Лечение ожирения в Гливице

В Международной классификации болезней ICD-10 у ожирения есть собственный номер E66, а PTLO в рекомендациях 2024 года описывает его как хроническую болезнь: она длится годами, требует постоянного лечения, а после его прекращения масса тела снова растёт. Пример из кабинета: мужчина, который за десятилетие трижды сбрасывал по десять с лишним килограммов, сегодня весит больше, чем перед первой из этих попыток. После потери жировой ткани организм тратит меньше энергии, чем можно было бы ожидать при новой массе тела, вырабатывает больше грелина, который усиливает голод, а вместе с жиром теряет лептин, сообщающий мозгу о запасах энергии. После того же самого обеда голод возвращается быстрее, чем до лечения.

На массу тела влияют и несколько факторов помимо рациона. Её росту способствуют противовоспалительные стероиды в таблетках, например Encorton, часть психиатрических препаратов, нелеченый гипотиреоз и алкоголь, калории которого почти никто не считает. У мужчин к этому добавляется жир, который накапливается в животе и снижает уровень тестостерона, а при более низком тестостероне убывает мышечная масса, падает расход энергии в покое и следующие килограммы откладываются легче. Жир вокруг органов брюшной полости вдобавок вырабатывает вещества, поддерживающие воспаление, и ослабляет чувствительность тканей к инсулину, из-за чего поджелудочная железа выделяет его всё больше. Отсюда и связь ожирения с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, жировым гепатозом и ишемической болезнью сердца.

Поэтому ожирение мы лечим так же, как терапевт лечит артериальную гипертензию или диабет. Врач ставит диагноз, подбирает препарат, проверяет его переносимость, а через несколько месяцев оценивает, работает ли он. Рядом с ним работает диетолог, который составляет план питания под рабочие часы пациента, а также психодиетолог, если еда становится способом снять напряжение. План мы расписываем на годы и уже на первом приёме предупреждаем, что в нём будут месяцы без снижения массы тела.

Начинаем с весов и портновского сантиметра. Индекс массы тела ИМТ - это масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах, поэтому у мужчины ростом 178 см и весом 106 кг он равен 33,5. Всемирная организация здравоохранения задала одинаковые границы для обоих полов: 25 для избыточной массы тела, 30 для ожирения первой степени, 35 для второй и 40 для третьей. У этого показателя есть, однако, недостаток, который у мужчин проявляется чаще, чем у женщин: он не отличает мышцы от жира. У мужчины, который работает физически или тренируется с отягощениями, ИМТ выходит высоким при сравнительно небольшом количестве жира и сам по себе ничего не решает.

Поэтому мы измеряем окружность талии, посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, на спокойном выдохе. Международная федерация диабета принимает у мужчин европейского происхождения порог 94 см для абдоминального ожирения, независимо от ИМТ, а выше 102 см риск метаболических осложнений растёт заметнее. У женщин эти пороги составляют 80 и 88 см, потому что различаются размеры тела и распределение жировой ткани. У мужчин жир откладывается прежде всего в брюшной полости, и именно он отвечает за метаболические осложнения. Отдельно собираем анамнез массы тела: сколько пациент весил в старших классах школы и около двадцати лет, когда вес начал расти, какие курсы лечения он проходил и сколько из потерянных килограммов удалось удержать. Спрашиваем и о самочувствии, половом влечении и утренних эрекциях, потому что от этих ответов зависит дальнейшая диагностика.

Когда для рецепта достаточно самого ИМТ, а когда нужна сопутствующая болезнь

Начиная с ИМТ 30 для рецепта достаточно одного показателя. В диапазоне от 27 до 29,9 нужна ещё и связанная с массой тела болезнь из перечисленных в инструкции по применению препарата, то есть в официальном описании лекарства: предиабет или сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, обструктивное апноэ во сне либо болезнь системы кровообращения. Ниже ИМТ 27 медикаментозное лечение мы не предлагаем, независимо от окружности талии и результатов анализов. Один только низкий тестостерон тоже не основание для рецепта на препарат от ожирения, хотя многие пациенты обращаются к нам именно из-за него. Возраст не исключает лечения, но влияет на выбор препарата: с 75 лет мы не назначаем лираглутид, а данных об остальных препаратах у людей этого возраста мало.

Лечение ведут терапевты с сертификатом PTLO, а первичный приём, в кабинете на ul. Toszecka 18 или по видеосвязи, длится около часа и стоит 250 злотых. Он состоит из четырёх частей. Сначала мы разбираем принимаемые лекарства и добавки; у мужчин после сорока в этом списке чаще всего препарат от давления, статин, иногда купленное без рецепта средство для потенции. Потом измеряем массу тела, окружность талии и давление и собираем историю массы тела. Третья часть - это разбор результатов анализов и назначение недостающих, а четвёртая - решение о лечении. Пациент с полным набором результатов, который подходит по критериям, получает электронный рецепт (польская e-recepta) на начальную дозу и запись к диетологу, а обращению со шприц-ручкой мы учим ещё на этом же приёме, на месте или через камеру.

Выход на целевую дозу семаглутида занимает 16 недель: начинаем с самой низкой из пяти доз и повышаем её четыре раза, с четырёхнедельными промежутками. Тирзепатид мы повышаем тоже каждые 4 недели, только ступеней дозирования больше и выход на самую высокую из них занимает около 20 недель. Дозу лираглутида увеличиваем каждую неделю, потому что такая схема записана в его инструкции. Перед каждой сменой дозы мы видимся по видеосвязи: пациент называет массу тела и давление, измеренные дома, описывает переносимость препарата, врач устанавливает дозу и отправляет код рецепта. Силовые тренировки включаем в план уже на первой неделе, потому что в начале масса тела снижается быстрее всего и тогда вместе с жиром легче всего потерять мышцы. На четвёртом месяце повторяем анализы крови.

Эффективность оцениваем через три месяца на полной дозе, то есть примерно на седьмом месяце лечения. Эффективным считают лечение, при котором масса тела снизилась не менее чем на 5 процентов; этот порог записан в инструкциях к препаратам, и его принимает PTLO. При меньшем снижении меняем препарат, например на другой инъекционный или на пероральный. После этой оценки пациент принимает постоянную дозу, а мы наблюдаем его дистанционно каждые 4-8 недель и раз в квартал в кабинете. Через год вместе решаем, остаётся ли препарат или начинаем постепенно снижать дозу.

Чего мы в Nasz Gabinet в Гливице не делаем при лечении ожирения

• Мы не выписываем тестостерон и не ведём гормональное лечение у мужчин. Показано ли оно, решает андролог или эндокринолог, а мы занимаемся массой тела, от которой во многом зависит уровень этого гормона.
• Мы не лечим эректильную дисфункцию и не выписываем препараты для потенции. Зато проверяем давление, холестерин и уровень глюкозы в крови, потому что у части мужчин трудности с эрекцией - первый сигнал со стороны сосудов.
• Мы не меняем кардиологическое лечение и дозы препаратов от давления по своему усмотрению. Когда во время снижения массы тела давление начинает падать слишком низко, мы пишем лечащему врачу с предложением коррекции, а до его решения пациент не меняет дозы сам и записывает домашние измерения.

Перед первым рецептом мы хотим увидеть общий анализ крови, глюкозу натощак или гликированный гемоглобин, липидограмму, печёночные пробы, креатинин и ТТГ, то есть гормон, который управляет щитовидной железой; результаты старше полугода просим повторить. Весь этот набор бесплатно назначает семейный врач за счёт Национального фонда здоровья (NFZ), а нам достаточно снимка результатов, сделанного телефоном. О том, подходит ли пациенту лечение при ИМТ от 27 до 29,9, чаще всего говорит глюкоза или липидограмма, хотя достаточно любой другой болезни из списка в инструкции. Печёночные пробы указывают на жировой гепатоз, креатинин с расчётной скоростью клубочковой фильтрации говорит о работе почек, а нормальный ТТГ исключает гипотиреоз, о котором спрашивает почти каждый пациент. В липидограмме мужчины с абдоминальным ожирением раньше всего растут триглицериды и падает холестерин ЛПВП, поэтому на эти два показателя мы смотрим внимательнее, чем на общий холестерин.

Когда мы назначаем анализ на тестостерон и как его нужно сдавать

Тестостерон мы определяем не каждому. Делаем это, когда пациент жалуется на снижение полового влечения, отсутствие утренних эрекций, выраженную утомляемость или потерю мышечной массы несмотря на тренировки. Результат имеет смысл только при соблюдении условий забора: кровь утром, между семью и одиннадцатью часами, натощак, и обязательно два измерения в разные дни, потому что единичный результат после бессонной ночи или во время инфекции бывает заниженным. При низком результате мы дополнительно определяем лютеинизирующий гормон и пролактин, потому что эти два анализа помогают отличить дефицит, вызванный самим ожирением, от болезни гипофиза или яичек, которую лечит профильный специалист. Пациентам, которые приходят с результатом из купленного в интернете набора анализов, обычно предлагаем повторить измерение в правильных условиях, прежде чем делать из него какой-либо вывод.

В Польше лишний вес чаще встречается у мужчин, чем у женщин: по данным опроса Центрального статистического управления Польши (GUS) 2019 года избыточная масса тела или ожирение есть у 65 процентов мужчин и 49 процентов женщин, а в исследованиях препаратов, например в STEP 1, женщины составляли три четверти участников. Мужчины обращаются позже и редко из-за самого веса. Они приходят с результатом глюкозы из профосмотра, с давлением, найденным случайно, после инфаркта или из-за эректильной дисфункции, о которой говорят только в конце приёма.

Что снижает уровень тестостерона при избытке жировой ткани

В жировой ткани есть ароматаза, фермент, который превращает тестостерон в эстрадиол, то есть в типично женский гормон. Чем больше жировой ткани, тем ниже уровень тестостерона в крови. Избыток инсулина и хроническое воспаление дополнительно приглушают сигнал, который гипоталамус и гипофиз посылают к яичкам. Такой дефицит называют функциональным гипогонадизмом, в отличие от повреждения яичек или гипофиза. Обзор литературы 2026 года указывает, что он касается от 35 до 50 процентов мужчин с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, а симптомы совпадают с тем, что пациенты приписывают возрасту: меньшее влечение, худшее качество сна, падение силы, потеря мышечной массы. Европейская академия андрологии в рекомендациях 2020 года советует ставить этот диагноз только тогда, когда к симптомам добавляются два утренних измерения натощак ниже пограничного значения, которое принимают около 12 нмоль/л, и когда исключены органические причины.

Почему мы начинаем со снижения массы тела, а не с уколов тестостерона

По тем же рекомендациям у каждого мужчины с избыточной массой тела и ожирением первый шаг - это изменение образа жизни и снижение массы тела, а лечение тестостероном рассматривают только потом. Когда убывает жировая ткань, убывает и ароматаза, улучшается чувствительность к инсулину, и уровень тестостерона растёт сам, без введения гормона извне. Систематический обзор 2026 года, охвативший работы по аналогам ГПП-1 у мужчин с ожирением, диабетом или функциональным гипогонадизмом, описывает умеренный рост тестостерона и улучшение эрекции. В единственном исследовании со случайным распределением, проведённом у мужчин с нормальным уровнем гормона, разницы с плацебо не получили. Величина эффекта зависит, таким образом, от метаболического состояния пациента.

У лечения тестостероном есть свои противопоказания, и до его начала нужны анализ на ПСА, осмотр простаты и контроль гематокрита, потому что сгущение крови - самое частое его осложнение; оно подавляет и выработку сперматозоидов, что важно для мужчины, планирующего ребёнка. Показано ли такое лечение, решает андролог или эндокринолог, а не мы.

Что показало исследование T4DM и каких выводов мы из него не делаем

Чаще всего в пользу гормона приводят австралийское исследование T4DM, в котором тестостерон вместе с программой изменения образа жизни снизил у мужчин с низким тестостероном риск диабета, но у каждого пятого он чрезмерно сгустил кровь. Результат касается профилактики диабета, а не лечения ожирения. Тестостерон в Польше не зарегистрирован ни при ожирении, ни для профилактики диабета, поэтому у нас пациент его не получит.

Измерения и пороги, на которые мы смотрим у мужчины

В таблице ниже собраны измерения и анализы, о которых мы просим чаще всего, вместе с пограничными значениями, от которых зависит решение о лечении.

Эректильная дисфункция как первый признак атеросклероза и влияние лечения ожирения на сердце

Эрекция зависит от проходимости мелких артерий полового члена, а они уже по диаметру, чем коронарные, поэтому атеросклероз даёт в них симптомы раньше. В крупных наблюдательных исследованиях у мужчин с эректильной дисфункцией риск сердечно-сосудистых событий был на 44 процента выше, а риск инфаркта миокарда на 62 процента выше, чем у остальных. Поэтому пациенту, который жалуется на такую проблему, мы измеряем давление и проверяем липидограмму вместе с глюкозой, а не отправляем его сразу за таблетками. Само по себе снижение массы тела улучшает эрекцию: в итальянском исследовании со случайным распределением, где мужчины с ожирением два года участвовали в программе питания и движения, нормальную половую функцию вернули 17 из 55 участников против 3 из 55 в контрольной группе. Данные об аналогах ГПП-1 на этот счёт получены в небольших исследованиях, и мы считаем их предварительными.

С мужчинами после инфаркта мы говорим о сердце отдельно, потому что у них от лечения ожирения зависит риск следующего инфаркта. В исследовании SELECT участвовали 17 604 человека в возрасте от 45 лет, с сердечно-сосудистой болезнью и ИМТ от 27, без диабета; мужчины составляли 72 процента участников, а больше трёх четвертей перенесли инфаркт раньше. Почти за четыре года наблюдения сердечная смерть, инфаркт или инсульт случились у 6,5 процента принимавших семаглутид и у 8,0 процента принимавших плацебо, то есть риск снизился на одну пятую. Хуже оказалась переносимость лечения: из-за нежелательных эффектов его прервали 16,6 процента участников в группе семаглутида против 8,2 процента в группе плацебо. Пациенту после инфаркта мы показываем обе эти цифры, а план лечения согласовываем с его кардиологом.

ГПП-1 (GLP-1) - это гормон, который кишечник выделяет после еды. Он подавляет аппетит, замедляет опорожнение желудка и побуждает поджелудочную железу выделять инсулин, после чего за минуту его разрушают ферменты крови. Молекулы, которые применяют в лечении, изменили так, чтобы ферменты разрушали их гораздо медленнее, и поэтому они работают целые сутки или целую неделю. Пациенты описывают это двояко: насыщает меньшая порция, а между приёмами пищи исчезают постоянные мысли о еде. Тирзепатид - это не просто аналог ГПП-1, потому что он действует ещё и на рецептор второго кишечного гормона, ГИП (GIP), и снижает массу тела сильнее, чем семаглутид. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю под кожу живота, бедра или плеча, лираглутид - раз в день.

Сколько килограммов теряет на препарате мужчина весом 106 кг

Исследования дают результаты в процентах массы тела, а пациента интересуют килограммы, поэтому на приёме мы пересчитываем проценты в килограммы вместе с ним. При 106 кг семаглутид даёт за 68 недель примерно 16 кг снижения, а тирзепатид за 72 недели около 22 кг, причём часть этого результата даёт само изменение питания, потому что в обоих исследованиях его вели параллельно. Эти цифры взяты из регистрационных исследований. В исследовании STEP 1 масса тела снизилась на 14,9 процента против 2,4 процента на плацебо, то есть сам препарат дал преимущество в 12,5 процентного пункта, а в исследовании SURMOUNT-1 тирзепатид в дозе 15 мг дал 20,9 процента против 3,1 процента. Лираглутид из исследования SCALE выглядит слабее: за 56 недель снижение составило 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо, то есть примерно 8 процентов массы тела. Среднее при этом стирает большие различия между участниками, и никто не предскажет заранее, насколько снизится масса тела у конкретного мужчины.

Возврат массы тела после окончания лечения

О том, что происходит после отмены препарата, известно из дальнейшего наблюдения за участниками исследования STEP 1: у них забрали препарат и прекратили наблюдение, а через год две трети потерянных килограммов вернулись вместе с исходным уровнем глюкозы и давлением. Препарат отменить можно, только отмену мы растягиваем на месяцы. Дозу снижаем постепенно, а наблюдение продолжается, хотя и при таком подходе часть килограммов возвращается. К снижению дозы мы приступаем лишь тогда, когда масса тела стоит на месте несколько месяцев, питание идёт в повторяющемся ритме, а силовая тренировка приходится на одни и те же дни недели. Ещё полгода после последней инъекции мы видим пациента на контрольных приёмах, а прибавка больше 5 процентов от массы, достигнутой на лечении, для нас сигнал вернуться к препарату.

Первый вопрос обычно касается названия, услышанного на работе или в спортзале, и звучит так: это препарат от ожирения или нет. Для лечения ожирения в Польше разрешены пять препаратов: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Более дешёвые аналоги есть только у орлистата из Xenical, остальные вещества остаются под патентной защитой. Пациенты чаще всего называют препараты совсем из другой группы. В Ozempic и Rybelsus содержится семаглутид, в Victoza - лираглутид, то есть те же вещества, что и в Wegovy и Saxenda. Но Ozempic, Rybelsus и Victoza зарегистрированы только для лечения сахарного диабета 2 типа. Поэтому вопрос, лечит ли препарат ожирение, решает показание, записанное в инструкции по применению препарата.

Чем препарат, зарегистрированный при диабете, отличается от препарата от ожирения

Разделение определяют доза и то, на ком препарат исследовали. Семаглутид в препарате Wegovy доходит до 2,4 мг и прошёл программу исследований STEP у людей с ожирением, тогда как у Ozempic доза не выше 2 мг, а Rybelsus - тот же семаглутид в таблетке для больных диабетом. Лираглутид в дозе 3 мг - это Saxenda и лечение ожирения, в дозе до 1,8 мг - Victoza и лечение диабета. Единственный препарат, разрешённый при обеих болезнях, - Mounjaro с тирзепатидом. Мужчина без диабета, купивший Ozempic по рецепту, выписанному по другому показанию, остаётся, таким образом, на дозе, которая в исследованиях при ожирении не была целевой, а врач, выписавший ему рецепт со скидкой, рискует получить требование вернуть стоимость возмещения. Поэтому начинаем с Wegovy или Mounjaro; к остальным препаратам обращаемся, когда инъекции противопоказаны, а при сопутствующем сахарном диабете 2 типа выбор согласовываем с диабетологом.

Месячная стоимость лечения при каждом из препаратов

В сентябре 2026 года месяц лечения стоит в аптеке: Wegovy от 550 до 890 злотых, Mounjaro от 800 до 1900 злотых, Saxenda от 500 до 1250 злотых, Mysimba от 370 до 600 злотых, а Xenical вместе с аналогами орлистата от 160 до 350 злотых. У препаратов в шприц-ручках меньшая цифра соответствует начальной дозе, большая - целевой, поэтому домашний бюджет советуем планировать сразу по большей, ведь до целевой дозы пациент доходит за несколько месяцев. У Mysimba разница возникает из-за постепенного выхода на полную дозу, то есть на четыре таблетки в день, а у орлистата - из-за конкуренции между производителями аналогов. Одна и та же доза в двух аптеках в Гливице отличается порой на несколько десятков злотых, поэтому просим сравнить цены перед первой покупкой, а потом остаться в одной аптеке.

Место таблеток в лечении ожирения

Пероральные препараты действуют слабее инъекционных, но часть пациентов переносит их лучше или предпочитает форму таблетки. Mysimba содержит налтрексон и бупропион, которые действуют на систему вознаграждения в мозге, то есть ослабляют удовольствие от еды, и мы рассматриваем её у пациентов, которые тянутся к еде под влиянием эмоций. В исследовании COR-I масса тела снизилась за 56 недель на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо, а инструкция предписывает прервать лечение, если через 16 недель снижение не достигает 5 процентов. Препарат мы не применяем при неконтролируемой артериальной гипертензии, эпилепсии, биполярном расстройстве, после булимии или анорексии, у людей, принимающих опиоиды и ингибиторы моноаминоксидазы, а также во время отмены алкоголя. Отдельно спрашиваем при нём о препаратах, которые помогают бросить курить, потому что бупропион входит в состав одного из них и принимать его в двух препаратах одновременно нельзя. Xenical с орлистатом тормозит всасывание примерно трети жира из еды, даёт за год около 3 кг преимущества перед плацебо и требует ограничить жир в питании, иначе появляется жирный стул.

Инструкция семаглутида называет одно абсолютное противопоказание: повышенную чувствительность к действующему веществу. На практике случаев, когда мы препарат не начинаем, значительно больше. Мы не применяем его при беременности и во время грудного вскармливания, а женщинам детородного возраста рекомендуем надёжную контрацепцию и отмену семаглутида не менее чем за два месяца до планируемой беременности. Препарат мы не начинаем и при гастропарезе, то есть при значительно замедленном опорожнении желудка, и при терминальной почечной недостаточности, для которой просто не хватает данных о безопасности; после перенесённого панкреатита решение принимаем особенно осторожно. Американский вкладыш дополнительно называет медуллярный рак щитовидной железы в личном или семейном анамнезе и синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа. В европейской инструкции такой записи нет, но и таким пациентам мы препарат не предлагаем. Отдельно спрашиваем о двух группах препаратов: об инсулине и производных сульфонилмочевины, дозы которых мы снижаем вместе с диабетологом, чтобы не дошло до гипогликемии, и о стероидах в таблетках при длительном приёме, потому что они сами повышают массу тела и затрудняют оценку эффективности лечения.

Тошнота, диарея и желчнокаменная болезнь в цифрах из исследований

Больше всего звонков в первые недели касается желудка и кишечника, а масштаб этих жалоб мы знаем из объединённого анализа исследований STEP 1-3. Тошноту отметили 43,9 процента принимавших семаглутид против 16,1 процента на плацебо, диарею 29,7 процента, рвоту 24,5 процента, а запор 24,2 процента; диарею, рвоту и запор отмечали и участники на плацебо, только реже. У половины пациентов тошнота проходила за восемь дней. Желудочно-кишечные жалобы привели к прекращению лечения в исследовании STEP 1 у 4,5 процента принимавших препарат и у 0,8 процента принимавших плацебо. Каждое повышение дозы усиливает их на время, поэтому мы выдерживаем четырёхнедельные промежутки, а при плохой переносимости оставляем прежнюю дозу ещё на месяц; помогают и меньшие порции, более медленный приём пищи и временный отказ от жирных блюд. Отдельно следим за жёлчным пузырём, потому что быстрое снижение массы тела способствует образованию камней: в группе лечения желчнокаменную болезнь отметили у 1,6 процента участников, воспаление пузыря у 0,6 процента, а острый панкреатит примерно у 0,2 процента.

Когда звонить нам, а когда ехать в отделение неотложной помощи

Несколько ситуаций требуют звонка в тот же день. Первая - это рвота дольше суток, при которой пациент не удерживает в желудке даже жидкость. Вторая - пожелтение белков глаз или кожи. Третья - снижение больше 2 кг за неделю при обычном питании. Четвёртая касается мужчин, которые лечатся от артериальной гипертензии: головокружение при вставании обычно означает, что после десятка с лишним сброшенных килограммов доза препарата оказывается слишком большой. Сильная боль в животе, отдающая в спину, требует срочной оценки в больнице; тогда просим ехать в отделение неотложной помощи и не ждать нашего ответа. Больные диабетом звонят дополнительно при быстром ухудшении остроты зрения, потому что резкая нормализация уровня глюкозы временно усиливает изменения на глазном дне. Отвечаем ежедневно с 8 до 20 часов. Вне этих часов несрочные вопросы берёт на себя ночная и праздничная медицинская помощь, а при тревожных симптомах, о которых сказано выше, правильное место - это отделение неотложной помощи, в любое время.

Как не купить поддельные шприц-ручки с семаглутидом

Поддельные шприц-ручки с семаглутидом попали в 2023 году в легально работающие аптеки нескольких стран Европы, потому что вышли в оборот вне официальной цепочки поставок. Их отлавливает европейская система верификации лекарств: при отпуске фармацевт сканирует двумерный код упаковки и проверяет номер серии. Поэтому просим не покупать препарат по объявлениям, на аукционных площадках и у знакомых из спортзала, даже если цена вдвое ниже. То же касается ампул с тестостероном, которые попадают в тот же оборот. Наш рецепт пациент получает как четырёхзначный код в SMS и получает по нему препарат в любой аптеке страны.

Препарат уменьшает аппетит, но не решает, что и в котором часу пациент съест. Поэтому диетолог начинает с пищевого анамнеза и с распорядка дня, включая вопрос, обедает ли пациент в столовой в перерыв или только вечером, вернувшись домой. Дефицит задаём в пределах от 500 до 750 ккал в день, а белок считаем из расчёта от 1 до 1,5 г на килограмм должной массы тела, то есть той, которая соответствует росту пациента, и распределяем его на все приёмы пищи. Белок у мужчин - самая важная позиция такого плана питания, потому что при быстром снижении массы тела вместе с жиром убывают мышцы, а низкий уровень тестостерона мешает их восстанавливать. При росте 180 см должная масса составляет около 75 кг, то есть в день выходит съесть от 75 до 110 г белка. Кроме того, следим за клетчаткой из овощей, круп и цельного зерна, которая при замедленной работе кишечника защищает от запоров, а также за тем, чтобы пациент выпивал не меньше полутора литров жидкости в день, а в дни с тошнотой больше.

Движение планируем отдельно, и его главная задача - сохранить мышцы. Расход энергии на самой тренировке меньше, чем предполагает большинство пациентов. Чем больше мышц останется, тем выше обмен веществ в покое, в том числе после отмены препарата. Силовую тренировку предлагаем два раза в неделю, дома или в спортзале, с весом собственного тела и с отягощением по силам, а между занятиями ежедневную ходьбу. Пациенту, который годами не двигался, ставим для начала одну цель: четверть часа ходьбы в день в темпе, при котором можно говорить целыми предложениями.

Часть мужчин после пятидесяти хочет в этот момент вернуться к спорту молодости и начать с бега. Тогда предлагаем отложить бег до того момента, когда уйдёт десяток с лишним килограммов, чтобы поберечь колени.

Что мы делаем, когда пациент ест вечерами без голода

Мужчины редко говорят о заедании эмоций. Они говорят, что вечером просто ходят к холодильнику, что после рабочего дня им кое-что причитается или что едят от скуки перед телевизором. В каждом из этих случаев аналог ГПП-1 приглушает голод, но не убирает привычку, наработанную за полтора десятка лет. Психодиетолог учит ловить момент прямо перед тем, как открыть холодильник, и так перестроить день, чтобы пациент не возвращался домой после восьми часов без еды, ведь после такого дня об осознанном выборе ужина говорить не приходится. Отдельно работаем с теми, у кого вечерняя еда идёт вместе с алкоголем, потому что еду и выпивку тогда не получится лечить по отдельности. Если в анамнезе есть повторяющиеся эпизоды поедания очень больших порций с чувством потери контроля, то есть расстройство с приступами переедания, предлагаем параллельно консультацию психиатра.

Калории из алкоголя организм тратит в первую очередь, поэтому пока печень его перерабатывает, жир из того же ужина уходит в запас. В грамме алкоголя 7 ккал, то есть ближе к жиру с 9 ккал, чем к сахару с 4 ккал. Пол-литра пива - это от 200 до 250 ккал, в зависимости от крепости, а 50 мл водки около 110 ккал, поэтому четыре кружки пива субботним вечером дают почти тысячу калорий, то есть примерно полтора дня запланированного дефицита. Регулярное употребление к тому же повышает давление и снижает уровень тестостерона, а у мужчин с ожирением оба эти последствия складываются с последствиями самого абдоминального ожирения. К этому добавляется прерывистый сон во второй половине ночи, особенно когда алкоголь служит способом заснуть.

Во время лечения аналогом ГПП-1 алкоголь действует иначе, чем раньше. Более медленное опорожнение желудка задерживает его всасывание, поэтому алкоголь начинает действовать позже обычного и легко выпить больше, чем собирался. Алкоголь усиливает и тошноту, которая и без того появляется в первые сутки после инъекции. У тех, кто принимает инсулин или производные сульфонилмочевины, растёт риск гипогликемии под утро. Мы не ставим условием полную трезвость, но просим назвать настоящее число рюмок и кружек пива, потому что без него мы не объясним, почему вес стоит. Отдельно предупреждаем об одном симптоме: сильная опоясывающая боль в животе после алкоголя во время такого лечения требует срочной оценки в больнице, потому что так начинается острый панкреатит.

Бывает, что разговор о весе превращается в разговор об алкоголе и именно алкоголь оказывается более срочной проблемой. Когда вечернее пиво стало ежедневным, никакой план питания не снизит массу тела, поэтому предлагаем сначала заняться алкоголем. По тому же адресу мы ведём лечение алкоголизма в Гливице, так что пациенту не нужно искать дальше. Зависимость от алкоголя мы не лечим попутно препаратом от ожирения: это отдельное решение о показаниях, отдельные дозы и отдельный план, который мы составляем как часть терапии зависимостей.

Первичный приём можно начать дистанционно, и часть пациентов так и делает, но осмотр мы дополняем в кабинете в первые недели лечения. Врач тогда смотрит результаты анализов, разбирает историю массы тела и хронические болезни, читает давление по домашним измерениям, а окружность талии пациент измеряет сам, по инструкции, данной на приёме. По видеосвязи нельзя прощупать щитовидную железу, выслушать сердце и осмотреть кожу подмышками и в паху, где при нарушениях углеводного обмена появляются тёмные бархатистые пятна; если пациент заметил их у себя, просим сказать об этом на приёме, потому что это признак инсулинорезистентности. На такой осмотр просим приехать. Давление мы измеряем на обеих руках манжетой, подобранной по их окружности, потому что слишком узкая завышает результат у человека с ожирением.

Контрольные приёмы во время повышения дозы мы ведём дистанционно, потому что они сводятся к разговору о переносимости препарата и к чтению измерений, сделанных дома; они приходятся каждые 4 недели, а после выхода на целевую дозу каждые 4-8 недель. В кабинет пациент приходит раз в квартал и тогда, когда появляется что-то, что нужно осмотреть. Кровь он сдаёт в лаборатории ближе всего к дому и присылает нам результат до назначенного разговора, а код рецепта получает в SMS независимо от формы приёма.

Диагностику оплачивает NFZ, медикаментозное лечение ожирения пациент финансирует сам. Семейный врач по NFZ поставит диагноз ожирения, назначит анализы крови и выпишет направление в специализированный кабинет. Отдельно работает программа профилактики болезней системы кровообращения, которую ведёт собственный семейный врач, без направления и раз в пять лет, в возрасте от 35 до 65 лет и при условии, что раньше не выявили болезнь системы кровообращения, диабет или хроническую болезнь почек. Программа включает измерение давления, массы тела и окружности талии, липидограмму, глюкозу и оценку риска. Для мужчины, который годами не был у врача, это самый простой способ прийти на первый приём с измеренным давлением и с результатами липидограммы и глюкозы; общий анализ крови, печёночные пробы, креатинин и ТТГ семейный врач назначает отдельно. Более широкий осмотр здоровья даёт программа Moje Zdrowie, доступная в первичном звене с 20 лет. А вот ежемесячного ведения лечения ожирения NFZ не обеспечит, потому что приём в поликлинике длится минут пятнадцать, а кабинетов, которые занимаются метаболическими заболеваниями, в стране немного.

По направлению бесплатно и УЗИ брюшной полости, которым оценивают жировой гепатоз, а при соблюдении критериев и сама бариатрическая операция. Пациент же платит за консультации у нас, за препарат в аптеке и за приёмы диетолога и психодиетолога по прейскуранту. Ни один зарегистрированный при ожирении препарат не входит в список возмещаемых, поэтому о посильном месячном расходе спрашиваем уже на первом приёме: иногда именно он решает выбор между препаратами. Если андролог или эндокринолог назначит лечение тестостероном, он его и ведёт, вместе с контролем ПСА и гематокрита.

Действующие сегодня пороги установили в 2022 году вместе IFSO, то есть международная федерация бариатрических обществ, и американское ASMBS; польская Секция метаболической и бариатрической хирургии Общества польских хирургов входит в первую из них. Операция рассматривается с ИМТ 35 без дополнительных условий, а с ИМТ 30 тогда, когда у пациента есть метаболическая болезнь, чаще всего сахарный диабет 2 типа. Но рекомендация научных обществ - это одно, а решение о том, показана ли операция за счёт NFZ, принимает бариатрический центр по собственным правилам. По стране критериям соответствует, по оценкам PTLO, около полумиллиона человек, а оперируют несколько тысяч в год.

Разговор о хирурге мы начинаем сами в двух случаях: когда пациент подходит по критериям, а больше года консервативного лечения не принесло снижения массы тела или сброшенные килограммы вернулись, и когда ИМТ превышает 40 и к нему добавляется диабет или тяжёлое апноэ во сне. Центр можно выбрать в любом воеводстве, а в Силезской агломерации их работает несколько. Самой операции предшествует подготовка: снижение массы тела, компенсация диабета и артериальной гипертензии, восполнение дефицита железа и витамина D, консультация психолога. О принимаемом аналоге ГПП-1 нужно предупредить анестезиолога, потому что препарат замедляет опорожнение желудка и перед общим наркозом анестезиолог отдельно решает, что с ним делать. После операции остаётся пожизненный приём витаминов и микроэлементов и анализы крови, частые в первый год, потом примерно ежегодные.

У части прооперированных масса тела через несколько лет снова растёт, как при любой хронической болезни, и тогда мы возвращаемся к медикаментозному лечению.

В кабинет на ul. Toszecka 18 приезжают пациенты из западной и северной части агломерации и из соседних повятов. Лечение мы выстраиваем так, чтобы поездок было как можно меньше: квартальные измерения проходят на месте, остальные контрольные приёмы дистанционно, а кровь пациент сдаёт в лаборатории у себя.

Если у пациента в своём городе есть кабинет метаболических заболеваний с более близким сроком, чем тот, который можем предложить мы, мы говорим об этом на приёме и оставляем решение за ним.

В Гливице работает один кабинет метаболических заболеваний по NFZ. По данным справочника NFZ о сроках лечения в августе 2026 года в него ждали 120 человек, а средний срок ожидания составлял 74 дня. В Силезском воеводстве шестнадцать таких кабинетов, больше всего в стране после Мазовецкого, но разброс сроков большой: в одном из кабинетов в Хожуве в среднем 15 дней, в Тыхах 227 дней при 933 ожидающих, в одном из катовицких 297 дней. Направление не привязывает пациента к своему городу, поэтому житель Гливице может записаться туда, где срок ближе, только на контрольные приёмы он будет туда возвращаться каждые несколько недель в течение года.

Измерения, липидограмму и глюкозу он может сделать у семейного врача ещё до решения, где лечиться дальше; препарат он купит в аптеке по одной и той же цене в обоих случаях.