Лечение ожирения в Кельце

Ожирение - это болезнь, при которой жировой ткани в теле становится столько, что она начинает вредить здоровью, а система, регулирующая аппетит, перестаёт его сдерживать. В классификации МКБ-10 у неё код E66. Польское общество лечения ожирения (PTLO) в клинических рекомендациях 2024 года описало её как хроническое заболевание, которое само не проходит. Лечат ожирение так же, как артериальную гипертензию: годами, с контрольными приёмами, а когда препарат перестаёт работать, врач его меняет.

Массу тела здорового организма регулируют гормоны. Когда запасы жира растут, жировая ткань посылает в мозг лептин, а кишечник после еды выделяет ГПП-1 (GLP-1); оба сигнала снижают аппетит. При ожирении мозг перестаёт отвечать на лептин, поэтому сигнал о полных запасах до него не доходит и пациент по-прежнему чувствует голод. Когда он пытается похудеть, пустой желудок выделяет больше грелина, гормона голода, а обмен веществ замедляется. Третья или четвёртая диета в жизни заканчивается поэтому так же, как первая: килограммы возвращаются за год или два, часто с прибавкой.

В Кельце мы лечим эту болезнь у взрослых любого возраста, и большой части наших пациентов больше шестидесяти лет. У них ожирение накладывается на естественную потерю мышц, на болезни сердца и суставов и на сахарный диабет, поэтому лечение мы планируем иначе, чем у сорокалетнего.

Индекс массы тела вводит в заблуждение чаще всего у людей старше шестидесяти и у людей с большой мышечной массой. Сам показатель прост: масса тела в килограммах, делённая на рост в метрах в квадрате. У женщины ростом 164 см и массой 86 кг ИМТ равен 32, то есть у неё ожирение I степени. PTLO принимает пороги Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): от 25 избыточная масса тела, от 30, 35 и 40 три степени ожирения. Но ИМТ считает вместе мышцы, кости, воду и жир. У пожилого человека мышц становится меньше, рост уменьшается на несколько сантиметров, а жир скапливается на животе, поэтому за ИМТ 27 может скрываться абдоминальное ожирение вместе с его осложнениями. Рекомендации PTLO приводят американское исследование, в котором ИМТ выявлял ожирение только у каждого третьего пожилого мужчины и меньше чем у 40 процентов пожилых женщин.

Поэтому у каждого пациента мы измеряем окружность талии. Абдоминальное ожирение мы диагностируем от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин, по критериям Международной федерации диабета. Жир в брюшной полости обволакивает печень, поджелудочную железу и кишечник, выделяет вещества, которые поддерживают в организме воспаление, и вредит сильнее, чем жир под кожей бёдер и ягодиц. У пациентов старше 65 лет мы добавляем третье измерение, силу мышц. Европейские общества клинического питания и лечения ожирения признали в 2022 году, что саркопеническое ожирение, то есть ожирение с потерей мышц, диагностируют тогда, когда избыток жира сочетается со слабыми мышцами. В кабинете мы просим пациента пять раз встать со стула без помощи рук и засекаем время.

С какого ИМТ и какой окружности талии мы лечим ожирение на улице Wspólna

Мы лечим каждого взрослого с ИМТ от 30, а также людей с ИМТ от 27, у которых ожирение уже вызвало артериальную гипертензию, предиабет, сахарный диабет 2 типа, нарушения липидного обмена, жировой гепатоз, апноэ во сне или боли в суставах, нагруженных массой тела. Принимаем и пациентов с ИМТ ниже 27, если окружность талии превышает порог, а анализы крови показывают инсулинорезистентность. Лечение ожирения не выделено в отдельную врачебную специальность; специалист по лечению ожирения - это врач с сертификатом PTLO. В Nasz Gabinet в Кельце ожирение лечат врачи-терапевты.

Первичный приём врача стоит 250 злотых, в кабинете и онлайн. Врач начинает с расспроса: с какого времени пациент набирает вес, сколько весил в двадцать лет, чем заканчивались прежние диеты, что принимает постоянно, чем болеют родители и братья с сёстрами, как спит и просыпается ли уставшим. Потом он взвешивает пациента на весах, рассчитанных на большую массу тела, измеряет рост, окружность талии и давление, у пациентов старше 65 лет проверяет силу мышц, смотрит принесённые результаты и назначает недостающие. Тот, у кого есть все анализы и кто подходит по критериям, уходит с электронным рецептом на самую низкую дозу препарата и с записью к диетологу.

Контрольные приёмы проходят каждые 4 недели, потому что с такой частотой мы повышаем дозу семаглутида и тирзепатида. На каждом из них врач спрашивает о тошноте, запорах, количестве выпитой жидкости и о том, что пациент ел за последнюю неделю, оценивает темп снижения массы тела и выписывает рецепт на следующий месяц. Через 3 месяца пациент повторяет анализы крови и приезжает в кабинет на измерения; тогда мы сравниваем результаты до лечения с новыми. Через полгода мы оцениваем, потерял ли пациент хотя бы 5 процентов исходной массы тела, потому что такой результат PTLO считает успешным; через год решаем, остаётся ли препарат или мы начинаем постепенно снижать дозу, потому что лечение не заканчивается в тот момент, когда вес перестаёт падать.

Чего мы в Nasz Gabinet в Кельце не делаем при лечении ожирения

• Не выписываем рецепт на аналог ГПП-1 без диагноза. Человек с нормальной массой тела и нормальной окружностью талии, который хочет похудеть к свадьбе, ожирением не болен и препарат не получит, даже если о нём просит.
• Не отменяем и не меняем препараты, назначенные другими врачами. Если в наборе веса виноват препарат от психиатра, кардиолога или невролога, наш врач пишет этому специалисту и спрашивает о замене, а решение оставляет автору рецепта.
• Не принимаем людей младше 18 лет. Ожирение у детей и подростков лечат педиатрические кабинеты, с другими критериями и другими препаратами.

Перед первым рецептом нам нужны глюкоза натощак и гликированный гемоглобин HbA1c, липидограмма, печёночные пробы АЛТ и АСТ, креатинин с расчётной СКФ, ТТГ, мочевая кислота и общий анализ крови. Гликированный гемоглобин показывает, какой уровень глюкозы в крови был у пациента в среднем за последние 3 месяца, поэтому он лучше одного измерения глюкозы отличает предиабет от диабета. СКФ показывает, насколько исправно почки фильтруют кровь; от этого числа зависит, какой препарат мы можем назначить. ТТГ исключает гипотиреоз, печёночные пробы показывают, повредил ли жир печень, а липидограмма - что происходит с холестерином и триглицеридами.

У пациентов старше 65 лет мы добавляем натрий и калий, потому что препарат, который притупляет жажду и может вызвать диарею, за несколько дней доводит их до обезвоживания и нарушений электролитного баланса; PTLO называет это главной опасностью медикаментозного лечения в этой группе. Если пациент лечится от остеопороза или принимает стероиды, мы спрашиваем о результате исследования плотности костей, потому что диета со сниженной калорийностью у пожилого человека повышает риск переломов. Результаты из поликлиники или с профосмотра, если им не больше полугода, мы принимаем без повторных анализов. Недостающие анализы пациент сдаёт в любой лаборатории в Кельце или в своём городе и присылает нам фотографию результатов.

Три причины набора веса, которые мы проверяем перед диагнозом ожирения

Прежде чем признать, что ожирение не следствие другой болезни, мы исключаем три группы причин. Первая - гипотиреоз: повышенный ТТГ мы подтверждаем определением свободного Т4 и сначала выравниваем гормоны, потому что нелеченый гипотиреоз добавляет несколько килограммов задержанной воды и искажает оценку лечения. Вторая, редкая, - избыток кортизола при синдроме Кушинга, который узнают по округлившемуся лицу, широким багровым растяжкам и повышенному давлению у молодого человека. Третья, самая частая, - лекарства: часть антидепрессантов и антипсихотиков, противоэпилептические препараты, стероиды, инсулин и производные сульфонилмочевины, то есть старые таблетки от диабета. Пожилой пациент приносит обычно пять или шесть препаратов, и как раз их мы разбираем внимательнее всего, потому что PTLO предупреждает: каждый следующий препарат у человека, который принимает их уже много, повышает риск ошибок и падений.

Его мы лечим иначе, чем более молодых: медленнее, с большей порцией белка, с силовыми тренировками с первой недели и с препаратом только тогда, когда польза перевешивает риск. С третьего десятилетия жизни человек теряет от 0,5 до 1 процента безжировой массы тела в год, а к семидесяти годам у него убывает от 10 до 20 процентов мышц. Если в этом возрасте пациент похудеет на 15 кг на одной диете, без упражнений и без контроля белка, часть этих килограммов - мышцы, в том числе мышцы бедра, а по данным PTLO из изученных метаболических факторов именно с потерей мышц бедра связан у пожилых людей самый высокий риск смерти. Пациент, который стал легче, но слабее, чаще падает и теряет самостоятельность. Клинические рекомендации PTLO 2024 года посвящают лечению ожирения в пожилом возрасте отдельную главу. Цель в этом возрасте - физическая форма, качество жизни и меньший риск инфаркта и инсульта, а не низкий вес.

Саркопеническое ожирение мы диагностируем в два этапа, по критериям ESPEN и EASO 2022 года: сначала сила мышц, потом состав тела, то есть доля жира и мышц, измеренная на весах с биоимпедансным анализом. Пациент с ИМТ или окружностью талии выше порога, который встаёт со стула с трудом, получает другой план, чем пациент с тем же весом, поднимающийся без одышки на третий этаж.

Препарат мы подбираем, опираясь на инструкцию по применению, а каждая из них по-разному учитывает возраст пациента. Лираглутид не рекомендуют после 75 лет, а у пациентов старше 65 лет он чаще вызывает желудочные расстройства. У семаглутида дозу из-за возраста не меняют, но данных о пациентах старше 75 лет мало, и производитель советует осторожность. Тирзепатид у пожилых работает так же, как у более молодых, а данных о пациентах старше 85 лет очень мало. Налтрексон с бупропионом мы не назначаем после 75 лет, а после 65 лет назначаем осторожно, потому что он чаще вызывает головокружение. Орлистат у пожилых людей вообще не изучали. Поэтому у пациентов старше 65 лет мы повышаем дозу медленнее и на каждом контрольном приёме спрашиваем про жидкость, ведь тот, кто плохо чувствует жажду, на препарате, подавляющем аппетит, пьёт ещё меньше.

Что даёт снижение массы тела при остеоартрозе коленей и когда ортопед требует похудеть перед эндопротезированием

В исследовании IDEA 454 человека старше 55 лет с избыточной массой тела или ожирением и с остеоартрозом коленей разделили на три группы: диета с упражнениями, только диета, только упражнения. Через 18 месяцев группа, которая сочетала диету с упражнениями, похудела в среднем на 10,6 кг, то есть на 11,4 процента, и сообщала о меньшей боли и лучшей подвижности, чем обе остальные; нагрузка на колено при ходьбе была в группе одной диеты примерно на 200 ньютонов меньше, чем у тех, кто только занимался. В исследовании STEP 9, опубликованном в 2024 году, 407 человек с ожирением, в среднем с ИМТ 40, и с болью в коленях получали 68 недель семаглутид 2,4 мг или плацебо. Масса тела снизилась на 13,7 процента против 3,2 процента, а боль по шкале от 0 до 100 уменьшилась на 41,7 пункта против 27,5 пункта. Для пациента с больными коленями, которого ортопед отправил домой с указанием похудеть, это конкретная подсказка, с чего начать.

Американское общество хирургов тазобедренного и коленного сустава рекомендовало в 2013 году, чтобы пациенты с ИМТ от 40 худели перед установкой эндопротеза, потому что при такой массе тела растёт риск инфицирования протеза и его расшатывания. Более новые публикации смотрят не на сам порог ИМТ, а на то, снизил ли пациент массу тела перед операцией на 5-10 процентов. В польских ортопедических отделениях порог разный, и устанавливает его оперирующий хирург. Если пациент ждёт эндопротезирования, мы согласуем с его ортопедом, на сколько и к какому сроку ему нужно похудеть, и следим, чтобы за это время он не потерял мышцы, которые понадобятся для реабилитации после операции.

Что известно о семаглутиде у пациентов после инфаркта или инсульта

В исследовании SELECT участвовали 17 604 человека не моложе 45 лет, с ИМТ от 27, перенёсшие инфаркт или инсульт либо с заболеванием периферических артерий, но без диабета; они получали семаглутид 2,4 мг или плацебо и наблюдались в среднем 40 месяцев. Смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт или инсульт случились у 6,5 процента получавших препарат и у 8,0 процента в группе плацебо, то есть риск снизился на одну пятую. Из-за побочных эффектов препарат отменили 16,6 процента получавших лечение против 8,2 процента на плацебо, в основном из-за желудочных расстройств. У пациента после инфаркта лечение ожирения мы согласуем с кардиологом, потому что именно он определяет антиагреганты и статины, а при сердечной недостаточности с одышкой в покое, то есть IV класса по NYHA, аналог ГПП-1 мы не назначаем.

Препарат получает пациент, который подходит по перечисленным выше критериям, а также пациент, у которого масса тела не снизилась на 5 процентов, хотя от 3 до 6 месяцев он иначе питается и больше двигается; PTLO советует тогда добавить препарат, а не очередную, более жёсткую диету. В Польше для лечения ожирения зарегистрированы пять веществ: семаглутид, тирзепатид, лираглутид, сочетание налтрексона с бупропионом и орлистат. Первые три - аналоги ГПП-1.

Аналог ГПП-1 действует в желудке и в мозге. Желудок опорожняется медленнее, поэтому насыщение после еды держится дольше. Центр насыщения в мозге получает более сильный сигнал, поэтому между приёмами пищи пациента перестаёт тянуть к холодильнику. Тирзепатид дополнительно активирует рецептор второго кишечного гормона, ГИП, и поэтому даёт большее снижение массы тела. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю, лираглутид - каждый день. Дозу мы повышаем каждые 4 недели, потому что желудок должен привыкнуть к более медленной работе; у пациента, который сразу получит целевую дозу, обычно начинается рвота, и он бросает лечение.

Сколько процентов массы тела уходит и когда снижение останавливается

В исследовании STEP 1 пациенты, получавшие семаглутид 2,4 мг, похудели за 68 недель в среднем на 14,9 процента, а группа плацебо на 2,4 процента. Тирзепатид в дозе 15 мг дал в SURMOUNT-1 за 72 недели снижение на 20,9 процента против 3,1 процента. За 56 недель лираглутида 3 мг в исследовании SCALE масса тела снизилась на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо. Поэтому пациентка весом 86 кг на семаглутиде может рассчитывать примерно на 13 кг меньше, а на тирзепатиде примерно на 18 кг. Это средние значения: в каждом исследовании были участники, похудевшие вдвое сильнее, и такие, которые почти не похудели. Через 3 месяца на целевой дозе мы проверяем, ушло ли 5 процентов; если нет, меняем препарат, обычно семаглутид на тирзепатид. Снижение останавливается примерно на 60-й неделе, когда меньшие порции дают уже столько энергии, сколько организм тратит за день. Препарат продолжает работать, но вместо того чтобы снижать вес, удерживает его на новом уровне.

Что мы делаем, когда пациент хочет прекратить приём препарата

Участники STEP 1, у которых после окончания исследования забрали препарат и наблюдение диетолога, за год вернули две трети сброшенных килограммов, а вместе с ними вернулись более высокое давление и более высокий уровень глюкозы в крови. Поэтому отмену мы считаем отдельным этапом лечения: снижаем дозу постепенно, при стабильном весе, с готовым планом питания и планом тренировок, а пациент остаётся под наблюдением ещё несколько месяцев после последнего укола. Тот, кто после отмены снова начинает набирать вес, хотя следит за едой, возвращается на самую низкую действующую дозу; у части пациентов препарат остаётся на годы, как препарат от гипертензии.

По показанию, записанному в инструкции по применению, а не по действующему веществу. Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical зарегистрированы для лечения ожирения. Ozempic, Rybelsus и Victoza зарегистрированы только при сахарном диабете 2 типа, хотя содержат те же действующие вещества, что Wegovy и Saxenda. Торговое название указывает на производителя, дозу и на ту группу больных, у которых препарат изучали.

Что происходит, когда пациент без диабета получает рецепт на Ozempic

Семаглутид в дозах до 2 мг - это Ozempic, а в таблетках Rybelsus; оба изучены и зарегистрированы для лечения сахарного диабета 2 типа. Тот же семаглутид в дозах до 2,4 мг - это Wegovy, изученный при ожирении в исследовании STEP 1. Лираглутид 3 мг - это Saxenda, зарегистрированная при ожирении; тот же препарат в дозе до 1,8 мг - это Victoza от диабета. Тирзепатид под названием Mounjaro зарегистрирован при обеих болезнях. Пациент без диабета, получивший Ozempic, принимает препарат вне зарегистрированного показания и в дозе, которую при ожирении не изучали. Если рецепт был льготным, Национальный фонд здоровья (NFZ) может взыскать с врача сумму возмещения, потому что льгота положена только больным сахарным диабетом, которые отвечают критериям из списка возмещаемых препаратов. Ozempic попадал и в список препаратов, которым грозит дефицит в Польше, поэтому каждой упаковки, выданной человеку без диабета, не хватало тому, кто без неё не удержит глюкозу в норме. Пациенту без диабета мы выписываем препарат, зарегистрированный для лечения ожирения.

Сколько стоит месяц лечения каждым из пяти препаратов

Ни один из пяти препаратов при лечении ожирения не возмещается. По аптечным ценам сентября 2026 года месяц лечения препаратом Xenical стоит от примерно 160 до 350 злотых, Mysimba от примерно 370 до 600 злотых, Wegovy от примерно 550 до 890 злотых, Saxenda от примерно 500 до 1250 злотых, а Mounjaro от примерно 800 до 1900 злотых. Нижняя граница - это начальные дозы первых недель, верхняя - целевая доза. Разброс цен на Saxenda объясняется тем, что на рынке уже есть более дешёвые аналоги лираглутида. Одна и та же упаковка в разных аптеках стоит по-разному, поэтому перед покупкой по рецепту стоит сравнить цену в нескольких местах.

Какие таблетки остаются, когда укол не подходит

Налтрексон с бупропионом, то есть Mysimba, действует на систему вознаграждения в мозге, поэтому помогает пациентам, которые едят не от голода, а чтобы поднять себе настроение. В исследовании COR-I участники похудели за 56 недель на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Препарат мы не назначаем при эпилепсии и при неконтролируемой артериальной гипертензии, потому что бупропион повышает риск судорожного приступа и поднимает давление. Не получают его и люди, которых лечат опиоидами: у них налтрексон вызвал бы синдром отмены. Орлистат, то есть Xenical, связывает в кишечнике примерно треть жира из еды и за год даёт на 2-3 кг большее снижение массы тела, чем плацебо, а побочный эффект - маслянистый стул после жирной пищи, который трудно удержать. Таблетки не относятся к препаратам первого выбора; мы предлагаем их, когда аналог ГПП-1 противопоказан или пациент его не переносит.

Чаще всего беспокоят симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Тошнота, рвота, диарея и запоры бывают больше чем у каждого десятого пациента, обычно в течение недели после повышения дозы, и слабеют по мере того, как организм привыкает. В исследовании STEP 1 из-за них прервали лечение 4,5 процента участников. Помогают меньшие порции, отказ от жирного в день укола и стакан воды между приёмами пищи; тот, кто плохо переносит новую дозу, дольше остаётся на прежней. У пожилых людей опаснее тошноты то, что пациент мало пьёт, потому что ему грозит обезвоживание; поэтому мы просим выпивать не меньше полутора литров в сутки и звонить нам, если стула нет три дня.

Беременность, панкреатит, больные почки и другие противопоказания

Препарат не получают ни беременные женщины, ни кормящие грудью. Женщина, планирующая беременность, отменяет семаглутид не меньше чем за 2 месяца до зачатия, а тирзепатид не меньше чем за месяц. Мы не начинаем лечение аналогом ГПП-1 после перенесённого панкреатита и при сердечной недостаточности IV класса по NYHA, то есть с одышкой уже в покое. Лираглутид мы не назначаем, когда почки фильтруют меньше 30 мл/мин, то есть при СКФ ниже этого значения в анализах крови, и после 75 лет; по семаглутиду и тирзепатиду в обеих этих ситуациях данных мало, поэтому решаем только после того, как оценим состояние пациента и разберём его препараты. Пациентка на противозачаточных таблетках, которая начинает тирзепатид, в течение 4 недель от первой дозы и после каждого повышения дозы дополнительно предохраняется презервативом, потому что таблетка в это время всасывается хуже. Пациенту на инсулине или на таблетках из группы производных сульфонилмочевины мы снижаем дозы этих препаратов уже с первого укола, иначе ему грозит гипогликемия.

О каких симптомах сообщать сразу

Сильная боль в верхней части живота, которая отдаёт в спину и сочетается с рвотой, может означать панкреатит; с такой болью нужно в тот же день попасть к врачу. Боль под правыми рёбрами с температурой или пожелтением кожи может означать желчнокаменную болезнь; в исследованиях семаглутида она была у 1,6 процента получавших лечение, чаще у тех, кто худел быстро. При внезапном ухудшении зрения на один глаз нужно срочно идти к офтальмологу: в 2025 году Европейское агентство по лекарственным средствам внесло в инструкцию семаглутида ишемическое поражение зрительного нерва, то есть внезапную потерю зрения на один глаз, как очень редкий побочный эффект. Если рвота или диарея держатся больше суток, несмотря на питьё, пожилой человек звонит нам в тот же день. Дрожь в руках, холодный пот и нарастающая слабость у пациента на инсулине означают гипогликемию: сначала он съедает что-нибудь сладкое, а потом звонит нам, чтобы мы снизили дозы.

Почему шприц-ручка из объявления не лекарство

Шприц-ручку из объявления никто не проверял. В октябре 2023 года Главная фармацевтическая инспекция Польши (GIF) изъяла с польского рынка поддельную серию препарата с семаглутидом, а в Австрии в том же месяце несколько человек попали в больницу с тяжёлой гипогликемией после укола из поддельной шприц-ручки, в которой вместо семаглутида был инсулин. Флаконы, которые продают в интернете под видом пептида для исследований, то есть будто бы реактива, а не лекарства, не проверяет никто: ни что внутри, ни стерильны ли они. Наши пациенты покупают препарат только в аптеке по электронному рецепту, а дозу меняет исключительно врач.

Диетолог начинает с белка и с числа приёмов пищи. На препарате пациент съедает маленькие порции, поэтому, если каждая из них состоит из хлеба и фруктов, за день он не наберёт нужного количества белка и вместе с жиром потеряет мышцы. Диетолог считает от 1 до 1,5 г белка на килограмм должной массы тела, то есть той, которую пациент должен весить, делит это количество на три или четыре приёма пищи и приводит примеры в граммах: 85 г варёной куриной грудки дают 28 г белка, 100 г полужирного творога 18 г, 250 мл натурального йогурта 13 г. Дефицит, то есть насколько меньше калорий пациент должен есть, чем тратит, он устанавливает на уровне от 500 до 750 ккал в сутки, по рекомендации PTLO. Он выясняет и то, кто дома делает покупки и готовит, потому что пациенту старше семидесяти, который ест то, что приготовит дочь, нужны другие советы, чем человеку, который готовит сам. Важен и порядок, в котором пациент ест: сначала овощи и белок, в конце хлеб или картофель.

Движение мы рекомендуем для того, чтобы защитить мышцы, а не чтобы сжигать калории: от 150 до 300 минут аэробной нагрузки в неделю, по норме ВОЗ, и две или три силовые тренировки, между которыми проходит не меньше суток отдыха. Тот, у кого болят колени, начинает с бассейна, велотренажёра или ходьбы с палками; тот, кто годами не тренировался, - с лент лёгкого сопротивления и с вставания со стула сериями по 8-12 повторений, что PTLO советует пожилым людям для начала.

Когда к лечению подключается психодиетолог

Психодиетолога мы подключаем, когда пациент описывает еду, на которую препарат не подействовал: вечерние перекусы перед телевизором, сладкое после ссоры, еда от скуки на пенсии, когда у дня уже нет постоянного ритма. Аналог ГПП-1 уменьшает физический голод, но привычка есть под влиянием эмоций или в одно и то же время остаётся. Психодиетолог помогает распознать момент, в который срабатывает привычка, и решить, что пациент сделает вместо того, чтобы открыть шкаф. Если пациент рассказывает о приступах переедания с потерей контроля, мы проверяем, не идёт ли речь о расстройстве пищевого поведения, потому что тогда одной смены плана питания мало и нужна психотерапия.

Алкоголь даёт 7 ккал в каждом грамме, больше, чем сахар, и не насыщает. Две большие кружки пива - это около 450 ккал, почти столько же, сколько составляет минимальный суточный дефицит, рассчитанный диетологом; один такой вечер забирает весь результат этого дня. Печень сначала сжигает алкоголь, а жир начинает сжигать только через несколько часов. После алкоголя труднее следить за едой и сильнее тянет на солёное и жирное.

На аналоге ГПП-1 желудок опорожняется медленнее, поэтому алкоголь всасывается с задержкой и пациент не чувствует, сколько уже выпил. Тошнота усиливается, а у человека на инсулине растёт риск гипогликемии, которую после алкоголя легко принять за опьянение. В недели повышения дозы мы просим не пить совсем, а потом за один день не превышать одной порции, то есть примерно 250 мл пива или 100 мл вина.

Часть пациентов рассказывает, что на препарате их меньше тянет к алкоголю. В исследовании второй фазы, опубликованном в 2025 году в JAMA Psychiatry, 48 человек с диагностированным расстройством, связанным с употреблением алкоголя, то есть пьющих во вред здоровью или зависимых, случайным образом распределили на 9 недель к семаглутиду или к плацебо; у получавших препарат реже возникала тяга к алкоголю, и в те дни, когда они пили, они выпивали меньше. Это маленькая группа и короткий срок, поэтому семаглутид от зависимости мы не выписываем. Пациенту, который пьёт каждый день или не может остановиться, мы предлагаем лечение алкоголизма в Кельце в том же кабинете, а при других веществах терапию зависимостей. И то и другое мы ведём параллельно с лечением ожирения.

Первичный приём проходит в кабинете на улице Wspólna 7. Врач взвешивает пациента, измеряет окружность талии и давление, у пожилых людей проверяет силу мышц тестом вставания со стула, ощупывает живот и осматривает кожу в складках, где видны опрелости и тёмные бархатистые пятна, характерные для инсулинорезистентности. Тот, кто не может приехать, записывается на первичный приём онлайн, заранее присылает результаты и собственные измерения массы тела, окружности талии и давления, а врач оценивает, нужно ли перед началом лечения осмотреть пациента в кабинете.

Ежемесячный контроль - это видеосвязь: у пациента под рукой записанные результаты взвешиваний и измерения давления за последние недели, он рассказывает, как переносит препарат и сколько пьёт жидкости, а врач на этом основании определяет дозу и присылает СМС с кодом электронного рецепта. Осмотр в кабинете мы повторяем каждые 3 месяца, когда есть новые анализы крови. Независимо от сроков мы просим позвонить, а потом приехать, если пациента упорно рвёт, если у него сильная боль в животе или признаки обезвоживания. Пациент, которому видеосвязь даётся с трудом, приезжает на контроль лично или подключается с помощью кого-то из родных; приёмы у диетолога и психодиетолога проходят в кабинете или онлайн, по выбору пациента.

По NFZ пациент не платит за приём у семейного врача, за основные анализы крови, за приём в кабинете метаболических заболеваний по направлению и за бариатрическую операцию, если подходит по критериям. В Свентокшиском воеводстве по NFZ работает семь кабинетов метаболических заболеваний, из них три в Кельце, и все по направлению от семейного врача.

Препараты для лечения ожирения NFZ не возмещает. Семаглутид входит в список возмещаемых препаратов только при сахарном диабете 2 типа и только для больных, которые отвечают условиям этого списка; человек без диабета платит полную аптечную цену независимо от того, кто выписал рецепт. Бесплатная консультация диетолога положена в поликлинике, которая ведёт координированную помощь, то есть программу NFZ для хронических больных, но только при болезнях из списка, где есть, среди прочего, диабет, гипертензия и гипотиреоз, а самого ожирения там нет.

Платно первичный приём врача стоит у нас 250 злотых, в кабинете и онлайн; приёмы у диетолога и психодиетолога пациент оплачивает по прейскуранту, а препарат покупает в аптеке. Направление ему не нужно, очереди он не ждёт и всё лечение разговаривает с одним и тем же врачом.

На операцию мы направляем пациента с ИМТ от 40 или от 35, если ожирение уже вызвало сахарный диабет 2 типа, гипертензию, апноэ во сне или другую болезнь, и только после документированного консервативного лечения, то есть диетой, движением и препаратами. Международные общества метаболической хирургии снизили в 2022 году пороги до 35 без осложнений и до 30 при диабете, но польские критерии остаются прежними. Польские рекомендации допускают операцию у больных до 65 лет; у более старших хирург рассматривает её в исключительных случаях, когда оценит общее состояние и ожидаемую продолжительность жизни, потому что возраст повышает риск послеоперационных осложнений и дефицита питательных веществ. В регионе, где почти каждый третий житель - человек 60 лет и старше, этот возрастной порог отсекает от операции многих пациентов, которым, кроме диеты, остаётся только медикаментозное лечение.

В Свентокшиском воеводстве работает один бариатрический центр из списка Общества польских хирургов, в Кельце. Пилотную программу KOS-BAR, то есть комплексную бариатрическую помощь, в нашем воеводстве вообще не проводили; программа закончилась 30 июня 2026 года и не стала постоянной услугой NFZ. Саму операцию NFZ оплачивает на общих основаниях, а после вмешательства пациент возвращается под наблюдение семейного врача и того врача, который лечил его до операции.

До дня операции пациента ведём мы: документируем консервативное лечение, дополняем обследования и следим, чтобы он похудел, потому что меньшая печень облегчает операцию. После рукавной резекции, то есть уменьшения желудка, в него сначала помещается несколько десятков миллилитров пищи. После операции с выключением части кишечника хуже всасываются железо, витамин B12, витамин D и кальций. Пациент после операции принимает добавки до конца жизни и каждый год проверяет их уровень, а когда через два или три года масса тела начинает расти, он снова обращается к нам, потому что тогда медикаментозное лечение имеет смысл и после вмешательства.

В кабинет на улице Wspólna 7 приезжают пациенты из Скаржиско-Каменной, Стараховиц, Островца-Свентокшиского, Коньске, Енджеюва, Буско-Здруя, Пиньчува, Сташува, Сандомира и Влощовы, а также из гмин вокруг Кельце: Моравицы, Хенцин, Маслува и Далешиц. Первичный приём проходит в Кельце, а дальше схема такая же, как у жителей города: анализы крови в своём городе, контроль по видеосвязи, приезд в кабинет каждые 3 месяца на измерения и разбор свежих результатов.

Пожилым пациентам без машины мы подбираем время приёма под расписание автобусов и поездов. Кабинеты метаболических заболеваний по NFZ за пределами Кельце работают в Енджеюве, Островце, Стараховицах и Сташуве, и все по направлению.

Свентокшиское воеводство демографически самое старое в стране: по данным Главного статистического управления Польши жители в возрасте 60 лет и старше составляют здесь 29,8 процента населения, больше всего в Польше, а среднему жителю Кельце 45 лет.

На практике пациент с ожирением в Кельце обычно старше, чем в Кракове или во Вроцлаве, и чаще у него несколько болезней одновременно. По данным, которые приводят рекомендации PTLO, в Европе избыточная масса тела есть у 42,4 процента пожилых людей, а ожирение у 20,9 процента, больше, чем в более молодых группах. Абдоминальное ожирение развивается в этом возрасте при более низком ИМТ. Отдельных мер воеводство не принимает, а в Кельце нет городской программы профилактики ожирения для взрослых.

Nasz Gabinet в Кельце не заменит ни гериатрический кабинет, ни больницу. Взрослого пациента с ожирением мы ведём в любом возрасте: измеряем, ставим диагноз, подбираем препарат, вместе с ним меняем питание и следим за удержанием результата, по согласованию с врачами, которые лечат его сердце, суставы и диабет.