Лечение ожирения в Валбжихе

В классификации МКБ-10 у ожирения есть собственный код E66, а Польское общество лечения ожирения в рекомендациях 2024 года называет его хроническим рецидивирующим заболеванием. Это видно по историям пациентов, которые приходят к нам повторно: когда-то они уже похудели на двадцать килограммов и за два-три года вернулись к прежнему весу. После потери жировой ткани организм расходует меньше энергии, чем можно было бы ожидать при новом весе, повышается уровень стимулирующего аппетит грелина и снижается уровень лептина, который сообщает мозгу о запасах энергии. Такая перестройка сохраняется не менее года после окончания похудения, у некоторых дольше, и именно она возвращает прежний вес.

Жировая ткань в области живота ведёт себя как активный орган. Она выделяет вещества, поддерживающие небольшое, но постоянное воспаление, снижает чувствительность тканей к инсулину, и поджелудочной железе приходится вырабатывать его всё больше. Повышаются давление, глюкоза и триглицериды, а в печени накапливается жир. Сердцу приходится работать интенсивнее, поскольку при большем весе циркулирует больше крови и сердечная мышца годами перекачивает её с повышенной нагрузкой.

Масштаб этого явления показало Фрамингемское исследование, в котором за 5881 человеком наблюдали в среднем 14 лет. Каждый дополнительный пункт ИМТ повышал риск развития сердечной недостаточности на 5 процентов у мужчин и на 7 процентов у женщин, а при ожирении риск был примерно вдвое выше, чем при нормальном весе. Болезнь развивается годами и долго не вызывает симптомов, которые пациент связывал бы с весом. Первым сигналом обычно становится одышка при подъёме в гору, а в Валбжихе, расположенном в котловине между холмами, подниматься в гору приходится каждый день.

Значительную часть первого приёма занимает сбор анамнеза, не связанного с диетой. Мы просматриваем весь список лекарств: пероральные глюкокортикостероиды, некоторые антидепрессанты и антипсихотики повышают вес независимо от питания, а бета-блокаторы после инфаркта добавляют примерно килограмм. Спрашиваем о графике работы, поскольку ночные смены нарушают суточный ритм, и об алкоголе, калории которого почти никто не считает. Проверяем щитовидную железу, хотя её гипофункция не объясняет ожирение, а лишь затрудняет снижение веса. Только полный набор этих сведений показывает, что поддерживает избыточный вес у конкретного человека. Само лечение планируем на годы, с постоянным контролем и изменением плана, когда прежний перестаёт работать. Сразу предупреждаем и о неделях, когда вес будет стоять на месте.

Начинаем с веса и роста, по которым рассчитывается ИМТ. У женщины ростом 165 см и весом 96 кг ИМТ составляет 35,3 - ожирение второй степени по порогам Всемирной организации здравоохранения, одинаковым для обоих полов: 25 означает избыточный вес, а 30, 35 и 40 - последовательные степени ожирения. Но на этом диагностика не заканчивается: при одинаковом индексе риск осложнений совершенно разный у человека с жиром на бёдрах и у того, у кого он скапливается в животе.

Окружность талии говорит больше, чем вес, а для её измерения нужна лишь сантиметровая лента. Мы располагаем её посередине между нижним ребром и прощупываемым краем подвздошной кости, считываем результат после спокойного выдоха и сопоставляем с двумя порогами. Нижний - 94 см у мужчин и 80 см у женщин - взят из критериев Международной диабетической федерации для людей европейского происхождения. Верхний - 102 и 88 см - по ВОЗ означает значительно повышенный метаболический риск. Значение между порогами служит предупреждением, а выше верхнего мы расширяем обследование. Пациента, измеряющего себя перед видеоконсультацией, предупреждаем, что лента сползает в более узкое место над животом и результат получается на несколько сантиметров меньше.

Перед измерением давления измеряем окружность плеча. От неё зависит размер манжеты, а от манжеты - результат, на котором годами основывается лечение гипертонии. Обсуждаем и историю веса: сколько пациент весил примерно в двадцать лет, в каком году вес пошёл вверх, что тогда происходило, какие диеты и лекарства он пробовал, сколько килограммов вернулось и через какое время. Эта часть занимает около четверти часа и показывает, какие попытки похудения прежде не удались и почему.

Кому можно назначить препарат от ожирения, то есть пороги ИМТ, возраст и состояние органов

Возможность выписать рецепт определяется зарегистрированными показаниями препарата, а не нашим усмотрением. ИМТ от 30 достаточен сам по себе. При ИМТ от 27 до 29,9 рецепт выписываем только при заболевании из перечня в характеристике лекарственного препарата, то есть его официальном описании. Для семаглутида это предиабет или диабет 2 типа, гипертония, нарушения липидного обмена, обструктивное апноэ сна и сердечно-сосудистые заболевания. У остальных препаратов перечень немного отличается, а у орлистата свои пороги: 30 либо 28 при дополнительных факторах риска. При ИМТ ниже 27 рецепт не выписываем, даже при неблагоприятных окружности талии и анализах, и объясняем, что остаётся работа с диетологом.

Возраст не исключает лечение, но меняет выбор препарата. Мы ведём только взрослых. После 75 лет характеристика не рекомендует лираглутид, а об остальных препаратах в этой возрастной группе известно меньше, поэтому дозу повышаем медленнее и встречаемся чаще. Второе ограничение - состояние органов. Характеристики не рекомендуют аналог ГПП-1 (GLP-1) при застойной сердечной недостаточности класса NYHA IV, то есть с одышкой уже в покое. В классах II и III лечение возможно, и именно этой группы касаются исследования, описанные далее. Лираглутид исключается при сниженной функции почек с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин, а таблетки налтрексона с бупропионом - при терминальной почечной недостаточности. При тяжёлой печёночной недостаточности исследований недостаточно, поэтому препарат не назначаем. Не начинаем аналог ГПП-1 и после перенесённого острого панкреатита; таблетки налтрексона с бупропионом исключаются при эпилепсии, расстройствах пищевого поведения в прошлом и приёме опиоидов.

Лечение проводят терапевты с сертификатом Польского общества лечения ожирения. Первая консультация длится около часа, стоит 250 злотых и проходит по адресу Młynarska 24 либо по видеосвязи по той же цене. Сначала просматриваем все лекарства, включая сердечные и гипотензивные, затем обсуждаем анализы и назначаем недостающие, проводим измерения и осмотр, а в конце принимаем решение о лечении. Пациент с полным комплектом результатов, соответствующий критериям, уходит с кодом электронного рецепта на начальную дозу и записью к диетологу.

Полную дозу назначаем не сразу: повышаем её постепенно, чтобы пищеварительный тракт успел адаптироваться. Семаглутид начинаем с 0,25 мг в неделю и повышаем дозу каждые 4 недели, достигая целевой через 16 недель. У тирзепатида пять ступеней дозирования, поэтому полная доза достигается примерно через 20 недель. Лираглутид отличается: его вводят ежедневно, а дозу увеличивают еженедельно с 0,6 до 3,0 мг. Первую инъекцию отрабатываем вместе с пациентом на месте или по камере и сразу определяем чередование мест введения, поскольку уколы в одну точку приводят к уплотнениям.

Перед каждым изменением дозы проводим короткий контроль. Пациент сообщает вес, давление и пульс по домашним измерениям, рассказывает о переносимости препарата и количестве выпиваемой жидкости, а врач определяет дозу и отправляет код рецепта. О питье напоминаем особенно: обезвоживание при рвоте или диарее опаснее для принимающих мочегонные. Просим пить около двух литров в сутки и больше в дни с симптомами, если кардиолог или нефролог не ограничил жидкость; тогда придерживаемся его рекомендаций. С первой недели пациент ходит и выполняет упражнения с сопротивлением, поскольку наибольшая потеря веса приходится на первые месяцы, когда вместе с жиром легче всего потерять мышцы. Планируем 1,2-1,5 г белка на килограмм должной массы тела - для женщины ростом 165 см примерно 70-90 г в день - и две силовые тренировки в неделю. При сниженной eGFR количество белка уменьшаем по согласованию с нефрологом. В четвёртом месяце повторяем глюкозу, липидограмму, печёночные пробы и креатинин.

Первую оценку эффективности проводим после трёх месяцев полной дозы - в седьмом или восьмом месяце после первой инъекции, в зависимости от препарата. Проверяем, потеряно ли не менее 5 процентов исходного веса. При этом характеристики отдельных препаратов устанавливают собственные сроки оценки. Лираглутид отменяют при потере менее 4 процентов после 12 недель на дозе 3,0 мг, налтрексон с бупропионом - после 16 недель без 5 процентов, орлистат - после 12 недель без потери 5 процентов. Общий срок оценки устанавливаем по рекомендациям Польского общества лечения ожирения. Результат ниже порога означает смену препарата, а не окончание лечения. Далее доза остаётся постоянной, контроль проводится каждые 8 недель. К обсуждению снижения дозы и признаков рецидива возвращаемся через год, но впервые говорим об этом ещё до первого рецепта.

Чего мы не делаем при лечении ожирения в Nasz Gabinet в Валбжихе

• Не лечим болезни сердца. Сердечную недостаточность, аритмию и ишемическую болезнь ведёт кардиолог, а мы не меняем его рекомендации. Занимаемся весом и передаём кардиологу письменную информацию о ходе его снижения.
• Не меняем дозы кардиологических препаратов самостоятельно. Если после потери десятка с лишним килограммов давление становится слишком низким, отражаем это в рекомендациях и просим связаться с врачом, который ведёт эти препараты.
• Не проводим визуализирующие исследования сердца. Эхокардиографии, нагрузочного теста и холтеровского мониторирования у нас нет: направляем в диагностические кабинеты и разбираем результат вместе с пациентом.

Просим результаты не старше полугода: общий анализ крови, глюкозу натощак или гликированный гемоглобин, липидограмму, печёночные пробы, креатинин с расчётной eGFR и ТТГ. Каждый анализ отвечает на отдельный вопрос. Глюкоза и гликированный гемоглобин показывают, есть ли диабет или предиабет, что меняет выбор препарата и обосновывает рецепт при ИМТ от 27 до 29,9. Липидограмма и печёночные пробы говорят о степени метаболических изменений. Креатинин с eGFR определяет, какой препарат можно назначить. Нормальный ТТГ исключает гипотиреоз, о котором спрашивает почти каждый пациент.

Добавляем измерения, которых не сделает ни одна лаборатория. Давление измеряем подходящей манжетой, пульс считаем в покое и записываем как исходную точку для сравнения, поскольку аналоги ГПП-1 немного его учащают. Осматриваем живот, кожу задней поверхности шеи и подмышек, где тёмные бархатистые участки позволяют заподозрить инсулинорезистентность, проверяем отёки голеней. Спрашиваем об одышке при нагрузке и сердцебиении.

Электрокардиограмму назначаем, если в анамнезе есть нерегулярный пульс, сердцебиение, предобморок или несоразмерная нагрузке одышка. При отклонениях на ЭКГ или симптомах сердечной недостаточности до рецепта направляем к кардиологу на эхокардиографию. Боль в груди, одышка в покое и обморок - неотложные ситуации, когда мы не записываем на плановое обследование, а просим немедленно обратиться за экстренной медицинской помощью.

Базовые анализы обычно может бесплатно назначить семейный врач, и направление от нас ему не нужно. Если пациент предпочитает получить весь комплект сразу, сдаёт их платно в любом городском пункте забора крови и приносит результат на приём. Без показаний не назначаем инсулин натощак, индекс HOMA-IR и гормональную панель, поскольку их результаты не меняют решение о лечении.

О сердце пациенты с ожирением спрашивают чаще всего, а на приёмах по снижению веса ему уделяется меньше всего времени. Между тем от состояния сердца зависят решения, меняющие весь план лечения: нужно ли обследовать одышку до первого рецепта, можно ли считать нормальный анализ крови успокаивающим и успеет ли пациент похудеть до кардиологического вмешательства.

Откуда берётся одышка при ожирении и почему это не всегда плохая физическая форма

Избыток жировой ткани увеличивает объём циркулирующей крови. Это измерили катетером, введённым в сердце во время нагрузки. В исследовании участвовали 99 человек с ожирением и сердечной недостаточностью, 96 с сердечной недостаточностью без ожирения и 71 здоровый человек. Объём плазмы составлял в среднем 3907 мл при ожирении и 2772 мл у остальных больных, то есть был примерно на 40 процентов больше. К этому добавляется жир вокруг сердца, в перикардиальной сумке, ограничивающий свободное наполнение желудочков. Сердцу приходится перекачивать больше крови при меньшем пространстве для её приёма, а пациент ощущает одышку при нагрузке, которую год назад не замечал.

Иногда та же одышка возникает просто из-за многолетнего недостатка движения. Снижение веса помогает в обоих случаях, но сердечная недостаточность требует кардиологического лечения, которое похудение не заменит. Поэтому спрашиваем не просто об одышке, а о том, через сколько ступеней приходится останавливаться, спит ли пациент на одной подушке, отекают ли ноги к вечеру и просыпается ли он ночью от нехватки воздуха. Ответы определяют, направим ли мы на эхокардиографию до рецепта.

Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса и лечение ожирения

У части пациентов сердце сокращается нормально, но не перекачивает достаточно крови, поскольку плохо расслабляется и наполняется. Это называется сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса; при ожирении это самая частая форма болезни. Годами выбор лекарств был очень узким. Сегодня основу лечения составляют глифлозины, снижающие риск госпитализации. Однако оставалось неизвестным, какую пользу при этой болезни приносят препараты, влияющие на вес.

Это прояснили два рандомизированных исследования. В STEP-HFpEF 529 человек с ожирением и этой формой сердечной недостаточности год принимали семаглутид 2,4 мг либо плацебо. Результат по Канзас-Ситскому опроснику, в котором пациент оценивает симптомы и функциональные возможности, а большее число баллов означает меньше симптомов, улучшился на 16,6 балла против 8,7. Вес снизился на 13,3 процента против 2,6, а дистанция шестиминутной ходьбы увеличилась на 21,5 метра против 1,2. В SUMMIT 731 человек с ожирением и сердечной недостаточностью принимал тирзепатид либо плацебо; медиана наблюдения составила два года. Сердечно-сосудистая смерть или ухудшение сердечной недостаточности произошли у 9,9 процента получавших лечение против 15,3 процента на плацебо - на 38 процентов реже в относительном выражении.

Обе работы опубликованы в рецензируемых медицинских журналах, а результаты включены в характеристики обоих препаратов. Ни один из них не зарегистрирован для лечения сердечной недостаточности, и мы не назначаем его с этой целью. Мы лечим ожирение, а улучшение переносимости нагрузки становится следствием. Кардиологические лекарства определяет кардиолог; лечение ожирения их не заменяет.

Фибрилляция предсердий и снижение веса перед аблацией

Ожирение - один из обратимых факторов риска фибрилляции предсердий наряду с алкоголем, апноэ сна и гипертонией. В метаанализе 51 исследования с участием 626 603 человек каждые 5 пунктов ИМТ повышали риск заболевания на 29 процентов, а риск аритмии после кардиохирургической операции - на 19 процентов. Влияние веса видно и по результатам аблации, поэтому кардиологи всё чаще просят похудеть до вмешательства, хотя многие пациенты воспринимают это как откладывание процедуры.

Австралийское наблюдательное исследование LEGACY пять лет следило за 355 людьми с фибрилляцией предсердий и избыточным весом. Случайного распределения по группам не было, поэтому речь о сильной связи, а не о бесспорном доказательстве. У похудевших минимум на 10 процентов вероятность сохранения синусового ритма без рецидива аритмии была в шесть раз выше, чем у остальных. Важно удержать меньший вес: колебания более 5 процентов удваивали риск возврата аритмии и частично нивелировали пользу. Поэтому пациенту с назначенной аблацией объясняем: килограммы, потерянные до процедуры и не вернувшиеся после неё, повышают шанс, что повторное вмешательство не понадобится.

Артериальное давление, размер манжеты и дозы лекарств во время похудения

Прежде чем лечить гипертонию, врач должен убедиться в достоверности измерения. В исследовании со случайным порядком измерений у 195 человек один прибор на одном плече давал разные результаты в зависимости от манжеты. У нуждавшихся в самой большой манжете стандартная завышала систолическое давление в среднем на 19,5 мм рт. ст., а при очень тонком плече занижала на 3,6 мм рт. ст. Девятнадцать миллиметров - разница между нормальным результатом и диагнозом гипертонии, то есть между наблюдением и пожизненным лечением.

При достоверном измерении видно, что само снижение веса уменьшает давление. Метаанализ 25 рандомизированных исследований с 4874 участниками показал: каждый потерянный килограмм снижает систолическое давление в среднем на 1,05 мм рт. ст., диастолическое - на 0,92 мм рт. ст. После потери десятка с лишним килограммов давление порой падает настолько, что прежние дозы гипотензивных средств становятся чрезмерными. Поэтому просим вести дневник домашних измерений и связаться с нами, если систолическое давление ниже 110 мм рт. ст. сопровождается головокружением, слабостью или предобмороком при вставании. Дозы снижает врач, лечащий гипертонию, а меньшее количество таблеток от давления - один из первых заметных результатов лечения ожирения.

Сердцебиение и учащённый пульс на фоне препарата

Аналоги ГПП-1 учащают сердечный ритм, и пациенты это замечают. Характеристика семаглутида сообщает средний прирост на 3 удара в минуту при исходных 72; учащение минимум на 10 ударов в любой момент лечения отмечалось у 67 процентов получавших препарат против 50,1 процента на плацебо. Для тирзепатида средний максимальный прирост составлял от 3 до 5 ударов в минуту. Сами цифры не вызывают тревоги, но при фибрилляции предсердий или ишемической болезни мы относимся к ним серьёзнее и потому записываем пульс до первой дозы.

При жалобах на сердцебиение во время лечения различаем три ситуации. При ровном, умеренно учащённом пульсе без других симптомов наблюдаем и проверяем его на следующем контроле. При нерегулярном пульсе с неравными промежутками направляем на электрокардиограмму, поскольку так начинается фибрилляция предсердий. Сердцебиение с болью в груди, предобмороком или одышкой в покое считаем неотложной ситуацией и не ждём контрольного приёма. При этом просим не прерывать лечение самостоятельно: без информации об этом трудно установить, был ли причиной препарат.

Кардиологические лекарства, затрудняющие похудение

Часть сердечных препаратов затрудняет лечение ожирения. Систематический обзор восьми рандомизированных исследований длительностью не менее полугода показал: к концу исследования вес в группах бета-блокаторов был выше, чем в контрольных. Медиана разницы составила 1,2 кг; прибавка возникала в первые месяцы и далее не увеличивалась. Это немного по сравнению с десятком с лишним килограммов, которые можно потерять при лечении ожирения, но объясняет рост веса после инфаркта, и пациенту не нужно подозревать, что кардиологическое лечение ему навредило.

Эти препараты мы не отменяем и не заменяем. Бета-блокатор после инфаркта или при фибрилляции предсердий защищает от осложнений, которые не перевесит никакая потеря килограммов. Это относится и к мочегонным, при которых следим за гидратацией в дни с рвотой. Дозу антикоагулянтов проверяет лечащий врач: для части из них дозирование зависит от веса и функции почек, а оба показателя меняются в ходе лечения. Перед плановым вмешательством, в том числе кардиологическим, пациент сообщает анестезиологу обо всех этих лекарствах и аналоге ГПП-1, поскольку замедленное опорожнение желудка меняет подготовку к наркозу.

Таблица ниже помогает проверить собственные результаты: слева исследование, в середине - что при ожирении искажает показатель, справа - наши действия.

Семаглутид и тирзепатид имитируют кишечные гормоны, выделяемые после еды. Они замедляют опорожнение желудка, подавляют центр голода в гипоталамусе и усиливают секрецию инсулина в зависимости от уровня глюкозы. Пациенты описывают не борьбу с аппетитом, а его исчезновение: еда перестаёт занимать мысли, а прежде обычная порция оказывается слишком большой. Тирзепатид дополнительно стимулирует рецептор GIP - второго кишечного гормона, что, вероятно, объясняет его большую эффективность.

Семаглутид 2,4 мг в неделю в исследовании STEP 1 через 68 недель дал снижение веса на 14,9 процента против 2,4 процента на плацебо, а тирзепатид в SURMOUNT-1 через 72 недели - от 15 до 20,9 процента в зависимости от дозы. При исходных ста килограммах это означает пятнадцать-двадцать килограммов, а не несколько. Однако обе работы включали диетологическое консультирование и рекомендации двигаться, поэтому одна инъекция без изменения питания такого результата не даст.

После отмены препарата вес возвращается, и мы говорим об этом до первого рецепта. Участники STEP 1 за год после окончания лечения вернули две трети потерянного веса, а давление, гликемия и липиды вернулись к исходным значениям. Ожирение здесь ведёт себя как гипертония: лекарство действует, пока его принимают.

Эффективность неодинакова. Одни теряют более 20 процентов веса, другие останавливаются на нескольких процентах, несмотря на полную дозу и регулярные приёмы. Во втором случае меняем препарат или возвращаемся к работе с диетологом и специалистом по психологии питания, а не повышаем дозу сверх зарегистрированной.

В Польше по рецепту доступны пять действующих веществ, а пациенты знают торговые названия, поэтому перечисляем их, чтобы никто не купил одно лекарство дважды под разными именами. Семаглутид до 2,4 мг в неделю - это Wegovy, зарегистрированный для лечения ожирения. Тот же семаглутид до 2 мг - Ozempic, зарегистрированный при диабете 2 типа и подпадающий под ограничения вывоза. Тирзепатид - Mounjaro, зарегистрированный и при диабете, и при ожирении. Лираглутид 3,0 мг - Saxenda, вводимая ежедневно. Таблетки налтрексона с бупропионом - Mysimba, а орлистат продаётся как Xenical и в безрецептурных препаратах меньшей дозировки.

Различия эффективности велики. Семаглутид и тирзепатид обеспечивают снижение веса на десяток с лишним и двадцать процентов, лираглутид - меньше, пероральные препараты - ещё меньше. В COR-I средняя потеря после 56 недель составила 6,1 процента при налтрексоне с бупропионом против 1,3 процента на плацебо; орлистат через год даёт в среднем на 2-3 кг больше снижения, чем плацебо. Но у таблеток есть своё место: при противопоказаниях к инъекциям, сильном неприятии уколов и бюджете, не позволяющем год оплачивать аналог ГПП-1. При диабете, леченном инсулином или производным сульфонилмочевины, отдельно контролируем сахар: сочетание с инкретиновым препаратом повышает риск гипогликемии и обычно требует уменьшить дозы противодиабетических средств.

Выбор сужают сопутствующие заболевания. Mysimba противопоказана при неконтролируемой гипертонии, эпилепсии, расстройствах пищевого поведения в анамнезе, приёме опиоидов и терминальной почечной недостаточности. Перед назначением измеряем давление и пульс, поскольку бупропион повышает оба. Лираглутид не применяем при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин и после 75 лет. Для тирзепатида характеристика не требует коррекции дозы при болезни почек, хотя данных о терминальной стадии мало. Орлистат противопоказан при синдроме мальабсорбции и холестазе.

Имеет значение и стоимость: ни один препарат не возмещается при лечении ожирения. Семаглутид стоит 550-890 злотых в месяц, тирзепатид - 800-1900, лираглутид в полной дозе - 500-1250, таблетки налтрексона с бупропионом - 370-600, орлистат - 160-350 злотых. Цены проверены в сентябре 2026 года; они растут вместе с дозой, поэтому на целевой дозе пациент платит верхнюю границу диапазона. Год семаглутида обходится в 6,6-10,7 тыс. злотых, тирзепатида - в 9,6-22,8 тыс. Нижняя граница относится к году с медленным повышением дозы, верхняя - к полному году на целевой дозе. Эту сумму обсуждаем до первого рецепта, а не в середине курса.

Самые частые жалобы касаются пищеварительного тракта и возникают в первые недели и после каждого повышения дозы. Это тошнота, рвота, диарея, запор и насыщение после небольшой порции. В исследованиях семаглутида о них сообщали от четверти до почти половины участников; из-за них лечение прекратили 4,5 процента против 0,8 процента на плацебо. У большинства симптомы ослабевают за несколько недель. Помогают более медленное повышение дозы, меньшие порции и ограничение жирной пищи и алкоголя на всём этапе увеличения дозы, а не только в день укола.

Более редкие осложнения требуют внимания: их симптомы легко недооценить. Желчнокаменная болезнь возникла у 1,6 процента получавших семаглутид против 1,1 процента на плацебо; её признак - сильная боль под правой рёберной дугой с отдачей в лопатку. Острый панкреатит бывает редко и проявляется болью в верхней части живота, переходящей в спину, вместе с рвотой; нужно отменить препарат и в тот же день обратиться в больницу. При диабете и выраженной ретинопатии быстрое улучшение гликемического контроля может временно ухудшить изменения сетчатки, поэтому до лечения просим осмотр офтальмолога. Непрекращающаяся рвота, отсутствие стула и вздутый живот - признаки кишечной непроходимости и неотложная ситуация. Отдельно просим срочно обратиться при внезапном безболезненном ухудшении зрения на один глаз: европейская система мониторинга безопасности зафиксировала редкие случаи ишемического повреждения зрительного нерва при семаглутиде.

С женщинами репродуктивного возраста обсуждаем беременность до рецепта. Аналоги ГПП-1 при беременности противопоказаны; семаглутид отменяют за два месяца до планируемого зачатия, тирзепатид - за месяц. При контрацептивных таблетках европейская характеристика тирзепатида не требует дополнительной защиты, поскольку изменения всасывания оказались небольшими. Пациентке, предпочитающей дополнительную уверенность, предлагаем барьерный метод на этапе повышения дозы. Если беременность всё же наступила во время лечения, отменяем препарат в тот же день и направляем к гинекологу; это не показание к прерыванию беременности.

Остаются бытовые вопросы, о которых никто не спрашивает, но которые мешают лечению. Неоткрытую шприц-ручку хранят в холодильнике при 2-8 градусах. После первого использования семаглутид можно хранить до шести недель ниже 30 градусов, лираглутид - месяц, но не на солнце и не в автомобиле; точный срок указан в инструкции конкретного препарата. Иглы выбрасывают в жёсткий контейнер, не в мусорный пакет. Лекарство нельзя покупать вне аптеки. Главная фармацевтическая инспекция Польши неоднократно предупреждала о поддельных шприц-ручках из объявлений и торговых площадок, где вместо семаглутида встречался инсулин. Гипогликемия после такого укола начинается с дрожи рук, холодного пота и спутанности сознания; нужно дать что-нибудь сладкое и вызвать помощь.

Препарат снижает аппетит, но не меняет пищевые привычки. При быстром снижении веса часть потери приходится на мышцы, а не на жир; это касается каждого пациента, а не только того, кто годами ел раз в день. Диетолог составляет меню под рабочий график и предпочтения, с дефицитом 500-750 ккал в сутки относительно потребности, рассчитанной по весу и активности, и следит за белком на уровне 1,2-1,5 г на килограмм должной массы тела. Первый приём у диетолога проходит в первый месяц лечения, последующие - каждые несколько недель, по адресу Młynarska 24 или онлайн.

Специалист по психологии питания занимается тем, чего препарат не меняет. Еда под влиянием злости, скуки и усталости не связана с аппетитом, поэтому первой возвращается после отмены лекарства. То же касается ночной еды и перекусов перед экраном. При выраженных приступах переедания дополнительно предлагаем консультацию психиатра: это отдельный диагноз, а не просто привычка. Учим распознавать ситуации, когда человек тянется к еде без голода, и ищем замену, поскольку от этого зависит сохранение результата после фармакотерапии.

Вид нагрузки выбираем по состоянию суставов и сердца. После инфаркта или при сердечной недостаточности предлагаем начать с ходьбы по ровной поверхности, позже добавив подъёмы. Две силовые тренировки в неделю важнее числа шагов, поскольку защищают мышцы при быстром похудении. После кардиологических вмешательств сначала рекомендуем кардиореабилитацию и лишь после неё определяем нагрузку в тренажёрном зале.

Алкоголь добавляет калории, которые никто не записывает в дневник. Пол-литра пива - около 250 ккал, бокал вина 150 мл - примерно 120 ккал, а несколько напитков за вечер сводят на нет весь дневной дефицит. Организм сначала метаболизирует алкоголь и лишь затем возвращается к жиру, поэтому сжигание жира на это время останавливается. Алкоголь также ослабляет контроль количества еды, и ужин после него оказывается больше обычного.

Препарат замедляет опорожнение желудка, поэтому алкоголь задерживается в нём дольше и чаще вызывает тошноту, а при рвоте легче наступает обезвоживание. Алкоголь также является важным фактором риска острого панкреатита, описанного в разделе о безопасности: сильная боль вверху живота с отдачей в спину требует срочного обращения. При диабете и приёме инсулина или производных сульфонилмочевины алкоголь повышает риск ночной гипогликемии. Поэтому просим ограничивать алкоголь всё время лечения, особенно в недели увеличения дозы, когда тошнота сильнее всего.

Алкоголь действует и на сердце. Он может вызвать приступ фибрилляции предсердий, а при гипертонии повышает давление независимо от калорий. Для пациента с аритмией и ожирением ограничение алкоголя приносит сразу две пользы и является одной из первых наших рекомендаций.

Если в разговоре выясняется, что алкоголь - отдельная проблема, предлагаем лечение зависимости, а не только ожирения. В том же здании проводим лечение алкоголизма в Валбжихе и терапию зависимостей, поэтому пациенту не нужно начинать поиски с нуля. При ежедневном употреблении не просим резко прекращать пить: для части людей это опасно, поэтому сроки и способ планируем вместе. Ожирение обычно лечим параллельно, но при активном употреблении и повреждении печени сначала занимаемся зависимостью.

Первую консультацию проводим в кабинете или по камере; обе формы длятся одинаково. Выбор зависит от того, что нужно обследовать. Если у пациента нет болезней сердца, есть полный комплект анализов и нет тревожных симптомов, видеоконсультации достаточно для диагноза, оценки показаний и рецепта, а пациент не тратит полдня на дорогу.

В кабинет приглашаем, когда необходимы пальпация и стетоскоп. Выслушать сердце и лёгкие, оценить отёки голеней, обследовать живот, осмотреть кожу подмышек и паха и измерить давление подходящей по плечу манжетой по камере невозможно. Просим приехать и при эпизодах одышки, сердцебиения или предобморока, а также если пациент не умеет самостоятельно измерить талию. Если такой симптом появился недавно или усиливается, просим связаться до назначенного приёма.

Контроли перед изменением дозы проводим дистанционно, как описано в разделе о ходе лечения: пациент сообщает домашние измерения и жалобы, врач определяет дозу и отправляет код рецепта. Примерно через полгода просим очный приём, чтобы взвесить пациента на тех же весах и повторить измерения. Домашние весы могут различаться на два килограмма, поэтому сравниваем показания одних весов, а не домашние с кабинетными.

Рецепты электронные, их можно реализовать в любой аптеке. Не ведём лечение без контакта с пациентом и не выписываем рецепты только по анкете или сообщению: доза зависит от переносимости, а анкета этого не показывает.

Самая большая статья расходов - препарат: при ожирении ни один из них не возмещается. При диабете 2 типа часть возмещается, но это другое показание и другие критерии. Добавляются приёмы: первый стоит 250 злотых, контрольные короче и дешевле, встречи с диетологом и специалистом по психологии питания оплачиваются отдельно. Годовая стоимость зависит прежде всего от выбранного препарата и составляет 7-23 тыс. злотых, поэтому обсуждаем её до начала, чтобы пациент не прекратил лечение на полпути по финансовым причинам.

Часть анализов и услуг бесплатна. Семейный врач может назначить общий анализ крови, глюкозу, липидограмму, печёночные пробы, креатинин и ТТГ без нашего направления. Программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний охватывает людей от 35 до 65 лет без ранее диагностированных болезней сердца, диабета и хронической болезни почек; она включает измерения, липидограмму и оценку риска. Обследование взрослого по программе Moje Zdrowie доступно с 20 лет: каждые пять лет до 49 лет и каждые три года с 50 лет. После обследования Moje Zdrowie до участия в сердечно-сосудистой профилактике нужно подождать год. В поликлиниках с координированной помощью по кардиологическому и диабетологическому направлениям доступны диетологическая консультация и обучающие рекомендации, но для допуска нужен диагноз из списка, в котором ожирения с кодом E66 нет. Туда попадают с диабетом, гипертонией, сердечной недостаточностью, болезнью щитовидной железы или хронической болезнью почек.

Для кардиолога, диабетолога и эндокринолога нужно направление семейного врача. Бариатрическая хирургия и кардиореабилитация после инфаркта и сердечных вмешательств по-прежнему финансируются государством.

Мы выдаём рекомендации и направления, но не записываем пациента вместо него. Пишем рекомендации в форме, которую семейный врач и кардиолог могут использовать сразу: с перечнем анализов, дозами и сроком следующей оценки.

Операцию рассматриваем при ИМТ от 40, а от 35 - при связанном с весом заболевании, например диабете 2 типа, обструктивном апноэ сна или плохо контролируемой гипертонии. Таковы критерии в польских центрах. Совместная позиция американского и международного обществ метаболической и бариатрической хирургии 2022 года рекомендует более низкие пороги: от ИМТ 35 без сопутствующих болезней и от 30 при метаболическом заболевании. Но оперирующие центры работают по критериям, согласованным с Национальным фондом здравоохранения. Окончательные условия и порядок обследований определяет хирургический центр, а мы направляем туда с полными результатами и описанием предшествующего лечения.

Не рассматриваем препарат ни как обязательный этап перед операцией, ни как способ её откладывать. У части пациентов он даёт результат, при котором операция перестаёт быть необходимой. Другим помогает похудеть перед вмешательством, снижая риск осложнений, или после него, когда вес останавливается выше ожидаемого. После операции ведём пациента вместе с центром и следим за белком, железом, витаминами B12 и D, поскольку послеоперационные дефициты не сразу вызывают симптомы.

Перед любым общим наркозом, в том числе перед кардиологической или ортопедической операцией, анестезиолог должен знать о приёме аналога ГПП-1. Совместная позиция пяти обществ 2024 года не рекомендует рутинно пропускать дозу перед плановой процедурой. Вместо этого предлагаются сутки прозрачных жидкостей до наркоза, а при сомнениях анестезиолог проверяет УЗИ, пуст ли желудок. Поэтому просим не пропускать дозу самостоятельно, а сообщить анестезиологу о препарате; он примет решение с учётом вида вмешательства. На приёме выдаём письменную информацию о препарате, чтобы взять её на операцию.

В кабинет на Młynarska приезжают пациенты из Свидницы, Свебодзице, Богушува-Горце, Щавно-Здруя, Едлины-Здруя, Глушицы, Мерошува, Новой Руды, Каменной-Гуры, Стшегома, Дзержонюва и Зомбковице-Слёнске. Для части из них это ближайший кабинет, где ожирение лечит врач.

Первый приём проходит очно, чтобы осмотреть, измерить и составить план. Контроли перед изменением дозы проводим по камере, поэтому пациент из Новой Руды или Каменной-Гуры не ездит каждые четыре недели лишь ради увеличения дозы. Снова приглашаем на место через полгода и повторяем измерения и осмотр.

Кровь пациент сдаёт по месту жительства, в пункте забора или у семейного врача, и присылает результаты до контроля; при оценке эффективности они должны быть не старше месяца. Если в ходе лечения нужна консультация кардиолога или эхокардиография, рекомендуем кабинет ближе к дому: так нет дополнительной дороги, а сроки ожидания порой короче, чем в Валбжихе.

Сразу за городской чертой работают два курорта: Щавно-Здруй, у которого в реестре курортов Министерства здравоохранения среди лечебных направлений указаны ожирение и диабет, и Едлина-Здруй с кардиологическими заболеваниями и гипертонией.

Как попасть в санаторий и что требует Фонд

Электронное направление может выдать любой врач с договором с Национальным фондом здравоохранения, включая семейного; оценивает его врач воеводского отделения. Пребывание в курортном санатории длится 21 день и частично оплачивается пациентом - проживание и питание требуют доплаты. В курортной больнице срок такой же, но пребывание бесплатное. Следующее направление можно выдать не раньше чем через год после окончания предыдущего лечения. Фонд направляет только людей, способных самостоятельно путешествовать, обслуживать себя и пользоваться процедурами. Поэтому при морбидном ожирении с ограниченной подвижностью возможен отказ; говорим об этом заранее, вместо того чтобы оставлять пациента месяцами ждать ответа.

Чего не заменят три недели на курорте

Санаторий даёт то, чего дома больше всего не хватает: три недели регулярного питания, движения и процедур под наблюдением, без работы и обязанностей. После инфаркта или сердечного вмешательства советуем начать с кардиореабилитации и добавить лечение ожирения после её завершения. Но трёх недель недостаточно при хронической болезни. В рамках лечебного направления там никто не выпишет рецепт на аналог ГПП-1, а потерянные килограммы возвращаются так же быстро, как после любого короткого курса, если после возвращения нет плана лечения.

Поэтому пациенту, вернувшемуся из Щавно или Едлины, предлагаем считать поездку началом лечения, а не его завершением. Берём выписку и анализы из санатория, планируем следующие месяцы и назначаем срок оценки. Продолжать лечение после возвращения труднее всего, и именно за этим мы следим особенно внимательно.