Лечение ожирения - с чего начать и к какому врачу обратиться?

Лечение ожирения лучше всего начать с приёма у врача, который измерит массу тела и окружность талии, назначит анализы и вместе с пациентом составит план. Записаться можно к семейному врачу по NFZ (Национальный фонд здоровья) или в частную клинику к врачу, который занимается лечением ожирения. Направление не нужно ни в том, ни в другом случае. Согласно рекомендациям Польского общества лечения ожирения (PTLO) 2024 года, ожирение и его осложнения первым должен выявить семейный врач, который при необходимости направит пациента к специалисту (PTLO 2024). Ожирение - хроническое заболевание с кодом E66 в МКБ-10 (Международной классификации болезней ВОЗ), и само по себе оно не проходит. К первому приёму стоит подготовиться: врач спросит, как менялся ваш вес, какие лекарства вы принимаете и пытались ли вы уже похудеть.

Кратко

• На первый приём можно записаться к семейному врачу по NFZ или в частную клинику к врачу, который лечит ожирение. Направление не нужно ни к тому, ни к другому.
• Отдельной врачебной специальности по лечению ожирения в Польше нет. Ожирение чаще всего лечат семейные врачи, терапевты, диабетологи и эндокринологи, а PTLO проводит для врачей программу сертификации.
• На приём стоит взять результаты анализов, список лекарств с дозами и записанную историю изменений веса, включая самый низкий и самый высокий вес во взрослом возрасте.
• Массу тела, рост, окружность талии и давление лучше измерить в кабинете врача, по крайней мере в начале лечения. Первый приём и контрольные приёмы могут проходить онлайн, если пациент передаст актуальные результаты и измерения, а врач сочтёт это безопасным.

С чего начать лечение ожирения?

Начать стоит с расчёта ИМТ и измерения окружности талии, а затем записаться к врачу, который подтвердит диагноз, оценит риск осложнений и назначит анализы. Как менять питание и нагрузку, нужны ли психолог и препарат - решают только по итогам этой оценки.

ИМТ (индекс массы тела) - это масса тела в килограммах, разделённая на квадрат роста в метрах. Значение от 25 до 29,9 означает избыточную массу тела, а от 30 - ожирение. При росте 165 см ожирение начинается примерно с 82 кг. Окружность талии измеряют посередине между нижним ребром и верхним краем подвздошной кости. По критериям PTLO абдоминальное ожирение диагностируют при окружности талии от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин, независимо от ИМТ.

ИМТ сам по себе не отличает жир от мышц и воды. Международная комиссия экспертов в 2025 году рекомендовала подтверждать избыток жировой ткани хотя бы одним дополнительным измерением, например окружностью талии. При ИМТ выше 40 дополнительное измерение не требуется (Rubino и соавт., Lancet Diabetes & Endocrinology 2025). Домашние измерения помогают решить, идти ли к врачу, но диагноз ставит врач.

К врачу стоит обратиться и тогда, когда ИМТ указывает на избыточную массу тела, но есть повышенное давление (гипертония), предиабет или нарушения липидного обмена. Повод для приёма - и быстрый набор веса без изменений в питании: его причиной бывает болезнь или принимаемое лекарство.

При каких симптомах нужно срочно обратиться к врачу?

Если вес быстро растёт и одновременно появились отёки ног, одышка или выраженная слабость, к врачу нужно обратиться без промедления. Причиной в таком случае может быть заболевание, которое требует срочного обследования.

К какому врачу обратиться с ожирением?

С ожирением можно обратиться к семейному врачу или к врачу, который занимается лечением ожирения, чаще всего к терапевту, диабетологу или эндокринологу. Семейный врач по NFZ проведёт измерения, назначит базовые анализы и может вести лечение, а к узкому специалисту направит, если этого требуют сопутствующие заболевания.

Как семейный врач помогает лечить ожирение?

Согласно рекомендациям PTLO, семейный врач измеряет массу тела, рост и окружность талии. Если результат выходит за пределы нормы, он сообщает об этом пациенту и спрашивает, хочет ли тот обсудить лечение. PTLO подчёркивает, что врач не должен пропускать этот вопрос. Затем врач собирает анамнез, осматривает пациента, назначает анализы и определяет цель лечения. Он также может предложить медикаментозное лечение или направить пациента в центр бариатрической хирургии.

Однако возможностей у семейного врача меньше, чем у команды клиники лечения ожирения. В программе координированной помощи в POZ (первичном звене) консультации диетолога (до 3 в год) положены только пациентам с хроническим заболеванием, например диабетом, предиабетом или болезнью сердца. При одном только ожирении POZ диетолога не предоставляет, а психолога и физиотерапевта в команде POZ нет. Как выбрать и сменить семейного врача, мы рассказываем в статье кто такой врач POZ.

Кто такой обезитолог?

В Польше такого врача называют obesitolog: это разговорное название специалиста по лечению ожирения. Такой врачебной специальности в Польше нет. Обычно это семейный врач, терапевт, диабетолог или эндокринолог, который прошёл дополнительные курсы или последипломное обучение по лечению ожирения. PTLO проводит программу сертификации для врачей и медицинских центров; на сайте общества есть карта сертифицированных центров. Для частного приёма у врача, который лечит ожирение, направление не требуется.

Выбирая врача, стоит спросить, как будет устроено дальнейшее лечение: кто назначает анализы, как часто проходят контрольные приёмы, участвует ли в лечении диетолог или психодиетолог и что делать, если вес снижается медленнее, чем планировалось.

Когда нужен эндокринолог, диабетолог или хирург?

По алгоритму PTLO врач направляет пациента к другому специалисту или назначает дополнительные обследования, если выявляет или подозревает гормональные нарушения, диабет, болезни сердца, отёки, депрессию, желчнокаменную болезнь, обструктивное апноэ сна или вторичное ожирение, вызванное другим заболеванием. По NFZ к узкому специалисту нужно направление.

Хирург, который оценивает показания к операции, учитывает не только нынешний ИМТ пациента, но и самый высокий за всю жизнь.

Как диетолог и психолог помогают при лечении ожирения?

Диетолог составляет план питания с учётом заболеваний, вкусов и распорядка дня пациента. Психолог или психодиетолог помогает, если еда служит способом справиться с эмоциями. Ни тот, ни другой не ставит диагноз и не назначает лекарства, поэтому они работают вместе с врачом.

PTLO описывает лечение ожирения как сочетание изменений в питании, физической активности, психологической помощи и, при необходимости, медикаментозного лечения или операции. Препарат не заменяет остальные составляющие. Пациент, которому назначили препарат, продолжает менять питание, больше двигается и работает с психологом, а рекомендации PTLO обязывают врача напоминать об этом на каждом приёме.

Врач спрашивает и о настроении, стрессе и расстройствах пищевого поведения. Приступы компульсивного переедания, ночное переедание или симптомы депрессии - показание к консультации клинического психолога или психиатра. Европейские рекомендации для семейных врачей предписывают при лечении ожирения уделять внимание также самооценке и восприятию собственного тела. Согласно этим рекомендациям, успех лечения определяется не тем, насколько быстро снижается вес (Durrer Schutz и соавт. 2019).

Люди с ожирением часто сталкиваются с предубеждениями, в том числе в медицинских учреждениях. Согласно международному консенсусу экспертов 2020 года, такое отношение вредит физическому и психическому здоровью, а те, кто с ним сталкивается, реже получают надлежащую помощь (Rubino и соавт. 2020). Разговор о весе в кабинете врача должен быть спокойным, по существу и без осуждения.

Как подготовиться к первому приёму у врача по ожирению?

На первый приём стоит взять результаты анализов за последние месяцы и список всех лекарств и добавок с дозами, а также записать, как менялся ваш вес. Врач спросит и о сне, работе, питании, алкоголе и прежних попытках похудеть, поэтому лучше обдумать ответы заранее.

Что взять с собой на первый приём?

• результаты анализов крови, выписки из больницы и заключения визуализирующих исследований, например УЗИ брюшной полости,
• список лекарств с дозами, включая безрецептурные препараты и добавки,
• самый низкий и самый высокий вес во взрослом возрасте и обстоятельства, при которых он менялся, например беременность, новая работа, отказ от курения или новое лекарство,
• описание прежних попыток похудеть: какие диеты и препараты, какой был результат и почему от них отказались,
• домашние измерения давления, если они есть,
• сведения о планируемой беременности или грудном вскармливании, потому что от этого зависит выбор лечения.

О чём врач спросит на первом приёме?

Согласно рекомендациям PTLO, анамнез включает историю изменений веса, характер работы (особенно сменной и ночной), пищевые привычки, курение, алкоголь и другие психоактивные вещества, физическую активность, психическое состояние, расстройства пищевого поведения, заболевания и принимаемые лекарства. Женщин врач спросит о регулярности менструального цикла, а мужчин - об эректильной дисфункции.

Врач спрашивает о лекарствах, потому что некоторые из них способствуют набору веса. По данным PTLO, в разной степени это касается части антипсихотиков (больше всего оланзапина и клозапина), антидепрессантов и сахароснижающих препаратов, а также кортикостероидов. Такие препараты не следует отменять самостоятельно. Решение о возможной замене принимает врач, который лечит соответствующее заболевание.

Стоит честно ответить и на вопрос об алкоголе. Пациентам, которые употребляют алкоголь в рискованных количествах, в Nasz Gabinet мы параллельно предлагаем помощь амбулатории лечения зависимостей, а при зависимости - лечение алкоголизма.

Какие вопросы задать врачу?

• Есть ли у меня ожирение и появились ли уже осложнения?
• Какие анализы мне нужны и зачем их сдавать?
• Какую цель мы ставим на первые 3-6 месяцев?
• Есть ли у меня показания к медикаментозному лечению и сколько бы оно длилось?
• Кто поможет мне изменить питание и как часто будут контрольные приёмы?
• С какими симптомами обращаться, не дожидаясь запланированного контрольного приёма?

Как проходит первый приём и когда можно проконсультироваться онлайн?

В начале лечения массу тела, рост, окружность талии и артериальное давление лучше измерить в кабинете: на медицинских весах, нерастяжимой сантиметровой лентой и манжетой, подобранной по окружности плеча. Если первая консультация проходит онлайн, врач опирается на результаты и измерения, которые передал пациент, и решает, нужен ли осмотр в кабинете. Контрольные приёмы во время лечения могут проходить дистанционно, если у врача есть актуальные измерения и он не видит необходимости осматривать пациента.

PTLO рекомендует оценивать состояние питания по результатам измерений, а не по весу и росту, которые называет сам пациент. В кабинете врач также осматривает пациента, например проверяет, нет ли отёков ног.

Какие анализы назначает врач при ожирении?

Рекомендуемые лабораторные анализы:

• глюкоза натощак, а при необходимости глюкозотолерантный тест (ПГТТ) или гликированный гемоглобин (HbA1c),
• липидограмма,
• мочевая кислота,
• ТТГ,
• АЛТ и АСТ,
• креатинин с расчётом eGFR,
• общий анализ крови и общий анализ мочи.

Перед приёмом не нужно сдавать полный набор. Врач назначит недостающие анализы и сам решит, нужны ли дополнительные.

Какую цель лечения ставят в начале?

Цель лечения врач определяет вместе с пациентом. На первом этапе это обычно снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев, то есть на 5-10 кг у человека весом 100 кг. Канадские рекомендации подчёркивают, что лечение ожирения должно улучшать здоровье, физическую форму и качество жизни, а не только снижать вес (Wharton и соавт. 2020).

Когда врач предлагает препарат для лечения ожирения?

Препарат для лечения ожирения врач может предложить взрослым с ИМТ от 30 или с ИМТ от 27 и как минимум одним заболеванием, связанным с массой тела, если изменение питания и физическая активность не дали достаточного результата. Сам по себе ИМТ не означает, что препарат будет назначен. PTLO не рекомендует медикаментозное лечение продолжительностью менее 6 месяцев; оптимально оно длится не меньше года. Эта статья не заменяет консультацию врача.

Лечение ожирения по NFZ или в частной клинике?

По NFZ приём у семейного врача и базовые анализы бесплатны, но к узкому специалисту нужно направление, а приёма обычно приходится ждать. В частной клинике пациент платит за приёмы, направление ему не нужно, и время приёма он выбирает сам.

Высшая контрольная палата (NIK) в отчёте, опубликованном в ноябре 2023 года, пришла к выводу, что система не обеспечивала людям с ожирением комплексной помощи, а очереди к специалистам становились длиннее (NIK 2023). PTLO обращает внимание, что единственная часть помощи, которая полностью финансируется из государственных средств, - хирургическое лечение. Пилотная программа комплексной помощи пациентам с морбидным ожирением KOS-BAR завершилась 30 июня 2026 года (Министерство здравоохранения). Препараты, зарегистрированные для лечения ожирения, по этому показанию не входят в список компенсируемых NFZ (refundacja), поэтому пациент платит за них полную цену, даже если их выписал врач по NFZ.

Оба пути можно совмещать. Анализы, которые назначил семейный врач, сдают бесплатно в поликлинике POZ, а результаты можно взять с собой на частный приём.

Как начать лечение ожирения в Nasz Gabinet?

В Nasz Gabinet лечение ожирения начинается с приёма у врача, очно или онлайн, без направления. Первый приём стоит 250 злотых. Врач оценивает измерения и результаты анализов и решает, есть ли показания к лечению. План питания составляет диетолог, а психодиетолог помогает, если проблема в эмоциональном переедании. Контрольные приёмы у врача проходят онлайн раз в 4 недели. Мы не продаём лекарства, не лечим детей и подростков и не выполняем бариатрические операции. Если операция показана, мы направляем пациента в центр, где её проводят.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли направление к врачу по ожирению?

К врачу, который лечит ожирение в частной клинике, направление не нужно. Не нужно оно и к семейному врачу по NFZ. По NFZ направление требуется к узким специалистам, например к эндокринологу, диабетологу, в кабинет метаболических заболеваний или к хирургу. Обычно его выписывает семейный врач после первичной оценки и анализов.

Может ли семейный врач назначить препарат для лечения ожирения?

Семейный врач может назначить препарат для лечения ожирения, если у пациента есть показания и нет противопоказаний. Рекомендации PTLO предусматривают, что врач POZ ведёт лечение ожирения, в том числе медикаментозное. Однако по этому показанию NFZ не компенсирует стоимость препаратов для лечения ожирения, поэтому пациент платит за них полную цену независимо от того, кто выписал рецепт.

Нужно ли сдавать анализы перед первым приёмом?

Сдавать анализы перед первым приёмом не обязательно. Если у пациента есть результаты за последние месяцы, их стоит взять с собой: врач их учтёт. Недостающие анализы врач назначит после сбора анамнеза. Набор анализов подбирают индивидуально: основа - глюкоза, липидограмма, ТТГ, печёночные пробы и креатинин, а дополнительные анализы назначают при конкретных симптомах.

Можно ли начать с онлайн-консультации?

Начать с онлайн-консультации можно, если пациент передаст актуальные результаты анализов и достоверные измерения массы тела, роста, окружности талии и давления. Тогда врач может обсудить историю болезни и предложить план. Если нужен осмотр в кабинете, например из-за отёков или неясных результатов, врач об этом сообщит. И всё же в начале лечения лучше, чтобы измерения провёл врач в кабинете.

Нужно ли идти к врачу с лишним весом?

С лишним весом к врачу идти стоит, особенно если окружность талии составляет не менее 80 см у женщины или 94 см у мужчины либо есть повышенное давление, предиабет или нарушения липидного обмена. При ИМТ от 27 и заболевании, связанном с массой тела, врач может рассмотреть и медикаментозное лечение. Ранний приём позволяет выявить осложнения до того, как они проявятся симптомами.

Источники

• Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P и соавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (Клинические рекомендации по ведению пациентов с ожирением - позиция Польского общества лечения ожирения). Medycyna Praktyczna, специальный выпуск, сентябрь 2024. ptlo.org.pl
• Rubino F, Cummings DE, Eckel RH и соавт. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-262. PMID 39824205, DOI00316-4)
• Rubino F, Puhl RM, Cummings DE и соавт. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med. 2020;26(4):485-497. PMID 32127716, DOI
• Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D и соавт. European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts. 2019;12(1):40-66. PMID 30673677, DOI
• Wharton S, Lau DCW, Vallis M и соавт. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ. 2020;192(31):E875-E891. PMID 32753461, DOI
• Najwyższa Izba Kontroli. Coraz więcej osób z chorobą otyłościową, coraz dłuższe kolejki (Всё больше людей с ожирением, всё длиннее очереди). Ноябрь 2023. nik.gov.pl
• Ministerstwo Zdrowia. Komunikat ws. programu pilotażowego KOS-BAR (Сообщение о пилотной программе KOS-BAR). gov.pl
• Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości. Program certyfikacji lekarzy i ośrodków (Программа сертификации врачей и центров). ptlo.org.pl