Лечение ожирения в Гливице

Ожирение - это хроническая болезнь. В Международной классификации болезней МКБ-10 у него код E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года описывает его как болезнь, которая требует длительной медицинской помощи. После снижения массы тела организм может усиливать чувство голода, поэтому для сохранения результата нужна дальнейшая поддержка. Метод и продолжительность лечения мы определяем индивидуально.

Пример: мужчина, который за десять лет трижды худел на десять с лишним килограммов, сегодня весит больше, чем перед первой попыткой. После потери жировой ткани организм может тратить меньше энергии, чем соответствовало бы новой массе тела, и вырабатывать больше грелина, гормона, который усиливает аппетит. По мере уменьшения жировых запасов может снижаться и уровень лептина, гормона, участвующего в регуляции насыщения. Тогда после такой же еды голод возвращается быстрее. Однако не каждая диета заканчивается возвратом килограммов.

Откуда берётся избыток жировой ткани?

Ожирение - это болезнь, при которой жировой ткани настолько много, что она начинает вредить здоровью. Избыток обычно накапливается много лет, в течение которых организм получает с едой и напитками больше энергии, чем расходует, и откладывает излишек в жировых клетках. При умеренном наборе веса жировые клетки увеличиваются в объёме, а если набор веса продолжается дольше, образуются новые клетки. У мужчин жировая ткань часто накапливается в брюшной полости, вокруг внутренних органов. Такой висцеральный жир вредит больше всего, потому что выделяет вещества, поддерживающие хроническое воспаление, и снижает чувствительность тканей к инсулину. Поэтому абдоминальное ожирение связано с более высоким риском сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, жирового гепатоза и ишемической болезни сердца. Ожирение может также снижать уровень тестостерона, а его дефицит способствует потере мышечной массы.

Обычно у ожирения несколько причин. Исследования близнецов показывают, что гены объясняют от 40 до 70 процентов различий в массе тела между людьми, а у детей родителей с ожирением болезнь развивается чаще. Генетическая склонность приводит к набору веса, когда калорийная еда легко доступна, а день проходит сидя: на работе, в машине и перед телевизором. Набору веса также способствуют короткий сон, хронический стресс, сменная работа, отказ от курения и алкоголь, калории которого легко упустить из виду. Кроме того, массу тела могут увеличивать противовоспалительные стероиды в таблетках, например Encorton, часть психиатрических препаратов и инсулин, а также нелеченый гипотиреоз, хотя обычно он не объясняет всего ожирения. Лекарства и болезни, способствующие набору веса, мы проверяем до начала лечения.

С чего начинается лечение ожирения?

Лечение начинается с диагноза ожирения и оценки его осложнений. Врач определяет, есть ли показания к фармакотерапии, проверяет переносимость препарата и оценивает его эффективность по правилам, установленным для конкретного препарата. Диетолог помогает подстроить питание под рабочий график пациента, а психодиетолог работает с пациентом, если еда служит ему способом снять напряжение. Уже на стартовой консультации мы предупреждаем, что в лечении могут быть месяцы без снижения массы тела.

Начинаем с измерения массы тела и окружности талии. Индекс массы тела (ИМТ) - это масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах, поэтому у мужчины ростом 178 см и весом 106 кг ИМТ составляет около 33,5. Всемирная организация здравоохранения задала одинаковые границы для обоих полов: 25 для избыточной массы тела, 30 для ожирения первой степени, 35 для второй и 40 для третьей. Однако ИМТ не отличает мышцы от жира. У мужчины, который работает физически или тренируется с отягощениями, индекс может быть высоким при небольшом количестве жира, поэтому сам по себе он ничего не решает.

Окружность талии пациент измеряет дома, посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, на спокойном выдохе. Международная федерация диабета принимает у мужчин европейского происхождения порог 94 см для абдоминального ожирения, независимо от ИМТ, а выше 102 см риск метаболических осложнений растёт заметнее. У женщин эти пороги составляют 80 и 88 см, потому что различаются размеры тела и распределение жировой ткани. У мужчин жир чаще откладывается в брюшной полости, а висцеральный жир связан с более высоким риском метаболических осложнений. Мы также собираем анамнез массы тела: сколько пациент весил около двадцати лет, когда масса тела начала расти, какие курсы лечения он проходил и удалось ли удержать более низкую массу тела. Спрашиваем о самочувствии, половом влечении и утренних эрекциях, потому что от этих ответов зависит объём дальнейшей диагностики.

При каком ИМТ можно рассмотреть медикаментозное лечение?

ИМТ - один из критериев, по которым врач принимает решение о назначении препарата. Для многих из описанных препаратов порог составляет 30 или 27, если у пациента есть связанная с массой тела болезнь, указанная в инструкции по применению препарата, то есть в его официальном описании: предиабет или сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, обструктивное апноэ во сне либо болезнь системы кровообращения. У Xenical другой критерий: ИМТ не менее 30 или выше 28 при наличии факторов риска. Перед назначением препарата врач оценивает также состояние здоровья, предшествующее лечение и безопасность терапии, поэтому соответствие порогу не гарантирует рецепта. При ИМТ ниже 27 стандартные показания описанных препаратов для контроля массы тела не выполняются. Один только низкий тестостерон не основание для назначения препарата от ожирения, хотя многие пациенты обращаются к нам именно из-за него.

Возраст сам по себе не исключает лечения, но влияет на выбор препарата. Saxenda не рекомендуется с 75 лет, Mysimba не рекомендуется старше 75 лет и требует осторожности старше 65 лет, а для Wegovy и Mounjaro данные у людей от 85 лет ограничены.

Пациентов с ожирением мы ведём в шестимесячной онлайн-программе за 1799 злотых. Цена не включает препараты, которые пациент покупает в аптеке по электронному рецепту. Лечение начинается с 30-минутной стартовой консультации с врачом по видео. Врач просматривает принимаемые лекарства и добавки; у мужчин после сорока среди них часто препарат от давления, статин, а иногда купленное без рецепта средство для потенции. Затем он разбирает историю массы тела и результаты анализов и назначает недостающие исследования. Он оценивает массу тела, окружность талии и давление, которые пациент измерил дома, определяет цель лечения и решает, может ли пациент лечиться в программе. Электронный рецепт врач выписывает, когда результаты и состояние здоровья позволяют начать фармакотерапию, а при первом рецепте на препарат в шприц-ручке объясняет, как ею пользоваться.

В программу входят две видеоконсультации врача, две консультации психолога и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. На видеоконсультации пациент записывается в приложении Nasz Gabinet, а сроки мы отсчитываем от старта.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

После каждой оценки врач выписывает электронный рецепт. Каждую неделю пациент вносит в приложение массу тела, а каждый месяц - обхваты тела. Каждую инъекцию пациент документирует фотографией шприц-ручки, а эти фотографии просматривает медицинская команда. С этими результатами врач знакомится перед контрольной консультацией. PTLO рекомендует лечиться год или дольше, поэтому после программы мы предлагаем пакет продолжения лечения на 3 месяца за 350 злотых. В рамках пакета врач раз в месяц оценивает прогресс и выписывает электронный рецепт, без видеоконсультаций.

Дозу повышают постепенно, по инструкции конкретного препарата. Wegovy начинают с самой низкой из пяти доз и повышают каждые 4 недели до 2,4 мг; у взрослых с исходным ИМТ не менее 30, после не менее 4 недель на дозе 2,4 мг, инструкция допускает повышение до 7,2 мг, если это необходимо. Mounjaro начинают с 2,5 мг в неделю, через 4 недели переходят на 5 мг, а дальнейшее повышение на 2,5 мг проводят только при необходимости, с промежутками не менее 4 недель. Дозу Saxenda повышают с промежутками не менее недели. Перед сменой дозы пациент сообщает массу тела и давление, измеренные дома, и описывает переносимость препарата. Не каждая контрольная консультация заканчивается повышением дозы. Силовые тренировки включаем в план с самого начала, потому что в первые месяцы масса тела снижается быстрее всего и тогда вместе с жиром легче всего потерять мышцы. Когда повторить анализы крови, определяет врач.

Эффективным обычно считают лечение, при котором масса тела снизилась не менее чем на 5 процентов. Срок такой оценки зависит от препарата: для Saxenda это 12 недель на дозе 3 мг, для Xenical 12 недель, а для Mysimba 16 недель. При плохой переносимости или других проблемах врач оценивает лечение раньше. О продолжении, изменении дозы или завершении фармакотерапии мы решаем после оценки эффекта и безопасности, без заранее назначенного срока отмены препарата.

Что не входит в нашу программу?

• Мы не назначаем тестостерон и не ведём гормональное лечение у мужчин. Показания к такому лечению определяет андролог или эндокринолог. В программе Nasz Gabinet мы лечим ожирение, а снижение массы тела может повысить уровень тестостерона.
• Мы не лечим эректильную дисфункцию и не выписываем препараты для потенции. При таких жалобах мы проверяем давление, холестерин и глюкозу, потому что эректильная дисфункция служит поводом оценить сердечно-сосудистый риск.
• Мы не меняем кардиологическое лечение и дозы препаратов от давления без согласования с лечащим врачом. Если во время снижения массы тела домашние измерения показывают всё более низкое давление, мы связываемся с лечащим врачом, а пациент записывает результаты и не меняет дозы самостоятельно. Головокружение, обморок или выраженная слабость при низком давлении требуют срочной врачебной оценки, без ожидания плановой консультации.

Объём анализов определяет врач. Чаще всего это общий анализ крови, глюкоза натощак или гликированный гемоглобин, липидограмма, печёночные пробы, креатинин и ТТГ, то есть гормон, который управляет щитовидной железой. Нужно ли повторить более старые результаты, решает врач. Семейный врач назначает анализы за счёт Национального фонда здоровья (NFZ) по показаниям и правилам оказания услуги; результаты можно прислать до стартовой консультации. При ИМТ от 27 до 29,9 решение о назначении препарата часто зависит от глюкозы или липидограммы, потому что эти анализы могут выявить болезнь, связанную с массой тела. Креатинин с расчётной скоростью клубочковой фильтрации показывает работу почек, а ТТГ помогает оценить функцию щитовидной железы. Печёночные ферменты АЛТ и АСТ сами по себе не позволяют диагностировать жировой гепатоз, а нормальные результаты его не исключают. В липидограмме мужчины с абдоминальным ожирением часто повышены триглицериды и снижен холестерин ЛПВП, поэтому эти два показателя мы оцениваем особенно внимательно.

Когда мы назначаем анализ на тестостерон и как его нужно сдавать?

Тестостерон мы определяем у мужчин с симптомами: снижением полового влечения, отсутствием утренних эрекций, выраженной утомляемостью или потерей мышечной массы несмотря на тренировки. Кровь сдают утром, между семью и одиннадцатью часами, натощак. Низкий результат нужно повторить в другой день, потому что единичное измерение после бессонной ночи или во время инфекции может быть заниженным. При пограничном результате и изменённом уровне ГСПГ (SHBG), белка, который связывает половые гормоны, врач оценивает и свободный тестостерон. При низком результате определяют лютеинизирующий гормон и пролактин. Они помогают установить причину дефицита, но сами по себе её не определяют, поэтому врач интерпретирует их вместе с симптомами и остальными результатами. Болезнь гипофиза или яичек требует лечения у профильного специалиста. Результат из набора анализов, самостоятельно купленного в интернете, может быть достоверным; значение имеют время и условия забора крови, а также метод исследования.

В Польше лишний вес чаще встречается у мужчин, чем у женщин: по данным опроса Центрального статистического управления Польши (GUS) 2019 года избыточная масса тела или ожирение есть у 65 процентов мужчин и 49 процентов женщин, а в исследованиях препаратов, например в STEP 1, женщины составляли три четверти участников. Мужчины часто обращаются не из-за самой массы тела, а по другой причине: с результатом глюкозы из профосмотра, со случайно выявленной артериальной гипертензией, после инфаркта или из-за эректильной дисфункции.

Что снижает уровень тестостерона при избытке жировой ткани?

Ожирение может снижать уровень тестостерона. Значение имеют, в частности, изменения уровня ГСПГ и гормональной регуляции. В жировой ткани есть ароматаза, фермент, который превращает тестостерон в эстрадиол, гормон, который есть и у мужчин. Избыток инсулина и хроническое воспаление могут ослаблять сигнал, который гипоталамус и гипофиз посылают к яичкам. Такой дефицит называют функциональным гипогонадизмом, в отличие от повреждения яичек или гипофиза. Обзор литературы 2026 года указывает, что он встречается у 35-50 процентов мужчин с ожирением и сахарным диабетом 2 типа; эта цифра не относится ко всем мужчинам с избыточной массой тела. Симптомы, такие как меньшее влечение, худшее качество сна, падение силы и потеря мышечной массы, пациенты часто приписывают возрасту. Европейская академия андрологии в рекомендациях 2020 года советует ставить диагноз гипогонадизма только тогда, когда к симптомам добавляются повторные утренние измерения натощак ниже пограничного значения, которое принимают около 12 нмоль/л, и когда оценены другие причины.

Лечение ожирения при сниженном уровне тестостерона

По тем же рекомендациям у мужчин с избыточной массой тела и ожирением первый шаг - это изменение образа жизни и снижение массы тела, а лечение тестостероном рассматривают позже. Когда уменьшается жировая ткань и улучшается чувствительность к инсулину, уровень тестостерона может вырасти. Снижение массы тела может улучшить результаты анализов, но не заменяет диагностики других причин дефицита. Систематический обзор 2026 года, охвативший работы по аналогам ГПП-1 у мужчин с ожирением, диабетом или функциональным гипогонадизмом, описывает умеренный рост тестостерона и улучшение эрекции. В единственном исследовании со случайным распределением, проведённом у мужчин с нормальным уровнем гормона, разницы с плацебо не выявили. Эти данные не позволяют обещать улучшение каждому мужчине.

У лечения тестостероном есть свои противопоказания. До его начала определяют ПСА, оценивают простату и контролируют гематокрит, потому что сгущение крови - частое осложнение этой терапии. Тестостерон также подавляет выработку сперматозоидов, что важно для мужчины, планирующего ребёнка. Показания к лечению тестостероном определяет андролог или эндокринолог.

Что показало исследование T4DM и каких выводов мы из него не делаем?

Австралийское исследование T4DM включало мужчин с нарушенной толерантностью к глюкозе или впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, которые участвовали в программе изменения образа жизни и не имели патологического гипогонадизма. Исследование касалось профилактики сахарного диабета 2 типа и улучшения углеводного обмена при впервые выявленной болезни. Сахарный диабет 2 типа диагностировали у 12 процентов мужчин, получавших тестостерон, и у 21 процента получавших плацебо. Гематокрит выше 54 процентов, то есть чрезмерное сгущение крови, отметили у 22 процентов пролеченных тестостероном против 1 процента в группе плацебо. Результаты относятся к этой особой группе мужчин и не доказывают, что тестостерон нужно рутинно назначать при ожирении. У тестостерона нет показания для лечения ожирения, поэтому в нашей клинике мы его не назначаем.

Как мы интерпретируем результаты анализов у мужчин?

В таблице собраны измерения и анализы, которые мы оцениваем чаще всего. Врач интерпретирует их вместе с симптомами и остальными результатами.

Эректильная дисфункция и риск болезней сердца

Эрекция зависит от кровотока в артериях полового члена, которые уже по диаметру, чем коронарные, поэтому изменения в сосудах могут проявиться в них раньше. Эректильная дисфункция служит поводом оценить сердечно-сосудистый риск, но сама по себе не означает диагноза атеросклероза. В наблюдательных исследованиях у мужчин с эректильной дисфункцией относительный риск сердечно-сосудистых событий был на 44 процента выше, а относительный риск инфаркта миокарда на 62 процента выше, чем у остальных. Это связи, обнаруженные в исследованиях, и они не доказывают причинности. Пациента, который жалуется на такую проблему, мы просим измерить давление и проверяем липидограмму вместе с глюкозой.

У части мужчин снижение массы тела может улучшить эрекцию. В итальянском исследовании со случайным распределением 110 мужчин с ожирением и эректильной дисфункцией, без диабета, артериальной гипертензии и гиперлипидемии, разделили на две группы по 55 человек. Группа вмешательства два года участвовала в программе питания и движения. Нормальную эректильную функцию восстановили 17 мужчин в этой группе против 3 в контрольной группе. Данные об аналогах ГПП-1 на этот счёт получены в небольших исследованиях, и мы считаем их предварительными.

С мужчинами после инфаркта мы отдельно обсуждаем влияние лечения на сердце. В исследовании SELECT участвовали 17 604 человека в возрасте от 45 лет, с установленной сердечно-сосудистой болезнью, ИМТ от 27 и без диабета; мужчины составляли 72 процента участников, а больше трёх четвертей участников раньше перенесли инфаркт. Они получали семаглутид 2,4 мг или плацебо, а наблюдение длилось в среднем 39,8 месяца. Сердечно-сосудистая смерть, инфаркт или инсульт случились у 6,5 процента принимавших семаглутид и у 8,0 процента принимавших плацебо. Это означает относительное снижение риска на 20 процентов и разницу в 1,5 процентного пункта. Результат касается семаглутида 2,4 мг в этой группе больных, и его нельзя переносить на всю группу препаратов или на всех мужчин. Из-за нежелательных эффектов лечение прервали 16,6 процента участников в группе семаглутида против 8,2 процента в группе плацебо. Пациенту после инфаркта мы показываем обе эти цифры, а план лечения согласовываем с его кардиологом.

ГПП-1 (GLP-1) и ГИП (GIP) - это кишечные гормоны, которые выделяются после еды. Они участвуют в регуляции аппетита и выработки инсулина, а ферменты крови разрушают естественный ГПП-1 за несколько минут. Препараты, которые стимулируют рецепторы этих гормонов, изменены так, чтобы действовать целые сутки или целую неделю. Они могут уменьшать голод, замедлять опорожнение желудка и помогать довольствоваться меньшей порцией. Пациенты часто рассказывают, что наедаются меньшим количеством еды, а между приёмами пищи реже думают о еде. Лираглутид и семаглутид действуют на рецептор ГПП-1, а тирзепатид действует на рецепторы ГИП и ГПП-1. Семаглутид и тирзепатид вводят подкожно раз в неделю, в живот, бедро или плечо, а лираглутид вводят раз в день.

Каких изменений массы тела можно ожидать? Пример расчёта

Исследования приводят результаты в процентах массы тела, а пациента интересуют килограммы, поэтому на приёме мы пересчитываем их вместе с ним. В исследовании STEP 1 семаглутид 2,4 мг за 68 недель применения снизил массу тела в среднем на 14,9 процента, а плацебо на 2,4 процента. В исследовании SURMOUNT-1 тирзепатид 15 мг за 72 недели снизил её в среднем на 20,9 процента против 3,1 процента на плацебо. В обоих исследованиях участники параллельно меняли образ жизни. Лираглутид 3 мг в исследовании SCALE снизил массу тела за 56 недель в среднем на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо. Исследования различались по составу участников, дозе и продолжительности, поэтому их результаты нельзя считать прямым сравнением препаратов. При исходной массе 106 кг среднее значение из исследования STEP 1 соответствует примерно 16 кг, а среднее значение из исследования SURMOUNT-1 примерно 22 кг. Такой пересчёт иллюстрирует среднее значение из исследования и не служит прогнозом для конкретного мужчины, потому что результаты отдельных участников сильно различались.

Возврат массы тела после окончания лечения

В продолжении исследования STEP 1 часть участников наблюдали после отмены семаглутида и окончания программы изменения образа жизни. Через год они в среднем вернули около двух третей потерянной массы тела, а улучшение уровня глюкозы и давления в значительной мере исчезло. Исследование не проверяло, предотвращает ли возврат веса постепенное снижение дозы в течение нескольких месяцев. О продолжении или завершении лечения мы решаем после оценки эффекта, переносимости и состояния здоровья. Перед отменой препарата мы составляем с пациентом план питания, физической активности и контрольных приёмов. Прибавка больше 5 процентов от массы тела, достигнутой во время лечения, служит поводом для повторной оценки у врача. Самостоятельно возвращаться к прежней дозе пациенту в этом случае не следует.

Первый вопрос обычно касается названия препарата, услышанного на работе или в спортзале. Здесь мы сравниваем несколько препаратов, которые применяют для лечения ожирения: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Это не закрытый перечень всех зарегистрированных препаратов. Wegovy содержит семаглутид, Mounjaro содержит тирзепатид, Saxenda содержит лираглутид, Mysimba содержит сочетание двух веществ, налтрексона и бупропиона, а Xenical содержит орлистат. В Ozempic и Rybelsus содержится семаглутид, а в Victoza лираглутид, то есть те же вещества, что в Wegovy и Saxenda, но эти три препарата зарегистрированы для лечения сахарного диабета 2 типа. Есть ли у препарата показание для лечения ожирения, определяет его инструкция по применению.

Чем препарат, зарегистрированный при диабете, отличается от препарата от ожирения?

Препараты различаются дозой, лекарственной формой и группой больных, у которых их исследовали. Ozempic содержит семаглутид в инъекциях в дозе до 2 мг, а Rybelsus содержит семаглутид в таблетках; оба показаны при сахарном диабете 2 типа. Wegovy в инъекциях показан для контроля массы тела и прошёл программу исследований STEP у людей с ожирением. Доза 2,4 мг больше не единственная поддерживающая доза этого препарата: актуальная инструкция описывает также 7,2 мг у взрослых с исходным ИМТ не менее 30, после не менее 4 недель на дозе 2,4 мг, если это необходимо. Европейская документация охватывает и Wegovy в таблетках для взрослых. Регистрация не подтверждает, что конкретная доза или форма есть в польской аптеке. Лираглутид в дозе 3 мг выпускается как Saxenda, тоже в инъекциях, а в дозе до 1,8 мг как Victoza, которую применяют при диабете. Mounjaro с тирзепатидом показан при обеих болезнях. Лечение начинают с 2,5 мг в неделю, через 4 недели доза составляет 5 мг, дальнейшее повышение проводят только при необходимости, а поддерживающие дозы составляют 5, 10 или 15 мг.

Назначение препарата вне зарегистрированного показания - это решение врача, которое требует медицинского обоснования. От регистрационного показания нужно отличать возмещение стоимости: возмещение Ozempic касается определённых групп больных сахарным диабетом 2 типа, а врач, который выпишет рецепт со скидкой человеку вне этих групп, может получить требование вернуть стоимость возмещения. Препарат мы подбираем после оценки показаний, противопоказаний и предпочтений пациента, а при сопутствующем сахарном диабете 2 типа учитываем план лечения диабетолога.

Месячная стоимость лечения при каждом из препаратов

В списке возмещаемых лекарств, который действует с 1 июля 2026 года, нет Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical для лечения ожирения, поэтому пациент покупает их за полную стоимость. Месячная стоимость зависит от препарата, дозы, размера упаковки и аптеки. Не каждый пациент доходит до самой высокой дозы, поэтому ни цена начальной дозы, ни цена самой высокой дозы не описывает стоимость лечения каждого человека. Цены Wegovy в дозах до 2,4 мг не отражают стоимость дозы 7,2 мг или таблеток. Одна и та же доза может стоить по-разному в двух аптеках в Гливице, поэтому перед первой покупкой стоит сравнить цены.

Пероральные препараты от ожирения

Часть пациентов предпочитает таблетки или лучше их переносит. Mysimba содержит налтрексон и бупропион, которые действуют на центры мозга, регулирующие аппетит, и на систему вознаграждения. Еда под влиянием эмоций может быть одним из элементов оценки, но сама по себе не определяет выбор этого препарата. В исследовании COR-I масса тела снизилась за 56 недель в среднем на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Лечение прекращают, если через 16 недель масса тела не снизилась хотя бы на 5 процентов от исходной, а при продолжении лечения врач не реже раза в год оценивает пользу, сердечно-сосудистую безопасность и сохранение эффекта. Препарат не применяют, в частности, при неконтролируемой артериальной гипертензии, эпилепсии, биполярном расстройстве, перенесённой булимии или анорексии, у людей, принимающих опиоиды или ингибиторы моноаминоксидазы, а также при резком прекращении употребления алкоголя. Мы также спрашиваем о препаратах, которые помогают бросить курить, потому что бупропион входит в состав одного из них и принимать его в двух препаратах одновременно нельзя.

Xenical выпускается в твёрдых капсулах с орлистатом 120 мг. Орлистат уменьшает всасывание примерно трети жира из еды и в исследованиях за год давал снижение массы тела примерно на 3 кг больше, чем плацебо. Он требует ограничить жир в питании, потому что после жирной еды появляется жирный стул. Лечение прекращают, если через 12 недель масса тела не снизилась хотя бы на 5 процентов от измеренной перед началом лечения. Пероральная форма есть и у Wegovy, поэтому сама форма таблетки не определяет силу действия препарата.

Противопоказанием к применению семаглутида по инструкции по применению служит повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному веществу. Отдельную группу составляют ситуации, в которых препарат не рекомендуется или требуется осторожность, и правила здесь у разных препаратов различаются. Препараты от ожирения не применяют при беременности. Семаглутид отменяют не менее чем за 2 месяца, а тирзепатид не менее чем за месяц до планируемой беременности. Wegovy и Saxenda не следует применять во время грудного вскармливания, а актуальная инструкция Mounjaro допускает индивидуальное рассмотрение лечения. Wegovy и Saxenda не рекомендуются при тяжёлых нарушениях функции почек или печени; Mounjaro не требует изменения дозы только по этой причине, но данные при тяжёлой болезни ограничены и нужна осторожность. Перенесённый панкреатит требует осторожности и индивидуальной оценки. При тяжёлом гастропарезе, то есть значительно замедленном опорожнении желудка, Wegovy и Saxenda не рекомендуются. Mounjaro не изучали в этой группе пациентов; его применение требует осторожности и индивидуальной оценки врача.

Американский вкладыш дополнительно называет медуллярный рак щитовидной железы в личном или семейном анамнезе и синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа. В европейской инструкции такой записи нет. Тем не менее в Nasz Gabinet мы приняли правило не предлагать таким пациентам препарат. Мы спрашиваем об инсулине и производных сульфонилмочевины, потому что с этими препаратами растёт риск гипогликемии; нужно ли менять их дозы, врач оценивает по измерениям глюкозы вместе с диабетологом. Спрашиваем и о стероидах в таблетках при длительном приёме, потому что они сами увеличивают массу тела и затрудняют оценку эффективности лечения. Перед наркозом или глубокой седацией пациент сообщает врачам, которые проводят вмешательство, о принимаемом препарате.

Как часто возникают нежелательные эффекты?

Больше всего звонков в первые недели касается желудка и кишечника. Данные о частоте этих жалоб получены из объединённого анализа исследований STEP 1-3 и относятся к Wegovy, а не ко всем препаратам от ожирения. Тошноту отметили 43,9 процента принимавших семаглутид против 16,1 процента на плацебо, диарею 29,7 процента, рвоту 24,5 процента, а запор 24,2 процента; эти жалобы отмечали и участники на плацебо, только реже. Медиана продолжительности эпизода тошноты составляла 8 дней. Эта цифра относится к отдельным эпизодам и не означает срока, после которого тошнота проходит у половины пациентов. В исследовании STEP 1 из-за желудочно-кишечных жалоб лечение прервали 4,5 процента принимавших препарат и 0,8 процента принимавших плацебо. При плохой переносимости новой дозы врач может дольше оставить прежнюю дозу; помогают также меньшие порции, более медленный приём пищи и временный отказ от жирных блюд. Быстрое снижение массы тела способствует образованию камней в жёлчном пузыре: в группе лечения желчнокаменную болезнь отметили у 1,6 процента участников, воспаление жёлчного пузыря у 0,6 процента, а острый панкреатит примерно у 0,2 процента.

Когда звонить нам, а когда ехать в отделение неотложной помощи?

Пожелтение белков глаз или кожи, а также снижение массы тела больше чем на 2 кг за неделю при обычном питании требуют звонка нам в тот же день. Головокружение при вставании у человека, который лечится от артериальной гипертензии, тоже нужно сообщить врачу. У него могут быть разные причины, в том числе слишком высокая доза препарата от давления после снижения массы тела. Рвота, при которой пациент не может удержать жидкость, очень малое количество мочи, обморок или спутанность сознания требуют срочной медицинской помощи, не дожидаясь следующего дня. Сильная боль в животе, отдающая в спину, требует срочной оценки в больнице: пациент прекращает приём препарата и едет в отделение неотложной помощи, не дожидаясь нашего ответа. Внезапное ухудшение или потеря зрения требуют срочной помощи офтальмолога; у больных диабетом быстрая нормализация уровня глюкозы может также временно усилить изменения на глазном дне. На звонки мы отвечаем ежедневно с 8 до 20 часов. Ночная и праздничная медицинская помощь помогает при внезапном заболевании или ухудшении состояния здоровья без прямой угрозы жизни. При тревожных симптомах, о которых сказано выше, правильное место - это отделение неотложной помощи, в любое время.

Как не купить поддельные шприц-ручки с семаглутидом?

В 2023 году поддельные шприц-ручки с семаглутидом обнаружили в нескольких странах Европы. При отпуске препарата фармацевт сканирует двумерный код на упаковке и проверяет её в европейской системе верификации лекарств. Поэтому просим не покупать препарат по объявлениям, на аукционных площадках и у знакомых из спортзала, даже если цена вдвое ниже. То же касается ампул с тестостероном, которые продают вне аптек. Наш рецепт пациент получает в виде четырёхзначного кода в SMS и может купить по нему препарат в любой аптеке страны.

Препарат уменьшает аппетит, но не определяет, что и в котором часу пациент съест. Поэтому диетолог начинает с пищевого анамнеза и распорядка дня, включая вопрос, обедает ли пациент в перерыв на работе или только вечером, вернувшись домой. Дефицит калорий, количество белка и жидкости он подбирает с учётом состояния здоровья, активности и переносимости лечения, в том числе болезней почек и сердца. Часто используют дефицит от 500 до 750 ккал в день и белок из расчёта от 1 до 1,5 г на килограмм должной массы тела, то есть массы, соответствующей росту пациента, с распределением на все приёмы пищи. При росте 180 см должная масса тела составляет около 75 кг, что даёт от 75 до 110 г белка в день. Белок помогает сохранить мышцы, которые при быстром снижении массы тела могут уменьшаться вместе с жиром. Следим и за клетчаткой из овощей, круп и цельного зерна, которая при замедленной работе кишечника снижает риск запоров. Количество жидкости устанавливаем индивидуально, а в дни с тошнотой обсуждаем его с пациентом отдельно.

Движение планируем отдельно, и его главная задача - сохранить мышцы и физическую форму. Расход энергии на самой тренировке меньше, чем предполагает большинство пациентов. Чем больше мышц сохранится, тем легче поддерживать расход энергии, в том числе после отмены препарата. Силовые тренировки предлагаем обычно два раза в неделю, дома или в спортзале, с весом собственного тела и с отягощением по силам, а между занятиями ходьбу. Пациенту, который годами не двигался, ставим для начала одну цель: четверть часа ходьбы в день в темпе, при котором можно говорить целыми предложениями.

Часть мужчин после пятидесяти хочет вернуться к спорту молодости и начать с бега. Интенсивность нагрузки мы повышаем с учётом физической формы, симптомов и состояния суставов, а момент возвращения к бегу определяем с пациентом индивидуально. Для начала хорошо подходят ходьба, велосипед или плавание, которые меньше нагружают колени.

Что мы делаем, когда пациент ест вечерами без голода?

Еду без голода пациенты описывают по-разному: вечером ходят к холодильнику, после рабочего дня считают, что им кое-что причитается, или едят от скуки перед телевизором. Препарат уменьшает голод, но не убирает привычку, которая закреплялась годами. Психодиетолог учит замечать момент прямо перед тем, как потянуться за едой, и так перестроить день, чтобы пациент не возвращался домой после восьми часов без еды. Отдельно работаем с пациентами, у которых вечерняя еда идёт вместе с алкоголем, потому что тогда для еды и выпивки нужен общий план. Обильный ужин сам по себе не означает расстройства приступообразного переедания. Если пациент описывает повторяющиеся эпизоды поедания очень больших порций с чувством потери контроля, мы предлагаем оценку на это расстройство, в том числе консультацию психиатра.

Алкоголь даёт энергию и может мешать контролировать еду. В грамме алкоголя 7 ккал, то есть ближе к жиру с 9 ккал, чем к сахару с 4 ккал. Пол-литра пива - это от 200 до 250 ккал, в зависимости от крепости, а 50 мл водки около 110 ккал, поэтому четыре кружки пива субботним вечером дают от 800 до 1000 ккал. Это примерно один-два дня запланированного дефицита. Если пить меньше, легче снизить калорийность рациона. Регулярное употребление алкоголя может также повышать давление и снижать уровень тестостерона, а алкоголь, выпитый, чтобы заснуть, прерывает сон во второй половине ночи.

Во время лечения аналогом ГПП-1 алкоголь может усиливать тошноту, которая чаще появляется в начале лечения и при повышении дозы. У людей, принимающих инсулин или производные сульфонилмочевины, алкоголь повышает риск гипогликемии, в том числе под утро. Мы не требуем от каждого пациента полной трезвости; рекомендации по употреблению алкоголя врач даёт индивидуально. Но мы просим называть настоящее число рюмок и кружек пива, потому что без него трудно объяснить, почему масса тела не снижается. Отдельно предупреждаем об одном симптоме: сильная опоясывающая боль в животе после алкоголя во время такого лечения требует срочной оценки в больнице, потому что может быть признаком острого панкреатита.

Бывает, что разговор о весе превращается в разговор об алкоголе и именно алкоголь оказывается более срочной проблемой. Ежедневное употребление алкоголя мешает снижать массу тела. Если пациенту не удаётся пить меньше, врач может рекомендовать перерыв в употреблении алкоголя и предложить сначала лечение зависимости. Человеку с алкогольной зависимостью нужно согласовать с врачом, как прекратить пить, потому что резкий отказ от алкоголя может требовать медицинского наблюдения. Мы также ведём лечение алкоголизма в Гливице. Зависимость от алкоголя мы не лечим попутно препаратом от ожирения, потому что для неё нужны отдельное решение о показаниях и отдельный план, который мы составляем в рамках терапии зависимостей.

По видео проходят стартовая и итоговая консультации врача, а также две консультации психолога. Пять промежуточных врачебных проверок проходят после 1, 2, 3, 4 и 5 месяцев без разговора с пациентом, на основе данных из приложения.

Во время видеоконсультации врач разбирает результаты анализов, историю массы тела и хронические болезни, смотрит давление по домашним измерениям и окружность талии, которую пациент измерил сам по инструкции. Кожу под мышками и в паху пациент осматривает сам, потому что при инсулинорезистентности там могут появляться тёмные бархатистые пятна. Если он их заметил, просим сказать об этом на консультации. Давление дома лучше измерять манжетой, подобранной по окружности плеча, потому что слишком узкая манжета завышает результат у человека с ожирением. В конце врач на основании анамнеза и результатов решает, может ли пациент лечиться в программе.

При проверке данных из приложения врач без разговора с пациентом оценивает изменение массы тела, переносимость препарата, давление, результаты анализов и безопасность лечения. Кровь пациент сдаёт в ближайшей к дому лаборатории и присылает нам результат до консультации, а код рецепта получает по SMS.

Лечение по NFZ можно начать у семейного врача. Врач первичного звена может диагностировать ожирение, назначить анализы по показаниям и правилам оказания услуги и выписать направление в специализированный кабинет, если для этого есть показания. Программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ChUK) доступна без направления людям от 35 до 65 лет. Условие участия - отсутствие диабета, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии и определённых сердечно-сосудистых заболеваний; врач оценивает, исключает ли конкретный диагноз участие. Кроме того, пациент не должен был проходить обследования по ChUK в течение последних 5 лет или по программе Moje Zdrowie в течение последних 12 месяцев. Программа включает, в частности, измерение давления, массы тела и окружности талии, липидограмму, глюкозу и оценку риска, а объём анализов определяют условия программы. Мужчина, который годами не был у врача, может таким образом ещё до стартовой консультации измерить давление и получить результаты липидограммы и глюкозы. Программа Moje Zdrowie, доступная в первичном звене с 20 лет, включает оценку состояния здоровья и может включать образовательные консультации, в том числе по питанию. Доступ к диетологу в рамках координированной помощи зависит от диагноза и правил поликлиники.

По NFZ, при наличии показаний и по направлению, делают также УЗИ брюшной полости, которое помогает оценить жировой гепатоз, а после решения бариатрического центра о показаниях и бариатрическую операцию. В частном порядке пациент оплачивает нашу онлайн-программу лечения, которая стоит 1799 злотых за 6 месяцев. Препарат пациент покупает в аптеке. Препараты, о которых идёт речь на этой странице, не возмещаются при лечении ожирения. Возмещение препарата с тем же веществом по другому показанию, например Ozempic при сахарном диабете 2 типа, зависит от диагноза и критериев списка возмещаемых лекарств. О возможных месячных расходах на препарат мы говорим уже на стартовой консультации, потому что они могут повлиять на выбор препарата. Если андролог или эндокринолог назначит лечение тестостероном, его ведёт этот специалист, вместе с контролем ПСА и гематокрита.

Польский консенсус 2025 года рекомендует хирургическое лечение при ИМТ не менее 35 независимо от сопутствующих болезней, а при ИМТ от 30 до 34,9 особенно у больных сахарным диабетом 2 типа, который не удаётся компенсировать консервативным лечением. Похожие широкие показания приняли в 2022 году IFSO, то есть международная федерация бариатрических обществ, и американское ASMBS. Одним ИМТ отбор не ограничивается: бариатрический центр оценивает также болезни, состояние питания, функциональное состояние и психическое здоровье. От клинических рекомендаций нужно отличать правила финансирования операции за счёт NFZ, которые применяет центр. По стране критериям соответствует, по оценкам Польского общества лечения ожирения, около полумиллиона человек, а оперируют несколько тысяч в год.

Консультацию хирурга мы предлагаем, когда у пациента есть показания, не дожидаясь определённого срока безуспешного лечения. Центр можно выбрать в любом воеводстве, а в Силезской агломерации их работает несколько. Подготовку к операции определяет центр; часто она включает снижение массы тела, компенсацию диабета и артериальной гипертензии, восполнение дефицитов, например железа и витамина D, и консультацию психолога. О принимаемом аналоге ГПП-1 нужно предупредить анестезиолога, потому что препарат замедляет опорожнение желудка, а тактику перед общим наркозом анестезиолог определяет индивидуально. После операции обычно остаётся пожизненный приём витаминов и микроэлементов и анализы крови, более частые в первый год.

Пилотная программа координированной помощи KOS-BAR завершилась 30 июня 2026 года. Бариатрические операции по NFZ по-прежнему выполняют на общих условиях, в рамках гарантированных медицинских услуг. У части прооперированных масса тела через несколько лет снова растёт, и тогда можно рассмотреть медикаментозное лечение.

Программу мы ведём онлайн, поэтому пациент из Забже, Кнурова, Пысковице или соседних повятов лечится без поездок в Гливице. Две консультации врача и две консультации психолога проходят по видео, а кровь пациент сдаёт в лаборатории в своём населённом пункте.

Если у пациента в своём городе есть кабинет метаболических заболеваний с более близким сроком, чем тот, который можем предложить мы, мы говорим об этом на приёме и оставляем решение за ним.

В Гливице работает один кабинет метаболических заболеваний по NFZ. По статистике NFZ за август 2026 года в него ждали 120 человек, а средний срок ожидания составлял 74 дня. Актуальный срок и условия приёма нужно уточнять в самом кабинете, потому что среднее значение за прошлый месяц не равно сроку будущего приёма. Справочник NFZ указывает для Силезского воеводства шестнадцать записей о кабинетах метаболических заболеваний, но часть из них касается помощи детям, поэтому не все принимают взрослых. Средние сроки ожидания в регионе сильно различаются: по статистике, проверенной в сентябре 2026 года, в одном из кабинетов в Хожуве они составляли 15 дней, в Тыхах 228 дней, а в одном из катовицких кабинетов 297 дней. Направление не привязывает пациента к своему городу, поэтому житель Гливице может записаться туда, где срок ближе. Однако нужно учитывать поездки на последующие контрольные приёмы в выбранный кабинет.

Давление, липидограмму и глюкозу пациент может проверить у семейного врача ещё до решения, где лечиться дальше. Сколько будет стоить лекарство, зависит от выбранного препарата, дозы, аптеки и возможного права на возмещение по данному показанию.