Лечение ожирения в Ольштыне

В Международной классификации болезней ожирение имеет код E66. Польское общество лечения ожирения в рекомендациях 2024 года описывает его как хроническое заболевание: оно не проходит само и возвращается после прекращения лечения. Пациент, который два года назад самостоятельно похудел на четырнадцать килограммов, сегодня весит столько же, сколько до той диеты, а часто на несколько килограммов больше. Причина - физиология. После потери жировой ткани организм расходует меньше энергии, чем можно было бы ожидать при новой массе тела, выделяет больше грелина - гормона голода - и хуже воспринимает сигнал лептина, сообщающего гипоталамусу о запасах жира. Поэтому после диеты тот же обед насыщает на более короткое время, чем раньше.

Часть причин лежит за пределами питания, и о них редко спрашивают: лекарства, гипотиреоз, еда под влиянием напряжения и боль, ограничивающая движение. У наших пациентов чаще всего болят колени. Болезненный сустав сокращает расстояние ходьбы, меньшая активность способствует набору веса, а более тяжёлое тело сильнее нагружает тот же сустав. Сама жировая ткань действует как орган внутренней секреции. Она способствует инсулинорезистентности, то есть более слабой реакции тканей на инсулин, вырабатывает эстрогены и поддерживает слабое, но постоянное воспаление. Отсюда связь ожирения с диабетом 2 типа, гипертонией, жировой болезнью печени и остеоартрозом.

Мы лечим эту болезнь так же, как любое хроническое заболевание. Врач ставит диагноз, подбирает препарат, ежемесячно оценивает переносимость и темп снижения веса, а на следующих контрольных приёмах решает, менять ли лекарство. Диетолог составляет рацион под реальный распорядок дня, психодиетолог работает с эмоциональным перееданием. Планируем лечение на годы и предусматриваем недели, когда вес не сдвинется.

Диагноз у нас основывается на двух измерениях и сборе анамнеза. Первое - ИМТ: масса тела, разделённая на квадрат роста в метрах. У мужчины ростом 178 см и весом 116 кг ИМТ составляет 36,6. Пороги Всемирной организации здравоохранения, принятые Польским обществом лечения ожирения, одинаковы для женщин и мужчин: от 25 начинается избыточный вес, от 30 - ожирение первой степени, от 35 - второй, от 40 - третьей. Сам показатель ненадёжен у людей с большой мышечной массой и не говорит, где откладывается жир.

Второе измерение - окружность талии. Измеряем её сантиметровой лентой на спокойном выдохе посередине между нижним ребром и верхним краем подвздошной кости. Международная диабетическая федерация установила границу абдоминального ожирения в 80 см у женщин и 94 см у мужчин независимо от ИМТ. Жир вокруг органов брюшной полости сильнее повышает инсулин и воспаление, чем жир на бёдрах, поэтому два пациента с одинаковым ИМТ могут иметь совершенно разный риск диабета. В конце собираем историю веса: сколько пациент весил в двадцать лет, когда начал набирать вес и после какого события, сколько раз худел и сколько килограммов возвращалось. Спрашиваем и о суставах: как далеко он может пройти до боли, какое колено или тазобедренный сустав беспокоит, пользуется ли костылём и есть ли диагноз ортопеда.

Кому выписываем рецепт, а кому сначала предлагаем только план питания

При ИМТ от 30 для рецепта достаточно самого показателя. Между 27 и 30 назначение возможно лишь при осложнении, указанном в характеристике лекарственного препарата - его официальном описании: предиабете или диабете 2 типа, гипертонии, нарушениях липидного обмена либо обструктивном апноэ сна. Самой боли в колене в этом списке нет, хотя остеоартроз относится к осложнениям ожирения. Объясняем это пациентам с направлением ортопеда и ИМТ 28. Тогда ищем метаболические осложнения в анализах крови. Если их нет, начинаем с питания и упражнений без нагрузки на сустав. При ИМТ между 25 и 27 лекарственную терапию вообще не предлагаем. Сам возраст не исключает медикаментозного лечения, но меняет выбор: после 75 лет не применяем лираглутид, остальные препараты вводим осторожнее.

Лечение у нас ведут врачи-терапевты с сертификатом Польского общества лечения ожирения. Первая консультация стоит 250 злотых, длится около часа и проходит в кабинете по адресу Kopernika 44 или онлайн. Врач собирает историю веса, проверяет лекарства и добавки, взвешивает пациента, измеряет талию и давление, изучает анализы и назначает недостающие. Спрашивает и об обезболивающих для суставов, поскольку они меняют план на ближайшие месяцы. Пациент с полным набором анализов, отвечающий критериям, получает электронный рецепт на начальную дозу и запись к диетологу. Пользоваться шприц-ручкой обучаем на том же приёме, в кабинете либо по видео.

При семаглутиде выход на целевую дозу занимает шестнадцать недель, поскольку дозу повышаем каждые 4 недели. В это время встречаемся по видео перед каждым изменением дозы. Пациент сообщает измеренные дома вес и давление, рассказывает о переносимости, а врач определяет дозу и отправляет код следующего электронного рецепта. Упражнения с сопротивлением, то есть с лентой либо собственным весом, начинаем с первой недели: именно вначале вес снижается быстрее всего, и тогда легче потерять мышцы вместо жира. При боли в коленях подбираем упражнения сидя и лёжа, чтобы первые недели не закончились обострением боли. На четвёртом месяце повторяем анализы крови.

Через три месяца полной дозы, то есть примерно на седьмом месяце лечения, проверяем эффективность. Польское общество лечения ожирения считает препарат эффективным, если вес снизился минимум на 5 процентов. Тому, кто не достиг порога, назначаем другое средство: например, тирзепатид вместо семаглутида или препарат внутрь. Во втором полугодии доза остаётся прежней, контроль проходит каждые 4-8 недель, а раз в квартал пациент приходит в кабинет для измерений и осмотра. Через двенадцать месяцев совместно решаем, продолжать препарат или начинать снижение дозы.

Чего мы не делаем при лечении ожирения в Nasz Gabinet в Ольштыне

• Не откладываем лечение ожирения до операции на суставе или на период после неё. Пациент, ожидающий эндопротезирования, худеет ещё до вмешательства, поскольку меньший вес снижает риск послеоперационных осложнений.
• Не лечим боль в суставах. Не выписываем и не продлеваем рецепты на обезболивающие: боль лечит ортопед или семейный врач, а мы отвечаем за массу тела.
• Не рекомендуем бег или прыжки пациентам с болью в коленях и тазобедренных суставах. Подбираем более щадящую для сустава активность и определяем достаточное число минут движения в неделю.

Перед первым рецептом просим восемь результатов, каждый из которых может повлиять на выбор лекарства. Сахар крови отражают гликированный гемоглобин и глюкоза натощак: от них зависит диагноз предиабета или диабета, а значит, и ИМТ, при котором можно назначить препарат. Работу почек показывает креатинин с рассчитанной по нему СКФ (eGFR); значение ниже 30 мл в минуту исключает лираглутид. ТТГ показывает, не вызван ли набор веса гипотиреозом, симптомы которого легко спутать с самим ожирением. Последняя группа описывает метаболические осложнения: липидограмма, печёночные ферменты АЛТ и АСТ, при ожирении чаще всего повышенные из-за жировой болезни печени, а также мочевая кислота и общий анализ крови. Результаты старше полугода просим повторить, более свежие принимаем независимо от назначившего врача. Недостающие анализы пациент сдаёт в любой лаборатории Ольштына и присылает фото до приёма.

Также просим список всех лекарств и добавок, лучше с упаковками или фотографиями. Ищем средства, способствующие набору веса: глюкокортикостероиды, которые многие наши пациенты принимают при заболеваниях суставов, инсулин, производные сульфонилмочевины, некоторые противоэпилептические средства, антидепрессанты и антипсихотики. Сами их не отменяем и просим пациента тоже не делать этого самостоятельно. Если препарат мешает лечению ожирения, спрашиваем назначившего врача о замене из той же группы с меньшим влиянием на вес. К лекарствам от давления и диабета возвращаемся через несколько месяцев: после похудения их дозы обычно оказываются слишком высокими.

Какие анализы добавляем при боли в коленях или тазобедренных суставах

К основному списку добавляем два показателя воспаления, а три других оцениваем внимательнее обычного. С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяем при отёке сустава, утренней скованности более получаса и боли в мелких суставах кистей. Это вызывает подозрение на воспалительное заболевание суставов: тогда нужен ревматолог, а снижение веса - лишь часть лечения. Мочевую кислоту проверяем внимательнее: внезапная боль одного покрасневшего сустава чаще означает подагру, чем артроз, а подагра требует другого лечения и питания. При длительном приёме нестероидных противовоспалительных препаратов просим общий анализ крови и креатинин до назначения лекарства от ожирения и через четыре месяца: эти средства нагружают почки и раздражают слизистую желудка. Рентген не назначаем, поскольку диагноз остеоартроза ставит ортопед и он же решает вопрос визуализации.

Пациенты с артрозом коленей и тазобедренных суставов приходят по двум причинам. Одни - после того, как ортопед поставил дальнейшие действия в зависимость от снижения веса; другие сами заметили, что уже не могут подняться на этаж без отдыха. Ожирение разрушает сустав двумя путями. Первый - механический: при каждом шаге действует сила в несколько раз больше массы тела. Второй - воспалительный: жировая ткань выделяет вещества, ускоряющие разрушение хряща. Поэтому артроз поражает и суставы кистей. Снижение веса влияет на оба механизма, уменьшает жалобы и улучшает функцию, хотя уже возникшие изменения сустава не устраняет.

Насколько повседневные действия нагружают колено

Действующие на колено силы измерили датчиками, встроенными в имплантированный эндопротез, у пяти человек при повседневных действиях. Поэтому цифры приблизительные; они приведены в процентах массы тела.

Среди всех измеренных действий сильнее всего нагружает колено спуск по лестнице. Именно при спуске боль появляется раньше всего, хотя подъём кажется труднее. При спуске один килограмм веса соответствует примерно трём с половиной килограммам давления на сустав, поэтому облегчение заметно уже после потери нескольких килограммов.

Насколько меньше болит колено после похудения на десять процентов

В исследовании походки людей с артрозом колена каждый потерянный килограмм был связан со снижением сжимающей силы примерно на четыре килограмма при каждом шаге. Коэффициент выше простого отношения нагрузки к массе тела в таблице, поскольку при меньшем весе меняется и походка. Десять килограммов меньше - значит примерно сорок килограммов меньше на колене, несколько тысяч раз в день.

Влияние похудения на боль и функцию проверили в восемнадцатимесячном исследовании IDEA с 454 участниками старше 55 лет, ИМТ от 27 до 41 и рентгенологически подтверждённым артрозом колена. Сочетавшие диету с упражнениями потеряли в среднем 10,6 кг, то есть 11,4 процента массы тела; одна диета дала 8,9 кг, одни упражнения - 1,8 кг. Комбинированная группа сообщала о меньшей боли и лучшей функции, чем каждая из остальных. Сжимающие силы в колене были меньше у худевших с помощью диеты, чем у только тренировавшихся. Поэтому пациенту с болью в колене уже на первой консультации ставим цель снизить вес минимум на десять процентов и объясняем, что одних упражнений недостаточно.

Что показало исследование препарата у пациентов с артрозом колена

Аналоги ГПП-1 (GLP-1) отдельно проверили в этой группе. В исследование, опубликованное в 2024 году, включили 407 человек с ожирением и умеренным артрозом колена, средним ИМТ 40,3 и сильной болью до начала лечения. Через 68 недель вес снизился на 13,7 процента на семаглутиде и на 3,2 процента на плацебо. Боль по опроснику WOMAC уменьшилась на 41,7 пункта против 27,5 пункта на плацебо, а физическая функция по отдельной шкале SF-36 улучшилась на 12,0 пункта против 6,5. Группа плацебо тоже ощутила заметное улучшение: все участники получили консультации по питанию и рекомендации по движению. Из-за побочных эффектов лечение прекратили 6,7 процента принимавших препарат против 3,0 процента на плацебо. Лекарство не восстанавливает хрящ и не устраняет рентгенологические изменения, но уменьшает боль и улучшает функцию настолько, что часть пациентов возвращается к более долгим прогулкам.

Когда нужно похудеть до эндопротезирования

При эндопротезировании ожирение повышает риск инфекции в области протеза. Риск растёт с ИМТ и выражен сильнее при операции на тазобедренном суставе, чем на колене. Работа 2025 года проверила пользу похудения перед вмешательством. Пациенты с ИМТ выше 45, снизившие его перед операцией на колене ниже этой границы, имели риск инфекции, близкий к людям с меньшим ИМТ. У тех, кому снизить вес не удалось, риск был в несколько раз выше. Исследование наблюдательное: описывает связь, но не доказывает, что само снижение веса защищает от инфекции. Отсюда пороги ИМТ, устанавливаемые некоторыми центрами перед плановой операцией. Порог определяет оперирующий хирург, а мы ведём снижение веса во время ожидания и передаём ортопеду следующие измерения.

Принимать ли препарат в дни до и после операции, решает анестезиолог, определяющий допуск к анестезии. Совместные рекомендации анестезиологических, гастроэнтерологических и бариатрических обществ 2024 года, включая Американское общество анестезиологов, позволяют большинству пациентов принимать аналог ГПП-1 до дня вмешательства. Осторожнее оценивают тех, кто повышает дозу, принимает высокие дозы или жалуется на желудок. Для них рекомендуют сутки жидкой диеты перед операцией либо УЗИ желудка непосредственно перед анестезией. Поэтому просим сообщить анестезиологу о препарате и выдаём перечень доз для больницы.

После еды кишечник выделяет гормон ГПП-1, подавляющий аппетит, замедляющий опорожнение желудка и стимулирующий секрецию инсулина. Затем он разрушается за несколько минут. Препараты этой группы имеют изменённую структуру, поэтому организм расщепляет их медленнее, а действие длится много часов или дней. На практике это насыщение после меньшей порции и меньше мыслей о еде между приёмами. Вторую перемену чаще описывают те, кто до лечения планировал следующую еду сразу после выхода из-за стола. Тирзепатид дополнительно активирует рецептор GIP - другого кишечного гормона - и в исследованиях снижает вес сильнее семаглутида. Семаглутид и тирзепатид вводят под кожу живота, бедра либо плеча раз в неделю, лираглутид - ежедневно. Дозу повышаем каждые 4 недели, чтобы пищеварительный тракт успел привыкнуть.

Как переводим результаты регистрационных исследований в килограммы

Регистрационные исследования дают результат в процентах массы тела, а пациент считает в килограммах, поэтому пересчитываем на приёме. Пациент весом 116 кг на семаглутиде за 68 недель теряет около 17 кг, а на тирзепатиде за 72 недели - около 24 кг. Первая цифра основана на STEP 1: за 68 недель вес снизился на 14,9 процента против 2,4 процента на плацебо. Вторая - на SURMOUNT-1, где тирзепатид в дозе 15 мг за 72 недели снизил вес на 20,9 процента против 3,1 процента на плацебо. Лираглутид даёт самый слабый результат: в SCALE за 56 недель вес снизился на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо, то есть примерно на 8 процентов. При этом результаты участников сильно различались: одни худели вдвое больше среднего, другие почти не худели. Заранее нельзя определить, к какой группе отнесётся пациент. Поэтому после трёх месяцев полной дозы проверяем, снизился ли вес на 5 процентов; если меньше - меняем препарат.

Почему дозу снижаем постепенно

После завершения STEP 1 участникам отменили препарат и прекратили сопровождение. За год они вернули две трети потерянных килограммов, а глюкоза и давление вернулись к значениям до лечения. Поэтому отмену считаем отдельным этапом. Дозу снижаем постепенно, когда вес стабилен несколько месяцев, пищевые привычки закрепились, а силовые упражнения регулярно включены в неделю. Контроль продолжаем ещё полгода после последней инъекции. Тот, кто после отмены набирает 5 процентов массы тела, достигнутой на лечении, возвращается к препарату. Такой рецидив - часть течения хронической болезни.

На первой консультации пациенты обычно называют больше средств, чем есть зарегистрированных препаратов. В Польше для ожирения разрешены пять веществ, продаваемых как Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Ozempic, Rybelsus и Victoza содержат семаглутид или лираглутид - вещества, присутствующие в Wegovy и Saxenda, - но зарегистрированы только для диабета 2 типа. Что врач может назначить при ожирении, определяет характеристика лекарственного препарата, а не сам состав.

Почему не назначаем лекарство от диабета человеку без диабета

Разница сводится к дозе и зарегистрированному показанию. Wegovy содержит семаглутид до 2,4 мг и прошёл программу STEP у людей с ожирением. Ozempic имеет дозы до 2 мг и показание только для диабета. Rybelsus - тот же семаглутид в таблетке, тоже для диабета. С лираглутидом аналогично: Saxenda в дозе 3 мг лечит ожирение, Victoza до 1,8 мг - диабет. Исключение - тирзепатид под названием Mounjaro, разрешённый для обеих болезней. Человек без диабета на Ozempic получает препарат вне показаний и в дозе, никогда не исследованной при ожирении. Врача, выписавшего такой рецепт со скидкой, NFZ может обязать вернуть стоимость возмещения. Поэтому назначаем Wegovy либо Mounjaro, а при сопутствующем диабете 2 типа согласуем препарат с лечащим диабетологом.

Сколько стоит месяц каждого препарата

Ни один из пяти препаратов по этому показанию не возмещается, поэтому пациент оплачивает полную цену. В сентябре 2026 года месяц стоит от 550 до 890 злотых для Wegovy, от 800 до 1900 злотых для Mounjaro, от 500 до 1250 злотых для Saxenda, от 370 до 600 злотых для Mysimba и от 160 до 350 злотых для орлистата. Нижняя сумма соответствует начальной дозе, верхняя - целевой, достигаемой через несколько месяцев. Именно верхнюю советуем учитывать при планировании расходов. Широкий диапазон Saxenda связан с наличием более дешёвых аналогов лираглутида наряду с оригиналом. Цены одной дозы в разных аптеках отличаются на несколько десятков злотых. Просим сравнить их перед первой покупкой, затем пользоваться одной аптекой.

Когда предлагаем таблетки вместо инъекций

Mysimba и Xenical действуют слабее инъекций, но некоторым пациентам подходят лучше. Mysimba сочетает налтрексон и бупропион: оба влияют на центры мозга, отвечающие за удовольствие от еды, ограничивая эмоциональное переедание. В COR-I за 56 недель вес снизился на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Характеристика препарата требует прекратить лечение, если за 16 недель потеря не достигла 5 процентов. Не используем его при неконтролируемой гипертонии, эпилепсии, биполярном расстройстве, булимии или анорексии в анамнезе, лечении опиоидами и отмене алкоголя. Xenical содержит орлистат, подавляющий всасывание примерно трети жира из еды; в исследованиях за год он давал преимущество около 3 кг над плацебо и требует ограничения жира, иначе возникает жирный стул. Таблетки выбираем при более низком ИМТ, эмоциональном переедании и противопоказаниях к инъекциям.

Абсолютное противопоказание в характеристике семаглутида одно - повышенная чувствительность к действующему веществу. Но ситуаций, когда мы не назначаем препарат, больше. Не начинаем его при беременности и грудном вскармливании. Также не используем при гастропарезе, то есть параличе желудка, и тяжёлой почечной недостаточности, а после панкреатита назначаем лишь после тщательной оценки риска. Пациентам с диабетом на инсулине или производных сульфонилмочевины снижаем их дозы вместе с диабетологом, иначе растёт риск гипогликемии, то есть низкого сахара. Спрашиваем и о нестероидных противовоспалительных средствах для суставов: при рвоте и меньшем потреблении жидкости они сильнее обычного нагружают почки.

Сколько длится тошнота и что её облегчает

Желудочно-кишечные жалобы - самая частая причина звонков в первые недели. В объединённом анализе STEP 1-3 тошноту отметили 43,9 процента принимавших семаглутид и 16,1 процента группы плацебо; у половины она проходила за восемь дней. Диарея возникла у 29,7 процента участников, рвота - у 24,5 процента, запор - у 24,2 процента. В самом STEP 1 из-за желудочно-кишечных симптомов лечение прекратили 4,5 процента получавших препарат против 0,8 процента на плацебо. Жалобы усиливаются после каждого повышения дозы, поэтому увеличиваем её каждые 4 недели, а при плохой переносимости оставляем прежнюю ещё на месяц. Помогают меньшие порции, неторопливый приём пищи и отказ от жирного на время привыкания. Отдельно следим за желчным пузырём: камни выявлены у 1,6 процента лечившихся, воспаление - у 0,6 процента, поскольку камни образуются при любом быстром похудении независимо от препарата. Острый панкреатит касается около 0,2 процента пациентов.

Какие симптомы требуют звонка без ожидания приёма

Четыре симптома требуют связи в тот же день. Первый - рвота больше суток, при которой жидкость не удерживается в желудке. Второй - боль в животе, отдающая в спину и требующая оценки в больнице. Третий - пожелтение кожи или белков глаз. Четвёртый - потеря более 2 кг за неделю при обычном питании. Пациентов с диабетом дополнительно просим звонить при быстром ухудшении остроты зрения: резкая нормализация глюкозы временно усиливает ретинопатию. Отвечаем ежедневно с 8 до 20 часов; в другое время помогает ночная и праздничная медицинская служба.

Как убедиться, что шприц-ручка не поддельная

В Европе, включая Польшу, уже появлялись поддельные шприц-ручки с семаглутидом, купленные вне аптек. Каждая аптечная упаковка имеет номер серии и двумерный код, проверяемый при продаже в европейской системе верификации. Поэтому просим не покупать препарат по объявлениям, на аукционных сайтах или у частных лиц, даже если цена вдвое ниже. Рецепт выдаём кодом в SMS, действительным в любой аптеке.

Препарат уменьшает аппетит, но не определяет, что и когда пациент съест. Поэтому диетолог начинает с пищевого анамнеза и распорядка дня. Дефицит калорий, то есть насколько меньше человек ест, чем расходует, устанавливаем в 500-750 ккал в день. Белок - 1-1,5 г на килограмм должной массы, то есть соответствующей росту, - распределяем по всем приёмам пищи. При быстром похудении вместе с жиром теряются мышцы. У пациента с больным коленом четырёхглавая мышца бедра удерживает сустав по оси, поэтому её потеря ухудшает функцию сильнее самих килограммов. Добавляем клетчатку из овощей, круп и цельного зерна, которая при замедленной работе кишечника снижает риск запора, и просим пить минимум полтора литра жидкости в день.

Движение планируем отдельно, причём не для сжигания калорий: на тренировке их расходуется немного. Цель - сохранить мышцы, от которых зависит обмен веществ после лечения, и стабилизировать сустав. Упражнения с сопротивлением предлагаем дважды в неделю дома, с эластичными лентами и собственным весом. При боли в коленях начинаем с разгибания ноги сидя, упражнений лёжа и ходьбы по ровной поверхности. Спуск по лестнице и ходьбу под уклон откладываем: среди измеренных действий они нагружают колено больше всего. Велосипед и бассейн добавляем, если доступны. В воде тело легче, сустав работает почти без нагрузки, а при педалировании колено не получает ударов. Первая цель - четверть часа движения ежедневно, более долгие тренировки добавляем позже.

Зачем при лечении ожирения психодиетолог

Не всякая еда связана с голодом. Часть пациентов ест в напряжении, после тяжёлого дня или ссоры, а аналог ГПП-1 приглушает лишь физический голод. Первые недели лечения разочаровывают таких людей. Психодиетолог учит замечать момент до того, как потянуться за едой, и планировать питание так, чтобы не возвращаться домой голодным. Ищет и другие способы снять напряжение. Отдельно работаем с теми, кто ест, чтобы заглушить хроническую боль. При ухудшении подвижности и сна еда остаётся одним из немногих легкодоступных удовольствий. При расстройстве приступообразного переедания параллельно предлагаем консультацию психиатра. Первый год ведём пациента командой: врач, диетолог и психодиетолог видят одни и те же измерения и записи.

Грамм чистого алкоголя даёт 7 ккал, грамм жира - 9 ккал, а алкогольные калории организм расходует первыми. Пока печень расщепляет алкоголь, жир из еды не сжигается. Пол-литра пива - около 250 ккал, рюмка водки - около 110, поэтому три пива за вечер перекрывают весь дневной дефицит. Алкоголь также повышает давление, ослабляет контроль над едой и, выпитый для засыпания, портит сон во второй половине ночи.

При больных суставах добавляется мочевая кислота. Пиво повышает её двумя путями: оно содержит алкоголь и пурины, из которых она образуется. Приступ подагры чаще поражает сустав большого пальца стопы, но бывает и в колене, где его легко спутать с обострением артроза. Поэтому с пациентами с повышенной мочевой кислотой отдельно говорим о пиве. При аналоге ГПП-1 алкоголь всасывается неравномерно из-за медленного опорожнения желудка, и пациент хуже оценивает количество выпитого. Алкоголь дополнительно усиливает тошноту после инъекции. При инсулине или производных сульфонилмочевины после алкоголя растёт риск гипогликемии, чаще ночью. Полного воздержания не требуем, но просим честно рассказать о количестве и частоте: от этого зависят темп похудения и безопасность лечения.

Иногда в разговоре о весе на первый план выходит алкоголь. Когда вечернее пиво от боли в колене становится ежедневным, одна смена рациона мало поможет, поэтому предлагаем начать с лечения зависимости. В том же кабинете проводим лечение алкоголизма в Ольштыне и терапию зависимостей. Налтрексон, компонент одного из пероральных препаратов от ожирения, также применяют при алкогольной зависимости, но в другой дозе и по другому показанию.

Первую консультацию можно пройти дистанционно, что при ограниченной подвижности обычно удобнее. Врач собирает анамнез, смотрит анализы и записанные дома вес и давление, а на этой основе выписывает рецепт. В кабинет просим приехать, когда нужно обследование ощупыванием. Врач оценивает щитовидную железу, осматривает кожу подмышек и паховых складок, где при инсулинорезистентности появляются тёмные бархатистые участки, и измеряет талию. Давление измеряет на обеих руках манжетой подходящего размера: слишком узкая завышает показатель при ожирении.

Видеосвязи достаточно при выходе на целевую дозу: обсуждаем переносимость и домашние измерения. Лично встречаемся раз в квартал и при симптоме, требующем осмотра. Кровь пациент сдаёт в лаборатории возле дома и присылает результат до консультации. Электронный рецепт получает кодом в SMS независимо от формы приёма. После операции на суставе предлагаем дистанционный контроль в первые недели, пока дорога и лестницы затруднительны.

По этому показанию не возмещается ни один препарат, поэтому пациент оплачивает его сам. Государственная медицина покрывает диагностику и обследования. Семейный врач диагностирует ожирение, назначает основные анализы и выдаёт направление в специализированную клинику. Но ведения лечения ожирения в государственной системе не хватает: приём семейного врача длится около четверти часа, а клиник метаболических заболеваний в стране мало.

NFZ финансирует ортопедическое лечение, важное для многих наших пациентов. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов - гарантированная услуга, как и амбулаторная физиотерапия и реабилитация после вмешательства; и то и другое требует направления. Бесплатны также анализы крови по назначению семейного врача и визуализационные исследования по направлению, а при выполнении критериев возможен отбор на бариатрическую операцию. Сам пациент оплачивает приёмы у нас, препарат в аптеке и консультации диетолога и психодиетолога, цены которых указаны в прайс-листе. Об этих расходах спрашиваем на первой консультации: человек, параллельно оплачивающий частную реабилитацию, иначе распределяет бюджет.

Пороги отбора снизили в 2022 году совместные рекомендации бариатрических обществ ASMBS и IFSO, к которым относится и Общество польских хирургов. От ИМТ 35 вмешательство рассматривают без сопутствующих болезней, а при диабете 2 типа - уже от ИМТ 30 независимо от лечения диабета. По оценкам Польского общества лечения ожирения, условиям в Польше соответствует около полумиллиона человек, а операций ежегодно выполняется несколько тысяч. Пациентам с направлениями и к хирургу, и к ортопеду объясняем, что это две отдельные операции и одна не заменяет другую.

К хирургу направляем в двух случаях. Первый - пациент отвечает критериям, но больше года добросовестного консервативного лечения не дали стойкого результата. Второй - ожирение третьей степени с диабетом или тяжёлым апноэ сна. Больницу можно выбрать и вне своего воеводства. Подготовка включает снижение веса, компенсацию диабета и гипертонии, устранение дефицита железа и витамина D и психологическую консультацию. После операции пациент пожизненно принимает витамины и микроэлементы, анализы крови проверяет раз в полгода. Также предупреждаем: при быстром похудении теряется костная масса, кости становятся слабее, а некоторые лекарства затем всасываются иначе.

У пациента с ожирением третьей степени, ожидающего эндопротезирования, очерёдность операций определяют хирург и ортопед, поскольку каждый оценивает разные риски. Мы передаём им историю консервативного лечения с измерениями за последовательные месяцы. Бариатрическая операция меняет способ лечения, но не завершает его. Часть пациентов через несколько лет возвращается к лекарствам из-за повторного набора веса.

В кабинет по адресу Kopernika 44 приезжают пациенты со всей Вармии и Мазур, в том числе из Барчево, Дывит, Ольштынека, Доброго-Мяста, Бискупца, Щитно, Оструды, Лидзбарка-Варминьского и Мронгово. Организуем лечение с минимальным числом поездок. Первый приём и квартальные измерения проходят в кабинете, ежемесячный контроль - по видео, а анализы крови пациент сдаёт в местной лаборатории.

Расстояния здесь важнее, чем в воеводствах с более густой сетью городов. Клиник лечения ожирения по NFZ в регионе мало, они работают в крупнейших городах, поэтому для жителей удалённых районов каждый приём означает долгую поездку. То же касается реабилитации после операции на суставе, куда нужно ездить несколько раз в неделю. Поэтому после ортопедических вмешательств проводим контроль дистанционно, а очные приёмы назначаем на дни других визитов в городе.

В Варминьско-Мазурском воеводстве работает одна клиника метаболических заболеваний по NFZ - в Ольштыне. В справочнике NFZ о сроках лечения она не сообщает ни число ожидающих, ни время ожидания, поэтому о дате нужно спрашивать в регистратуре с направлением семейного врача. По направлению можно записаться и вне воеводства. Ближайшие клиники - в Гданьске и Гдыне, где, согласно справочнику, в июле 2026 года ожидали соответственно 698 и 742 человека, среднее ожидание составляло 126 и 229 дней. Пациента с диабетом 2 типа примет и диабетологическая клиника, лечащая ожирение вместе с диабетом.

С направлением на бариатрическую операцию можно обратиться в любой центр. В списке Общества польских хирургов воеводство имеет один - в Ольштыне. Поэтому пациент выбирает между направлением с ожиданием и частным лечением без направления. Препарат в аптеке стоит одинаково при обоих вариантах.