита и требуют срочной консультации.

В списке базовых анализов есть и мочевая кислота. Её повышенный уровень, то есть гиперурикемия, часто сопутствует ожирению, артериальной гипертензии и нарушениям углеводного обмена. Нелеченая гиперурикемия способствует подагре и мочекаменной болезни.

Зачем сдавать ТТГ каждому человеку с ожирением?

ТТГ определяют у каждого человека с диагностированным ожирением, независимо от того, есть ли у него симптомы гипотиреоза. По данным польских рекомендаций, субклинический гипотиреоз выявляют у 14,6% людей с ожирением, а манифестный - у 14% (PTLO 2024). Нелеченый манифестный гипотиреоз ухудшает самочувствие, повышает риск болезней сердца и не позволяет эффективно лечить ожирение. Если ТТГ повышен, врач дополнительно назначает анализ на свободный Т4 и антитела к ТПО. Умеренно повышенный ТТГ может быть и следствием самого ожирения, поэтому решение о назначении препаратов для щитовидной железы врач принимает только после этих анализов.

Что АЛТ и АСТ говорят о состоянии печени?

Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП, MASLD) встречается у 70-80% пациентов с ожирением и годами не вызывает жалоб. Повышенные АЛТ и АСТ часто становятся первым признаком болезни печени. У пациента со стеатозом врач рассчитывает индекс FIB-4 по возрасту, АЛТ, АСТ и количеству тромбоцитов. Результат ниже 1,3 означает низкий риск фиброза, а 1,3 и выше - показание к эластографии, то есть исследованию жёсткости печени. Печёночные ферменты повышаются и по другим причинам, в том числе регулярное употребление алкоголя, вирусный гепатит и некоторые лекарства. Какие результаты указывают на алкоголь, мы объясняем в статье о том, какие анализы крови указывают на алкоголизм.

Креатинин, eGFR и анализ мочи перед началом лечения

Креатинин с расчётом eGFR показывает, как работают почки. Препараты от ожирения из группы аналогов ГПП-1 часто вызывают тошноту, рвоту и диарею, а обезвоживание ухудшает функцию почек, особенно если она уже была снижена. При тяжёлой почечной недостаточности (eGFR ниже 30) производители семаглутида и лираглутида не рекомендуют их применять. Общий анализ мочи дополняет оценку почек: ожирение способствует клубочковой гиперфильтрации, а её признак - белок в моче. Глюкоза в моче, в свою очередь, указывает на высокий уровень сахара в крови.

Зачем сдавать общий анализ крови перед лечением ожирения?

Общий анализ крови выявляет анемию, например из-за дефицита железа или витамина B12. Люди с ожирением больше подвержены таким дефицитам, а очень строгие диеты и бариатрические операции дополнительно их усугубляют. Из общего анализа крови берут и количество тромбоцитов, нужное для расчёта FIB-4.

Когда при ожирении нужны дополнительные обследования?

Дополнительные обследования врач назначает, если симптомы или результаты указывают на заболевание, которое базовый набор не выявляет. Рекомендации называют такие ситуации: нарушения менструального цикла у женщин, эректильная дисфункция у мужчин, подозрение на гормональные заболевания, отёки, депрессия, болезни сердца, желчнокаменная болезнь, обструктивное апноэ сна и вторичное ожирение. Женщин врач спрашивает о регулярности менструаций, потому что нерегулярный цикл может указывать на синдром поликистозных яичников.

Нужно ли при ожирении проверять кортизол?

Не всем. Избыток кортизола выявляют примерно у 0,9% людей с ожирением, поэтому обследование на синдром Кушинга проводят не каждому. Врач назначает его при таких симптомах, как широкие багровые стрии (растяжки), склонность к синякам, слабость мышц бёдер и плеч, а также при абдоминальном ожирении в сочетании с диабетом 2 типа, артериальной гипертензией или остеопорозом. Так же рекомендует американское Эндокринологическое общество (Endocrine Society): обследование на синдром Кушинга проводят у пациентов с несколькими нарастающими симптомами этой болезни (Nieman и соавт., J Clin Endocrinol Metab 2008). Скрининговый анализ - ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона. Польское общество лечения ожирения рекомендует не определять для этого утренний кортизол в крови, хотя такой анализ часто входит в коммерческие пакеты. Гиперкортицизм исключают также у каждого пациента перед плановой бариатрической операцией.

Когда при ожирении сдают тестостерон?

Дефицит тестостерона встречается у 32,7-45% мужчин с ожирением, но рекомендации не предусматривают гормональных анализов для каждого из них. Врач спрашивает о симптомах, таких как снижение либидо, эректильная дисфункция, бесплодие, снижение мышечной силы или увеличение молочных желёз (гинекомастия). Общий тестостерон определяют при таких симптомах, а также у мужчин с диабетом 2 типа или метаболическим синдромом. Снижение массы тела на 5-10% может повысить уровень тестостерона.

Исследование сна, УЗИ сердца и нагрузочная проба

Громкий храп с остановками дыхания, утренние головные боли и сонливость днём - симптомы обструктивного апноэ сна. При подозрении на него проводят полисомнографию, то есть ночное исследование сна. Оценку работы сердца при необходимости дополняют нагрузочная проба и УЗИ сердца (эхокардиография).

Как врач оценивает настроение и пищевое поведение?

При подозрении на депрессию врач проводит предварительную оценку, например по шкале депрессии Бека. Сниженное настроение и приступы компульсивного переедания влияют на выбор лечения, поэтому врач спрашивает о них уже на первом приёме.

Нужно ли определять инсулин, индекс HOMA-IR и витамин D?

Инсулина, HOMA-IR и витамина D нет в списке анализов, которые рекомендуют каждому пациенту с ожирением. Тем не менее многие лаборатории продают пакеты анализов при ожирении, где инсулин натощак, индекс HOMA-IR, утренний кортизол и витамин D преподносятся как стандартные. Предиабет и диабет диагностируют по глюкозе, HbA1c и ПГТТ, а уровень инсулина не влияет на решение о лечении ожирения. Анализ на витамин D, ферритин или витамин B12 врач назначает, если симптомы, питание или планируемая бариатрическая операция указывают на риск дефицита.

Нужно ли перед лечением определять кальцитонин или делать УЗИ щитовидной железы?

Не в рутинном порядке. Пациенты спрашивают об этих обследованиях, потому что в инструкциях к аналогам ГПП-1 упоминается медуллярный рак щитовидной железы. Эту опухоль наблюдали в исследованиях на грызунах, а американская инструкция к этим препаратам не рекомендует рутинно определять кальцитонин или делать УЗИ щитовидной железы перед лечением. При этом врач спрашивает, был ли такой рак или синдром МЭН2 (множественная эндокринная неоплазия второго типа) у кого-то в семье. Панкреатические ферменты в рутинном порядке тоже не определяют.

Какие анализы повторяют во время лечения ожирения?

На каждом контрольном приёме врач проверяет массу тела, окружность талии, давление и пульс. Согласно польским рекомендациям, медикаментозное лечение эффективно, если через 3 месяца приёма препарата в терапевтической дозе масса тела снизилась не менее чем на 5% (PTLO 2024). Анализы крови, прежде всего глюкозу или HbA1c, липидограмму, АЛТ, АСТ и креатинин, повторяют раз в несколько месяцев. Они показывают, уменьшаются ли на фоне лечения осложнения ожирения. Улучшение давления, уровня глюкозы или липидов оправдывает продолжение лечения, даже если масса тела снизилась меньше чем на 5%. Частоту анализов определяет лечащий врач в зависимости от исходных результатов и принимаемого препарата.

Пациенты с диабетом на инсулине измеряют уровень глюкозы чаще обычного, а люди, которые принимают антикоагулянты, например варфарин или аценокумарол, в начале лечения чаще контролируют МНО.

При каких симптомах во время лечения ожирения нужна срочная помощь?

Внезапный отёк губ, языка или горла, сильная одышка или потеря сознания могут означать тяжёлую аллергическую реакцию и требуют немедленной медицинской помощи - не ждите, пока сможете связаться с клиникой. Так же срочно нужна помощь при сердцебиении, которое сопровождается болью в груди, одышкой или обмороком.

Срочного осмотра врача требуют также:

• сильная, непрекращающаяся боль в животе, которая может отдавать в спину,
• боль в правом подреберье с повышением температуры или пожелтением кожи и глаз,
• внезапная потеря зрения или быстрое ухудшение зрения,
• внезапный отёк лица,
• сердцебиение, которое не проходит.

При этих симптомах сразу свяжитесь с врачом. Если быстро получить помощь не удаётся, обратитесь в больничное отделение неотложной помощи (SOR). Не ждите конца дня или планового контрольного приёма.

Срочно связаться с врачом нужно и при повторяющейся рвоте, из-за которой не удаётся удержать выпитую жидкость. Она может привести к обезвоживанию, особенно у людей с заболеванием почек.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли сдавать анализы перед лечением ожирения натощак?

Натощак, то есть не раньше чем через 8 часов после последнего приёма пищи, определяют глюкозу и проводят ПГТТ. Гликированный гемоглобин, ТТГ и липидограмму сдавать натощак не нужно, но если все анализы сдают в один день, проще всего прийти утром до завтрака. Воду пить можно.

Можно ли использовать прежние результаты анализов?

Единого срока, в течение которого результат остаётся актуальным, для всех анализов нет. Результаты за последние несколько месяцев врач обычно учитывает, если за это время не изменились масса тела, принимаемые лекарства и самочувствие. Более старые результаты тоже стоит взять с собой: по ним видно, как менялись глюкоза, липиды или печёночные ферменты. Какие анализы пересдать, врач решает на приёме.

Можно ли сдать анализы перед лечением ожирения по NFZ?

Да. Анализы на глюкозу, HbA1c, мочевую кислоту, ТТГ, АЛТ, АСТ и креатинин, а также липидограмму, общий анализ крови и общий анализ мочи бесплатно назначает семейный врач, если сочтёт их необходимыми. Результаты из поликлиники POZ можно взять и на частный приём к врачу, который лечит ожирение.

Выпишет ли врач препарат от ожирения без анализов?

Нет. Перед назначением препарата врач оценивает состояние здоровья пациента. Решение о лечении основывается на ИМТ, окружности талии и сопутствующих заболеваниях, а результаты анализов крови и мочи показывают, безопасен ли препарат и нужно ли менять дозы других лекарств, например сахароснижающих.

Источники

• Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P и соавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (Клинические рекомендации по ведению пациентов с ожирением - позиция Польского общества лечения ожирения). Medycyna Praktyczna, специальный выпуск, сентябрь 2024. ptlo.org.pl
• Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą 2025 (Клинические рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом - Польское диабетологическое общество). ptdiab.pl
• US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ и соавт. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;326(8):736-743. PMID 34427594, DOI
• Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S и соавт. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile. Eur Heart J. 2016;37(25):1944-1958. PMID 27122601, DOI
• Nieman LK, Biller BMK, Findling JW и соавт. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-1540. PMID 18334580, DOI
• Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Wegovy (семаглутид) - charakterystyka produktu leczniczego (общая характеристика лекарственного препарата, польская версия). ema.europa.eu