Лечение ожирения в Быдгоще

В рекомендациях 2024 года Польское общество лечения ожирения описывает ожирение как хроническое заболевание с кодом E66 в классификации МКБ-10, которое не проходит само и возвращается после прекращения лечения. За возврат отвечают гормоны. При большом запасе жировой ткани гипоталамус перестаёт реагировать на лептин, гормон, который сообщает мозгу о величине этих запасов. После каждой диеты организм отвечает на снижение массы тела одинаково: замедляет обмен веществ и усиливает выработку грелина, гормона голода. Поэтому мужчина, который сбросил 12 кг самостоятельно, через полгода ест больше, чем до диеты, и весит столько же, сколько в начале, или на несколько килограммов больше.

Жировая ткань при этом работает как орган внутренней секреции: повышает уровень инсулина и инсулиноподобного фактора роста, вырабатывает эстрогены, поддерживает хроническое воспаление и меняет состав кишечных бактерий. Те же механизмы, которые приводят к сахарному диабету 2 типа и артериальной гипертензии, объясняют и связь ожирения с частью злокачественных опухолей. Польское общество лечения ожирения оценивает, что ожирению приписывают от 4 до 8 процентов всех случаев рака, а среди связанных с ним опухолей называет рак толстой кишки, почки, пищевода, поджелудочной железы, печени и жёлчного пузыря. Об этом мы пишем отдельно ниже.

Ожирение мы лечим так же, как лечат артериальную гипертензию: ставим диагноз, подбираем препарат, проверяем результат каждый месяц, меняем препарат, когда он перестаёт работать, и рассчитываем всё лечение на годы. Врач решает, показано ли пациенту медикаментозное лечение, и следит за анализами, диетолог составляет план питания, психодиетолог занимается заеданием эмоций. Мы принимаем в кабинете на ul. Cieszkowskiego 5 и онлайн, без направления и без очереди.

Одного веса для диагноза мало. Индекс массы тела ИМТ, то есть массу тела в килограммах, делённую на рост в метрах в квадрате, мы считаем на приёме: мужчина ростом 178 см и весом 108 кг имеет ИМТ 34. Пороговые значения Всемирной организации здравоохранения, которые принял PTLO, одинаковы для женщин и мужчин: избыточная масса тела начинается с 25, ожирение первой степени с 30, второй с 35, третьей с 40. Тот же показатель подводит у людей с большой мышечной массой и ничего не говорит о том, где откладывается жир.

Поэтому мы измеряем и окружность талии, сантиметровой лентой посередине расстояния между нижним ребром и верхним краем подвздошной кости, на выдохе. Международная федерация диабета проводит границу абдоминального ожирения на 94 см у мужчин и 80 см у женщин, в том числе тогда, когда ИМТ остаётся в норме. Висцеральный жир, тот, что окружает органы брюшной полости, выделяет вещества воспаления и поднимает уровень инсулина сильнее, чем жир под кожей бёдер. Поэтому у мужчины с ИМТ 28 и талией 106 см риск диабета и инфаркта выше, чем у ровесника с тем же ИМТ и талией 92 см. В конце мы спрашиваем об истории массы тела: сколько пациент весил в армии или в студенческие годы, когда начал набирать вес, после какого события, сколько раз худел и сколько из этого вернулось. Спрашиваем также о храпе и дневной сонливости, об алкоголе, о сменной работе и о том, когда в последний раз кто-то назначал ему анализы крови.

С какого ИМТ мы выписываем рецепт в кабинете на Cieszkowskiego

Одного ИМТ от 30 достаточно, чтобы выписать рецепт. Ниже, от 27, рецепт разрешён только тогда, когда ожирение уже вызвало осложнение, то есть предиабет или сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию, нарушения липидного обмена или обструктивное апноэ во сне. Пациент с ИМТ 28, талией 104 см и глюкозой натощак 108 мг/дл этому критерию отвечает. При ИМТ от 25 до 27 мы остаёмся при диете и движении, а медикаментозное лечение рассматриваем только тогда, когда в анализах видна инсулинорезистентность при абдоминальном ожирении. Возраст лечение не отменяет, но меняет его ход: после 75 лет лираглутид мы не назначаем, а остальные препараты начинаем осторожнее, потому что данных по этой возрастной группе мало. Лечение у нас ведут врачи-терапевты с сертификатом PTLO.

Первичный приём врача, в кабинете или онлайн, стоит 250 злотых и длится обычно около часа. Врач расспрашивает об истории массы тела, просматривает список принимаемых лекарств, взвешивает пациента, измеряет талию и давление, смотрит результаты анализов и назначает те, которых не хватает. Спрашивает он и о профилактических обследованиях: о колоноскопии, о маммографии у женщин, о крови в кале и о необъяснённых болях в животе, потому что от этого зависит, начнём мы с рецепта или с направления. Тот, у кого есть все результаты и кто отвечает критериям, получает электронный рецепт (e-recepta) на стартовую дозу, обучение работе со шприц-ручкой и дату приёма у диетолога.

Первые три месяца мы повышаем дозу. Каждые 4 недели встречаемся по видеосвязи: пациент называет вес и давление по домашним измерениям, рассказывает, как переносит препарат, а врач повышает дозу или оставляет прежнюю и присылает код следующего электронного рецепта. Силовые тренировки начинаем с первой недели, потому что в первые месяцы масса тела снижается быстрее всего и именно тогда легче всего потерять мышцы вместо жира. На четвёртом месяце, на полной дозе, повторяем анализы крови. На шестом месяце проверяем, работает ли препарат: PTLO считает его эффективным, если масса тела снизилась не меньше чем на 5 процентов, а тот, кто этого порога не достиг, получает другой препарат. Во втором полугодии дозу мы уже не меняем, контрольные приёмы проходят раз в 4-8 недель, а раз в квартал пациент приходит в кабинет на измерение талии и осмотр. Через год решаем вместе, остаётся препарат или начинаем его отменять.

Чего мы в Nasz Gabinet в Быдгоще не делаем при лечении ожирения

• Мы не начинаем медикаментозное лечение у пациента во время химиотерапии, лучевой терапии или гормональной терапии без согласия ведущего его онколога. После завершённого онкологического лечения ожирение мы лечим обычным порядком, но план согласуем с онкологом письменно.
• Мы не считаем необъяснённое снижение массы тела успехом диеты. Пациента, который худеет без усилий, особенно после пятидесяти, мы сначала направляем на обследование, потому что PTLO требует в такой ситуации искать диабет или онкологическое заболевание.
• Мы не откладываем скрининговые обследования на время после похудения. У колоноскопии, маммографии и цитологии свои сроки, не зависящие от веса, а препарат от ожирения не повод их переносить.

Перед первым рецептом мы просим восемь анализов крови. Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин, то есть средний уровень сахара за последние 3 месяца, решают, есть ли у пациента предиабет или диабет, а от этого зависят и критерий ИМТ, и выбор препарата. Липидограмма показывает триглицериды и холестерин. Креатинин с расчётной скоростью клубочковой фильтрации показывает, как работают почки; при СКФ ниже 30 мл/мин лираглутид отпадает. ТТГ исключает гипотиреоз, который даёт симптомы, обманчиво похожие на ожирение: набор веса, усталость, зябкость. Печёночные пробы АЛТ и АСТ показывают, откладывается ли в печени жир, мочевая кислота нужна, чтобы не пропустить подагру, а общий анализ крови иногда выявляет анемию, о которой пишем ниже. Результаты старше полугода просим повторить, более свежие принимаем независимо от того, кто их назначил. Недостающие анализы пациент сдаёт в любой лаборатории в Быдгоще и присылает нам фото результата перед приёмом.

Мы проверяем и список принимаемых лекарств и добавок, лучше всего вместе с упаковками или их фотографиями. Несколько групп препаратов сами по себе способствуют набору веса: глюкокортикостероиды, инсулин, старые сахароснижающие препараты из группы производных сульфонилмочевины, часть противоэпилептических, антидепрессивных и антипсихотических средств. Ни один из них мы не отменяем самовольно. Если препарат, который пациент принимает по другому поводу, мешает лечению ожирения, мы пишем назначившему его врачу и спрашиваем о замене из той же группы, слабее влияющей на массу тела. Отдельно проверяем препараты от давления и от диабета, потому что после снижения массы тела их дозы обычно приходится уменьшать.

Когда вместо рецепта мы выписываем направление на обследование

В нескольких ситуациях мы откладываем рецепт на препарат от ожирения до выяснения причины симптомов. Первая - снижение массы тела, которого пациент не планировал: несколько килограммов за 2 или 3 месяца без изменения питания нужно объяснить, прежде чем считать это успехом. Вторая - железодефицитная анемия у мужчины или у женщины после менопаузы, потому что в этой группе её самая частая причина - кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Третья - изменение ритма стула, которое держится несколько недель, кровь в кале, трудности при глотании, боль в верхней части живота, отдающая в спину, или кровь в моче. С каждым из этих симптомов мы направляем пациента к нужному специалисту, а к лечению ожирения возвращаемся после завершения обследования. При этом мы не оставляем пациента одного: направление выписываем сразу, а результаты смотрим вместе с ним.

Международное агентство по изучению рака, подразделение Всемирной организации здравоохранения, в 2016 году подвело итог доказательствам связи избытка жировой ткани с онкологическими заболеваниями. Достаточными оно признало их для тринадцати опухолей: толстой и прямой кишки, аденокарциномы пищевода, кардии желудка, печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы, почки, яичника, тела матки, молочной железы у женщин после менопаузы, щитовидной железы, а также для менингиомы и множественной миеломы. Восемь из этих тринадцати позиций дописали только тогда, после обзора более тысячи исследований. Это не значит, что каждый больной ожирением заболеет раком. В больших группах людей риск, однако, растёт вместе с массой тела, а ожирение после курения табака остаётся вторым фактором риска, который пациент может изменить.

Насколько растёт риск на каждые 5 пунктов ИМТ

Из метаанализов следует, что каждые 5 кг/м2 выше нормы поднимают риск рака тела матки, аденокарциномы пищевода и рака почки на 30-60 процентов, а риск рака толстой кишки, рака поджелудочной железы и рака молочной железы у женщин после менопаузы на 13-18 процентов. Для мужчины ростом 178 см 5 пунктов ИМТ - это около 16 кг. В таблице мы сопоставляем эти цифры с вопросом, который при каждой из этих опухолей задаём на приёме.

Откуда берётся связь ожирения с опухолями

Висцеральный жир поднимает уровень инсулина и инсулиноподобного фактора роста, а оба подталкивают клетки к делению и тормозят их гибель. В жировой ткани работает и ароматаза, фермент, который превращает андрогены в эстрогены, поэтому у женщины с ожирением после менопаузы уровень эстрогенов остаётся выше, чем у худой ровесницы, а эстрогены подстёгивают рост слизистой оболочки матки и ткани молочной железы. К этому добавляется хроническое воспаление небольшой силы, которое повреждает генетический материал клеток, и изменения в составе кишечных бактерий. Гастроэзофагеальный рефлюкс, более частый при большом животе, повреждает в свою очередь слизистую пищевода, что со временем может привести к аденокарциноме. Ни один из этих механизмов не работает за один день; все они развиваются годами, поэтому мы спрашиваем о степени ожирения и о том, сколько лет оно длится.

Снижает ли похудение риск заболеть

Самые сильные данные дают наблюдения за пациентами после бариатрических операций. В американском исследовании SPLENDID сравнили 5053 человека после бариатрической операции с 25 265 людьми с той же степенью ожирения, которые операцию не перенесли. Через 10 лет связанную с ожирением опухоль выявили у 2,9 процента оперированных и у 4,9 процента неоперированных, а смерть от опухоли зарегистрировали у 0,8 процента против 1,4 процента. Разница в массе тела между группами составляла через 10 лет около 25 кг. Это наблюдательное исследование, без случайного распределения по группам, поэтому оно показывает зависимость, а не доказанную причину, но остаётся самым крупным исследованием такого рода. Для препаратов наблюдение короче: в анализе 2025 года, охватившем 86 632 взрослых с ожирением, у принимавших аналоги ГПП-1 опухоли из связанного с ожирением списка выявляли реже, чем у не принимавших, 13,6 против 16,4 случая в год на каждую тысячу наблюдаемых. При раке почки результат оказался обратным: у принимавших препарат риск был выше, хотя на границе статистической значимости, и дальнейшие исследования этот вопрос не прояснили. Поэтому мы считаем эти результаты предпосылкой и не предлагаем препарат от ожирения как способ избежать рака.

Могут ли препараты от ожирения вызвать опухоль

Этот вопрос звучит на приёмах чаще других вопросов о безопасности. Опасение идёт от исследований на грызунах: у крыс и мышей семаглутид вызывал доброкачественные опухоли C-клеток щитовидной железы, и европейская инструкция по применению препарата описывает это как эффект всей группы аналогов ГПП-1, связанный с механизмом, к которому грызуны особенно чувствительны. Значение этого для человека сочли малым, хотя полностью исключить его не удалось. У людей такого эффекта до сих пор не подтвердили. В исследовании, опубликованном в 2025 году и охватившем 98 147 человек, принимавших аналоги ГПП-1, и почти 2,5 миллиона принимавших препараты сравнения в шести странах, повышенного риска рака щитовидной железы не нашли. Наблюдение, однако, длилось от 1,8 до 3 лет, а этого слишком мало, чтобы судить о последствиях десятилетнего приёма препарата. Мы говорим об этом пациентам на приёме, а при осмотре смотрим шею и прощупываем её; при прощупываемом узле направляем на УЗИ щитовидной железы.

Что из этих данных следует для нашей работы

О профилактических обследованиях мы спрашиваем на первом приёме и возвращаемся к ним на контрольных, потому что больной ожирением реже приходит на колоноскопию и маммографию, а пользы от них у него больше, чем у худого человека. Тревожные симптомы мы выясняем до рецепта, об этом пишем в разделе об анализах. Похудение риск не убирает, но снижает его, как и отказ от курения, и больше всего даёт тогда, когда держится годами.

После еды кишечник выделяет гормон ГПП-1 (GLP-1), который на несколько минут подавляет аппетит и замедляет опорожнение желудка. Аналоги ГПП-1 - это его версии, устойчивые к распаду, которые действуют несколько дней. Пациент чувствует насыщение от меньшей порции и перестаёт думать о еде между приёмами пищи. Многие наши пациенты говорят, что больше всего их изматывали именно постоянные мысли о еде. Тирзепатид дополнительно стимулирует рецептор второго кишечного гормона, ГИП, и в исследованиях даёт большее снижение массы тела. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю под кожу живота, бедра или плеча, лираглутид ежедневно, а дозу мы повышаем каждые 4 недели, чтобы желудок успел привыкнуть.

Сколько килограммов теряют в исследованиях и насколько велик разброс результатов

Мужчина весом 120 кг через год лечения семаглутидом весит, как правило, примерно на 18 кг меньше, а после тирзепатида примерно на 25 кг меньше. Эти оценки опираются на три исследования. Участники исследования STEP 1 на семаглутиде в дозе 2,4 мг через 68 недель потеряли в среднем 14,9 процента массы тела, а на плацебо 2,4 процента. В исследовании SURMOUNT-1 тирзепатид в дозе 15 мг дал через 72 недели снижение на 20,9 процента при 3,1 процента на плацебо. Лираглутид в дозе 3 мг выглядит слабее: в исследовании SCALE на нём за 56 недель ушло 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо. Разброс результатов при этом большой, потому что часть участников похудела вдвое сильнее среднего, а часть почти совсем не похудела. Если через 3 месяца приёма полной дозы масса тела не снизилась на 5 процентов, мы считаем препарат неэффективным у этого пациента и меняем его на другой.

Как мы планируем отмену препарата, чтобы килограммы не вернулись

Участники исследования STEP 1, у которых после его окончания препарат отменили и наблюдение прекратили, за год вернули две трети сброшенной массы тела, а их уровень глюкозы в крови и давление вернулись к значениям до лечения. Поэтому отмену мы планируем как отдельный этап лечения. Дозу снижаем постепенно только тогда, когда вес стоит на месте уже несколько месяцев, у пациента закрепились привычки в еде и регулярные тренировки, а контрольные приёмы ведём ещё полгода после последней инъекции. Тот, кто после отмены набирает обратно 5 процентов массы тела, возвращается на препарат. PTLO описывает рецидив как часть течения хронической болезни, а не как неудачу пациента.

Пациенты приходят к нам с торговыми названиями, вычитанными в интернете, и спрашивают, какой препарат выбрать. Но не каждый препарат с одним и тем же действующим веществом разрешено выписывать при ожирении. Регистрацию по этому показанию в Польше имеют Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Ozempic, Rybelsus и Victoza содержат семаглутид или лираглутид, то есть те же вещества, что Wegovy и Saxenda, но их показание охватывает только сахарный диабет 2 типа. Что разрешено выписать, решает инструкция по применению препарата, а не само действующее вещество и не цена упаковки.

Почему мы выписываем Wegovy, а не Ozempic

Пациент без диабета получает у нас рецепт на Wegovy или Mounjaro, а больной сахарным диабетом 2 типа - препарат, согласованный с его диабетологом. Wegovy и Ozempic - это один и тот же семаглутид, но у Ozempic дозы до 2 мг и регистрация при диабете, а у Wegovy дозы до 2,4 мг и регистрация при ожирении, полученная на основании исследований программы STEP. Rybelsus - это семаглутид в таблетке, тоже зарегистрированный только при диабете. Так же делится лираглутид: Saxenda в дозе 3 мг лечит ожирение, Victoza в дозе до 1,8 мг лечит диабет. Mounjaro, то есть тирзепатид, единственный имеет регистрацию при обоих заболеваниях. Человек без диабета, который принимает Ozempic, получает препарат вне показания и в дозе, которую при ожирении не изучали, а если рецепт был льготным, Национальный фонд здоровья (NFZ) может потребовать от врача возврата расходов. Ozempic, к слову, попадал в Польше в список препаратов, которым грозит нехватка, именно потому, что его покупали люди без диабета.

Цены в аптеках, от орлистата до тирзепатида

Возмещение стоимости при лечении ожирения не распространяется ни на один из этих препаратов, поэтому в аптеке пациент платит полную цену. В сентябре 2026 года месяц лечения стоит примерно столько: орлистат от 160 до 350 злотых, Mysimba от 370 до 600 злотых, Saxenda от 500 до 1250 злотых, Wegovy от 550 до 890 злотых, Mounjaro от 800 до 1900 злотых. Нижняя граница соответствует дозе первых недель, верхняя - целевой дозе, поэтому месячный расход растёт вместе с дозой и через полгода выше, чем в начале. У Saxenda такой широкий разброс потому, что рядом с оригиналом есть уже более дешёвые дженерики лираглутида. Цены одной и той же дозы отличаются между аптеками на несколько десятков злотых, поэтому мы просим сравнить их до покупки первой упаковки и остаться в той аптеке, где вышло дешевле.

Кому больше подходят таблетки

Два препарата принимают внутрь. Они действуют слабее уколов, но части пациентов подходят лучше. Mysimba соединяет налтрексон с бупропионом и уменьшает тягу к еде на фоне эмоций, потому что оба вещества ослабляют в мозге чувство награды от еды. В исследовании COR-I она дала через 56 недель снижение массы тела на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо, а инструкция по применению предписывает её отменить, если через 16 недель масса тела не снизилась на 5 процентов. Мы не назначаем её при неконтролируемой артериальной гипертензии, эпилепсии, биполярном расстройстве, перенесённой булимии или анорексии, при лечении опиоидами и во время отмены алкоголя. Мы выбираем её у людей, у которых напряжение заканчивается едой, и у тех, кто не хочет делать себе уколы; PTLO ставит её в такой ситуации на первое место. Орлистат, который продаётся как Xenical, задерживает в кишечнике примерно треть жира из еды и через год давал в исследованиях примерно на 3 кг большее снижение массы тела, чем плацебо. Кто его принимает, должен ограничить жир в питании, иначе получает жирный стул. Поэтому он остаётся для пациентов с небольшой избыточной массой тела и для тех, у кого остальные препараты противопоказаны.

Европейская инструкция по применению семаглутида называет единственным противопоказанием повышенную чувствительность к действующему веществу. Это не значит, однако, что препарат подходит каждому. Мы не назначаем его при беременности и во время грудного вскармливания, при перенесённом панкреатите соблюдаем особую осторожность, а у больных с гастропарезом, то есть параличом желудка, и с тяжёлой почечной недостаточностью выбираем другой способ лечения. При сахарном диабете 2 типа, который лечат инсулином или производными сульфонилмочевины, мы снижаем их дозы вместе с диабетологом, иначе растёт риск гипогликемии.

Какие побочные эффекты мы видим чаще всего

В исследовании STEP 1 о тошноте сообщили 43,9 процента лечившихся семаглутидом против 16,1 процента получавших плацебо; у половины из них она держалась не дольше 8 дней. Рвота была у 24,5 процента, диарея у 29,7 процента, запоры у 24,2 процента, а из-за жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта лечение прервали 4,3 процента участников. У наших пациентов самые тяжёлые - первые дни после каждого повышения дозы. Помогают меньшие порции, более медленный приём пищи и отказ от жирных блюд на время привыкания. Поэтому дозу мы поднимаем каждые 4 недели, а когда пациент переносит её плохо, остаёмся на прежней на месяц дольше. Отдельно мы следим за жёлчным пузырём: при семаглутиде желчнокаменную болезнь отметили у 1,6 процента лечившихся, а у 0,6 процента дошло до воспаления пузыря. Быстрое снижение массы тела способствует образованию камней независимо от препарата, поэтому при сильной боли в правом подреберье мы направляем на УЗИ брюшной полости. Острый панкреатит встречается редко, примерно у 0,2 процента лечившихся, но боль в верхней части живота, отдающая в спину, вместе с рвотой требует срочной оценки в больнице.

Симптомы, при которых пациент звонит, не дожидаясь контрольного приёма

Мы просим позвонить, когда рвота держится дольше суток и пациент не может пить, когда появляется сильная боль в животе, отдающая в спину, когда кожа или белки глаз желтеют и когда за неделю вес падает больше чем на 2 кг при обычном питании. Просим связаться с нами и при быстром ухудшении зрения у больного диабетом, потому что резкое улучшение уровня глюкозы в крови может временно усилить ретинопатию, то есть повреждение сетчатки глаза. На звонки в кабинет мы отвечаем каждый день с 8 до 20, а в остальные часы помогает служба ночной и праздничной медицинской помощи.

Как проверить, оригинальная ли шприц-ручка из аптеки

Поддельные шприц-ручки с семаглутидом появлялись в Европе, в том числе в Польше, и попадали к людям, которые покупали препарат вне аптеки. У аптечной упаковки есть номер серии и двумерный код, который фармацевт сканирует при отпуске в европейской системе верификации лекарств. Мы просим не покупать препараты от ожирения по объявлениям, на аукционных площадках и у частных лиц, даже когда цена выглядит выгодной. Рецепт от нас приходит кодом в SMS, и по нему можно получить препарат в любой аптеке в Быдгоще или в окрестностях.

Препарат уменьшает аппетит, но не меняет того, что пациент ест. Диетолог начинает с пищевого анамнеза и с ритма дня, потому что водитель в рейсе и работник в три смены едят в другое время, чем человек, который работает из дома. Энергетический дефицит мы задаём на 500-750 ккал ниже потребности и следим за белком в каждом приёме пищи, от 1 до 1,5 г на килограмм должной массы тела, потому что при быстром похудении вместе с жиром уходят мышцы. Мы рекомендуем и клетчатку из овощей, круп и цельного зерна, которая при замедленной работе желудка защищает от запоров, а также не меньше полутора литров жидкости в день. Отдельно мы говорим о красном и переработанном мясе, потому что его большое потребление связано с раком толстой кишки независимо от массы тела, а в планах питания, которые приносят нам пациенты, колбасные изделия бывают основой двух приёмов пищи в день.

Мы рекомендуем силовую тренировку два раза в неделю и ежедневную ходьбу. Тренажёрный зал не обязателен, хватит упражнений с весом собственного тела и с резинками дома. Движение здесь прежде всего должно сохранить мышцы, от которых зависит скорость обмена веществ после окончания лечения.

Как психодиетолог помогает, когда еда становится наградой после дежурства

Часть пациентов тянется к еде после напряжения, хотя голода не чувствует: после ночной смены, после ссоры, после дня, который не удался. Аналог ГПП-1 уменьшает физический голод, но не меняет привычку есть на фоне напряжения, поэтому такие люди в первые недели лечения по-прежнему едят после трудного дня, хотя голода не чувствуют. Психодиетолог учит замечать момент перед тем, как рука тянется к еде, планировать приёмы пищи так, чтобы вечер не начинался с пустого желудка, и искать другой способ снять напряжение. При расстройстве с приступами переедания мы работаем дольше и тогда параллельно предлагаем консультацию психиатра. Первый год лечения мы ведём вместе: врач, диетолог и психодиетолог видят одни и те же записи и одни и те же измерения.

Грамм чистого алкоголя даёт 7 ккал, почти столько же, сколько грамм жира, и организм сжигает эти калории в первую очередь, потому что откладывать их про запас ему некуда. Пока печень разлагает алкоголь, жир из еды откладывается в жировой ткани. Пол-литра пива - это около 250 ккал, рюмка водки около 110, а после трёх кружек пива вечером от дневного дефицита, который создала диета, не остаётся ничего. Алкоголь ещё поднимает давление, ухудшает сон и ослабляет контроль над едой, поэтому после него легче взять добавку. Международное агентство по изучению рака относит при этом алкогольные напитки к факторам с доказанным канцерогенным действием на человека, среди прочего для полости рта, пищевода, печени, толстой кишки и молочной железы. Ожирение отчасти нагружает те же органы, об этом мы пишем в разделе об опухолях.

Аналог ГПП-1 замедляет опорожнение желудка, из-за чего алкоголь всасывается неравномерно и пациент хуже оценивает, сколько выпил; усиливается и тошнота после укола. У человека, которого лечат инсулином или производными сульфонилмочевины, алкоголь дополнительно повышает риск гипогликемии. Полной трезвости мы условием не ставим, но просим честно ответить, сколько и как часто пациент пьёт, потому что от этого зависят скорость похудения и безопасность лечения.

Бывает, что во время лечения ожирения алкоголь оказывается большей проблемой, чем вес. Тогда мы предлагаем заняться сначала им, потому что при ежедневном употреблении диета результата не даёт. В том же кабинете мы ведём лечение алкоголизма в Быдгоще и терапию зависимостей, а налтрексон, который входит в состав одного из препаратов от ожирения, применяют и при лечении зависимости от алкоголя.

Первый приём может пройти онлайн, и многие пациенты так и начинают, особенно когда работают посменно. Врач тогда собирает анамнез, смотрит результаты анализов и измерения с домашних весов и тонометра, а рецепт выписывает после видеосвязи. В кабинет мы просим прийти, когда пациента нужно осмотреть лично: оценить щитовидную железу, посмотреть кожу под мышками и в паху, где при ожирении появляются тёмные утолщённые пятна, которые называют чёрным акантозом, измерить талию портновской лентой и проверить давление на обеих руках манжетой по обхвату плеча, потому что слишком узкая завышает результат у человека с ожирением.

Ежемесячные контрольные приёмы во время повышения дозы мы ведём по видеосвязи, потому что они сводятся к разговору о переносимости препарата и к чтению измерений. Раз в квартал пациент приезжает в кабинет на ul. Cieszkowskiego 5 на измерения и осмотр, а при каждом новом симптоме мы предпочитаем увидеть его лично. Анализы крови пациент сдаёт в лаборатории рядом с домом, результаты присылает перед приёмом, а электронный рецепт приходит кодом в SMS независимо от формы приёма.

NFZ не возмещает стоимость ни одного препарата, зарегистрированного для лечения ожирения, поэтому месячные расходы на препарат несёт пациент. Семейный врач может поставить диагноз ожирения, назначить базовые анализы и направить в специализированный кабинет. Приём в первичном звене длится, однако, слишком мало, чтобы вести на нём лечение ожирения, а кабинетов метаболических заболеваний в стране немного и пациент ждёт приёма в них месяцами. В Куявско-Поморском воеводстве нет отдельной программы профилактики ожирения для взрослых, которую финансировало бы самоуправление воеводства.

Зато скрининговые обследования бесплатны и не требуют направления, а при ожирении они значат больше, чем у худого человека. Скрининговая колоноскопия положена людям от 50 до 65 лет, а с 40 до 49 лет она положена тем, у кого рак толстой кишки нашли у родственника первой степени родства. Маммографию женщины от 45 до 74 лет делают раз в 2 года, тоже без направления. По NFZ пациент сделает и анализы крови, назначенные семейным врачом, и УЗИ брюшной полости по направлению, а при соответствии критериям пройдёт бариатрическую операцию. Платит же он за приёмы у нас, за препарат из аптеки и за консультации диетолога и психодиетолога; их цены мы указываем в прейскуранте.

Рекомендации, принятые в 2022 году хирургическими обществами, среди них Обществом польских хирургов, снизили порог отбора на бариатрическую операцию. Сегодня её рассматривают при ИМТ от 35 без сопутствующих заболеваний и при ИМТ от 30 у людей с сахарным диабетом 2 типа, независимо от того, как его лечат. PTLO оценивает, что в Польше критериям отбора отвечает около полумиллиона человек. В 2024 году в Польше выполнили 6,7 тысячи таких операций, более чем вдвое больше, чем в 2017 году, а сумма их возмещения выросла за это время вчетверо, до 140 миллионов злотых. Операцию проходит, таким образом, за год один человек из нескольких десятков тех, кто для неё подходит.

На консультацию хирурга мы направляем пациента, который отвечает критериям и у которого консервативное лечение, добросовестно проведённое больше года, стойкого результата не дало, а также тогда, когда ожирение третьей степени сочетается с диабетом или с тяжёлым апноэ во сне. Направление в больницу не ограничивает пациента собственным воеводством. Перед операцией пациент худеет под нашим контролем, мы добиваемся компенсации диабета и контроля артериального давления, обследуем его на апноэ и направляем на консультацию психолога. После операции мы ведём пациента дальше, потому что приём витаминов и микроэлементов продолжается до конца жизни, а нехватка витамина B12, железа и витамина D развивается без симптомов.

В исследовании SPLENDID, описанном выше, в оперированной группе реже выявляли связанные с ожирением опухоли и реже наступала смерть от опухоли. Это наблюдательное исследование, поэтому само по себе оно не доказывает, что именно операция отсрочила заболевание, но результат сходится с тем, чего мы ждём от стойкого снижения массы тела. Бариатрическая операция, однако, снижает минеральную плотность кости сильнее, чем медикаментозное лечение, поэтому после неё мы следим за кальцием, витамином D, белком и силовыми тренировками.

В кабинет на ul. Cieszkowskiego 5 приезжают пациенты со всего региона: из Солеца-Куявского, Короново, Накло-над-Нотецью, Иновроцлава, Свеце, Торуня, Жнина, Хелмно и Тухоли. Лечение мы строим так, чтобы ездить приходилось редко: первичный приём и измерения раз в квартал проходят в кабинете, ежемесячные контрольные приёмы по видеосвязи, а анализы крови пациент сдаёт в лаборатории у себя.

Скрининговую колоноскопию и маммографию пациент проходит в учреждении, которое ведёт программу ближе всего к дому, а мы просим только прислать результат и вписываем дату следующего обследования в план лечения.

Все три кабинета метаболических заболеваний по NFZ в Куявско-Поморском воеводстве находятся в Быдгоще, в том числе один при детской больнице. У Торуня, Влоцлавека и Грудзёндза нет ни одного, поэтому житель Торуня едет по NFZ в Быдгощ так же, как едет к нам. В справочнике NFZ о сроках лечения ни один из этих кабинетов не указал ни числа ожидающих, ни времени ожидания; дату приёма приходится узнавать по телефону, а на приём нужно направление от семейного врача.

Препарат в аптеке стоит одинаково в обоих случаях, потому что NFZ не возмещает стоимость ни одного препарата от ожирения, так что разница сводится к плате за приёмы и к тому, кто ведёт лечение весь год. В Nasz Gabinet в Быдгоще это делают врач, диетолог и психодиетолог в одной команде, а диетолога по NFZ при самом ожирении нет.