Лечение ожирения в Варшаве

Ожирение - хроническое заболевание с собственным кодом E66 в классификации МКБ-10. Так же его определяет Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года. Оно не проходит само, а диета на три месяца не излечивает его, как три месяца приема таблеток не излечивают гипертонию. Ожирение лечат и контролируют годами, поэтому мы сразу составляем план на несколько лет.

Болезнь начинается в системе, регулирующей голод и насыщение. После еды кишечник выделяет гормон ГПП-1 (GLP-1), а жировая ткань - лептин; оба передают мозгу сигнал о насыщении. У человека с ожирением этот сигнал слабее и поступает позже, поэтому голод возвращается быстрее. После каждой успешной диеты организм возвращается к прежней массе тела. Так возникает эффект йо-йо, знакомый многим пациентам по собственному опыту. Аналоги ГПП-1 усиливают именно этот ослабленный сигнал насыщения.

Ожирение влечет за собой более 200 заболеваний и осложнений. На приеме мы чаще всего сталкиваемся с сахарным диабетом 2 типа и предиабетом, гипертонией, жировой болезнью печени, апноэ сна, артрозом коленных и тазобедренных суставов, а у женщин - с синдромом поликистозных яичников. Лечение ожирения сдерживает развитие этих заболеваний, а его эффективность проявляется снижением массы тела и улучшением результатов обследований.

Диагностика начинается с индекса массы тела, ИМТ: массу в килограммах делят на квадрат роста в метрах. Согласно PTLO 2024, у взрослых ИМТ от 25,0 до 29,9 означает избыточный вес, от 30,0 до 34,9 - ожирение I степени, от 35,0 до 39,9 - ожирение II степени, а 40 и выше - ожирение III степени. При росте 170 см и весе 87 кг ИМТ составляет 30,1, то есть соответствует ожирению I степени; при 102 кг ИМТ равен 35,3, что означает ожирение II степени.

ИМТ не различает жир и мышцы и не показывает, где откладывается жир. Наиболее опасен висцеральный жир, окружающий органы брюшной полости, поэтому второй показатель - окружность талии. По критериям Международной диабетической федерации абдоминальное ожирение диагностируют при окружности талии от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин, в том числе у людей, чей ИМТ указывает пока лишь на избыточный вес. Если к абдоминальному ожирению присоединяются повышенное давление, повышенная глюкоза натощак и высокие триглицериды, речь идет о метаболическом синдроме.

Кто такой врач по лечению ожирения и когда стоит записаться впервые

Специалист по лечению ожирения - врач с сертификатом Польского общества лечения ожирения. Отдельной врачебной специальности в этой области в Польше нет, поэтому ожирение лечат также терапевты, эндокринологи и семейные врачи. Обратиться имеет смысл при ИМТ 30 и выше, а уже при 27 - если есть предиабет, гипертония, нарушения липидного обмена, жировая болезнь печени, апноэ сна или боли в суставах из-за нагрузки. Еще один повод - несколько диет, после которых вес возвращался к прежнему. PTLO допускает лекарственную терапию также у подростков с 12 лет при массе тела более 60 кг, однако Nasz Gabinet в Варшаве принимает только взрослых.

В Nasz Gabinet в Варшаве лечение ожирения ведет врач: он ставит диагноз, определяет показания к лекарственной терапии и лечит осложнения. Параллельно с пациентом работают диетолог и специалист по пищевому поведению. Этим клиника лечения ожирения отличается от диетологического кабинета, где никто не назначит препарат и не оценит анализы с врачебной точки зрения. PTLO выделяет четыре основы лечения: лечебное питание, физическую активность, психологическую поддержку и лекарственную терапию, а при ожирении III степени - дополнительно бариатрическую хирургию. Сам препарат уменьшает голод, но не учит питаться иначе, а после одной только диеты вес быстро возвращается.

Первая цель - снижение массы тела на 5-10 процентов за 3-6 месяцев, а при сахарном диабете 2 типа - на 7-15 процентов. Таким образом, пациентке весом 95 кг на первом этапе нужно сбросить примерно 5-10 кг. Уже такое снижение уменьшает давление и глюкозу, улучшает липидный профиль и сокращает число остановок дыхания ночью.

Мы планируем лечение минимум на 12 месяцев: по данным PTLO, лекарственная терапия длительностью менее 6 месяцев не дает устойчивого эффекта, а некоторым пациентам требуется постоянное лечение. Этот год включает пять этапов:

1. Первый прием. Сбор анамнеза, измерение веса, окружности талии и давления, назначение анализов крови и определение степени ожирения.
2. Оценка показаний и план. Врач оценивает результаты, исключает вторичное ожирение, выбирает препарат и ставит цель на первые 3-6 месяцев; диетолог составляет меню, а специалист по пищевому поведению начинает работу с эмоциональным перееданием.
3. Контроль каждые 4 недели. Мы взвешиваем пациента, измеряем окружность талии, спрашиваем о побочных эффектах, определяем следующую дозу и выписываем электронный рецепт.
4. Оценка после 3 месяцев приема терапевтической дозы. Снижение массы менее чем на 5 процентов означает смену препарата и более строгую диету.
5. Удержание веса. После достижения цели приемы становятся реже, но лечение не заканчивается: удержание новой массы тела - самостоятельный этап терапии.

Чего мы не делаем при лечении ожирения в Nasz Gabinet в Варшаве

• Не продаем лекарства. Пациент получает у нас электронный рецепт и покупает препарат в выбранной им аптеке.
• Не лечим детей и подростков. Мы проводим лечение только совершеннолетних пациентов.
• Не выполняем бариатрические операции. Мы проводим консервативное лечение, а пациента с показаниями к операции готовим и направляем в хирургический центр.

Первый прием - прежде всего сбор анамнеза. Мы спрашиваем, когда пациент начал набирать вес и что тогда происходило в его жизни, какие диеты и препараты он уже пробовал, чем болеют родители, братья и сестры, какие лекарства он принимает постоянно, что обычно ест в течение дня, ест ли ночью, бывают ли приступы переедания и сколько алкоголя выпивает за неделю. Измеряем вес, рост, окружность талии и давление. Первый врачебный прием в кабинете на Warowna стоит 250 зл., онлайн-прием - столько же.

Кроме того, нужны анализы крови:

• глюкоза натощак и гликированный гемоглобин HbA1c,
• липидный профиль,
• ТТГ,
• печеночные показатели АЛТ и АСТ,
• креатинин,
• мочевая кислота.

Пациент может сдать их в любой лаборатории и принести результаты или выполнить обследования после первого приема. Результаты показывают, успело ли ожирение повредить печень или почки и в норме ли углеводный обмен. От этого зависит, какие осложнения мы лечим одновременно с ожирением и какой препарат выбираем.

Как мы проверяем, не вызывает ли прибавку веса другая болезнь или лекарство

Прежде чем назначить препарат от ожирения, мы исключаем вторичное ожирение, то есть вызванное другой болезнью или лекарством. Проверяем щитовидную железу, у женщин исключаем синдром поликистозных яичников, а при характерных симптомах - синдром Кушинга. Просматриваем и список препаратов: прибавку веса вызывают глюкокортикостероиды, некоторые антидепрессанты и антипсихотики, отдельные противоэпилептические средства и инсулин. Если причина в другой болезни или лекарстве, сначала обсуждаем изменение терапии с лечащим врачом, и только затем подбираем лекарственное лечение ожирения.

Показания к лекарственному лечению ожирения мы определяем по критериям PTLO 2024: взрослые с ИМТ 30 и выше, взрослые с ИМТ от 27 до 29,9 и хотя бы одним заболеванием, связанным с массой тела, а также люди, у которых 3-6 месяцев диеты и движения не привели к снижению веса на 5 процентов. Ниже этих порогов мы не назначаем препарат даже по просьбе пациента.

В Польше для лечения ожирения зарегистрированы пять веществ: орлистат, сочетание налтрексона с бупропионом и три препарата группы ГПП-1 - лираглутид, семаглутид и тирзепатид, который дополнительно действует на рецептор GIP. Аналоги ГПП-1, в быту называемые уколами для похудения, имитируют кишечный гормон, который после еды сигнализирует мозгу о насыщении и замедляет опорожнение желудка. Пациент наедается меньшей порцией и реже думает о еде между приемами пищи. Он вводит препарат сам тонкой иглой под кожу живота или бедра: лираглутид ежедневно, семаглутид и тирзепатид раз в неделю. Дозу увеличиваем постепенно: у лираглутида каждую неделю, у двух остальных каждые 4 недели, чтобы желудок успевал привыкнуть.

Какие результаты показали семаглутид и тирзепатид в STEP 1 и SURMOUNT-1

В исследовании STEP 1 семаглутид в дозе 2,4 мг за 68 недель снизил массу тела в среднем на 14,9 процента, а плацебо - на 2,4 процента; каждый второй участник похудел на 15 процентов или больше. В SURMOUNT-1 тирзепатид в максимальной дозе снизил вес за 72 недели в среднем на 20,9 процента, а в группе плацебо снижение составило 3,1 процента. Участники обоих исследований одновременно соблюдали диету и занимались физической активностью, поэтому результаты отражают действие препарата в сочетании с питанием и движением. В STEP 1 вес перестал снижаться примерно на 60-й неделе и стабилизировался; это нормальный этап лечения, препарат продолжает действовать.

Когда мы меняем препарат на более сильный, а когда отменяем его

Через 3 месяца приема терапевтической дозы проверяем, снизилась ли масса хотя бы на 5 процентов. Если нет, PTLO рекомендует переход на более сильный препарат и более строгую диету. Через год после отмены семаглутида участники продленного наблюдения STEP 1 вновь набрали две трети потерянного веса. Поэтому мы отменяем препарат постепенно и лишь тогда, когда у пациента закрепились привычки; некоторым пациентам назначаем его постоянно. Препараты, зарегистрированные исключительно для сахарного диабета 2 типа, при ожирении мы не назначаем.

Для лечения ожирения зарегистрированы Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical, тогда как Ozempic и Rybelsus - только для сахарного диабета 2 типа. Пациент, приходящий в Nasz Gabinet в Варшаве с вопросом об уколах для похудения, обычно знает одно торговое название и не догадывается, что то же вещество доступно и в другом препарате с другим показанием. Поэтому торговые названия мы объясняем уже на первом приеме, чтобы пациент понимал, о чем идет речь.

Под какими торговыми названиями продаются семаглутид, лираглутид и тирзепатид

За шестью торговыми названиями стоят три вещества:

• Семаглутид - это Wegovy (инъекция до 2,4 мг, зарегистрирован для ожирения), Ozempic (инъекция до 2 мг, зарегистрирован только для сахарного диабета 2 типа, возмещение стоимости доступно только при диабете) и Rybelsus (таблетки, тоже только для диабета).
• Лираглутид - это Saxenda (3 мг, ожирение) и Victoza (меньшая доза, диабет).
• Тирзепатид имеет одно название - Mounjaro; это один препарат с регистрацией для обоих заболеваний.

Когда пациент спрашивает об Ozempic для похудения, он спрашивает о семаглутиде. При ожирении мы назначаем его версию с соответствующей регистрацией - Wegovy.

Инъекции каждый день или раз в неделю и насколько снижается вес

Saxenda пациент вводит ежедневно, каждую неделю повышая дозу до 3 мг; Wegovy и Mounjaro вводит раз в неделю, повышая дозу каждые 4 недели. Разница в силе действия значительна: преимущество лираглутида перед плацебо в SCALE через 56 недель составило 5,6 кг, семаглутида в STEP 1 через 68 недель - 12,5 процентного пункта (14,9 против 2,4 процента), тирзепатида в SURMOUNT-1 через 72 недели - 17,8 пункта (20,9 против 3,1 процента). Тирзепатид стимулирует не только ГПП-1, но и рецептор GIP, поэтому среди всех зарегистрированных препаратов снижает вес наиболее выраженно.

Сколько стоит в аптеке месяц Wegovy, Mounjaro или Saxenda

Цены в 2026 году распределяются иначе, чем можно предположить по силе действия:

Saxenda требует ежедневных инъекций при вдвое меньшем эффекте, чем Wegovy, а ее цена сильнее зависит от аптеки, чем у остальных препаратов. Поэтому лираглутид мы назначаем лишь в исключительных случаях, например при плохой переносимости еженедельных инъекций.

Как действуют таблетки Mysimba и Xenical и сколько можно сбросить с их помощью

Mysimba, то есть налтрексон с бупропионом, подавляет голод и уменьшает удовольствие от еды, поэтому подходит людям, заедающим стресс. В COR-I пациенты за 56 недель похудели на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Ее исключают эпилепсия, прием опиоидов и неконтролируемая гипертония. Xenical, то есть орлистат, препятствует всасыванию в кишечнике примерно трети жира из пищи, позволяет сбросить за год на 2-3 кг больше, чем плацебо, и вызывает жирный стул после жирных блюд. Оба препарата рассматриваются только тогда, когда пациент не может принимать аналоги ГПП-1.

Что определяет выбор между семаглутидом и тирзепатидом и кому назначают таблетки

Когда пациенту нужно сбросить 20 кг или больше либо у него сахарный диабет 2 типа, остаются семаглутид и тирзепатид. Выбор между ними зависит от цены, сопутствующих заболеваний и переносимости тошноты, которую тирзепатид в высоких дозах вызывает чаще. Тем, кто не может принимать аналоги ГПП-1, например после панкреатита, назначают налтрексон с бупропионом или орлистат. Ozempic и Rybelsus при ожирении мы не назначаем независимо от того, под каким названием пациент о них спрашивает.

Аналоги ГПП-1 чаще всего вызывают симптомы со стороны пищеварительного тракта: тошноту, рвоту, диарею и запор как минимум у одного из десяти пациентов, особенно в первые недели и после повышения дозы. В STEP 1 по этой причине прекратили лечение 4,5 процента участников. Реже встречаются острый панкреатит и камни в желчном пузыре; о камнях сообщили у 1,6 процента получавших семаглутид. При сильной боли в животе, отдающей в спину, пациент прекращает прием препарата и в тот же день обращается к врачу.

Как беременность, контрацепция, заболевания почек или инсулин влияют на лечение аналогом ГПП-1

В пяти ситуациях аналог ГПП-1 противопоказан или требует от нас дополнительной осторожности:

• Беременность и грудное вскармливание. В эти периоды аналоги ГПП-1 не применяют. Семаглутид женщина отменяет минимум за 2 месяца до планируемой беременности, поскольку препарат долго сохраняется в организме.
• Противозачаточные таблетки при тирзепатиде. Препарат замедляет всасывание пероральных лекарств, поэтому в течение 4 недель после начала лечения и каждого повышения дозы пациентка дополнительно использует барьерный метод.
• Тяжелая почечная или печеночная недостаточность, сердечная недостаточность IV класса, перенесенный панкреатит. При этих заболеваниях аналоги ГПП-1 мы не рекомендуем. У людей старше 75 лет они мало изучены; производитель не рекомендует лираглутид в этом возрасте.
• Сахарный диабет 2 типа на инсулине или производных сульфонилмочевины. Мы уменьшаем дозы этих препаратов, поскольку в сочетании с ГПП-1 возрастает риск гипогликемии. При диабетической ретинопатии направляем на контроль к офтальмологу, а при внезапном ухудшении зрения пациент обращается к нему срочно.
• Планируемая общая анестезия. Пациент сообщает анестезиологу о приеме препарата, поскольку замедленное опорожнение желудка повышает риск аспирации.

Почему препарат ГПП-1 нужно получать только в аптеке и по рецепту

Главная фармацевтическая инспекция Польши предупреждала о поддельных шприц-ручках с семаглутидом вне аптек, а в 2025 году совместно с Главной санитарной инспекцией - о семаглутиде, продаваемом в интернете как исследовательский пептид, без рецепта и гарантий дозировки и чистоты. Мы не лечим пациента, принимающего препарат из такого источника, пока он не перейдет на рецептурное лекарство из аптеки.

Основа лечебного питания - дефицит 500-750 ккал в день относительно потребности. Голодание мы не рекомендуем: при нем организм теряет мышцы вместо жира, а через несколько недель это заканчивается приступом переедания. Во время лечения аналогами ГПП-1 пациент ест меньше, поэтому диетолог следит, чтобы в каждой уменьшенной порции был белок. Без него вместе с жиром уходят мышцы, а пациент с меньшей мышечной массой после окончания лечения быстрее возвращается к прежнему весу. Движение подбираем по состоянию суставов и физической форме. PTLO рекомендует 150-300 минут в неделю, но при болях в коленях для начала предлагаем бассейн или велотренажер.

Когда еда помогает справляться с эмоциями

Некоторые пациенты едят не от голода, а от усталости, стресса или одиночества. Вечернее переедание с последующим чувством вины и обещанием исправиться завтра напоминает другие формы компульсивного поведения и не проходит только потому, что препарат уменьшил аппетит. Поэтому в план лечения мы включаем работу с пищевым поведением: пациент учится замечать ситуации, в которых тянется к еде, и осваивает другие способы снять напряжение. Эту работу ведут терапевты Nasz Gabinet в Варшаве в рамках терапии зависимостей в Варшаве, в кабинете или онлайн.

В грамме алкоголя 7 ккал, немногим меньше, чем в жире. Организм сжигает алкоголь первым, поэтому калории из съеденной в это время пищи откладываются в жировой ткани, главным образом в брюшной полости. Так появляется алкогольный живот, который не исчезает даже при правильном питании. На первом приеме мы считаем калории из алкоголя так же, как из еды: два пива в день - около 500 ккал, то есть весь дефицит, заложенный в диете.

При лечении аналогами ГПП-1 алкоголь усиливает тошноту и обезвоживание, а у людей с диабетом повышает риск гипогликемии. Многие пациенты говорят, что с начала лечения им меньше хочется алкоголя. Рандомизированное исследование, опубликованное в 2025 году и включавшее 48 человек с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, показало: низкие дозы семаглутида уменьшали тягу и количество алкоголя, выпиваемого за день. Это предварительный результат в небольшой группе, а семаглутид не зарегистрирован для лечения алкогольной зависимости. Когда наряду с ожирением у пациента есть проблема с выпивкой, мы лечим оба заболевания параллельно в одном кабинете, в рамках лечения алкогольной зависимости в Варшаве.

Первый прием проходит в Nasz Gabinet в Варшаве по адресу ul. Warowna 1/U4 на Мокотуве, а контроль каждые 4 недели - онлайн. На месте врач измеряет окружность талии, давление и вес на тех же весах, которые используются при последующих очных проверках, поэтому первый прием лучше пройти в кабинете. На онлайн-контроле врач обсуждает переносимость препарата и результаты, определяет дозу и выписывает электронный рецепт для любой аптеки. Пациент не теряет рабочий день на дорогу через город, а онлайн-лечение включает тот же объем помощи, что и очное.

Независимо от предпочтений пациента мы направляем его в кабинет при ИМТ 40 и выше, заболеваниях сердца или почек, требующих физикального осмотра, и подозрении на вторичную причину ожирения. Живущий за пределами Варшавы пациент может начать лечение онлайн, если сдаст анализы крови в лаборатории возле дома и сам измерит вес и окружность талии. Консультации диетолога и специалиста по пищевому поведению проводим и очно, и онлайн. Человеку, который пока не может принимать лекарства, например из-за планируемой беременности, составляем такой же план питания и обеспечиваем такую же психологическую помощь, только без лекарственной терапии.

Диагностировать и лечить ожирение может любой врач, в том числе семейный, как рекомендуют руководства PTLO. В Мазовии число пациентов, лечащихся от ожирения, растет ежегодно: по данным Мазовецкого отделения NFZ, с 13,5 тысячи в 2022 году до 17,5 тысячи в 2023 и 22,3 тысячи в 2024 году. В воеводстве, где ожирением страдает более миллиона взрослых, это по-прежнему небольшая часть заболевших. Прием в первичном звене длится около десяти - двадцати минут и редко заканчивается планом лечения, а около полутора десятков варшавских клиник метаболических заболеваний по NFZ принимают только по направлению.

Стоимость ни одного препарата, зарегистрированного для лечения ожирения, не возмещается. Семаглутид в препарате для сахарного диабета 2 типа оплачивается частично только при диабете и соблюдении критериев возмещения. За льготный рецепт, выписанный от ожирения, NFZ может потребовать от врача вернуть неправомерно полученное возмещение. При частном лечении пациент оплачивает консультации и контрольные приемы по прейскуранту Nasz Gabinet в Варшаве (первый врачебный прием - 250 зл.) и препарат в аптеке: в 2026 году месяц лечения аналогом ГПП-1 стоит примерно от 550 до 2000 зл. в зависимости от вещества и дозы, дороже всего - при целевых дозах. Эти расходы обсуждаем на первом приеме: лечение, которое пациент не может оплачивать целый год, обрывается через три месяца, и вес возвращается. Бариатрическая операция - гарантированная услуга NFZ на общих основаниях. Пилотная программа комплексной помощи KOS-BAR, которой с 2022 по 2024 год воспользовались более 2,2 тысячи жителей Мазовии, завершилась 30 июня 2026 года и ожидает внедрения как постоянная услуга.

При ожирении III степени наиболее эффективна бариатрическая операция, чаще всего продольная резекция желудка или желудочное шунтирование. В заявлении 2022 года международные общества бариатрической хирургии допускают операцию при ИМТ от 35 независимо от сопутствующих заболеваний и от 30 при сахарном диабете 2 типа, если консервативное лечение не помогло. Польские критерии говорят об ожирении II и III степени. В 2024 году в Польше за счет NFZ выполнили 6,7 тысячи бариатрических операций.

Мы оцениваем показания к операции и готовим пациента. До вмешательства следует снизить вес на несколько процентов, справиться с эмоциональным перееданием, компенсировать диабет и нормализовать давление: это уменьшает риск периоперационных осложнений. Для снижения веса перед операцией мы часто применяем аналог ГПП-1. Затем направляем пациента в центр бариатрической хирургии, а после вмешательства продолжаем контролировать вес, следим за приемом витаминных добавок и обеспечиваем психологическую поддержку, поскольку без этого часть оперированных через несколько лет возвращается к прежнему весу.

Помимо жителей столицы, мы лечим пациентов со всей Мазовии, чаще всего из Pruszków, Piaseczno, Legionowo, Otwock, Wołomin, Grodzisk Mazowiecki, Marki, Ząbki, Łomianki, Konstancin-Jeziorna, Józefów, Mińsk Mazowiecki, Nowy Dwór Mazowiecki, Żyrardów и Sochaczew. Пациентам из-за города, как и варшавянам, едущим через весь город, важно, чтобы контроль раз в 4 недели не занимал целый день.

Пациент из-за пределов Варшавы сдает необходимые анализы крови в лаборатории своего города, сам измеряет вес и окружность талии, затем с результатами проходит первый прием онлайн или один раз приезжает на Мокотув. Последующие контрольные приемы, консультации диетолога и специалиста по пищевому поведению проводим дистанционно, а лекарство по электронному рецепту пациент получает в аптеке возле дома. В кабинет приглашаем лишь тогда, когда врач должен осмотреть пациента лично: при ожирении III степени, заболеваниях сердца или почек и подозрении на вторичную причину ожирения.

По измерениям в учреждениях первичной медицинской помощи с января по июль 2025 года, избыточный вес или ожирение есть у 58,7 процента взрослых варшавян. В остальной части воеводства показатели хуже: в Лосицком повяте доля достигает 72,4 процента - самого высокого значения в Польше. В Мазовии одним только ожирением страдает более 1,2 миллиона взрослых (1 225 тыс.), согласно данным Министерства здравоохранения, приведенным Верховной контрольной палатой. Городские программы Варшавы, связанные с весом, рассчитаны на школьников, а для людей 18 и 19 лет город оплачивает профилактику гипертонии. Для взрослых варшавян с ожирением городской программы нет: остаются первичная помощь или частное лечение.

Nasz Gabinet в Варшаве лечит ожирение на Мокотуве, в том же кабинете, где уже много лет лечит зависимости. Если ожирение сочетается с алкогольной зависимостью или компульсивным перееданием, одна команда лечит обе проблемы, не отправляя пациента из одной клиники в другую.