Лечение ожирения в Эльблонге

В классификации МКБ-10 у ожирения есть собственный код E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года описывает его как хроническое заболевание, которое само не проходит и возвращается, как только лечение прерывают. Жировая ткань вырабатывает лептин, гормон насыщения, но при ожирении гипоталамус со временем перестаёт на него отвечать и продолжает подавать сигнал голода, хотя запасы жира велики. После каждой диеты организм замедляет обмен веществ и повышает уровень грелина, гормона голода, поэтому человек, похудевший на диете, через несколько месяцев ест больше, чем ел до неё, и возвращается к прежнему весу.

Эстрогены решают, в каком месте тела женщина откладывает жир. Пока яичники их вырабатывают, жир откладывается в основном в области таза и бёдер, под кожей, где он выделяет меньше веществ, вызывающих воспаление. Когда в период менопаузы уровень эстрогенов падает, тот же избыток калорий организм в большей степени откладывает как висцеральный жир, между органами брюшной полости. Американское исследование SWAN, о котором мы пишем ниже, показало, что с началом климакса жир прибавляется вдвое быстрее, а мышцы начинают убывать. Вес растёт при этом с той же скоростью, что и до менопаузы, но меняется состав тела. Поэтому пациентка после пятидесяти часто говорит нам, что весит столько же, сколько десять лет назад, но брюки в поясе не сходятся.

Мы лечим эту болезнь так же, как лечат артериальную гипертензию: ставим диагноз, подбираем препарат, проверяем результат каждый месяц, меняем препарат, когда он перестаёт работать, и планируем лечение на годы вперёд. Врач решает, показано ли пациентке лечение препаратом, и следит за анализами, диетолог составляет план питания, а психодиетолог работает с ней над заеданием стресса. У пациенток в период менопаузы и после неё к этому добавляются защита мышц и костей и контроль обследований молочных желёз; об этом мы пишем в отдельном разделе.

Первое измерение - это индекс массы тела ИМТ, то есть масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. У женщины ростом 162 см, которая весит 84 кг, ИМТ равен 32. По границам Всемирной организации здравоохранения, принятым PTLO, избыточная масса тела начинается с 25, ожирение I степени с 30, II степени с 35, а III степени с 40. Границы не зависят ни от пола, ни от возраста. Но ИМТ не показывает, где откладывается жир, а после менопаузы именно от этого зависит риск.

Второе измерение - окружность талии; её измеряют сантиметровой лентой посередине между нижним ребром и верхним краем подвздошной кости, на выдохе. По критериям Международной федерации диабета абдоминальное ожирение определяют от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин, в том числе при нормальном ИМТ. Висцеральный жир выделяет вещества, вызывающие воспаление, повышает инсулин и быстрее, чем жир на бёдрах, приводит к сахарному диабету, артериальной гипертензии и болезням сердца. У женщины, которая всю жизнь имела ИМТ 24, а после менопаузы имеет 27 и талию 92 см, риск диабета и инфаркта выше, чем можно было бы предположить по трём пунктам ИМТ. Третье - это расспрос о том, как менялся вес: сколько пациентка весила в 20 лет, сколько прибавила во время беременностей, сколько после сорока, когда была последняя менструация и ускорилась ли прибавка после неё или уже раньше. Спрашиваем и о сне, храпе, приливах, лекарствах, алкоголе и о приступах переедания.

С какого ИМТ мы выписываем препарат в кабинете на Grobla Świętego Jerzego

При ИМТ от 30 для назначения препарата достаточно самого показателя. При ИМТ от 27 препарат можно выписать, если ожирение уже успело вызвать осложнение: предиабет или сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию, нарушения липидного обмена или апноэ во сне. У женщин после менопаузы такое осложнение встречается чаще, чем у тридцатилетних, потому что висцеральный жир быстрее поднимает уровень глюкозы в крови и давление. Пациентка с ИМТ 28, талией 95 см и глюкозой натощак выше нормы этому критерию соответствует. При ИМТ от 25 до 27 мы лечим питанием и движением, а препарат рассматриваем только при абдоминальном ожирении с инсулинорезистентностью по анализам. Сам по себе возраст препарат не исключает, но меняет ход лечения: у женщины после пятидесяти мы с первого дня бережём мышцы и кости, женщине старше 75 лет лираглутид не назначаем, а остальные уколы начинаем осторожнее, потому что опыта их применения в этом возрасте мало. Лечение у нас ведут терапевты с сертификатом PTLO.

Первичный приём, в кабинете или онлайн, стоит 250 злотых. Врач расспрашивает, как менялся вес, просматривает список лекарств, взвешивает пациентку, измеряет окружность талии и давление, смотрит результаты анализов и назначает недостающие. Женщину после сорока он спрашивает о дате последней менструации, о приливах, о менопаузальной гормональной терапии, о последней маммографии и о том, случается ли, что моча подтекает при кашле или смехе, потому что от каждого из этих ответов зависит план лечения. Пациентка, у которой собраны все анализы и которая подходит по критериям, уходит с электронным рецептом (польская e-recepta) на стартовую дозу, инструкцией по введению препарата и записью к диетологу.

Первые три месяца мы повышаем дозу: каждые 4 недели видеоконсультация, на которой пациентка называет вес, давление по домашним измерениям и рассказывает, как переносит препарат, а врач повышает дозу или оставляет прежнюю и присылает код электронного рецепта. В это же время пациентка начинает силовые тренировки, потому что у женщины после пятидесяти первые килограммы уходят быстрее всего и именно тогда легче всего потерять мышцы. На четвёртом месяце, уже на полной дозе, мы повторяем анализы крови, а на шестом смотрим на вес: PTLO считает препарат эффективным, если масса тела снизилась не меньше чем на 5 процентов, а тот, кто этого порога не достиг, получает другой препарат. Во втором полугодии доза уже не меняется; контрольные приёмы проходят каждые 4-8 недель, раз в квартал пациентка приезжает в кабинет на измерение талии, а женщина с факторами риска остеопороза повторяет денситометрию в конце года. Через двенадцать месяцев мы решаем вместе, остаётся ли препарат на более долгий срок или мы начинаем его постепенно отменять.

Чего мы не делаем при лечении ожирения в Nasz Gabinet в Эльблонге

• Мы не назначаем менопаузальную гормональную терапию и не отменяем её. О гормонах при приливах решает гинеколог, а мы подстраиваем лечение ожирения под его решение. Гормональную терапию мы не предлагаем как способ похудеть, потому что PTLO этого не рекомендует.
• Мы не начинаем лечение препаратом у женщины с кровотечением после менопаузы, с прощупываемым уплотнением в груди или с маммографией, просроченной на несколько лет, пока её не осмотрит гинеколог. Препарат от ожирения не лечит ни кровотечение, ни уплотнение, а избыточная масса тела и ожирение повышают риск рака молочной железы и рака тела матки, поэтому сначала это нужно обследовать.
• Беременным и кормящим грудью женщинам, а также людям младше 18 лет мы препараты от ожирения не выписываем. Женщина, у которой до пятидесяти лет ещё есть менструации, пусть и нерегулярные, во время лечения пользуется контрацепцией, потому что семаглутид нужно отменить за 2 месяца до планируемого зачатия.

Для первого рецепта нам нужны результаты восьми анализов крови. Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин, то есть средний уровень глюкозы за 3 месяца, показывают, есть ли у пациентки предиабет или диабет, а от этого зависит и критерий по ИМТ, и выбор препарата. По липидограмме мы смотрим триглицериды и холестерин, которые после менопаузы растут сами по себе. Креатинин и расчётная скорость клубочковой фильтрации показывают, как почки фильтруют кровь; при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин лираглутид назначать нельзя. ТТГ исключает гипотиреоз, у женщин после пятидесяти частый и обманчивый, потому что даёт те же симптомы, что и ожирение: прибавку в весе, усталость, зябкость. Печёночные пробы АЛТ и АСТ говорят, повреждает ли жир печень; мочевую кислоту мы проверяем на предмет подагры, а общий анализ крови на предмет анемии, которая у женщин с обильными менструациями до менопаузы встречается часто. Результаты не старше полугода, из поликлиники или с медосмотра на работе, мы принимаем без повторных анализов. Недостающие анализы пациентка сдаёт в любой лаборатории в Эльблонге и присылает нам фотографию перед приёмом.

Второй документ - это список лекарств, с упаковками или их фотографиями, вместе с добавками, гормональными таблетками и пластырями. Несколько групп лекарств сами по себе вызывают прибавку в весе: стероиды, инсулин, более старые таблетки от диабета с производными сульфонилмочевины, часть противоэпилептических и антидепрессивных препаратов. Женщина после пятидесяти обычно принимает больше лекарств, чем тридцатилетняя, и при аналоге ГПП-1 (GLP-1) мы отдельно смотрим на две вещи: на левотироксин, потому что при семаглутиде его концентрация в крови растёт, и на препараты от давления, потому что после снижения массы тела их дозы обычно приходится уменьшать. Оба случая мы описываем в разделе о безопасности.

Когда мы направляем на денситометрию, маммографию и к гинекологу до начала лечения

PTLO не рекомендует проверять гормоны у каждой пациентки с ожирением, потому что лёгкие гормональные нарушения обычно бывают следствием ожирения и проходят после снижения массы тела. Исключение - синдром Кушинга, который мы подозреваем при багровых растяжках, округлившемся лице и повышенном давлении у молодого человека, а также гипотиреоз, который выявляет ТТГ. У женщины после менопаузы мы добавляем три вопроса. Первый о последней маммографии: по программе Национального фонда здоровья (NFZ) она бесплатна каждые 2 года женщинам от 45 до 74 лет, без направления, и если с последней маммографии прошло больше 2 лет, мы просим сделать её в первые недели лечения. Второй о кровотечениях: пациентку, у которой после года без менструаций появились любые мажущие выделения, мы направляем к гинекологу до начала лечения препаратом, потому что, по данным PTLO, избыток эстрогенов, вырабатываемых в жировой ткани, стимулирует разрастание слизистой оболочки матки. Третий о костях: пациентку, которая перенесла перелом при небольшой травме, долго принимала стероиды, у которой остеопороз в семье или менопауза наступила до 45 лет, мы направляем на денситометрию перед лечением, потому что при похудении кости теряют плотность, а результат исследования определяет, сколько силовых упражнений и какие добавки мы добавим к препарату.

Менопауза не вызывает ожирения, но меняет его течение: жир откладывается на животе, а не на бёдрах, мышц и костной ткани становится меньше, а риск рака молочной железы и рака тела матки растёт вместе с ИМТ. Для этой группы пациенток у нас отдельные правила.

Что менопауза меняет в составе тела и почему одного веса мало

В исследовании SWAN, где американские учёные годами измеряли методом DXA состав тела одних и тех же женщин, жир с началом климакса прибавлялся вдвое быстрее, мышцы начали убывать, и обе перемены продолжались до 2 лет после последней менструации и только потом замедлились. Сам вес рос в это время так же быстро, как и до менопаузы. Женщина видит на весах ту же прибавку, что и раньше, но на этот раз это жир на животе, а мышц за то же время становится меньше. PTLO пишет, что в период менопаузы жир прибавляется легче, а в немногочисленных исследованиях женщины, которые в это время изменили привычки, 5 лет не прибавляли в весе. Поэтому пациентке, которая приходит к нам в 48 лет с ИМТ 26 и талией 88 см, мы не говорим, чтобы она вернулась, когда её ИМТ превысит 30. Мы начинаем с диетолога и силовых тренировок, а препарат добавляем тогда, когда она подойдёт по критериям.

Помогает ли менопаузальная гормональная терапия похудеть и можно ли сочетать её с семаглутидом

Менопаузальная гормональная терапия благоприятно меняет распределение жира, но PTLO указывает, что назначать её для лечения абдоминального ожирения не следует; сегодня её применяют главным образом для того, чтобы смягчить приливы и другие тяжёлые проявления климакса. Американский анализ 2024 года из клиники Мэйо сравнил 106 женщин после менопаузы, получавших семаглутид: 16 принимали одновременно гормоны, 90 не принимали. Женщины на гормонах за год снизили массу тела в среднем на 16 процентов, остальные на 12 процентов, и чаще переходили пороги 5 и 10 процентов. Это ретроспективное исследование, то есть основанное на медицинской документации, на небольшой группе, а Испанское общество по менопаузе в позиции 2026 года признало эту связь гипотезой, которая не оправдывает назначения гормонов ради большего снижения массы тела. Мы поступаем так же: женщина, которой гинеколог назначил гормоны из-за приливов, продолжает их принимать и может параллельно получать семаглутид, а женщине без этих симптомов мы не предлагаем гормоны как помощь в похудении. Пациентку на гормонах мы просим сообщить нам, если приливы усилились после изменения дозы препарата, а при сомнениях пишем её гинекологу.

Как худеть после менопаузы, чтобы не потерять мышцы и плотность костей

Кости теряют плотность при каждом большом снижении массы тела, потому что скелет перестаёт нести прежний груз, а после менопаузы потеря костной ткани и без того ускоряется. В том же исследовании SWAN чем больше мышц женщина потеряла в период климакса, тем выше был у неё потом риск перелома, на 63 процента на каждую единицу потери, принятую в исследовании, а чем больше жира она прибавила, тем риск рос на 28 процентов на единицу. В датском исследовании со случайным распределением, опубликованном в 2024 году, 195 человек с ожирением сначала похудели на диете 800 ккал, а потом год получали лираглутид, программу упражнений, то и другое или плацебо. Те, кто был только на лираглутиде, потеряли плотность костей в бедре и позвоночнике заметно сильнее, чем те, кто только занимался, несмотря на похожее снижение веса, а группа, сочетавшая препарат с упражнениями, похудела больше всех, и плотность костей у неё осталась такой же, как в группе плацебо. На этом мы построили программу для женщин после пятидесяти: силовые тренировки два раза в неделю с первого месяца, белок от 1 до 1,5 г на килограмм должной массы тела в трёх приёмах пищи, витамин D и кальций в дозах, согласованных с диетологом, а при факторах риска денситометрия до лечения и через год.

Рак молочной железы, рак тела матки и недержание мочи, то есть чему помогает снижение массы тела после менопаузы

Пациентку с мажущими выделениями после менопаузы у нас осматривает гинеколог до начала лечения препаратом, а маммографию, бесплатную по NFZ каждые 2 года, мы считаем частью лечения ожирения, потому что риск обеих опухолей растёт вместе с ИМТ. В метаанализе 141 исследования, опубликованном в 2008 году, каждые дополнительные 5 пунктов ИМТ повышали у женщин риск рака тела матки на 59 процентов, а риск рака молочной железы после менопаузы в меньшей степени, ниже 20 процентов. PTLO приводит анализ Американского онкологического общества, по которому рак тела матки встречается вдвое чаще у женщин с избыточной массой тела и более чем втрое чаще у женщин с ожирением, а более чем у половины больных причина - ожирение. И здесь виноваты эстрогены: жировая ткань вырабатывает их и после менопаузы, а прогестерон их уже не уравновешивает, поэтому они стимулируют разрастание слизистой оболочки матки. Исследований со случайным распределением, которые проверили бы, снижает ли похудение риск этих опухолей, нет; известно, что оно снижает уровень эстрогенов и инсулина, а оба гормона способствуют их развитию.

Более надёжные данные есть по мочевому пузырю. По данным PTLO стрессовое недержание мочи зависит от возраста, числа родов, генов и массы тела, а масса тела - единственный из этих факторов, который можно изменить. Ожирение способствует и опущению стенок влагалища: оно есть у 40 процентов женщин с ИМТ от 30 до 40 и у 57 процентов женщин с ИМТ выше 40. В американском исследовании PRIDE 338 женщин с избыточной массой тела или ожирением, в среднем возрасте 53 лет, у которых моча подтекала не реже 10 раз в неделю, случайным образом распределили в полугодовую программу снижения веса или только на информационные занятия. Женщины из программы похудели на 8 процентов и теряли мочу на 47 процентов реже, женщины из контрольной группы на 28 процентов реже, причём разница касалась подтекания при кашле и нагрузке, а не при ургентных позывах. PTLO вписывает снижение массы тела от 5 до 10 процентов как цель лечения при недержании мочи, поэтому мы спрашиваем об этом симптоме на первичном приёме и на контрольных приёмах проверяем, проходит ли он.

После еды кишечник выделяет гормон ГПП-1, а тот сообщает мозгу, что еды уже достаточно, и на несколько минут подавляет аппетит. Аналог ГПП-1 - это его более стойкая версия, которая работает несколько дней: замедляет опорожнение желудка и усиливает сигнал насыщения в гипоталамусе. На практике пациентка откладывает вилку на половине тарелки и перестаёт думать о еде между приёмами пищи. Тирзепатид действует дополнительно на рецептор второго кишечного гормона, ГИП, и в исследованиях снижает вес сильнее. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю под кожу живота или бедра, лираглутид ежедневно, а дозу мы повышаем каждые 4 недели, чтобы желудок привык к более медленной работе.

На сколько килограммов может похудеть женщина весом 90 кг и когда мы меняем препарат на другой

Семаглутид 2,4 мг в исследовании STEP 1 снизил массу тела за 68 недель в среднем на 14,9 процента, а плацебо на 2,4 процента. Тирзепатид 15 мг снизил её в исследовании SURMOUNT-1 за 72 недели на 20,9 процента, а плацебо на 3,1 процента. Слабее всех выступил лираглутид 3 мг: участники исследования SCALE похудели на нём за 56 недель на 8,4 кг, а на плацебо на 2,8 кг. Значит, женщина весом 90 кг может рассчитывать примерно на 13 кг меньше при семаглутиде и примерно на 19 кг при тирзепатиде, при большом разбросе: часть участников похудела вдвое больше, часть почти совсем не похудела. Отдельных исследований этих препаратов у женщин после менопаузы немного, и это в основном наблюдения, а не исследования со случайным распределением, поэтому цифры из STEP и SURMOUNT мы считаем у них приблизительными. Если через 3 месяца на полной дозе масса тела не снизилась на 5 процентов, мы считаем, что препарат не работает, и меняем его на другой.

Что мы делаем через год, чтобы после отмены препарата вес не вернулся

Участники STEP 1, у которых после окончания исследования препарат отменили и наблюдение прекратили, за год набрали обратно две трети того, что сбросили, а их уровень глюкозы в крови и давление вернулись к значениям до лечения. Поэтому отмену мы считаем отдельным этапом: дозу снижаем постепенно и только тогда, когда вес стоит на месте уже несколько месяцев, у пациентки есть готовый план питания и закреплённый план тренировок, а контрольные приёмы продолжаются ещё полгода после последнего укола. У женщины после менопаузы удержание веса без препарата зависит, по нашему мнению, прежде всего от того, осталась ли она при силовых тренировках, потому что именно они поддерживают мышечную массу, а вместе с ней и расход энергии. Кто набирает обратно 5 процентов, тот возвращается к препарату; PTLO описывает рецидив как часть течения хронической болезни.

Пять препаратов зарегистрированы в Польше для лечения ожирения: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Три других, Ozempic, Rybelsus и Victoza, содержат те же вещества, что Wegovy и Saxenda, но выписывать их можно только при сахарном диабете 2 типа. Кому можно выписать препарат, решает показание, вписанное в инструкцию по применению препарата, а не действующее вещество.

Чем Wegovy отличается от Ozempic кроме дозы и почему мы выписываем Wegovy

Пациентка без диабета получает у нас рецепт на Wegovy или Mounjaro, а больная сахарным диабетом 2 типа - препарат, согласованный с её диабетологом. Wegovy и Ozempic - это один и тот же семаглутид, но у Ozempic дозы до 2 мг и регистрация при сахарном диабете 2 типа, а у Wegovy дозы до 2,4 мг и регистрация при ожирении, полученная на основании исследований программы STEP; Rybelsus - это семаглутид в таблетках, тоже только при диабете. То же самое с лираглутидом: Saxenda 3 мг зарегистрирована при ожирении, Victoza до 1,8 мг при диабете. Mounjaro, то есть тирзепатид, единственный зарегистрирован при обеих болезнях. Женщина без диабета, которая принимает Ozempic, получает препарат вне показания и в дозе, которую при ожирении не изучали, а если рецепт выписан с возмещением стоимости, NFZ может потребовать от врача вернуть деньги; к тому же Ozempic попадал в Польше в список препаратов, которым грозит дефицит, потому что часть упаковок покупали люди без диабета.

Сколько пациентка платит в аптеке каждый месяц за каждый из пяти препаратов

Ни один из пяти препаратов не входит в список возмещаемых при лечении ожирения, поэтому пациентка каждый месяц платит в аптеке полную цену. В сентябре 2026 года это выглядит примерно так: Xenical от 160 до 350 злотых, Mysimba от 370 до 600 злотых, Saxenda от 500 до 1250 злотых, Wegovy от 550 до 890 злотых, Mounjaro от 800 до 1900 злотых. Меньшая сумма соответствует стартовой дозе первых недель, большая - целевой дозе через несколько месяцев. Разброс цен на Saxenda объясняется тем, что рядом с оригиналом уже есть более дешёвые аналоги с лираглутидом. В аптеках Эльблонга одна и та же упаковка отличается в цене на несколько десятков злотых, поэтому перед покупкой имеет смысл сравнить цену в нескольких аптеках.

Какой пациентке мы даём таблетки, Mysimba или Xenical, а не аналог ГПП-1

Mysimba, то есть налтрексон с бупропионом, действует на центр насыщения и систему вознаграждения в мозге. В исследовании COR-I участники за 56 недель снизили массу тела на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо, а инструкция предписывает отменить препарат, если через 16 недель масса тела не снизилась на 5 процентов. Mysimba мы не назначаем при неконтролируемой артериальной гипертензии, эпилепсии, биполярном расстройстве, перенесённой булимии или анорексии, при лечении опиоидами и во время отмены алкоголя. Мы предлагаем её женщине, которая не хочет уколов или плохо переносит тошноту после аналога ГПП-1, а PTLO велит рассматривать её в первую очередь у больных, у которых ожирение связано главным образом с эмоциональным голодом, то есть с заеданием стресса. Xenical, то есть орлистат, блокирует в кишечнике всасывание примерно трети жира из еды; в исследованиях на нём за год теряли примерно на 3 кг больше, чем на плацебо. Он требует питания с малым количеством жира, иначе вызывает жирный стул. Мы выбираем его у пациенток с небольшой избыточной массой тела и у тех, кому остальные препараты противопоказаны.

Чаще всего бывают тошнота, рвота, понос и запоры; о них сообщает больше чем каждая десятая пациентка, почти всегда на неделе после повышения дозы. Желудок опорожняется медленнее, поэтому обильная или жирная еда застаивается и возвращается обратно. Большинству женщин хватает меньших порций, лёгкого обеда в день укола, воды между приёмами пищи, а не во время еды, и овощей в каждом блюде; кто плохо переносит новую дозу, тот дольше остаётся на прежней; спешить с повышением дозы незачем. В исследовании STEP 1 из-за этих жалоб лечение прервали 4,5 процента участников. Если рвота продолжается целые сутки, хотя пациентка пьёт, она звонит нам в тот же день, потому что ей грозит обезвоживание, а женщина на мочегонных препаратах обезвоживается быстрее, чем та, которая их не принимает.

Кому мы не делаем укол и кому проверяем ТТГ через 6-8 недель

Аналог ГПП-1 не получает беременная или кормящая женщина. Мы не начинаем лечение после перенесённого панкреатита, при медуллярном раке щитовидной железы в семье и при сердечной недостаточности с одышкой в покое. Лираглутид мы не назначаем при слабой работе почек (скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин) и после 75 лет; по семаглутиду и тирзепатиду в этих ситуациях данных мало, и мы решаем в каждом случае отдельно. Пациентке на инсулине или производных сульфонилмочевины мы снижаем их дозы с первого укола, чтобы избежать гипогликемии, а пациентке на препаратах от давления измеряем давление каждую неделю, потому что после снижения массы тела их дозы обычно приходится уменьшать. Отдельно мы следим за щитовидной железой. По европейской инструкции по применению семаглутида из одной и той же таблетки левотироксина при нём всасывается на 33 процента больше гормона. Поэтому женщине с гипотиреозом мы проверяем ТТГ через 6-8 недель после начала лечения и после каждого заметного снижения веса, а дозу левотироксина корректирует её эндокринолог или мы вместе с ним.

Симптомы, с которыми пациентка не ждёт контрольного приёма

С четырьмя симптомами пациентка звонит нам или в тот же день едет в приёмный покой. Первый - сильная боль в верхней части живота, отдающая в спину, с рвотой, потому что так начинается панкреатит. Второй - боль под правой рёберной дугой с температурой или пожелтением кожи, так выглядит желчнокаменная болезнь; в исследованиях семаглутида камни появились у 1,6 процента получавших лечение, в основном у тех, кто худел быстрее всех. Третий - внезапное ухудшение зрения на один глаз: в 2025 году Европейское агентство по лекарственным средствам внесло в инструкцию семаглутида ишемическое повреждение зрительного нерва как очень редкий побочный эффект. С таким симптомом пациентка сразу едет к офтальмологу. Четвёртый касается женщин на левотироксине: сердцебиение, дрожь рук, потливость и бессонница через несколько недель похудения обычно означают, что прежняя доза гормона щитовидной железы уже слишком высока; тогда ТТГ мы проверяем раньше следующего контрольного приёма.

Как понять, что шприц-ручка настоящая

У упаковки из аптеки есть номер серии, и фармацевт проверяет его в европейской системе верификации, прежде чем выдать препарат пациентке. Шприц-ручка, купленная по объявлению, такой проверки не проходит. В октябре 2023 года Главная фармацевтическая инспекция Польши изъяла с польского рынка фальсифицированную серию препарата с семаглутидом. В Австрии в то же время несколько человек попали в больницу с тяжёлой гипогликемией после поддельной шприц-ручки, в которой вместо семаглутида был инсулин. Флаконы, которые рекламируют в интернете как пептид для исследовательских целей, лекарством не являются, и никто не отвечает ни за то, что внутри, ни за то, стерильно ли это. У нас пациентка получает электронный рецепт, покупает препарат в аптеке, а каждое изменение дозы согласует с врачом.

Диетолог договаривается с пациенткой, что она ест на 500-750 ккал в день меньше, чем расходует, как рекомендует PTLO. После менопаузы организм расходует меньше, чем двадцатью годами раньше, поэтому тот же дефицит калорий означает меньшие порции, чем когда-то. Самое важное - белок: от 1 до 1,5 г на килограмм должной массы тела, то есть той, которая у пациентки должна быть, в трёх приёмах пищи. На препарате, который отбивает аппетит, легко за целый день съесть один бутерброд и терять мышцы вместо жира. К этому кальций из молочных продуктов или из добавки, витамин D круглый год, потому что даже летом солнца в Эльблонге не хватает, чтобы сделать запас на остальное время, и жидкость, о которой пациентка на препарате забывает, потому что при меньших порциях она и пьёт меньше. Силовые тренировки два раза в неделю, хотя бы с резиновыми лентами и гантелями дома, входят у нас в лечение; почему, мы объясняем в разделе о менопаузе.

Над чем работает психодиетолог, когда пациентка заедает стресс по вечерам

Препарат подавляет физический голод, но не отучает заедать стресс - вечером после работы, после ссоры или после бессонной ночи. У женщин в период климакса такие ночи случаются чаще, потому что приливы будят, а невыспавшийся человек на следующий день ест больше сладкого. Психодиетолог учит распознавать момент, когда рука тянется к еде без голода, и заранее договариваться, что пациентка сделает вместо этого: выйдет на десять минут из дома, позвонит кому-нибудь или просто съест ужин, который запланировала раньше. Заедание стресса отличается от приступа переедания тем, что пациентка контролирует количество и останавливается, когда замечает, что делает. Женщину, которая описывает приступы с потерей контроля, мы обследуем на расстройство с приступами переедания, потому что тогда одного препарата от ожирения мало. Психодиетолог работает и с женщиной, которая похудела и боится набрать вес обратно, потому что после двух или трёх диет в жизни у неё есть на то основания.

В бокале вина примерно 120 ккал, в бутылке около 600, а в грамме чистого спирта 7 ккал, почти вдвое больше, чем в грамме сахара, при этом алкоголь не насыщает совсем. Женщина, которая выпивает за ужином два бокала, заполняет таким образом половину того дефицита калорий, о котором договорилась с диетологом, а печень несколько следующих часов сжигает спирт вместо жира. На аналоге ГПП-1 добавляется вторая проблема: желудок опорожняется медленнее, алкоголь всасывается с задержкой, пациентка не чувствует, сколько выпила, а тошнота после укола усиливается. Женщина на инсулине может спутать гипогликемию после алкоголя с опьянением. После менопаузы алкоголь, выпитый вечером, портит сон, который приливы и без того прерывают.

Один из препаратов от ожирения содержит налтрексон, то же лекарство, которое мы применяем при лечении алкоголизма, потому что оно уменьшает удовольствие от выпивки. В препарате от ожирения доза меньше, но инструкция по применению предписывает свести алкоголь к минимуму, потому что вместе с бупропионом растёт риск судорог, а во время отмены алкоголя препарат противопоказан. О семаглутиде у зависимых людей пока известно столько, сколько дало исследование второй фазы 2025 года на 48 участниках: за 9 недель те, кто получал препарат, испытывали меньшую тягу к алкоголю и пили меньше в те дни, когда всё же выпивали. Этого мало, чтобы лечить зависимость семаглутидом, и мы этого не делаем. Женщина, которая пьёт каждый день или после первой рюмки не может остановиться, попадает к нам на лечение алкоголизма в Эльблонге, а ожирение мы лечим у неё параллельно с терапией зависимостей, потому что, пока она пьёт, препарат от ожирения работает лишь частично.

Первичный приём проходит в кабинете на Grobla Świętego Jerzego 14A в Эльблонге, потому что врач хочет взвесить пациентку на весах, рассчитанных на большую массу тела, измерить талию и давление, причём давление - манжетой подходящей ширины. Он осматривает также живот и щитовидную железу, смотрит кожу шеи сзади и подмышек, где тёмные пятна могут говорить об инсулинорезистентности, и спрашивает о симптомах, о которых пациентки редко говорят сами: о недержании мочи, приливах, боли в суставах. Пациентка, которая не может приехать, записывается на первичный приём онлайн и заранее присылает результаты анализов и собственные измерения; врач оценивает, нужно ли ему осмотреть её лично, прежде чем выписать рецепт. Контрольные приёмы каждые 4 недели проходят по видеосвязи, а в кабинет пациентка приезжает раз в 3 месяца на измерения и осмотр. Диетолог и психодиетолог принимают и в кабинете, и онлайн. Приём в кабинете вместо видеоконсультации мы планируем всегда, когда появляется новый симптом, например боль в животе, мажущие выделения или головокружение, потому что этого через камеру оценить нельзя.

По NFZ пациентке доступны приём у семейного врача, основные анализы крови, маммография каждые 2 года с 45 до 74 лет без направления, денситометрия по направлению и бариатрическая операция, если она подходит по критериям. Приём в кабинете метаболических заболеваний требует направления, а во всём Варминьско-Мазурском воеводстве такой кабинет по NFZ только один, в Ольштыне (по состоянию на 1 сентября 2026 года). NFZ возмещает стоимость семаглутида исключительно при сахарном диабете 2 типа, у больных, которые отвечают условиям списка возмещаемых препаратов; женщина без диабета платит полную цену независимо от того, кто выписал рецепт. Диетолога по NFZ даёт координированная помощь в поликлинике, но только при диабете, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, болезнях щитовидной железы и хронической болезни почек; само ожирение, код E66, в этом списке не значится, поэтому женщина с ожирением без этих болезней диетолога по NFZ не получает. Менопаузальную гормональную терапию выписывает гинеколог, по NFZ или платно.

Платно, у нас, первичный приём врача стоит 250 злотых в кабинете и столько же онлайн; контрольные приёмы, диетолога и психодиетолога пациентка оплачивает по прейскуранту, а препарат покупает в аптеке. Взамен ей не нужно направление, она не ждёт очереди в единственный кабинет в воеводстве, весь год разговаривает с одним и тем же врачом, а выписки для гинеколога, эндокринолога или бариатрического центра получает от нас без доплаты. Маммографию и денситометрию она делает по NFZ, потому что там они бесплатны.

Операцию мы предлагаем тогда, когда ИМТ составляет не меньше 40 или не меньше 35 с осложнением вроде сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии или апноэ во сне, и когда консервативное лечение питанием, движением и препаратами задокументировано, но его не хватило. Польские центры держатся этих границ и обычно верхнего возрастного предела в 65 лет, хотя международные общества метаболической хирургии снизили в 2022 году критерии до ИМТ 35 без осложнений и 30 при диабете. Ещё одно условие - психологическая диагностика, которую требует PTLO; при активной зависимости, нелеченой депрессии и неконтролируемых приступах переедания центр откладывает операцию. Секция метаболической и бариатрической хирургии Общества польских хирургов перечисляет в своём списке один центр в Варминьско-Мазурском воеводстве, в Ольштыне, и шесть в соседнем Поморском, из них три в Гданьске. С направлением по NFZ оперироваться можно в любом воеводстве, поэтому жительница Эльблонга сама выбирает между Ольштыном и Гданьском, по срокам и по тому, куда ей легче доехать на контрольные приёмы после операции. Год наблюдения после операции NFZ сегодня не оплачивает: пилотная программа KOS-BAR, которая объединяла операцию с таким ведением, завершилась 30 июня 2026 года и в перечень гарантированных услуг не вошла.

До дня операции пациентка остаётся под нашим наблюдением: мы документируем консервативное лечение, дополняем обследования и следим, чтобы она похудела, потому что тогда печень уменьшается и хирургу легче добраться до желудка. Женщине после менопаузы мы говорим перед операцией, что, по обзорам исследований, кости после бариатрической операции теряют больше плотности, чем после препаратов; поэтому денситометрию мы делаем до операции и через год после неё. После операции с шунтированием кишечника кальций, витамин D, витамин В12 и железо принимают до конца жизни, а их уровень проверяют каждый год. Женщине до пятидесяти, у которой ещё есть менструации, мы напоминаем рекомендацию Общества польских хирургов беременеть не раньше чем через 24 месяца после операции. Препарат от ожирения можно применять и после операции, когда вес через несколько лет возвращается; PTLO приводит наблюдение 207 человек с рецидивом после вмешательства, которые на семаглутиде за год снизили массу тела на 12,9 процента, а на лираглутиде на 8,8 процента.

В кабинет на Grobla Świętego Jerzego приезжают пациентки и пациенты из Бранево, Фромборка, Толькмицко, Пасленка, Млынар, Моронга, Оструды и Илавы, а также с поморской стороны Вислы: из Мальборка, Нового-Двура-Гданьского, Штума, Дзежгоня, Прабут и Квидзына, откуда до Эльблонга ближе, чем до Гданьска. Первичный приём проходит в Эльблонге, а дальше лечение выглядит так же, как у жительниц Эльблонга, только анализы крови пациентка сдаёт у себя в городе. Маммографию она делает в передвижном маммографе, который объезжает повяты воеводства, или в кабинете ближе к дому; мы записываем её дату и результат. Женщина, которая наблюдается у гинеколога в Мальборке или Бранево, даёт нам его данные, а мы сообщаем ему, какой препарат и в какой дозе она принимает, чтобы мы вели её вместе по одному плану.

Единственный кабинет метаболических заболеваний по NFZ в Варминьско-Мазурском воеводстве работает в Ольштыне, но в справочнике NFZ о сроках лечения не указывает ни числа ожидающих, ни срока ожидания, поэтому о сроке приходится спрашивать по телефону. С направлением от семейного врача записаться можно и в кабинеты в Гданьске или в Гдыне; там, однако, по справочнику в июле 2026 года ждали соответственно 698 и 742 человека, а средний срок ожидания составлял 126 и 229 дней. У женщины с сахарным диабетом 2 типа есть ещё диабетологический кабинет, который лечит ожирение вместе с диабетом.

Жительница Эльблонга, которая не хочет ждать очереди и ездить на контрольные приёмы в Ольштын или Труймясто, лечится у нас без направления, а препарат покупает в аптеке по той же цене, которую заплатила бы после приёма по NFZ.