Лечение ожирения в Люблине

После периода похудения организм запускает механизмы, которые способствуют возврату потерянной массы тела. Ожирение - это хроническая болезнь: в классификации МКБ-10 у неё код E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) выпустило в 2024 году клинические рекомендации по её диагностике и лечению. Поэтому в Nasz Gabinet мы планируем лечение на долгий срок: после этапа снижения веса договариваемся с пациентом, как удержать достигнутую массу тела.

В регуляции аппетита участвуют гормоны. Грелин, который выделяет в основном желудок, усиливает голод. ГПП-1 из кишечника даёт насыщение после еды, а лептин из жировой ткани сообщает мозгу о запасах энергии. Через несколько недель ограничений в еде уровень грелина обычно растёт, а лептина снижается, поэтому голод может быть сильнее, чем в начале диеты. Организм может также тратить меньше энергии, чем объясняла бы одна только меньшая масса тела. Сила и продолжительность этой адаптации у разных людей различаются. После возврата к прежнему питанию масса тела часто снова растёт.

Что такое ожирение и откуда оно берётся?

Ожирение - это болезнь, при которой избыток жировой ткани угрожает здоровью. Этот избыток накапливается обычно в течение многих лет, когда еда даёт больше энергии, чем человек тратит. Сначала жировые клетки увеличиваются в объёме, а если набор веса продолжается, организм образует новые жировые клетки. Жировая ткань к тому же является эндокринным органом: помимо лептина она выделяет вещества, поддерживающие хроническое воспаление. Под их действием мышцы и печень хуже реагируют на инсулин. Такое состояние называют инсулинорезистентностью.

Склонность к набору веса во многом передаётся по наследству: согласно исследованиям близнецов, гены объясняют от 40 до 70 процентов различий в массе тела между людьми. Сильнее всего гены влияют на массу тела там, где калорийная еда легко доступна, а на работе и по дороге на неё человек в основном сидит. Набор веса ускоряют также недостаток сна, хронический стресс и сменная работа. Масса тела часто растёт после беременности, в период менопаузы и после отказа от курения. Перед лечением мы проверяем, не отвечает ли за набор веса другое заболевание или лекарство; эти причины мы описываем в разделе об обследованиях.

Чем грозит нелеченое ожирение?

Избыток жировой ткани повышает риск осложнений, которые могут долго развиваться без симптомов. В рекомендациях PTLO перечислено более 200 осложнений ожирения. У пациентов из Люблина мы чаще всего находим артериальную гипертензию, предиабет и сахарный диабет 2 типа, жировой гепатоз, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов и апноэ во сне. Снижение массы тела на 5-10 процентов часто понижает артериальное давление, улучшает показатели глюкозы и липидограммы и облегчает течение этих болезней. Этот диапазон мы рассматриваем как ориентировочную цель первого этапа лечения, а врач подстраивает её под состояние здоровья пациента.

Мы измеряем окружность талии и артериальное давление и оцениваем анализы крови. Начинаем, впрочем, с самого простого показателя - индекса массы тела ИМТ, то есть массы тела в килограммах, делённой на рост в метрах в квадрате. У мужчины ростом 178 см и весом 105 кг ИМТ равен 33,1, то есть ожирение I степени. Пороги, которые PTLO принял вслед за Всемирной организацией здравоохранения, такие: избыточная масса тела от 25, ожирение I степени от 30, II степени от 35, III степени от 40.

ИМТ не отличает мышцы от жира и не показывает, где жир отложился. У человека за семьдесят мышечная масса убывает с возрастом, поэтому нормальный ИМТ не исключает у него большого количества жировой ткани. Для этого мы измеряем окружность талии: по критериям Международной федерации диабета для европейской популяции абдоминальное ожирение начинается с 80 см у женщин и с 94 см у мужчин. Жир вокруг печени, поджелудочной железы и кишечника выделяет провоспалительные вещества и повышает риск диабета и инфаркта сильнее, чем жир на бёдрах и ягодицах.

Когда стоит записаться на консультацию по поводу ожирения?

На консультацию мы принимаем взрослых с ИМТ от 30, а также людей с ИМТ от 27 и болезнью, связанной с массой тела: предиабетом, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена, жировым гепатозом, апноэ во сне или перегрузкой суставов. Принимаем и пациентов с нормальным ИМТ, у которых окружность талии выше порога, а анализы крови указывают на инсулинорезистентность, то есть ослабленный ответ тканей на собственный инсулин. Приём на консультацию не означает, что пациенту подходит препарат. Зарегистрированные показания описанных препаратов основаны на ИМТ: для большинства из них это ИМТ от 30 или от 27 с болезнью, связанной с массой тела, а для Xenical ИМТ от 30 или выше 28 с факторами риска. Абдоминальное ожирение при нормальном ИМТ этим показаниям не соответствует, поэтому у такого пациента врач оценивает метаболический риск и планирует лечение без препарата от ожирения. Специалистом по лечению ожирения обычно называют врача, который занимается этим лечением; это не отдельная врачебная специальность и не звание, закреплённое только за обладателями сертификата PTLO. У нас ожирение лечат врачи с терапевтической практикой.

Жителей Люблина мы лечим в онлайн-программе. Программа длится 6 месяцев и стоит 1799 злотых, а препарат пациент покупает отдельно в аптеке. Перед первой беседой пациент сдаёт анализы крови и сам измеряет дома массу тела, рост, окружность талии и давление. На основании анамнеза и результатов врач решает, может ли пациент лечиться в программе. Полный набор анализов и ИМТ выше порога не гарантируют рецепта. В программу входят две видеоконсультации врача, две консультации психолога и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. На видеоконсультации пациент записывается в приложении Nasz Gabinet, в сроки, которые отсчитываются от стартовой консультации.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

Дозу семаглутида и тирзепатида повышают не чаще чем раз в 4 недели, а дозу тирзепатида выше 5 мг повышают только при необходимости. Между консультациями пациент раз в неделю записывает в приложении массу тела, раз в месяц - обхваты тела, а после каждой инъекции отправляет медицинской команде фото шприц-ручки. Врач просматривает эти данные перед контрольной консультацией. Контрольные анализы он назначает по необходимости и сравнивает их с результатами до лечения.

Чтобы удержать результат, план нужен и после первого полугодия, а у многих пациентов лечение ожирения длится годами. PTLO рекомендует лечение в течение года или дольше. После программы пациент может продлить наблюдение пакетом продолжения лечения на 3 месяца за 350 злотых. В пакете врач каждый месяц оценивает результаты и выписывает электронный рецепт, но видеоконсультаций не проводит.

Объём лечения ожирения в программе Nasz Gabinet

• Препарат мы выписываем только при медицинских показаниях. Показания зарегистрированных препаратов охватывают ожирение и избыточную массу тела с болезнью, связанной с весом. Одна лишь большая окружность талии при нормальном ИМТ им не соответствует, а человек с нормальной массой тела, который хочет сбросить несколько килограммов перед отпуском, рецепта не получит.
• Мы лечим взрослых. Пациентами младше 18 лет занимаются детские поликлиники.
• Цирроз печени требует специализированного лечения. О лечении далеко зашедшей болезни печени, в том числе о возможности принимать препарат от ожирения, решает гепатолог, а наблюдение за таким пациентом мы согласуем с гепатологом.

Набор обследований определяет врач. Обычно в него входят глюкоза натощак и гликированный гемоглобин (HbA1c), липидограмма, печёночные пробы АЛТ и АСТ, ГГТП, креатинин с расчётной СКФ, ТТГ, мочевая кислота и общий анализ крови с числом тромбоцитов. HbA1c отражает средний уровень глюкозы примерно за 3 месяца и помогает выявить предиабет или диабет; результат могут исказить, в частности, анемия и болезни почек. По СКФ врач видит, как работают почки, и учитывает этот результат при выборе препарата. ТТГ помогает оценить функцию щитовидной железы. АЛТ, АСТ и ГГТП показывают нагрузку на печень, но не определяют причину её повреждения, а при одном только стеатозе часто остаются нормальными. Липидограмма показывает уровень холестерина и триглицеридов.

По возрасту, активности АСТ и АЛТ и числу тромбоцитов мы рассчитываем индекс FIB-4. Он помогает оценить риск выраженного фиброза печени и не требует дополнительного забора крови. У людей от 35 до 65 лет результат ниже 1,3 означает низкий риск выраженного фиброза, но не исключает его окончательно. После низкого результата оценку обычно повторяют через 1-3 года, а раньше, если появятся другие настораживающие результаты или симптомы. При более высоком результате направляем пациента на эластографию, то есть на исследование, которое измеряет жёсткость печени, а выше 2,67 - сразу к гепатологу. У людей старше 65 лет нижний порог равен 2,0, потому что сам возраст повышает этот индекс. У людей моложе 35 лет FIB-4 менее надёжен, поэтому врач оценивает риск и по другим данным.

Актуальны ли прежние результаты, решает врач. Пациент присылает анализы из поликлиники или с профосмотра на работе, а врач оценивает, достаточно ли их или нужно повторить, например после смены препаратов или ухудшения самочувствия.

Недостающие анализы пациент сдаёт в любой люблинской лаборатории и присылает нам фотографию результата до консультации.

Когда прибавку массы тела вызывает другая болезнь или лекарство?

Прежде чем считать ожирение первичной болезнью, мы ищем вторичные причины. Повышенный ТТГ наводит на мысль о гипотиреозе; подтверждаем его анализом на FT4 и сначала выравниваем уровень гормонов щитовидной железы, потому что нелеченый гипотиреоз добавляет несколько килограммов, в основном за счёт задержки воды, и мешает оценить результаты лечения. Реже мы встречаем избыток кортизола при синдроме Кушинга; обследование в этом направлении оправдывают округлившееся лицо, широкие багровые растяжки и артериальная гипертензия у молодого человека, хотя сами по себе эти признаки диагноз не подтверждают. Самой частой вторичной причиной остаются лекарства: часть антидепрессантов и антипсихотиков, противоэпилептические препараты, стероиды, инсулин и производные сульфонилмочевины. Такой препарат мы не отменяем без согласия врача, который его назначил; наш врач пишет психиатру или неврологу и спрашивает, есть ли препарат с похожим действием, который в меньшей степени способствует набору массы тела.

Такое заключение означает, что в клетках печени отложился жир. У людей с ожирением причиной чаще всего бывают метаболические нарушения. В 2023 году гепатологические общества сменили терминологию: прежнюю неалкогольную жировую болезнь печени назвали стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, сокращённо MASLD. Её ставят, когда визуализирующее исследование показывает стеатоз, а у пациента есть хотя бы один из пяти сердечно-метаболических факторов риска: избыточная окружность талии, повышенная глюкоза, артериальная гипертензия, высокие триглицериды или низкий холестерин ЛПВП. Врач должен также оценить употребление алкоголя и исключить другие причины стеатоза, например вирусный гепатит или действие лекарств. При абдоминальном ожирении метаболический критерий выполнен, поэтому диагноз зависит от оценки алкоголя и остальных причин.

Новая терминология отделяет метаболическую форму от алкогольной и по количеству выпиваемого алкоголя. MASLD ставят женщинам, которые выпивают меньше 140 г чистого алкоголя в неделю, и мужчинам, которые выпивают меньше 210 г. Пол-литра пива крепостью 5 процентов содержат около 20 г алкоголя, поэтому эти пороги примерно соответствуют семи и десяти таким порциям пива в неделю. Пороги нужны для классификации болезни и не обозначают безопасное количество алкоголя. При большем употреблении, но не превышающем 350 г у женщин и 420 г у мужчин, ставят смешанную, метаболически-алкогольную форму, которую обозначают сокращением MetALD. Выше этих значений речь идёт об алкогольной болезни печени. У пациента, который пьёт регулярно, алкоголь дополнительно повреждает печень, поэтому одно только снижение массы тела может не остановить болезнь.

Болезнь печени часто протекает без симптомов, а по одним лишь симптомам нельзя надёжно оценить, насколько далеко она зашла.

Как мы проверяем, на какой стадии находится болезнь печени?

После УЗИ мы не назначаем сразу следующее визуализирующее исследование. Сначала рассчитываем индекс FIB-4, а при повышенном результате направляем пациента на эластографию. Оба метода оценивают риск фиброза печени; одни лишь печёночные пробы не позволяют диагностировать стеатогепатит. К гепатологу отправляем при высоком FIB-4, при повышенной жёсткости печени на эластографии или при неоднозначной картине печени. Биопсию печени гепатолог назначает в тех немногих случаях, когда её результат изменит лечение.

Насколько нужно снизить массу тела ради печени и что показало исследование ESSENCE?

Европейские рекомендации 2024 года, выпущенные совместно гепатологическими, диабетологическими обществами и обществами по лечению ожирения, советуют больным со стеатозной болезнью печени и избыточной массой тела дефицит от 500 до 1000 ккал в сутки. Рекомендации называют ориентировочные цели: снижение массы тела минимум на 5 процентов уменьшает количество жира в печени, снижение на 7-10 процентов способствует стиханию воспаления, а снижение минимум на 10 процентов способствует уменьшению фиброза. Эти значения получены в исследованиях групп больных и не гарантируют такого же эффекта у каждого пациента, особенно при фиброзе.

В исследовании ESSENCE семаглутид в дозе 2,4 мг вводили больным со стеатогепатитом и фиброзом второй или третьей степени. Опубликованный анализ охватил первых 800 участников после 72 недель лечения; исследование продолжается и предусматривает 240 недель наблюдения. Воспаление прошло без нарастания фиброза у 62,9 процента получавших препарат против 34,3 процента на плацебо, а фиброз уменьшился без ухудшения воспаления у 36,8 процента против 22,4 процента. Масса тела снизилась в среднем на 10,5 процента против 2,0 процента. В марте 2026 года Европейская комиссия после заключения Европейского агентства по лекарственным средствам выдала условное разрешение на применение семаглутида для лечения стеатогепатита с фиброзом второй или третьей степени у больных без цирроза. У этого препарата другое торговое название, чем у средства от ожирения. В Nasz Gabinet мы лечим ожирение, а улучшение печёночных показателей может быть следствием снижения массы тела; пациента с подозрением на далеко зашедшую болезнь печени мы ведём вместе с гепатологом.

Препарат мы рассматриваем для пациента, который соответствует показаниям конкретного средства: для большинства препаратов это ИМТ от 30 или от 27 с болезнью, связанной с избыточной массой тела. Если за 3-6 месяцев изменённого питания и регулярного движения масса тела не снизилась на 5 процентов, врач пересматривает план лечения, но такой результат не заменяет критериев ИМТ. Препарат не заменит ни изменения питания, ни движения; он помогает пациенту удержать эти изменения.

ГПП-1 и ГИП - это гормоны, которые кишечник выделяет после еды и которые участвуют в регуляции аппетита и уровня глюкозы. Лираглутид и семаглутид действуют на рецептор ГПП-1, а тирзепатид - на рецепторы ГИП и ГПП-1. Эти препараты замедляют опорожнение желудка, поэтому пациент дольше чувствует себя сытым, и действуют на центры насыщения в мозге, поэтому у большинства пациентов снижается аппетит между приёмами пищи. Семаглутид в инъекциях и тирзепатид вводят раз в неделю, лираглутид каждый день. В исследованиях тирзепатид в среднем давал большее снижение массы тела, чем семаглутид. Дозу повышают постепенно, потому что так меньше тошноты и других жалоб со стороны пищеварения; слишком быстрое повышение дозы увеличивает риск нежелательных явлений. Эффективность оценивают по правилам, установленным для конкретного препарата. При недостаточном снижении массы тела врач рассматривает изменение дозы, препарата или подхода к лечению, и замена семаглутида на тирзепатид - одна из возможностей. Среди препаратов для лечения ожирения PTLO называет семаглутид, тирзепатид, лираглутид, сочетание двух веществ - налтрексона с бупропионом, и орлистат.

Какие результаты получены в исследованиях STEP 1 и SURMOUNT-1?

В исследовании STEP 1 семаглутид в дозе 2,4 мг за 68 недель снизил массу тела в среднем на 14,9 процента против 2,4 процента на плацебо. В исследовании SURMOUNT-1 тирзепатид в дозе 15 мг за 72 недели снизил её на 20,9 процента против 3,1 процента. У человека весом 95 кг такие средние значения соответствовали бы примерно 14 кг меньше на семаглутиде и примерно 20 кг меньше на тирзепатиде. Этот пересчёт иллюстрирует средние результаты исследований и не является прогнозом для отдельного пациента. Лираглутид в дозе 3 мг в исследовании SCALE за 56 недель дал снижение на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо, что при средней массе участников соответствовало примерно 8 процентам. Исследования различались продолжительностью, дозами и участниками, поэтому напрямую препараты не сравнивают. Часть участников потеряла заметно больше, часть совсем немного.

Что происходит с массой тела после отмены препарата?

В исследовании STEP 1 среднее снижение массы тела в группе лечения затормозилось примерно на 60-й неделе. Этот срок описывает среднее значение по группе, а у отдельного пациента он может наступить раньше или позже. Остановка снижения веса не обязательно означает, что препарат перестал работать, и может быть этапом удержания достигнутой массы тела. В продолжении исследования STEP 1 часть участников после окончания исследования перестала получать и препарат, и поддержку диетолога. За год они вернули в среднем две трети сброшенных килограммов, а часть улучшения давления и уровня глюкозы исчезла. Исследование не проверяло, предотвращает ли постепенное снижение дозы возврат веса. Решение об отмене препарата мы принимаем вместе с пациентом, с планом питания, движения и дальнейших контрольных приёмов. У части пациентов препарат остаётся дольше.

Среди препаратов с показанием к лечению ожирения - Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Ozempic, Rybelsus и Victoza зарегистрированы для лечения сахарного диабета 2 типа, хотя действующие вещества у них те же, что у Wegovy и Saxenda. Кому и в какой дозе можно применять препарат, определяет инструкция по медицинскому применению конкретного средства, а не само действующее вещество.

Почему у одного вещества два названия и два показания?

Производитель регистрирует препарат для той группы больных, лекарственной формы и доз, которые он изучил. Семаглутид как Wegovy зарегистрирован при ожирении; этот препарат в дозе 2,4 мг изучали в STEP 1. Инструкция Wegovy теперь охватывает также дозу 7,2 мг в инъекциях для взрослых с исходным ИМТ от 30 после не менее 4 недель на дозе 2,4 мг, а также форму в таблетках. Регистрация не означает, что каждая доза и форма есть в польских аптеках. Тот же семаглутид в инъекциях в дозах до 2 мг - это Ozempic, а в таблетках Rybelsus, оба предназначены для лечения сахарного диабета 2 типа. С лираглутидом похоже: 3 мг в Saxenda при ожирении, до 1,8 мг в Victoza при диабете. Mounjaro, то есть тирзепатид, зарегистрирован при обеих болезнях. С марта 2026 года у семаглутида в Европейском союзе есть ещё одно показание, стеатогепатит, под отдельным торговым названием; мы пишем об этом в разделе о печени. Пациенту без диабета мы выписываем препарат с показанием к лечению ожирения, потому что зарегистрированное показание определяет, кому и в какой дозе препарат применяют согласно инструкции.

Сколько стоит месяц лечения в люблинской аптеке?

По результатам просмотра списка возмещаемых препаратов за июль 2026 года ни один из пяти описанных препаратов при ожирении не возмещается, поэтому пациент платит полную аптечную цену. Стоимость месяца зависит от препарата, дозы, размера упаковки и аптеки, поэтому одной суммы мы не называем. Инъекционное лечение в первые недели идёт на более низких дозах, но не каждый пациент доходит до самой высокой дозы, а цены низких доз нельзя переносить на дозу 7,2 мг или на таблетки. У орлистата доза не меняется, поэтому стоимость зависит в основном от упаковки и аптеки. Цена одной и той же упаковки в разных аптеках различается, поэтому перед покупкой по рецепту можно узнать цену в нескольких из них.

Когда мы рассматриваем лечение препаратами для приёма внутрь?

Врач рассматривает лечение препаратами для приёма внутрь, в частности, когда аналог ГПП-1 в инъекциях противопоказан или плохо переносится; выбор зависит также от сопутствующих болезней, предпочтений пациента и стоимости. Одна из возможностей - Mysimba, сочетание двух веществ, налтрексона и бупропиона, в таблетках. Оба компонента действуют на области мозга, которые участвуют в регуляции аппетита, и на систему вознаграждения, то есть на центры, отвечающие за удовольствие от еды. Эмоциональное переедание само по себе не определяет выбор этого препарата; врач взвешивает пользу и риск так же, как при других средствах. Этот препарат мы не назначаем при эпилепсии и при неконтролируемой артериальной гипертензии, потому что бупропион повышает риск судорог и может повышать давление, а также людям, которые лечатся опиоидами, потому что налтрексон снимает их действие и может вызвать симптомы отмены. Участники исследования COR-I за 56 недель снизили массу тела в среднем на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Лечение Mysimba прекращают, если через 16 недель масса тела не снизилась минимум на 5 процентов от исходной. Вторая возможность - орлистат, то есть Xenical в твёрдых капсулах по 120 мг. Он уменьшает всасывание примерно трети жира из еды и за год даёт на 2-3 кг большее снижение массы тела, чем плацебо, а побочный эффект - жирный, жидкий стул, особенно после богатой жиром еды. Лечение орлистатом прекращают, если через 12 недель масса тела не снизилась минимум на 5 процентов.

Семаглутид, лираглутид и тирзепатид не применяют при беременности. Женщина, которая планирует беременность, отменяет семаглутид минимум за 2 месяца, а тирзепатид минимум за месяц. Wegovy и Saxenda нельзя применять в период грудного вскармливания, а действующая инструкция Mounjaro допускает в этот период индивидуальное рассмотрение лечения. После перенесённого панкреатита производители советуют осторожность; в такой ситуации в нашей клинике мы не начинаем аналог ГПП-1. Wegovy и Saxenda не рекомендуются при тяжёлом нарушении функции почек, то есть при СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м², при тяжёлом нарушении функции печени и при сердечной недостаточности IV класса по NYHA, самой тяжёлой, с одышкой уже в покое. Mounjaro не требует изменения дозы только из-за нарушения функции почек или печени, но данные о больных с тяжёлой недостаточностью этих органов ограничены, поэтому врач применяет его осторожно. Saxenda не рекомендуется с 75 лет, а о применении Wegovy и Mounjaro у людей от 85 лет данных мало. Пациентке, которая принимает противозачаточные таблетки и начинает тирзепатид, мы советуем дополнительный барьерный метод, например презерватив, в течение 4 недель после начала лечения и после каждого повышения дозы, потому что более медленное опорожнение желудка может ухудшить всасывание таблетки. Это рекомендация нашей клиники из соображений предосторожности.

Самые частые побочные эффекты касаются пищеварительного тракта. Тошнота, рвота, диарея и запоры бывают чаще, чем у одного пациента из десяти, обычно на неделе после повышения дозы, и слабеют, когда организм привыкает. Из-за них лечение прервали 4,5 процента участников исследования STEP 1. Их облегчают меньшие порции, отказ от жирной еды в день инъекции и питьё воды между приёмами пищи, а при упорных жалобах врач может дольше сохранять более низкую дозу.

При каких симптомах мы не ждём следующего приёма?

Сильная, не проходящая боль в верхней части живота, часто отдающая в спину, с рвотой или без неё, может означать острый панкреатит. Пациент тогда отменяет препарат, и ему нужна срочная медицинская помощь. Боль под правым рёберным краем с температурой или пожелтением кожи или глаз может означать осложнение желчнокаменной болезни, например воспаление желчного пузыря или желчных протоков, и тоже требует срочной медицинской помощи. Желчнокаменную болезнь нашли у 1,6 процента пациентов, принимавших семаглутид; она чаще появляется при быстром похудении. Внезапное ухудшение зрения на один глаз требует срочного осмотра офтальмолога; Европейское агентство по лекарственным средствам в 2025 году признало ишемическое повреждение зрительного нерва очень редким нежелательным явлением семаглутида. Упорная рвота или диарея, невозможность удержать жидкость, очень малое количество мочи, головокружение при вставании или спутанность сознания говорят о риске тяжёлого обезвоживания и повреждения почек; с такими симптомами пациент обращается за помощью сразу, не дожидаясь следующего дня. Дрожь в руках, холодный пот и слабость у пациента на инсулине или производной сульфонилмочевины могут означать гипогликемию. Если пациент в сознании и может безопасно глотать, он съедает или выпивает что-нибудь сладкое, а потом обращается к врачу, который оценит дозы препаратов. Нарушение сознания, судороги или потеря сознания требуют срочной медицинской помощи, и такому человеку ничего не дают через рот.

Почему препарат покупают только в аптеке?

В октябре 2023 года несколько пациентов в Австрии попали в больницу с тяжёлой гипогликемией после инъекции из шприц-ручки, купленной не в аптеке. При исследовании содержимого шприц-ручек в них нашли инсулин вместо семаглутида. В тот же период европейские ведомства, в том числе Главная фармацевтическая инспекция Польши, предупреждали о фальсифицированных шприц-ручках с семаглутидом. Шприц-ручка по объявлению и флакон, подписанный как пептид для исследовательских целей, не проходят никакого контроля качества, и пациент не может проверить их состав и стерильность. Поэтому наши пациенты покупают препарат только в аптеке, по электронному рецепту, а об изменении дозы решает врач.

Основа - сбалансированное питание с достаточным количеством белка в течение дня. Препарат снижает аппетит, но не решает, уходит жир или мышцы: при нехватке белка и без движения вместе с жиром уходит и мышечная масса. Меньше мышц - ниже расход энергии в покое и хуже физическая форма, поэтому после окончания лечения труднее удержать меньший вес. Диетолог устанавливает вместе с пациентом дефицит энергии, часто от 500 до 750 ккал в сутки, и распределяет белок на три или четыре приёма пищи, потому что на препарате пациент ест меньшими порциями. При лечении ожирения PTLO называет ориентировочно от 1 до 1,5 г белка на килограмм должной массы тела. Количество белка и размер дефицита диетолог подбирает индивидуально, особенно у пациентов с болезнями почек или печени. Овощи и белковые продукты пациент может съедать в начале приёма пищи, а крахмалистые продукты в конце.

Тренировка нужна, чтобы помочь сохранить мышцы и улучшить чувствительность тканей к инсулину; сожжённые в зале калории здесь только добавка. Мы советуем от 150 до 300 минут умеренной нагрузки в неделю, по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, и две силовые тренировки в неделю с учётом возможностей пациента. Силовая тренировка особенно нужна пациентам за шестьдесят, у которых мышцы убывают ещё и из-за возраста. Человек с болью в коленях начинает не с бега, а с бассейна, велотренажёра или скандинавской ходьбы. Нагрузку увеличивают постепенно, например начиная с 10 минут ходьбы в день и добавляя по несколько минут каждую неделю. Одышку через несколько минут ходьбы, особенно сильную или появившуюся недавно, сначала должен оценить врач, потому что её причиной может быть болезнь сердца или лёгких.

Как психодиетолог помогает при эмоциональном переедании?

Препарат снижает аппетит, а вот еда от напряжения, от злости или от скуки слабеет заметно меньше, а у части пациентов не меняется вовсе. Психодиетолог учит пациента различать, когда он чувствует физический голод, а когда ест от напряжения, и договаривается с ним, что он сделает в такой момент, прежде чем откроет холодильник. Когда пациент описывает приступы переедания с чувством потери контроля, мы проверяем, не идёт ли речь о расстройстве пищевого поведения, потому что одного изменения питания тогда не хватит.

Грамм чистого алкоголя даёт 7 ккал. Вечер с тремя бокалами вина - это около 360 ккал, то есть значительная часть суточного дефицита, который устанавливает диетолог. Организм расщепляет алкоголь в первую очередь, что временно ограничивает использование жира как источника энергии, а после алкоголя труднее контролировать порции и выбор еды.

У пациента с жировым гепатозом регулярное употребление повреждает печень дополнительно, независимо от метаболических нарушений; пороги, с которых диагноз меняется на смешанную форму, мы приводим в разделе о печени. При таком употреблении одного похудения может не хватить, чтобы печёночные пробы вернулись к норме.

Алкоголь может усиливать тошноту, которая бывает во время лечения, а у человека на инсулине или производной сульфонилмочевины повышает риск гипогликемии, симптомы которой легко спутать с опьянением. Поэтому на неделях повышения дозы мы просим о полном воздержании. Употребление алкоголя на следующих этапах врач обсуждает с пациентом индивидуально. При жировом гепатозе лучше ограничить алкоголь, а при выраженном фиброзе или циррозе печени рекомендуется полный отказ от алкоголя. Никакое количество алкоголя нельзя считать безопасным для каждого пациента во время лечения.

Отдельная тема - наблюдение, о котором рассказывает часть пациентов: на препарате их меньше тянет к алкоголю. Этот эффект проверили в раннем клиническом исследовании 2025 года, опубликованном в JAMA Psychiatry. Сорок восемь человек с расстройством, вызванным употреблением алкоголя, случайным образом распределили на семаглутид или плацебо на 9 недель; те, кто получал препарат, реже испытывали тягу к алкоголю и выпивали меньше порций в те дни, когда пили. Группа была маленькая, а лечение коротким, поэтому семаглутид из-за зависимости мы не выписываем. Пациенту, у которого употребление выходит из-под контроля, мы предлагаем лечение алкоголизма в Люблине, а при других веществах терапию зависимостей. Оба направления мы ведём у себя, параллельно с лечением ожирения.

По видео проходят стартовая и итоговая консультации врача, а также две консультации психолога. Пять промежуточных врачебных проверок проходят после 1, 2, 3, 4 и 5 месяцев без разговора с пациентом, на основе данных из приложения.

Программу мы полностью ведём онлайн, поэтому пациент из Люблина в клинику не приезжает. Перед стартовой консультацией он присылает результаты анализов и собственные измерения массы тела, окружности талии и давления. В складках кожи иногда появляются опрелости и чёрный акантоз, то есть тёмные бархатистые пятна, которые могут сопровождать инсулинорезистентность. О них стоит сказать врачу.

Пять промежуточных проверок врач проводит без разговора с пациентом. Он оценивает измерения веса, давления и жалобы, записанные в приложении, и решает, как продолжать лечение и какую дозу назначить. Если врач выпишет электронный рецепт, код приходит по SMS. Упорная рвота, сильная боль в животе или признаки обезвоживания требуют срочной медицинской помощи, без ожидания плановой консультации.

Национальный фонд здоровья (NFZ) оплачивает приём у врача первичного звена, анализы, назначенные по показаниям и в рамках услуг конкретного учреждения, приёмы в кабинете метаболических заболеваний по направлению и бариатрическую операцию для тех, кто подходит под критерии. Возмещение стоимости препаратов зависит от конкретного средства и показания. По результатам просмотра списка возмещаемых препаратов за июль 2026 года Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical при ожирении не возмещаются. Некоторые препараты семаглутида возмещают при сахарном диабете 2 типа и только при выполнении критериев из постановления о возмещении. Человеку без диабета это возмещение не положено, а NFZ может потребовать от врача вернуть его сумму. Поэтому пациент, который лечится от ожирения, платит за препарат полную аптечную цену, независимо от того, кто выписал рецепт.

Бесплатную консультацию диетолога в первичном звене можно получить в рамках координированной помощи или программы Moje Zdrowie («Моё здоровье»), а объём консультаций в разных поликлиниках различается. Координированная помощь охватывает артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, хроническую ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий, диабет, астму и хроническую обструктивную болезнь лёгких, а также гипотиреоз и узлы щитовидной железы; самого диагноза ожирение в этом списке нет. Программа Moje Zdrowie предусматривает обучающие консультации, в том числе по питанию, которые может проводить диетолог или другой уполномоченный сотрудник поликлиники. Такие консультации не равнозначны индивидуальной диетотерапии, поэтому их объём нужно уточнить в своей поликлинике. Кабинет метаболических заболеваний - это отдельный путь, с направлением и очередью.

В Nasz Gabinet пациент платит 1799 злотых за шестимесячную онлайн-программу, отдельно за препарат в аптеке. На консультации в программе он записывается в приложении Nasz Gabinet.

Клинические критерии и условия оплаты операции через NFZ нужно рассматривать отдельно. Польский бариатрический консенсус 2025 года, как и рекомендации международных обществ метаболической хирургии 2022 года, предусматривает операцию при ИМТ от 35 независимо от сопутствующих болезней, а при ИМТ от 30 до 34,9 допускает её рассмотрение у больных с сахарным диабетом 2 типа, который не удаётся компенсировать лечением. Решение об операции принимает бариатрический центр после оценки массы тела, сопутствующих болезней, состояния питания и физических возможностей пациента, а условия оплаты нужно уточнить в выбранном центре. Операция - это отдельный метод, с другой эффективностью и другим риском, чем медикаментозное лечение; консультацию хирурга не нужно откладывать до тех пор, пока не будут исчерпаны все остальные методы лечения.

Операция не заканчивает лечение ожирения.

Пациента, которому операция может помочь, мы направляем на консультацию в хирургический центр и участвуем в подготовке к вмешательству: документируем прежнее лечение, дополняем анализы и помогаем выполнять рекомендации центра по питанию. Снижение массы тела перед вмешательством может уменьшить объём печени и облегчить операцию. Нужно ли снижать вес перед вмешательством, решает центр; для направления на консультацию это требуется не от каждого пациента. Пилотная программа комплексной бариатрической помощи KOS-BAR, в которой участвовал и центр из Люблинского воеводства, закончилась 30 июня 2026 года. Окончание пилотной программы не означает, что NFZ перестал оплачивать бариатрические операции.

В первые недели после рукавной резекции желудок принимает несколько десятков миллилитров пищи, со временем чуть больше ста, а после операции с выключением части тонкой кишки витамины и микроэлементы всасываются хуже. После операции пациент принимает добавки до конца жизни, в объёме, который зависит от вида вмешательства, и регулярно контролирует, в частности, железо, витамин B12, витамин D и кальций. Наблюдение после бариатрической операции продолжается всю жизнь. Таких пациентов мы ведём вместе с оперирующим центром, особенно когда через два или три года масса тела начинает возвращаться.

Онлайн-программа доступна также пациентам из Свидника, Пулав, Любартува, Ленчны, Красника, Быхавы и Ополе-Любельске, а также из Замостья, Хелма и Бяла-Подляски. Анализы крови пациент может сдать по месту жительства, а видеоконсультации проходит в приложении.

Видеоконсультации облегчают лечение людям, которые работают посменно или держат хозяйство. По данным 2021 года, которые приводятся в воеводской программе, в воеводстве работали два кабинета метаболических заболеваний по NFZ, оба по направлению. Нынешний порядок приёма в таких кабинетах, в том числе принимают ли они взрослых с ожирением, нужно уточнять в выбранном учреждении.

По исследованию состояния здоровья населения Польши, которое Главное статистическое управление провело в 2019 году, ожирение было у 20,3 процента жителей Люблинского воеводства в возрасте 15 лет и старше, а избыточная масса тела ещё у 37,3 процента. Вместе это 57,6 процента людей с избыточной массой тела, и доля ожирения здесь была одной из самых высоких в стране. В группе старше 50 лет избыточная масса тела или ожирение были у 68,6 процента жителей региона. Авторы воеводской программы сопоставляют эти цифры с демографической ситуацией региона: одной из самых низких в стране ожидаемой продолжительностью жизни и высоким средним возрастом жителей. Осложнения ожирения накладываются здесь на старение населения.

Власти воеводства в декабре 2024 года утвердили программу профилактики ожирения среди взрослых жителей на 2024-2028 годы: обследования, консультации врача, диетолога и психолога и оплату занятий физкультурой, с целью снизить массу тела на 5 процентов. Авторы программы запланировали охватить ею около 100 человек в год при более чем 1,5 миллиона взрослых жителей воеводства, поэтому число мест в программе ограничено.

Авторы программы записали и то, что в государственной системе не хватает доступного, комплексного лечения ожирения, а больные платят за него из своего кармана; по данным 2021 года во всём воеводстве работали два кабинета метаболических заболеваний по NFZ.

Nasz Gabinet не заменит ни воеводскую программу, ни кабинет по NFZ. В онлайн-программе мы ведём взрослого пациента с ожирением от диагноза через медикаментозное лечение, если к нему есть показания, и работу с питанием до удержания результата. Пациент платит за лечение сам, а цену программы знает до старта.