Лечение ожирения в Ополе

В Международной классификации болезней МКБ-10 ожирение имеет код E66. Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года описывает его как хроническое рецидивирующее заболевание. После снижения массы тела могут меняться аппетит и расход энергии, из-за чего сохранить более низкий вес труднее. Вместе с жировой тканью снижается уровень лептина - гормона, который сообщает мозгу о запасах энергии, однако сигналы голода и сытости меняются у разных людей в разной степени. Поэтому лечение ожирения часто требует длительного наблюдения.

Как развивается ожирение и что ему способствует?

При ожирении организм накапливает больше жировой ткани, чем безопасно для здоровья. Болезнь развивается, когда месяцами и годами еда и напитки дают больше энергии, чем человек расходует. Жировые клетки запасают излишек и сначала увеличиваются в объёме, а при более длительном наборе веса появляются новые клетки. Больше всего вредит жир, отложенный вокруг органов брюшной полости, потому что он выделяет вещества, поддерживающие хроническое воспаление, и снижает чувствительность тканей к инсулину.

Ожирение обычно складывается из нескольких причин. Исследования близнецов указывают, что от 40 до 70 процентов различий в массе тела между людьми зависит от генов, а ожирение часто встречается у нескольких членов одной семьи. Генетическая склонность приводит к набору веса, когда калорийная еда легко доступна, а работа и дорога на работу проходят сидя. Набору веса способствуют также короткий сон, хронический стресс, ночная работа, беременность, менопауза, отказ от курения и алкоголь. Массу тела могут увеличивать и глюкокортикоиды в таблетках, которые применяют в том числе после пересадки почки, а также некоторые антидепрессанты и антипсихотики. Свой вклад в набор веса вносит и гипотиреоз, хотя обычно он не объясняет всего ожирения. Обо всех этих факторах мы спрашиваем на стартовой консультации.

Зачем обследоваться, если ничего не беспокоит?

Обследование позволяет выявить часть осложнений ожирения ещё до появления симптомов. Ожирение повышает риск, в частности, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, стеатоза печени и хронической болезни почек. Повышенный риск не означает, что у каждого человека с ожирением разовьются все перечисленные заболевания.

Хорошее самочувствие, в том числе при ИМТ 34, не заменяет оценки состояния здоровья. Объём обследования врач определяет на основании анамнеза и измерений.

Что делать, если вес перестал снижаться?

При длительном лечении бывают периоды без снижения массы тела; тогда врач оценивает, нужно ли менять план лечения. Поэтому уже на стартовой консультации мы обсуждаем прежние попытки похудеть и то, как менялся вес после их окончания. В этой оценке помогают и еженедельные измерения массы тела, которые пациент записывает в приложении.

ИМТ рассчитывают по массе тела и росту. У человека ростом 170 см и весом 95 кг ИМТ составляет 32,9, то есть ожирение I степени по классификации ВОЗ. У взрослых избыточная масса тела начинается с ИМТ 25, а степени ожирения - с 30, 35 и 40. Однако индекс не показывает, где откладывается жировая ткань, и не учитывает всех факторов риска.

Окружность талии измеряют посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, на спокойном выдохе. Для людей европейского происхождения Международная диабетическая федерация использует пороги 94 см у мужчин и 80 см у женщин. Более высокие пороги ВОЗ, 102 см и 88 см, указывают на заметно повышенный риск метаболических осложнений. Мы также спрашиваем, когда вес начал расти, какое лечение пациент уже получал и как менялся вес после его окончания.

При большой мышечной массе ИМТ может завышать оценку количества жира, но род работы сам по себе не определяет диагноз. У пожилых людей ИМТ может оставаться в норме при абдоминальном ожирении, потому что с возрастом мышечная масса уменьшается. Отёки, например при сердечной недостаточности или болезни почек, увеличивают массу тела без прироста жировой ткани. Поэтому врач учитывает окружность талии, анамнез и необходимые результаты анализов.

Когда можно начать медикаментозное лечение ожирения?

У взрослых стандартные показания к Wegovy, Mounjaro, Saxenda и Mysimba включают ИМТ ≥30 или ИМТ ≥27 при заболевании, связанном с массой тела. В зависимости от препарата это, в частности, нарушения углеводного обмена, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена или обструктивное апноэ сна. Для Xenical порог составляет ИМТ ≥30 или >28 при факторах риска. Соответствие порогу не гарантирует рецепта: врач проверяет показания выбранного препарата, противопоказания и взаимодействия с другими лекарствами.

Возраст тоже влияет на выбор препарата. Saxenda не рекомендуется с 75 лет. Mysimba не рекомендуется старше 75 лет и требует осторожности старше 65 лет. Данные о применении Wegovy и Mounjaro у людей от 85 лет ограничены. Возраст не задаёт единой для всех препаратов схемы снижения дозы. Функцию почек мы оцениваем отдельно, потому что Mysimba противопоказана при терминальной почечной недостаточности.

Лечение ожирения в Nasz Gabinet - это полугодовая онлайн-программа за 1799 злотых. Лекарства в эту цену не входят, пациент покупает их в аптеке по электронному рецепту. На стартовой консультации врач спрашивает о прежнем лечении, заболеваниях, принимаемых лекарствах и добавках. Массу тела, окружность талии и давление пациент измеряет заранее дома и готовит результаты анализов. Оценив анамнез и результаты, врач решает, может ли пациент лечиться в программе. Он также составляет план лечения, включая возможную фармакотерапию и необходимость консультации диетолога. Если препарат вводится в инъекциях, врач объясняет, как пользоваться шприц-ручкой и менять места уколов.

В цену программы входят две видеоконсультации с врачом, две с психологом и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. Пациент записывается на консультации в приложении Nasz Gabinet. Сроки в графике мы отсчитываем от стартовой консультации.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

Электронный рецепт врач выписывает после каждой такой оценки. Массу тела пациент вносит в приложение каждую неделю, а обхваты тела - каждый месяц. После каждой инъекции пациент делает фото шприц-ручки для медицинской команды. Врач знает эти данные до контрольной консультации. PTLO рекомендует, чтобы лечение длилось не менее года, поэтому после окончания программы мы предлагаем пакет продолжения лечения. Он стоит 350 злотых за 3 месяца и включает электронный рецепт каждый месяц после врачебной оценки, без видеоконсультаций.

Дозу повышают в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата (ChPL), то есть официальной информацией о нём, и с учётом переносимости. По схеме Wegovy дозу 2,4 мг достигают через 16 недель, однако действующая ChPL описывает и более высокую поддерживающую дозу. Лечение Mounjaro начинают с 2,5 мг один раз в неделю, а через четыре недели дозу повышают до 5 мг. Дальнейшее повышение на 2,5 мг с интервалом не менее четырёх недель зависит от необходимости; поддерживающие дозы у взрослых составляют 5, 10 и 15 мг. Дозу Saxenda повышают с интервалом не менее недели. Максимальная доза нужна не каждому пациенту.

Эффективность и переносимость лечения мы оцениваем по правилам, установленным для конкретного препарата. У взрослых Mysimba отменяют, если через 16 недель от начала лечения масса тела не снизилась как минимум на 5%. Для Xenical тот же порог проверяют через 12 недель от начала лечения, а для Saxenda - через 12 недель приёма дозы 3 мг. При промежуточных проверках врач без разговора с пациентом оценивает по данным из приложения давление, питание, физическую активность и признаки, которые могут указывать на обезвоживание.

Сроки контрольных анализов врач определяет индивидуально, а пациент сдаёт их в лаборатории ближе к дому. Лечение не заканчивается автоматически ни после программы, ни через год. Решение о продолжении приёма препарата врач принимает с учётом пользы, переносимости и плана сохранения результата.

Как мы учитываем болезнь почек и другие принимаемые лекарства?

• Лечение ожирения нужно согласовать с текущим лечением хронической болезни почек (ХБП). О применении глифлозинов, сартанов и ингибиторов АПФ при ХБП решает врач, отвечающий за лечение почек; им может быть и врач первичной медицинской помощи (POZ). Пациент не меняет эти лекарства самостоятельно.
• Проверка лекарств включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен и диклофенак. При их ежедневном приёме, сниженной фильтрации почек или обезвоживании врач особенно тщательно оценивает безопасность для почек. Лечение боли и возможную реабилитацию подбирают с учётом причины боли.
• У пациентов на диализе и после трансплантации почки план лечения ожирения нужно согласовать с центром, который проводит диализ или наблюдение после трансплантации. Этот центр оценивает и иммуносупрессивную терапию, и необходимость контроля остальных лекарств.

К стартовой консультации подготовьте результаты анализов, которые у вас уже есть. Перед консультацией не нужно самостоятельно сдавать полный набор анализов. Для оценки ожирения полезны глюкоза натощак или гликированный гемоглобин, липидограмма и креатинин с eGFR, то есть расчётной скоростью клубочковой фильтрации. Общий анализ крови, печёночные пробы, ТТГ и другие показатели врач назначает по показаниям. Результат глюкозы или гликированного гемоглобина позволяет диагностировать диабет и влияет на выбор лечения. Отклонения печёночных проб или ТТГ могут потребовать дальнейшей диагностики, например УЗИ брюшной полости или определения FT4; один результат не объясняет причину отклонения.

Почему кроме eGFR мы проверяем альбумин в моче?

ACR - это отношение альбумина к креатинину в пробе мочи. Анализ выявляет повышенное выделение альбумина, которое бывает и при нормальной eGFR. Эти два показателя описывают разные стороны работы почек, поэтому по рекомендациям KDIGO 2024 их оценивают вместе. Общий анализ мочи не заменяет количественного определения альбумина.

УЗИ брюшной полости может понадобиться при подозрении на болезнь печени или желчнокаменную болезнь. Неровный пульс, одышка или боль в груди требуют оценки врача и дальнейшей диагностики. Определение инсулина натощак и индексов инсулинорезистентности не требуется рутинно для решения о лечении ожирения, хотя врач может назначить их по другим причинам. Тесты IgG на пищевую непереносимость не обоснованы при планировании питания.

Актуальность результата зависит от изменений здоровья и принимаемых лекарств. Креатинин трёхмесячной давности не отражает функцию почек после перенесённого обезвоживания. Частоту определения eGFR и ACR врач устанавливает с учётом риска и прежних результатов. ChPL Mysimba требует оценки eGFR до начала лечения у людей с повышенным риском нарушения функции почек, особенно у пожилых и больных диабетом. Врач POZ назначает анализы, оплачиваемые NFZ, если они показаны и входят в объём его услуг; рекомендация частной консультации не гарантирует бесплатного выполнения всего набора анализов.

Ожирение может усиливать кровоток и повышать давление в почечных клубочках. Избыточная фильтрация, или гиперфильтрация, - один из возможных механизмов повреждения почек, но не у каждого человека с ожирением она приводит к болезни почек. Гломерулопатия, связанная с ожирением, - это форма повреждения клубочков, которую выявляют при биопсии почки. В американской работе, охватившей 6818 биопсий, её доля выросла с 0,2% в 1986-1990 годах до 2,0% в 1996-2000 годах, а средний ИМТ пациентов составлял 41,7. Эти данные получены из биопсийных исследований и не описывают частоту болезни среди жителей Ополе.

Как ИМТ был связан с риском терминальной почечной недостаточности в исследовании?

В когорте из 320 252 взрослых из Калифорнии, которых наблюдали в среднем 26 лет, риск терминальной почечной недостаточности, то есть необходимости диализа или трансплантации, сравнили с риском у людей с нормальной массой тела. Относительный риск составил 1,87 при избыточной массе тела, 3,57 при ожирении I степени, 6,12 при ожирении II степени и 7,07 при ИМТ ≥40. Связь сохранялась после учёта отдельных других факторов, в том числе давления и диабета. Однако как наблюдательное исследование оно не доказывает, что причиной почечной недостаточности является само ожирение.

Метаанализ 39 когорт, включавший 630 677 человек с нормальной функцией почек в начале наблюдения, показал связь ожирения с более высоким риском снижения eGFR ниже 60 мл/мин/1,73 м² (RR 1,28) и появления альбуминурии (RR 1,51). Это означает относительный рост риска на 28% и 51%. Результаты отдельных исследований различались, а цифры метаанализа не являются прогнозом для отдельного пациента.

Как мы читаем почечные показатели и что они означают для лечения?

Для диагноза хронической болезни почек изменения должны сохраняться не менее трёх месяцев. Однако новый отклоняющийся результат не оставляют без оценки до истечения этого срока. Врач решает, нужна ли срочная диагностика, повторный анализ или сравнение с прежними результатами.

Кому нужен особенно тщательный контроль функции почек?

Тщательный контроль функции почек нужен людям с диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, мочекаменной болезнью или болезнями почек в семье, а также тем, кто длительно принимает НПВП, и пациентам, перенёсшим острое повреждение почек, например после тяжёлого обезвоживания. Возраст - один из факторов риска, но сам по себе он не означает диагноза ХБП. Исследование с контрастом в прошлом тоже не означает автоматически повреждения почек. Препарат и темп повышения дозы врач подбирает с учётом функции почек, переносимости и ChPL; единой сниженной стартовой дозы для всей группы риска нет.

Что показывают исследования о лечении ожирения и защите почек?

В исследование FLOW вошли 3533 человека с диабетом 2 типа и ХБП. У принимавших семаглутид 1 мг один раз в неделю риск комбинированной конечной точки был относительно на 24% ниже, чем в группе плацебо, при медиане наблюдения 3,4 года. Эта конечная точка включала почечную недостаточность (диализ, трансплантацию или стойкую eGFR <15), стойкое снижение eGFR не менее чем на 50%, а также смерть от почечных или сердечно-сосудистых причин. Результат 24% относится ко всей комбинированной конечной точке и не означает такого же снижения риска каждого события. Исследование завершили досрочно, после запланированного промежуточного анализа.

Почечный анализ исследования SELECT касался людей с избыточной массой тела или ожирением, установленным сердечно-сосудистым заболеванием и без диабета. В нём оценивали другую комбинированную конечную точку, которая включала и стойкую макроальбуминурию; сердечно-сосудистая смерть не входила в её состав. Событие этой конечной точки произошло у 1,8% получавших семаглутид 2,4 мг и у 2,2% получавших плацебо, отношение рисков (HR) составило 0,78. Абсолютная разница составила 0,4 процентного пункта, а относительное снижение риска - 22%. Польза была связана главным образом с изменениями макроальбуминурии и стойким снижением eGFR не менее чем на 50%; результат не означает, что диализов стало на 22% меньше.

В отдельном рандомизированном исследовании, в котором участвовал 101 человек с ХБП, ИМТ ≥27 и без диабета, семаглутид через 24 недели снизил отношение альбумин/креатинин в моче (UACR) на 52,1% по сравнению с плацебо. В самой группе лечения снижение от исходного уровня составило около 48,6%. Исследование оценивало выделение альбумина и не проверяло, уменьшается ли число диализов или смертей.

В бариатрической когорте 4322 прооперированных человека сравнили с 30 919 неоперированными, которых наблюдали в среднем 6,1 года. Операция была связана с более низким риском комбинированного почечного исхода: HR составил 0,47 у людей с диабетом и 0,52 у людей без диабета. Это наблюдательное исследование не показывает, какая часть пользы связана со снижением массы тела, и не сравнивает операцию напрямую с современной фармакотерапией.

Как функция почек влияет на выбор препарата?

Wegovy не требует изменения дозы при лёгком и умеренном нарушении функции почек, но при eGFR <30 мл/мин/1,73 м² применение этого препарата не рекомендуется. Saxenda не рекомендуется при клиренсе креатинина <30 мл/мин. Mounjaro не требует коррекции дозы и при терминальной почечной недостаточности, однако опыт применения в этой группе ограничен и лечение требует осторожности. Mysimba противопоказана при терминальной почечной недостаточности, а при умеренном и тяжёлом нарушении функции почек её максимальная доза - две таблетки в сутки. Эти правила касаются названных препаратов и их показаний, поэтому их не переносят автоматически на другие лекарства с семаглутидом.

Орлистат может усиливать выделение оксалатов с мочой и приводить к оксалатной нефропатии, то есть отложению кристаллов в почках. Этот риск требует особого внимания при ХБП и обезвоживании. В июне 2026 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) добавило предупреждение в маркировку безрецептурного орлистата 60 мг, продаваемого в США, после анализа 12 сообщений за 2007-2023 годы. По этим сообщениям нельзя рассчитать, как часто возникает осложнение. Почечный риск описан и в европейской ChPL Xenical.

ГПП-1 и ГИП - это кишечные гормоны, которые участвуют в реакции организма на приём пищи. Семаглутид и лираглутид действуют на рецептор ГПП-1, а тирзепатид - на рецепторы ГИП и ГПП-1. Эти препараты влияют на аппетит и чувство сытости, а также замедляют опорожнение желудка. Они могут облегчать переход на меньшие порции, но сила этого действия у разных пациентов различается.

В исследовании STEP 1 взрослые с избыточной массой тела или ожирением без диабета, получавшие семаглутид 2,4 мг один раз в неделю, через 68 недель потеряли в среднем 14,9% массы тела, а участники группы плацебо - 2,4%. Обе группы получали поддержку в изменении образа жизни. В исследовании SURMOUNT-1, также у людей без диабета, тирзепатид через 72 недели дал среднее снижение массы тела от 15% до 20,9% в зависимости от дозы по сравнению с 3,1% в группе плацебо. В исследовании SCALE лираглутид 3 мг в сутки через 56 недель дал снижение примерно на 8% по сравнению с 2,6% в группе плацебо. Исследования проводились отдельно, поэтому их результаты не являются прямым сравнением препаратов.

Сколько килограммов означают проценты из исследований?

При исходной массе 95 кг средний результат STEP 1 соответствует примерно 14,2 кг, а результаты SURMOUNT-1 - примерно 14,3-19,9 кг. Средние значения в группах плацебо соответствовали бы примерно 2,3 кг и 2,9 кг. Это арифметический пересчёт средних результатов групп. Он не предсказывает снижение веса у конкретного человека и не позволяет отделить эффект питания от действия препарата. Результаты отдельных пациентов различаются, а сроки оценки и решения о дальнейшем лечении зависят от препарата.

Можно ли отменить препарат и не вернуть килограммы?

После отмены препарата масса тела может снова вырасти. В продлении исследования STEP 1 изученная подгруппа в течение года после окончания лечения вернула в среднем около двух третей потерянного веса, а часть метаболических улучшений исчезла. Участники тогда прекратили и приём препарата, и программу изменения образа жизни. Этот результат не доказывает, что постепенное снижение дозы по определённой схеме предотвращает повторный набор веса. Решение о продолжении или завершении терапии врач принимает после оценки пользы, переносимости и дальнейшего плана, который включает питание, активность и контрольные визиты. Если вес снова растёт, врач обсуждает с пациентом дальнейшее лечение, особенно при болезни почек.

На этой странице мы рассматриваем пять препаратов, которые применяют для лечения ожирения: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Этот обзор не охватывает все лекарства на рынке. Wegovy содержит семаглутид, Mounjaro - тирзепатид, а Saxenda - лираглутид. Wegovy и Mounjaro вводят в инъекциях один раз в неделю, а Saxenda - ежедневно. Mysimba - это таблетки с налтрексоном и бупропионом. Xenical - капсулы с орлистатом 120 мг, который уменьшает всасывание части жиров из пищи.

Действующая документация Wegovy описывает также дозу 7,2 мг для взрослых с исходным ИМТ ≥30, которую применяют при необходимости после не менее чем четырёх недель на дозе 2,4 мг, а также пероральную форму. Регистрация не означает, что конкретная доза или форма есть в польских аптеках. Ozempic и Rybelsus тоже содержат семаглутид, но их показанием является диабет 2 типа; для лечения ожирения они не зарегистрированы. Условия возможного возмещения стоимости проверяют для конкретного препарата и пациента.

От чего зависит стоимость препарата в аптеке?

Цена зависит от назначенного препарата, дозы и размера упаковки. Чтобы сравнить стоимость, проверьте, сколько доз или капсул в упаковке и на какой срок её хватает; четыре недели - это не всегда полный месяц. Цены различаются в разных аптеках и меняются со временем, а после изменения дозы может измениться и месячная стоимость лечения. Препарат вы оплачиваете отдельно, вне цены программы лечения.

Покупайте лекарства только в законно работающей аптеке. В 2023 году предупреждали о поддельных шприц-ручках Ozempic в европейской цепи поставок лекарств. Главная фармацевтическая инспекция Польши в сообщении от 19 октября сообщала тогда, что в Польше такие шприц-ручки не обнаружены.

Кому мы предлагаем препарат для приёма внутрь?

Таблетки или капсулы врач может рассмотреть для людей, которые не хотят делать инъекции, и для тех, кто плохо переносил прежнее лечение. Mysimba действует на механизмы аппетита и вознаграждения, но не заменяет лечения расстройств пищевого поведения. Её противопоказания включают, в частности, судороги в настоящее время или в прошлом, неконтролируемую артериальную гипертензию, приём опиоидов, резкий отказ от алкоголя и терминальную почечную недостаточность. Орлистат может вызывать жирный стул, особенно после жирной пищи, и уменьшать всасывание витаминов A, D, E и K. При выборе орлистата врач учитывает и риск оксалатных камней и оксалатной нефропатии.

Семаглутид не применяют во время беременности, и его нужно отменить не менее чем за два месяца до планируемого зачатия; тирзепатид отменяют не менее чем за месяц. Женщины детородного возраста обсуждают с врачом надёжную контрацепцию на время лечения. Wegovy и Saxenda не применяют в период грудного вскармливания, а для Mounjaro действующая ChPL предусматривает индивидуальную оценку. Перенесённый панкреатит требует осторожности и оценки врача до выбора препарата. О медуллярном раке щитовидной железы или синдроме множественной эндокринной неоплазии 2 типа (MEN2) у вас или в вашей семье нужно сообщить врачу. Американская маркировка семаглутида указывает эти заболевания как противопоказание, а европейская ChPL - нет; врач учитывает эту информацию при выборе препарата.

В плане лечения врач учитывает заболевания желчного пузыря, диабетическую ретинопатию и ХБП. Тошнота, рвота, диарея и запор относятся к возможным побочным эффектам, а их частота различается у разных препаратов. Жалобы могут уменьшаться со временем; если они усиливаются, врач оценивает дозу и дальнейшее лечение. Рвота и диарея могут привести к обезвоживанию и ухудшению функции почек.

Врач оценивает, нужно ли менять дозы инсулина, производных сульфонилмочевины или препаратов, снижающих давление. Инсулин и производные сульфонилмочевины вместе с семаглутидом, лираглутидом или тирзепатидом повышают риск гипогликемии, а снижение массы тела может снижать давление, поэтому полезны домашние измерения глюкозы и давления. Не меняйте самостоятельно дозы других лекарств. Женщинам, которые используют пероральные контрацептивы, стоит обсудить с врачом, что делать при рвоте или диарее, а при тирзепатиде - нужен ли дополнительный метод контрацепции в начале лечения и после повышения дозы.

Симптомы, требующие срочной консультации или медицинской помощи

Сильная боль в животе, отдающая в спину, особенно с рвотой, может быть признаком острого панкреатита. В этом случае не принимайте следующую дозу; такой симптом требует срочной медицинской помощи. Сильная боль в животе с рвотой, полное отсутствие мочи или нарушение сознания тоже требуют срочной медицинской помощи, не дожидаясь связи с клиникой. Внезапная потеря или заметное ухудшение зрения на фоне семаглутида требует срочной оценки врача.

Боль под правым рёберным краем с температурой или пожелтением кожи, продолжающаяся рвота или диарея, трудности с питьём, заметно меньшее количество мочи или нарастающие отёки требуют срочной связи с врачом. С такими симптомами не ждите планового контрольного визита. В нерабочие часы клиники обращайтесь в службу ночной и праздничной медицинской помощи. О следующей дозе и других лекарствах решайте вместе с врачом.

Сниженный аппетит на фоне препарата не заменяет плана питания. Питание подбирают с учётом здоровья, рабочего графика и возможности сохранять изменения. Дефицит 500-750 ккал в день может быть ориентиром, но его величину определяют индивидуально. Слишком строгий план может способствовать дефициту питательных веществ и потере мышц, поэтому план питания учитывает состав блюд и переносимость лечения.

При нормальной функции почек ориентировочное потребление белка составляет 1-1,5 г на килограмм должной массы тела и требует подстройки под пациента. В этом расчёте должную массу тела упрощённо принимают за массу, соответствующую ИМТ около 25; диетолог может использовать другой способ расчёта. При ХБП количество белка определяют вместе с нефрологом с учётом стадии болезни, состояния питания и диализа. Распределение белка на все приёмы пищи может помочь съедать нужное количество при сниженном аппетите.

Сколько жидкости и соли при болезни почек?

Количество жидкости определяют индивидуально, особенно при ХБП, сердечной недостаточности или назначенном ограничении питья. Продолжающаяся рвота или диарея требуют связи с врачом, а невозможность пить или заметно меньшее количество мочи - срочной медицинской оценки. Ограничение соли примерно до 5 г в день относится ко всему рациону, включая соль в хлебе и колбасных изделиях. При болезни почек не начинайте высокобелковую диету без согласования с врачом. При оксалатных камнях рекомендации, касающиеся, например, шпината, ревеня и орехов, подбирают с учётом анализов и всего рациона.

Вид активности и темп её увеличения подбирают с учётом физической формы, боли и сопутствующих заболеваний. При боли в суставах легче могут быть ходьба, велотренажёр или упражнения в воде. Ориентировочная цель - 150 минут умеренной активности в неделю и силовые упражнения два раза в неделю, адаптированные к возможностям пациента. Один только ИМТ не определяет, может ли человек бегать. Тот, кто до сих пор не занимался спортом, начинает с текущего уровня активности и повышает его постепенно.

Что делает психодиетолог и когда он может помочь?

Психодиетолог помогает, в частности, при еде на фоне напряжения, вечернем переедании, ощущении потери контроля над едой и чувстве стыда после еды. Вместе с пациентом он определяет ситуации, которые запускают эти трудности, и работает над другими реакциями на них. При подозрении на компульсивное переедание нужны оценка профильного специалиста и лечение, например психотерапия; одна лишь помощь психодиетолога такое лечение не заменяет. Строгие диеты могут усиливать приступы переедания. Консультации диетолога и психодиетолога в программу не входят.

Алкоголь даёт энергию, которую нужно учитывать в энергетическом балансе рациона. Пол-литра пива содержат около 200-250 ккал, а бокал вина - около 120 ккал, в зависимости от размера порции и вида напитка. Четыре бутылки пива дают около 800-1000 ккал. Алкоголь также может мешать контролировать количество еды и усиливать желудочные жалобы, хотя люди реагируют по-разному.

При болезни почек особенно важны давление и водный баланс. Алкоголь оказывает мочегонное действие, а регулярное или большое потребление может повышать давление. Алкоголь во время рвоты или диареи повышает риск обезвоживания. На консультации назовите реальное количество выпиваемого алкоголя; порция 10 г чистого алкоголя примерно соответствует 250 мл пива, 100 мл вина или 30 мл водки, в зависимости от крепости. Эта информация помогает врачу выбрать безопасное лечение, особенно если он рассматривает Mysimba.

Если употребление алкоголя указывает на зависимость, план лечения ожирения согласуют с оценкой и лечением зависимости с учётом безопасности пациента. Человеку с алкогольной зависимостью не следует резко прекращать пить без медицинской оценки. Само по себе употребление алкоголя не означает, что снизить вес не получится. О лечении зависимости в клинике Nasz Gabinet можно прочитать на наших страницах о лечении алкоголизма в Ополе и терапии зависимостей.

По видео проходят стартовая и итоговая консультации врача, а также две консультации психолога. Пять промежуточных врачебных проверок проходят после 1, 2, 3, 4 и 5 месяцев без разговора с пациентом, на основе данных из приложения.

Во время видеоконсультации врач собирает анамнез, оценивает результаты анализов и планирует лечение, а после оценки показаний рассматривает назначение препарата. Подготовьте домашние измерения массы тела, окружности талии и давления. Массу тела лучше измерять в одинаковых условиях, утром после посещения туалета. Давление измерьте после пяти минут спокойного сидения, дважды, с интервалом от одной до двух минут.

Отёки, изменения на коже или неровное сердцебиение опишите врачу на консультации. Домашние измерения помогают в оценке, но заменяют не всякое обследование. После стартовой консультации пациент получает план дальнейших действий, который может включать дополнительные анализы, изменения в питании, консультацию специалиста или фармакотерапию.

Для лечения не нужно приезжать в Ополе. Анализы крови и мочи можно сдать в лаборатории ближе к дому и прислать результаты до консультации. Измерения, записанные в приложении, показывают врачу ход лечения между консультациями.

Первым местом оценки может быть первичная медицинская помощь (POZ). Семейный врач назначает анализы, оплачиваемые NFZ, если они показаны и входят в объём его услуг. Список анализов из частной консультации не гарантирует бесплатного выполнения всего набора, включая ACR. О доступности конкретного анализа и возможной стоимости спросите в своей поликлинике POZ или в лаборатории.

Программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (CHUK) предназначена для людей в возрасте 35-65 лет, которые соответствуют условиям программы, в частности не имеют диагностированного сердечно-сосудистого заболевания, диабета или ХБП. Она включает оценку риска, измерения и отдельные анализы; значение имеет и прежнее участие в других профилактических программах. Программа Moje Zdrowie доступна с 20 лет, включает проверку здоровья взрослого и может включать образовательные консультации по питанию. Об участии в программе и сроках решает поликлиника POZ.

Что такое нефрологическое направление координированной помощи и включает ли оно ожирение?

В поликлинике POZ, которая оказывает соответствующий объём координированной помощи, врач может расширить диагностику ХБП и получить консультацию нефролога. Врач POZ может также начинать и корректировать лечение ХБП в рамках этой помощи. Для одного лишь ожирения в координированной помощи нет отдельного направления. Тем не менее бесплатные образовательные консультации по питанию возможны в программе Moje Zdrowie, хотя они не означают полноценной индивидуальной диетотерапии в каждой поликлинике.

По перечню возмещаемых лекарств, действовавшему с 1 июля 2026 года, и его обновлению Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical не возмещались при лечении ожирения. Возмещение препарата при диабете зависит от показаний и условий, указанных в перечне для конкретного продукта. При этом NFZ оплачивает лечение сопутствующих заболеваний и бариатрические операции после оценки показаний в центре. Частная программа лечения ожирения в Nasz Gabinet стоит 1799 злотых за 6 месяцев; стоимость препарата и анализов нужно учитывать отдельно.

Польский бариатрический консенсус 2025 года считает ИМТ ≥35 показанием к операции независимо от явных заболеваний, связанных с ожирением. При ИМТ 30-34,9 операцию можно рассмотреть, в частности, у людей с диабетом 2 типа, который не удаётся компенсировать, несмотря на лечение. Разговор с хирургом не требует предварительной многомесячной неудачной фармакотерапии. Клинические критерии, финансирование операции и индивидуальная оценка показаний - это отдельные вопросы, а решение об операции принимает оперирующий центр.

У правильно отобранных пациентов хирургическое лечение может улучшить почечный прогноз. Однако описанное выше наблюдательное исследование не доказывает, что операция защищает почки дольше, чем современные препараты. При запущенной ХБП или подготовке к трансплантации почки нужно сотрудничество хирурга с нефрологом и трансплантационным центром. ИМТ может иметь значение при оценке показаний к трансплантации, но бариатрическая операция не является универсальным условием включения в лист ожидания.

Объём подготовки к операции и ожидаемое снижение массы тела до вмешательства зависят от центра. Подготовка включает оценку терапевта, диетолога и психолога, а при ХБП - также оценку функции почек и сопутствующего лечения. Срок ожидания операции нужно уточнить в выбранном центре.

После операции нужны длительное наблюдение, правильное питание и приём витаминов и минеральных веществ, подобранных с учётом вида операции и результатов анализов. Части пациентов снова требуется фармакотерапия, когда вес возвращается. Перед общим наркозом или глубокой седацией заранее сообщите медицинской команде, что принимаете семаглутид, лираглутид или тирзепатид. Эти препараты замедляют опорожнение желудка, поэтому команда индивидуально определяет подготовку, правила голодания и возможные изменения дозировки. Не отменяйте препарат самостоятельно.

Онлайн-программу мы ведём также для жителей Крапковице, Стшельце-Опольске, Кендзежин-Козле, Бжега, Нысы, Ключборка, Намыслува, Прудника, Глубчице и Олесно. Две консультации врача и две консультации психолога проходят по видео, поэтому расстояние от Ополе не меняет хода лечения.

Анализы крови и мочи можно сдать ближе к дому, а рецепт отоварить в выбранной аптеке. Свободные даты консультаций смотрите в приложении Nasz Gabinet и выбирайте их с учётом рабочего графика. Анализы, оплачиваемые NFZ, требуют показаний и соответствующего объёма услуг POZ; стоимость остальных анализов уточните в лаборатории до их сдачи.

Перед стартовой консультацией подготовьте медицинскую документацию и список принимаемых лекарств.

Лечение по NFZ может включать POZ и профильные кабинеты для диагностированных заболеваний, например диабетологический или нефрологический. О доступности кабинетов метаболических заболеваний и условиях приёма рассказывает следующий раздел.

В сентябре 2026 года информатор NFZ о сроках лечения указывал в Опольском воеводстве один кабинет метаболических заболеваний для стабильных случаев. Этот кабинет работает в Ополе и занимается лечением ожирения. По данным за август 2026 года приёма в нём ждали 55 человек, а средний срок ожидания составлял 289 дней. Информатор не указывал первый свободный срок и возраст принимаемых пациентов. Средний срок ожидания - это не дата, которую предложат новому пациенту, поэтому свободный срок, необходимость направления и условия приёма нужно подтвердить в регистратуре учреждения.

В соседних воеводствах информатор указывал для этой категории, в частности, кабинет во Вроцлаве с 366 ожидающими и средним сроком ожидания 250 дней, а также кабинет в Гливице со 120 ожидающими и средним сроком ожидания 74 дня, по данным за август 2026 года. Для обоих кабинетов возрастной диапазон пациентов не был указан. Второй вроцлавский кабинет этой категории принимает пациентов в возрасте 0-18 лет, поэтому он не подходит взрослому пациенту из Ополе. Категория кабинетов метаболических заболеваний не охватывает всех возможностей лечения ожирения по NFZ: в помощи участвуют также POZ и кабинеты, профильные для сопутствующих заболеваний. Стоимость препарата зависит от продукта, дозы, аптеки и возможного показания к возмещению.