Лечение ожирения в Познани

В классификации МКБ-10 ожирение имеет код E66. Согласно рекомендациям Польского общества лечения ожирения от 2024 года, это хроническое заболевание, которое не проходит самостоятельно и возвращается после перерыва в лечении. Ожирение затрагивает жировую ткань и мозг. В гипоталамус, отдел мозга, отвечающий за голод и насыщение, из жировой ткани поступает лептин, а из кишечника после еды - ГПП-1 (GLP-1). У здорового человека оба подавляют аппетит. При ожирении гипоталамус перестаёт воспринимать лептин, поэтому даже при больших запасах жира посылает сигнал голода, а после каждой диеты снижает скорость обмена веществ и повышает уровень грелина, гормона голода. Пациент, похудевший на диете на 10 кг, затем борется с более сильным голодом, чем до диеты, и с организмом, который сжигает меньше калорий, пока килограммы не вернутся.

К этому добавляется система вознаграждения - та же, на которую действуют алкоголь и никотин. Сладкая и жирная пища вызывает в ней выброс дофамина, а при стрессе, сниженном настроении и после бессонной ночи человек чаще ищет такую награду. Кортизол, гормон стресса, дополнительно способствует накоплению жира в брюшной полости, где он наиболее вреден. Поэтому у части пациентов ожирение начинается в момент, который они хорошо помнят: после депрессивного эпизода, назначения психотропного препарата, потери работы или многих лет сменной работы.

В Nasz Gabinet в Познани мы лечим ожирение у взрослых так же, как гипертонию или диабет: годами, с контрольными визитами и заменой лекарства, если оно перестаёт действовать. Врач диагностирует заболевание и определяет показания к медикаментозной терапии, диетолог составляет питание, а психодиетолог занимается эмоциональным перееданием, на которое лекарство не действует. Для пациентов, набравших вес на психотропных препаратах или страдающих депрессией, действуют дополнительные правила лечения.

Диагностика начинается с ИМТ: массу тела в килограммах делят на квадрат роста в метрах. У мужчины ростом 178 см и весом 98 кг ИМТ составляет 31, то есть имеется ожирение I степени. PTLO использует пороги ВОЗ: избыточный вес от 25, ожирение I степени от 30, II степени от 35, III степени от 40. Второе измерение - окружность талии. От 80 см у женщин и от 94 см у мужчин мы диагностируем абдоминальное ожирение по критериям Международной диабетической федерации независимо от ИМТ. Жир вокруг печени и кишечника выделяет воспалительные вещества и быстрее приводит к диабету и болезням сердца, чем подкожный жир.

Третье, о чём мы подробно расспрашиваем, - история веса: сколько пациент весил в 20 лет, когда начал полнеть, сколько килограммов прибавил за первый год приёма антидепрессанта или антипсихотика, начался ли набор веса после депрессии, беременности, отказа от курения или перехода на сидячую работу. Человеку, набравшему 10 кг за полгода после назначения лекарства психиатром, требуется другое лечение, чем тому, кто медленно полнел 20 лет. Мы также спрашиваем о приступах переедания, поскольку PTLO рекомендует обследовать каждого пациента с ожирением на расстройства пищевого поведения и депрессию.

При каком ИМТ и окружности талии можно начать лечение в кабинете на улице Górki

При ИМТ от 30 достаточно самого показателя. При ИМТ от 27 требуется уже возникшее осложнение ожирения: гипертония, предиабет или диабет 2 типа, нарушения липидного обмена, жировая болезнь печени, апноэ сна либо боли в суставах, несущих нагрузку тела. При ИМТ между 25 и 27 лечение показано, если окружность талии превышает порог абдоминального ожирения, а анализы крови выявляют инсулинорезистентность. Пациент, полнеющий на психотропном препарате, обычно раньше других соответствует одному из этих условий, но получает лекарство от ожирения только после согласования с врачом, ведущим психиатрическое лечение. Обезитология не является отдельной врачебной специальностью; обезитолог - врач с сертификатом PTLO. В Nasz Gabinet в Познани ожирение лечат терапевты, которые в повседневной практике также ведут пациентов с зависимостями и расстройствами настроения.

Первый врачебный приём в кабинете или онлайн стоит 250 злотых и длится дольше обычной консультации терапевта, поскольку половину времени занимает сбор анамнеза. Врач спрашивает об изменениях веса, всех лекарствах с дозировками, сне, настроении, приступах переедания, алкоголе, семейных заболеваниях и результатах предыдущих попыток похудеть. Затем взвешивает пациента, измеряет рост, окружность талии и давление, изучает анализы и назначает недостающие. Если все результаты готовы и критерии выполнены, пациент получает электронный рецепт на минимальную дозу, запись к диетологу и инструкцию для первой инъекции. При наборе веса на психотропном препарате он также получает письмо врачу, назначившему это средство.

Контрольные визиты проходят каждые 4 недели: именно с такой частотой повышают дозы семаглутида и тирзепатида. Врач спрашивает о тошноте, запорах, количестве жидкости, настроении и сне, оценивает скорость снижения веса и выписывает рецепт на следующий месяц. Через 3 месяца пациент повторяет анализы крови и приходит на измерения. Через полгода мы проверяем, удалось ли потерять не менее 5 процентов исходного веса: PTLO считает этот порог доказательством эффективности. Через год решаем, оставить ли лекарство постоянно или начать постепенно снижать дозу. При депрессии или приёме психотропных препаратов на каждой проверке дополнительно спрашиваем о настроении, как рекомендует характеристика комбинации налтрексона с бупропионом. Ухудшение настроения при похудении бывает и независимо от лекарства.

Чего мы не делаем при лечении ожирения в Nasz Gabinet в Познани

• Не отменяем психотропные препараты и не меняем их дозы. Если набор веса вызван оланзапином, миртазапином или другим назначенным психиатром средством, наш врач описывает ситуацию в письме психиатру, а решение о замене оставляет ему.
• Не начинаем лечение ожирения во время отмены алкоголя или бензодиазепинов. Налтрексон с бупропионом в этот период противопоказан, а рвота и обезвоживание от аналога ГПП-1 усилили бы симптомы отмены. Сначала пациент заканчивает детоксикацию, а после стабилизации состояния начинает лечение ожирения.
• Не принимаем лиц младше 18 лет. Детей и подростков с ожирением лечат педиатрические клиники; в Великопольском воеводстве с сентября 2025 года также действует программа регионального самоуправления.

До первого рецепта нужны глюкоза натощак и гликированный гемоглобин, липидограмма, печёночные пробы АЛТ и АСТ, креатинин с расчётной СКФ (eGFR), ТТГ, мочевая кислота и общий анализ крови. Гликированный гемоглобин показывает средний сахар за последние 3 месяца и лучше отличает предиабет от диабета, чем однократное измерение глюкозы. eGFR отражает эффективность фильтрации крови почками; от этого показателя зависит выбор допустимого лекарства. ТТГ исключает гипотиреоз, печёночные пробы показывают, повредил ли жир печень, а липидограмма измеряет холестерин и триглицериды. При приёме антипсихотика мы повторяем липидограмму и глюкозу даже при свежих анализах: клозапин и оланзапин повышают сахар и триглицериды независимо от веса. Результаты из поликлиники или профилактических обследований не старше полугода принимаем без повторения; недостающие анализы пациент сдаёт в любой лаборатории и присылает фотографию.

Список лекарств для нас столь же важен, как анализы крови. Просим принести упаковки или их фотографии для всех средств, включая безрецептурные препараты и добавки. Проверяем дозы, длительность приёма и назначившего врача, чтобы лекарство от ожирения как можно меньше взаимодействовало с текущим лечением. Бупропион, компонент комбинации налтрексона с бупропионом для лечения ожирения, взаимодействует со многими психотропными препаратами.

Когда мы пишем психиатру или эндокринологу до назначения лекарства от ожирения

Прежде чем диагностировать первичное ожирение, исключаем три группы причин. Первая - гормональные заболевания. Гипотиреоз подтверждаем анализом свободного Т4 после повышенного ТТГ и сначала лечим его. Редкий синдром Кушинга с избытком кортизола распознают по округлому лицу, синюшным растяжкам и гипертонии у молодого человека. Вторая группа - непсихиатрические препараты: стероиды, инсулин, производные сульфонилмочевины, то есть старые таблетки от диабета, и некоторые противоэпилептические средства. Третья, наиболее частая в нашей практике, - психотропные препараты. В каждом случае врач пишет ведущему специалисту, указывает, сколько килограммов прибавилось и за сколько месяцев, и спрашивает о средстве с меньшим влиянием на вес. PTLO рекомендует такую замену, если состояние позволяет, оставляя решение врачу, знакомому с основным заболеванием. Лечение ожирения начинаем сразу либо после ответа специалиста - в зависимости от того, сколько пациент может ждать.

Ожирение повышает риск депрессии, а депрессия - риск ожирения. В метаанализе 15 исследований с многолетним наблюдением у людей с ожирением риск депрессии был выше на 55 процентов, а у людей с депрессией риск ожирения - на 58 процентов. Нелеченая депрессия, особенно атипичная, с чрезмерной сонливостью и усиленным аппетитом, сама вызывает набор веса. PTLO относит её к причинам увеличения массы тела и рекомендует врачу, лечащему ожирение, проверять настроение на каждом приёме, а при подозрении на депрессию использовать скрининговую шкалу, например шкалу депрессии Бека. В Nasz Gabinet в Познани мы оцениваем настроение при первом обращении и на каждой проверке. Пациентов с симптомами депрессии направляем к психиатру и затем лечим ожирение параллельно с депрессией.

Второй вопрос - лекарства: многие психотропные средства усиливают аппетит и увеличивают вес, а пациент часто слышит лишь совет меньше есть. В таблице показано, какие препараты вызывают наибольшую прибавку, на основании двух крупных метаанализов: сетевого анализа 100 исследований с 25 952 пациентами с шизофренией от 2020 года и обзора 116 исследований антидепрессантов от 2010 года.

Что мы делаем, когда пациент полнеет на препарате психиатра и не может его отменить

Некоторым необходимо оставаться на оланзапине или клозапине, потому что лишь с ними психическое заболевание удаётся контролировать. PTLO рекомендует таким пациентам зарегистрированное лекарство от ожирения, а не только диету. Лучше всего в этой группе изучен лираглутид: в датском исследовании 2017 года 103 пациента с шизофренией на клозапине или оланзапине, с избыточным весом либо ожирением и предиабетом, случайным образом распределили на лираглутид и плацебо на 16 недель. Получавшие лекарство похудели на 5,3 кг больше группы плацебо, а нормальная толерантность к глюкозе восстановилась у 63,8 процента против 16 процентов на плацебо. Психотические симптомы не усилились. Семаглутид и тирзепатид в этой группе пока изучались лишь в первых небольших исследованиях; они действуют сходным образом, и мы применяем их по согласованию с психиатром. Ещё один вариант, о котором спрашивают пациенты, - метформин: в метаанализе 20 исследований с 1070 больными он уменьшал прибавку от антипсихотиков в среднем на 3,3 кг. Для этого показания метформин не зарегистрирован, поэтому решение принимает психиатр или диабетолог, которому мы передаём результаты анализов.

Когда при приступах переедания одного лекарства от ожирения недостаточно

Расстройство приступообразного переедания диагностируют, когда не реже раза в неделю в течение 3 месяцев человек за короткое время съедает значительно больше, чем большинство людей за тот же срок, чувствует, что не может остановиться, и не вызывает рвоту и не голодает после приступа. В американском популяционном исследовании 9282 человек это расстройство встречалось в течение жизни у 3,5 процента женщин и 2 процентов мужчин, чаще, чем булимия и анорексия вместе, и сильнее всего было связано с ожирением III степени. Большинство никогда не лечились. Аналог ГПП-1 уменьшает голод между приступами, но не лечит сам приступ, вызванный напряжением, одиночеством или слишком строгой диетой днём. По британским рекомендациям NICE первая линия - когнитивно-поведенческая психотерапия, направленная на пищевые расстройства: сначала самостоятельная работа с пособием под руководством терапевта, а при отсутствии эффекта - индивидуальная терапия. В Европейском союзе для лечения этого расстройства не зарегистрировано ни одного лекарства; лиздексамфетамин имеет такое показание в США, а в Польше зарегистрирован только для СДВГ. Пациента ведут три специалиста: врач отвечает за препарат от ожирения и обследования, психодиетолог - за режим питания, психотерапевт - за лечение самих приступов. Налтрексон с бупропионом не назначаем тем, у кого когда-либо диагностировали булимию или анорексию: это запрещено характеристикой препарата.

Ухудшают ли лекарства от ожирения настроение и вызывают ли суицидальные мысли

Аналоги ГПП-1 - нет. После сообщений из Исландии Европейское агентство лекарственных средств в течение 9 месяцев проверяло семаглутид, лираглутид, дулаглутид, эксенатид и ликсисенатид и в апреле 2024 года заключило, что доступные данные не указывают на причинную связь с суицидальными мыслями или самоповреждением. С налтрексоном и бупропионом иначе. Бупропион - антидепрессант; характеристика препарата предупреждает, что антидепрессанты повышают риск суицидального поведения у людей младше 25 лет, и рекомендует тщательное наблюдение в начале лечения и после каждого изменения дозы. Средство противопоказано при биполярном расстройстве в анамнезе, эпилепсии или прежних судорогах, а также во время отмены алкоголя или бензодиазепинов. При депрессии предлагаем аналог ГПП-1, а при противопоказаниях к нему - орлистат. Налтрексон с бупропионом рассматриваем лишь после подтверждения лечащим психиатром отсутствия противопоказаний и готовности наблюдать пациента. Независимо от лекарства просим пациента или близких позвонить, если во время похудения появляются бессонница, раздражительность или резкое снижение настроения.

Лекарство от ожирения получает пациент, соответствующий описанным выше критериям, а также тот, кто за 3-6 месяцев работы с диетологом не потерял 5 процентов веса. PTLO рекомендует в такой ситуации добавить лекарство, а не продолжать урезать калории. В Польше для лечения ожирения зарегистрированы пять средств: семаглутид, тирзепатид, лираглутид, комбинация налтрексона с бупропионом и орлистат. Первые три - аналоги ГПП-1, копии гормона, который кишечник выделяет после еды. Препарат замедляет опорожнение желудка, поэтому сытость сохраняется дольше. Он также усиливает сигнал насыщения в гипоталамусе, и пациент перестаёт постоянно думать о еде. Тирзепатид дополнительно стимулирует рецептор другого кишечного гормона, GIP, и вызывает более выраженное похудение. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю, лираглутид - ежедневно; дозу повышают каждые 4 недели, поскольку желудку нужно привыкнуть к более медленной работе.

Какую долю массы тела пациент теряет за первый год и как мы понимаем, что лекарство не действует

В исследовании STEP 1 участники на семаглутиде 2,4 мг за 68 недель похудели в среднем на 14,9 процента, группа плацебо - на 2,4 процента. На тирзепатиде 15 мг участники SURMOUNT-1 за 72 недели потеряли 20,9 процента против 3,1 процента на плацебо. Лираглутид 3 мг в исследовании SCALE за 56 недель снизил вес на 8,4 кг против 2,8 кг в группе плацебо. Пациент весом 98 кг может ожидать снижения примерно на 15 кг на семаглутиде и примерно на 20 кг на тирзепатиде; при этом в каждом исследовании были люди, потерявшие вдвое больше, и те, кто почти не похудел. Через 3 месяца на целевой дозе проверяем, снизился ли вес на 5 процентов. Если нет, меняем средство, чаще всего семаглутид на тирзепатид. Примерно на 60-й неделе похудение прекращается: небольшие порции дают столько энергии, сколько организм расходует за день. Лекарство продолжает действовать, но уже удерживает новый вес, а не снижает его.

Как отменяют лекарство после стабилизации веса

Участники STEP 1, которым после исследования отменили препарат и диетологическое сопровождение, за год вернули две трети потерянного веса; давление и сахар также снова выросли. Поэтому отмену планируем как отдельный этап: постепенно снижаем дозу при стабильном весе, с готовым планом питания и активности, и продолжаем наблюдать несколько месяцев после последней инъекции. Если пациент полнеет на психотропном препарате, который должен принимать дальше, отменять лекарство от ожирения обычно нецелесообразно: причина прибавки сохраняется. Он остаётся на минимальной эффективной дозе, пока продолжается психиатрическое лечение.

Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical зарегистрированы для лечения ожирения. Ozempic, Rybelsus и Victoza зарегистрированы только для диабета 2 типа, хотя содержат те же действующие вещества, что Wegovy и Saxenda. Возможность назначения определяется показанием в характеристике лекарственного препарата, а не самим веществом.

Ozempic и Wegovy содержат один и тот же семаглутид, но только один можно назначать от ожирения

Семаглутид в дозах до 2 мг называется Ozempic, а в таблетках - Rybelsus; оба зарегистрированы для диабета 2 типа. Под названием Wegovy тот же семаглутид в дозах до 2,4 мг изучали при ожирении в STEP 1. Saxenda - лираглутид 3 мг от ожирения; в дозах до 1,8 мг тот же препарат называется Victoza и лечит диабет. Тирзепатид под названием Mounjaro зарегистрирован для обоих заболеваний. Человек без диабета, получающий Ozempic, принимает его вне зарегистрированного показания и в дозе, не изученной при ожирении. Если рецепт был льготным, NFZ может потребовать от врача вернуть возмещение. В Польше Ozempic попадал в список препаратов под угрозой дефицита, поэтому упаковка, выданная человеку без диабета, могла лишить лекарства того, кто без него не удержит сахар в норме. Пациенту без диабета мы назначаем средство, зарегистрированное для лечения ожирения.

Сколько стоит месяц лечения от орлистата до тирзепатида

Пациент оплачивает лекарство сам: NFZ не возмещает ни одно из пяти средств при ожирении. Самый дешёвый - Xenical: по аптечным ценам сентября 2026 года месяц стоит примерно от 160 до 350 злотых. Mysimba стоит примерно 370-600 злотых, Wegovy - 550-890, Saxenda - 500-1250, Mounjaro - 800-1900. Широкий диапазон Saxenda объясняется появлением более дешёвых аналогов с лираглутидом наряду с оригиналом. В каждом диапазоне меньшая сумма относится к стартовым дозам первых недель, большая - к целевой дозе, достигаемой через несколько месяцев. Цена одной упаковки различается между аптеками на несколько десятков злотых. Перед покупкой по электронному рецепту стоит сравнить несколько аптек Познани или воспользоваться интернет-сервисом сравнения цен.

Когда вместо инъекций выбираем Mysimba или Xenical

Mysimba, то есть налтрексон с бупропионом, действует на систему вознаграждения и центр насыщения в мозге. В COR-I участники за 56 недель потеряли 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Характеристика требует отмены, если за 16 недель вес не снизился на 5 процентов. Многие противопоказания связаны с нервной системой; они описаны в разделе о депрессии и психотропных препаратах. Мы также не назначаем средство при неконтролируемой гипертонии, приёме опиоидов и тяжёлой болезни печени. Xenical, или орлистат, связывает в кишечнике около трети жира из пищи. За год пациент теряет на 2-3 кг больше, чем на плацебо, но после жирной еды появляется маслянистый стул, который трудно удержать. Таблетки выбираем при противопоказаниях к аналогу ГПП-1, его непереносимости или отказе от уколов. При приёме психотропных средств преимущество орлистата в том, что он не действует на мозг и не взаимодействует с этими лекарствами.

Чаще всего возникают желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота, диарея или запор затрагивают более одного пациента из десяти, обычно в неделю после повышения дозы, и ослабевают по мере привыкания. В STEP 1 из-за них прекратили лечение 4,5 процента участников. Помогают небольшие порции и отказ от жирных блюд в день укола, стакан воды между приёмами пищи, а от запоров - овощи в каждом приёме пищи. При плохой переносимости новой дозы дольше остаются на предыдущей. Если рвота продолжается более суток несмотря на питьё, нужно позвонить нам в тот же день из-за угрозы обезвоживания. На психотропных препаратах требуется особая осторожность: рвота и диарея изменяют всасывание пероральных средств, а уровень лития с его узким диапазоном безопасности может повыситься.

Противопоказания к аналогам ГПП-1 и налтрексону с бупропионом

Аналоги ГПП-1 не назначают беременным и кормящим. При планировании беременности семаглутид отменяют не менее чем за 2 месяца до зачатия, тирзепатид - минимум за месяц. Мы не начинаем лечение после перенесённого панкреатита, при семейных случаях медуллярного рака щитовидной железы и при сердечной недостаточности с одышкой в покое. Лираглутид не назначаем при слабой работе почек (eGFR ниже 30 мл/мин) и после 75 лет. О семаглутиде и тирзепатиде в таких ситуациях известно мало, поэтому решение индивидуальное. Женщина, принимающая противозачаточные таблетки и начинающая тирзепатид, дополнительно использует презерватив 4 недели после первой дозы и 4 недели после каждого повышения: таблетки в это время всасываются хуже. При инсулине или производных сульфонилмочевины снижаем их дозы с первой инъекции, чтобы избежать гипогликемии. Налтрексон с бупропионом не назначаем при эпилепсии, неконтролируемой гипертонии, биполярном расстройстве, булимии или анорексии в прошлом, во время отмены алкоголя или бензодиазепинов, при лечении опиоидами, тяжёлой печёночной или почечной недостаточности. В исследованиях судороги возникли у 2 из 3239 получавших лекарство и ни у кого на плацебо.

При каких симптомах в тот же день нужен врач

Сильная боль в верхней части живота с отдачей в спину и рвотой может означать панкреатит. Боль под правыми рёбрами с температурой или пожелтением кожи может указывать на желчнокаменную болезнь. В исследованиях семаглутида камни возникали у 1,6 процента лечившихся, чаще при быстром похудении. Внезапное ухудшение зрения на один глаз требует срочного обращения к офтальмологу: в 2025 году Европейское агентство лекарственных средств добавило в характеристику семаглутида ишемическое повреждение зрительного нерва как очень редкий побочный эффект. Пациент на инсулине, почувствовавший слабость, потливость и дрожь в руках, съедает что-нибудь сладкое и звонит нам для уменьшения доз. При психиатрическом лечении бессонницу, возбуждение или мысли о смерти во время похудения нужно в тот же день сообщить психиатру и нам.

Как мы знаем, что аптечный препарат подлинный, а шприц-ручка из интернета не проверена

Аптечный препарат прошёл контроль серии и имеет номер, который аптека проверяет в европейской системе верификации перед отпуском. Шприц-ручку из объявления никто не проверял. В октябре 2023 года Главная фармацевтическая инспекция Польши изъяла с польского рынка поддельную серию препарата с семаглутидом. В том же месяце в Австрии несколько человек госпитализировали с тяжёлой гипогликемией после поддельных ручек, содержавших инсулин вместо семаглутида. Флаконы, продаваемые онлайн как исследовательский пептид, не являются лекарством: ни содержимое, ни стерильность никто не контролирует. Наши пациенты покупают препарат только по электронному рецепту в аптеке, а дозу меняет исключительно врач.

Диетолог начинает с белка: на лекарстве пациент ест небольшие порции и без плана теряет мышцы вместе с жиром. Он рассчитывает от 1 до 1,5 г белка на килограмм должной массы тела, распределяет его на три-четыре приёма пищи и переводит в продукты: 85 г варёной куриной грудки дают 28 г белка, 100 г полужирного творога - 18 г, 250 мл натурального йогурта - 13 г. Энергетический дефицит устанавливает в пределах 500-750 ккал в день согласно PTLO и следит, чтобы пациент не ел ещё меньше: голодание на лекарстве приводит к потере мышц и головокружению. При антипсихотике также устанавливает постоянное время еды, поскольку некоторые препараты усиливают аппетит вечером и ночью, и контролирует сладкие напитки, к которым пациент автоматически тянется при лекарственной сухости во рту. Движение должно сохранять мышцы, а не сжигать калории: по норме ВОЗ - 150-300 минут ходьбы, велосипеда или плавания в неделю плюс две-три силовые тренировки с суточным перерывом. При больных коленях начинают с бассейна и эспандеров.

Чем еда из-за стресса отличается от приступа переедания

Психодиетолог занимается едой, которую лекарство не остановило: пачкой печенья после ссоры, бутербродами в полночь после ночной смены, перекусами перед экраном, если днём не было регулярных приёмов пищи. Аналог ГПП-1 подавляет физический голод, но привычка есть при напряжении остаётся и после отмены снова приводит к набору веса. Психодиетолог помогает заметить момент, когда человек тянется к еде, и заранее решить, что сделать вместо открытия холодильника: выйти на десять минут или поужинать раньше по плану. При стрессовом переедании пациент контролирует количество и останавливается, заметив своё поведение. Если он описывает невозможность остановиться, быструю тайную еду и последующий стыд, психодиетолог направляет к психотерапевту: так проявляется пищевое расстройство, которое изменение меню не лечит. Диетолог и психодиетолог принимают в кабинете и онлайн.

У пациента, употребляющего алкоголь, при лечении ожирения три проблемы. Первая - калории: грамм алкоголя даёт 7 ккал, больше грамма сахара, и не насыщает. Две большие порции пива, около 450 ккал, почти полностью сводят на нет дневной дефицит, согласованный с диетологом, а бутылка вина за ужином даёт примерно 600 ккал. Вторая - печень сначала перерабатывает алкоголь, а жир лишь через несколько часов; после нескольких бокалов также ослабевает контроль над едой. Третья связана с самим лекарством: аналог ГПП-1 замедляет опорожнение желудка, алкоголь всасывается позже, и пациент не ощущает, сколько выпил, пока не встанет из-за стола; тошнота усиливается. На инсулине легче возникает гипогликемия, которую после алкоголя просто спутать с опьянением. В недели повышения дозы просим совсем не пить, затем - не более одной порции в день, примерно 250 мл пива или 100 мл вина.

Налтрексон, входящий в средство от ожирения с бупропионом, - то же вещество, которое мы используем при алкогольной зависимости для уменьшения удовольствия от выпивки. В препарате от ожирения его меньше. Характеристика рекомендует свести алкоголь к минимуму, потому что в сочетании с бупропионом он повышает риск судорог и психических нарушений. При большом употреблении средство противопоказано в период отмены. Семаглутид также изучали у людей с алкогольной зависимостью или вредным употреблением: в исследовании второй фазы, опубликованном в JAMA Psychiatry в 2025 году, 48 человек 9 недель получали семаглутид или плацебо. На семаглутиде тяга была слабее, а количество алкоголя в дни употребления - меньше. Группа слишком мала и срок слишком короток, чтобы назначать семаглутид от зависимости. Тем, кто пьёт ежедневно или не может остановиться, предлагаем лечение алкогольной зависимости в Познани в том же кабинете, при других веществах - терапию зависимостей. Лечение ожирения начинаем после исчезновения симптомов отмены и ведём параллельно с терапией.

Первый приём проходит в кабинете на улице Górki 17A в Познани: врач взвешивает пациента на весах для большой массы тела, измеряет талию и давление, обследует живот и осматривает кожные складки на тёмную пигментацию, характерную для инсулинорезистентности. Если приехать нельзя, первый приём назначают онлайн: заранее отправляют анализы и собственные измерения веса, талии и давления. Врач оценивает, нужен ли ещё очный осмотр до первого рецепта. Ежемесячная проверка - видеоконсультация: пациент сообщает вес и давление за последние недели, переносимость, количество выпиваемой жидкости и качество сна, а врач определяет дозу и отправляет код электронного рецепта по SMS. Каждые 3 месяца, после новых анализов крови, пациент приходит на измерения. Сообщившему о резком ухудшении настроения предлагаем очный приём на той же неделе. Если видеосвязь затруднительна, можно прийти лично или подключиться с помощью близкого.

В системе NFZ пациент не платит за семейного врача, основные анализы крови, приём по направлению в клинике метаболических заболеваний и бариатрическую операцию при выполнении критериев. По состоянию на сентябрь 2026 года в Великопольском воеводстве работают девять таких клиник по NFZ: в Познани три для взрослых и одна для детей, за её пределами по одной в Конине, Лешно, Яроцине, Коло и Кемпно. Везде нужно направление семейного врача. Семаглутид возмещается только при диабете 2 типа и соответствии критериям списка льготных препаратов. Без диабета пациент платит полную аптечную цену независимо от того, кто выписал рецепт. Бесплатная консультация по питанию в поликлинике с координированной помощью положена только при заболеваниях из списка: диабете, гипертонии, гипотиреозе, но не при одном ожирении. Пациент на психиатрическом лечении может обратиться в клинику психического здоровья по NFZ без направления, но там не лечат ожирение, а метаболическая клиника не меняет психотропные препараты. Информацию между учреждениями пациент переносит сам.

У нас первый врачебный приём стоит 250 злотых, одинаково очно и онлайн. Контрольные визиты, диетолога и психодиетолога пациент оплачивает по прайс-листу, лекарство покупает за полную стоимость. Направление и ожидание очереди не нужны; весь год лечения пациент общается с одним врачом, а письмо лечащему психиатру составляем мы.

На операцию направляем при ИМТ от 40 либо от 35, если ожирение вызвало диабет 2 типа, гипертонию, апноэ сна или другое заболевание, и только после документированного консервативного лечения питанием, движением и лекарствами. Международные общества метаболической хирургии в 2022 году снизили пороги до 35 без осложнений и до 30 при диабете, но в Польше по-прежнему применяют 40 и 35. PTLO требует специализированной психологической диагностики перед операцией. Бариатрические центры откладывают вмешательство при нелеченой депрессии, активной зависимости и неконтролируемых приступах переедания: после уменьшения желудка они приводят к рвоте, растяжению уменьшенного желудка и возврату веса. Поэтому при таких диагнозах подготовка включает психиатрическую помощь и психотерапию, а не только похудение.

В Великопольском воеводстве действуют два бариатрических центра из списка Общества польских хирургов, оба в Познани. Пилот KOS-BAR, то есть бариатрическая помощь с диетологом и психологом до и после операции, в регионе вообще не проводился. Программа завершилась 30 июня 2026 года и не стала постоянной услугой NFZ. Саму операцию NFZ оплачивает по общим правилам. До вмешательства пациента ведём мы: документируем консервативное лечение, дополняем обследования и следим за снижением веса, поскольку меньшая печень облегчает хирургу доступ к желудку. После рукавной резекции, то есть уменьшения желудка, он вначале вмещает лишь несколько десятков миллилитров. После операции с обходом части кишечника хуже всасываются железо, витамин B12, витамин D, кальций и некоторые пероральные лекарства, поэтому психиатр должен заранее знать об операции. После неё пациент пожизненно принимает добавки и ежегодно проверяет витамины и железо в крови. При новом наборе веса через два-три года возвращается к нам: медикаментозная терапия имеет смысл и после операции.

В кабинет на улице Górki 17A приезжают из Гнезно, Вжесни, Сроды-Велькопольской, Срема, Косьцяна, Лешно, Конина, Калиша, Острува-Велькопольского, Пилы и Шамотул, а также гмин вокруг Познани: Сважендза, Любоня, Коморников, Тарново-Подгурне, Сухого-Ляса и Курника. Первый приём проходит в Познани, далее всё так же, как у местных жителей: анализы крови по месту жительства, проверки по видеосвязи и поездка в кабинет каждые 3 месяца. Если пациент лечится у психиатра в своём городе, он сообщает нам данные врача, чтобы письмо о размере прибавки и вызвавшем её препарате попало его психиатру.

Статистика ожирения в Великопольском воеводстве неполная. По данным Верховной контрольной палаты Польши, поликлиники передали сведения о весе лишь 1-19 процентов пациентов в зависимости от региона, поэтому ожирение не диагностируют до появления осложнений. В том же отчёте Великопольское воеводство имеет один из самых низких показателей ожирения среди измеренных пациентов и одновременно наибольшее число смертей, непосредственной причиной которых стало ожирение, в 2020 году. Это больше говорит об измерениях, чем о здоровье жителей.

Познань финансирует несколько программ здравоохранения, но ни одной для взрослых с избыточным весом или ожирением. Региональное самоуправление с сентября 2025 года финансирует междисциплинарное лечение ожирения у детей и подростков: 200 участников получат год наблюдения врачей, диетологов и психологов с ежемесячными визитами. Попасть можно во время госпитализации или через открытый набор. Для взрослых с ожирением такой программы в воеводстве нет. У нас взрослый может получить аналогичное годовое сопровождение врача, диетолога и психодиетолога платно, как ребёнок в программе.