Лечение ожирения в Люблине

Потому что организм защищается от снижения массы тела, к которой успел привыкнуть. Ожирение - это хроническая болезнь, при которой нарушен контроль аппетита и расхода энергии; в классификации МКБ-10 у неё код E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) выпустило в 2024 году отдельные клинические рекомендации по её диагностике и лечению. В Nasz Gabinet в Люблине мы относимся к ожирению как к болезни с рецидивами: исходим из того, что после одного этапа лечения нужно планировать следующий, так же как при астме или рефлюксной болезни.

За аппетит отвечают гормоны. Грелин, который выделяет пустой желудок, усиливает голод. ГПП-1 из кишечника даёт насыщение после еды, а лептин из жировой ткани сообщает мозгу о запасах энергии. Через несколько недель ограничений в еде грелин растёт, а лептин снижается, поэтому голод сильнее, чем в начале диеты. Одновременно замедляется обмен веществ: организм тратит в сутки на 200-300 ккал меньше, чем ему полагалось бы при новой, более низкой массе тела. Эта разница держится годами, и прежнего способа питания хватает, чтобы вес вернулся.

Избыток жировой ткани повреждает органы раньше, чем пациент почувствует первый симптом. В рекомендациях PTLO перечислено более 200 осложнений ожирения. У пациентов из Люблина мы чаще всего находим артериальную гипертензию, предиабет и сахарный диабет 2 типа, жировой гепатоз, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов и апноэ во сне. Снижение массы тела на 5-10 процентов понижает артериальное давление, улучшает показатели глюкозы и липидограммы и облегчает течение этих болезней, поэтому такую цель мы ставим на первые полгода.

Окружность талии, давление и анализы крови. Начинаем мы, впрочем, с самого простого показателя - индекса массы тела ИМТ, то есть массы тела в килограммах, делённой на рост в метрах в квадрате. У мужчины ростом 178 см и весом 105 кг ИМТ равен 33,1, то есть ожирение I степени. Пороги, которые PTLO принял вслед за Всемирной организацией здравоохранения, такие: избыточная масса тела от 25, ожирение I степени от 30, II степени от 35, III степени от 40.

ИМТ не отличает мышцы от жира и не показывает, где жир отложился. У человека за семьдесят мышечная масса убывает с возрастом, поэтому нормальный ИМТ не исключает у него большого количества жировой ткани. Для этого мы измеряем окружность талии: по критериям Международной федерации диабета абдоминальное ожирение начинается с 80 см у женщин и с 94 см у мужчин. Жир вокруг печени, поджелудочной железы и кишечника выделяет провоспалительные вещества и повышает риск диабета и инфаркта сильнее, чем жир на бёдрах и ягодицах.

Кому в Nasz Gabinet в Люблине мы назначаем лечение

Любому взрослому с ИМТ от 30. При ИМТ от 27 до 29,9 нужно ещё осложнение ожирения: предиабет, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, жировой гепатоз, апноэ во сне или перегрузка суставов. Берём мы и пациентов с нормальным ИМТ, у которых окружность талии выше порога, а анализы крови указывают на инсулинорезистентность, то есть ослабленный ответ тканей на собственный инсулин; у них мы находим абдоминальное ожирение. Лечение ожирения не выделено в отдельную врачебную специальность, а специалист по лечению ожирения - это врач с сертификатом PTLO. У нас ожирение лечат врачи с терапевтической практикой.

Первичный приём врача в кабинете на ul. Narutowicza 78A стоит 250 злотых, столько же стоит приём онлайн. Врач расспрашивает, когда пациент начал набирать вес, чем заканчивались прежние попытки похудеть, какие препараты он принимает постоянно и чем болеют его близкие. Взвешивает пациента, измеряет рост, окружность талии и давление, смотрит принесённые анализы и назначает недостающие. Пациент, который подходит под критерии медикаментозного лечения и принёс все анализы, уходит с первого приёма с электронным рецептом (e-recepta) на самую низкую дозу препарата и с записью к диетологу.

Дальше контрольные приёмы идут каждые 4 недели, потому что в таком ритме повышают дозу семаглутида и тирзепатида. На каждом приёме врач спрашивает о жалобах, оценивает темп снижения массы тела и выписывает рецепт на следующий месяц. Через 3 месяца пациент повторяет анализы крови и приходит в кабинет, чтобы врач сравнил результаты до лечения с нынешними и измерил окружность талии. Через полгода мы оцениваем результат и планируем следующие месяцы, а через год вместе с пациентом решаем, продолжать препарат или постепенно снижать дозу.

PTLO исходит из того, что лечение должно длиться не меньше шести месяцев, чтобы результат успел закрепиться, а у большинства пациентов оно длится годами.

Чего мы в Nasz Gabinet в Люблине не делаем при лечении ожирения

• Не выписываем препарат человеку без диагноза ожирение или абдоминальное ожирение. Пациент с нормальной массой тела и нормальной окружностью талии, который хочет сбросить несколько килограммов перед отпуском, под критерии не подходит и рецепта не получит.
• Не лечим детей и подростков. Пациентами младше 18 лет занимаются детские поликлиники.
• Не ведём пациентов с циррозом печени. Далеко зашедшая болезнь печени требует гепатолога, и именно он принимает решения о лечении, в том числе о том, может ли пациент принимать препарат от ожирения.

В набор входят глюкоза натощак и гликированный гемоглобин, липидограмма, печёночные пробы АЛТ и АСТ, ГГТП, креатинин с расчётной СКФ, ТТГ, мочевая кислота и общий анализ крови с числом тромбоцитов. Гликированный гемоглобин показывает средний уровень глюкозы за последние 3 месяца и решает, предиабет у пациента или уже диабет. По СКФ врач видит, как работают почки, и от этого результата зависит выбор препарата. По ТТГ видно, нормально ли работает щитовидная железа. Печёночные пробы, ГГТП и липидограмма указывают на повреждение печени и нарушения липидного обмена, а при одном только стеатозе АЛТ и АСТ часто остаются нормальными.

По возрасту, активности АСТ и АЛТ и числу тромбоцитов мы рассчитываем индекс FIB-4. Он служит для того, чтобы исключить выраженный фиброз печени, и не требует дополнительного забора крови. Результат ниже 1,3 у человека до 65 лет означает низкий риск, и дальнейших исследований печени мы не назначаем. При более высоком результате направляем пациента на эластографию, то есть на исследование, которое измеряет жёсткость печени, а выше 2,67 - сразу к гепатологу. У людей старше 65 лет нижний порог сдвигается до 2,0, потому что сам возраст завышает этот индекс.

Анализы старше полугода мы назначаем заново.

Если у пациента есть результаты нескольких недель давности, например из поликлиники или с профосмотра на работе, повторять их мы не заставляем. Недостающие показатели он сдаёт в любой люблинской лаборатории и присылает нам фотографию результата до приёма.

Когда прибавку массы тела вызывает другая болезнь или лекарство

Прежде чем считать ожирение первичной болезнью, мы ищем вторичные причины. Повышенный ТТГ наводит на мысль о гипотиреозе; подтверждаем его анализом на FT4 и сначала выравниваем уровень гормонов щитовидной железы, потому что нелеченый гипотиреоз добавляет несколько килограммов, в основном за счёт задержки воды, и мешает оценить результаты лечения. Реже мы встречаем избыток кортизола при синдроме Кушинга; эта болезнь даёт округлившееся лицо, широкие багровые растяжки и артериальную гипертензию у молодого человека. Самой частой вторичной причиной остаются лекарства: часть антидепрессантов и антипсихотиков, противоэпилептические препараты, стероиды, инсулин и производные сульфонилмочевины. Такой препарат мы не отменяем без согласия врача, который его назначил; наш врач пишет психиатру или неврологу и спрашивает, есть ли препарат с похожим действием, который в меньшей степени способствует набору массы тела.

Означает, что в клетках печени отложился жир, чаще всего из-за метаболических нарушений, а не из-за алкоголя. В 2023 году гепатологические общества сменили терминологию: прежнюю неалкогольную жировую болезнь печени назвали стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, сокращённо MASLD. Её ставят, когда при визуализирующем исследовании виден стеатоз и у пациента есть хотя бы один из пяти сердечно-метаболических факторов риска: избыточная окружность талии, повышенная глюкоза, артериальная гипертензия, высокие триглицериды или низкий холестерин ЛПВП. У пациента с абдоминальным ожирением это условие выполнено по определению, потому что сама окружность талии - один из этих факторов.

Новая терминология отделяет и метаболическую форму от алкогольной. MASLD ставят женщинам, которые выпивают меньше 140 г чистого алкоголя в неделю, и мужчинам, которые выпивают меньше 210 г, то есть примерно до семи и до десяти полулитровых бутылок пива в неделю. При большем употреблении, но не превышающем 350 г у женщин и 420 г у мужчин, ставят смешанную, метаболически-алкогольную форму, которую обозначают сокращением MetALD. Выше этих значений речь идёт об алкогольной болезни печени. Из этого деления следует, что у пациента, который пьёт регулярно, одно только снижение массы тела не остановит повреждение печени.

Печень не даёт симптомов, пока повреждение не зашло далеко.

Как мы проверяем, на какой стадии находится болезнь печени

После УЗИ мы не назначаем сразу следующее визуализирующее исследование. Сначала рассчитываем индекс FIB-4, а при повышенном результате направляем пациента на эластографию. К гепатологу отправляем при высоком FIB-4 или при неоднозначной картине печени. Биопсию печени гепатолог назначает в тех немногих случаях, когда её результат изменит лечение.

Насколько нужно снизить массу тела ради печени и что показало исследование ESSENCE

Европейские рекомендации 2024 года, выпущенные совместно гепатологическими, диабетологическими обществами и обществами по лечению ожирения, советуют больным со стеатозной болезнью печени дефицит от 500 до 1000 ккал в сутки и снижение массы тела на 7-10 процентов. Сам стеатоз начинает отступать раньше, уже при снижении массы тела на несколько процентов, но чтобы прошло воспаление, пациенту нужно похудеть больше.

В исследовании ESSENCE семаглутид в дозе 2,4 мг вводили 72 недели больным со стеатогепатитом и фиброзом второй или третьей степени. Воспаление прошло без нарастания фиброза у 62,9 процента получавших препарат против 34,3 процента на плацебо, а фиброз уменьшился у 36,8 процента против 22,4 процента. Масса тела снизилась в среднем на 10,5 процента против 2,0 процента. Европейское агентство по лекарственным средствам в марте 2026 года выдало условное разрешение на применение семаглутида по этому показанию, для препарата под другим торговым названием, чем средство от ожирения, и только у больных без цирроза. В Nasz Gabinet в Люблине мы лечим ожирение, а улучшение печёночных показателей идёт вслед за снижением массы тела; пациента с подозрением на далеко зашедшую болезнь печени мы ведём вместе с гепатологом.

Критерии те же, что мы назвали выше: ИМТ от 30 или от 27 с болезнью, которую вызвала избыточная масса тела. Препарат мы добавляем и тогда, когда за 3-6 месяцев изменённого питания и регулярного движения масса тела не снизилась на 5 процентов; PTLO рекомендует в таком случае медикаментозное лечение, а не очередную диету. Препарат не заменит ни другого питания, ни движения; он делает так, что пациент способен эти изменения удержать.

Аналог ГПП-1 повторяет действие гормона, который кишечник выделяет после еды. Работает он в двух местах: замедляет опорожнение желудка, поэтому пациент дольше чувствует себя сытым, и стимулирует центры насыщения в гипоталамусе, поэтому у большинства пациентов слабеет тяга к еде между приёмами пищи. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю, лираглутид каждый день. Тирзепатид дополнительно стимулирует рецептор второго кишечного гормона, ГИП, и даёт большее снижение массы тела. Дозу мы повышаем постепенно, потому что желудку нужно несколько недель, чтобы привыкнуть к более медленной работе; если пропустить этот этап, дело кончается тошнотой и отказом от лечения. Если через 3 месяца на целевой дозе снижение массы тела не доходит до 5 процентов, мы меняем препарат, чаще всего семаглутид на тирзепатид. PTLO перечисляет пять препаратов, зарегистрированных в Польше для лечения ожирения: семаглутид, тирзепатид, лираглутид, налтрексон с бупропионом и орлистат.

Что означают результаты исследований STEP 1 и SURMOUNT-1 для пациента весом 95 килограммов

В исследовании STEP 1 семаглутид в дозе 2,4 мг за 68 недель снизил массу тела в среднем на 14,9 процента против 2,4 процента на плацебо. В исследовании SURMOUNT-1 тирзепатид в дозе 15 мг за 72 недели снизил её на 20,9 процента против 3,1 процента. Для пациента весом 95 кг это в среднем примерно на 14 кг меньше на семаглутиде и примерно на 20 кг на тирзепатиде. Лираглутид в дозе 3 мг в исследовании SCALE за 56 недель дал снижение на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо, что при средней массе участников соответствовало примерно 8 процентам. Это средние значения по большим группам: часть участников потеряла заметно больше, часть совсем немного.

Что происходит с массой тела после отмены препарата

Снижение массы тела тормозит примерно на 60-й неделе, когда уменьшенные порции уже покрывают весь суточный расход энергии. Препарат продолжает работать, только теперь он удерживает достигнутый вес, а не снижает его. Участники STEP 1, которые после окончания исследования перестали получать и препарат, и поддержку диетолога, за год вернули две трети сброшенных килограммов, а вместе с ними снова выросли давление и уровень глюкозы. Поэтому отмену препарата мы планируем как отдельный этап лечения: постепенно, при стабильном весе и с готовым планом питания, а наблюдение продолжается. У части пациентов препарат остаётся насовсем, потому что ожирение возвращается.

Для лечения ожирения зарегистрированы Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. У Ozempic, Rybelsus и Victoza регистрация только при сахарном диабете 2 типа, хотя действующие вещества у них те же, что у Wegovy и Saxenda. По торговому названию мы узнаём производителя и показание, при котором препарат изучали; действие определяют действующее вещество и доза.

Почему у одного вещества два названия и два показания

Производитель может зарегистрировать препарат только для той группы больных и той дозы, которые он изучил. Семаглутид в дозах до 2,4 мг выпускается как Wegovy и зарегистрирован при ожирении; именно этот препарат изучали в STEP 1. Тот же семаглутид в дозах до 2 мг - это Ozempic, а в таблетке Rybelsus, оба предназначены для лечения сахарного диабета 2 типа. С лираглутидом так же: 3 мг в Saxenda при ожирении, до 1,8 мг в Victoza при диабете. Тирзепатид - исключение, потому что у Mounjaro регистрация при обеих болезнях. С марта 2026 года у семаглутида в Европейском союзе есть ещё одно показание, стеатогепатит, под отдельным торговым названием; мы пишем об этом в разделе о печени. Пациенту без диабета мы выписываем препарат, зарегистрированный при ожирении, потому что остальные препараты в этой группе больных не изучали.

Сколько стоит месяц лечения в люблинской аптеке

Ни один из этих пяти препаратов при ожирении не входит в список возмещаемых, поэтому расход определяет аптечная цена. Месяц лечения Xenical стоит примерно от 160 до 350 злотых, Mysimba примерно от 370 до 600 злотых. Инъекции дороже: Wegovy стоит примерно от 550 до 890 злотых, Saxenda от 500 до 1250 злотых, Mounjaro от 800 до 1900 злотых. Цены приведены на сентябрь 2026 года. Разница в цене зависит прежде всего от дозы, потому что первые недели лечения идут на самых низких дозах, но зависит и от аптеки: одинаковая упаковка стоит в одной люблинской аптеке вдвое дороже, чем в другой, поэтому перед покупкой по рецепту стоит спросить цену в нескольких.

Кому мы предлагаем таблетки вместо инъекций

Таблетки уместны тогда, когда аналог ГПП-1 противопоказан или пациент его не переносит. Первая возможность - налтрексон с бупропионом, который продаётся как Mysimba. Оба компонента действуют на систему вознаграждения в мозге, то есть на центры, которые отвечают за удовольствие от еды, поэтому препарат помогает прежде всего пациентам, которые едят ради настроения, хотя голода не чувствуют. Этот препарат мы не назначаем при эпилепсии и при неконтролируемой артериальной гипертензии, потому что бупропион способствует судорогам и повышает давление, а также людям, которые лечатся опиоидами, потому что налтрексон снимает их действие и может вызвать симптомы отмены. Участники исследования COR-I за 56 недель снизили массу тела на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Вторая возможность - орлистат, то есть Xenical: он блокирует всасывание примерно трети жира из еды и за год даёт на 2-3 кг большее снижение массы тела, чем плацебо, а побочный эффект - жирный стул после богатой жиром еды.

Препарат мы не выписываем беременным и кормящим грудью. Женщина, которая планирует беременность, отменяет семаглутид минимум за 2 месяца, а тирзепатид минимум за месяц. Мы не начинаем аналог ГПП-1 после перенесённого панкреатита и при сердечной недостаточности IV класса по NYHA, то есть самой тяжёлой, с одышкой уже в покое. Ограничения зависят и от вещества: лираглутид не рекомендуют людям старше 75 лет и при тяжёлом нарушении функции почек, то есть при фильтрации ниже 30 мл/мин, которую врач видит по СКФ в анализе крови. По семаглутиду и тирзепатиду данных о больных старше 75 лет и с такой низкой фильтрацией мало, поэтому решение мы принимаем отдельно для каждого пациента, оценив его состояние и остальные препараты. Пациентка, которая принимает противозачаточные таблетки и начинает тирзепатид, 4 недели после начала лечения и после каждого повышения дозы дополнительно предохраняется презервативом, потому что более медленное опорожнение желудка ухудшает всасывание таблетки.

Самые частые побочные эффекты касаются пищеварительного тракта. Тошнота, рвота, диарея и запоры бывают чаще, чем у одного пациента из десяти, обычно на неделе после повышения дозы, и слабеют, когда организм привыкает. Из-за них лечение прервали 4,5 процента участников исследования STEP 1. Их облегчают меньшие порции, отказ от жирной еды в день инъекции и питьё воды между приёмами пищи, а при упорных жалобах мы дольше сохраняем более низкую дозу.

При каких симптомах мы не ждём следующего приёма

Сильная боль в верхней части живота, которая отдаёт в спину, вместе с рвотой требует немедленного осмотра врача, потому что так начинается панкреатит. Боль под правым рёберным краем с температурой или пожелтением кожи указывает на желчнокаменную болезнь, которую нашли у 1,6 процента пациентов, принимавших семаглутид, и которая чаще появляется при быстром похудении. Внезапное ухудшение зрения на один глаз требует срочного осмотра офтальмолога; Европейское агентство по лекарственным средствам в 2025 году внесло в инструкцию по применению семаглутида ишемическое повреждение зрительного нерва как очень редкое нежелательное явление. Рвота или диарея, которые держатся сутки несмотря на питьё, грозят обезвоживанием и нагружают почки. Дрожь в руках, холодный пот и предобморочное состояние у пациента на инсулине или производной сульфонилмочевины - это симптомы гипогликемии: пациент сначала съедает что-нибудь сладкое, а потом обращается к нам, чтобы скорректировать дозы.

Почему препарат покупают только в аптеке

В октябре 2023 года несколько пациентов в Австрии попали в больницу с тяжёлой гипогликемией после инъекции из шприц-ручки, купленной не в аптеке. При исследовании содержимого шприц-ручек в них нашли инсулин вместо семаглутида. В том же месяце Главная фармацевтическая инспекция Польши изъяла с польского рынка фальсифицированную серию препарата с семаглутидом. Шприц-ручка по объявлению и флакон, подписанный как пептид для исследовательских целей, не проходят никакого контроля качества, и пациент не может проверить, что он получил. Поэтому наши пациенты покупают препарат только в аптеке, по электронному рецепту, а дозу повышает врач.

Прежде всего белок, в каждом приёме пищи. Препарат снижает аппетит, но не решает, уходит жир или мышцы: при нехватке белка и без движения вместе с жиром уходит мышечная масса, а после отмены препарата возвращается в основном жир, потому что мышцы сами не восстановятся. Меньше мышц - ниже расход энергии в покое, поэтому после окончания лечения легче вернуться к прежнему весу. Диетолог устанавливает вместе с пациентом дефицит от 500 до 750 ккал в сутки, по рекомендации PTLO, и распределяет белок на три или четыре приёма пищи, потому что на препарате пациент не съест большую порцию за один раз. При лечении ожирения PTLO рекомендует от 1 до 1,5 г белка на килограмм должной массы тела. Овощи и белок пациент съедает в начале приёма пищи, углеводы в конце.

Тренировка нужна, чтобы сохранить мышцы и улучшить чувствительность тканей к инсулину; сожжённые в зале калории здесь только добавка. Мы советуем от 150 до 300 минут умеренной нагрузки в неделю, по норме Всемирной организации здравоохранения, и две силовые тренировки в неделю. Силовая тренировка особенно нужна пациентам за шестьдесят, у которых мышцы убывают ещё и из-за возраста. Человек с болью в коленях начинает не с бега, а с бассейна, велотренажёра или скандинавской ходьбы, а пациент, у которого через несколько минут ходьбы появляется одышка, начинает с 10 минут в день и каждую неделю добавляет по несколько минут.

Что делает психодиетолог, когда препарат гасит голод, а привычка остаётся

Препарат гасит физический голод, а вот еда от напряжения, от злости или от скуки слабеет заметно меньше, а у части пациентов не меняется вовсе. Психодиетолог учит пациента различать, когда он чувствует физический голод, а когда ест от напряжения, и договаривается с ним, что он сделает в такой момент, прежде чем откроет холодильник. Когда пациент описывает приступы переедания с чувством потери контроля, мы проверяем, не идёт ли речь о расстройстве пищевого поведения, потому что одного изменения питания тогда не хватит.

Грамм чистого алкоголя даёт 7 ккал. Вечер с тремя бокалами вина - это около 360 ккал, то есть от половины до двух третей суточного дефицита, который устанавливает диетолог. Печень сначала расщепляет алкоголь и только через несколько часов возвращается к сжиганию жира, а сам алкоголь усиливает тягу к солёной и жирной еде.

У пациента с жировым гепатозом регулярное употребление повреждает печень дополнительно, независимо от метаболических нарушений; пороги, с которых диагноз меняется на смешанную форму, мы приводим в разделе о печени. При таком употреблении одного похудения мало, чтобы печёночные пробы вернулись к норме.

Препарат влияет и на то, как пациент переносит алкоголь. Желудок опорожняется медленнее, поэтому алкоголь всасывается с задержкой и пациент хуже понимает, сколько выпил. Алкоголь усиливает тошноту, которая и так появляется после инъекции. У человека на инсулине алкоголь повышает риск гипогликемии. Поэтому на неделях повышения дозы мы просим о полном воздержании, а позже, если пациент пьёт, просим ограничиться одной порцией: около 250 мл пива или 100 мл вина.

Отдельная тема - наблюдение, о котором рассказывает часть пациентов: на препарате их меньше тянет к алкоголю. Этот эффект проверили в раннем клиническом исследовании 2025 года, опубликованном в JAMA Psychiatry. Сорок восемь человек с расстройством, вызванным употреблением алкоголя, случайным образом распределили на семаглутид или плацебо на 9 недель; те, кто получал препарат, реже испытывали тягу к алкоголю и выпивали меньше порций в те дни, когда пили. Группа была маленькая, а лечение коротким, поэтому семаглутид из-за зависимости мы не выписываем. Пациенту, у которого употребление выходит из-под контроля, мы предлагаем лечение алкоголизма в Люблине, а при других веществах терапию зависимостей. Оба направления мы ведём у себя, параллельно с лечением ожирения.

На первый приём пациент приезжает в Nasz Gabinet в Люблине, на ul. Narutowicza 78A. В кабинете врач взвешивает пациента на весах, рассчитанных на большую массу тела, измеряет окружность талии и давление, осматривает живот и кожу в складках, потому что там видны опрелости и чёрный акантоз, то есть тёмные бархатистые пятна, типичные для инсулинорезистентности. Кто не может приехать, проходит первый приём онлайн и заранее присылает результаты анализов и собственные измерения массы тела и давления; врач тогда оценивает, нужен ли осмотр в кабинете, чтобы решить вопрос о лечении.

Контрольные приёмы каждые 4 недели мы проводим по видеосвязи, а код электронного рецепта приходит по SMS сразу после приёма. Пациент называет вес и давление, измеренные дома, и описывает жалобы, а врач определяет следующую дозу. В кабинет приглашаем каждые 3 месяца, после анализов крови, а также тогда, когда появляются упорная рвота, сильная боль в животе или признаки обезвоживания. Форму приёмов у диетолога и психодиетолога, в кабинете или онлайн, пациент выбирает сам.

За счёт Национального фонда здоровья (NFZ) доступны приём у семейного врача, анализы крови, кабинет метаболических заболеваний по направлению и бариатрическая операция для тех, кто подходит под критерии. Препараты от ожирения в список возмещаемых не входят: семаглутид возмещают только при сахарном диабете 2 типа и только при выполнении критериев из постановления о возмещении. Человеку без диабета возмещение не положено, а NFZ может потребовать от врача вернуть эту сумму. Поэтому пациент, который лечится у нас от ожирения, платит за препарат полную аптечную цену, независимо от того, кто выписал рецепт.

Бесплатную консультацию диетолога в поликлинике тоже получит не каждый. Координированная помощь в первичном звене охватывает артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, хроническую ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий, диабет, астму и хроническую обструктивную болезнь лёгких, а также гипотиреоз и узлы щитовидной железы. Самого диагноза ожирение в этом списке нет, поэтому пациент без какой-либо из этих болезней не получит в своей поликлинике ни бесплатной консультации диетолога, ни обучения. Кабинет метаболических заболеваний - это отдельный путь, с направлением и очередью.

У нас пациент платит 250 злотых за первичный приём врача, столько же за приём онлайн, отдельно за приёмы у диетолога и психодиетолога и за препарат в аптеке. Зато он не ждёт очереди и весь период лечения остаётся на связи с одним и тем же врачом.

На операцию подходит пациент с ИМТ от 40 или с ИМТ от 35, у которого ожирение уже вызвало сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию, апноэ во сне или другую болезнь. Международные общества метаболической хирургии в 2022 году снизили эти пороги до 35 без осложнений и до 30 при сахарном диабете 2 типа, но в Польше по-прежнему берут на операцию начиная с ожирения второй степени с осложнениями. Операция - это отдельный метод, с другой эффективностью и другим риском, чем медикаментозное лечение; но чтобы на неё попасть, нужно документально подтвердить прежнее консервативное лечение.

Операция не заканчивает лечение ожирения.

Пациента, который подходит по критериям, мы направляем в хирургический центр и ведём до самой операции: документируем прежнее консервативное лечение, дополняем анализы и следим, чтобы пациент похудел перед вмешательством, потому что уменьшенная печень облегчает операцию. Пилотная программа комплексной бариатрической помощи KOS-BAR, в которой участвовал и центр из Люблинского воеводства, закончилась 30 июня 2026 года, а саму эту помощь в перечень гарантированных услуг не включили; операция по-прежнему оплачивается на общих основаниях.

В первые недели после рукавной резекции желудок принимает несколько десятков миллилитров пищи, со временем чуть больше ста, а после операции с выключением части тонкой кишки витамины и микроэлементы всасываются хуже. После операции пациент принимает добавки до конца жизни и регулярно контролирует железо, витамин B12, витамин D и кальций. Таких пациентов мы ведём вместе с оперирующим центром, особенно когда через два или три года масса тела начинает возвращаться.

В кабинет на улице Narutowicza приезжают пациенты из Свидника, Пулав, Любартува, Ленчны, Красника, Быхавы и Ополе-Любельске, а также из Замостья, Хелма и Бяла-Подляски. Схема обычно одна и та же: первый приём в кабинете, анализы крови сданы по месту жительства, контрольные приёмы из дома. В Люблин пациент возвращается каждые 3 месяца, на приём с измерениями и разбором свежих результатов.

Дистанционные контрольные приёмы много значат в воеводстве, где по NFZ работают всего два кабинета метаболических заболеваний, оба по направлению. Пациент, который работает посменно или держит хозяйство, приезжает раз в квартал, а остальные приёмы проводит по видеосвязи, из дома.

По исследованию состояния здоровья населения Польши, которое Главное статистическое управление провело в 2019 году, ожирение есть у 20,3 процента жителей Люблинского воеводства старше 15 лет, а избыточная масса тела ещё у 37,3 процента. Вместе это 57,6 процента людей с избыточной массой тела, и доля ожирения здесь одна из самых высоких в стране. В группе старше 50 лет избыточная масса тела или ожирение есть уже у 68,6 процента жителей региона. Авторы воеводской программы сопоставляют эти цифры с демографической ситуацией региона: одной из самых низких в стране ожидаемой продолжительностью жизни и высоким средним возрастом жителей. Осложнения ожирения накладываются здесь на старение населения.

Власти воеводства в декабре 2024 года утвердили программу профилактики ожирения среди взрослых жителей на 2024-2028 годы: обследования, консультации врача, диетолога и психолога и оплату занятий физкультурой, с целью снизить массу тела на 5 процентов. Бюджет позволяет охватить ею около 100 человек в год при более чем 1,5 миллиона взрослых жителей воеводства, поэтому для большинства больных она ничего не меняет.

Авторы программы записали и то, что в государственной системе не хватает доступного, комплексного лечения ожирения, а больные платят за него из своего кармана; во всём воеводстве работают два кабинета метаболических заболеваний по NFZ.

Nasz Gabinet в Люблине не заменит ни воеводскую программу, ни кабинет по NFZ. Мы ведём взрослого пациента с ожирением от диагноза через медикаментозное лечение и работу с питанием до удержания результата, без направления и без ожидания в очереди. Пациент платит за это сам и знает цену до первого приёма.