Лечение ожирения в Кракове

Ожирение - это хроническое заболевание, в классификации МКБ-10 у него есть собственный код E66, а по рекомендациям Польского общества лечения ожирения от 2024 года само по себе оно не проходит. Пациент, который приходит в Nasz Gabinet в Кракове после десяти лет диет, обычно слышит это впервые. Килограммы вернулись не потому, что ему не хватило дисциплины, а потому, что болезнь, которую никто не лечил, всё это время прогрессировала.

Ожирение возникает из-за нарушения в гормональной системе, которая управляет голодом и насыщением. Гормон ГПП-1 (GLP-1) из кишечника и лептин из жировой ткани передают мозгу сигнал насыщения; при ожирении этот сигнал приходит слабее и позже, поэтому пациент успевает съесть больше, прежде чем почувствует сытость. Любая диета включает защиту прежней массы тела: обмен веществ замедляется, аппетит растёт, и через несколько месяцев килограммы возвращаются, часто с избытком. Аналоги ГПП-1 действуют на тот же механизм: они усиливают сигнал насыщения, который очередная диета не восстанавливает.

Ожирение, которое никто не лечит, тянет за собой больше 200 болезней. В кабинете в районе Прондник Бялы мы чаще всего видим его последствия в анализах: повышенную глюкозу, гликированный гемоглобин, триглицериды и печёночные пробы при жировом гепатозе, а в расспросе - храп с остановками дыхания и боль в коленях. Снижение массы тела на 5-10 процентов улучшает каждый из этих показателей, поэтому мы считаем его целью лечения.

Основа диагноза - индекс массы тела ИМТ. Мы считаем его, разделив массу тела в килограммах на рост в метрах в квадрате, и оцениваем по порогам PTLO 2024 года для взрослых: избыточная масса тела начинается с 25,0, ожирение I степени с 30,0, II степени с 35,0, а III степени с 40,0. Женщина ростом 165 см при ИМТ 30 весит чуть больше 81 кг, а при ИМТ 35 - около 95 кг; между этими двумя числами укладывается всё ожирение I степени.

ИМТ не показывает, сколько в массе тела жира и где он откладывается, поэтому мы измеряем ещё и окружность талии. По критериям Международной федерации диабета окружность от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин означает абдоминальное ожирение, то есть избыток висцерального жира вокруг печени, поджелудочной железы и кишечника. Этот жир вырабатывает воспалительные вещества и сильнее всего повышает риск сахарного диабета 2 типа и инфаркта, поэтому абдоминальное ожирение мы выявляем и лечим и у тех, у кого ИМТ говорит пока только об избыточной массе тела. Абдоминальное ожирение вместе с повышенным давлением, глюкозой натощак и триглицеридами складывается в метаболический синдром.

При каком ИМТ, окружности талии или истории диет мы приглашаем на приём

На приём к врачу, который занимается ожирением, мы приглашаем, когда:

• ИМТ составляет 30 или больше, независимо от самочувствия и результатов анализов,
• ИМТ находится между 27 и 29,9, а к избыточной массе тела добавились предиабет, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, жировой гепатоз, апноэ во сне или боль в коленных и тазобедренных суставах от перегрузки,
• окружность талии превышает 80 см у женщины или 94 см у мужчины при нормальном ИМТ,
• у пациента позади минимум две диеты, после которых масса тела вернулась к прежней или превысила её.

Специалист по лечению ожирения - это врач с сертификатом Польского общества лечения ожирения; отдельной врачебной специальности по ожирению в Польше нет, поэтому ожирение лечат также терапевты, эндокринологи и семейные врачи. Nasz Gabinet в Кракове принимает только взрослых, хотя PTLO допускает лираглутид и семаглутид и у подростков с 12 лет при массе тела выше 60 кг.

Лечение ожирения по рекомендациям PTLO строится на четырёх основах: лечебном питании, физической активности, психологической поддержке и медикаментозном лечении; при ожирении II и III степени к ним добавляется бариатрическая хирургия. В Nasz Gabinet в Кракове эти основы соединяет одна команда: врач ставит диагноз, исключает вторичные причины набора веса, решает, показан ли пациенту препарат, и лечит осложнения, диетолог составляет план питания, а психодиетолог занимается едой под влиянием эмоций. Диетологический кабинет препарат не выпишет, а врач без диетолога и психодиетолога оставляет пациента с препаратом, который снижает голод, но не учит есть иначе.

PTLO измеряет эффективность лечения процентом сброшенной массы тела, поэтому первую цель мы тоже записываем в процентах. За 3-6 месяцев пациент должен снизить массу тела на 5-10 процентов, а больной сахарным диабетом 2 типа - на 7-15 процентов; для человека весом 120 кг это 6-12 кг. Уже при таком снижении давление, глюкоза и триглицериды идут вниз, а остановок дыхания ночью становится меньше.

Лечение мы планируем минимум на 12 месяцев, потому что по PTLO медикаментозное лечение короче 6 месяцев результат не закрепляет, а части пациентов препарат нужен постоянно. Первые месяцы пациент приходит к нам или выходит на связь каждые 4 недели: мы его взвешиваем, измеряем окружность талии, проверяем переносимость препарата и результаты анализов, устанавливаем дозу и выписываем электронный рецепт. Когда цель достигнута, интервалы между контрольными приёмами мы удлиняем, но лечение продолжается: удержать новую массу тела в течение следующего года - такой же важный его этап.

Чего мы в Nasz Gabinet в Кракове не делаем при лечении ожирения

• Мы не продаём препараты. Мы выписываем электронный рецепт, а препарат пациент покупает в той аптеке, в какой хочет.
• Мы не лечим детей и подростков. Пациенту должно быть не меньше 18 лет.
• Мы не выполняем бариатрические операции. Мы занимаемся консервативным лечением; пациента, который отвечает критериям операции, мы готовим и направляем в центр бариатрической хирургии.

Первичный приём начинается с расспроса: врач выясняет, с какого времени пациент набирает вес и что тогда происходило, какие диеты он пробовал и с каким результатом, чем болеют родители, братья и сёстры, какие препараты он принимает постоянно, что и в какое время ест, случается ли ему есть ночью и переедать приступами, сколько алкоголя он выпивает за неделю. К этому добавляется измерение массы тела, роста, окружности талии и артериального давления. Первичный врачебный приём в кабинете на ul. Siewna стоит 250 злотых, приём онлайн столько же.

Из лабораторных анализов нам нужны глюкоза натощак, гликированный гемоглобин HbA1c, липидограмма, ТТГ, печёночные пробы АЛТ и АСТ, креатинин и мочевая кислота. Пациент может сдать их в любой лаборатории в Кракове или в своём городе и принести результаты, а если приходит без анализов, мы назначаем их на месте и подключаем препарат после их оценки. Результаты решают два вопроса: какие осложнения ожирения мы лечим параллельно и какой препарат для пациента безопасен.

Когда в наборе веса виноваты щитовидная железа, гормоны или лекарства

Вторичное ожирение, то есть набор веса из-за другой болезни или из-за препарата, мы исключаем до того, как выпишем препарат от ожирения. Щитовидную железу проверяем по ТТГ, у женщин ищем синдром поликистозных яичников, а растяжки, округлившееся лицо и слабость мышц заставляют нас исключить синдром Кушинга. Отдельно мы просматриваем препараты пациента, потому что глюкокортикостероиды, инсулин, часть антидепрессантов и антипсихотиков, а также некоторые противоэпилептические препараты увеличивают массу тела. Пациент не отменяет их сам; о замене на препарат, от которого не полнеют, мы говорим с врачом, который их назначил, и только потом подбираем медикаментозное лечение ожирения.

Препарат от ожирения мы назначаем, когда пациент отвечает одному из трёх критериев PTLO 2024 года: ИМТ 30 или больше; ИМТ между 27 и 29,9 плюс минимум одна болезнь, связанная с массой тела; либо за 3-6 месяцев диеты и движения он не снизил массу тела на 5 процентов. Человеку ниже этих порогов препарат мы не выписываем, потому что побочные эффекты перевесили бы пользу.

В Польше для лечения ожирения зарегистрированы пять действующих веществ: орлистат, налтрексон с бупропионом, лираглутид, семаглутид и тирзепатид. Три последних - это аналоги ГПП-1, которые повторяют действие кишечного гормона, выделяемого после еды; тирзепатид дополнительно активирует рецептор ГИП. Под их действием сигнал насыщения доходит до мозга раньше, а желудок опорожняется медленнее, поэтому пациент заканчивает есть после меньшей порции и реже перекусывает. Препарат пациент вводит себе сам, тонкой иглой под кожу живота или бедра: лираглутид ежедневно, семаглутид и тирзепатид раз в неделю. Дозу мы повышаем постепенно, на лираглутиде каждую неделю, на двух остальных каждые 4 недели, чтобы желудочно-кишечный тракт привык к препарату.

Насколько больше снизили массу тела участники исследований STEP 1, SURMOUNT-1, SCALE и COR-I по сравнению с плацебо

Участники каждого из этих исследований одновременно держали диету и программу физической активности, поэтому цифры показывают эффект препарата, добавленного к изменению привычек. В STEP 1 каждый второй пациент на семаглутиде снизил массу тела на 15 процентов или больше, а снижение прекратилось примерно на 60-й неделе, потому что организм достиг нового равновесия, хотя препарат продолжал действовать.

Что мы делаем, когда вес встал или препарат не работает

Через 3 месяца приёма терапевтической дозы мы проверяем, снизилась ли масса тела минимум на 5 процентов. Если нет, PTLO рекомендует перейти на более сильный препарат, а мы возвращаемся с пациентом к плану питания и к списку препаратов, которые могут тормозить снижение веса. Остановка веса после года лечения - ожидаемый этап, на котором препарат удерживает достигнутый результат. Препарат мы отменяем постепенно, потому что в продлённом наблюдении STEP 1 через год после отмены семаглутида участникам вернулись две трети сброшенных килограммов; части пациентов препарат мы даём постоянно, как лекарства от давления.

Регистрацию для лечения ожирения имеют Wegovy, Mounjaro и Saxenda в уколах, а также Mysimba и Xenical в таблетках; Ozempic и Rybelsus зарегистрированы только для лечения сахарного диабета 2 типа. Большинство пациентов знает торговые названия раньше, чем названия действующих веществ, поэтому вопрос о конкретном препарате звучит почти на каждом первичном приёме в Nasz Gabinet в Кракове. Тогда мы объясняем, какое вещество скрывается под каким названием, потому что от этого зависит, что врач может выписать при ожирении и сколько пациент заплатит в аптеке.

Чем Ozempic и Rybelsus отличаются от Wegovy, если во всех есть семаглутид

Семаглутид выпускают в трёх препаратах: Wegovy - это укол раз в неделю в дозе до 2,4 мг, зарегистрированный для лечения ожирения; Ozempic - укол в дозе до 2 мг, а Rybelsus - таблетка; оба зарегистрированы только для лечения сахарного диабета 2 типа, и только по этому показанию Ozempic входит в список возмещаемых препаратов. Лираглутид - это Saxenda в дозе 3 мг для лечения ожирения и Victoza в меньшей дозе для больных диабетом. У тирзепатида одно название, Mounjaro, и регистрация для лечения обеих болезней. Поэтому пациенту с ожирением без диабета мы выписываем Wegovy, Mounjaro или Saxenda; Ozempic и Rybelsus при ожирении мы не назначаем, даже когда пациент спрашивает именно о них.

Сколько пациент заплатит за месяц лечения и почему

Ни один препарат, зарегистрированный для лечения ожирения, не входит в список возмещаемых, поэтому пациент платит полную аптечную цену. Месяц лечения Wegovy стоит примерно от 550 до 890 злотых по аптечным ценам сентября 2026 года, Mounjaro - примерно от 800 злотых в дозе 2,5 мг до примерно 1900 злотых в дозе 15 мг, а Saxenda в полной дозе примерно от 500 до 1250 злотых, в зависимости от аптеки. При этом Saxenda слабее Wegovy и требует ежедневного укола, поэтому мы предлагаем её в исключительных случаях, например пациенту, который плохо перенёс препарат раз в неделю. Тирзепатид действует сильнее всех, но в самых высоких дозах стоит более чем в два раза дороже семаглутида и чаще вызывает тошноту, поэтому выбор между этими двумя препаратами решают сопутствующие болезни, количество килограммов, которые нужно сбросить, и бюджет пациента на весь год.

Кому мы предлагаем Mysimba или Xenical и чего от них ждать

Mysimba, то есть налтрексон с бупропионом, снижает голод и ослабляет удовольствие от еды, поэтому помогает тем, кто заедает эмоции; в исследовании COR-I препарат за 56 недель дал снижение массы тела на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Мы не применяем его у больных эпилепсией, у людей, принимающих опиоиды, и при неконтролируемой артериальной гипертензии. Xenical, то есть орлистат, задерживает в кишечнике около трети жира из еды, за год снижает массу тела на 2-3 кг больше плацебо и после жирной еды вызывает маслянистый жидкий стул. Таблетки мы выбираем для пациентов, которым нельзя принимать аналоги ГПП-1, например после панкреатита, или которые не соглашаются на уколы.

Аналоги ГПП-1 чаще всего вызывают тошноту, рвоту, диарею и запоры; согласно инструкциям по применению это касается как минимум одного пациента из десяти, прежде всего в первые недели и после каждого повышения дозы. В исследовании STEP 1 по этой причине лечение прервали 4,5 процента участников. Реже появляются желчнокаменная болезнь, о которой сообщили у 1,6 процента людей, лечившихся семаглутидом, и острый панкреатит. Сильная боль в животе, отдающая в спину, требует отменить препарат и связаться с врачом в тот же день. Поэтому на каждом контрольном приёме мы спрашиваем о симптомах со стороны желудочно-кишечного тракта, а дозу повышаем только тогда, когда предыдущая хорошо переносится.

Кому мы не назначим аналог ГПП-1

Эти препараты мы не выписываем беременным и кормящим грудью, а семаглутид нужно отменить минимум за 2 месяца до планируемого зачатия, потому что он держится в организме неделями. Тирзепатид замедляет всасывание противозачаточных таблеток, поэтому 4 недели от начала лечения и после каждого повышения дозы пациентка дополнительно предохраняется презервативом. Мы не рекомендуем аналоги ГПП-1 при тяжёлой почечной или печёночной недостаточности, при сердечной недостаточности IV класса и после перенесённого панкреатита; у пациентов старше 75 лет они изучены мало, а лираглутид производитель в этом возрасте не рекомендует. Больным сахарным диабетом 2 типа мы снижаем дозы инсулина или производных сульфонилмочевины, потому что сочетание с аналогом ГПП-1 повышает риск гипогликемии; при диабетической ретинопатии пациент остаётся под наблюдением офтальмолога, а о внезапном ухудшении зрения сообщает немедленно. Перед общим наркозом пациент предупреждает анестезиолога о приёме препарата, потому что замедленное опорожнение желудка повышает риск аспирации содержимого желудка.

Поддельные шприц-ручки и исследовательский семаглутид из интернета

Главная фармацевтическая инспекция Польши предупреждала о поддельных шприц-ручках с семаглутидом не из аптек, а в 2025 году вместе с Главной санитарной инспекцией - о семаглутиде, который продают в интернете как пептид для исследовательских целей, без рецепта и без контроля дозы и чистоты. Препарат из аптеки, выданный по рецепту, - единственный вариант с проверенным составом и дозой. Пациента, который применяет препарат из другого источника, мы берём на лечение только после перехода на аптечный препарат.

План питания от диетолога предполагает дефицит от 500 до 750 ккал в день относительно потребности пациента. Голоданий и диет ниже 1200 ккал мы не применяем, потому что на них пациент теряет мышцы, а через несколько недель отвечает приступом переедания. Во время лечения аналогом ГПП-1 порции уменьшаются, поэтому диетолог следит за белком в каждом приёме пищи; без белка пациент теряет вместе с жиром и мышцы, расход калорий падает, и после отмены препарата вес возвращается быстрее. Физическая активность, которую рекомендует Польское общество лечения ожирения, - это от 150 до 300 минут в неделю, но пациент с больными коленями начинает с бассейна, велотренажёра или быстрой ходьбы и увеличивает нагрузку только тогда, когда масса тела снизится.

Почему препарат не отучает заедать стресс и что с этим делает психодиетолог

Препарат снижает физический голод, но не меняет привычку тянуться к еде после тяжёлого дня, ночью или от скуки. Такая схема, с чувством вины после приступа и обещанием начать с завтрашнего дня, напоминает другие компульсивные формы поведения, которые в Nasz Gabinet в Кракове мы лечим уже годами. Психодиетолог учит пациента замечать, когда он берётся за еду, чтобы успокоиться, и помогает найти другие способы снять напряжение. Встречи проходят в кабинете в районе Прондник Бялы или онлайн, как часть терапии зависимостей в Кракове, параллельно с медикаментозным лечением, потому что после отмены препарата без работы с психодиетологом старая схема еды возвращается.

В каждом грамме алкоголя 7 ккал, немногим меньше, чем в жире, и организм сжигает его раньше всего остального, что пациент съел; калории из закусок под рюмку уходят тогда прямо в жировую ткань на животе. Бокал вина - это около 120 ккал, большая кружка пива около 220 ккал, поэтому два пива вечером сводят на нет весь дефицит из плана питания на этот день. Именно поэтому с первого приёма мы считаем алкоголь в балансе калорий наравне с едой.

Во время лечения аналогом ГПП-1 алкоголь усиливает тошноту, обезвоживает и у больных диабетом повышает риск гипогликемии, поэтому мы просим пациентов ограничить его хотя бы на время повышения дозы. Часть пациентов замечает и то, что после начала лечения их перестало тянуть к алкоголю. Похожий эффект показало небольшое рандомизированное исследование 2025 года: у 48 человек с расстройством употребления алкоголя низкие дозы семаглутида уменьшили тягу к алкоголю и число порций, выпитых в те дни, когда участники пили. Однако регистрации для лечения алкоголизма у семаглутида нет, а результат в такой маленькой группе требует подтверждения. Если у пациента с ожирением есть ещё и вредное употребление алкоголя или зависимость, мы лечим обе болезни вместе, как часть лечения алкоголизма в Кракове, потому что питьё сводит на нет эффект любой диеты и любого препарата.

Первичный приём обычно проходит в кабинете на ul. Siewna 4/5 в районе Прондник Бялы, а контрольные приёмы каждые 4 недели - онлайн. В кабинете врач измеряет окружность талии, давление и массу тела и с этими значениями сравнивает результаты каждого следующего контроля. На онлайн-контроле пациент называет массу тела и окружность талии, врач обсуждает с ним переносимость препарата и результаты анализов, устанавливает дозу на следующий месяц и выписывает электронный рецепт, по которому пациент получает препарат в любой аптеке. В кабинете и онлайн объём лечения одинаковый.

Есть, однако, ситуации, когда врач должен осмотреть пациента лично и приём в кабинете обязателен: ожирение III степени, болезни сердца или почек, которые требуют физикального осмотра, и подозрение на вторичную причину ожирения. Пациент не из Кракова, который сдаст анализы крови рядом с домом и сам измерит массу тела и окружность талии, может начать лечение без поездки в кабинет. Диетолог и психодиетолог принимают в кабинете и онлайн. Пациентка, беременная или кормящая грудью, которой пока нельзя принимать препарат, получает такой же план питания и такую же помощь психодиетолога, как остальные пациенты.

По рекомендациям PTLO ожирение может выявить и лечить любой врач, в том числе семейный врач первичного звена POZ, а специализированные кабинеты метаболических заболеваний принимают пациентов с направлением за счёт Национального фонда здоровья (NFZ). Во всей Малопольше такие кабинеты работают только в Кракове: на 3 сентября 2026 года их было пять, в том числе один детский, а прогнозируемый срок ожидания первичного приёма составлял от 91 до 334 дней, в среднем 211 дней. Пациент из Кракова ждёт приёма по NFZ от трёх месяцев до года, а пациенту из Новы-Сонча или Тарнува ради этого приёма нужно приехать в Краков.

За препарат пациент платит сам, потому что ни один из пяти препаратов, зарегистрированных в Польше для лечения ожирения, не входит в список возмещаемых. NFZ оплачивает семаглутид в диабетическом препарате только больным сахарным диабетом 2 типа, которые отвечают условиям NFZ, а врачу, который выпишет рецепт со скидкой пациенту, которого лечат от ожирения, NFZ может предписать вернуть сумму возмещения. В Nasz Gabinet в Кракове пациент платит за консультацию и контрольные приёмы по прейскуранту (первичный врачебный приём 250 злотых), а в аптеке за препарат: месячный курс аналогом ГПП-1 стоит в 2026 году примерно от 550 до 2000 злотых в зависимости от вещества и дозы. Прежде чем подключить препарат, мы считаем вместе с пациентом расходы на весь год, потому что лечение, прерванное через три месяца из-за цены, заканчивается новым набором массы тела. Бариатрическая операция - это услуга, которую оплачивает NFZ; пилотную программу комплексной помощи KOS-BAR вели в 19 центрах страны, она завершилась 30 июня 2026 года и ждёт внедрения как постоянная услуга.

Бариатрическая операция, чаще всего рукавная резекция желудка или шунтирование желудка, при ожирении III степени эффективнее любого препарата и даёт более стойкий результат. Краковский университетский центр хирургического лечения ожирения, который работает с сентября 2020 года, берёт пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с ИМТ выше 40 либо с ИМТ от 35 до 40 и болезнями, связанными с ожирением; по собственным данным центр прооперировал уже почти 2000 пациентов и даёт около 1000 амбулаторных консультаций в год. Международные общества бариатрической хирургии в 2022 году пошли дальше и допускают операцию с ИМТ 35 без сопутствующих болезней и с ИМТ 30 у больных сахарным диабетом 2 типа, у которых консервативное лечение не сработало.

Мы решаем, показана ли пациенту операция, и готовим его к ней; саму операцию выполняет центр бариатрической хирургии. Пациент, которому предстоит операция, несколько месяцев снижает у нас массу тела на несколько процентов, обычно аналогом ГПП-1, выравнивает диабет и давление и работает с психодиетологом, потому что меньший желудок не убирает привычку заедать стресс. Так подготовленного пациента мы направляем на операцию. После операции пациент возвращается к нам: мы контролируем массу тела, приём витаминов и железа и поддерживаем его психологически; без такого наблюдения часть прооперированных через несколько лет снова набирает прежнюю массу тела.

Кроме краковян мы лечим пациентов со всего воеводства, чаще всего из Велички, Скавины, Неполомице, Забежува, Кшешовице, Мысленице, Бохни, Бжеско, Вадовице, Олькуша, Мехува, Прошовице, Хшанува, Освенцима, Тарнува и Новы-Тарга. Поскольку кабинеты метаболических заболеваний по NFZ работают только в Кракове, пациенту из Малопольши всё равно пришлось бы сюда приехать; к нам он приезжает самое большее один раз.

Пациент из региона сдаёт анализы крови в лаборатории в своём городе, дома измеряет массу тела и окружность талии, а на первичный приём выходит онлайн или один раз приезжает в район Прондник Бялы. Дальше всё происходит удалённо: контрольные приёмы каждые 4 недели, консультации диетолога, встречи с психодиетологом и электронный рецепт, по которому препарат можно получить в аптеке рядом с домом. Снова приехать в кабинет мы просим только в тех ситуациях, когда врач должен осмотреть пациента лично; они описаны в части про онлайн-контроль и приёмы в кабинете.

По измерениям врачей первичного звена с января по июль 2025 года избыточная масса тела или ожирение есть у 57,5 процента взрослых краковян. Среди польских городов меньше эта доля только в Познани, но избыточная масса тела всё равно есть почти у шести из десяти взрослых жителей. До 2021 года Краков вёл городскую программу профилактики ожирения, сахарного диабета 2 типа, гипертензии и атеросклероза для жителей старше 25 лет, а с 2021 по 2023 год вёл профилактику ожирения и гипертензии у детей школьного возраста; программа «Здоровый Краков» на 2025-2028 годы отдельных мероприятий для взрослых с ожирением не предусматривает. Взрослый краковянин с ожирением выбирает сегодня между первичным звеном, очередью в один из четырёх кабинетов метаболических заболеваний для взрослых и платным лечением.

Nasz Gabinet в Кракове лечит ожирение в районе Прондник Бялы, в том же кабинете, где уже годами лечит зависимости. Пациентом, у которого к ожирению добавляется алкогольная проблема или компульсивное переедание, занимается одна команда, и его не пересылают из кабинета в кабинет.