Лечение ожирения во Вроцлаве

Ожирение - это хроническое заболевание с собственным кодом E66 в классификации МКБ-10, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года описывает его как заболевание, которое само не проходит. На практике это значит, что ожирение не проходит от диеты, точно так же как артериальная гипертензия не проходит от месяца приёма таблеток. Его нужно распознать, лечить и контролировать годами.

За избыток жировой ткани отвечает нарушенная регуляция аппетита и насыщения. Гормоны желудочно-кишечного тракта и жировой ткани, среди них ГПП-1 (GLP-1) и лептин, передают в мозг сигнал о том, что человек сыт. У человека с ожирением этот сигнал приходит слабее и позже, поэтому голод возвращается быстрее, а когда удаётся снизить массу тела, организм пытается вернуть прежний вес. Именно поэтому каждая следующая диета заканчивается эффектом йо-йо. На этот сигнал насыщения и действуют препараты из группы аналогов ГПП-1.

Нелеченое ожирение приводит более чем к 200 осложнениям. Самые частые - сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, жировой гепатоз, апноэ во сне, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, а у женщин синдром поликистозных яичников. Лечение ожирения должно остановить эти болезни, а работает ли оно, видно по снижению массы тела.

Первый шаг - это индекс массы тела ИМТ, то есть масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. По рекомендациям PTLO 2024 года у взрослых мы принимаем такие границы:

Сам по себе ИМТ не показывает, где откладывается жир, а именно висцеральный жир вокруг внутренних органов сильнее всего нагружает сердце и печень. Поэтому на первом приёме мы измеряем ещё и окружность талии. Абдоминальное ожирение мы определяем по критериям Международной федерации диабета, при окружности талии от 80 см у женщин и от 94 см у мужчин, даже если ИМТ пока держится в границах избыточной массы тела. Вместе с повышенным давлением, глюкозой и триглицеридами абдоминальное ожирение образует метаболический синдром, и лечим мы его целиком.

Какой врач лечит ожирение и при каком ИМТ записаться на первый приём

Ожирением занимается специалист по лечению ожирения, то есть врач с сертификатом Польского общества лечения ожирения. Отдельной специальности здесь нет, поэтому ожирение лечит и семейный врач, и терапевт, и эндокринолог. На приём к врачу записываются при ИМТ 30 и выше или уже от ИМТ 27, если есть хотя бы одно осложнение: предиабет, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, жировой гепатоз, апноэ во сне или боли в суставах от избыточной нагрузки. Ещё один сигнал - несколько диет за плечами, после которых вес возвращался к прежнему, потому что именно так протекает нелеченое ожирение. PTLO допускает медикаментозное лечение ожирения у подростков с 12 лет при массе тела выше 60 кг, но Nasz Gabinet во Вроцлаве лечит ожирение только у взрослых.

Клиника лечения ожирения отличается от диетологического кабинета тем, что лечение ведёт врач, который подбирает препараты и лечит осложнения. В Nasz Gabinet во Вроцлаве лечение ожирения строится на четырёх составляющих, которые PTLO перечисляет в рекомендациях 2024 года: питание, физическая активность, психологическая поддержка и медикаментозное лечение, а в отдельных случаях бариатрическая хирургия. По отдельности ни одна из них не работает. Препарат уменьшает голод, но не научит пациента есть иначе. Диета даёт снижение массы тела, но без препарата килограммы быстро возвращаются. Психодиетолог занимается заеданием эмоций, которого не покажет никакая таблица калорий.

На первом этапе мы добиваемся снижения массы тела от 5 до 10 процентов, а у пациентов с сахарным диабетом 2 типа от 7 до 15 процентов; на это отводим от 3 до 6 месяцев. Уже такое снижение уменьшает артериальное давление, улучшает показатели глюкозы и липидов и сокращает число ночных остановок дыхания. Для пациента с массой тела 110 кг это на старте от 6 до 11 кг меньше.

План мы расписываем минимум на 12 месяцев, потому что лечение короче 6 месяцев не закрепляет результат, а части пациентов нужно лечиться постоянно. Первое время контрольные приёмы проходят каждые 4 недели: мы проверяем массу тела, окружность талии, переносимость препарата и результаты анализов, а дозу повышаем постепенно. Когда цель достигнута, приёмы становятся реже, но не прекращаются, потому что удержание веса - это отдельный этап лечения ожирения.

Чего мы не делаем при лечении ожирения в Nasz Gabinet во Вроцлаве

• Мы не продаём препараты. После приёма пациент получает электронный рецепт (польская e-recepta) и покупает препарат в любой аптеке.
• Мы не лечим детей и подростков. Принимаем только совершеннолетних пациентов.
• Мы не проводим бариатрические операции. Лечим консервативно; если пациенту показана операция, он получает у нас направление и документацию для хирургического центра.

Препараты для лечения ожирения мы не выписываем по одному лишь весу. Первая консультация - это расспрос: с какого времени и как пациент набирает вес, какие диеты уже прошёл, чем болеют близкие, какие лекарства принимает и как ест, в том числе ест ли ночью, бывают ли приступы переедания и сколько пьёт алкоголя. Мы измеряем массу тела, рост, окружность талии и артериальное давление. Первичный приём врача в кабинете на ul. Dworcowa 11b стоит 250 злотых, приём онлайн столько же.

Мы назначаем базовый набор анализов крови: глюкоза натощак и гликированный гемоглобин HbA1c, липидограмма, ТТГ, печёночные пробы АЛТ и АСТ, креатинин и мочевая кислота. Результаты показывают, успело ли ожирение повредить печень или почки и нарушить углеводный обмен, и от них зависит, какие осложнения мы лечим параллельно.

Какие болезни и лекарства мы исключаем как причину набора веса, прежде чем подобрать препарат

Часть пациентов набирает вес из-за другой болезни или из-за лекарства. Мы исключаем гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, а при характерных симптомах и синдром Кушинга, и проверяем, не принимает ли пациент препараты, которые способствуют набору массы тела: глюкокортикостероиды, часть антидепрессантов и антипсихотиков, некоторые противоэпилептические средства и инсулин. Если за набор веса отвечает другая болезнь или лекарство, одного медикаментозного лечения ожирения будет мало, поэтому сначала мы это проверяем и только потом подбираем препарат.

Медикаментозное лечение ожирения мы рассматриваем у взрослых с ИМТ 30 и выше, с ИМТ от 27 до 29,9 и хотя бы одним осложнением, а также тогда, когда диета и физическая активность за срок от 3 до 6 месяцев не снизили массу тела на 5 процентов. Так звучат критерии Польского общества лечения ожирения от 2024 года, и это наш порог для начала лечения.

В Польше для лечения ожирения зарегистрировано пять действующих веществ: орлистат, налтрексон с бупропионом и три гормональных препарата (лираглутид, семаглутид и тирзепатид). Последние три - это аналоги ГПП-1, которые в быту называют уколами для похудения. Они повторяют действие кишечного гормона, который после еды даёт мозгу сигнал насыщения и замедляет опорожнение желудка. Пациент ест меньше, потому что быстрее чувствует сытость, а между приёмами пищи реже думает о еде. Лираглутид пациент вводит себе каждый день, семаглутид и тирзепатид раз в неделю, тонкой иглой под кожу живота или бедра, а дозу семаглутида и тирзепатида мы повышаем каждые 4 недели, лираглутида каждую неделю.

На сколько можно снизить массу тела на препаратах ГПП-1

В исследовании STEP 1 после 68 недель лечения семаглутидом в дозе 2,4 мг масса тела снизилась в среднем на 14,9 процента против 2,4 процента в группе плацебо, а у каждого второго участника она снизилась на 15 процентов и больше. Тирзепатид в максимальной дозе в исследовании SURMOUNT-1 снизил массу тела за 72 недели в среднем на 20,9 процента, плацебо на 3,1 процента. В обоих исследованиях препарат сочетали с диетой и физической активностью.

Через сколько месяцев понятно, работает ли препарат

Эффективность препарата мы оцениваем через 3 месяца лечения терапевтической дозой. Если за это время масса тела не снизилась хотя бы на 5 процентов, PTLO рекомендует сменить препарат на более сильный и плотнее работать с диетологом. В исследовании STEP 1 масса тела переставала снижаться примерно через 60 недель лечения и держалась на новом уровне. Так и должно идти лечение; препарат продолжает работать, потому что удерживает сниженную массу тела.

Сколько килограммов возвращается после отмены препарата

Через год после окончания лечения семаглутидом участники исследования STEP 1, за которыми наблюдали дальше, вернули две трети сброшенной массы тела. Этот результат подтверждает, что ожирение - это хроническое заболевание: препарат работает, пока пациент его принимает, а сколько из сброшенного веса удастся удержать после отмены, зависит от привычек, наработанных за время лечения. Поэтому о завершении лечения мы решаем вместе с пациентом, а саму отмену препарата растягиваем во времени.

Рецепты на препараты для лечения ожирения мы выписываем только после анализов и врачебного решения, а препараты, зарегистрированные исключительно для лечения сахарного диабета 2 типа, при ожирении не назначаем.

Для лечения ожирения в Польше зарегистрированы Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical, а Ozempic и Rybelsus зарегистрированы только при сахарном диабете 2 типа. Пациенты знают эти препараты по торговым названиям и на приёме спрашивают, какой из них лучше. Ответ зависит от действующего вещества, от показания, на которое препарат зарегистрирован, от среднего снижения массы тела в исследованиях и от цены месяца лечения. Ниже мы описываем пять препаратов, зарегистрированных в Польше для лечения ожирения, начиная с самого сильного, вместе с названиями, под которыми они продаются в аптеках.

• Тирзепатид (Mounjaro) действует на два рецептора, ГПП-1 и ГИП, и сегодня это самый сильный препарат при ожирении: в исследовании SURMOUNT-1 максимальная доза дала за 72 недели среднее снижение массы тела на 20,9 процента. Пациент вводит его раз в неделю, а дозу мы повышаем каждые 4 недели, от 2,5 до 15 мг. Один и тот же препарат зарегистрирован и при ожирении, и при сахарном диабете 2 типа. Месяц лечения в 2026 году стоит от примерно 800 злотых при самой низкой дозе до примерно 1900 злотых при самой высокой.
• Семаглутид (Wegovy, Ozempic, Rybelsus) - это одно вещество в трёх препаратах. Wegovy, укол раз в неделю в дозе до 2,4 мг, зарегистрирован для лечения ожирения; в исследовании STEP 1 он дал за 68 недель среднее снижение массы тела на 14,9 процента. Ozempic, укол в дозе до 2 мг, и Rybelsus в таблетках зарегистрированы только при сахарном диабете 2 типа, и только больным диабетом Национальный фонд здоровья (NFZ) возмещает стоимость Ozempic. При ожирении мы выписываем Wegovy и повышаем дозу каждые 4 недели. Месяц лечения стоит от примерно 550 до 890 злотых по аптечным ценам сентября 2026 года.
• Лираглутид (Saxenda, Victoza), самый старый из этих аналогов ГПП-1, вводится ежедневно; пациент повышает дозу каждую неделю, пока не дойдёт до 3 мг. Saxenda зарегистрирована при ожирении, Victoza в меньшей дозе только при диабете. В исследовании SCALE за 56 недель масса тела снизилась в среднем на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо, то есть примерно вдвое меньше, чем на семаглутиде. Месяц лечения полной дозой стоит от примерно 500 до 1250 злотых, потому что одна и та же упаковка в разных аптеках стоит очень по-разному, так что экономия по сравнению с более новыми препаратами раз в неделю выходит сомнительной. Мы выбираем его редко, например для пациента, который плохо переносил уколы раз в неделю.
• Налтрексон с бупропионом (Mysimba) пациент принимает в таблетках. Препарат подавляет аппетит и делает еду менее приятной, поэтому помогает прежде всего тем, кто заедает эмоции; в исследовании COR-I за 56 недель масса тела снизилась на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Мы не сочетаем его с аналогами ГПП-1 и не назначаем пациентам, которые принимают опиоиды, а также людям с эпилепсией.
• Орлистат (Xenical) в таблетках блокирует всасывание примерно трети жира из еды. Эффект небольшой, за год он даёт от 2 до 3 кг больше, чем плацебо, а после жирной пищи препарат вызывает жирный жидкий стул. Мы назначаем его тем, кто не может принимать аналоги ГПП-1.

Кому мы предлагаем тирзепатид, кому семаглутид, а кому таблетки

При ИМТ выше 35 или при сахарном диабете 2 типа мы обычно предлагаем тирзепатид или семаглутид, потому что только они дают снижение массы тела от 15 до 20 процентов. Семаглутид мы выбираем, когда пациенту важна более низкая цена, тирзепатид - когда важнее всего максимальное снижение массы тела. Лираглутид, налтрексон с бупропионом и орлистат мы назначаем тем, кто не может принимать препараты раз в неделю или плохо их переносит. Ozempic и Rybelsus при ожирении не рассматриваются, даже если пациент знает их по рекламе или от знакомых.

Самые частые побочные эффекты аналогов ГПП-1 касаются желудочно-кишечного тракта. Тошнота, рвота, диарея и запоры бывают как минимум у каждого десятого пациента, в основном в первые недели и после каждого повышения дозы, и обычно со временем слабеют. В исследовании STEP 1 по этой причине лечение прервали 4,5 процента участников. К более редким, но более серьёзным относятся острый панкреатит и желчнокаменная болезнь, о которой в исследованиях с семаглутидом сообщали у 1,6 процента получавших лечение. При сильной боли в животе, отдающей в спину, нужно отменить препарат и в тот же день обратиться к врачу.

При каких болезнях мы не назначаем аналоги ГПП-1 и когда нужно менять дозы других препаратов

Согласно инструкции по применению семаглутида, мы не назначаем эти препараты при беременности и в период грудного вскармливания, а женщине, которая планирует беременность, следует отменить семаглутид минимум за 2 месяца, потому что он долго действует. Мы не рекомендуем их людям с тяжёлой почечной или печёночной недостаточностью, с сердечной недостаточностью IV класса и после перенесённого панкреатита. У людей старше 75 лет препарат изучен слабо, а лираглутид производитель в этом возрасте не рекомендует. Больным сахарным диабетом 2 типа, которые принимают инсулин или производные сульфонилмочевины, врач корректирует дозы этих препаратов, потому что вместе с аналогом ГПП-1 растёт риск гипогликемии. Люди с диабетической ретинопатией должны наблюдаться у офтальмолога.

Тирзепатид может ослабить действие противозачаточных таблеток, потому что замедляет всасывание препаратов, которые принимают внутрь. В течение 4 недель после начала лечения и после каждого повышения дозы нужно дополнительно пользоваться барьерным методом или контрацепцией, отличной от таблеток. Перед плановым общим наркозом пациент обязан сообщить анестезиологу, что принимает препарат, потому что замедленное опорожнение желудка повышает риск аспирации содержимого желудка. При внезапном ухудшении зрения во время лечения нужно срочно обратиться к офтальмологу.

Чем рискует пациент, купивший семаглутид вне аптеки

Аналоги ГПП-1 - это рецептурные препараты, которые продаются только в аптеках. Главная фармацевтическая инспекция Польши уже предупреждала о поддельных шприц-ручках с семаглутидом, которые продавали вне аптек. В 2025 году вместе с Главной санитарной инспекцией она предупредила и о семаглутиде, который продают в интернете как пептид для исследований, без рецепта, без контроля дозы и чистоты. В таком продукте может быть другое вещество или другое количество семаглутида, чем заявляет продавец, а состав и дозу пациент дома не проверит. Мы не берём на лечение пациентов, которые принимают препараты из таких источников, пока они не перейдут на аптечный препарат.

Диета при лечении ожирения устроена так, что пациент съедает в день от 500 до 750 ккал меньше своей потребности. Голодание снижает вес за счёт мышц и через несколько недель заканчивается перееданием, которым организм добирает своё. Диетолог составляет план питания под препараты, которые принимает пациент: на аналогах ГПП-1 порции меньше, поэтому в каждой должен быть белок, иначе организм теряет мышцы вместо жира. Рекомендованные от 150 до 300 минут движения в неделю мы подбираем под состояние суставов и физическую форму: пациент с болью в коленях начинает с бассейна или велотренажёра.

Откуда берутся вечерние приступы переедания и как с ними работает психодиетолог

Многие наши пациенты едят не от голода, а от напряжения, от скуки или после тяжёлого дня, и вечернее переедание заканчивается чувством вины и очередным обещанием, что с завтрашнего дня всё будет иначе. Этот механизм похож на другие компульсивные привычки и не исчезает только потому, что препарат уменьшил аппетит. Поэтому в план лечения ожирения мы включаем психодиетологию и терапию: пациент учится узнавать ситуации, в которых тянется за едой, и осваивает другие способы снять напряжение. Этим занимаются наши терапевты во время терапии зависимостей во Вроцлаве, в кабинете или онлайн.

Грамм чистого алкоголя даёт 7 ккал, почти столько же, сколько грамм жира, и организм сжигает его в первую очередь, а жир из еды в это время откладывает. Поэтому регулярное употребление алкоголя, даже без зависимости, способствует накоплению жира в животе, тому самому алкогольному животу, и мешает снижать массу тела даже при хорошей диете. На первом приёме мы спрашиваем, сколько и как часто пациент пьёт, и считаем калории алкоголя вместе с едой.

Во время лечения аналогами ГПП-1 алкоголь усиливает тошноту и обезвоживание, а у пациентов с диабетом повышает риск гипогликемии. Многие пациенты говорят, что после начала лечения им просто меньше хочется пить. Это подтверждает рандомизированное исследование 2025 года: у 48 человек с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, низкие дозы семаглутида уменьшили тягу к спиртному и количество алкоголя, выпиваемого за один день. Но это было предварительное исследование на небольшой группе, а показания к лечению алкоголизма у семаглутида нет. Если у пациента есть отдельная проблема с алкоголем, мы лечим её отдельно, в рамках лечения алкоголизма во Вроцлаве, а план лечения ожирения подстраиваем под второй диагноз.

Первый приём, на котором врач решает, показано ли лечение, мы проводим в кабинете на ul. Dworcowa 11b во Вроцлаве, а контрольные приёмы каждые 4 недели проходят онлайн. В кабинете мы измеряем окружность талии, давление и массу тела, а каждый следующий контроль сравниваем с измерением на тех же весах. Пациент не из Вроцлава может начать лечение онлайн, если пришлёт свои измерения и результаты анализов крови. На контрольном приёме онлайн врач разговаривает с пациентом, проверяет, как тот переносит препарат, определяет дозу и выписывает электронный рецепт, по которому лекарство можно получить в любой аптеке. Поэтому лечение ожирения онлайн включает то же самое, что и в кабинете, а пациенту не нужно брать отгул на дорогу.

Независимо от того, что удобнее пациенту, в кабинет мы приглашаем при ИМТ 40 и выше, при болезнях сердца или почек, которые требуют осмотра, и тогда, когда подозреваем вторичную причину набора веса. Консультации диетолога и психодиетолога проходят в обоих форматах. Тот, кому пока нельзя принимать препараты, например из-за планируемой беременности, получает тот же план питания и ту же психологическую помощь, только без медикаментозного лечения.

По рекомендациям PTLO за диагноз и лечение ожирения отвечает любой врач, к которому попадает пациент, прежде всего семейный врач. На практике приём в первичном звене длится чуть больше десяти минут и редко заканчивается планом лечения, а кабинетов лечения ожирения в системе NFZ в стране мало. Ни один зарегистрированный для лечения ожирения препарат не входит в список возмещаемых, пациент платит за него в аптеке полную цену. Семаглутид в препарате, зарегистрированном для больных сахарным диабетом 2 типа, возмещается только при диабете и только при соблюдении критериев, а скидка по рецепту, выписанному из-за ожирения, - это неправомерное возмещение, которое NFZ может взыскать с врача.

Платно пациент оплачивает врачебную консультацию и контрольные приёмы по прейскуранту (первичный приём врача 250 злотых), а также препарат в аптеке. Месячная стоимость аналога ГПП-1 зависит от вещества и дозы, в 2026 году это от примерно 550 до 2000 злотых, и чем выше доза, тем дороже. Мы говорим об этом на первом приёме, потому что лечение, которое пациенту не по карману целый год, обрывается через несколько месяцев и вес возвращается. Людям с ИМТ 35 и выше с осложнениями или с ИМТ 40 и выше мы рассказываем и о бариатрической операции по NFZ. Программа комплексной помощи KOS-BAR работала как пилотный проект до 30 июня 2026 года, а Министерство здравоохранения Польши объявило о её введении как гарантированной услуги. До тех пор саму операцию оплачивают на общих основаниях, по направлению в хирургическое отделение.

Бариатрическая операция, чаще всего рукавная резекция желудка или шунтирование желудка, - самый действенный способ лечения ожирения III степени. По позиции международных хирургических обществ от 2022 года операцию рассматривают при ИМТ 35 и выше независимо от осложнений, а также при ИМТ 30 и выше у больных сахарным диабетом 2 типа, у которых лечение без операции не работает. Польские критерии отбора говорят об ожирении II и III степени.

Мы оцениваем показания и готовим к операции: до вмешательства пациенту нужно снизить массу тела на несколько процентов, справиться с заеданием эмоций и компенсировать диабет или гипертензию, потому что это уменьшает риск осложнений. После такой подготовки мы направляем пациента в бариатрический центр. Операцию оплачивает NFZ как гарантированную услугу, а пилотный проект KOS-BAR, который до июня 2026 года объединял подготовку, вмешательство и год наблюдения после него, ждёт введения как постоянная услуга. После операции пациенту по-прежнему нужны контроль массы тела, приём добавок и психологическая поддержка; эту часть лечения он может продолжать у нас.

В кабинет на ul. Dworcowa приезжают пациенты со всей Нижней Силезии, в том числе из Олесницы, Олавы, Тшебницы, Сьроды-Слёнской, Конты-Вроцлавске, Сехнице, Ельча-Лясковице, Бжега-Дольного, Волува, Стшелина, Милича, Легницы, Любина и Свидницы. Лечение ожирения требует контроля каждые 4 недели, поэтому пациент не из Вроцлава обычно спрашивает, сколько таких контрольных приёмов можно пройти удалённо.

Первый приём пациент не из Вроцлава проходит в кабинете или онлайн; онлайн возможен, если он заранее сдаст анализы крови в лаборатории в своём городе и сам измерит массу тела и окружность талии. Следующие контрольные приёмы и консультации диетолога и психодиетолога мы ведём онлайн, а по электронному рецепту пациент получает лекарство в любой аптеке, в том числе в ближайшей к дому. Очный приём мы требуем только тогда, когда врачу нужно осмотреть пациента лично, например при ожирении III степени или при подозрении на вторичное ожирение, то есть вызванное другой болезнью.

По измерениям, сделанным в поликлиниках первичного звена с января по июль 2025 года, избыточная масса тела или ожирение есть у 58,3 процента взрослых жителей Вроцлава. Во всём Нижнесилезском воеводстве только ожирением болеют 693 тысячи взрослых (данные NFZ и Министерства здравоохранения Польши, приведённые Высшей контрольной палатой Польши). Городские программы здоровья по ожирению Вроцлав адресует детям и подросткам; для взрослых город финансирует только профилактику сахарного диабета 2 типа в возрасте от 35 до 64 лет, а лечение ожирения не финансирует. Поэтому взрослый житель Вроцлава с ожирением попадает к семейному врачу или в частный кабинет.

Nasz Gabinet во Вроцлаве принимает пациентов на ul. Dworcowa 11b, там же, где много лет лечит зависимости, поэтому пациент, у которого кроме ожирения есть проблема с алкоголем или с заеданием эмоций, лечит и то и другое у одной команды.