Лечение ожирения в Радоме

Международная классификация болезней описывает ожирение под кодом E66, а Польское общество лечения ожирения в рекомендациях 2024 года называет его хроническим заболеванием: оно длится годами, требует постоянного лечения, а после его прекращения вес обычно возвращается. Пациент, трижды за десять лет потерявший более десяти килограммов, сегодня весит больше, чем до первой диеты. После потери жировой ткани организм начинает расходовать меньше энергии, чем следовало бы при новом весе, выделяет больше грелина - гормона голода, а уровень лептина, которым жировая ткань сообщает мозгу о запасах, падает. Тот же ужин тогда насыщает на меньшее время, чем год назад.

Не всё зависит от еды. Ожирению способствуют стероиды в таблетках и некоторые психиатрические препараты, нелеченый гипотиреоз, эмоциональное питание, а также отказ от курения, после которого вес растёт у подавляющего большинства. Отдельно раскручивается порочный круг одышки. Тот, кто задыхается после одного этажа, меньше ходит. Меньше движения - быстрее набор веса, а более тяжёлое тело ещё сильнее затрудняет дыхание на следующих ступенях. Жировая ткань также выделяет вещества, поддерживающие хроническое воспаление, и снижает чувствительность тканей к инсулину. Отсюда связь ожирения с диабетом 2-го типа, гипертонией, жировой болезнью печени и более тяжёлым течением астмы и хронической обструктивной болезни лёгких.

Поскольку болезнь хроническая, лечим её постоянно, как гипертонию или диабет. Врач ставит диагноз, подбирает препарат, оценивает переносимость и темп снижения веса, а через несколько месяцев решает, продолжать ли его или выбрать другой. Диетолог составляет рацион под рабочий график пациента, специалист по психологии питания занимается эмоциональным питанием. Такой план строим на годы и с самого начала предупреждаем о неделях без снижения веса.

Первый приём начинается со взвешивания, измерения талии и разговора об истории веса. ИМТ рассчитываем, деля массу тела в килограммах на квадрат роста в метрах. У женщины ростом 165 см и весом 92 кг ИМТ составляет 33,8. Пороги Всемирной организации здравоохранения, принятые и Польским обществом лечения ожирения, одинаковы для женщин и мужчин: избыточный вес от 25, ожирение первой степени от 30, второй от 35, третьей от 40. Но показатель не отличает мышцы от жира и ничего не говорит о том, где жир отложился.

Поэтому измеряем окружность талии посередине между нижним ребром и подвздошным гребнем после спокойного выдоха. Международная диабетическая федерация диагностирует абдоминальное ожирение при окружности от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин; пороги относятся к европейской популяции и действуют независимо от ИМТ. Жир вокруг органов брюшной полости снижает чувствительность тканей к инсулину, из-за чего поджелудочная железа выделяет его всё больше, и усиливает воспаление заметнее, чем жир на бёдрах. Третья часть приёма - история веса. Спрашиваем о весе в школьные годы, о моменте начала его роста, каждом лечении и том, сколько потерянных килограммов удалось не вернуть. Спрашиваем и о дыхании: после скольких этажей появляется одышка, кашляет ли пациент утром, курит ли или курил и с какого времени.

С какого ИМТ назначаем препарат, а когда лечим без него

Начиная с ИМТ 30 для рецепта достаточно самого показателя. При ИМТ от 27 до 29,9 дополнительно нужна связанная с весом сопутствующая болезнь, указанная в общей характеристике лекарственного препарата - его официальном описании. Там перечислены предиабет и диабет 2-го типа, гипертония, нарушения липидного обмена, обструктивное апноэ сна и сердечно-сосудистые заболевания. Астмы в этом списке нет. Поэтому пациент с ИМТ 28 и астмой не получает показаний к препарату на этом основании, хотя ожирение ухудшает контроль астмы. Тогда ищем метаболические осложнения в анализах крови; если их нет, остаются план питания и движение по уровню выносливости. Ниже ИМТ 27 медикаментозного лечения не предлагаем никому. Возраст не исключает лечения, но влияет на подбор: лираглутид не применяем с 75 лет, а данных об остальных препаратах в этой группе мало.

Пациентов ведут терапевты с сертификатом Польского общества лечения ожирения. Первая консультация стоит 250 злотых, занимает около часа и проходит в кабинете по адресу Mireckiego 10 или по видеосвязи. Врач проверяет лекарства и добавки, взвешивает пациента, измеряет талию и давление, смотрит результаты и назначает недостающие. Отдельно спрашивает об ингаляционных препаратах: при неконтролируемой астме нагрузку планируем иначе. При полном наборе анализов и соответствии критериям пациент получает электронный рецепт на начальную дозу и запись к диетологу. Пользоваться шприц-ручкой учим на том же приёме, очно или по камере.

С семаглутидом достижение целевой дозы занимает 16 недель: начинаем с наименьшей из пяти доз и повышаем её четыре раза, каждые 4 недели. Перед каждой сменой встречаемся по видеосвязи. Пациент сообщает измеренные дома вес и давление, описывает переносимость, а врач определяет дозу и отправляет код следующего рецепта. Силовые упражнения - с лентами, гантелями или собственным весом - включены с первой недели: вначале вес падает быстрее всего и легче всего потерять мышцы вместо жира. На четвёртом месяце повторяем анализы крови.

Эффективность оцениваем после трёх месяцев полной дозы, примерно на седьмом месяце лечения. Польское общество лечения ожирения считает препарат действующим, если вес снизился хотя бы на 5 процентов. Ниже этого порога меняем его, например на тирзепатид или пероральный препарат. Второе полугодие проходит на постоянной дозе, с видеоконтролем каждые 4-8 недель и одним очным приёмом в квартал. Через год вместе решаем, продолжать ли препарат или начинать его отмену.

Чего мы не делаем при лечении ожирения в Nasz Gabinet в Радоме

• Мы не диагностируем астму и хроническую обструктивную болезнь лёгких и не меняем ингаляционное лечение. Диагноз ставит пульмонолог по спирометрии, а мы занимаемся весом, влияющим на течение этих болезней.
• Мы не лечим никотиновую зависимость и не выписываем лекарства для отказа от курения. Но занимаемся тем, чего курильщики боятся больше всего: килограммами, набранными после отказа.
• Мы не рекомендуем интенсивную нагрузку пациенту, задыхающемуся после одного этажа, пока причина одышки неизвестна. Начинаем с ходьбы по ровной поверхности и диагностики дыхания.

Базовый набор включает общий анализ крови, глюкозу натощак или гликированный гемоглобин, липидный профиль, печёночные показатели, креатинин с оценкой работы почек и тиреотропный гормон - ТТГ. Результаты старше полугода просим повторить. Весь набор может назначить семейный врач по NFZ, а мы принимаем его в любом виде, в том числе фотографией с телефона. Глюкоза и липидный профиль чаще всего определяют показания при ИМТ от 27 до 30, печёночные показатели выявляют жировую болезнь, креатинин показывает работу почек. Нормальный ТТГ исключает гипотиреоз как причину набора веса, о которой пациенты спрашивают чаще всего.

Какие исследования добавляем пациенту с одышкой

При одышке от небольшой нагрузки добавляем два исследования. Первое - лейкоцитарная формула с количеством эозинофилов, клеток крови, число которых растёт при аллергических заболеваниях; просим включить её в общий анализ крови. Второе - железо с ферритином, поскольку анемия сама вызывает одышку при нагрузке и у женщин бывает упущена. Спирометрию с бронходилатационной пробой, то есть исследование дыхания до и после бронхорасширяющего препарата, назначает семейный врач или пульмонолог; мы отправляем ему письмо с описанием симптомов. У многолетних курильщиков добавляем вопрос о хронической обструктивной болезни лёгких. Спирометрию при ожирении интерпретируют иначе, чем у стройного человека, поэтому описание оставляем специалисту.

Одышка при нагрузке - одна из самых частых причин обращения пациента с ожирением к врачу и одновременно симптом, причину которого легко определить неправильно. Пациент обычно винит плохую физическую форму, врач порой сразу диагностирует астму, тогда как у части людей с ожирением оба механизма накладываются друг на друга и требуют разной тактики. Поэтому о дыхании спрашиваем каждого пациента, а не только того, кто сам его упомянет.

Откуда одышка у человека со здоровыми лёгкими

Жир на животе и грудной клетке действует как тесный корсет. Он поднимает диафрагму, уменьшает объём воздуха, остающегося после спокойного выдоха, и увеличивает работу дыхательных мышц при каждом вдохе. В исследовании 373 человек с нормальной проходимостью бронхов измерили, насколько уменьшаются лёгочные объёмы. При ИМТ 30 объём воздуха после спокойного выдоха составлял 75 процентов, а объём, который можно дополнительно выдохнуть, - лишь 47 процентов значений при ИМТ 20. Самые большие изменения происходили уже при избыточном весе и ожирении первой степени. Жизненная ёмкость оставалась нормальной, поэтому спирометрия может быть нормальной даже у того, кто задыхается на первом этаже. В метаанализе семи исследований более 333 тысяч взрослых избыточная масса тела повышала риск астмы у обоих полов наполовину, а само ожирение почти удваивало его.

Как отличаем одышку из-за бронхов от одышки из-за веса

Таблица ниже упорядочивает вопросы, которые задаём на приёме. Решающее исследование - спирометрия с бронходилатационной пробой у специалиста, а таблица помогает решить, нужна ли она.

Пациентам с диагнозом астмы напоминаем о канадском исследовании 496 взрослых. В исследовании 496 взрослых, которым врач ранее поставил астму, диагноз подтвердился примерно у двух третей. У 31,8 процента людей с ожирением и 28,7 процента без ожирения астму в итоге не обнаружили, а почти две трети из них за последующие полгода наблюдения не нуждались ни в лекарствах, ни в визитах из-за одышки. Ожирение не увеличивало риск ошибочного диагноза: доли в обеих группах были сходными. Поэтому астму, когда-то установленную без спирометрии, нужно подтвердить, прежде чем пациент смирится с одышкой.

Что снижение веса меняет у больного астмой

Рандомизированное исследование по этому вопросу только одно - финское, с 38 участниками с астмой и ИМТ от 30 до 42, разделёнными на две группы. Группа снижения веса соблюдала под наблюдением очень низкокалорийную диету, дававшую более быстрый результат, чем мы предлагаем пациентам. За восемь недель она потеряла 14,5 процента веса, группа сравнения - 0,3 процента. Через год первая группа весила на 11,3 процента меньше исходного, вторая - на 2,2 процента больше. Объём форсированного выдоха за первую секунду - количество воздуха, выдохнутое в первую секунду, основной показатель проходимости бронхов - в группе похудения был выше на 7,2 процентного пункта от должной величины через восемь недель и на 7,6 пункта через год, а жизненная ёмкость через восемь недель - на 8,6 процентного пункта. Отдельно проанализировали данные 3073 взрослых с умеренной астмой из четырёх исследований контролирующих препаратов. Чем выше ИМТ, тем слабее ответ на ингаляционный глюкокортикостероид, тогда как ответ на монтелукаст оставался сходным независимо от веса. Это наблюдение получено повторным анализом данных, собранных для иной цели, поэтому на его основании мы не меняем лечение астмы.

Данные хирургического лечения указывают на то же, хотя полностью основаны на наблюдениях. Обзор 33 исследований 3731 пациента с астмой после бариатрической операции показал, что 47 процентов отменили противоастматические препараты, у 58 процентов симптомы прошли, а объём форсированного выдоха за первую секунду и жизненная ёмкость улучшились на 8-9 процентных пунктов. С аналогами ГПП-1 (GLP-1) картина похожа: в наблюдательных исследованиях принимающие их люди имели меньше обострений астмы, но рандомизированные исследования при астме без диабета ещё продолжаются. При этом пациент не меняет дозы ингаляторов самостоятельно: их снижение определяет врач, лечащий астму, после повторной оценки контроля болезни.

Сколько килограммов прибавляется после отказа от курения и что мы делаем

Примерная прибавка после отказа известна, поэтому учитываем её в плане уже на первом приёме. По обзору 62 исследований люди, бросившие без лекарственной поддержки, через месяц весили в среднем на 1,1 кг больше, через три месяца - на 2,9 кг, через полгода - на 4,2 кг, через год - на 4,7 кг. Разброс велик: через год 16 процентов весили меньше, чем в день отказа, 37 процентов набрали менее 5 кг, 34 процента - от 5 до 10 кг, а 13 процентов - свыше 10 кг. Тогда пациенты спрашивают, стоит ли вообще бросать. В исследовании более трёх тысяч человек, наблюдавшихся в среднем четверть века, бросившие за последние четыре года набрали за это время около трёх килограммов, но всё равно имели меньше сердечно-сосудистых событий, чем продолжавшие курить. Набор веса не перечёркивает пользу отказа.

На практике ведём таких пациентов так же, как остальных, но с другой целью на первые месяцы. У бросившего в последние недели сначала следим, чтобы вес не рос, и говорим об этом на первом приёме, чтобы отсутствие снижения не воспринималось как неудача. Диетолог планирует приёмы пищи каждые три-четыре часа и помогает справиться со сладостями, к которым пациент тянется вместо сигареты. Бросивший более полугода назад и уже набравший вес входит в обычный план лечения ожирения.

ГПП-1 - гормон, выделяемый кишечником после еды. Он подавляет аппетит, замедляет опорожнение желудка и стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой, а через минуту-две его расщепляют ферменты крови. Лечебные молекулы устроены так, чтобы организм разрушал их намного медленнее, поэтому они действуют несколько дней. Пациенты описывают два изменения: насыщение меньшей порцией и спокойствие между едой, поскольку мысли о пище возвращаются реже. Тирзепатид не аналог одного лишь ГПП-1: он действует и на рецептор второго кишечного гормона GIP и снижает вес сильнее семаглутида. Семаглутид и тирзепатид вводят в кожу живота, бедра или плеча раз в неделю, лираглутид - ежедневно. Дозы семаглутида и тирзепатида повышаем каждые 4 недели, лираглутида - еженедельно, чтобы пищеварительный тракт успевал привыкнуть.

Сколько килограммов теряет на препарате человек весом 92 кг

Результаты исследований приводят в процентах веса, а пациент считает килограммы, поэтому пересчитываем на приёме. Человек весом 92 кг теряет на семаглутиде за 68 недель около 14 кг, на тирзепатиде за 72 недели - около 19 кг, причём часть снижения относится к одному изменению питания. Первая цифра основана на STEP 1: вес снизился на 14,9 процента против 2,4 процента на плацебо, преимущество препарата - 12,5 процентного пункта. Вторая - из SURMOUNT-1, где тирзепатид 15 мг дал 20,9 процента против 3,1 процента на плацебо. Лираглутид слабее: в SCALE потеря за 56 недель составила 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо, примерно 8 процентов веса. За средними стоят очень разные индивидуальные результаты; заранее предсказать результат пациента невозможно. Отсюда порог 5 процентов после трёх месяцев полной дозы и смена препарата как нормальная часть лечения.

Почему отмену препарата растягиваем на месяцы

После STEP 1 участникам отменили препарат и завершили сопровождение. Через год они вернули две трети потерянных килограммов, а гликемия и давление вернулись к значениям до лечения. Поэтому снижаем дозу постепенно и не заканчиваем наблюдение в день последней инъекции, хотя и при таком подходе часть веса возвращается. Начинаем снижение дозы, когда вес стабилен несколько месяцев, питание стало регулярной схемой, а силовые упражнения проходят в постоянные дни недели. Наблюдаем ещё полгода после последней инъекции и возвращаем препарат, если прибавка превысит 5 процентов веса, достигнутого на лечении.

В Польше для лечения ожирения зарегистрированы пять веществ, чаще всего под названиями Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical; наряду с оригинальными препаратами доступны более дешёвые аналоги. Пациенты обычно приходят с другими названиями. Ozempic и Rybelsus содержат семаглутид, Victoza - лираглутид, то есть те же вещества, что Wegovy и Saxenda, но разрешены только при диабете 2-го типа. Поэтому возможность назначения при ожирении определяется показанием в общей характеристике препарата, даже при одинаковом составе.

Почему при ожирении не назначаем препарат, зарегистрированный при диабете

Решающими являются доза и показание. Wegovy изучали в программе STEP у людей с ожирением; он содержит семаглутид в дозах до 2,4 мг, тогда как Ozempic - максимум 2 мг. Rybelsus - семаглутид в таблетке, тоже для пациентов с диабетом. Saxenda с лираглутидом 3 мг лечит ожирение, Victoza в дозе до 1,8 мг - диабет. При обеих болезнях разрешён только Mounjaro с тирзепатидом. Поэтому пациент без диабета на Ozempic остаётся на дозе, которую не изучали как целевую при ожирении, а врачу, выписавшему льготный рецепт, NFZ может предписать вернуть сумму возмещения. При ожирении начинаем с Wegovy или Mounjaro, к остальным прибегаем при противопоказаниях к инъекциям, а при сопутствующем диабете 2-го типа согласуем препарат с диабетологом.

Месячные цены пяти препаратов

Цены сентября 2026 года таковы: Wegovy от 550 до 890 злотых в месяц, Mounjaro от 800 до 1900, Saxenda от 500 до 1250, Mysimba от 370 до 600, Xenical и аналоги орлистата от 160 до 350. Для инъекционных препаратов первая цифра относится к начальной дозе, вторая - к целевой; поскольку её достигают за несколько месяцев, бюджет советуем считать по второй. Для пероральных средств диапазон отражает различия аптек и производителей. Цена одной дозы между аптеками отличается на несколько десятков злотых, поэтому просим сравнить цены до первой покупки, затем оставаться в одной аптеке.

Что дают налтрексон с бупропионом и орлистат

Пероральные препараты действуют слабее инъекционных, но некоторым пациентам подходят лучше. Mysimba содержит налтрексон и бупропион, действующие на мозговые центры удовольствия и тем самым ограничивающие эмоциональное питание. В COR-I вес снизился за 56 недель на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо; характеристика требует прекратить лечение, если за 16 недель потеря не достигла 5 процентов. Не применяем препарат при неконтролируемой гипертонии, эпилепсии, биполярном расстройстве, перенесённой булимии или анорексии, лечении опиоидами, приёме ингибиторов моноаминоксидазы и в период отмены алкоголя. Отдельно спрашиваем о средствах для отказа от курения: в одном есть бупропион, а принимать его в двух препаратах одновременно нельзя. Xenical с орлистатом блокирует всасывание примерно трети жира из еды, даёт за год около 3 кг преимущества над плацебо и требует ограничения жиров, иначе возникает жирный стул. Поэтому Mysimba рассматриваем при эмоциональном питании, орлистат - при противопоказаниях к инъекциям.

Характеристика семаглутида указывает одно абсолютное противопоказание - гиперчувствительность к действующему веществу, но ситуаций, когда мы не начинаем препарат, больше. Не назначаем его при беременности и грудном вскармливании. Не применяем при гастропарезе - значительно замедленном опорожнении желудка - и терминальной почечной недостаточности, для которой не хватает данных безопасности; после панкреатита рассматриваем особенно осторожно. Американская инструкция дополнительно указывает личный или семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы и синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа; европейская характеристика такого положения не содержит, но мы этим пациентам препарат не предлагаем. При диабете на инсулине или производных сульфонилмочевины снижаем их дозы вместе с диабетологом, иначе возрастает риск гипогликемии. Спрашиваем и о длительном приёме стероидов в таблетках, что касается части больных тяжёлой астмой: они сами увеличивают вес и затрудняют оценку действия препарата от ожирения.

Побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта и желчного пузыря

В первые недели большинство звонков касается желудка и кишечника. Масштаб показывает объединённый анализ STEP 1-3: тошноту сообщили 43,9 процента на семаглутиде против 16,1 процента на плацебо, диарею - 29,7 процента, рвоту - 24,5 процента, запоры - 24,2 процента участников. У половины тошнота проходила за восемь дней. В самом STEP 1 эти симптомы привели к прекращению лечения у 4,5 процента на препарате и 0,8 процента на плацебо. Симптомы обычно временно усиливаются после повышения дозы, поэтому соблюдаем интервал 4 недели, а при плохой переносимости оставляем прежнюю дозу ещё на месяц. Помогают меньшие порции, медленная еда и отказ от жирных блюд на время привыкания. Следим и за желчным пузырём: камни отмечены у 1,6 процента получавших лечение, воспаление - у 0,6 процента, поскольку быстрое похудение способствует образованию камней. Острый панкреатит касается примерно 0,2 процента получавших лечение.

Симптомы, при которых просим позвонить в тот же день

Просим позвонить в тот же день, если рвота длится более суток и пациент не удерживает жидкость, желтеют белки глаз или кожа, либо вес падает более чем на 2 кг за неделю несмотря на обычное питание. Иначе обстоит дело с сильной болью в животе, отдающей в спину: нужна срочная оценка в больнице; просим ехать в отделение экстренной помощи, не ожидая связи с нами. Пациентов с диабетом дополнительно просим позвонить при быстром ухудшении зрения: резкая нормализация гликемии временно усиливает изменения глазного дна. Отдельная просьба к больным астмой, которые стали чаще пользоваться препаратом скорой помощи: свяжитесь с нами и пройдите оценку у пульмонолога; дозы ингаляторов самостоятельно не меняем. Отвечаем на звонки ежедневно с 8 до 20, в остальное время работает ночная и праздничная медицинская помощь.

Как убедиться, что препарат не поддельный

Поддельные шприц-ручки с семаглутидом уже появлялись в Европе и поступали вне легального оборота. От них защищает европейская система проверки лекарств: при отпуске фармацевт сканирует двумерный код упаковки и проверяет номер серии. Поэтому просим не покупать препарат по объявлениям, на аукционных сайтах и у знакомых, даже за полцены. Наш рецепт пациент получает по SMS четырёхзначным кодом и использует в любой аптеке Польши.

Препарат снижает аппетит, а что и когда пациент ест, определяет план, составленный с диетологом. Диетолог начинает с пищевого анамнеза и распорядка дня, включая часы сменной работы. Энергетический дефицит устанавливаем от 500 до 750 ккал в день. Белок рассчитываем по 1-1,5 г на килограмм должной массы тела - соответствующей росту пациента - и распределяем на все приёмы пищи. При быстром похудении вместе с жиром теряются мышцы, а дыхательные мышцы при ожирении работают тяжелее, чем у стройного человека, поэтому их потеря влияет на выносливость. Добавляем клетчатку из овощей, круп и цельного зерна, снижающую риск запора при замедленной работе кишечника, и не менее полутора литров жидкости в день.

Движение планируем отдельно. Его задача - сохранить мышцы и выносливость, поскольку калорий на тренировку расходуется меньше, чем кажется. Чем больше мышц сохранится, тем выше обмен в покое, в том числе после отмены препарата. Силовые упражнения предлагаем дважды в неделю дома, с лентами и собственным весом, между ними - ежедневную ходьбу. Пациенту с одышкой после одного этажа подбираем ходьбу по ровному в темпе, позволяющем говорить полными предложениями; этим тестом он пользуется в следующие месяцы, самостоятельно определяя подходящий темп. Увеличиваем нагрузку только когда говорить в этом темпе свободно, а первая цель - пятнадцать минут движения ежедневно.

Что делаем, когда пациент заедает напряжение

Часть пациентов тянется к еде при напряжении, после трудного дня или ссоры; аналог ГПП-1 подавляет голод, но не устраняет выученный годами рефлекс. Первые недели их порой разочаровывают: препарат действует, а привычка тянуться к еде не исчезает. Специалист по психологии питания учит распознавать момент перед этим действием и строить день так, чтобы не возвращаться домой голодным. Отдельная группа - недавно бросившие курить и заменившие сигарету едой: у них прежде всего работаем с рефлексом перекусывать. При расстройстве с приступами переедания - повторяющимися эпизодами очень больших порций с потерей контроля - параллельно предлагаем консультацию психиатра. В первый год врач, диетолог и специалист по психологии питания работают с одними измерениями и записями.

Калории алкоголя организм расходует раньше остальных, поэтому пока печень его расщепляет, жир из того же ужина откладывается. Грамм алкоголя даёт 7 ккал, ближе к жиру с 9 ккал, чем к сахару с 4 ккал. Пол-литра пива - около 250 ккал, 50 мл водки - около 110, поэтому три порции пива за вечер дают 750 ккал, весь дневной дефицит по верхней границе, а при дефиците 500 ккал - даже полтора дня. Кроме того, алкоголь повышает давление, ослабляет контроль над едой и прерывает сон во второй половине ночи, особенно если используется для засыпания.

Во время лечения аналогом ГПП-1 добавляются причины ограничить употребление. Желудок опорожняется медленнее, алкоголь всасывается с задержкой, пациент ощущает эффект позже ожидаемого и легче превышает обычное количество. Алкоголь усиливает и тошноту после инъекции. У принимающих инсулин или производные сульфонилмочевины возрастает риск гипогликемии, чаще под утро. Бросающим курить напоминаем: вечер с алкоголем - ситуация, когда к сигаретам возвращаются чаще всего, поэтому первые недели лучше провести без него. Воздержания не требуем, но просим честно сообщать, сколько и как часто пациент пьёт: от этого зависит темп похудения.

Иногда разговор о весе переходит к алкоголю, и употребление оказывается более срочной проблемой. Если вечернее пиво стало ежедневным, одного изменения рациона недостаточно: предлагаем сначала заняться употреблением. По тому же адресу проводим лечение алкоголизма в Радоме и терапию зависимостей, а налтрексон, присутствующий в одном пероральном препарате от ожирения, в другой дозе и по другому показанию служит лечению алкогольной зависимости.

Первую консультацию можно провести дистанционно, и часть пациентов так начинает. Врач смотрит результаты, расспрашивает об истории веса и хронических болезнях, читает записанные домашние измерения давления, а талию пациент измеряет сам по инструкции на приёме. Границу определяет физикальное обследование - осмотр и исследование пациента. Если нужно обследовать щитовидную железу, послушать лёгкие или осмотреть кожу подмышек и паха, где при нарушениях обмена глюкозы появляются тёмные бархатистые пятна, просим приехать. Тогда давление измеряем на обеих руках манжетой по окружности: слишком узкая завышает результат при ожирении.

Контроль при повышении дозы ведём по камере, поскольку он сводится к разговору о переносимости и домашним измерениям. Очно встречаемся на первом приёме и затем раз в квартал, вне этого графика - при симптоме, требующем осмотра. Кровь пациент сдаёт в ближайшей лаборатории и присылает результат до назначенного времени. Код рецепта приходит по SMS независимо от формата консультации. Пациентов с одышкой просим первый раз прийти очно: поиск её причины начинаем с прослушивания лёгких.

В целом диагностику покрывает страхование, а лекарства от ожирения оплачивает пациент, хотя есть несколько исключений. По NFZ семейный врач диагностирует ожирение, выдаёт направления на кровь и в специализированную поликлинику, а при одышке - и на спирометрию. Но по NFZ никто не проведёт пациента через последующие месяцы лечения: приём в поликлинике длится около пятнадцати минут, а центров метаболических заболеваний в стране мало.

Ингаляционные препараты при астме возмещаются, пациент доплачивает по перечню возмещаемых лекарств. Бесплатны также визуализирующие исследования по направлению и бариатрическая операция при соответствии критериям. Помощь в отказе от курения предоставляют клиники лечения табачной зависимости и общепольская телефонная служба помощи курящим; обе бесплатны и не требуют направления. Пациент оплачивает наши консультации, препарат в аптеке, визиты к диетологу и специалисту по психологии питания по прейскуранту. Ни один препарат, зарегистрированный при ожирении, не возмещается, поэтому месячный бюджет обсуждаем уже на первом приёме; иногда именно он определяет выбор препарата.

Критерии отбора изменились в 2022 году, когда международная федерация бариатрических обществ IFSO вместе с американским ASMBS снизили пороги; в IFSO входит Секция метаболической и бариатрической хирургии Общества польских хирургов. Операцию рассматривают с ИМТ 35 независимо от сопутствующих заболеваний и с ИМТ 30 при метаболической болезни, прежде всего диабете 2-го типа. Это пороги научных обществ, а допуск к операции за счёт NFZ определяет бариатрический центр по своим критериям. Польское общество лечения ожирения оценивает число подходящих людей в стране примерно в полмиллиона, а оперируют ежегодно несколько тысяч.

Направление предлагаем в двух случаях. Первый - пациент соответствует критериям, но за более десяти месяцев консервативного лечения не похудел или вернул потерянный вес. Второй - ИМТ выше 40, ожирение третьей степени, вместе с диабетом или тяжёлым апноэ сна. Направление действительно по всей стране, поэтому больницу можно выбрать вне своего воеводства. До операции нужно снизить вес, компенсировать диабет и гипертонию, восполнить дефицит железа и витамина D и пройти психологическую консультацию. Отдельно просим бросить курить: у курильщиков хуже заживают раны и чаще бывают дыхательные осложнения после наркоза. Витамины и микроэлементы после операции принимают пожизненно; кровь проверяют чаще в первый год, затем обычно ежегодно.

Через несколько лет часть пациентов возвращается к лекарствам, поскольку вес снова растёт. Так протекает хроническая болезнь.

В кабинет по адресу Mireckiego 10 приезжают со всего юга Мазовии: из Скарышева, Едльня-Летниско, Пионки, Зволеня, Шидловца, Илжи, Козенице, Бялобжеги, Пшисухи и Груйца. Строим лечение так, чтобы поездок было минимум. Первый приём и квартальные измерения проходят очно, ежемесячный контроль - по видео, кровь пациент сдаёт в местной лаборатории.

Поликлиник, лечащих ожирение по NFZ, в регионе мало, а ближайшая пульмонологическая часто находится только в Радоме. Когда нужны спирометрия и наша консультация, стараемся назначить их на один день, чтобы сэкономить вторую поездку.

В Радоме работает одна поликлиника метаболических заболеваний по NFZ; в справочнике сроков лечения NFZ она не указывает число ожидающих и время ожидания, поэтому дату уточняют в регистратуре с направлением семейного врача. Из 24 таких поликлиник Мазовецкого воеводства большинство находится в Варшаве; среди публикующих данные среднее ожидание в июле и августе 2026 года составляло от 8 до 101 дня. Направление действительно по всей стране, но жителю Радома пришлось бы ездить на контроль в Варшаву каждые несколько недель весь год.

Спирометрию при одышке и анализы крови бесплатно назначит семейный врач; результаты пригодятся в любой из этих поликлиник так же, как у нас, а препарат в аптеке в обоих случаях стоит одинаково.