Лечение ожирения в Гданьске

Ожирение внесено в классификацию болезней МКБ-10 под кодом E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года описывает его как хроническую и рецидивирующую болезнь, которую нужно лечить годами. Человек, который приходит к нам впервые, обычно уже сбрасывал когда-то больше десяти килограммов и через год или два набирал их обратно с избытком. Отвечает за это физиология. После потери жировой ткани организм тратит меньше энергии, чем следовало бы из новой массы тела, растёт уровень грелина, который усиливает аппетит, и падает уровень лептина, сообщающего мозгу о запасах энергии, потому что лептина становится меньше вместе с жировой тканью. Это состояние держится месяцами после окончания диеты, и именно оно, а не нехватка дисциплины, возвращает прежний вес.

Жировая ткань не только запасает энергию. Та, что скапливается вокруг органов брюшной полости, выделяет вещества, поддерживающие хроническое воспаление низкой активности, и снижает чувствительность тканей к инсулину, поэтому поджелудочная железа выделяет всё больше инсулина. Растут давление и уровни глюкозы и триглицеридов, а жир откладывается в печени. То же воспаление захватывает и кожу, поэтому у людей с ожирением чаще обостряются псориаз и гнойный гидраденит, а раны заживают медленнее.

В одномоментном исследовании ста человек с индексом массы тела (ИМТ) выше 30 изменения кожи выявили у 60-70 процентов обследованных, чаще всего в складках, где кожа трётся о кожу и остаётся влажной. Часть из них не болит, поэтому пациент редко связывает их с массой тела, а видно их раньше, чем отклонение в анализе крови. Поэтому на первом приёме мы осматриваем шею сзади, подмышки и пах и спрашиваем об изменениях, о которых пациенты редко рассказывают сами.

Спрашиваем мы и о вещах, которые с едой связаны мало. Массу тела повышают глюкокортикостероиды, то есть противовоспалительные стероиды в таблетках, часть антидепрессантов и антипсихотиков, ночная работа и алкоголь, калории которого почти никто не считает. Спрашиваем и о гипотиреозе: сам он ожирения не объясняет, но без лечения мешает снижать массу тела. Лечение мы планируем как при любой хронической болезни - на годы, с постоянным контролем и со сменой плана, когда прежний перестаёт работать. Сразу предупреждаем, что будут в нём недели, когда вес стоит на месте.

Диагноз опирается на четыре вещи: массу тела, рост, окружность талии и историю веса. У мужчины ростом 178 см и весом 108 кг ИМТ равен 34,1, то есть ожирение I степени по порогам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), одинаковым для обоих полов: 25 означает избыточную массу тела, а 30, 35 и 40 - следующие степени ожирения. Одного ИМТ мало, потому что при одном и том же значении риск осложнений разный у человека с жиром на бёдрах и у человека с жиром на животе.

К весам мы добавляем сантиметровую ленту. Талию измеряем посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, то есть прощупываемым краем кости над бедром, на спокойном выдохе, и сравниваем результат с двумя наборами порогов. Международная федерация диабета для людей европейского происхождения принимает 94 см у мужчин и 80 см у женщин, а ВОЗ - 102 см и 88 см, то есть границу, выше которой эта организация считает метаболический риск значительно повышенным. Результат между одним и другим порогом мы считаем предупреждением, выше верхнего порога расширяем обследование. При дистанционном приёме просим измерять утром, на голое тело, и предупреждаем, что самостоятельное измерение обычно даёт результат на несколько сантиметров меньше, потому что лента съезжает в более узкое место над животом.

К измерениям мы добавляем историю массы тела. Спрашиваем, сколько пациент весил лет в двадцать, в каком году вес пошёл вверх, что тогда происходило, какие диеты и препараты он пробовал, сколько килограммов вернулось и через какое время. Этот разговор занимает минут пятнадцать и показывает, чего ждать от очередной попытки лечения. К этому добавляется осмотр кожи, потому что тёмные пятна в складках могут указывать на высокий уровень инсулина ещё до того, как его покажет анализ крови.

Когда препарат для лечения ожирения выписать можно, а когда остаётся только диета

Границы заданы регистрацией препаратов, и исключений из них нет. От ИМТ 30 достаточно одного показателя. При ИМТ от 27 до 29,9 рецепт можно выписать только тогда, когда у пациента есть что-то из списка, записанного в инструкции по применению препарата, то есть в официальном описании: предиабет или сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, синдром обструктивного апноэ во сне или сердечно-сосудистое заболевание. Списки у препаратов немного различаются, а приведённый выше взят из инструкции по семаглутиду. При ИМТ ниже 27 рецепт мы не выписываем, даже если окружность талии и результаты анализов отклоняются от нормы; тогда остаётся работа с диетологом. У орлистата пороги другие - ИМТ 30 или 28 при дополнительных факторах риска.

Мы лечим только взрослых и верхней возрастной границы не ставим, но возраст сужает выбор препарата. Людям старше 75 лет инструкция не рекомендует лираглутид, а данных об остальных препаратах в этой группе меньше, поэтому решаем осторожнее и видимся чаще. Отдельно смотрим на почки и печень: при терминальной почечной недостаточности отпадают лираглутид и таблетки с налтрексоном и бупропионом, а при тяжёлой печёночной недостаточности опыта применения инкретиновых препаратов почти нет. Таблетки с налтрексоном и бупропионом отпадают и у людей с эпилепсией, с расстройствами пищевого поведения в анамнезе и у тех, кто принимает опиоиды.

Лечение ведут терапевты с сертификатом Польского общества лечения ожирения. В Гданьске у нас нет кабинета, поэтому первая консультация проходит по видеосвязи или в нашем кабинете в Гдыне, на ul. Sokoła 28. Она длится около часа и стоит 250 злотых, столько же онлайн и на месте. Начинаем с разбора всех препаратов и добавок, которые пациент принимает, потом обсуждаем результаты анализов и дописываем недостающие, дальше переходим к измерениям и осмотру кожи, а в конце решаем, каким будет лечение. Пациент с полным набором результатов, который подходит по критериям, уходит с приёма с кодом электронного рецепта (e-recepta) на стартовую дозу и с записью к диетологу.

До целевой дозы мы идём месяцами. На семаглутиде это занимает 16 недель, потому что дозу мы повышаем четыре раза, каждые 4 недели. На тирзепатиде дозу повышаем в пять шагов, так что целевой пациент достигает примерно через 20 недель. Дозу лираглутида, который вводят ежедневно, повышаем каждую неделю, от 0,6 мг до 3,0 мг, то есть за пять недель. Пользоваться шприц-ручкой учим на видеосвязи, вместе с правилом менять место укола, потому что от него зависит, появятся ли в местах уколов уплотнения.

Каждому изменению дозы предшествует короткий контрольный приём. Пациент называет массу тела и давление по домашним измерениям, говорит, как переносит препарат и сколько пьёт, а врач назначает дозу и отправляет код рецепта. Просим выпивать около двух литров жидкости в сутки, а при рвоте и поносе больше. С первой недели пациент ходит и занимается силовыми упражнениями, потому что самое сильное снижение массы тела приходится на первые месяцы и именно тогда вместе с жиром легче всего потерять мышцы. Мы планируем тогда от 1,2 до 1,5 г белка на килограмм должной массы тела и две силовые тренировки в неделю. Кровь берём повторно на четвёртом месяце.

Эффективность оцениваем примерно на седьмом месяце, после трёх месяцев полной дозы. Проверяем тогда одно: снизилась ли масса тела хотя бы на 5 процентов от исходной. Инструкции отдельных препаратов дают разные пороги: лираглутид нужно отменить, если через 12 недель на дозе 3,0 мг снижение не доходит до 4 процентов, таблетки с налтрексоном и бупропионом - если через 16 недель снижение не доходит до 5 процентов, а орлистат - если не доходит до 5 процентов через 12 недель. Поэтому мы держимся одного общего срока оценки, как рекомендует Польское общество лечения ожирения. При результате ниже порога меняем препарат на другой, а лечение продолжается. После оценки доза остаётся постоянной, контрольные приёмы проходят каждые 8 недель, а через год обсуждаем, остаётся ли препарат, начинаем ли снижать дозу и по каким признакам поймём, что к нему надо вернуться.

Чего мы в Nasz Gabinet в Гданьске не делаем при лечении ожирения

• Мы не лечим хронические болезни кожи. Пациента с гнойным гидраденитом или с псориазом ведёт дерматолог, а простую кандидозную инфекцию в складках лечит семейный врач. Зато мы отвечаем за то, что в этих болезнях зависит от массы тела, и пишем дерматологу, как идёт снижение массы тела.
• Мы не удаляем избыток кожи и не делаем процедур эстетической медицины. Пластику передней брюшной стенки выполняет пластический хирург после того, как масса тела стабилизируется, а мы передаём документацию о ходе лечения, которая нужна для отбора на операцию.
• Мы не оцениваем изменения кожи по одному описанию по телефону. Просим прислать фотографию при дневном свете, а когда этого мало, записываем пациента на осмотр в Гдыне или направляем к дерматологу и пишем, что нас насторожило.

Рецепт мы не выписываем никому без результатов анализов, а набор их постоянный и состоит из исследований, которые семейный врач может назначить бесплатно. В него входят общий анализ крови, глюкоза натощак или гликированный гемоглобин, липидограмма, аминотрансферазы, ТТГ, а также креатинин с расчётной скоростью клубочковой фильтрации, которую в бланке обозначают как eGFR. Результаты старше трёх месяцев просим повторить до приёма. Каждый пункт отвечает на свой вопрос. Глюкоза и гликированный гемоглобин показывают, идёт ли речь уже о сахарном диабете, потому что это меняет препарат и частоту контроля. При аминотрансферазах выше нормы назначаем ультразвуковое исследование, чтобы поискать жировой гепатоз; нормальные печёночные пробы его не исключают. При ТТГ вне диапазона определяем свободный Т4, потому что нелеченый гипотиреоз мешает снижать массу тела. Креатинин с eGFR решает, какие препараты вообще можно рассматривать. У женщин детородного возраста перед первым рецептом мы исключаем беременность, а перед таблетками с налтрексоном и бупропионом измеряем давление и пульс, потому что бупропион повышает и то и другое.

Какие анализы мы добавляем, когда кожа указывает на высокий уровень инсулина

У пациента с тёмными бархатистыми пятнами на шее сзади, в подмышках или в паху набор анализов мы расширяем, потому что это изменение связано с высоким уровнем инсулина и повышает вероятность нарушений углеводного обмена. Начинаем с гликированного гемоглобина, а при результате от 5,7 до 6,4 процента, то есть в диапазоне предиабета, назначаем пероральный тест с нагрузкой 75 г глюкозы, потому что только он показывает уровень глюкозы через два часа. А вот инсулин натощак и рассчитанные из него индексы инсулинорезистентности мы не определяем, потому что результат всё равно не изменил бы лечения.

Второй набор назначаем при выпадении волос, о котором часть пациентов говорит через несколько месяцев быстрого снижения массы тела. Проверяем тогда ферритин вместе с общим анализом крови и C-реактивным белком, потому что при ожирении ферритин часто завышен из-за воспаления, а к этому витамин B12 и повторно ТТГ. Выпадение волос чаще всего идёт от нехватки питательных веществ, а не от самого препарата. При хронических рецидивирующих гнойных очагах в складках назначаем общий анализ крови с формулой и C-реактивный белок, который показывает выраженность воспаления, и направляем пациента к дерматологу.

Кроме этого дополнительных исследований мы не назначаем. Ультразвуковое исследование брюшной полости делаем при отклонениях в аминотрансферазах и при подозрении на желчнокаменную болезнь, а электрокардиограмму вместе с консультацией кардиолога предлагаем при сердцебиении и одышке при нагрузке. Пациенту с болью в грудной клетке или одышкой в покое нужно в тот же день обратиться за срочной медицинской помощью, а не ждать планового исследования. Основной набор повторяем на четвёртом месяце, потом раз в год, а чаще только тогда, когда предыдущий результат отклонялся от нормы.

Изменения кожи видны без всяких анализов, а того, что параллельно происходит в печени и в почках, не видно совсем. Отвечают за них три механизма. Кожные складки трутся друг о друга и удерживают влагу, из-за чего появляются опрелости и кандидозные инфекции. Высокий уровень инсулина подстёгивает деление клеток эпидермиса через рецепторы фактора роста ИФР-1, а результат - тёмные утолщённые пятна в сгибах. Третий механизм - это воспаление низкой активности, которое поддерживает жировая ткань и которое обостряет воспалительные болезни кожи и задерживает заживление.

Последний механизм лучше всего виден на голенях. В американском анализе медицинской документации 2026 года самыми сильными факторами риска бактериального воспаления подкожной клетчатки голени, то есть болезни, родственной рожистому воспалению, оказались язва голени, которая повышала этот риск в 2,67 раза, и лимфатический отёк, повышавший его в 1,63 раза. Значимыми были также ожирение, сахарный диабет, венозная недостаточность и грибок стоп. Поэтому у пациента с отёчными голенями и трескающейся кожей между пальцами мы занимаемся грибком и уходом за ногами параллельно с лечением ожирения. Таблица ниже собирает изменения, о которых мы спрашиваем и которые осматриваем на приёме.

Тёмные пятна на шее сзади, или чёрный акантоз

Чёрный акантоз - это симметричные буроватые утолщения кожи с бархатистой поверхностью, чаще всего на шее сзади, в подмышечных впадинах и в паху. Их легко принять за грязь, а от трения мочалкой они не сходят и кожа только раздражается. В работе, опубликованной в 1992 году в Archives of Dermatology, их нашли у 74 процентов из 34 подряд обследованных взрослых пациентов американского кабинета лечения ожирения, а уровень инсулина натощак был у них заметно выше, чем у остальных. Выраженность изменений росла вместе со степенью ожирения. В проспективном наблюдении 319 человек после бариатрических операций, описанном в 2023 году, пятна после снижения массы тела бледнели у части больных, а шанс на их исчезновение зависел от улучшения метаболических показателей.

Это изменение - видимый невооружённым глазом сигнал, что уровень инсулина может быть высоким, поэтому у такого пациента мы расширяем обследование углеводного обмена, а не откладываем его на год. В том исследовании определяли инсулин натощак, сегодня мы этого не делаем, потому что результат не меняет тактики. Сама кожа обычно не требует местного лечения, а при выраженных изменениях его предлагает дерматолог. Иначе мы относимся к ситуации, когда акантоз быстро появляется у худого человека или у того, кто худеет без усилий: это показание к обследованию на онкологическое заболевание, и тогда мы без промедления направляем пациента к семейному врачу.

Болезненные узлы в подмышках и в паху, или гнойный гидраденит

Гнойный гидраденит - это хроническая воспалительная болезнь волосяных фолликулов, которая даёт болезненные узлы, гнойники и свищи там, где кожа соприкасается с кожей. Пациенты годами лечат его сами как возвращающиеся фурункулы, а поскольку очаги находятся в интимных местах, редко говорят о них по своей инициативе. В исследовании, опубликованном в JAMA Dermatology и построенном на менделевской рандомизации, то есть на методе, который сравнивает людей с разной генетической склонностью к более высокому ИМТ, каждый дополнительный пункт этого показателя повышал риск гнойного гидраденита на 20 процентов. В него вошли 4814 больных и более 1,2 миллиона человек без этой болезни, а исследование такого устройства отличает причину от совпадения. Похожего результата для курения дополнительные анализы в той же работе не подтвердили.

Лечит эту болезнь дерматолог, и именно он решает, нужен ли антибиотик, биологическая терапия или операция. Мы занимаемся массой тела и курением, потому что из клинических наблюдений известно, что снижение массы тела и отказ от курения уменьшают число обострений. Сообщения об улучшении у больных, которые принимают аналоги ГПП-1, идут пока из небольших наблюдательных исследований и полутора десятков описаний случаев, поэтому мы предупреждаем пациента, что это предварительные данные, которые показанием к лечению ещё не стали.

Псориаз у человека с ожирением и влияние снижения массы тела на его течение

Люди с ожирением болеют псориазом чаще, течение у них тяжелее, а ответ на лечение слабее. Это проверили в двух исследованиях со случайным распределением по группам. В итальянском исследовании 2008 года 61 человек с псориазом и ожирением получал низкую дозу циклоспорина, а половина из них дополнительно держала диету со сниженной калорийностью. Через 24 недели высыпания уменьшились не менее чем на три четверти у 66,7 процента тех, кто держал диету, и у 29,0 процента тех, кого лечили одним препаратом, при среднем снижении массы тела на 7,0 процента в группе с диетой. В датском исследовании 2013 года, в котором 60 человек в течение 16 недель держали диету очень низкой калорийности, разница в тяжести псориаза оказалась статистически незначимой, несмотря на снижение массы тела на 15,4 кг, хотя при таком коротком наблюдении это дела не решает; качество жизни улучшилось значимо.

Снижение массы тела псориаз не лечит и лечения у дерматолога не заменяет, но повышает шанс, что это лечение сработает, и заметно облегчает повседневную жизнь. Дозировка части биологических препаратов зависит от массы тела, поэтому о начале снижения мы сообщаем лечащему дерматологу.

Выпадение волос при быстром снижении массы тела и что мы с ним делаем

Выпадение волос идёт прежде всего от темпа, с которым организм теряет массу тела, и от сопутствующих дефицитов, хотя сам препарат немного повышает этот риск. Механизм называется телогеновым выпадением волос: резкая метаболическая перемена переводит часть фолликулов в фазу покоя, а волосы выпадают через два-три месяца, горстями при мытье. В инструкции по семаглутиду выпадение волос отметили у 2,5 процента получавших лечение против 1,0 процента получавших плацебо. Сообщали о нём чаще те, кто потерял не менее 20 процентов массы тела, симптомы обычно были лёгкими и у большинства проходили по ходу дальнейшего лечения. После бариатрических операций это бывает намного чаще: обзор 41 работы, охвативший 7044 прооперированных, называет 47 процентов.

В метаанализе 2026 года, охватившем 17 исследований и более миллиона человек, риск нерубцового выпадения волос был на 40 процентов выше у тех, кто принимал аналоги ГПП-1, чем у тех, кто их не принимал, а авторы связывают его прежде всего с дефицитами после быстрого снижения массы тела. Поэтому вместо того чтобы отменять препарат, мы проверяем ферритин, витамин B12 и ТТГ, считаем белок в рационе, а при очень быстром снижении массы тела увеличиваем калории и белок или приостанавливаем повышение дозы. Волосы обычно отрастают, хотя занимает это несколько месяцев; если выпадение длится дольше полугода или появляются очаги облысения, направляем к дерматологу. Отмена препарата без такого обследования обычно заканчивается возвратом массы тела, а волосам всё равно не помогает.

Избыток кожи после большого снижения массы тела

После потери нескольких десятков килограммов кожа не возвращается к прежней форме, потому что теряет коллаген. В работе 2024 года, где сравнили 80 участков кожи, взятых во время пластических операций, потеря коллагена была одинаковой у тех, кто похудел после бариатрической операции, и у тех, кто похудел без операции; разница касалась эластических волокон в коже живота, которых после бариатрического вмешательства было меньше. Значит, избыток кожи - следствие масштаба снижения массы тела, а не самой операции. Из шведских работ об избытке кожи следует, что пластику передней брюшной стенки хотели бы от 68 до 90 процентов людей после бариатрического лечения, а проходит её около 20 процентов.

Складка кожи на животе даёт потёртости, хронические опрелости и возвращающиеся инфекции, а при больших размерах мешает гигиене и движению. В таких случаях об оплате операции из государственных средств можно ходатайствовать, но отбор ведёт центр пластической хирургии, нужны задокументированные осложнения, а срок ожидания считается годами. Сам вид живота основанием для оплаты не является. Отбор проводят после того, как масса тела стабилизируется, обычно не раньше чем через год, а часть центров ждёт, пока ИМТ опустится ниже 30. Ведя пациента, мы документируем ход снижения массы тела и состояние кожи, потому что пластическому хирургу эти данные нужны для отбора.

Кожа в месте укола и правило менять место инъекции

Реакции в месте укола бывают часто и обычно они пустяковые. В исследованиях тирзепатида для контроля массы тела они возникли у 8,0 процента получавших лечение против 1,8 процента получавших плацебо, чаще всего как покраснение и зуд; 91 процент реакций был лёгким, ни одна не была тяжёлой. У лираглутида в инструкции описаны редкие случаи кожного амилоидоза в месте введения, то есть твёрдого узелка, из которого препарат всасывается хуже. Отсюда правило, которое мы разбираем на первом приёме: вводить в живот, бедро или плечо, менять место при каждой дозе и никогда не вводить препарат в уплотнение или в изменённую кожу. Покраснение, которое держится дольше нескольких дней, болезненный инфильтрат или температура требуют связаться с нами. Невскрытые шприц-ручки держим в холодильнике, при температуре от 2 до 8 градусов; начатую шприц-ручку с семаглутидом можно хранить вне холодильника, ниже 30 градусов, шесть недель. Использованные иглы пациент собирает в твёрдый контейнер и сдаёт в аптеку.

ГПП-1 (GLP-1) - это гормон, который кишечник выделяет после еды. Он усиливает выделение инсулина тогда, когда уровень глюкозы высокий, тормозит выделение глюкагона, замедляет опорожнение желудка и действует на центры насыщения в гипоталамусе. Препараты этой группы - это более стойкие аналоги самого гормона, поэтому хватает одного укола в неделю, а на лираглутиде одного в сутки. Пациент чувствует это как более раннее насыщение, меньшие порции и более редкие мысли о еде между приёмами пищи. Тирзепатид действует дополнительно на рецептор второго кишечного гормона, ГИП, и в сравнительных исследованиях давал большее снижение массы тела.

В исследовании STEP 1 семаглутид в дозе 2,4 мг в неделю, который 1961 человек без диабета получал 68 недель, снизил массу тела в среднем на 14,9 процента против 2,4 процента в группе плацебо; обе группы получали консультации диетолога и рекомендации по движению. В исследовании SURMOUNT-1 тирзепатид, который 2539 человек получали 72 недели, дал снижение на 15,0 процента при дозе 5 мг, на 19,5 процента при 10 мг и на 20,9 процента при 15 мг против 3,1 процента на плацебо. Среднее, однако, скрывает немалый разброс: часть участников потеряла больше четверти массы тела, а часть не ответила на лечение вовсе, и именно поэтому мы оцениваем эффективность после трёх месяцев полной дозы.

Почему мы планируем лечение на годы, а не на квартал

После отмены препарата аппетит возвращается, потому что исчезает механизм, который его подавлял. В продлении исследования STEP 1 участники, которые перестали получать семаглутид, за год вернули около двух третей потерянной массы тела, а метаболические показатели сдвинулись обратно к исходным значениям. Поэтому мы планируем лечение на годы и с первого приёма работаем над планом питания, белком и силовыми нагрузками. Снижение дозы, если до него доходит, растягиваем на месяцы и договариваемся с пациентом, при каком приросте массы тела возвращаемся к препарату; обычно это 5 процентов массы тела на день отмены.

Для лечения ожирения у взрослых в Польше применяют пять веществ, которые продаются под несколькими торговыми названиями. Wegovy содержит семаглутид, его вводят раз в неделю, а дозу мы повышаем от 0,25 мг до 2,4 мг. Mounjaro содержит тирзепатид, тоже в виде еженедельного укола, в дозах от 2,5 мг до 15 мг. Saxenda содержит лираглутид и требует укола каждый день, с целевой дозой 3 мг. Mysimba - это таблетки, которые соединяют налтрексон с бупропионом и действуют на центры аппетита в мозге; их нельзя применять при эпилепсии, при неконтролируемой артериальной гипертензии, при расстройствах пищевого поведения в анамнезе, в период отказа от алкоголя и у людей, которые принимают опиоиды. Xenical содержит орлистат, который блокирует всасывание примерно трети жира из еды; он требует диеты с ограничением жира, иначе появляется жирный стул, который трудно контролировать, а также восполнения витаминов A, D, E и K. Ozempic, в котором тот же семаглутид в более низких дозах, зарегистрирован только при сахарном диабете 2 типа, поэтому в лечении самого ожирения мы его не применяем.

Цены мы проверили в сентябре 2026 года, и различаются они между аптеками сильнее, чем пациент ожидает. За месяц лечения Wegovy он заплатит от примерно 550 до 890 злотых, за Mounjaro от примерно 800 до 1900 злотых, в обоих случаях в зависимости от дозы, так что в начале лечения расход самый низкий. Saxenda на полной дозе выходит от примерно 500 до 1250 злотых, потому что на дозе 3 мг за месяц уходит несколько шприц-ручек, а цены на них в аптеках сильно расходятся. Таблетки дешевле: Mysimba от примерно 370 до 600 злотых, Xenical от примерно 160 до 350 злотых в месяц. Ни один из них не входит в список возмещаемых препаратов, а разброс цен доходит до нескольких сотен злотых, поэтому перед покупкой стоит сравнить несколько аптек. А вот цена, заметно более низкая, чем у остальных, особенно в интернет-предложении, - это тревожный сигнал. Главная фармацевтическая инспекция Польши (GIF) не раз предупреждала о поддельных шприц-ручках с семаглутидом, а рецептурные препараты не покупают вне аптеки и не привозят их себе самостоятельно.

Что кожа пациента меняет в выборе препарата

Кожа редко решает выбор препарата, но мы её учитываем. Инструкция Mysimba перечисляет среди частых побочных эффектов зуд, сыпь, усиленную потливость и облысение и предупреждает о тяжёлых кожных реакциях, при которых лечение нужно немедленно прервать, поэтому человеку с установленной аутоиммунной болезнью кожи мы назначаем этот препарат осторожно. Орлистат может давать реакции гиперчувствительности с зудом, крапивницей и пузырными высыпаниями. Лираглутид требует укола каждый день, то есть тридцати уколов в месяц вместо четырёх, и при склонности к местным реакциям это важно. Семаглутид и тирзепатид по кожным реакциям различаются мало, а выпадение волос описано у обоих.

Выбор мы, однако, начинаем с другого: с сопутствующих болезней, с того, согласен ли пациент на уколы, с работы почек и печени и с бюджета, который он готов потратить на лечение в ближайший год. Препарат в таблетках предлагаем тому, кто уколы не примет, и предупреждаем, что среднее снижение массы тела на нём меньше. В регистрационном исследовании налтрексона с бупропионом оно составило через 56 недель 6,1 процента массы тела против 1,3 процента на плацебо, а орлистат за год даёт примерно на 2-3 кг больше, чем плацебо.

Беременность - это абсолютное противопоказание, грудное вскармливание и планирование беременности в ближайшие месяцы тоже исключают лечение. Женщине детородного возраста мы рекомендуем надёжную контрацепцию на всё время приёма препарата и отмену семаглутида не позже чем за два месяца до планируемого зачатия, а тирзепатида за месяц. Женщине, которая принимает противозачаточные таблетки и начинает тирзепатид, дополнительно рекомендуем барьерный метод в течение четырёх недель от начала лечения и после каждого повышения дозы, потому что более медленное опорожнение желудка может снизить всасывание таблетки. Если беременность наступит во время лечения, препарат мы отменяем немедленно и просим срочно связаться с нами. Сами мы не начинаем его после перенесённого острого панкреатита, а также при медуллярном раке щитовидной железы или синдроме множественной эндокринной неоплазии 2 типа в семье; эти две последние оговорки взяты из американской инструкции, европейская не ставит их как противопоказание, хотя предупреждает об опухолях C-клеток щитовидной железы, которые наблюдали у грызунов, а мы держимся большей осторожности.

Самые частые жалобы первых недель касаются желудочно-кишечного тракта. В сводном анализе исследований STEP 1-4 о тошноте сообщили 43,9 процента получавших семаглутид против 16,1 процента получавших плацебо, о поносе 29,7 против 15,9 процента, о рвоте 24,5 против 6,3 процента, а о запорах 24,2 против 11,1 процента. Большинство этих жалоб проходит за несколько недель, а более медленное повышение дозы их смягчает. Желчнокаменную болезнь отметили у 1,6 процента получавших лечение, чаще при быстрой потере массы тела, а подтверждённый острый панкреатит у 0,2 процента; о боли под правым рёберным краем, температуре или желтизне кожи просим сообщать сразу. При сильной рвоте и поносе просим связаться с нами ещё до следующей дозы, потому что обезвоживание - самая частая причина ухудшения работы почек во время такого лечения. Упорная рвота с нарастающим вздутием и задержкой газов может означать сильную задержку опорожнения желудка или непроходимость кишечника и требует связаться с нами в тот же день. У пациента с диабетом и ретинопатией быстрое улучшение показателей глюкозы может временно усилить ретинопатию, поэтому мы просим проверить глазное дно до лечения и во время него.

Аналог ГПП-1, добавленный к инсулину или к производной сульфонилмочевины, грозит гипогликемией, поэтому их дозы обычно приходится снижать. Решает это диабетолог, поэтому у пациента на инсулине мы пишем лечащему врачу до начала лечения и просим попасть к нему в течение двух недель, а самого пациента - чаще измерять уровень глюкозы. После потери больше десяти килограммов прежние дозы препаратов от гипертензии обычно оказываются слишком большими, а головокружение при вставании - сигнал измерить давление и сообщить об этом нам.

Какие кожные симптомы требуют немедленной реакции

Обширная сыпь с температурой, пузыри на коже или эрозии на губах, во рту и в области половых органов означают отмену препарата и срочную связь с врачом, потому что так начинаются тяжёлые лекарственные реакции, в том числе синдром Стивенса-Джонсона; описывали их прежде всего после таблеток с налтрексоном и бупропионом. То же касается внезапного отёка губ, языка или горла и одышки, которые указывают на ангионевротический отёк. Сигнал связаться с нами в тот же день - это также расползающееся покраснение и потепление голени с температурой, то есть картина рожистого воспаления, и рана на стопе у человека с диабетом, если она не заживает дольше двух недель. Сильная опоясывающая боль в животе с рвотой требует обратиться в больничное отделение неотложной помощи, не дожидаясь связи с нами; то же касается полной задержки мочи, а при нарушении сознания о помощи должны позаботиться близкие.

Препарат снижает аппетит, но не решает, что пациент съест. Диетолог составляет план питания с дефицитом от 500 до 750 ккал в день, считая его от рассчитанной потребности в энергии, и следит, чтобы при меньших порциях хватало белка, овощей и жидкости. На одной диете безопасным темпом считают от полкилограмма до килограмма в неделю. На инкретиновых препаратах в первые месяцы снижение часто больше, и само по себе осложнением оно не является, но тогда мы тем внимательнее следим за белком, анализами и симптомами. Очень быстрое снижение массы тела означает большую потерю мышц, более частые дефициты и больший риск желчнокаменной болезни; оно же отвечает за описанное выше выпадение волос.

Белок, железо и цинк, за чем мы следим при быстром снижении массы тела

При заметно меньших порциях легко опуститься ниже потребности в веществах, запасы которых расходуются быстро. Белок планируем в диапазоне от 1,2 до 1,5 г на килограмм должной массы тела, то есть той, к которой пациент идёт и которую мы рассчитываем на приёме, и распределяем его на все приёмы пищи, потому что он бережёт мышцы и служит строительным материалом для волос и кожи. Проверяем запасы железа, которые показывает ферритин, и витамин B12, а у людей, которые едят очень мало мяса, спрашиваем, откуда в рационе берётся цинк. Добавки подбираем по результату анализа, а не для профилактики, потому что избыток некоторых веществ тоже вредит; исключение - период после бариатрической операции, где приём добавок постоянный. Следим и за жидкостью, потому что при сниженном аппетите пациенты пьют меньше, а при рвоте после препарата легко получить обезвоживание, опасное для почек.

Психодиетолога мы подключаем тогда, когда еда выполняет функцию, отличную от питания. Зовём к нему пациентов, которые едят под влиянием стресса, описывают приступы переедания с чувством потери контроля, едят ночью или имеют за плечами много неудачных диет и сильный страх перед очередным провалом. Работа состоит в том, чтобы понять, в каких ситуациях пациент тянется к еде, и выработать другую реакцию, а при приступах переедания мы ведём её вместе с медикаментозным лечением ожирения. Человеку, который после большого снижения массы тела не принимает собственную внешность из-за избытка кожи, тоже стоит поговорить с психодиетологом, потому что операция по удалению складки не меняет того, как пациент себя видит.

Грамм чистого спирта даёт 7 ккал, больше чем грамм сахара и меньше чем грамм жира, а организм сжигает его в первую очередь и на это время сжигание жира останавливает. Три пол-литровые кружки пива - это около 700 ккал, которые в дневник питания попадают редко. Алкоголь обостряет псориаз и ослабляет ответ на его лечение, ухудшает заживление ран и способствует жировому гепатозу, который при ожирении и так част. Он же усиливает тошноту и рвоту после инкретинового препарата, а через это и обезвоживание. У человека, который кроме препарата от ожирения принимает инсулин или производную сульфонилмочевины, алкоголь, выпитый без еды, повышает риск гипогликемии.

Таблетки с налтрексоном и бупропионом мы не назначаем людям, которые принимают опиоиды или зависимы от них, а также в период отказа от алкоголя, потому что бупропион снижает судорожный порог и тогда грозят судороги. Поэтому мы спрашиваем о выпивке без осуждения и считаем ответ частью решения о препарате. Пациенту, у которого разговор вскрывает проблему с алкоголем, предлагаем сначала заняться выпивкой, потому что лечение ожирения, которое идёт параллельно с запоями, шансов не имеет. Для пациентов из Гданьска мы ведём в такой же дистанционной форме лечение алкоголизма в Гданьске и терапию зависимостей.

В Гданьске у нас нет своего кабинета. Ожирение можно лечить дистанционно, потому что лечение опирается прежде всего на результаты анализов, измерения и разговор, а не на процедуры. Первая консультация обычно проходит по видеосвязи: врач разбирает результаты, собирает анамнез, оценивает противопоказания и выписывает электронный рецепт, а массу тела, окружность талии и давление пациент измеряет сам и называет на приёме. Просим взвешиваться утром, после туалета, и делать два измерения давления с промежутком в одну-две минуты, после пяти минут спокойного сидения. Кровь пациент сдаёт натощак в ближайшей лаборатории и присылает результаты до приёма.

Есть три ситуации, когда мы просим приехать в кабинет на ul. Sokoła 28 в Гдыне, то есть примерно за двадцать километров от центра Гданьска. Первая - это отсутствие надёжных домашних измерений, потому что окружность талии, измеренная самостоятельно, расходится с измерением персонала даже на несколько сантиметров, а домашний тонометр с манжетой, узкой для плеча, завышает результат. Вторая - это симптом, который нужно прощупать рукой или выслушать: отёки, увеличенная печень, неровный пульс. Третья - это изменение кожи, которое нельзя оценить через камеру.

У фотографий кожных изменений правила отдельные, потому что от их качества зависит, можно ли по ним что-то разобрать. Просим снимок при дневном свете, с расстояния около 30 см, без вспышки, второй кадр с большего расстояния, чтобы было видно расположение, и линейку или монету рядом с изменением, которая даст масштаб. Фотографии мы принимаем по каналу, который называем при записи на приём, и попадают они в медицинскую документацию, а не в частный мессенджер. Если картина вызывает сомнения, назначаем осмотр в Гдыне или сразу направляем к дерматологу, потому что видеосвязь не заменит осмотра кожи вблизи и прикосновения к изменению.

За видеоприём пациент платит ровно столько же, сколько за встречу в кабинете, и заканчивается он так же: рецептом или отказом его выписать с объяснением причины. За год лечения пациент из Гданьска приезжает в Гдыню обычно один или два раза, а остальные приёмы мы ведём через камеру.

Национальный фонд здоровья (NFZ) оплачивает в лечении ожирения небольшую часть расходов. Большинство анализов из нашего списка семейный врач может назначить бесплатно. Человеку в возрасте от 35 до 65 лет, у которого не выявлены сердечно-сосудистое заболевание, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и семейная гиперхолестеринемия, раз в пять лет положена программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: измерения, липидограмма, глюкоза и оценка риска, без направления. С мая 2025 года работает и диспансеризация взрослых в программе Moje Zdrowie, доступная с 20 лет, до 49 лет раз в пять лет, а с 50 лет раз в три года.

К дерматологу по страховке нужно направление от семейного врача. Поэтому пациенту, у которого мы видим изменения, требующие дерматолога, мы описываем в документации, что именно настораживает, чтобы семейный врач мог выписать направление без ещё одного диагностического приёма.

Для лечения ожирения ни один препарат не входит в список возмещаемых. Семаглутид возмещается только при сахарном диабете 2 типа и только при соблюдении критериев из перечня, а пациенту без диабета выписать его с возмещением нельзя. Зато из государственных средств оплачивается бариатрическая хирургия после отбора в центре, а также лечение осложнений ожирения. Операцию по удалению избытка кожи могут оплатить только при задокументированных осложнениях, таких как возвращающиеся инфекции и хронические опрелости в складке; отбор по эстетическим показаниям исключён.

В бариатрический центр мы направляем в двух ситуациях. Первая - это ИМТ от 40, который держится несмотря на задокументированное консервативное лечение. Вторая - это ИМТ от 35 с болезнью, зависящей от массы тела, чаще всего с сахарным диабетом 2 типа, апноэ во сне или гипертензией, которую не удаётся взять под контроль. Пороги отбора снизили в 2022 году совместно международная федерация обществ метаболической хирургии и американское общество, допустив операцию от ИМТ 35 без сопутствующих болезней и от ИМТ 30 при метаболической болезни. О том, кого оперируют за государственный счёт, решает, однако, центр, который проводит отбор.

От направления до операции обычно проходит много месяцев, а срок ожидания мы уточняем в том центре, куда направляем. Снижение массы тела перед операцией уменьшает объём жирной печени и количество висцерального жира, что облегчает саму операцию, а центры часто требуют задокументированного снижения до госпитализации. Мы следим тогда за компенсацией диабета и состоянием кожи в складках, потому что инфекция в зоне операции сдвигает дату. После операции приём витаминов и минеральных веществ, регулярные контрольные приёмы и питание изменённой структуры остаются навсегда. Выпадение волос в первом полугодии бывает почти у половины прооперированных, отчасти из-за дефицитов, отчасти из-за самого темпа снижения массы тела, поэтому мы контролируем тогда ферритин и витамин B12.

О пластике передней брюшной стенки мы говорим только тогда, когда масса тела держится на одном уровне не меньше года. Более ранняя операция даёт худший результат, потому что после дальнейшего снижения массы тела кожа растянется снова. Перед каждым общим наркозом, в том числе при операции, не связанной с ожирением, действует одно правило: анестезиолог должен знать об инкретиновом препарате, потому что замедленное опорожнение желудка повышает риск аспирации содержимого желудка. Совместные рекомендации пяти обществ от 2024 года не советуют рутинно отменять препарат перед операцией и предлагают вместо этого сутки жидкой диеты перед плановым наркозом, а при сомнениях оценку содержимого желудка при ультразвуковом исследовании. Решение остаётся за анестезиологом, поэтому просим связаться с нами, как только пациент получит дату операции, и не пропускать дозу самостоятельно.

Раз лечение держится на видеосвязи, расстояние значит намного меньше, и мы ведём пациентов со всего региона. К нам обращаются жители Прушча-Гданьского, Тчева и Старогарда-Гданьского, а также небольших населённых пунктов Кашуб, Жулав и Повисля. Схема у всех одна: анализы в лаборатории у себя в городе, измерения дома, контрольный приём через камеру и код электронного рецепта, который мы отправляем после приёма, с напоминанием, что первую упаковку нужно выкупить в течение 30 дней с даты выписки.

Отдельно мы составляем план морякам, работникам порта и водителям, которым график не даёт есть в одно и то же время и приходить на приём в будни. При сменной работе подбираем препарат, который вводят раз в неделю, назначаем постоянный день укола независимо от смены и планируем контрольные приёмы на выходные. Тому, кто уходит в рейс на несколько недель, выписываем рецепт с запасом на весь рейс и объясняем правила хранения: невскрытые шприц-ручки нужно держать в холодильнике, а начатый семаглутид можно держать ниже 30 градусов шесть недель. Перед отходом проверяем и переносимость дозы, чтобы её повышение не пришлось на рейс.

В Поморском воеводстве работают четыре кабинета метаболических заболеваний по NFZ, где взрослый лечит ожирение по направлению от семейного врача: два в Гданьске, один в Гдыне и один в Хойнице. По данным справочника NFZ о сроках лечения, в одном из гданьских кабинетов в июле 2026 года ждали 698 человек, а средний срок ожидания составлял 126 дней; в гдыньском 742 человека и 229 дней, в хойницком в августе 165 человек и 56 дней. Второй кабинет в Гданьске данных не подаёт. Направление действует по всей стране, но на контрольные приёмы пациент возвращается в тот же кабинет каждые несколько недель.

Пациент из Гданьска, который не хочет ждать несколько месяцев, начинает у нас без направления, по видеосвязи, а препарат покупает в аптеке по одной и той же цене в обоих случаях. При ИМТ от 40 в Поморье есть шесть бариатрических центров из списка Общества польских хирургов, в том числе три в Гданьске, и туда мы направляем с документацией консервативного лечения.