Лечение ожирения в Ольштыне

Ожирение включено в Международную классификацию болезней под кодом E66. Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года описывает его как хроническое заболевание, которое требует длительного наблюдения. После окончания похудения масса тела может снова вырасти, потому что после её снижения меняются механизмы, регулирующие аппетит и расход энергии. Организм тратит меньше энергии, а сигналы голода и сытости могут мешать удерживать более низкий вес. В регуляции аппетита участвуют, в частности, грелин - гормон, вызывающий голод, и лептин, который сообщает мозгу о запасах жировой ткани. Эти изменения у каждого человека протекают по-разному и не у всех приводят к возврату потерянных килограммов.

Что такое ожирение и как оно возникает?

Ожирение диагностируют, когда в организме накопилось столько жировой ткани, что эта ткань начинает вредить здоровью. Болезнь развивается постепенно, обычно годами, в течение которых энергия из пищи превышает расход энергии организма. Излишек поступает в жировые клетки, которые сначала увеличиваются, а если набор веса продолжается, организм образует новые жировые клетки. Жировая ткань также выполняет гормональные функции: выделяет лептин и вещества, участвующие в воспалительных процессах. Больше всего вредит висцеральный жир, отложенный вокруг органов брюшной полости, потому что со временем он ослабляет ответ тканей на инсулин, то есть приводит к инсулинорезистентности. Ожирение связано с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, стеатозом печени и остеоартрозом.

На развитие ожирения влияет несколько факторов. В исследованиях близнецов гены объясняли от 40 до 70 процентов различий в массе тела, а ожирение чаще встречается у людей, чьи родители тоже страдают ожирением. Наследственная склонность приводит к набору веса прежде всего тогда, когда калорийная еда легко доступна, а повседневные дела требуют мало движения. Набору веса также способствуют короткий сон, хронический стресс, еда на фоне напряжения, беременность, менопауза и отказ от курения. При болях в коленях боль сокращает дистанцию ходьбы, а меньшая активность облегчает дальнейший набор веса. Некоторые лекарства и болезни, например гипотиреоз, тоже могут увеличивать массу тела, поэтому врач спрашивает о принимаемых лекарствах и заболеваниях до составления плана лечения.

Как выглядит план лечения?

Врач ставит диагноз, оценивает осложнения и вместе с пациентом составляет план лечения. План может включать лекарственную терапию, изменение питания, движение с учётом физических возможностей и помощь при трудностях, связанных с едой. Диетолог помогает подстроить приёмы пищи под распорядок дня, а психодиетолог работает с пищевым поведением. Объём помощи специалистов и длительность приёма препарата врач определяет индивидуально. В плане учитываются и недели, когда вес не снижается; сам по себе такой период не означает, что лечение неэффективно.

Диагноз ожирения основывается на измерениях и опросе пациента. ИМТ рассчитывают, деля массу тела на квадрат роста в метрах. У человека ростом 178 см и весом 116 кг ИМТ составляет 36,6. У взрослых избыточная масса тела начинается с ИМТ 25, ожирение первой степени - с 30, второй - с 35, третьей - с 40. Пороги одинаковы для женщин и мужчин. У людей с большой мышечной массой ИМТ имеет ограничения и не показывает, где откладывается жировая ткань. Поэтому врач оценивает результат вместе с состоянием здоровья и физическими возможностями пациента.

Окружность талии измеряют на спокойном выдохе, посередине между нижним ребром и верхним краем подвздошной кости. Международная диабетическая федерация принимает для людей европейского происхождения порог абдоминального ожирения 80 см у женщин и 94 см у мужчин; для других этнических групп пороги иные. Жировая ткань вокруг органов брюшной полости связана с более высоким метаболическим риском, поэтому у двух людей с одинаковым ИМТ риск диабета может различаться. Врач расспрашивает об изменениях веса на протяжении лет, прежних попытках похудеть и периодах повторного набора. При боли в суставах он также уточняет, какое расстояние пациент проходит без боли, какое колено или тазобедренный сустав болит, пользуется ли пациент костылём и есть ли у него ортопедический диагноз.

Когда можно рассмотреть лекарство от ожирения?

Для многих препаратов критерий у взрослых - ИМТ не менее 30 или ИМТ от 27 до менее 30 при заболевании, связанном с массой тела. Достижение порога ИМТ не гарантирует рецепта. Врач оценивает показания выбранного препарата, состояние здоровья пациента и безопасность лечения. Инструкции по медицинскому применению (ChPL) Wegovy и Mounjaro приводят примеры таких заболеваний: предиабет или диабет 2 типа, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена и обструктивное апноэ сна. Этот перечень приведён как пример. Сама по себе боль в колене не заменяет диагноза заболевания, связанного с массой тела, а диагностированный остеоартроз врач оценивает индивидуально. У Xenical другой порог: ИМТ не менее 30 или выше 28 при факторах риска. Человек с более низким ИМТ может получить консультацию по питанию и физической активности. Возраст сам по себе не исключает лечения, но ограничения у препаратов различаются: Saxenda не рекомендуется людям в возрасте 75 лет и старше.

В Nasz Gabinet мы лечим ожирение в онлайн-программе. Программа длится 6 месяцев и стоит 1799 злотых, а в цену входят две видеоконсультации с врачом, две с психологом и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. В цену не входит препарат, который пациент покупает в аптеке по электронному рецепту. К стартовой консультации подготовьте список обезболивающих, которые вы принимаете от боли в суставах. Оценив анамнез и результаты, врач решает, может ли пациент лечиться в программе; полный набор результатов анализов сам по себе не предопределяет назначение лекарства. На консультации пациент записывается в приложении Nasz Gabinet, а график мы отсчитываем от первой из них.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

В приложение пациент каждую неделю вносит массу тела и каждый месяц - обхваты тела. Он также фотографирует шприц-ручку, которой сделал инъекцию, и это фото просматривает медицинская команда. Врач проверяет эти данные перед контрольной консультацией. PTLO рекомендует лечение продолжительностью год или дольше. Поэтому после программы пациент может перейти на пакет продолжения лечения: 3 месяца за 350 злотых, с электронным рецептом каждый месяц после врачебной оценки и без видеоконсультаций.

В схеме инъекций семаглутида повышение дозы до 2,4 мг обычно занимает 16 недель, этапами каждые 4 недели. У других препаратов свои схемы дозирования. Врач определяет дальнейшую дозировку в зависимости от препарата, переносимости и результатов. На контрольной консультации он спрашивает, в частности, о тошноте и количестве съедаемой пищи и оценивает измерения веса и давления. С начала лечения важно сохранять мышечную силу и массу. При больных коленях упражнения сидя или лёжа могут даваться легче, чем долгая ходьба, но выбор упражнений зависит от возможностей пациента. Срок повторных анализов крови врач определяет по состоянию здоровья и ходу лечения.

Врач оценивает эффективность и безопасность препарата на протяжении всей терапии. Для разных препаратов действуют разные правила продолжения лечения. У взрослых Saxenda отменяют, если через 12 недель на дозе 3 мг снижение массы тела не достигло 5% от исходной, Mysimba - через 16 недель без такого результата, а Xenical - через 12 недель без снижения на 5% от массы до лечения. При недостаточном эффекте врач анализирует ход лечения и рассматривает изменение тактики. Окончание программы не означает автоматического снижения дозы или отмены препарата.

Чего мы не делаем в программе лечения ожирения?

• Мы не откладываем лечение ожирения до операции на суставе. Его можно проводить параллельно с диагностикой сустава и подготовкой к эндопротезированию, а цель снижения веса и дату операции согласовывают с оперирующей бригадой.
• Мы не считаем снижение веса единственным лечением боли в суставах. Боль требует собственной диагностики и лечения, а врач проверяет принимаемые обезболивающие с точки зрения безопасности терапии ожирения.
• Мы не рекомендуем всем пациентам одни и те же упражнения. При боли в коленях и тазобедренных суставах движение подбирают под физические возможности. Бег и прыжки могут усиливать симптомы, поэтому вид и интенсивность нагрузки лучше согласовать с физиотерапевтом.

Объём обследований и то, насколько свежими должны быть прежние результаты, зависят от анамнеза, заболеваний и планируемого препарата. Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин помогают оценить углеводный обмен, а креатинин с рассчитанной eGFR - функцию почек. При eGFR ниже 30 мл/мин/1,73 м², то есть при тяжёлой почечной недостаточности, лираглутид не рекомендуется. ТТГ помогает в диагностике щитовидной железы, но сам по себе не определяет причину ожирения. Липидограмму, печёночные ферменты АЛТ и АСТ, мочевую кислоту и общий анализ крови врач назначает по показаниям. Одного повышения печёночных ферментов недостаточно для диагноза стеатоза печени. Перед стартовой консультацией подготовьте имеющиеся результаты, и врач оценит, какие из них достаточно актуальны.

Подготовьте список всех лекарств и добавок, лучше с дозами или фотографиями упаковок. На массу тела могут влиять глюкокортикоиды, инсулин, производные сульфонилмочевины и некоторые противоэпилептические, антидепрессивные и антипсихотические препараты. Не отменяйте их самостоятельно, особенно глюкокортикоиды. Изменение терапии нужно согласовать с врачом, который лечит соответствующее заболевание, потому что подходящая замена из той же группы есть не всегда. Во время снижения веса врач контролирует давление и уровень глюкозы и меняет дозы препаратов от гипертензии и диабета, если этого требуют результаты.

Какие симптомы со стороны суставов требуют дополнительной диагностики?

Отёк сустава, утренняя скованность дольше получаса и боль в мелких суставах кистей могут потребовать ревматологической диагностики, в том числе определения СРБ и СОЭ. Сами по себе результаты СРБ и СОЭ не определяют причину боли. Внезапная сильная боль, отёк и покраснение одного сустава требуют срочной оценки врача, потому что нужно исключить инфекцию. Подозрение на инфекцию сустава требует немедленной медицинской помощи. Подагра - одна из возможных причин таких симптомов, и нормальный уровень мочевой кислоты во время приступа её не исключает. При длительном приёме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) врач оценивает общий анализ крови и функцию почек и определяет срок контрольных анализов в зависимости от риска. Рвота, обезвоживание или уменьшение количества мочи требуют обращения к врачу до плановой контрольной консультации. Решение о рентгене и других методах визуализации принимает уполномоченный врач на основании симптомов.

Ожирение увеличивает нагрузку на суставы и может способствовать воспалительным процессам. Жировая ткань вырабатывает вещества, участвующие в воспалении. Однако механическая нагрузка и обменные процессы объясняют лишь часть причин остеоартроза коленей, тазобедренных суставов и суставов кистей. Снижение массы тела может уменьшать боль и улучшать подвижность, но не устраняет структурные изменения, которые уже возникли в суставе.

Насколько повседневные действия нагружают колено?

В исследовании Кутцнера и соавторов 2010 года силы измеряли у пяти человек с датчиками в эндопротезах коленного сустава. В таблице приведены средние пиковые результирующие силы в процентах от веса тела. В последнем столбце сила пересчитана для человека массой 100 кг и выражена как вес соответствующей массы. Такая запись показывает силу в килограммах, хотя физическая единица силы - ньютон. Результаты получены в небольшой группе людей с имплантами, поэтому для здорового колена это приблизительные значения.

Из действий, показанных в таблице, наибольшую силу зарегистрировали при спуске по лестнице. Для человека массой 100 кг она соответствовала весу 346 кг. Однако само измерение нагрузки не показывает, когда появится боль и после скольких сброшенных килограммов человек почувствует облегчение.

Как снижение веса и упражнения влияют на боль в колене?

Мессье и соавторы в 2005 году оценили ходьбу 142 человек с остеоартрозом коленного сустава. Каждому потерянному килограмму массы тела в среднем соответствовало снижение пиковой сжимающей силы на сустав примерно на 40,6 Н, то есть чуть больше четырёхкратного изменения веса тела. Это средняя зависимость в исследуемой группе, и по ней нельзя рассчитать, насколько уменьшится боль у отдельного человека. Результат не противоречит таблице, поскольку Кутцнер измерял силу относительно веса тела, а Мессье - изменение силы при изменении массы.

В восемнадцатимесячном исследовании IDEA участвовали 454 человека в возрасте не младше 55 лет с ИМТ от 27 до 41 и рентгенологически подтверждённым остеоартрозом колена. В группе диеты с упражнениями участники потеряли в среднем 10,6 кг, то есть 11,4% массы тела, в группе только диеты - 8,9 кг, а в группе только упражнений - 1,8 кг. Группа, сочетавшая диету и движение, сообщала о меньшей боли и лучшей подвижности, чем остальные группы. Сжимающие силы на колено были ниже в группах с диетой, чем в группе только упражнений. Цель снижения веса подбирают индивидуально: пользу может принести и меньшее снижение, хотя потеря 10% обычно помогает больше, чем 5%. Людям с остеоартрозом упражнения рекомендуются и тогда, когда вес не снижается.

Что показало исследование семаглутида у людей с артрозом колена?

В исследовании STEP 9, опубликованном в 2024 году, участвовали 407 человек с ожирением и болезненным умеренным остеоартрозом колена; средний ИМТ составлял 40,3. Через 68 недель приёма семаглутида 2,4 мг масса тела снизилась в среднем на 13,7%, а в группе плацебо - на 3,2%. Боль по шкале WOMAC, оценивающей симптомы остеоартроза, уменьшилась на 41,7 балла против 27,5 балла в группе плацебо. Физическое функционирование по опроснику качества жизни SF-36 улучшилось на 12,0 балла против 6,5 балла. Обе группы получали консультации по питанию и рекомендации по движению, но исследование не позволяет установить, какая часть улучшения в группе плацебо связана с этой поддержкой. Из-за нежелательных эффектов лечение прекратили 6,7% участников, получавших семаглутид, и 3,0% в группе плацебо. Исследование не показало восстановления хряща. Средние результаты не гарантируют такого же эффекта у каждого пациента и не переносятся автоматически на другие препараты группы ГПП-1.

Как определяют цель снижения веса перед эндопротезированием?

Ожирение может повышать риск осложнений эндопротезирования, в том числе инфекции. В наблюдательной работе Специи и соавторов, опубликованной в 2025 году, проанализировали 464 операции: 158 у людей с ИМТ не менее 45 и 306 у людей с ИМТ от 40 до 44,9. После снижения ИМТ ниже 45 значимой разницы в риске инфекции по сравнению с контрольной группой не выявили, но результат был неточным и не позволяет считать риск выровненным. У людей с ИМТ не менее 45, которые не снизили ИМТ перед операцией, риск инфекции был выше. Наблюдательное исследование не устанавливает порог ИМТ, обязательный для каждой больницы. Американские ревматологическое общество и ассоциация хирургов тазобедренного и коленного суставов (ACR и AAHKS) в рекомендациях 2023 года условно не советуют откладывать показанное эндопротезирование только ради достижения определённого ИМТ. Рекомендация касается людей с далеко зашедшим заболеванием после неэффективного консервативного лечения, а достоверность доказательств оценена как низкая. Цель снижения веса, риск операции и её сроки определяет оперирующая бригада вместе с пациентом.

Перед анестезией или глубокой седацией сообщите медицинской бригаде о принимаемом препарате, дозе, дате последнего введения и симптомах со стороны пищеварения. Совместные рекомендации нескольких научных обществ 2024 года допускают продолжение приёма препарата у людей без повышенного риска. Период повышения дозы, высокая доза и желудочные жалобы требуют дополнительной оценки. В таком случае анестезиолог, хирург и лечащий врач составляют план подготовки, который может включать жидкую диету не менее 24 часов, УЗИ желудка или изменение метода анестезии. Бригада также решает, когда возобновить препарат после возможного перерыва.

ГПП-1 - кишечный гормон, который участвует в ответе организма на приём пищи, регуляции аппетита и выделении инсулина. Семаглутид и лираглутид действуют на рецептор ГПП-1, а тирзепатид - на рецепторы ГИП и ГПП-1. Эти препараты могут вызывать чувство сытости после меньшей порции, уменьшать аппетит и замедлять опорожнение желудка. Благодаря изменённой структуре они действуют дольше естественного гормона. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю, а лираглутид - ежедневно, подкожно в живот, бедро или плечо, согласно инструкции к препарату. Дозу лираглутида повышают с интервалом не менее недели. Лечение Mounjaro начинают с 2,5 мг раз в неделю, через четыре недели дозу повышают до 5 мг, а дальнейшие повышения на 2,5 мг с интервалом не менее четырёх недель врач проводит при необходимости. Поддерживающие дозы Mounjaro у взрослых - 5, 10 или 15 мг.

Как понимать результаты исследований в процентах и килограммах?

В исследования STEP 1, SURMOUNT-1 и SCALE включали взрослых без диабета с ожирением или с избыточной массой тела и заболеваниями, связанными с весом. Они различались по составу участников, дозе препарата и длительности наблюдения. В STEP 1 семаглутид 2,4 мг через 68 недель снизил массу тела в среднем на 14,9%, плацебо - на 2,4%. В SURMOUNT-1 тирзепатид 15 мг через 72 недели снизил массу тела в среднем на 20,9%, плацебо - на 3,1%. При исходной массе 116 кг эти проценты соответствовали бы примерно 17 и 24 кг. Пересчёт средних результатов показывает масштаб эффекта в исследовании, но вес отдельного пациента может меняться иначе и в другие сроки. В исследовании SCALE люди, принимавшие лираглутид 3 мг, через 56 недель потеряли в среднем 8,4 кг, то есть около 8% массы тела, а в группе плацебо - 2,8 кг. Результаты отдельных исследований нельзя напрямую сравнивать, поэтому они не определяют порядок эффективности препаратов для каждого человека. Эффект и переносимость препарата врач оценивает в ходе лечения.

Как мы решаем вопрос о дальнейшем лечении и возможной отмене препарата?

В продлённом наблюдении исследования STEP 1 часть участников оценивали после отмены семаглутида и завершения программы изменения образа жизни. За следующий год они в среднем вернули около двух третей потерянной массы тела, а многие метаболические показатели сместились к значениям до лечения. Этот результат показывает риск повторного набора веса после окончания лечения. Исследование не проверяло, предотвращает ли постепенное снижение дозы повторный набор. Решение о продолжении, изменении или отмене препарата зависит от пользы, нежелательных эффектов и ситуации пациента. После окончания лекарственной терапии по-прежнему нужно наблюдать за массой тела, питанием и состоянием здоровья. Повторный набор веса - повод для визита и пересмотра плана лечения, а о возобновлении препарата врач решает индивидуально.

В лечении ожирения применяют, в частности, препараты Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical; в этом разделе речь идёт именно о них. Mysimba содержит два вещества: налтрексон и бупропион. Ozempic, Rybelsus и Victoza имеют показания для лечения диабета 2 типа, хотя содержат семаглутид или лираглутид, которые входят и в препараты от ожирения. Показания устанавливают для конкретного препарата и дозы, поэтому одно и то же действующее вещество в разных препаратах может иметь разные показания.

Чем различаются показания препаратов от ожирения и от диабета?

Wegovy и Saxenda предназначены для контроля массы тела, а Mounjaro имеет показания как при диабете 2 типа, так и для контроля массы тела. Saxenda применяют у взрослых в дозе до 3 мг в сутки, а Victoza при диабете - в дозе до 1,8 мг. У Ozempic и Rybelsus нет показания для лечения ожирения. Применение препарата вне показаний требует отдельного решения врача и не даёт права на возмещение стоимости. Европейское агентство лекарственных средств зарегистрировало для Wegovy также инъекционную дозу 7,2 мг, которую применяют у взрослых с исходным ИМТ не менее 30 после не менее четырёх недель на дозе 2,4 мг, а также таблетированную форму для взрослых. Наличие этих форм в польских аптеках нужно проверять отдельно.

От чего зависит ежемесячная стоимость препарата?

В перечне возмещаемых лекарств, действующем с 1 июля 2026 года, с учётом его обновления, нет препаратов Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical для лечения ожирения, поэтому пациент покупает их по полной цене. Ежемесячная стоимость зависит от препарата, дозы и размера упаковки, а актуальную цену называет аптека. Препараты лираглутида других производителей могут стоить иначе, чем Saxenda, а цена Wegovy в дозах до 2,4 мг не относится к дозе 7,2 мг и таблеткам. Дозу врач подбирает индивидуально, и не каждый пациент принимает максимальную. Перед началом лечения обсудите с врачом ожидаемую стоимость препарата в следующие месяцы; цены программы и дополнительных услуг указаны в прейскуранте клиники.

Когда рассматривают препарат для приёма внутрь?

Mysimba влияет на регуляцию аппетита и потребления пищи. В исследовании COR-I у взрослых с ожирением или с избыточной массой тела и осложнениями масса тела через 56 недель снизилась в среднем на 6,1%, а в группе плацебо - на 1,3%. Препарат отменяют, если через 16 недель снижение массы тела не достигло 5%. При продолжении лечения врач не реже раза в год оценивает пользу, сердечно-сосудистую безопасность и сохранение эффекта. Mysimba не применяют, в частности, при неконтролируемой артериальной гипертензии, судорожных приступах, биполярном расстройстве, анорексии или булимии, у людей, принимающих опиоиды, и в период острой отмены алкоголя. Переедание на фоне эмоций само по себе не является основанием для лечения этим препаратом. Xenical - твёрдые капсулы по 120 мг с орлистатом. Орлистат действует в кишечнике и уменьшает всасывание примерно трети жира из пищи. В годичных исследованиях люди, принимавшие орлистат, теряли в среднем примерно на 3 кг больше, чем в группе плацебо. Невсосавшийся жир может вызывать жирный стул, особенно после жирной еды. Препарат для приёма внутрь врач рассматривает у человека, который соответствует показаниям этого препарата и не имеет противопоказаний.

Врач проверяет противопоказания и предупреждения отдельно для каждого препарата. В ChPL семаглутида противопоказанием указана гиперчувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ. Wegovy не следует применять во время беременности и грудного вскармливания. Препарат не рекомендуется при тяжёлом гастропарезе, то есть параличе желудка, а также при тяжёлых нарушениях функции почек или печени. Для Mounjaro правила другие: при тяжёлых заболеваниях почек или печени данные ограничены и нужна осторожность, а о применении во время грудного вскармливания врач решает индивидуально. Семаглутид отменяют не менее чем за два месяца до планируемой беременности, а тирзепатид - не менее чем за месяц. После перенесённого панкреатита врач с осторожностью оценивает риск лечения. У людей, принимающих инсулин или производные сульфонилмочевины, врач может изменить дозы этих препаратов по результатам измерения глюкозы, чтобы снизить риск гипогликемии, то есть низкого сахара в крови. При приёме НПВП от боли в суставах особенно важны достаточное питьё и контроль функции почек, особенно при рвоте.

Сколько длится тошнота и что её облегчает?

В объединённом анализе исследований STEP 1, 2 и 3 о тошноте сообщили 43,9% людей, принимавших семаглутид, и 16,1% в группе плацебо. Медиана продолжительности тошноты составила восемь дней: у половины людей она длилась меньше, у другой половины - дольше. Диарея возникла у 29,7% получавших семаглутид, рвота - у 24,5%, запор - у 24,2%. Только в исследовании STEP 1 из-за жалоб со стороны пищеварительной системы лечение прекратили 4,5% принимавших препарат и 0,8% в группе плацебо. Симптомы обычно усиливаются в период повышения дозы. Небольшие порции, медленная еда и ограничение жирных блюд могут облегчать тошноту, а при плохой переносимости о дальнейшем повышении дозы решает врач. В исследованиях семаглутида при ожирении желчнокаменную болезнь отмечали у 1,6% получавших лечение, воспаление желчного пузыря - у 0,6%, а подтверждённый острый панкреатит - примерно у 0,2%. Быстрое снижение веса может способствовать образованию камней в желчном пузыре.

Какие симптомы требуют срочной медицинской помощи?

Рвота, при которой вы не можете удержать жидкость, требует срочной медицинской помощи в тот же день. Сильная, не проходящая боль в животе с отдачей в спину может означать острый панкреатит: прекратите приём препарата и срочно обратитесь за медицинской помощью. Пожелтение кожи или белков глаз, а также заметное уменьшение количества мочи требуют быстрой оценки врача. Внезапное ухудшение или потеря зрения требуют срочного осмотра офтальмолога, в том числе у людей без диабета. При приёме семаглутида описано очень редкое ишемическое поражение зрительного нерва, обозначаемое сокращением NAION. При этих симптомах не ждите планового контроля или часов работы клиники. Симптомы, непосредственно угрожающие здоровью или жизни, требуют срочной медицинской помощи. Необъяснимое быстрое снижение веса также обсудите с лечащим врачом.

Как снизить риск покупки поддельного препарата?

Покупайте рецептурные препараты только в аптеке. Главный фармацевтический инспектор Польши в сообщении от 12 октября 2023 года предупреждал о поддельных шприц-ручках, выявленных в Европе; в сообщении не указывалось, что они есть на польском рынке. Избегайте предложений из объявлений, с аукционных сайтов и от частных лиц. Номер серии и двумерный код - элементы защиты упаковки, но по внешнему виду кода пациент не может оценить подлинность препарата. Сомнения насчёт упаковки или происхождения препарата выясните у фармацевта до применения.

Когда препарат уменьшает аппетит, пища всё равно должна обеспечивать организм белком, витаминами и минеральными веществами. Диетолог помогает подобрать приёмы пищи с учётом распорядка дня, заболеваний и переносимости препарата. Отправной точкой может быть дефицит от 500 до 750 ккал в день и от 1 до 1,5 г белка на килограмм должной массы тела. Диетолог корректирует эти значения по фактическому расходу энергии, состоянию питания и заболеваниям, например почек. Вместе с жировой тканью могут теряться и мышцы. При больном колене сила четырёхглавой мышцы бедра важна для ходьбы и стабильности сустава. Овощи, крупы и цельнозерновые продукты дают клетчатку, которая помогает предотвращать запоры; её количество увеличивают постепенно, по переносимости. Обычно рекомендуют не менее 1,5 литра жидкости в день, а человек, которому врач ограничил жидкость, определяет её количество вместе с врачом.

Движение улучшает физические возможности, силу и здоровье даже тогда, когда масса тела не снижается. Упражнения с эластичной лентой или с собственным весом помогают сохранять мышцы, а их объём подстраивают под боль и равновесие. При больных коленях можно рассмотреть разгибание ноги сидя, упражнения лёжа, короткие отрезки ходьбы, езду на велосипеде или упражнения в воде. В воде нагрузка на сустав меньше, чем при ходьбе. Физиотерапевт помогает подобрать вид упражнений, их интенсивность и настройку велосипеда. Человек с ограниченной подвижностью может начать с пятнадцати минут движения в день и постепенно увеличивать нагрузку.

Чем помогает психодиетолог во время лечения ожирения?

За едой можно тянуться не только от голода, но и в напряжении, после бессонной ночи или чтобы облегчить хроническую боль. Препарат может уменьшать аппетит, а психодиетолог помогает распознать ситуации и эмоции, которые подталкивают к еде. Вместе с психодиетологом пациент разбирает, например, вечернюю еду после работы, длинные перерывы между приёмами пищи и способы снять напряжение без еды. При приступах переедания или других признаках психических расстройств может понадобиться консультация психолога или психиатра. Объём сотрудничества специалистов определяют по потребностям пациента.

Грамм чистого алкоголя даёт 7 ккал, а грамм жира - 9 ккал. Пол-литра пива может содержать около 250 ккал в зависимости от сорта, а 50 мл водки крепостью 40% - около 110 ккал. Три таких пива за один вечер могут в значительной мере свести на нет запланированный дневной дефицит энергии. Пока организм расщепляет алкоголь, он в меньшей степени использует другие источники энергии, в том числе жир. Алкоголь также может повышать давление, затруднять контроль над едой и ухудшать сон, даже если облегчает засыпание.

При подагре или повышенном уровне мочевой кислоты врач отдельно обсуждает с пациентом употребление алкоголя. Пиво повышает уровень мочевой кислоты как за счёт содержащегося в нём алкоголя, так и за счёт пуринов, из которых эта кислота образуется. Приступ подагры чаще всего затрагивает большой палец стопы, но может возникнуть и в колене. Внезапный отёк и покраснение сустава требуют срочной оценки, потому что нужно исключить инфекцию. Алкоголь может усиливать тошноту, а у людей, принимающих инсулин или производные сульфонилмочевины, повышает риск гипогликемии, в том числе ночной. Рекомендации по алкоголю врач даёт с учётом количества и частоты употребления, состояния печени, подагры и принимаемого препарата, поэтому спрашивает, сколько и как часто пациент пьёт.

Ежедневное употребление пива, особенно чтобы облегчить боль или напряжение, - повод поговорить с врачом и оценить, не развивается ли зависимость. Лечение проблемы с алкоголем и наблюдение по поводу ожирения можно вести параллельно. Клиника Nasz Gabinet также проводит лечение алкоголизма в Ольштыне и терапию зависимостей. Налтрексон применяют и при лечении алкогольной зависимости, но в другом препарате и дозе, а Mysimba, сочетающая налтрексон с бупропионом, не зарегистрирована по этому показанию. При алкогольной зависимости способ прекращения употребления требует оценки врача.

По видео проходят стартовая и итоговая консультации врача, а также две консультации психолога. Пять промежуточных врачебных проверок проходят после 1, 2, 3, 4 и 5 месяцев без разговора с пациентом, на основе данных из приложения.

Онлайн проходит каждая консультация в программе, что облегчает лечение людям с ограниченной подвижностью. Врач собирает анамнез, оценивает результаты анализов и домашние измерения и решает, достаточно ли информации для оценки показаний к лечению. Если для оценки нужен осмотр сустава, щитовидной железы или кожи, врач определяет, где и насколько срочно его пройти. Тёмные бархатистые пятна на коже в подмышках или паху могут указывать на инсулинорезистентность, но для её диагноза их недостаточно. Дома давление измеряют манжетой, подобранной по окружности плеча, потому что слишком узкая манжета может завышать показания.

Пять промежуточных проверок, в том числе в период повышения дозы, врач проводит без разговора с пациентом, по данным из приложения. Сроки отсчитываются от стартовой консультации. Анализы можно сдать в лаборатории рядом с домом и прислать результаты до консультации. Если врач видит показания к препарату, он выписывает электронный рецепт после оценки результатов. После операции на суставе дистанционная консультация не требует поездки, но не заменяет ортопедических осмотров.

Согласно перечню возмещаемых лекарств, действующему с 1 июля 2026 года, с учётом его обновления, Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical не возмещаются при лечении ожирения. Для возмещения стоимости противодиабетических препаратов действуют отдельные критерии, зависящие от диагноза. Врач первичной медицинской помощи (POZ) диагностирует и лечит ожирение и сопутствующие заболевания, назначает анализы в пределах своей компетенции и направляет к специалистам. Координированная помощь в POZ и программа Moje Zdrowie предусматривают определённые образовательные консультации, в том числе по питанию. Объём этих консультаций уточняйте в своей поликлинике POZ, так как он не всегда включает индивидуальную диетотерапию.

NFZ также финансирует ортопедическое лечение, эндопротезирование, физиотерапию, реабилитацию и бариатрические операции для людей, которые соответствуют критериям этих услуг. Доступ к ним зависит от показаний, направления и учреждения, которое оказывает услугу. Анализы, рекомендованные на частном приёме, врач POZ назначает за счёт NFZ, если считает их показанными в пределах своей компетенции. За частное лечение и лекарства из аптеки пациент платит сам. Программа лечения ожирения в Nasz Gabinet стоит 1799 злотых за 6 месяцев, а цены дополнительных услуг указаны в прейскуранте. Тем, кто пользуется платной реабилитацией, стоит учесть её при планировании расходов.

Согласно польскому бариатрическому консенсусу 2025 года, операцию рассматривают при ИМТ не менее 35, в том числе без заболеваний, связанных с ожирением, а также при ИМТ от 30 до 34,9, если диабет 2 типа остаётся некомпенсированным несмотря на лечение. Ранее показания расширили и рекомендации международных бариатрических обществ ASMBS и IFSO 2022 года. Окончательную оценку показаний проводит бариатрический центр, а финансирование операции NFZ определяется отдельными критериями. Бариатрическая операция и эндопротезирование - два разных вмешательства с разными целями.

О направлении на хирургическую консультацию решают с учётом ИМТ, сопутствующих заболеваний, физических возможностей, состояния питания и предыдущего лечения. Больше года безуспешного консервативного лечения не является обязательным условием. Центр можно выбрать и за пределами своего воеводства. Подготовка к операции может включать снижение веса, компенсацию диабета и артериального давления, восполнение дефицита железа и витамина D и консультацию психолога. После вмешательства нужно многолетнее наблюдение, а объём добавок и сроки анализов определяет бариатрическая команда в зависимости от вида операции. Команда также обращает внимание на здоровье костей и изменение всасывания некоторых лекарств.

Если пациент ждёт и эндопротезирования, очерёдность вмешательств определяют оперирующие бригады вместе с ним. Они учитывают выраженность боли, возможность реабилитации, хирургический риск и необходимость улучшить питание. Возьмите на консультацию документацию о предыдущем лечении ожирения и записи измерений веса. После операции наблюдение по поводу ожирения продолжается, хотя его характер меняется. При повторном наборе веса врач может рассмотреть лекарственную терапию.

Жителям Барчево, Дывит, Ольштынека, Добре-Мяста, Бискупца, Щитно, Оструды, Лидзбарка-Варминьского и Мронгово не нужно приезжать в Ольштын. Консультации с врачом и психологом мы проводим по видео, а анализы крови пациент может сдать в лаборатории рядом с домом.

После операции на колене или тазобедренном суставе дорога и лестницы даются с трудом, а промежуточные врачебные проверки в программе проходят без разговора с пациентом, по данным из приложения. Сдачу анализов крови стоит запланировать с учётом реабилитации.

В поисковике сроков лечения NFZ, проверенном 11 сентября 2026 года, в категории кабинетов метаболических заболеваний для Варминьско-Мазурского воеводства значился один кабинет в Ольштыне, принимающий пациентов до 18 лет. За август 2026 года NFZ указывал для него 299 ожидающих и средний срок ожидания 406 дней. Средний срок ожидания отличается от даты ближайшего свободного приёма, которую сообщает регистратура учреждения. Взрослый может начать лечение ожирения по NFZ у врача POZ, а при соответствующих показаниях обращаться, в частности, в диабетологический кабинет. Актуальные сроки и условия приёма нужно уточнять в выбранном учреждении.

В перечне бариатрических центров Секции метаболической и бариатрической хирургии Общества польских хирургов указаны центры в Ольштыне, Элке и Бартошице. Запись в перечне не сообщает о договоре с NFZ и сроках ожидания, поэтому показания и сроки нужно уточнять непосредственно в центре. 30 июня 2026 года завершилась пилотная программа KOS-BAR по ведению пациентов, получающих бариатрическое лечение, но бариатрические операции по NFZ по-прежнему проводятся. Цена препарата зависит от самого препарата, дозы, аптеки и возможного права на возмещение.