Лечение ожирения в Щецине

Ожирение - хроническая болезнь системы, регулирующей аппетит. В МКБ-10 оно имеет код E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) выпустило в 2024 году отдельные клинические рекомендации. В Nasz Gabinet в Щецине мы ведем ожирение как любую хроническую болезнь: ставим диагноз по измерениям, определяем цель на ближайшие месяцы, назначаем препарат и наблюдаем пациента в последующие годы.

Сигнал насыщения передают мозгу гормоны: кишечник после еды выделяет ГПП-1 (GLP-1), а жировая ткань постоянно выделяет лептин. У человека с ожирением сигнал поступает ослабленным, поэтому чувство сытости проходит быстрее. Когда пациент начинает есть меньше, организм воспринимает это как угрозу: замедляет обмен веществ и усиливает голод, а суточные затраты энергии уменьшаются на несколько сотен килокалорий. Поэтому похудение обычно заканчивается возвратом к исходному или даже большему весу.

Избыток жировой ткани годами повреждает сосуды, печень и суставы, прежде чем пациент ощутит первый симптом. По PTLO, ожирение повышает риск более 200 болезней. У пациентов из Щецина мы чаще всего выявляем гипертонию, предиабет и сахарный диабет 2 типа, жировую болезнь печени, обструктивное апноэ сна и боли в коленях из-за перегрузки. Снижение массы на 5-10 процентов улучшает течение этих осложнений, поэтому именно такую цель ставим на первые полгода, не обещая вес, который был в молодости.

Мы диагностируем ожирение по двум показателям: ИМТ и окружности талии. ИМТ - масса в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах. У женщины ростом 165 см и весом 88 кг ИМТ равен 32,3, то есть соответствует ожирению I степени. Пороги PTLO для взрослых: избыточный вес от 25, ожирение I степени от 30, II степени от 35, III степени от 40. При росте 165 см I степень начинается примерно с 82 кг, II - примерно с 95 кг.

Сам ИМТ не показывает, какую часть массы составляет жир и где он отложился, поэтому измеряем и окружность талии. По критериям Международной диабетической федерации абдоминальное ожирение диагностируют от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин. Висцеральный жир вокруг печени и поджелудочной железы выделяет воспалительные вещества и сильнее подкожного жира повышает риск диабета и инфаркта. Мужчине с ИМТ 28 и талией 108 см требуется лечение, хотя в таблице ИМТ он еще относится к категории избыточного веса.

С каким ИМТ и какими результатами записываются на первый прием

Мы записываем всех с ИМТ от 30. При ИМТ от 27 до 29,9 принимаем пациентов, у которых уже есть предиабет, сахарный диабет 2 типа, гипертония, нарушения липидного обмена, жировая болезнь печени, апноэ сна или перегрузка суставов. Принимаем и людей с нормальным ИМТ, если окружность талии превышает норму, а анализы показывают инсулинорезистентность - слабую реакцию организма на собственный инсулин. Лечение ожирения в Польше не является отдельной врачебной специальностью; специалист в этой области - врач с сертификатом PTLO. У нас ожирение лечат врачи с опытом внутренней медицины.

Первый врачебный прием в кабинете на ul. Bohaterów Getta Warszawskiego стоит 250 зл., онлайн-прием - столько же. Врач спрашивает, как менялся вес, какие диеты пациент уже пробовал, какие препараты принимает постоянно и чем болеют близкие. Затем взвешивает пациента, измеряет рост, окружность талии и давление, смотрит принесенные результаты и назначает недостающие исследования. Пациент с полным комплектом анализов уходит с первого приема с электронным рецептом на минимальную дозу и записью к диетологу.

PTLO рекомендует планировать лечение ожирения на годы: курс в несколько недель не закрепляет эффект. Первые двенадцать месяцев выглядят так:

Контроль проходит каждые 4 недели: именно с таким интервалом повышают дозы семаглутида и тирзепатида.

Цель на первые полгода - снижение массы на 5-10 процентов, а при сахарном диабете 2 типа - на 7-15 процентов. Решение о лечении после года принимаем вместе с пациентом по ходу терапии, контрольным исследованиям и тому, как он справляется с питанием без поддержки препарата.

Чего мы не делаем при лечении ожирения в Nasz Gabinet в Щецине

• Не выдаем лекарства в кабинете. Пациент получает код электронного рецепта и использует его в выбранной аптеке.
• Не принимаем несовершеннолетних. Детей и подростков лечат в педиатрических клиниках.
• Не оперируем. Мы проводим и документируем консервативное лечение, а пациента с показаниями к операции направляем в хирургический центр.

Анализы крови отвечают на два вопроса: какие органы уже повредило ожирение и не является ли какой-либо показатель противопоказанием к препарату. Набор включает глюкозу натощак и гликированный гемоглобин, липидный профиль, печеночные показатели АЛТ и АСТ, креатинин с расчетом eGFR, ТТГ, мочевую кислоту и общий анализ крови. Важнее всего три результата: гликированный гемоглобин отражает сахар за последние 3 месяца, eGFR - работу почек, ТТГ - щитовидной железы. Женщинам с нерегулярными менструациями добавляем гормональные исследования для выявления синдрома поликистозных яичников. Весь набор повторяем через 3 месяца лечения.

Свежие результаты из первичного звена или периодических профосмотров принимаем без оговорок, чтобы пациент не платил повторно. Недостающие анализы можно сдать в любой лаборатории Щецина; достаточно фотографии результата или лабораторной распечатки.

Когда прибавку веса вызывают щитовидная железа, кортизол или лекарства

Повышенный ТТГ позволяет заподозрить гипотиреоз, замедляющий обмен веществ. Подтверждаем его анализом свободного Т4 и сначала лечим гипотиреоз, а затем оцениваем, сколько килограммов связано с самим ожирением. Реже причиной становится избыток кортизола при синдроме Кушинга, который проявляется округлым лицом, широкими багровыми растяжками и гипертонией у молодого человека. Однако среди вторичных причин чаще всего встречаем лекарства: некоторые антидепрессанты, антипсихотики и противоэпилептические средства, инсулин, старые препараты от диабета группы производных сульфонилмочевины и стероиды. Препарат, назначенный психиатром или неврологом, не отменяем: наш врач пишет этому специалисту и спрашивает, можно ли подобрать средство с меньшим влиянием на вес.

Ожирение - самая частая причина обструктивного апноэ сна. Жир вокруг глотки и шеи сужает дыхательные пути, которые во сне спадаются на десяток с лишним секунд; дыхание останавливается, и пациент ненадолго просыпается. Он этого не помнит, но утром встает уставшим. Мы подозреваем апноэ при громком храпе с остановками дыхания, пробуждении с сухостью во рту или головной болью, засыпании днем и гипертонии, не поддающейся лечению.

Об остановках дыхания обычно рассказывает партнер пациента, а не сам пациент.

Тяжесть описывает индекс AHI - число эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна: от 5 до 15 - легкая форма, от 15 до 30 - умеренная, выше 30 - тяжелая. Диагноз подтверждает только исследование сна: респираторная полиграфия или полная полисомнография. Направление выдает семейный врач или специалист с подозрением на апноэ, код G47.3. Стандартом лечения тяжелой формы остается аппарат CPAP: во сне он подает воздух под постоянным давлением и поддерживает проходимость дыхательных путей.

Насколько уменьшилось число остановок дыхания у получавших тирзепатид

В двух исследованиях SURMOUNT-OSA, опубликованных в 2024 году, взрослым с ожирением и умеренным или тяжелым апноэ давали тирзепатид в течение 52 недель. В начале у пациентов было около 50 эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна. У не использовавших аппарат AHI снизился в среднем на 25,3 в час против 5,3 в группе плацебо, а у получавших аппаратную терапию - на 29,3 против 5,5. Также снизилось систолическое давление, а пациенты выше оценили качество сна.

Европейское агентство лекарственных средств оценило результаты в декабре 2024 года. Отдельного показания при апноэ сна тирзепатиду не предоставили, но разрешили добавить результаты исследования в общую характеристику лекарственного препарата, его официальное описание. В США препарат зарегистрировали по этому показанию в том же месяце. В Польше врач поэтому назначает тирзепатид из-за ожирения, а число ночных остановок дыхания уменьшается вместе с весом. Пациент с CPAP продолжает пользоваться аппаратом. Изменять настройки или отменять аппарат может только пульмонолог после контрольного исследования сна, но никогда сам пациент лишь на основании того, что похудел.

Аналог ГПП-1 имитирует гормон, который кишечник выделяет после еды. Семаглутид и тирзепатид в подкожных инъекциях поддерживают постоянную концентрацию всю неделю, поэтому достаточно одного укола в неделю. Они замедляют опорожнение желудка, и еда насыщает дольше, а также усиливают сигнал сытости в мозгу: пациент накладывает меньшие порции и не остается голодным. Тирзепатид дополнительно стимулирует рецептор второго кишечного гормона, GIP, и снижает вес сильнее одного семаглутида. PTLO перечисляет пять зарегистрированных в Польше препаратов от ожирения: семаглутид, тирзепатид и лираглутид в инъекциях, а также налтрексон с бупропионом и орлистат в таблетках.

К лекарственному лечению допускаем пациента с ИМТ от 30 либо от 27 и заболеванием, вызванным ожирением, при условии, что предыдущая попытка лечения диетой и движением не помогла. Начинаем всегда с минимальной дозы: желудку нужно несколько недель, чтобы привыкнуть к замедленному опорожнению, а пропуск этапа заканчивается тошнотой и отказом пациента от лечения. Следующие дозы вводим каждые 4 недели для семаглутида и тирзепатида, каждую неделю для лираглутида.

Сколько килограммов потеряли участники STEP 1, SURMOUNT-1 и SCALE

Участники STEP 1 на семаглутиде 2,4 мг за 68 недель потеряли в среднем 14,9 процента массы против 2,4 процента на плацебо. Тирзепатид 15 мг в SURMOUNT-1 снизил вес за 72 недели на 20,9 процента против 3,1 процента на плацебо. Лираглутид 3 мг в SCALE снизил вес за 56 недель на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо. Для участника весом 100 кг это означало примерно минус 15 кг на семаглутиде и минус 21 кг на тирзепатиде. Это средние результаты; часть участников потеряла значительно меньше.

Что происходит с весом, когда пациент прекращает препарат

Снижение веса замедляется примерно на 60-й неделе: организм к этому времени расходует приблизительно столько энергии, сколько пациент получает с едой. Препарат продолжает действовать, но уже удерживает достигнутый вес, а не снижает его. Если за 3 месяца на целевой дозе пациент потерял менее 5 процентов, PTLO рекомендует сменить препарат; у нас чаще всего семаглутид заменяют тирзепатидом. Участники STEP 1, которых наблюдали после отмены семаглутида, за год вернули две трети потерянных килограммов, а давление и гликемия вернулись к прежним значениям. Поэтому препарат отменяем постепенно, при стабильном весе и готовом плане питания на период без лекарства.

От ожирения зарегистрированы Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Ozempic и Rybelsus зарегистрированы только для сахарного диабета 2 типа, хотя содержат то же вещество, что Wegovy.

Почему у семаглутида три названия, а при ожирении используют одно

Показание зависит от того, в какой группе пациентов и в какой дозе производитель изучал препарат. У Wegovy дозы до 2,4 мг и регистрация для ожирения; именно его изучали в STEP 1. У Ozempic дозы до 2 мг, Rybelsus - таблетка; оба лечат сахарный диабет 2 типа. Так же разделен лираглутид: 3 мг в Saxenda для ожирения, меньшая доза в Victoza для диабета. Исключение - тирзепатид, поскольку Mounjaro зарегистрирован для обоих заболеваний. Пациенту без диабета назначаем препарат, зарегистрированный для ожирения: остальные препараты не изучены у пациентов без диабета, и у врача нет основания их применять.

Сколько стоит месяц лечения в аптеке Щецина

При ожирении стоимость ни одного из этих препаратов не возмещается: пациент платит полную аптечную цену. По ценам сентября 2026 года месяц Wegovy стоит примерно 550-890 зл., Mounjaro - 800-1900 зл., Saxenda - 500-1250 зл., Mysimba - 370-600 зл., Xenical - 160-350 зл. Для инъекций нижняя граница соответствует минимальным дозам первых недель, верхняя - полной дозе. Однако одна и та же упаковка в двух аптеках может отличаться по цене вдвое, поэтому перед покупкой стоит проверить несколько аптек.

Когда вместо инъекций предлагаем таблетки

Mysimba сочетает налтрексон с бупропионом и действует на систему вознаграждения, поэтому особенно помогает людям, которые едят, чтобы себя поощрить или успокоить. В COR-I принимавшие ее пациенты за 56 недель потеряли 6,1 процента массы против 1,3 процента на плацебо. Не назначаем ее при эпилепсии, приеме опиоидов и некомпенсированной гипертонии. Xenical с орлистатом блокирует всасывание примерно трети жира из пищи и дает за год снижение веса на 2-3 кг больше плацебо, ценой жирной диареи после жирной еды. Таблетки предлагаем, когда аналог ГПП-1 противопоказан или плохо переносится.

Самые частые побочные эффекты - желудочно-кишечные: тошнота, рвота, диарея и запор. О них сообщает более одного из десяти пациентов, чаще всего в течение недели после повышения дозы. Со временем они ослабевают, потому что желудок привыкает к замедленному опорожнению. В STEP 1 из-за них прекратили лечение 4,5 процента участников. Помогают меньшие порции, отказ от жирной пищи в день инъекции и вода между приемами еды; если симптомы сохраняются, оставляем меньшую дозу дольше.

При пяти симптомах пациент звонит в кабинет в тот же день. Первый - сильная боль в верхней части живота, отдающая в спину, вместе с рвотой: так начинается панкреатит. Второй - боль под правой реберной дугой с температурой или пожелтением кожи: желчные камни выявили у 1,6 процента получавших семаглутид, а при быстром похудении они появляются чаще. Третий - внезапное ухудшение зрения на один глаз: это может быть ишемическое поражение зрительного нерва, которое Европейское агентство лекарственных средств в 2025 году внесло в инструкцию семаглутида как очень редкий побочный эффект. Четвертый - рвота или диарея в течение суток несмотря на питье: обезвоживание нагружает почки. Пятый - дрожь рук, холодный пот и предобморочное состояние у принимающего инсулин или производное сульфонилмочевины, то есть признаки гипогликемии.

Кому мы не назначаем аналог ГПП-1

Не назначаем эти препараты при беременности и грудном вскармливании; планирующая беременность женщина прекращает семаглутид минимум за 2 месяца. Не назначаем после перенесенного панкреатита. Также не применяем при сердечной недостаточности класса NYHA IV и тяжелой почечной или печеночной недостаточности, поскольку производитель не представил данных безопасности для этих групп. Пациентов старше 75 лет изучено мало, поэтому применяем препарат осторожно; лираглутид в этом возрасте не рекомендуется вообще. Пациентка, принимающая противозачаточные таблетки и начинающая тирзепатид, в течение 4 недель после начала и каждого повышения дозы дополнительно использует презерватив, поскольку замедленное опорожнение желудка уменьшает всасывание таблетки.

Откуда берутся подделки семаглутида и что в них находили

Шприц-ручки из объявлений и флаконы с надписью «исследовательские пептиды» не проходят никакого контроля качества. Главная фармацевтическая инспекция Польши отозвала в октябре 2023 года поддельную серию препарата с семаглутидом. В том же месяце в Австрии несколько пациентов попали в больницу с тяжелой гипогликемией: в поддельных ручках вместо семаглутида был инсулин. Лекарство от ожирения покупают в аптеке по электронному рецепту, а дозу повышают под наблюдением врача.

Аналог ГПП-1 уменьшает аппетит, но не определяет, теряет пациент жир или мышцы. В анализе состава тела участников STEP 1 примерно две пятых потери приходилось на безжировую массу, в значительной части мышечную. При нехватке белка и без тренировок эта доля растет, а после отмены возвращается преимущественно жир: мышцы сами не восстановятся. По рекомендациям PTLO диетолог согласует с пациентом дефицит 500-750 ккал в день и распределяет белок на три или четыре приема пищи, поскольку на препарате большая порция за один прием не поместится. Порядок еды влияет на скорость насыщения: сначала белок - нежирное мясо, рыба, молочные продукты или бобовые, затем овощи, в конце углеводы и жир.

Тренировки рекомендуем для сохранения мышц и улучшения переработки глюкозы; сожженные калории здесь вторичны. PTLO рекомендует 150-300 минут умеренной нагрузки в неделю плюс две тренировки с отягощением. Пациент с болью в коленях не бегает: бег нагружает их на каждом шаге. Остаются бассейн, велотренажер и скандинавская ходьба. При весе более 120 кг начинаем с 10 минут в день и добавляем по несколько минут каждую неделю.

Что делает специалист по пищевому поведению, если пациент ест от злости или скуки

Препарат приглушает физический голод, но привычка есть при напряжении остается. Специалист учит отличать одно от другого и вместе с пациентом определяет, что сделать до открытия холодильника: выйти из кухни, кому-то позвонить, выпить стакан воды. Когда пациент описывает приступы переедания с ощущением потери контроля, специалист проверяет, не идет ли речь о расстройстве пищевого поведения, требующем психотерапии. Особенно полезна эта работа после отмены препарата, когда аппетит возвращается к прежнему уровню.

Грамм чистого алкоголя дает 7 ккал. Пол-литровая банка пива - примерно 220 ккал, рюмка водки 50 мл - около 110 ккал, бокал вина 150 мл - около 120 ккал. Четыре пива за выходные - около 880 ккал, примерно полтора дня калорийного дефицита. Печень сначала расщепляет алкоголь и на несколько часов останавливает сжигание жира, а сам алкоголь усиливает желание соленой и жирной еды.

Есть еще четыре причины, связанные с препаратом. Желудок опорожняется медленнее, поэтому алкоголь всасывается с задержкой и пациенту труднее оценить, сколько он уже выпил. Алкоголь усиливает тошноту, которая и так возникает после укола. У принимающего инсулин он повышает риск гипогликемии, который после начала препарата уже увеличен. Регулярное питье само по себе повышает риск панкреатита - также редкого осложнения этой группы лекарств. Поэтому в недели повышения дозы просим полностью воздерживаться, а затем ограничиваться максимум одним пивом, рюмкой водки или бокалом вина за один раз.

Часть пациентов говорит, что на препарате перестала хотеть пить. В исследовании, опубликованном в 2025 году в JAMA Psychiatry, 48 людей с алкогольной зависимостью случайным образом распределили на семаглутид или плацебо на 9 недель. Получавшие препарат реже испытывали тягу и выпивали меньше порций в дни употребления. Это небольшое исследование раннего этапа, поэтому семаглутид не используем как лекарство от зависимости. Пациента, у которого питье выходит из-под контроля, направляем на лечение алкогольной зависимости в Щецине, а при других веществах - на терапию зависимостей. Оба направления ведем в том же кабинете параллельно с лечением ожирения.

Первый прием проводим в Nasz Gabinet в Щецине по адресу ul. Bohaterów Getta Warszawskiego 16/2. Пациент приезжает лично: врач взвешивает его на весах с подходящей грузоподъемностью, измеряет талию и давление, осматривает живот и составляет план примерно на год с лишним. Кто не может приехать, проходит первый прием онлайн, заранее отправив анализы и собственные измерения веса и давления; врач тогда решает, нужен ли очный осмотр для определения показаний.

Контроль каждые 4 недели проходит по видеосвязи, а код электронного рецепта приходит по SMS сразу после приема. Пациент сообщает измеренные дома вес и давление, описывает побочные эффекты, а врач определяет следующую дозу. В кабинет приглашаем каждые 3 месяца после анализов крови, а также всегда при тревожных симптомах: нарушениях зрения, сильной боли в животе или обезвоживании. К диетологу и специалисту по пищевому поведению можно обращаться очно или онлайн - по желанию пациента.

По NFZ ожирение лечат клиники метаболических заболеваний, куда направляет семейный врач. Во всем Западно-Поморском воеводстве их три: две в Щецине и одна в Кошалине. По данным об очередях на 31 августа 2026 года, ожидаемый прием в одной щецинской клинике - через 334 дня, в другой - через 659; в Кошалине - через 136 дней. Получивший направление сегодня пациент в Щецине ждет от одиннадцати месяцев почти до двух лет, а пока его ведет семейный врач.

Возмещение не распространяется на препарат. NFZ не доплачивает за аналоги ГПП-1 при ожирении, поэтому пациент платит полную аптечную цену независимо от того, кто выписал рецепт. Семаглутид возмещается только при сахарном диабете 2 типа у пациентов, соответствующих критериям объявления министра здравоохранения о возмещении. Зато анализы крови можно сдать бесплатно и без очереди, если их назначит семейный врач; мы передаем список нужных исследований.

У нас пациент оплачивает приемы: первый врачебный - 250 зл., онлайн - столько же, отдельно консультации диетолога и специалиста по пищевому поведению; их цены сообщаем при записи. Взамен получает прием без направления и очереди, контроль каждые 4 недели и электронный рецепт после каждого посещения.

Операцию рассматриваем при ИМТ от 40 либо от 35 с сахарным диабетом 2 типа, гипертонией или апноэ сна, если диета и препараты не дали устойчивого эффекта. Возможности хирургии в регионе ограничены: в перечне бариатрических центров Общества польских хирургов Западно-Поморское воеводство имеет один центр в Щецине из 67 по стране; столько же у Опольского и Свентокшиского воеводств. Сама операция оплачивается как любое другое вмешательство. Пилотная программа комплексной помощи KOS-BAR с подготовкой и годом послеоперационного наблюдения завершилась 30 июня 2026 года, а новую программу не запустили.

Для оценки показаний хирургический центр требует документированную попытку консервативного лечения; ее проводит и документирует наш врач. В течение 3-6 месяцев до операции пациент принимает аналог ГПП-1 и соблюдает диету: уменьшение веса на 5-10 процентов сокращает объем печени и снижает риск интраоперационных осложнений. Мы выполняем обследования, описываем ход лечения и передаем документацию центру.

После операции желудок вмещает гораздо меньше еды: после желудочного шунтирования - несколько десятков миллилитров, после продольной резекции - примерно стакан. Всасывание железа и витаминов снижается, поэтому диетолог разрабатывает с пациентом новый режим питания и прием добавок, а врач контролирует общий анализ крови, железо, витамины B12 и D. Специалист по пищевому поведению работает с эмоциональным перееданием: оно чаще всего отвечает за повторную прибавку веса через несколько лет после операции.

В кабинет в Щецине приезжают пациенты из Police, Goleniów, Stargard, Gryfino, Nowogard, Pyrzyce и Świnoujście, а также люди, работающие на немецкой стороне границы. Пациент из-за города приносит на первый прием полный комплект результатов, чтобы до начала лечения приехать только один раз. Контроль проводим онлайн, а анализы через 3 месяца он сдает в лаборатории своего города.

Если ближе к пациенту есть клиника метаболических заболеваний с меньшей очередью, говорим об этом на первом приеме. Решение остается за пациентом: часть людей начинает у нас, а получив дату, переходит в клинику NFZ с результатами и установленной дозой препарата; часть остается, предпочитая врача, диетолога и специалиста по пищевому поведению в одном месте и контроль без ожидания.

В Западно-Поморском воеводстве ожирением страдают 392 тысячи взрослых, по данным Министерства здравоохранения за 2022 год, собранным Верховной контрольной палатой. Это число сопоставимо с населением Щецина.

Проверка Верховной контрольной палаты за 2020-2022 годы показала, что государственное здравоохранение не ведет отдельной программы лечения взрослых с ожирением, а проверенные учреждения тратили на профилактику избыточного веса и ожирения доли процента средств, получаемых от NFZ. Единственной процедурой лечения ожирения, финансируемой из государственных средств, остается бариатрическая операция.

Поэтому взрослый житель Щецина, который сегодня хочет лечить ожирение препаратами, ждет приема в одной из двух городских клиник метаболических заболеваний или оплачивает частное лечение. Препарат в аптеке в обоих случаях стоит одинаково.