Лечение ожирения в Радоме

Международная классификация болезней описывает ожирение под кодом E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года называет его хроническим заболеванием, которое требует длительного наблюдения. После повторных попыток похудеть часть людей снова набирает потерянный вес. После уменьшения жировой ткани у части людей снижаются расход энергии и уровень лептина, гормона, которым жировая ткань сообщает мозгу о запасах, а уровень грелина, гормона голода, растёт. Поэтому после снижения веса голод может усиливаться. Сила этих реакций у разных людей разная.

Какие факторы приводят к ожирению?

У ожирения редко бывает одна причина. В исследованиях близнецов гены объясняли от 40 до 70 процентов различий в массе тела между людьми, поэтому болезнь часто носит семейный характер. Унаследованная склонность проявляется, когда калорийную еду легко купить, а большую часть дня занимают сидячая работа и поездки на машине. Набору веса способствуют также короткий сон, хронический стресс, беременность и менопауза. Некоторые люди набирают вес из-за лекарств, например стероидов в таблетках, части антидепрессантов, антипсихотиков и противоэпилептических препаратов, а также инсулина. Нелеченый гипотиреоз тоже может повышать массу тела, но обычно не объясняет ожирение целиком. После отказа от курения вес растёт у большинства людей, а эмоциональное переедание даёт организму больше энергии, чем ему нужно. Значение имеет и одышка, потому что она ограничивает физическую активность, а меньшая активность затрудняет контроль веса.

Обычно ожирение развивается постепенно, на протяжении многих лет, когда энергия из еды постоянно превышает то, что расходует организм. Излишек откладывается в жировой ткани. Сначала увеличивается объём уже имеющихся жировых клеток, а когда клетки становятся очень крупными, организм образует новые. Помимо лептина жировая ткань выделяет вещества, поддерживающие хроническое воспаление, и эти вещества снижают чувствительность тканей к инсулину.

Какие болезни сопутствуют ожирению?

Ожирение связано с сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и жировой болезнью печени, а у больных астмой с худшим контролем заболевания. При хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) на течение болезни влияет не только избыточный вес, но и состояние питания и потеря мышечной массы.

Как меняется план лечения?

План лечения включает длительное наблюдение и меняется вместе с течением болезни. Врач ставит диагноз и решает, показан ли препарат; не каждый получает его на стартовой консультации. Если врач назначает препарат, он оценивает переносимость и эффективность, а через несколько месяцев решает, продолжать лечение или изменить его. Диетолог подстраивает меню под рабочий график пациента, а психодиетолог работает с эмоциональным перееданием. С самого начала мы предупреждаем, что в лечении бывают недели без снижения веса.

Стартовая консультация начинается с массы тела и окружности талии, которые пациент измеряет дома, и с разговора об истории веса. ИМТ рассчитываем, деля массу тела в килограммах на квадрат роста в метрах. У женщины ростом 165 см и весом 92 кг ИМТ составляет 33,8. Пороги Всемирной организации здравоохранения, принятые и PTLO, одинаковы для женщин и мужчин: избыточный вес от 25, ожирение первой степени от 30, второй от 35, третьей от 40. Но показатель не отличает мышцы от жира и ничего не говорит о том, где жир отложился.

Поэтому мы проверяем и окружность талии, измеренную посередине между нижним ребром и подвздошным гребнем после спокойного выдоха. Международная диабетическая федерация диагностирует абдоминальное ожирение при окружности от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин; пороги относятся к европейской популяции и действуют независимо от ИМТ. Жир вокруг органов брюшной полости снижает чувствительность тканей к инсулину, из-за чего поджелудочная железа выделяет его всё больше, и усиливает воспаление заметнее, чем жир на бёдрах. Третья часть консультации - история веса. Спрашиваем о весе в школьные годы, о моменте начала его роста, каждом лечении и том, сколько потерянных килограммов удалось не вернуть. Спрашиваем и о дыхании: после скольких этажей появляется одышка, кашляет ли пациент утром, курит ли или курил и с какого времени.

Когда ИМТ даёт основание рассмотреть препарат?

ИМТ от 30 соответствует весовому критерию для многих препаратов от ожирения. Однако врач оценивает также показания, противопоказания и предыдущее лечение, поэтому сам показатель не решает, будет ли выписан рецепт. При ИМТ от 27 до 29,9 врач оценивает связанные с весом заболевания и показания конкретного препарата, указанные в его инструкции по медицинскому применению (ChPL), то есть в официальном описании лекарства. В инструкциях в качестве примеров перечислены предиабет, сахарный диабет 2 типа, гипертония, нарушения липидного обмена, обструктивное апноэ сна и сердечно-сосудистые заболевания. Этот перечень не следует считать закрытым списком. У человека с астмой и ИМТ 28 врач поэтому оценивает всё состояние здоровья, а сама астма не решает ни в пользу препарата, ни против него. Анализы крови помогают выявить сопутствующие заболевания, которые врач учитывает при этой оценке.

У орлистата (Xenical) другой порог: ИМТ от 30 или выше 28 при наличии факторов риска. Взрослым с ИМТ ниже 27 мы не предлагаем медикаментозное лечение; в этом случае план включает питание и физическую активность, подобранную к выносливости. Возраст не исключает лечения, но влияет на выбор препарата. Лираглутид (Saxenda) не рекомендуется с 75 лет, Mysimba не рекомендуется старше 75 лет и применяется с осторожностью после 65 лет. Данные о семаглутиде и тирзепатиде у людей от 85 лет ограничены.

Для пациентов из Радома мы ведём онлайн-программу лечения ожирения. Она длится 6 месяцев и стоит 1799 злотых. Препарат пациент покупает в аптеке по электронному рецепту и платит за него отдельно. Перед стартом пациент сдаёт анализы крови, а массу тела, окружность талии и давление измеряет сам дома по инструкции. Врач анализирует анамнез и результаты, а затем решает, может ли пациент лечиться в программе. В цену входят две видеоконсультации с врачом, две с психологом и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. Сроки следующих консультаций мы отсчитываем от дня стартовой консультации.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

Дозу инъекционных препаратов повышают постепенно. Семаглутид (Wegovy) начинают с самой низкой дозы и при хорошей переносимости повышают каждые 4 недели до поддерживающей дозы 2,4 мг. Инструкция к препарату допускает у части взрослых с ИМТ от 30 дальнейшее повышение до 7,2 мг. Доза не растёт автоматически: пациент сообщает вес и давление, измеренные дома, описывает, как переносит препарат, а врач принимает решение о дозе и выписывает следующий рецепт. Между консультациями пациент каждую неделю записывает в приложении массу тела, раз в месяц - обхваты тела, а после инъекции делает фото шприц-ручки, которое просматривает медицинская команда. Силовые упражнения с эспандерами, гантелями или весом собственного тела помогают сохранить мышцы в период, когда вес снижается быстрее всего. Когда их начинать и какой должна быть интенсивность, врач решает после оценки выносливости, а у человека с необъяснённой одышкой после её диагностики. Сроки контрольных анализов крови зависят от исходных результатов и принимаемых препаратов.

Срок оценки эффективности зависит от препарата. При лечении лираглутидом (Saxenda) терапию прекращают, если через 12 недель на дозе 3 мг вес не снизился как минимум на 5 процентов. Для Mysimba порог составляет 5 процентов через 16 недель, а затем врач регулярно оценивает пользу и безопасность лечения. Для орлистата (Xenical) порог 5 процентов применяется через 12 недель. При лечении семаглутидом и тирзепатидом врач оценивает эффект в соответствии с инструкцией к препарату и состоянием пациента. Если лечение не даёт результата, врач может сменить препарат или весь план. Длительность приёма препарата мы определяем индивидуально, без заранее назначенной даты отмены.

По рекомендациям PTLO ожирение лечат год или дольше. Поэтому после программы пациент может перейти на пакет продолжения лечения: 3 месяца за 350 злотых, с ежемесячной врачебной оценкой и электронным рецептом, но без видеоконсультаций.

Что не входит в программу лечения ожирения?

• Мы не диагностируем астму и ХОБЛ и не меняем ингаляционное лечение. Диагноз ставит пульмонолог на основании анамнеза, осмотра и спирометрии, а мы занимаемся массой тела, которая влияет на течение этих заболеваний.
• Программа лечения ожирения не включает лечение никотиновой зависимости. В её рамках мы занимаемся весом, который у большинства людей растёт после отказа от курения, и учитываем препараты для отказа от курения при выборе препарата от ожирения.
• Мы не рекомендуем интенсивную нагрузку пациенту с необъяснённой одышкой. Вид и интенсивность физической активности врач определяет после диагностики одышки и оценки безопасности нагрузки.

Базовый набор анализов обычно включает общий анализ крови, глюкозу натощак или гликированный гемоглобин, липидограмму, печёночные пробы, креатинин с оценкой работы почек и тиреотропный гормон (ТТГ). Объём обследования врач подбирает с учётом заболеваний и лечения пациента, а необходимость повторить более ранний результат зависит от его клинической актуальности. Семейный врач может назначить анализы, финансируемые NFZ, если они нужны в рамках его наблюдения. Результаты мы принимаем в любом виде, в том числе как фото на телефон. Глюкоза и липидограмма помогают оценить связанные с весом заболевания, что важно при ИМТ от 27 до 30. Печёночные пробы сами по себе не позволяют ни установить, ни исключить жировую болезнь печени, а креатинин показывает, как работают почки. Нормальный ТТГ обычно исключает первичный гипотиреоз как причину набора веса, о котором пациенты спрашивают чаще всего. При других симптомах врач может расширить диагностику.

Какие исследования мы добавляем пациенту с одышкой?

Человеку, у которого одышка появляется при небольшой нагрузке, врач подбирает исследования с учётом симптомов, осмотра и возможных причин, включая анемию и болезни сердца и лёгких. Это может быть, например, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой или железо с ферритином. Количество эозинофилов, которое растёт в том числе при аллергических заболеваниях, само по себе не подтверждает астму, а нормальный результат её не исключает. Спирометрию с бронхолитической пробой, то есть исследование дыхания до и после препарата, расширяющего бронхи, назначает семейный врач или пульмонолог, а мы отправляем ему письмо с описанием симптомов. Для курильщиков с многолетним стажем мы добавляем в письмо вопрос о хронической обструктивной болезни лёгких. Оценивая спирометрию у человека с ожирением, специалист учитывает влияние веса и качество исследования, а критерии диагноза астмы и ХОБЛ остаются теми же, что и у других пациентов.

Одышка при нагрузке - частый симптом у людей с ожирением. У неё может быть несколько одновременных причин, поэтому мы спрашиваем, как она развивалась и какая диагностика уже проводилась, в том числе у пациентов, которые сами об одышке не упоминают. Этот раздел описывает одышку, которая сохраняется неделями или месяцами. Внезапная или быстро нарастающая одышка требует немедленной медицинской помощи.

Откуда берётся одышка у человека со здоровыми лёгкими?

Жир на животе и грудной клетке поднимает диафрагму, уменьшает количество воздуха, остающегося в лёгких после спокойного выдоха, и увеличивает работу дыхательных мышц при каждом вдохе. В исследовании 373 человек с нормальной проходимостью бронхов измеряли, как объёмы лёгких меняются в зависимости от ИМТ. В этой группе при ИМТ 30 количество воздуха, остающегося в лёгких после спокойного выдоха, составляло 75 процентов, а количество, которое можно ещё дополнительно выдохнуть, 47 процентов от значений у людей с ИМТ 20. Наибольшие изменения происходили уже при избыточном весе и ожирении первой степени. Остальные объёмы лёгких в среднем оставались в пределах нормы, поэтому спирометрия может быть нормальной у человека с выраженной одышкой. Результаты описывают зависимость в исследуемой группе и не предсказывают результат каждого человека с определённым ИМТ. В метаанализе семи исследований с участием более 333 тысяч взрослых избыточный вес и ожирение были связаны с более частым развитием астмы у обоих полов, и при ожирении эта связь была сильнее.

Как устанавливают причину одышки?

Диагностика опирается на анамнез и врачебный осмотр. Спирометрия с бронхолитической пробой помогает выявить нарушения прохождения воздуха, но один нормальный результат не исключает ни астму, ни все причины одышки. Врач может рекомендовать повторить спирометрию, измерять дома пиковую скорость выдоха (ПСВ) или пройти другие исследования. Таблица ниже упорядочивает вопросы, которые мы задаём на приёме. Она облегчает разговор с врачом и не предназначена для самостоятельной диагностики.

В канадском исследовании обследовали 496 взрослых, у которых астму ранее диагностировал врач. После повторной диагностической оценки с отменой препаратов под наблюдением врачей астма не подтвердилась у 31,8 процента людей с ожирением и у 28,7 процента людей без ожирения. Из тех, у кого астму исключили, 65,5 процента в течение следующих шести месяцев наблюдения не нуждались ни в препаратах, ни в визитах к врачу из-за одышки. Ожирение не увеличивало риск ошибочного диагноза, так как доли в обеих группах были похожими. Поэтому диагноз астмы, поставленный когда-то без обследования, врач может перепроверить, но ингаляционные препараты пациент не отменяет самостоятельно.

Что меняет снижение веса у больного астмой?

Одно из рандомизированных исследований, финское, включало 38 человек с астмой и ИМТ от 30 до 42. Группа снижения веса соблюдала очень низкокалорийную диету под наблюдением, более быструю, чем темп, который мы предлагаем нашим пациентам. После программы, включавшей восьминедельную диету, вес в этой группе был ниже на 14,5 процента, а в контрольной группе на 0,3 процента. Через год первая группа весила на 11,3 процента меньше, чем в начале, а вторая на 2,2 процента больше. Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), то есть количество воздуха, выдыхаемого за первую секунду, и основной показатель проходимости бронхов, в группе снижения веса изменился благоприятнее, чем в контрольной. Разница изменений между группами составила 7,2 процентного пункта от должного значения в конце программы и 7,6 пункта через год, а для жизненной ёмкости лёгких в конце программы 8,6 пункта. Отдельно проанализировали данные 3073 взрослых со среднетяжёлой астмой из четырёх исследований препаратов, контролирующих болезнь. В этом ретроспективном анализе чем выше был ИМТ, тем слабее был ответ на ингаляционный глюкокортикостероид, а ответ на монтелукаст оставался похожим. Этот результат получен при повторном анализе данных, собранных для другой цели, и не является основанием для замены ингаляционного препарата.

Данные о хирургическом лечении получены в наблюдательных исследованиях. Обзор 33 исследований, включавших 3731 больного астмой после бариатрической операции, показал, что 47 процентов отменили противоастматические препараты, у 58 процентов была зафиксирована ремиссия астмы, а ОФВ1 и жизненная ёмкость лёгких увеличились на 8-9 процентных пунктов. Ремиссия в таких исследованиях не означает стойкого излечения, а результаты не являются указанием отменять препараты. В наблюдательных исследованиях у людей, принимавших аналоги ГПП-1, было меньше обострений астмы, но на результат могли повлиять другие факторы. Эффективность этих препаратов в лечении астмы должна быть подтверждена в рандомизированных исследованиях. Пациент не меняет дозы ингаляционных препаратов самостоятельно, а решение об их изменении принимает врач, лечащий астму, после повторной оценки контроля заболевания.

Сколько килограммов прибавляется после отказа от курения и что мы с этим делаем?

По данным обзора 62 исследований, люди, бросившие курить без медикаментозной поддержки, через месяц весили в среднем на 1,1 кг больше, через три месяца на 2,9 кг, через полгода на 4,2 кг, а через год на 4,7 кг. Результаты отдельных людей сильно различались: через год 16 процентов весили меньше, чем в день отказа от курения, 37 процентов прибавили менее 5 кг, 34 процента от 5 до 10 кг, а 13 процентов более 10 кг. В исследовании с участием более трёх тысяч человек, за которыми наблюдали в среднем четверть века, люди, бросившие курить в предыдущие четыре года, прибавили за это время по медиане 2,7 кг, если у них не было диабета, и 3,6 кг при диабете. Несмотря на прибавку веса, у них было меньше сердечно-сосудистых событий, чем у тех, кто продолжал курить. У людей без диабета результат был статистически надёжнее, а у больных диабетом оценки были менее точными. Польза отказа от курения перевешивает последствия прибавки веса.

План контроля веса мы составляем параллельно с поддержкой в отказе от курения. Для части людей первая цель - ограничить прибавку веса. Мы говорим об этом на стартовой консультации, чтобы пациент не воспринимал стабильный вес как неудачу. Диетолог помогает спланировать питание и справиться со сладостями, к которым пациент тянется вместо сигареты. Темп снижения веса и возможный препарат врач подбирает с учётом состояния здоровья, без обязательного периода ожидания после отказа от курения.

ГПП-1, глюкагоноподобный пептид 1, - это гормон, который кишечник выделяет после еды. Он подавляет аппетит, замедляет опорожнение желудка и при повышенном уровне глюкозы стимулирует выработку инсулина поджелудочной железой, а ферменты крови разрушают его за минуту-две. Молекулы, применяемые в лечении, организм разрушает гораздо медленнее, поэтому они действуют дольше. Пациенты описывают два изменения: сытость после меньшей порции и более редкие мысли о еде между приёмами пищи. Лираглутид и семаглутид действуют на рецептор ГПП-1. Тирзепатид действует на рецепторы двух кишечных гормонов: ГПП-1 и ГИП, глюкозозависимого инсулинотропного полипептида. Семаглутид и тирзепатид вводят подкожно раз в неделю, в живот, бедро или плечо, а лираглутид ежедневно. Дозу повышают постепенно, в зависимости от переносимости: семаглутид и тирзепатид обычно каждые 4 недели, а лираглутид обычно не чаще одного раза в неделю.

Что означают результаты исследований при весе 92 кг?

Результаты исследований приводят в процентах от массы тела, а пациент считает в килограммах, поэтому мы пересчитываем их на приёме. В исследовании STEP 1 вес через 68 недель приёма семаглутида снизился в среднем на 14,9 процента, а на плацебо на 2,4 процента. В исследовании SURMOUNT-1 тирзепатид в дозе 15 мг снизил вес через 72 недели в среднем на 20,9 процента, а плацебо на 3,1 процента. Для человека весом 92 кг эти средние значения соответствуют 13,7 кг и 19,2 кг. Так выглядит пересчёт средних результатов двух разных исследований; индивидуальный результат он не предсказывает. Исследования различались участниками и длительностью, поэтому не подходят для прямого сравнения препаратов, а участники обоих исследований также меняли питание и физическую активность. В исследовании SCALE лираглутид снизил вес через 56 недель на 8,4 кг, а плацебо на 2,8 кг, в группе с другим исходным весом, чем 92 кг из примера. За средними значениями стоят очень разные результаты отдельных участников, поэтому врач оценивает эффективность в сроки, установленные для конкретного препарата.

Как мы планируем дальнейшее лечение и возможную отмену препарата?

В продолжении исследования STEP 1 у части участников одновременно прекратили введение семаглутида и программу изменения образа жизни. Через год эта подгруппа в среднем вернула около двух третей потерянного веса, а метаболические показатели, такие как глюкоза крови и давление, приблизились к значениям до лечения. Постепенное снижение дозы не доказало свою эффективность как универсальный способ предотвратить возврат веса. Решение продолжить приём препарата, снизить дозу или отменить препарат врач принимает индивидуально, с учётом хода лечения, переносимости и сопутствующих заболеваний. После отмены препарата наблюдение продолжается, и если вес снова растёт, врач заново оценивает лечение.

На этой странице мы рассматриваем пять препаратов, применяемых при лечении ожирения: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Этот список не включает все лекарства на рынке, а регистрация не означает, что любая упаковка есть в польских аптеках. Wegovy зарегистрирован также в форме таблеток. Пациенты часто приходят с другими названиями препаратов. Ozempic и Rybelsus содержат семаглутид, а Victoza лираглутид, то есть те же вещества, что Wegovy и Saxenda, но они зарегистрированы для лечения сахарного диабета 2 типа. Показания препарата определяет его инструкция, даже если действующее вещество то же самое.

Почему при ожирении мы не назначаем препарат, зарегистрированный при диабете?

Значение имеют показания и исследования, в которых препарат изучали. Wegovy изучали в программе STEP у людей с ожирением; поддерживающая доза обычно составляет 2,4 мг, а у части взрослых инструкция допускает 7,2 мг. Ozempic зарегистрирован при сахарном диабете 2 типа, а Rybelsus - это семаглутид в таблетках, тоже для больных диабетом. Saxenda с лираглутидом в дозе 3 мг применяется при ожирении, а Victoza в дозе до 1,8 мг при диабете. Mounjaro с тирзепатидом имеет показания при обоих заболеваниях. В Nasz Gabinet при ожирении без диабета мы выписываем препараты, зарегистрированные для лечения ожирения. Возмещение стоимости препаратов от диабета - отдельный вопрос, который зависит от показаний в перечне возмещаемых препаратов. Врач выбирает препарат с учётом противопоказаний, переносимости, предпочтительного способа введения и сопутствующих заболеваний, а при сахарном диабете 2 типа согласует лечение с диабетологом.

Ориентировочная стоимость препаратов

Согласно перечню возмещаемых препаратов на июль 2026 года, ни один из пяти рассматриваемых препаратов не возмещается при ожирении, поэтому пациент покупает лекарство по полной цене. Ежемесячные расходы зависят от препарата, дозы, размера упаковки и аптеки. У инъекционных препаратов цена может меняться вместе с дозой, а упаковки с четырьмя недельными дозами не всегда хватает на целый календарный месяц. Цены на один и тот же препарат различаются в разных аптеках, поэтому актуальную цену выбранного препарата и дозы лучше проверить перед первой покупкой. Лекарство покупают только в аптеке, работающей на законных основаниях.

Что дают налтрексон с бупропионом и орлистат?

Препараты для приёма внутрь обычно действуют слабее инъекционных, но части пациентов они подходят лучше. Mysimba содержит два вещества, налтрексон и бупропион, которые действуют на центры мозга, связанные с аппетитом и ощущением удовольствия. В исследовании COR-I вес через 56 недель снизился на 6,1 процента, а на плацебо на 1,3 процента. Инструкция предписывает прекратить лечение, если через 16 недель снижение веса не достигло 5 процентов, а затем врач регулярно оценивает пользу, сердечно-сосудистую безопасность и сохранение эффекта. Препарат не применяют, в частности, при неконтролируемой гипертонии, эпилепсии, биполярном расстройстве, после перенесённой булимии или анорексии, у людей, принимающих опиоиды или ингибиторы моноаминоксидазы, а также при резком прекращении употребления алкоголя. Перед плановой анестезией нужно сообщить медицинской команде о приёме препарата, потому что налтрексон взаимодействует с опиоидными препаратами. Мы отдельно спрашиваем о препаратах для отказа от курения, потому что бупропион входит в состав одного из них и его нельзя принимать одновременно в двух препаратах. Mysimba не заменяет диагностику и терапию компульсивного переедания.

Xenical - это капсулы с орлистатом, который подавляет всасывание примерно трети жира из пищи. Через год орлистат давал в среднем примерно на 3 кг большее снижение веса, чем плацебо, что не гарантирует такого же результата каждому пациенту. Он требует ограничения жира в рационе, иначе появляется жирный стул. Орлистат применяют при ИМТ от 30 или выше 28 при наличии факторов риска, а лечение прекращают, если через 12 недель вес не снизился как минимум на 5 процентов. Перечисленные противопоказания обоих препаратов не являются полным списком из инструкции.

В инструкции семаглутида противопоказанием указана гиперчувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному веществу. Отдельно в ней описаны предупреждения и ситуации, в которых применение препарата не рекомендуется. Семаглутид не применяют во время беременности и грудного вскармливания; для тирзепатида установлены другие правила, и врач обсуждает их отдельно. При тяжёлом гастропарезе, то есть значительно замедленном опорожнении желудка, препарат не рекомендуется, а при более лёгких нарушениях врач соблюдает осторожность. При заболеваниях почек врач оценивает степень нарушения их функции, потому что указания инструкции касаются не только терминальной почечной недостаточности. После перенесённого панкреатита врач рассматривает лечение с особой осторожностью. Американская инструкция дополнительно указывает медуллярный рак щитовидной железы в личном или семейном анамнезе и синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа. Европейская инструкция не содержит такого противопоказания, но в нашей клинике таким пациентам препарат не предлагают. Больным диабетом, принимающим инсулин или препараты сульфонилмочевины, врач меняет дозы этих лекарств, когда этого требуют измерения глюкозы, по согласованию с диабетологом. Мы также спрашиваем о длительном приёме стероидов в таблетках, что касается части больных тяжёлой астмой. Стероиды сами повышают вес и затрудняют оценку действия препарата от ожирения, но пациент не отменяет их самостоятельно.

Побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта и желчного пузыря

В первые недели самые частые жалобы связаны с желудком и кишечником. В объединённом анализе исследований STEP 1-3 о тошноте сообщили 43,9 процента людей, принимавших семаглутид, против 16,1 процента на плацебо, о диарее 29,7 процента, о рвоте 24,5 процента, а о запоре 24,2 процента участников. Медиана длительности эпизода тошноты составляла 8 дней. Только в исследовании STEP 1 из-за этих жалоб прекратили лечение 4,5 процента пациентов, принимавших препарат, и 0,8 процента принимавших плацебо. Симптомы часто временно усиливаются после повышения дозы, а при плохой переносимости врач может дольше сохранять прежнюю дозу. Помогают меньшие порции, более медленная еда и ограничение жирных блюд в период привыкания к препарату. Желчнокаменная болезнь была отмечена в исследованиях у 1,6 процента пациентов, а воспаление желчного пузыря у 0,6 процента; быстрое снижение веса способствует образованию камней. Острый панкреатит развивался примерно у 0,2 процента пациентов.

Когда обратиться к врачу, а когда срочно нужна помощь?

Немедленной медицинской помощи требуют внезапная или быстро нарастающая одышка, трудность произнести полное предложение, посинение губ, нарушения сознания, а также одышка с болью в груди. При таких симптомах не ждите часов работы клиники или планового контроля. Сильная боль в животе, особенно отдающая в спину, требует срочной оценки в больнице; в этом случае прекратите приём препарата и не ждите связи с нами. Внезапное ухудшение или потеря зрения требуют срочной помощи, в том числе у людей без диабета, а при приёме семаглутида описано очень редкое ишемическое поражение зрительного нерва (NAION). Срочной оценки требуют также невозможность удерживать жидкость и признаки обезвоживания, например очень малое количество мочи, головокружение или спутанность сознания; в этом случае не ждите, пока пройдут сутки. В тот же день свяжитесь с врачом, если пожелтели белки глаз или кожа. Больным астмой, которые во время лечения чаще используют препарат скорой помощи, следует связаться с врачом, лечащим астму, и не менять дозы ингаляционных препаратов самостоятельно. Мы отвечаем на звонки ежедневно с 8 до 20, а вне этого времени работает ночная и праздничная медицинская помощь.

Как снизить риск покупки поддельного препарата?

Поддельные шприц-ручки с семаглутидом уже обнаруживали в Европе, в том числе у оптовых дистрибьюторов. Риск снижает покупка в аптеке, работающей на законных основаниях, потому что при отпуске препарата фармацевт сканирует двумерный код упаковки в европейской системе верификации лекарств. Такая проверка не даёт полной уверенности, поэтому перед применением убедитесь, что упаковка не повреждена, а сомнения во внешнем виде шприц-ручки обсудите с фармацевтом. Не покупайте препарат по объявлениям, на аукционных сайтах или у знакомых, даже если цена вдвое ниже. Электронный рецепт можно получить в любой аптеке Польши, назвав четырёхзначный код рецепта и номер PESEL.

Препарат снижает аппетит, а диетолог помогает подобрать питание к аппетиту, потребностям и распорядку дня пациента. Он начинает с опроса о питании и с рабочего графика, в том числе сменного, если пациент так работает. Ориентировочный дефицит энергии составляет 500-750 ккал в сутки. Белок обычно рассчитывают из 1-1,5 г на килограмм должной массы тела, то есть массы, соответствующей росту пациента, и распределяют на все приёмы пищи. Должную массу используют для расчётов, и она не означает целевой вес. При болезнях почек или сердца, а также при физической работе диетолог корректирует эти значения. При быстром похудении вместе с жиром уходят мышцы, а у человека с ожирением дыхательные мышцы работают с большей нагрузкой, чем у худого, поэтому их потеря может снизить выносливость. В рацион диетолог добавляет клетчатку из овощей, круп и цельнозерновых продуктов, которая при замедленной работе кишечника снижает риск запоров, и обычно не менее полутора литров жидкости в день, если врач не рекомендовал иначе.

Физическую активность мы планируем отдельно. Её задача - сохранить мышцы и выносливость, потому что сам расход калорий на тренировке меньше, чем кажется. Чем больше мышц сохранится, тем выше базовый обмен веществ, в том числе после отмены препарата. После оценки выносливости мы предлагаем силовые упражнения два раза в неделю дома, с эспандерами и весом собственного тела, а между ними ежедневную ходьбу. Пациенту, который задыхается после одного этажа, мы предлагаем ходьбу по ровной местности в темпе, позволяющем говорить полными предложениями. Возможность свободно разговаривать во время ходьбы помогает подобрать интенсивность, но не заменяет диагностику необъяснённой одышки и оценку безопасности нагрузки. Нагрузку мы повышаем постепенно, а первая цель - четверть часа движения в день.

Что мы делаем, когда пациент ест из-за напряжения?

Часть пациентов тянется к еде при напряжении, после трудного дня или ссоры; аналог ГПП-1 подавляет голод, но не устраняет выученный годами рефлекс. Первые недели их порой разочаровывают: препарат действует, а привычка тянуться к еде не исчезает. Психодиетолог учит распознавать момент перед этим действием и строить день так, чтобы не возвращаться домой голодным. Отдельная группа - недавно бросившие курить и заменившие сигарету едой: у них прежде всего работаем с рефлексом перекусывать. При расстройстве с приступами переедания - повторяющимися эпизодами очень больших порций с потерей контроля - параллельно предлагаем консультацию психиатра.

Грамм алкоголя даёт 7 ккал, то есть ближе к жиру с его 9 ккал, чем к сахару с 4 ккал. Пол-литра пива содержат около 250 ккал, а 50 мл водки около 110 ккал, в зависимости от продукта. Три бокала пива за вечер дают около 750 ккал, то есть весь дневной дефицит по верхней границе, а при дефиците 500 ккал даже полуторадневный. Алкоголь даёт дополнительную энергию и может мешать соблюдению запланированного баланса. Кроме того, он повышает давление, ослабляет контроль над едой и нарушает сон во второй половине ночи, особенно когда служит способом заснуть.

Во время лечения аналогом ГПП-1 алкоголь может усиливать тошноту и ухудшать переносимость препарата. У людей, принимающих инсулин или препараты сульфонилмочевины, алкоголь повышает риск гипогликемии. Людям, которые недавно бросили курить, употребление алкоголя может мешать не возвращаться к курению. Мы не требуем от всех полного отказа от алкоголя, но безопасное количество зависит от препарата, состояния здоровья и риска зависимости, поэтому просим честно ответить, сколько и как часто пациент пьёт. При приёме Mysimba резкое прекращение употребления алкоголя является противопоказанием, а человек с физической зависимостью от алкоголя не должен сам планировать внезапный перерыв в употреблении.

Иногда разговор о весе переходит на употребление алкоголя. Ежедневная вечерняя бутылка пива сама по себе не означает диагноза зависимости, но это повод для более подробного разговора. Мы оценим характер употребления и составим безопасный план помощи. По тому же адресу мы проводим лечение алкоголизма в Радоме и терапию зависимостей. Mysimba содержит налтрексон, но не предназначена для лечения алкогольной зависимости; при этом показании применяют другой препарат налтрексона в другой дозе.

По видео проходят стартовая и итоговая консультации врача, а также две консультации психолога. Пять промежуточных врачебных проверок проходят после 1, 2, 3, 4 и 5 месяцев без разговора с пациентом, на основе данных из приложения.

На стартовой консультации врач изучает результаты, спрашивает об истории веса и хронических заболеваниях и смотрит записанные дома показатели давления, а окружность талии пациент измеряет сам по инструкции. Для домашних измерений давления нужна манжета, подобранная по окружности плеча, потому что слишком узкая манжета завышает результат у человека с ожирением. Тёмные бархатистые пятна на коже в подмышках и паху могут сопровождать нарушения углеводного обмена, поэтому о них стоит сказать врачу.

При одышке врач оценивает анамнез и результаты, после чего решает, может ли пациент лечиться в программе. Диагностику одышки, например спирометрию, по NFZ может назначить семейный врач.

При проверке данных из приложения врач без разговора с пациентом оценивает переносимость и эффективность лечения, а также необходимость дальнейших исследований или изменения лечения. Кровь пациент сдаёт в лаборатории рядом с домом и отправляет результат до назначенной консультации. После каждой оценки врач выписывает электронный рецепт. Внезапные симптомы требуют помощи, описанной в разделе о безопасности лечения, без ожидания консультации.

Диагностика и лечение ожирения по NFZ возможны в первичной медицинской помощи и в специализированных кабинетах, а объём помощи и сроки зависят от учреждения. Семейный врач может диагностировать ожирение, назначить анализы крови, необходимые в рамках его наблюдения, и выдать направление к узкому специалисту, а при одышке также направить на исследование дыхания. Наша программа лечения ожирения частная.

Визуализирующие исследования и другие услуги NFZ финансирует, если для них есть показания и у пациента есть соответствующее направление. Возмещение стоимости ингаляционных препаратов от астмы зависит от конкретного препарата и показания, а пациент доплачивает за них согласно перечню возмещаемых препаратов. Бариатрическую операцию NFZ финансирует после отбора в бариатрическом центре. Бесплатную помощь в отказе от курения оказывают кабинеты лечения табачной зависимости, куда не нужно направление, и общепольская телефонная консультация для курящих; стоимость звонка зависит от выбранного номера и оператора. Пациент платит 1799 злотых за шестимесячную программу в Nasz Gabinet, за препарат, купленный в аптеке. Согласно перечню возмещаемых препаратов на июль 2026 года, ни один из пяти рассматриваемых препаратов не возмещается при ожирении. Бюджет может повлиять на выбор препарата, поэтому мы спрашиваем о нём уже на стартовой консультации.

Рекомендации Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) и Американского общества метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) 2022 года снизили пороги для хирургического лечения. Польский консенсус 2025 года рекомендует рассматривать операцию при ИМТ от 35 независимо от заболеваний, связанных с ожирением. При ИМТ от 30 до 34,9 он описывает отдельные ситуации, в которых операцию можно рассмотреть, в том числе сахарный диабет 2 типа, который не удаётся компенсировать лечением. Клинические рекомендации не совпадают с условиями финансирования операции NFZ, а решение об операции принимает бариатрический центр после оценки пациента.

Срок бариатрической консультации определяется показаниями и индивидуальной оценкой; не каждому пациенту нужно сначала год безуспешно принимать препарат. Мы предлагаем консультацию, когда пациент соответствует описанным выше порогам и вместе с врачом рассматривает хирургическое лечение. Направление действует по всей Польше, поэтому больницу можно выбрать и за пределами своего воеводства. Подготовку к операции определяет команда центра. Обычно она включает компенсацию диабета и гипертонии, восполнение дефицитов и консультацию психолога, а у части людей также снижение веса перед операцией. Отдельно мы просим бросить курить, потому что у курильщиков раны заживают хуже, а дыхательные осложнения после наркоза встречаются чаще. После операции нужны длительное наблюдение и обычно пожизненный приём витаминов и микроэлементов, а анализы крови в первый год сдают чаще, затем обычно раз в год.

Через несколько лет у части пациентов вес снова начинает расти. Тогда врач заново оценивает лечение и может рассмотреть медикаментозную терапию.

Программу мы ведём онлайн, поэтому она доступна и жителям южной Мазовии, в том числе Скарышева, Едльни-Летниско, Пёнок, Зволеня, Шидловца, Илжи, Козенице, Бялобжегов, Пшисухи и Груеца. С врачом и психологом пациент связывается по видео, а кровь сдаёт в лаборатории рядом с домом.

Исследования, назначенные врачом, например спирометрию, пациент может пройти в учреждении ближе к месту жительства.

В информационной системе NFZ о сроках лечения указан кабинет метаболических заболеваний в Радоме. В статистике за август 2026 года он сообщил о 55 ожидающих и среднем сроке ожидания 54 дня. Эти данные описывают прошедший период и не показывают первую свободную дату, поэтому перед записью проверьте, каких пациентов принимает кабинет и какова текущая очередь. В кабинет нужно направление, например от семейного врача. В Мазовецком воеводстве система указывает 24 кабинета метаболических заболеваний, 14 из них в Варшаве, и часть из них - детские кабинеты. Кабинеты этой категории не охватывают всю государственную помощь при ожирении, так как лечение проводят также в первичной медицинской помощи и в других специализированных кабинетах.

По NFZ семейный врач может направить пациента с одышкой на спирометрию и назначить анализы крови, если они нужны в рамках его наблюдения. Результаты пригодятся как у специалиста по NFZ, так и в нашей онлайн-программе. Препарат, купленный по рецепту без возмещения, стоит одинаково независимо от того, выписан рецепт на платном приёме или по NFZ; цена зависит от препарата и аптеки.