Лечение ожирения в Лодзи

Ожирение - хроническое заболевание с кодом E66 в МКБ-10. Польское общество лечения ожирения (PTLO) рекомендует длительное наблюдение, включающее питание, физическую активность и, при показаниях, лекарства или операцию. Диета на несколько недель не заменяет план поддержания сниженной массы тела.

Отчего возникает ожирение и почему оно нарастает годами?

Об ожирении говорят, когда избыток жировой ткани вредит здоровью. Этот избыток нарастает годами, если еда даёт больше энергии, чем организм тратит на работу органов и движение. Излишек поступает в жировые клетки: сначала они увеличиваются в размерах, а при более длительном избытке организм образует новые жировые клетки. Увеличенная жировая ткань выделяет гормоны и провоспалительные вещества, которые со временем способствуют инсулинорезистентности, то есть более слабой реакции тканей на инсулин.

У ожирения много причин. Большую роль играют гены: по данным исследований близнецов, они объясняют от 40 до 70 процентов различий в массе тела между людьми, а болезнь часто затрагивает нескольких человек в одной семье. Генетическая предрасположенность приводит к ожирению прежде всего там, где калорийная еда легкодоступна, а работа и дорога проходят сидя. Риск повышают также короткий сон, хронический стресс, сменная работа и отказ от курения, а у женщин беременность и менопауза. Набор веса может быть вызван и другим заболеванием или принимаемым препаратом, поэтому эти причины мы проверяем на стартовой консультации.

В регуляции аппетита участвуют, в частности, кишечный гормон ГПП-1 и лептин, который выделяет жировая ткань. После похудения изменения аппетита и расхода энергии могут затруднять сохранение результата. Это не означает, что после каждой диеты вес обязательно вернётся. Препараты, действующие на рецепторы ГПП-1, усиливают насыщение и помогают уменьшить количество пищи.

Какие болезни сопровождают ожирение?

Ожирение повышает риск многих заболеваний, включая диабет 2-го типа, гипертонию, жировую болезнь печени, обструктивное апноэ сна и артроз коленных и тазобедренных суставов. Оно может сочетаться с предиабетом или синдромом поликистозных яичников. Снижение массы на 5-10 процентов может улучшить здоровье, но эффект зависит от заболевания и человека. Во время лечения мы оцениваем изменение массы, давление, глюкозу и необходимые анализы.

Сначала измеряем массу и рост и рассчитываем ИМТ: масса в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. У взрослых избыточная масса начинается с ИМТ 25,0, ожирение I степени - с 30,0, II - с 35,0, III - с 40,0. У мужчины ростом 180 см и массой 98 кг ИМТ составляет 30,2, то есть ожирение I степени. При 130 кг ИМТ равен 40,1, что соответствует III степени и служит поводом обсудить также бариатрическое лечение.

ИМТ не различает жир и мышцы и не показывает распределение жировой ткани. Поэтому оцениваем также окружность талии. Пороги абдоминального ожирения по Международной диабетической федерации для людей европейского происхождения составляют 80 см у женщин и 94 см у мужчин. Окружность талии - косвенный показатель, а не прямое измерение жира вокруг органов. Абдоминальное ожирение возможно и при ИМТ в диапазоне избыточной массы. Вместе с давлением, глюкозой и липидами талия помогает оценить метаболический риск.

Когда стоит обратиться к врачу, который лечит ожирение?

Поводом могут быть избыточная масса, её увеличение после лекарств, возврат веса после предыдущих попыток похудения или заболевание, связанное с массой тела. Для консультации не нужно ждать ИМТ 27; условия назначения лекарства - отдельный вопрос. Обеситологом называют врача, занимающегося лечением ожирения. Сертификат PTLO - один из способов подтвердить компетенцию, но отдельной врачебной специальности «обеситология» в Польше нет. В рамках этой услуги Nasz Gabinet в Лодзи лечит совершеннолетних.

Лечение сочетает подходящее питание, физическую активность, психологическую помощь и лекарства при наличии показаний. Для части пациентов рассматривают бариатрическую операцию. После похудения масса может снова увеличиться, поэтому план включает сохранение результата. У специалистов разные задачи:

• врач диагностирует ожирение и осложнения, подбирает обследования и определяет необходимость лекарства; после оценки показаний устанавливает дозу и выписывает электронный рецепт;
• психолог проводит две онлайн-консультации по 40-50 минут после первого и третьего месяца программы.

Консультации диетолога и психодиетолога в программу не входят.

Ориентировочной начальной целью может быть снижение массы на 5-10 процентов за 3-6 месяцев; при диабете 2-го типа рассматривают также цели 7-15 процентов. Врач определяет их индивидуально. Для человека массой 110 кг снижение на 5-10 процентов означает 99-104,5 кг, а не гарантированный результат через полгода. Давление, глюкоза, липиды или симптомы апноэ могут улучшиться ещё до достижения целевой массы.

В Nasz Gabinet мы лечим ожирение в онлайн-программе. Она длится полгода и стоит 1799 злотых, а препарат пациент покупает отдельно в аптеке по электронному рецепту. В программе две видеоконсультации с врачом, две с психологом и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. Сроки мы отсчитываем от стартовой консультации.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

Раз в неделю пациент записывает в приложении массу тела, а раз в месяц - обхваты тела. После каждой инъекции пациент добавляет фото шприц-ручки, которое смотрит медицинская команда. Врач знакомится с этими данными перед контрольной консультацией. Некоторым людям нужна длительная терапия, а PTLO рекомендует лечение продолжительностью год или дольше. После программы можно купить пакет продолжения лечения на 3 месяца за 350 злотых. Видеоконсультаций в пакете нет, а электронный рецепт врач выписывает раз в месяц после оценки результатов.

Объём лечения ожирения в Nasz Gabinet

• Мы не продаём лекарства. Если врач выпишет рецепт, пациент получает препарат в аптеке.
• Мы лечим взрослых. Эта услуга предназначена для совершеннолетних.
• Мы не выполняем бариатрические операции. Проводим консервативное лечение и направляем в хирургический центр для оценки показаний.

Врач спрашивает, когда начался набор массы и что тогда изменилось, какие диеты пациент пробовал и какие заболевания есть в семье. Обсуждает лекарства, привычное питание, приступы переедания, ночную еду и алкоголь. Массу тела, рост, окружность талии и давление пациент измеряет дома, а врач обсуждает эти измерения на стартовой консультации. За эту консультацию пациент не платит отдельно: она входит в программу.

Обследования зависят от анамнеза, имеющихся результатов и плана лечения. Они могут включать глюкозу натощак, HbA1c, липидограмму, ТТГ, АЛТ и АСТ, креатинин и мочевую кислоту. Анализы можно сдать в Лодзи или рядом с домом. Они помогают оценить здоровье и выбрать лечение, но сами по себе не доказывают, что отклонение вызвано ожирением. Перед стартовой консультацией стоит подготовить имеющиеся результаты, а не заказывать самостоятельно одинаковый для всех набор анализов.

Как мы проверяем влияние других заболеваний и лекарств на массу тела?

Другие заболевания и препараты могут способствовать набору массы. По симптомам рассматриваем обследования на гипотиреоз, синдром поликистозных яичников или синдром Кушинга. Проверяем также глюкокортикостероиды, инсулин, некоторые антидепрессанты, антипсихотики и противоэпилептические средства. Не отменяйте их самостоятельно. С лечащим врачом можно обсудить препарат с меньшим влиянием на массу, если замена подходит. Она не всегда нужна или возможна и не обязательно должна предшествовать всему лечению ожирения.

Многие препараты для лечения ожирения показаны взрослым с ИМТ не менее 30 либо от 27 до менее 30 при наличии хотя бы одного заболевания, связанного с массой тела. Условия зависят от продукта: для Xenical это ИМТ не менее 30 либо выше 28 с факторами риска. Неудачная диета не является отдельным показанием, позволяющим обойти эти пороги. Перед назначением врач оценивает противопоказания, другие лекарства и возможную пользу.

ГПП-1 (GLP-1) и ГИП (GIP) - кишечные гормоны, участвующие в ответе на пищу, в том числе в регуляции выделения инсулина. ГПП-1 помогает регулировать и аппетит. Семаглутид и лираглутид стимулируют рецептор ГПП-1, а тирзепатид - рецепторы ГИП и ГПП-1. Эти лекарства усиливают насыщение и помогают есть меньше; они также могут замедлять опорожнение желудка. Другие рассматриваемые варианты - орлистат и сочетание налтрексона с бупропионом.

Лираглутид вводят подкожно ежедневно, инъекционный семаглутид и тирзепатид - раз в неделю. Пациент обучается технике введения, например в живот или бедро. Дозу повышают постепенно по инструкции и переносимости; у лираглутида интервалы составляют не менее недели. Тирзепатид начинают с 2,5 мг в неделю, через четыре недели переходят на 5 мг. Дальнейшие повышения на 2,5 мг возможны только при необходимости и после не менее четырёх недель на текущей дозе. Максимальная доза нужна не всем.

Что показали исследования STEP 1 и SURMOUNT-1?

В STEP 1 семаглутид 2,4 мг обеспечил среднее снижение массы на 14,9 процента за 68 недель против 2,4 процента с плацебо. Каждый второй получавший препарат потерял не менее 15 процентов. В SURMOUNT-1 тирзепатид 15 мг дал снижение на 20,9 процента за 72 недели против 3,1 процента с плацебо. Это разные исследования у людей без диабета с поддержкой изменения питания и активности. При начальных 100 кг такие средние соответствовали бы примерно 15 и 21 кг, но не предсказывают личный результат. В STEP 1 средняя масса стабилизировалась примерно к 60-й неделе; сохранение эффекта тоже является целью лечения.

Как оцениваем эффективность и планируем завершение лечения?

Срок оценки и условия прекращения зависят от препарата. У взрослых Saxenda следует отменить, если после 12 недель на 3 мг масса не снизилась хотя бы на 5 процентов от исходной. Для Mysimba порог 5 процентов оценивают после 16 недель, для Xenical - после 12 недель лечения. При Mysimba затем не реже раза в год оценивают пользу, сердечно-сосудистый риск и сохранение эффекта. Недостаточный ответ требует обсуждения дальнейшего плана с врачом, а не самостоятельного перехода на более сильное средство.

В продолжении STEP 1 за год после отмены семаглутида участники вернули около двух третей потерянной массы. В этой части исследования прекратилась и организованная поддержка изменения образа жизни. Результат не доказывает, что постепенное снижение дозы предотвращает возврат веса. Решение о продолжении или отмене принимают индивидуально с планом контроля и сохранения результата.

Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical имеют показания для контроля массы у соответствующих критериям пациентов. Ozempic и Rybelsus содержат тот же семаглутид, что Wegovy, но зарегистрированы для диабета 2-го типа. В Mounjaro другое вещество - тирзепатид. При выборе важны название, показание, форма и доза; название, услышанное от знакомых, само по себе не определяет лечение.

Какие лекарства зарегистрированы для ожирения, а какие только для диабета 2-го типа?

При ожирении без диабета выбираем препарат с подходящим показанием, например Wegovy или Mounjaro, если пациент соответствует условиям. Это не означает, что рецепт получит каждый. Врач рассматривает конкретный продукт и состояние здоровья, а не только название вещества.

Wegovy 7,2 мг можно рассмотреть у взрослых с исходным ИМТ не менее 30, если нужна большая доза и прошло не менее четырёх недель приёма 2,4 мг. Европейская документация включает также таблетки Wegovy для взрослых. Регистрация не означает наличия любой формы и дозы в польской аптеке; нужно проверять конкретную упаковку.

Эффективность, способ применения и стоимость

Разница с плацебо в SURMOUNT-1 для тирзепатида 15 мг составила 17,8 процентного пункта, а в STEP 1 для семаглутида 2,4 мг - 12,5 пункта. Два разных исследования не заменяют прямое сравнение лекарств. Лираглутид в SCALE дал снижение на 8,4 кг за 56 недель против 2,8 кг с плацебо и требует ежедневных инъекций. Результаты помогают обсуждать лечение, но не обещают определённое число килограммов.

Цена зависит от продукта, дозы, размера упаковки и аптеки. Её нужно проверить до начала лечения и учитывать бюджет при выборе дальнейших доз. Одна упаковка не всегда соответствует полному месяцу терапии. Цены прежних доз Wegovy не определяют стоимость 7,2 мг или таблеток.

Когда рассматриваем препараты для приёма внутрь?

Налтрексон с бупропионом влияет на аппетит и механизмы вознаграждения, связанные с едой. В COR-I через 56 недель снижение составило 6,1 процента против 1,3 процента с плацебо. Mysimba не применяют, в частности, при эпилепсии, приёме опиоидов и неконтролируемой гипертонии. Орлистат уменьшает всасывание примерно трети жира из еды; за год даёт в среднем на 2-3 кг больше снижения массы, чем плацебо, и может вызывать жирный стул, особенно после жирной пищи. Выбор таблеток или капсул зависит от показаний, противопоказаний, переносимости, предпочтений и стоимости. Перенесённый панкреатит требует индивидуальной оценки, а не автоматической замены любого лекарства пероральным препаратом.

Тошнота, рвота, диарея и запор относятся к частым побочным действиям лекарств, влияющих на ГПП-1. Они могут усиливаться в начале лечения или после повышения дозы. В STEP 1 желудочно-кишечные симптомы привели к отмене семаглутида у 4,5 процента участников; это не доля всех людей, у которых были такие симптомы. Врач подбирает темп повышения дозы по переносимости и инструкции. Камни желчного пузыря зарегистрированы у 1,6 процента получавших семаглутид. Сильная постоянная боль в животе, в том числе отдающая в спину, может указывать на панкреатит: не вводите следующую дозу и срочно обратитесь за медицинской помощью.

Когда лекарства от ожирения не подходят, а когда нужна осторожность?

Семаглутид, лираглутид и тирзепатид не применяют при беременности. Перед планируемой беременностью семаглутид отменяют не менее чем за два месяца, тирзепатид - не менее чем за месяц. Wegovy и Saxenda не следует применять при грудном вскармливании; Mounjaro врач может рассмотреть индивидуально. Европейская документация Mounjaro не требует менять дозу оральных контрацептивов. Дополнительный барьерный метод в течение четырёх недель после начала и каждого повышения дозы можно обсудить как меру предосторожности.

Wegovy и Saxenda не рекомендуются при тяжёлом нарушении функций почек или печени и сердечной недостаточности NYHA IV. У Mounjaro другие ограничения: само нарушение функций почек или печени не требует изменения дозы, но при тяжёлой болезни данных мало и нужна осторожность. Перенесённый панкреатит требует индивидуальной оценки. Saxenda не рекомендуется с 75 лет, Mysimba - старше 75 лет, а старше 65 требует осторожности. Для Wegovy и Mounjaro опыт с 85 лет ограничен. Врач оценивает здоровье и полный список лекарств.

При инсулине или производных сульфонилмочевины риск гипогликемии может увеличиться; врач корректирует дозы, если этого требуют показатели. При диабетической ретинопатии нужен контроль офтальмолога. Внезапное ухудшение зрения требует срочной офтальмологической помощи. Упорная рвота, невозможность пить или заметное уменьшение мочи требуют срочной оценки, не дожидаясь планового приёма. Сообщите команде о препарате перед общим наркозом или глубокой седацией. Подготовку определяет анестезиолог с учётом задержки пищи в желудке и риска аспирации.

Что делаем, если пациент уже принимает семаглутид, купленный вне аптеки?

Польская фармацевтическая инспекция GIF предупреждала о поддельных шприц-ручках, а в 2025 году совместно с санитарной инспекцией GIS - также о семаглутиде, продаваемом как исследовательский пептид. У такого продукта нельзя быть уверенным в составе, чистоте и дозе. Легальное рецептурное лекарство покупают в аптеке. Человека, использующего продукт из другого источника, принимаем для оценки безопасности и дальнейшего плана. Не следует самостоятельно пересчитывать дозу или менять препарат.

Питание подбирают по состоянию здоровья, потребностям и повседневной жизни. Дефицит 500-750 ккал в день может быть отправной точкой, но подходит не всем. Не рекомендуем самостоятельное голодание или жёсткие диеты. При меньшем аппетите важно получать достаточно белка и других питательных веществ, чтобы ограничить потерю мышц вместе с жиром. При болезни почек количество белка определяют индивидуально. Важна и активность, включая укрепляющие упражнения. Целевые 150-300 минут движения в неделю адаптируют к возможностям; при боли в коленях можно начать с занятий в воде, велотренажёра или коротких прогулок.

Как распознаём приступы переедания и ночную еду и кто их лечит?

Снижение аппетита не решает все трудности с едой. Психодиетолог помогает понять влияние стресса, одиночества и привычек и найти другие способы справляться с напряжением. Приступы переедания с потерей контроля или ночная еда могут требовать диагностики расстройств пищевого поведения и помощи психотерапевта или психиатра. Это не автоматически зависимость. При сопутствующей зависимости обсуждаем также терапию зависимостей в Лодзи. Формат консультаций и объём помощи определяют индивидуально; встречи могут помогать сохранять результат, но не гарантируют его.

Грамм чистого алкоголя содержит 7 ккал. В 150 мл вина ориентировочно 120 ккал, в большой порции пива - около 220 ккал, в зависимости от продукта. Две такие порции пива дают 440 ккал и могут существенно уменьшить запланированный дефицит 500-750 ккал. Поэтому учитываем и энергию из алкоголя. Его метаболизм влияет на использование других источников энергии, но не означает, что любая съеденная вместе с ним пища автоматически откладывается на животе.

Алкоголь может усиливать желудочно-кишечные симптомы и обезвоживание, а при инсулине или производных сульфонилмочевины увеличивать риск гипогликемии. В небольшом рандомизированном исследовании 2025 года с 48 участниками с расстройством употребления алкоголя низкие дозы семаглутида уменьшали тягу и количество выпитого в дни употребления. Короткое наблюдение малой группы не позволяет обещать тот же эффект каждому. Семаглутид не зарегистрирован для лечения алкоголизма. Если ожирение сочетается с вредным употреблением или зависимостью, нужен план для обеих проблем; обсуждаем также лечение алкоголизма в Лодзи. Продолжение употребления может мешать контролю массы и повышать риск вреда.

По видео проходят стартовая и итоговая консультации врача, а также две консультации психолога. Пять промежуточных врачебных проверок проходят после 1, 2, 3, 4 и 5 месяцев без разговора с пациентом, на основе данных из приложения.

Всё лечение ожирения мы ведём онлайн, в том числе для жителей Лодзи. Консультации с врачом и психологом проходят по видео в приложении Nasz Gabinet. Массу тела, окружность талии и давление пациент измеряет дома. Врач обсуждает эти измерения и сравнивает их с исходными с учётом условий измерения. Решение о включении в программу врач принимает на основании анамнеза и результатов анализов.

При промежуточных проверках врач оценивает эффект, переносимость и анализы по данным из приложения, без разговора с пациентом. Если показано продолжать приём препарата, он определяет дозу и выписывает электронный рецепт. При беременности и грудном вскармливании питание подбирают для этого периода, а не автоматически продолжают прежний план похудения.

Ожирение диагностирует и лечит также семейный врач в первичной помощи. При показаниях он назначает обследования или направляет к специалисту. В Лодзи государственную помощь взрослым с ожирением оказывает, в частности, специализированный центр. Действующие условия приёма и сроки уточняйте у учреждения и в справочнике сроков лечения NFZ. Пилот KOS-BAR завершился 30 июня 2026 года, но это не означает конца финансирования бариатрических операций по NFZ. Условия операции и оплаты следует отличать от истории пилота.

По перечню, действующему с 1 июля 2026 года, рассматриваемые Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical не возмещаются при лечении ожирения. Возмещение некоторых противодиабетических препаратов зависит от продукта и критериев, а не только от способа оплаты визита. Анализы в первичной помощи назначают по показаниям. Обучение питанию может входить в Moje Zdrowie или соответствующую координированную помощь. Это не означает одинаковую диетотерапию во всех учреждениях.

Частная программа лечения ожирения в Nasz Gabinet стоит 1799 злотых за 6 месяцев, а цену препарата устанавливает аптека. Бюджет стоит обсудить до начала лечения: стоимость препарата зависит от доз и упаковок. После отмены масса может снова вырасти, поэтому при финансовых трудностях нужно согласовать дальнейший план, а не самостоятельно менять дозу.

Бариатрическая хирургия - эффективный метод лечения ожирения. К операциям относятся рукавная резекция желудка и желудочное шунтирование. Польский консенсус 2025 года предусматривает хирургическое лечение с ИМТ 35 независимо от явных осложнений, а при ИМТ 30-34,9 позволяет рассмотреть его при диабете 2-го типа, недостаточно контролируемом несмотря на лечение. Клинические критерии отличаются от правил финансирования и оценки в конкретном центре. Сам по себе старший возраст не означает отказа; оценивают также функциональное состояние, болезни и риск операции.

В Nasz Gabinet в Лодзи не оперируем. Направляем в бариатрический центр для оценки показаний и можем участвовать в подготовке, включая контроль диабета, давления и питания. Не каждому нужно сначала несколько месяцев принимать лекарства. После операции необходимо длительное наблюдение по рекомендациям оперировавшей команды: контроль массы, обследования, питание и добавки в зависимости от вида вмешательства. Психологическая помощь по потребностям может поддерживать изменение привычек и сохранение результата.

Мы лечим также жителей Пабьянице, Згежа, Александрува-Лодзинского, Константынува-Лодзинского, Озоркува, Гловно, Стрыкува, Бжезин, Колюшек, Жгува, Тушина, Ласка, Здуньской-Воли, Белхатува, Пётркува-Трыбунальского, Томашува-Мазовецкого, Ловича и Кутно. Вся программа проходит онлайн.

Анализы можно сдать в лаборатории рядом с домом, а к стартовой консультации подготовить собственные измерения массы и талии. На следующие консультации пациент записывается в приложении, а лекарство по электронному рецепту получает в аптеке своего города.

В сводке измерений первичной помощи с января по июль 2025 года описаны 832 тысячи взрослых Лодзинского воеводства. Избыточную массу или ожирение имели 543 тысячи, около 65 процентов, а ожирение - 229 тысяч, около 28 процентов измеренных. В этой группе доля избыточной массы и ожирения вместе составляла в Лодзи 61 процент, в Равском повяте - 71 процент. Это данные людей, измеренных в первичной помощи, а не репрезентативное исследование всех жителей или число всех людей с ожирением в Лодзи.

Воеводство финансирует программу по избыточной массе и ожирению у десятилетних детей. Эта детская программа не описывает всю государственную помощь взрослым. Сообщение воеводства от февраля 2026 года указывает также центр в Лодзи, где лечат взрослых с ожирением. При лечении ожирения мы также учитываем психотропные препараты, трудности с едой и проблемы с алкоголем, если они есть. Необходимую работу с другими специалистами определяем индивидуально.