Лечение ожирения в Валбжихе

В классификации МКБ-10 у ожирения есть код E66, а в рекомендациях Польского общества лечения ожирения (PTLO) 2024 года оно описано как хроническое заболевание, которое требует длительного наблюдения. Пример: пациент когда-то похудел на двадцать килограммов, а через два-три года вернулся к прежнему весу. После потери жировой ткани организм может расходовать меньше энергии, чем соответствовало бы новой массе тела. Уровень грелина, который усиливает аппетит, растёт, а уровень лептина, который сообщает мозгу о запасах энергии, снижается. Эта регуляция сохраняется не менее года после окончания похудения, у части людей дольше. Такие изменения могут затруднять удержание более низкого веса. Поэтому мы ведём лечение с регулярными контрольными консультациями и меняем план, когда он перестаёт работать. Мы также предупреждаем, что во время лечения бывают недели, когда вес не меняется.

Как возникает ожирение и почему оно прогрессирует?

Ожирение возникает постепенно. Годами организм получает с пищей больше энергии, чем тратит, и откладывает излишек в жировой ткани, пока её количество не начинает вредить здоровью. Сначала увеличиваются уже имеющиеся жировые клетки, а если избыток энергии сохраняется, организм образует новые. Жировая ткань в области живота, вокруг органов, работает как активный орган. Она выделяет вещества, которые поддерживают хроническое воспаление низкой интенсивности и могут снижать чувствительность тканей к инсулину.

Склонность к ожирению в значительной мере наследуется. В исследованиях близнецов гены объясняли от 40 до 70 процентов различий в массе тела, поэтому ожирение часто встречается и у родителей, и у их детей. Эта склонность проявляется особенно тогда, когда калорийные продукты постоянно доступны, а день проходит сидя на работе и в машине. Стойкому набору веса также способствуют короткий сон, хронический стресс, беременность, менопауза и отказ от курения.

На стартовой консультации мы ищем факторы, которые поддерживают избыточный вес у конкретного человека, поэтому анамнез касается не только питания. Мы просматриваем все принимаемые лекарства, потому что пероральные глюкокортикоиды, некоторые антидепрессанты и антипсихотики, отдельные противоэпилептические препараты и инсулин могут способствовать набору веса. В исследованиях бета-блокаторов масса тела в среднем была примерно на килограмм выше, чем в контрольных группах, хотя у отдельных людей разница может быть другой. Мы спрашиваем о графике работы, потому что ночные смены нарушают суточный ритм, и об алкоголе, который увеличивает поступление энергии. Мы проверяем щитовидную железу: гипотиреоз может влиять на массу тела, но обычно не объясняет ожирение целиком.

Какие болезни развиваются при ожирении?

Со временем у части людей с ожирением развиваются повышенное давление, нарушения уровня глюкозы, повышенные триглицериды и жировая болезнь печени, не всегда в одной и той же последовательности. При большей массе тела циркулирует больше крови, поэтому сердце работает с большей нагрузкой.

Связь ожирения с сердечной недостаточностью описало наблюдательное исследование Framingham, в котором 5881 человека наблюдали в среднем 14 лет. Каждый дополнительный пункт ИМТ был связан с повышением риска сердечной недостаточности на 5 процентов у мужчин и на 7 процентов у женщин, а ожирение с примерно вдвое более высоким риском, чем нормальный вес. Сердечная недостаточность обычно развивается годами и долго не вызывает симптомов, которые пациент связал бы с весом. Одышку при подъёме в гору, заметную на склонах Валбжиха, нужно обсудить с врачом, потому что у неё бывают разные причины, в том числе сердечные.

Начинаем с веса и роста, по которым рассчитывают индекс массы тела (ИМТ). У женщины ростом 165 см и весом 96 кг ИМТ равен 35,3, это ожирение второй степени по порогам Всемирной организации здравоохранения, общим для обоих полов: 25 означает избыточный вес, а 30, 35 и 40 последующие степени ожирения. Однако ИМТ не показывает, где откладывается жир, и при одном и том же значении риск осложнений различается у человека с жиром на бёдрах и у человека с жиром на животе.

Окружность талии дополняет ИМТ, для измерения нужна только сантиметровая лента. Её накладывают посередине между нижним ребром и прощупываемым краем тазовой кости, а результат считывают на спокойном выдохе. Нижний порог, 94 см у мужчин и 80 см у женщин, взят из критериев Международной диабетической федерации для людей европейского происхождения. Верхний, 102 и 88 см, по данным Всемирной организации здравоохранения означает значительно повышенный метаболический риск. Окружность талии мы оцениваем вместе с ИМТ, давлением и анализами, а объём дальнейшей диагностики зависит от общей картины здоровья. Пациента, который измеряет себя дома перед консультацией, мы просим проверить, что лента лежит горизонтально и не соскальзывает на более узкое место над животом, иначе результат получится заниженным.

Перед измерением давления нужно измерить окружность плеча. От неё зависит размер манжеты, а от манжеты достоверность результата, на котором основаны диагноз и лечение гипертонии. Затем мы обсуждаем историю веса: сколько пациент весил около двадцати лет, в каком году вес начал расти, что тогда происходило, какие диеты и лекарства он пробовал, сколько килограммов вернулось и через какое время. Этот разговор помогает понять, что мешало прежним попыткам похудеть.

Когда можно рассмотреть препарат от ожирения и что ограничивает выбор?

Решение о препарате принимает врач после оценки состояния здоровья и показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению (ChPL), то есть в официальном описании препарата. ИМТ является одним из критериев, и само соответствие порогу не гарантирует рецепт. Для многих препаратов порогом служит ИМТ от 30 или от 27 до 29,9 при хотя бы одном заболевании, связанном с массой тела. Для семаглутида инструкция приводит примеры таких заболеваний: предиабет или сахарный диабет 2 типа, повышенное давление, нарушения липидного обмена, обструктивное апноэ сна и сердечно-сосудистые заболевания. У других препаратов показания несколько отличаются, а у орлистата свои пороги: ИМТ от 30 или выше 28 при факторах риска. При ИМТ ниже 27 у обсуждаемых препаратов нет стандартного показания, но врач всё равно оценивает окружность талии и анализы, лечит сопутствующие заболевания и может запланировать работу с диетологом.

Возраст не исключает лечения, но влияет на выбор препарата. Мы ведём только взрослых. Лираглутид не рекомендуется с 75 лет. Таблетки налтрексона с бупропионом не рекомендуются старше 75 лет и требуют осторожности старше 65 лет. Данных о семаглутиде и тирзепатиде у людей с 85 лет немного. Ограничения, связанные с сердцем, почками и печенью, у препаратов разные. Семаглутид и лираглутид для лечения ожирения не рекомендуются при сердечной недостаточности IV класса NYHA, то есть с одышкой в покое, а в инструкции тирзепатида записано иначе. Семаглутид и лираглутид также не рекомендуются при тяжёлых нарушениях функции почек и печени. У тирзепатида само заболевание почек или печени не требует изменения дозы, но данных о тяжёлых формах мало, и врач действует осторожно. Перенесённый острый панкреатит требует тщательной индивидуальной оценки перед началом приёма препарата группы ГПП-1. Таблетки налтрексона с бупропионом противопоказаны, в частности, при эпилепсии или судорогах в анамнезе, анорексии или булимии в настоящем или прошлом, длительном приёме опиоидов, терминальной почечной недостаточности и тяжёлой печёночной недостаточности.

Программа лечения ожирения длится шесть месяцев, проходит онлайн и стоит 1799 злотых. Лекарства пациент покупает отдельно в аптеке по электронному рецепту. На 30-минутной стартовой консультации врач просматривает все принимаемые лекарства, в том числе сердечные и от давления, обсуждает анализы и назначает недостающие. Массу тела, талию и давление пациент измеряет заранее дома. В конце врач решает, может ли пациент лечиться в программе. После оценки он может выписать электронный рецепт на начальную дозу. Результаты в пределах порогов не гарантируют рецепт.

За эту цену пациент получает две видеоконсультации с врачом, две с психологом и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. На видеоконсультации пациент записывается в приложении Nasz Gabinet, в сроки, которые отсчитываются от стартовой консультации.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

После каждой оценки врач выписывает электронный рецепт. В приложении пациент отмечает массу тела раз в неделю, а обхваты тела раз в месяц. После каждой инъекции пациент фотографирует шприц-ручку, а фото просматривает медицинская команда. Перед контрольной консультацией врач просматривает эти данные. По рекомендациям PTLO лечение ожирения должно длиться год или дольше, поэтому после программы можно купить пакет продолжения лечения. Пакет рассчитан на 3 месяца и стоит 350 злотых, а электронный рецепт пациент получает каждый месяц после врачебной оценки, без видеоконсультаций.

Дозу повышают постепенно, чтобы пищеварительная система успела приспособиться. Семаглутид в инъекциях начинают с 0,25 мг в неделю и повышают каждые 4 недели, пока через 16 недель пациент не дойдёт до 2,4 мг. Тирзепатид начинают с 2,5 мг в неделю, через 4 недели доза составляет 5 мг. Дальнейшее повышение на 2,5 мг проводят только при необходимости, с интервалом не менее четырёх недель. Поддерживающей дозой тирзепатида может быть 5, 10 или 15 мг, поэтому не каждый пациент доходит до максимальной дозы. Лираглутид вводят ежедневно, его дозу повышают каждую неделю, от 0,6 мг до 3,0 мг. При плохой переносимости врач может отложить повышение дозы. Первую инъекцию мы отрабатываем вместе с пациентом по видеосвязи и сразу договариваемся о смене мест введения, потому что инъекции в одну точку повышают риск местных реакций, включая уплотнения.

На контрольной консультации пациент сообщает вес, давление и пульс по домашним измерениям, рассказывает, как переносит препарат и сколько жидкости выпивает за день, а врач решает, какой будет следующая доза. Обезвоживание при рвоте или диарее опаснее у людей, которые принимают мочегонные, поэтому обычно мы рекомендуем около двух литров жидкости в сутки, если кардиолог или нефролог не назначил ограничение жидкости; тогда действуют его рекомендации. При продолжающейся рвоте или диарее, особенно при сердечной недостаточности или на мочегонных, одного увеличения питья недостаточно, и нужно связаться с врачом. Физическую активность, включая упражнения с отягощением, мы подбираем к состоянию здоровья, потому что при быстром снижении веса вместе с жиром можно терять мышцы. Ориентировочно мы планируем 1,2-1,5 г белка на килограмм должной массы тела, что для женщины ростом 165 см может означать около 70-90 г в день; при сниженной СКФ (eGFR) количество белка устанавливаем ниже, по согласованию с нефрологом. Сроки контрольных анализов крови, например глюкозы, липидограммы, печёночных проб и креатинина, врач определяет индивидуально.

Правила оценки эффективности у препаратов разные. Лираглутид у взрослых отменяют, если через 12 недель на дозе 3,0 мг масса тела не снизилась хотя бы на 5 процентов от исходной. Таблетки налтрексона с бупропионом отменяют, если через 16 недель снижение не достигло 5 процентов исходной массы тела, а пользу и безопасность лечения пересматривают не реже раза в год. Орлистат отменяют, если через 12 недель масса тела не снизилась хотя бы на 5 процентов от измеренной до начала лечения. Для семаглутида и тирзепатида срок и способ оценки эффекта врач определяет индивидуально. Результат ниже ожидаемого требует оценки причин и решения о дальнейшем лечении, которое не обязательно означает смену препарата. О сохранении результата, признаках возврата веса и плане после окончания медикаментозного лечения мы говорим ещё до первого рецепта.

Чего мы не делаем при лечении ожирения?

• Мы не лечим болезни сердца. Сердечную недостаточность, аритмии и ишемическую болезнь сердца лечит кардиолог или другой лечащий врач, а план лечения ожирения учитывает его рекомендации. Новые или усиливающиеся сердечные симптомы требуют оценки врача без ожидания планового приёма.
• Мы не меняем дозы кардиологических препаратов, назначенных другим врачом. Если после снижения веса давление падает и появляются головокружение, слабость или предобморочные состояния, пациенту нужно без промедления связаться с врачом, а обморок требует срочной медицинской помощи.
• Мы не проводим специализированные кардиологические исследования. Эхокардиографию, нагрузочный тест и холтеровское мониторирование выполняет кардиологическая лаборатория, а результаты врач обсуждает с пациентом при планировании лечения.

Объём обследований врач подбирает с учётом заболеваний, принимаемых лекарств и изменений в лечении; от этого зависит и то, достаточно ли свежим остаётся прежний результат. Чаще всего это общий анализ крови, глюкоза натощак или гликированный гемоглобин, липидограмма, печёночные пробы, креатинин с расчётом СКФ (eGFR) и ТТГ. Глюкоза и гликированный гемоглобин показывают, есть ли диабет или предиабет, что влияет на выбор препарата и оценку показаний при ИМТ от 27 до 29,9. Липидограмма и печёночные пробы входят в оценку нарушений обмена веществ и состояния печени, но сами по себе не определяют, насколько далеко зашло заболевание. Креатинин с СКФ помогает подобрать препарат. ТТГ является скрининговым анализом функции щитовидной железы, а о дальнейших исследованиях решают по клинической картине.

К этому добавляются измерения, которые не выполнит лаборатория. Давление пациент измеряет дома подходящей манжетой, а пульс в покое мы записываем как исходную точку, потому что препараты группы ГПП-1 могут немного его учащать. Мы спрашиваем, отекают ли голени и есть ли на коже шеи и подмышек тёмные бархатистые пятна. Они позволяют заподозрить инсулинорезистентность, хотя и не подтверждают её. Спрашиваем также об одышке при нагрузке и о приступах сердцебиения. Нормальные анализы крови не заменяют осмотра человека, который жалуется на одышку.

Электрокардиограмму назначаем по показаниям, например при неровном пульсе, сердцебиении, предобморочных состояниях или одышке, несоразмерной нагрузке. При изменениях на ЭКГ или симптомах, похожих на сердечную недостаточность, до рецепта нужна оценка кардиолога, с эхокардиографией по его решению. Боль в груди, выраженная одышка в покое и обморок требуют срочной медицинской помощи, а не планового обследования.

Семейный врач может назначить часть анализов по NFZ, если для них есть показания, и направление от нас ему для этого не нужно. Пациент может также сдать анализы платно в пункте забора крови и прислать результаты до консультации. Инсулин натощак, индекс HOMA-IR и гормональную панель мы назначаем только тогда, когда результат может повлиять на диагноз или лечение.

От состояния сердца зависят решения, которые меняют план лечения ожирения: нужно ли обследовать одышку до первого рецепта, как интерпретировать анализ крови при ожирении и как спланировать снижение веса перед кардиологической процедурой. Результат измерения или обследования должен быть достоверным, прежде чем он повлияет на решение о лечении.

Откуда берётся одышка при ожирении?

При ожирении объём циркулирующей крови может быть больше. В исследовании, где оценивали гемодинамику сердца и проводили эхокардиографию, участвовали 99 человек с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса и ИМТ не менее 35, 96 человек с той же болезнью и ИМТ ниже 30, а также 71 человек без сердечной недостаточности. Объём плазмы, рассчитанный, в частности, по гематокриту и массе тела, указан как медиана: 3907 мл в группе с ожирением и 2772 мл в группе без ожирения, то есть примерно на 40 процентов больше. К этому добавляется жир вокруг сердца, в околосердечной сумке, который может ограничивать наполнение камер сердца. При этой форме болезни повышенная нагрузка и ограниченное наполнение сердца могут усиливать одышку при нагрузке. Групповой результат не описывает каждого человека с ожирением.

У одышки много возможных причин, в том числе болезни лёгких, анемия, болезни сердца и низкая физическая активность. Снижение веса может уменьшить симптомы, но сердечная недостаточность требует кардиологического лечения, которое похудение не заменяет. Поэтому мы спрашиваем, после скольких ступенек пациенту приходится остановиться, спит ли он с приподнятым изголовьем, отекают ли ноги к вечеру и просыпается ли он ночью от нехватки воздуха. Ответы помогают решить, нужны ли до рецепта оценка кардиолога и эхокардиография, но не заменяют диагностику.

Как лечат ожирение при сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса?

При этой форме сердечной недостаточности фракция выброса сохранена, но расслабление и наполнение камер сердца могут быть нарушены, а давление внутри сердца повышено. При ожирении это самая частая форма болезни. Долгие годы выбор лекарств здесь был очень узким. Сегодня важной частью лечения по рекомендациям являются глифлозины (ингибиторы SGLT2), которые снижают риск госпитализации. Однако препараты от ожирения при этой болезни долго не изучали.

Такие данные дали два рандомизированных исследования. В исследовании STEP-HFpEF 529 человек с ожирением, этой формой сердечной недостаточности и без диабета в течение 52 недель получали семаглутид 2,4 мг или плацебо. Балл Канзасского опросника, в котором пациент оценивает симптомы и физические возможности и где больший балл означает меньше симптомов, улучшился на 16,6 балла против 8,7 балла. Масса тела снизилась на 13,3 процента против 2,6 процента, а дистанция в тесте шестиминутной ходьбы увеличилась на 21,5 метра против 1,2 метра. В исследовании SUMMIT 731 человек с ожирением и этой формой сердечной недостаточности получал тирзепатид или плацебо, медиана наблюдения составила два года. Сердечно-сосудистая смерть или ухудшение сердечной недостаточности произошли у 9,9 процента получавших препарат против 15,3 процента в группе плацебо. Относительный риск этой комбинированной конечной точки был ниже на 38 процентов, и разница возникла главным образом за счёт более редких обострений сердечной недостаточности.

Обе работы опубликованы в рецензируемых медицинских журналах, а их результаты описаны в инструкциях обоих препаратов. Описание результатов не означает регистрацию для лечения сердечной недостаточности, поэтому мы не назначаем эти препараты с такой целью. Исследования не позволяют установить, какая часть улучшения связана с самим снижением веса, а какая с другими действиями препарата. О кардиологических лекарствах решает кардиолог, и лечение ожирения их не заменяет.

Помогает ли снижение веса при фибрилляции предсердий и перед аблацией?

Ожирение является одним из изменяемых факторов риска фибрилляции предсердий наряду с алкоголем, апноэ сна и повышенным давлением. В метаанализе 51 исследования с участием 626 603 человек каждые 5 пунктов ИМТ в когортных исследованиях были связаны с шансом заболеть выше на 29 процентов. С тем же ростом ИМТ был связан шанс фибрилляции предсердий после кардиохирургической операции выше на 10 процентов и шанс рецидива после аблации выше на 13 процентов. Поэтому кардиолог может рекомендовать снижение веса перед процедурой или параллельно с подготовкой к ней.

Австралийское наблюдательное исследование LEGACY включало 355 человек с фибрилляцией предсердий и ИМТ не менее 27, которых наблюдали до пяти лет. Участников не распределяли по группам случайно, поэтому результат описывает связь и не доказывает причину. У тех, кто похудел не менее чем на 10 процентов, шанс прожить без рецидива аритмии был примерно в шесть раз выше, чем у людей с наименьшим снижением веса. Колебания веса больше 5 процентов были связаны примерно с вдвое более высоким риском рецидива аритмии. Снижение и удержание более низкого веса могут улучшать результаты лечения фибрилляции предсердий, но не гарантируют, что процедуру не придётся повторять. Дату аблации определяет кардиолог.

Как измерять давление при ожирении и когда пересматривать дозы препаратов от давления?

Прежде чем лечить гипертонию, врачу нужно достоверное измерение. В исследовании со случайным порядком измерений у 195 человек один и тот же аппарат давал разные результаты в зависимости от манжеты. У людей, которым нужна манжета XL, стандартная манжета завышала систолическое давление в среднем на 19,5 мм рт. ст., а у тех, кому нужен размер L, на 4,8 мм рт. ст. У людей с очень худым плечом, которым нужен размер S, стандартная манжета занижала результат в среднем на 3,6 мм рт. ст. Это средние ошибки измерения в исследовании, и их не нужно вычитать из собственного результата. Значение имеет диапазон окружности плеча, указанный на манжете. Такая ошибка может повлиять на диагноз гипертонии и выбор лечения.

При достоверном измерении видно влияние снижения веса на давление. В метаанализе 25 рандомизированных исследований с участием 4874 человек среднее изменение в пересчёте на килограмм потерянного веса составило 1,05 мм рт. ст. для систолического и 0,92 мм рт. ст. для диастолического давления. У части пациентов после снижения веса прежние дозы препаратов от давления становятся слишком большими, но уменьшение числа лекарств не гарантировано. Мы просим вести дневник домашних измерений и связаться с нами, если при вставании появляются головокружение, слабость или предобморочные состояния, независимо от измеренного значения. Обморок требует срочной оценки врача. Дозы меняет врач, который лечит гипертонию.

Что делать при сердцебиении и учащённом пульсе во время лечения?

Препараты группы ГПП-1 могут учащать сердечный ритм. В инструкции семаглутида для лечения ожирения указан средний рост пульса на 3 удара в минуту при исходных 72. Учащение не менее чем на 10 ударов в минуту в любой момент лечения отмечено у 67 процентов получавших препарат против 50,1 процента на плацебо. В исследованиях тирзепатида у людей с ожирением и у людей с сердечной недостаточностью пульс в среднем рос примерно на 3 удара в минуту. Средние данные исследований не определяют причину сердцебиения у отдельного человека. У пациентов с фибрилляцией предсердий или ишемической болезнью сердца мы уделяем пульсу особое внимание и записываем его до первой дозы.

О новом или стойком сердцебиении нужно сообщить врачу. Несколько измерений пульса в покое и проверка его ритмичности помогают отличить единичное учащение от стойкого изменения. У неровного пульса бывают разные причины, и электрокардиограмма помогает их распознать. Врач также оценивает водный баланс, другие лекарства и необходимость перерыва в лечении, а инструкции некоторых препаратов рекомендуют прекратить лечение при стойком значимом учащении пульса. Сердцебиение с болью в груди, выраженной одышкой или обмороком требует срочной медицинской помощи.

Мешают ли кардиологические лекарства худеть?

Некоторые лекарства для сердца могут способствовать набору веса. Систематический обзор восьми рандомизированных исследований продолжительностью не менее полугода показал, что в группах, принимавших бета-блокаторы, масса тела к концу исследования была выше, чем в контрольных группах. Медиана разницы составила 1,2 кг при разбросе от −0,4 до 3,5 кг, а прибавка появлялась в первые месяцы и затем не нарастала. Средний показатель исследований не объясняет и не исключает большую прибавку у отдельного человека. При наборе веса после инфаркта врач оценивает разные причины, в том числе задержку жидкости.

Кардиологические лекарства пациенту не следует отменять или менять самостоятельно, а бета-блокатор нельзя резко прекращать. Если лекарство может мешать снижению веса, его показания и возможность замены оценивает врач, который ведёт кардиологическое лечение. При приёме мочегонных мы следим за водным балансом в дни рвоты или диареи. Дозу антикоагулянтов проверяет лечащий врач, потому что часть из них дозируют с учётом массы тела и функции почек; не каждое изменение веса требует изменения дозы. Перед плановой процедурой, в том числе кардиологической, пациент сообщает команде, проводящей процедуру, обо всех этих лекарствах и о препарате группы ГПП-1, потому что замедленное опорожнение желудка может менять подготовку к наркозу.

Таблица ниже помогает разобраться в собственных результатах и не заменяет оценку врача. В ней указаны исследование, фактор, который при ожирении искажает результат, наши действия и кратко влияние на результат.

Семаглутид и тирзепатид имитируют действие кишечных гормонов, которые выделяются после еды. Семаглутид действует на рецептор ГПП-1, а тирзепатид на рецепторы ГПП-1 и ГИП. Эти препараты замедляют опорожнение желудка, влияют на центры регуляции аппетита в мозге и усиливают выделение инсулина, зависящее от уровня глюкозы. У многих пациентов аппетит снижается, и порция, которая раньше казалась обычной, оказывается слишком большой, хотя сила этого эффекта у всех разная. Действие тирзепатида на дополнительный рецептор ГИП может вносить вклад в большее снижение веса в исследованиях, но полностью разницу в эффективности не объясняет.

В исследовании STEP 1 семаглутид 2,4 мг в неделю через 68 недель дал среднее снижение массы тела на 14,9 процента против 2,4 процента на плацебо, а тирзепатид в исследовании SURMOUNT-1 через 72 недели от 15 до 20,9 процента в зависимости от дозы. Для человека с исходным весом сто килограммов эти средние значения соответствовали бы примерно 15-21 килограмму, но результаты отдельных людей различаются и не являются прогнозом для пациента. Оба исследования проводили вместе с консультированием по питанию и рекомендациями по движению, поэтому мы рассматриваем препарат как часть более широкого лечения.

После отмены препарата вес часто растёт, поэтому о риске возврата веса мы говорим до первого рецепта. Участники подгруппы исследования STEP 1, которые одновременно прекратили приём препарата и программу изменения образа жизни, за год в среднем вернули около двух третей потерянного веса. Улучшение давления, уровня глюкозы и липидов в значительной мере исчезло, хотя не у всех показатели вернулись к исходным. Эти результаты не доказывают, что постепенная отмена препарата предотвращает возврат веса, поэтому план после окончания медикаментозного лечения мы составляем индивидуально.

Пациенты по-разному отвечают на лечение. Одни теряют больше 20 процентов массы тела, другие несколько процентов, несмотря на полную дозу и регулярные визиты. При более слабом ответе врач оценивает причины и переносимость, а затем решает о дальнейшем лечении: это может быть смена препарата, более интенсивная работа с диетологом и психодиетологом или продолжение текущего лечения. Мы не повышаем дозу выше зарегистрированной.

Пациенты знают препараты от ожирения по торговым названиям, поэтому мы приводим их рядом с названиями действующих веществ, чтобы никто не купил одно и то же лекарство дважды под разными названиями. Ниже описаны обсуждаемые препараты, а не полный перечень лекарств на рынке. Семаглутид, зарегистрированный для лечения ожирения, называется Wegovy. Его инструкция описывает инъекции раз в неделю с поддерживающей дозой 2,4 мг, а у отдельных взрослых с ИМТ не менее 30 также 7,2 мг после не менее 4 недель на дозе 2,4 мг. В Европейском союзе зарегистрирован и Wegovy в таблетках. Регистрация не означает, что каждая форма и доза есть в польских аптеках. Семаглутид в дозах до 2 мг выпускается как Ozempic, зарегистрированный для лечения диабета 2 типа. Тирзепатид выпускается как Mounjaro, зарегистрированный при диабете 2 типа и для лечения ожирения. Лираглутид в дозе 3,0 мг выпускается как Saxenda, его вводят ежедневно. Таблетки с двумя веществами, налтрексоном и бупропионом, выпускаются как Mysimba. Орлистат в твёрдых капсулах по 120 мг выпускается как Xenical, а в меньшей дозе орлистат продаётся и без рецепта.

В исследованиях семаглутида и тирзепатида среднее снижение веса составляло примерно от 15 до 21 процента в зависимости от препарата и дозы, при лираглутиде оно было меньше, а при Mysimba и орлистате ещё меньше. Эти цифры взяты из разных исследований без прямого сравнения препаратов и не описывают результат каждого пациента. В исследовании COR-I среднее снижение массы тела через 56 недель составило 6,1 процента у получавших налтрексон с бупропионом против 1,3 процента на плацебо, а орлистат через год даёт в среднем на 2-3 кг больше, чем плацебо. Пероральное лечение рассматривают, в частности, при противопоказаниях к инъекционным препаратам, при сильном нежелании делать уколы или когда стоимость длительной терапии препаратом ГПП-1 превышает возможности пациента; пероральный препарат тоже должен соответствовать показаниям и противопоказаниям. У человека с диабетом, который получает инсулин или препарат сульфонилмочевины, мы следим за уровнем глюкозы, потому что в сочетании с препаратом ГПП-1 растёт риск гипогликемии. Дозы сахароснижающих лекарств врач меняет тогда, когда этого требуют результаты.

Выбор сужают сопутствующие заболевания. Mysimba противопоказана, в частности, при неконтролируемой гипертонии, эпилепсии или судорогах в анамнезе, опухоли центральной нервной системы, биполярном расстройстве в анамнезе, анорексии или булимии в настоящем или прошлом, длительном приёме опиоидов, резкой отмене алкоголя или бензодиазепинов, терминальной почечной недостаточности и тяжёлой печёночной недостаточности. Перед её назначением мы проверяем давление и пульс по домашним измерениям, потому что бупропион может повышать и то и другое. Лираглутид не рекомендуется при тяжёлом нарушении функции почек и с 75 лет. Для тирзепатида инструкция не требует изменения дозы только из-за болезни почек, хотя данных о тяжёлых формах мало. Орлистат противопоказан при хроническом синдроме мальабсорбции и холестазе.

На выбор влияет и стоимость. Согласно перечню возмещаемых лекарств, действующему с 1 июля 2026 года, обсуждаемые препараты не возмещаются при лечении ожирения; возмещение части лекарств при диабете 2 типа относится к другому показанию и отдельным критериям. Цена зависит от препарата, дозы, размера упаковки и аптеки, а у инъекционных препаратов меняется в период повышения дозы. Стоимость месяца и года лечения выбранным препаратом мы обсуждаем до первого рецепта, чтобы пациент мог спланировать расходы.

Чаще всего побочные эффекты касаются пищеварительной системы и обычно появляются в первые недели лечения и в период повышения дозы, хотя не после каждого изменения дозы. Это тошнота, рвота, диарея, запор и чувство переполнения после небольшой порции. В исследованиях семаглутида о них сообщали от четверти до почти половины участников. В исследовании STEP 1 из-за желудочно-кишечных побочных эффектов лечение прекратили 4,5 процента людей, получавших семаглутид, против 0,8 процента в группе плацебо. У большинства людей симптомы ослабевают через несколько недель. Помогают более медленное повышение дозы, меньшие порции и ограничение жирной пищи и алкоголя в период повышения дозы.

Более редкие осложнения требуют внимания, потому что их симптомы легко не принять всерьёз. В исследованиях семаглутида для лечения ожирения желчнокаменная болезнь развилась у 1,6 процента получавших препарат против 1,1 процента на плацебо; её симптом, в частности, сильная боль под правым рёберным краем, отдающая в лопатку. Острый панкреатит бывает редко. Он проявляется сильной стойкой болью в верхней части живота, часто отдающей в спину, с рвотой или без неё. При подозрении на панкреатит нужно отменить препарат и без промедления получить срочную медицинскую помощь. У людей с диабетом и диабетической ретинопатией быстрое улучшение контроля глюкозы может временно ухудшить изменения сетчатки, поэтому перед лечением может понадобиться осмотр офтальмолога. Продолжающаяся рвота, задержка стула и вздутый живот могут указывать на кишечную непроходимость и требуют срочной оценки врача. Очень редким побочным эффектом семаглутида является ишемическая нейропатия зрительного нерва. Внезапное ухудшение или потеря зрения на один глаз требует срочной оценки офтальмолога.

С женщинами детородного возраста мы обсуждаем планы на беременность до того, как врач выпишет рецепт. Препараты этой группы не следует применять во время беременности. Семаглутид отменяют не менее чем за два месяца до планируемого зачатия, а тирзепатид не менее чем за месяц. Для противозачаточных таблеток европейская инструкция тирзепатида не требует дополнительной защиты, потому что изменения всасывания оказались небольшими. Пациентка может обсудить с врачом дополнительный барьерный метод в период повышения дозы. Семаглутид и лираглутид не следует применять при грудном вскармливании, а о тирзепатиде в этот период врач решает индивидуально. Если беременность наступила во время лечения, нужно отменить препарат и обратиться к гинекологу. Сам по себе контакт с препаратом не является показанием к прерыванию беременности.

До начала лечения мы также договариваемся о хранении препарата и утилизации игл. Невскрытую ручку хранят в холодильнике при температуре от 2 до 8 градусов и защищают от замораживания, тепла и света. Срок хранения после первого использования зависит от препарата и типа ручки, поэтому ориентироваться нужно на инструкцию конкретного лекарства. Иглы выбрасывают в жёсткий контейнер, а способ сдачи заполненного контейнера зависит от местного сбора отходов. Препарат нельзя покупать вне аптеки. Главная фармацевтическая инспекция Польши предупреждала о поддельных ручках с семаглутидом. Поддельная ручка может содержать другое вещество, например инсулин, который вызывает гипогликемию. Гипогликемия проявляется, в частности, дрожью в руках, холодным потом и спутанностью сознания. Человеку в сознании, который может безопасно глотать, дают что-нибудь сладкое внутрь. Человеку с нарушенным сознанием ничего не дают через рот, и такая ситуация требует срочной медицинской помощи.

Препарат может снижать аппетит, а диетолог помогает выстроить питание, которого пациент сможет придерживаться в обычной жизни. При быстром снижении веса часть потери может приходиться на мышцы, поэтому план учитывает белок и физическую активность. Диетолог составляет меню с учётом рабочего графика и предпочтений пациента. Дефицит энергии, ориентировочно 500-750 ккал в день, и количество белка, ориентировочно 1,2-1,5 г на килограмм должной массы тела, он подбирает к потребностям и состоянию здоровья, а при болезни почек по согласованию с нефрологом. Консультации диетолога и психодиетолога в программу не входят.

Психодиетолог работает с пациентом над едой под влиянием злости, скуки и усталости, ночными перекусами и перекусами у экрана. Медикаментозное лечение может снижать аппетит, а параллельно пациент работает над организацией приёмов пищи и ситуациями, которые запускают еду без голода. Он учится распознавать такие ситуации и ищет другие способы справляться с эмоциями. Выраженные приступы переедания требуют диагностики, поэтому в таком случае мы дополнительно предлагаем консультацию психиатра. Навыки, выработанные с психодиетологом, могут помочь сохранить результат после окончания медикаментозного лечения.

Вид нагрузки мы подбираем к состоянию суставов и сердца. Пациент после инфаркта или с сердечной недостаточностью может начать, например, с ходьбы по ровной местности, а подъёмы Валбжиха добавить позже, если позволяет состояние здоровья. Силовые упражнения помогают сохранить мышцы при снижении веса и дополняют ходьбу. План движения и реабилитации определяет лечащая команда, а кардиологическая реабилитация не требует автоматически откладывать всё лечение ожирения. При острой или декомпенсированной болезни сердца в первую очередь нужна стабилизация состояния.

Мы спрашиваем и об алкоголе, который увеличивает поступление энергии. Пол-литра пива дают ориентировочно около 250 ккал, а бокал вина объёмом 150 мл около 120 ккал; значение зависит от напитка. Несколько порций спиртного за вечер могут уменьшить или полностью перекрыть дневной дефицит энергии. Пока организм перерабатывает алкоголь, он меньше использует жир как источник энергии. Алкоголь также может ослаблять контроль над количеством еды.

Алкоголь может усиливать тошноту и способствовать обезвоживанию, особенно при рвоте, а переносимость зависит и от сопутствующих заболеваний. Алкоголь является одним из важных факторов риска острого панкреатита, описанного в разделе о побочных эффектах: сильная боль в верхней части живота, отдающая в спину, требует отмены препарата и срочной медицинской помощи. У людей с диабетом, которые принимают инсулин или препараты сульфонилмочевины, алкоголь повышает риск гипогликемии, в том числе ночью. Поэтому мы просим ограничить алкоголь во время лечения, особенно в недели повышения дозы.

Алкоголь действует и на сердце. Он может вызвать приступ фибрилляции предсердий, а у людей с гипертонией может повышать давление независимо от калорий. У пациента с аритмией и ожирением ограничение алкоголя может принести пользу в обеих областях, поэтому мы обсуждаем его в начале лечения.

Если в разговоре выясняется, что алкоголь является отдельной проблемой, мы предлагаем и лечение зависимости. В клинике Nasz Gabinet в Валбжихе проводится лечение алкоголизма в Валбжихе, а также терапия зависимостей. При зависимости резкий отказ от алкоголя может быть опасен, поэтому способ и сроки сокращения употребления мы согласуем с пациентом. Лечение ожирения и зависимости можно вести параллельно, а при активном употреблении и болезни печени порядок и объём лечения зависят от состояния здоровья.

По видео проходят стартовая и итоговая консультации врача, а также две консультации психолога. Пять промежуточных врачебных проверок проходят после 1, 2, 3, 4 и 5 месяцев без разговора с пациентом, на основе данных из приложения.

Видеосвязь позволяет обсудить историю болезни, лекарства и анализы. Врач оценивает анамнез и результаты, после чего решает, может ли пациент лечиться в программе, а решение о рецепте принимает после оценки состояния здоровья.

Об одышке, приступах сердцебиения, предобморочных состояниях или отёках голеней нужно сообщить врачу до стартовой консультации. При таких симптомах врач может, прежде чем выписать рецепт, направить на консультацию кардиолога. Если такой симптом появился недавно, мы просим связаться с нами ещё до назначенной даты. Боль в груди, выраженная одышка или обморок требуют срочной медицинской помощи.

При промежуточных проверках врач без разговора с пациентом оценивает домашние измерения и жалобы, записанные в приложении, и принимает решение о дозе и рецепте. Домашние весы могут показывать по-разному, поэтому изменения веса мы сравниваем на одних и тех же весах и в похожих условиях, например утром до завтрака.

Рецепты мы выписываем в электронном виде, и пациент может получить лекарство в любой аптеке. Прежде чем выписать рецепт, врач оценивает симптомы, переносимость препарата и изменения в состоянии здоровья, потому что от них зависят доза и безопасность лечения. Без такой оценки мы рецепты не выписываем.

Самая большая статья расходов обычно лекарство. Согласно перечню возмещаемых лекарств, действующему с 1 июля 2026 года, обсуждаемые препараты не возмещаются при лечении ожирения; возмещение части лекарств при диабете 2 типа относится к другому показанию и отдельным критериям. Наша программа лечения стоит 1799 злотых за шесть месяцев и включает консультации с врачом и психологом. О расходах мы говорим до начала лечения, чтобы пациенту не пришлось прерывать его по финансовым причинам.

Часть анализов и услуг бесплатна. Семейный врач может назначить анализы, например общий анализ крови, глюкозу, липидограмму, печёночные пробы, креатинин и ТТГ, если для них есть показания, и направление от нас ему для этого не нужно. Программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний предназначена для людей от 35 до 65 лет, у которых не диагностированы определённые болезни системы кровообращения, диабет, хроническая болезнь почек или семейная гиперхолестеринемия и которые не участвовали в этой программе последние пять лет. Программа включает измерения, липидограмму и оценку риска, а соответствие условиям проверяет исполнитель. Профилактическое обследование взрослых в программе Moje Zdrowie доступно с 20 лет: до 49 лет раз в пять лет, с 50 лет раз в три года. После обследования Moje Zdrowie до участия в программе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нужно подождать 12 месяцев. Обследование может включать образовательные консультации, в том числе о питании, которые проводит диетолог или другой уполномоченный член команды.

В поликлиниках первичной помощи, которые ведут координированную опеку, консультации диетолога и образовательные консультации доступны пациентам с определёнными диагнозами в отдельных направлениях опеки, например при диабете, гипертонии, сердечной недостаточности, заболеваниях щитовидной железы или хронической болезни почек. Объём зависит от поликлиники, а сам диагноз ожирения, код E66, не даёт права на этот путь. Для приёма у узкого специалиста по NFZ, например у кардиолога, диабетолога или эндокринолога, обычно нужно направление врача, работающего в системе медицинского страхования, не обязательно семейного врача; законодательство предусматривает исключения. Бариатрическую хирургию и кардиологическую реабилитацию NFZ может финансировать при соответствии критериям.

Сроки услуг, финансируемых NFZ, пациент согласует в выбранном учреждении. Сведения о диагнозе, проведённых обследованиях и рекомендованном лечении пациент может передать семейному врачу и кардиологу.

Согласно польским рекомендациям 2025 года, бариатрическую операцию рассматривают при ИМТ от 35 независимо от наличия заболеваний, связанных с ожирением, а при ИМТ от 30 до 34,9 у человека с диабетом 2 типа, который не удаётся компенсировать, несмотря на лечение. Отбор проводит центр, выполняющий операции, который оценивает, в частности, ИМТ, сопутствующие заболевания, состояние питания и физические возможности. Критерии финансирования NFZ и требования конкретного центра описывают отдельно, и они могут отличаться от клинических рекомендаций. Пожилой возраст сам по себе не исключает операцию. Пациент обращается в центр с результатами обследований и описанием предыдущего лечения.

Мы не рассматриваем препарат ни как обязательный этап перед операцией, ни как способ её отложить. У части пациентов медикаментозное лечение помогает снизить вес перед вмешательством или помогает после него, когда вес останавливается выше, чем ожидалось. Снижение веса перед операцией может приносить пользу, но не всегда уменьшает число осложнений, а хороший результат лечения препаратом не гарантирует, что операция больше не понадобится. После вмешательства мы ведём пациента вместе с оперирующим центром. Контроль белка, железа, витамина B12, витамина D и других веществ зависит от вида операции и рекомендаций центра, потому что дефициты не всегда сразу дают симптомы.

Перед любым общим наркозом и глубокой седацией, в том числе перед кардиологической или ортопедической процедурой, анестезиолог должен знать о приёме препарата группы ГПП-1. Совместная позиция пяти медицинских обществ 2024 года не рекомендует всем пациентам рутинно пропускать дозу. У людей без повышенного риска лечение можно продолжать. В период повышения дозы, при высокой дозе, желудочно-кишечных симптомах или других факторах риска план может включать жидкую диету не менее 24 часов до процедуры, УЗИ для оценки содержимого желудка, изменение метода анестезии или перенос процедуры. Детали по жидкости и голоданию определяет анестезиолог. Пациенту не следует самостоятельно пропускать дозу, нужно сообщить анестезиологу название препарата, дозу и дату последнего введения.

Онлайн мы лечим и жителей Свидницы, Свебодзице, Богушува-Гурце, Щавно-Здруя, Едлины-Здруя, Глушицы, Мерошува, Нова-Руды, Каменна-Гуры, Стшегома, Дзержонюва и Зомбковице-Слёнске.

Две консультации врача и две консультации психолога проходят по видеосвязи, поэтому пациенту из Нова-Руды или Каменна-Гуры не нужно ехать в Валбжих, в том числе при изменении дозы.

Анализы крови пациент может сдать ближе к дому, в пункте забора или у семейного врача, и прислать результаты перед контрольной консультацией; объём и актуальность анализов определяет врач. Если во время лечения понадобится консультация кардиолога или эхокардиография, пациент может выбрать кабинет ближе к дому, чтобы меньше ездить.

Сразу за границами города находятся два курорта: Щавно-Здруй, лечебные профили которого включают ожирение и диабет, и Едлина-Здруй, где проводят кардиологическое лечение, включая кардиологическую реабилитацию.

Как получить направление в санаторий по NFZ?

Направление на санаторно-курортное лечение выписывает в электронном виде врач, работающий в системе медицинского страхования, в том числе семейный врач, а рассматривает его врач в региональном отделении NFZ. Стандартное пребывание взрослого в курортном санатории длится 21 день и частично оплачивается пациентом, который доплачивает за проживание и питание. Лечение в курортной больнице тоже длится 21 день без платы за пребывание, а курортная реабилитация является отдельной формой и длится 28 дней. Новое направление можно выписать не раньше чем через 12 месяцев после окончания предыдущего курортного лечения, а санаторное лечение рекомендуют не чаще одного раза в 18 месяцев. NFZ направляет людей, способных самостоятельно доехать, обслуживать себя и участвовать в процедурах. При ожирении с ограниченной подвижностью направление могут отклонить из-за этого критерия, но сам ИМТ не является причиной отказа. Об этом критерии мы сообщаем пациенту, который рассматривает поездку.

Почему после пребывания на курорте нужен дальнейший план лечения?

Пребывание в санатории включает регулярное питание, движение и процедуры под наблюдением медицинского персонала. У пациента после инфаркта или операции на сердце мы согласуем кардиологическую реабилитацию и лечение ожирения с учётом его состояния, без ненужного откладывания лечения ожирения. Курортное лечение не заменяет индивидуального плана лечения и дальнейшего наблюдения при хроническом заболевании. О необходимости и продолжении медикаментозного лечения решает врач, а сам лечебный профиль курорта не гарантирует назначения препарата. Без плана после возвращения риск повторного набора веса растёт.

Пациенту, который возвращается из Щавно или Едлины, мы предлагаем рассматривать поездку как один из этапов лечения. Перед консультацией пациент присылает выписку и результаты обследований из санатория, а врач учитывает их в дальнейшем лечении.