Лечение ожирения в Гдыне

Ожирение внесено в классификацию МКБ-10 под кодом E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года описывает его как хроническую болезнь, которая сама не проходит и после перерыва в лечении возвращается. Жировая ткань вырабатывает лептин, гормон насыщения, на который гипоталамус больного со временем перестаёт отвечать, поэтому, несмотря на запасы жира, мозг посылает сигнал голода. После каждой диеты организм снижает скорость обмена веществ и повышает уровень грелина, гормона голода, поэтому человек, снизивший массу тела на диете, обычно через несколько месяцев ест больше, чем до неё, и снова набирает вес.

Жир меняет и уровень половых гормонов. В жировой ткани мужские гормоны превращаются в эстрогены, а избыток инсулина снижает в крови уровень белка, связывающего половые гормоны, из-за чего у женщин растёт количество свободного тестостерона, а у мужчин уровень тестостерона падает. У женщины циклы становятся нерегулярными, овуляция пропадает и забеременеть труднее; у мужчины снижается влечение, появляются нарушения эрекции и ухудшается качество спермы. По данным PTLO, сниженный уровень тестостерона есть у 32,7-45 процентов мужчин с ожирением, и в большинстве случаев это следствие ожирения, а не его причина. Эти нарушения обычно проходят после снижения массы тела, поэтому в Nasz Gabinet в Гдыне парам, которые хотят ребёнка, мы сначала лечим ожирение, прежде чем они обратятся в клинику ЭКО.

Лечение мы ведём так же, как лечат артериальную гипертензию: ставим диагноз, подбираем препарат, контролируем каждый месяц, меняем препарат, когда он перестаёт работать, и планируем на годы вперёд. Врач решает, показано ли пациенту медикаментозное лечение, и следит за анализами, диетолог составляет план питания, а психодиетолог работает с пациентом над тем, чтобы тот не ел под влиянием эмоций. У женщины, планирующей беременность, и у мужчины, который хочет ребёнка, лечение идёт по отдельному графику, и мы описываем его в разделе о фертильности.

Первое измерение - это индекс массы тела ИМТ, то есть масса тела в килограммах, делённая на рост в метрах в квадрате; у женщины ростом 165 см и массой 84 кг ИМТ равен 31. По порогам ВОЗ, которые приняло PTLO, избыточная масса тела начинается с 25, ожирение I степени с 30, II степени с 35, а III степени с 40. Второе измерение - это окружность талии, которую измеряют посередине между нижним ребром и верхним краем подвздошной кости. С 80 см у женщин и с 94 см у мужчин начинается, по критериям Международной федерации диабета, абдоминальное ожирение, в том числе при нормальном ИМТ. Висцеральный жир, скопившийся вокруг печени и кишечника, выделяет воспалительные вещества и быстрее, чем жир на бёдрах, приводит к инсулинорезистентности, сахарному диабету и болезням сердца.

Третий элемент - это история массы тела, и о ней мы расспрашиваем подробно. Женщину спрашиваем, сколько она весила до первой беременности, сколько прибавила в каждой беременности и сколько из этого осталось после родов, регулярные ли менструации и говорил ли когда-нибудь гинеколог о синдроме поликистозных яичников. Мужчину спрашиваем, когда он начал набирать вес, снизилось ли влечение и планирует ли он вместе с партнёршей ребёнка, потому что от этого зависит выбор препарата. Каждого из них спрашиваем о попытках снизить массу тела и о том, как быстро вес возвращался, о сне, храпе, алкоголе, лекарствах и о том, бывают ли приступы переедания.

С какого ИМТ мы назначаем препарат в кабинете на ul. Sokoła и когда лечение показано женщине с синдромом поликистозных яичников

При ИМТ от 30 для назначения препарата достаточно самого показателя. При ИМТ от 27 препарат можно выписать тогда, когда ожирение уже вызвало осложнение: предиабет или сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию, нарушения липидного обмена или апноэ во сне. Синдрома поликистозных яичников в этом списке нет, но у женщин с этим синдромом инсулинорезистентность, нарушенная глюкоза натощак и высокие триглицериды встречаются часто, поэтому женщина с ИМТ 28 и хотя бы одним из этих нарушений в анализах критерию соответствует. При ИМТ от 25 до 27 мы лечим питанием и физической активностью, а препарат рассматриваем только при абдоминальном ожирении с инсулинорезистентностью в анализах. Ожирение у нас лечат врачи-терапевты с сертификатом PTLO, потому что специалист по лечению ожирения - это сертификат, а не отдельная специальность; бесплодие лечат гинеколог и андролог, с которыми мы обмениваемся документацией.

Первичный приём, в кабинете или онлайн, стоит 250 злотых. Врач просматривает историю массы тела и список лекарств, взвешивает пациента, измеряет окружность талии и давление, смотрит результаты анализов и назначает недостающие. Женщину детородного возраста спрашивает о дате последней менструации и о контрацепции, потому что без надёжной контрацепции PTLO не рекомендует ни один препарат для лечения ожирения. Тот, у кого есть полный набор результатов и кто отвечает критериям, уходит с электронным рецептом на начальную дозу, инструкцией по инъекции и датой приёма у диетолога; тот, кто планирует беременность в ближайшие месяцы, уходит с планом без препарата, и мы описываем его в разделе о фертильности.

Первые 3 месяца мы каждые 4 недели повышаем дозу и проводим контроль по видеосвязи: пациент называет вес, измерения давления и то, как переносит препарат, а врач решает, какой будет следующая доза, и отправляет код электронного рецепта. Между четвёртым и шестым месяцем мы смотрим по анализам крови, что изменилось в глюкозе, липидах и печёночных пробах и снизилась ли масса тела хотя бы на 5 процентов, потому что этот порог PTLO считает доказательством того, что препарат работает; тот, кто его не достиг, получает другой препарат. С седьмого по двенадцатый месяц доза постоянная, контрольные приёмы проходят каждые 4-8 недель, а диетолог следит за тем, чтобы пациент не терял мышцы. Через год мы решаем, остаётся ли препарат или мы начинаем его отменять.

Чего мы в Nasz Gabinet в Гдыне не делаем при лечении ожирения

• Мы не выписываем препараты для лечения ожирения беременной женщине, кормящей грудью и той, которая хочет забеременеть в ближайшие месяцы. Семаглутид нужно отменить не менее чем за 2 месяца до планируемого зачатия, тирзепатид не менее чем за месяц; во время самой беременности мы не назначаем ни один из пяти препаратов.
• Мы не лечим бесплодие и не назначаем тестостерон. Овуляцию стимулирует гинеколог, сперму оценивает андролог, а тестостерон извне подавляет выработку сперматозоидов, поэтому мужчине, который хочет ребёнка, он вредит. Мы лечим ожирение, которое снижает фертильность, а результаты передаём врачу, ведущему пару.
• Мы не принимаем людей младше 18 лет. Детей и подростков с ожирением ведут педиатрические и детские эндокринологические кабинеты.

Прежде чем выписать первый рецепт, мы хотим увидеть восемь результатов: глюкозу натощак, гликированный гемоглобин HbA1c, липидограмму, печёночные пробы АЛТ и АСТ, креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации СКФ, ТТГ, мочевую кислоту и общий анализ крови. Гликированный гемоглобин показывает средний уровень глюкозы за 3 месяца и отличает предиабет от сахарного диабета. СКФ показывает, как почки фильтруют кровь, и от этого числа зависит, какой препарат можно назначить; ТТГ исключает гипотиреоз; АЛТ и АСТ показывают, повреждает ли жир печень. Результаты, полученные за последние полгода, из поликлиники или с профосмотра, мы принимаем без повторных анализов. Недостающие анализы пациент сдаёт в любой лаборатории в Гдыне или в своём городе и присылает фотографию результатов перед приёмом.

На список лекарств мы смотрим так же внимательно, как на анализы: просим принести упаковки или их фотографии, в том числе безрецептурных препаратов, добавок и контрацептивов. Стероиды, инсулин, старые таблетки от диабета из группы производных сульфонилмочевины, часть противоэпилептических и антидепрессивных препаратов сами вызывают набор веса, а бупропион, компонент одного из препаратов для лечения ожирения, вступает во взаимодействие со многими из них.

Когда мы определяем тестостерон у мужчины и направляем женщину к гинекологу, прежде чем начать лечение препаратом

PTLO не рекомендует исследовать гормоны у каждого больного ожирением, потому что лёгкие гормональные нарушения обычно вызваны самим ожирением и проходят после снижения массы тела. Исключение - синдром Кушинга, который мы подозреваем при багровых стриях, округлившемся лице и артериальной гипертензии у молодого человека; по данным PTLO, он встречается примерно у 0,9 процента больных ожирением. Мужчине мы определяем общий тестостерон утром, когда он говорит о снижении влечения, нарушениях эрекции, слабости мышц или когда вместе с партнёршей планирует ребёнка, а также когда у него сахарный диабет 2 типа или несколько составляющих метаболического синдрома. При сниженном результате или на нижней границе нормы мы назначаем дальнейшие анализы: белок, связывающий половые гормоны, ЛГ, ФСГ и пролактин, а при бесплодии - спермограмму у андролога. Женщину с нерегулярными менструациями, избыточным оволосением или акне мы направляем к гинекологу, потому что синдром поликистозных яичников диагностируют по роттердамским критериям, когда есть два признака из трёх: редкие овуляции, избыток андрогенов, заметный на коже или в анализе крови, и картина яичников на УЗИ; УЗИ делает гинеколог. Диагноза синдрома мы не ждём: ожирение лечим сразу, параллельно с обследованием у гинеколога.

Ожирение снижает фертильность обоих партнёров. Лечение ожирения пара может начать сразу, без направления и в любом возрасте, в отличие от большинства этапов лечения бесплодия. PTLO рекомендует, чтобы женщина с ожирением снизила массу тела, прежде чем решиться на беременность, и тем более до методов вспомогательной репродукции. То же правило касается мужчин, хотя доказательства в их случае слабее.

Как снижение массы тела возвращает овуляцию при синдроме поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников - самая частая причина отсутствия овуляции, а ожирение его усиливает: избыток инсулина повышает уровень свободного тестостерона, в яичнике фолликулы перестают созревать, а циклы удлиняются или пропадают. PTLO приводит данные о том, что снижение массы тела на 5-15 процентов у таких женщин налаживает цикл, возвращает овуляцию и снижает андрогены; женщинам с бесплодием без этого синдрома для того же эффекта нужно снизить массу тела на 10 процентов. В австралийском исследовании 1998 года 67 женщин с ожирением и отсутствием овуляции прошли полугодовую программу питания и физической активности: овуляция вернулась у 60 из них, 52 забеременели, а 45 родили ребёнка, причём частота выкидышей у этих же женщин была 75 процентов до программы и 18 процентов после неё. В исследованиях, которые приводит PTLO, женщины с этим синдромом, которым не помогло питание, получали семаглутид в дозе 0,5 мг раз в неделю: через 3 месяца они снизили массу тела в среднем на 7,6 кг, а через полгода на 11,5 кг, ИМТ снизился с 34,4 до 29,4, а у 80 процентов женщин, у которых препарат сработал, циклы вернулись к норме. Женщины из этой группы, принимавшие лираглутид, за полгода теряли 5,2 кг. Препарат для лечения ожирения не является препаратом от бесплодия и не заменяет лечения у гинеколога; он возвращает овуляцию через снижение массы тела, а потом его нужно отменить, прежде чем пара начнёт попытки зачатия.

Что ожирение меняет в шансах на ЭКО и когда мы не просим сначала снизить массу тела

В метаанализе 21 исследования, опубликованном в 2019 году, у женщин с ИМТ от 30 шанс родить ребёнка после экстракорпорального оплодотворения был на 15 процентов ниже, чем у женщин с нормальной массой тела, а хуже всего результаты были у тех, у кого ожирение сочеталось с синдромом поликистозных яичников. Ожирение ухудшает качество яйцеклеток и мешает эмбриону прикрепиться к слизистой оболочке матки. Государственная программа лечения бесплодия порога ИМТ не устанавливает, но оплачивает до 4 циклов с собственными клетками и только женщинам до 42 лет, поэтому терять хотя бы один цикл жалко. Тридцатилетней женщине с ИМТ 34 мы предлагаем полгода лечения ожирения до первого цикла и согласуем этот план с её клиникой. Женщине после сорока, у которой овариальный резерв уменьшается с каждым годом, мы не требуем откладывать процедуру; ожирение мы лечим параллельно с обследованием в клинике, а препарат отменяем в срок, согласованный с врачом, ведущим цикл, но при семаглутиде не менее чем за 2 месяца до переноса эмбриона. Решение о порядке действий мы оставляем паре и её гинекологу; мы показываем им результаты исследований, из которых видно, что даёт полгода лечения ожирения.

Низкий тестостерон у мужчины с ожирением мы лечим снижением массы тела, а не уколами тестостерона

У мужчины с ожирением чаще бывает мало сперматозоидов: в метаанализе 21 исследования с участием 13 077 мужчин риск малого числа сперматозоидов или их отсутствия в сперме был при ожирении на 28 процентов выше, чем у мужчин с нормальной массой тела, а при ИМТ от 40 вдвое выше. После снижения массы тела тестостерон растёт: в метаанализе 24 исследований низкокалорийное питание повышало общий тестостерон в среднем на 2,9 нмоль/л, а бариатрическая операция на 8,7 нмоль/л, и тем сильнее, чем больше килограммов ушло. По данным PTLO, тестостерон растёт уже после снижения массы тела на 5-10 процентов. Меньше известно о том, отражается ли рост гормонов на качестве спермы: обзор 32 исследований 2026 года признал доказательства слабыми, а в исследованиях со случайным распределением показатели спермы после снижения массы тела не отличались от результатов контрольной группы. Поэтому мужчине, который хочет ребёнка, мы лечим ожирение ради гормонов, глюкозы и давления, а сперму оставляем на оценку андрологу. Тестостерон в уколах мы не назначаем: он подавляет выработку сперматозоидов и мужчине, который хочет ребёнка, снижает шанс на зачатие вместо того, чтобы его повысить.

Когда мы отменяем каждый из препаратов перед беременностью и ослабляют ли они противозачаточные таблетки

В клинических исследованиях препаратов для лечения ожирения участницы, как пишет PTLO, довольно часто беременели, хотя должны были применять контрацепцию. Поэтому каждая женщина детородного возраста получает у нас препарат только тогда, когда контрацепция уже подобрана, а перед беременностью отменяет его в срок, указанный в инструкции по применению препарата.

Европейская инструкция по применению семаглутида дополнительной защиты не требует. При тирзепатиде европейская инструкция указывает, что после первой дозы концентрация гормонов из таблетки снижается, и считает это снижение незначимым, а американский вкладыш того же препарата рекомендует в течение 4 недель после начала лечения и после каждого повышения дозы дополнительный барьерный метод или замену таблеток на спираль либо имплант. Мы просим пациенток о более осторожном варианте, потому что замедленное опорожнение желудка сильнее всего меняет всасывание в неделю после повышения дозы. PTLO напоминает и о том, что внутриматочная спираль и имплант у женщин с ожирением надёжнее всего, а таблетка экстренной контрацепции с левоноргестрелом при массе тела выше 70 кг действует слабее.

Что мы делаем, если пациентка забеременеет во время лечения, и как протекает беременность у женщины с ожирением

Пациентка, которая увидит положительный тест, отменяет препарат в тот же день и звонит нам, а мы пишем её гинекологу, какой препарат, в какой дозе и до какого дня она принимала. Американский анализ 2026 года сравнил 429 женщин, принимавших семаглутид ещё в начале беременности, с женщинами, отменившими его раньше, и с женщинами, которые его не принимали: в обеих группах, получавших лечение, чаще встречались избыточная прибавка массы тела в беременности, гестационный сахарный диабет и кесарево сечение, чем у нелеченых женщин, но между собой группы не различались. Авторы связывают это с возвращением аппетита после отмены препарата, а не с действием препарата на плод. Поэтому отмену препарата перед беременностью мы планируем вместе с диетологом так же тщательно, как и его назначение, чтобы аппетит не вернулся в первые недели беременности. Во время самой беременности мы не лечим ожирение препаратами. Женщина с ИМТ от 30 должна, по рекомендациям, которые приводит PTLO, прибавить за всю беременность от 5 до 9 кг, на первом приёме у гинеколога ей делают тест на толерантность к глюкозе, а фолиевую кислоту в дозе 800 микрограммов в сутки она начинает принимать ещё до зачатия. После родов, пока она кормит грудью, она остаётся под наблюдением диетолога и препарат не получает; к медикаментозному лечению возвращается после отлучения ребёнка от груди.

ГПП-1 (GLP-1) - это гормон, который кишечник выделяет после еды и который посылает в мозг сигнал, что пищи уже достаточно. Аналог ГПП-1 - его более стойкая копия: он работает несколько дней, а не несколько минут, замедляет опорожнение желудка и усиливает сигнал насыщения в гипоталамусе. Пациенты описывают это так: после половины тарелки им не хочется доедать, а мысль о еде перестаёт возвращаться каждый час. Тирзепатид дополнительно стимулирует рецептор второго кишечного гормона, ГИП, и сильнее снижает массу тела. Семаглутид и тирзепатид вводят под кожу живота или бедра раз в неделю, лираглутид каждый день; дозу повышают каждые 4 недели, чтобы желудок успел привыкнуть. В Польше для лечения ожирения зарегистрировано пять действующих веществ: эти три аналога, сочетание налтрексона с бупропионом и орлистат.

На сколько может снизить массу тела пациентка весом 84 кг за год и когда мы считаем, что препарат не работает

В исследовании STEP 1 участники, получавшие семаглутид 2,4 мг, за 68 недель снизили массу тела в среднем на 14,9 процента, а участники на плацебо на 2,4 процента. В исследовании SURMOUNT-1 участники на тирзепатиде 15 мг за 72 недели снизили её на 20,9 процента против 3,1 процента на плацебо. Лираглутид 3 мг в исследовании SCALE снизил массу тела за 56 недель на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо. Значит, женщина весом 84 кг может рассчитывать, что на семаглутиде потеряет примерно 12 кг, а на тирзепатиде примерно 17 кг, но разброс в каждом исследовании был большим: часть участников снизила массу тела вдвое сильнее, а у части она почти не изменилась. Через 3 месяца на целевой дозе мы проверяем, ушло ли 5 процентов; если нет, меняем препарат, обычно семаглутид на тирзепатид. Женщине с синдромом поликистозных яичников мы дополнительно записываем длину циклов, потому что их возвращение к норме - отдельное доказательство того, что препарат работает. Примерно через год снижение останавливается, потому что организм расходует уже ровно столько энергии, сколько получает с меньшими порциями; препарат с этого момента массу тела не снижает, а удерживает новую.

Как мы отменяем препарат, чтобы килограммы не вернулись, в том числе перед планируемой беременностью

У участников STEP 1, у которых после окончания исследования препарат отменили и наблюдение закончилось, за год вернулись две трети сброшенной массы тела, а глюкоза и давление вернулись к значениям, которые были до лечения. Поэтому отмену мы считаем отдельным этапом со своим планом: дозу снижаем постепенно при стабильной массе тела, у пациента есть готовый план питания и постоянный план физической активности, а контрольные приёмы продолжаются ещё несколько месяцев после последнего укола. Перед беременностью такого постепенного снижения нет, потому что препарат должен выйти из организма к определённому сроку; тогда все недели, в которые аппетит возвращается, пациенткой занимается диетолог и следит за тем, чтобы в момент зачатия она весила столько же, сколько в день последней дозы. Тот, кто после рождения ребёнка и окончания грудного вскармливания возвращается к лечению, начинает заново с начальной дозы.

Для лечения ожирения зарегистрированы Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Ozempic, Rybelsus и Victoza содержат те же вещества, что Wegovy и Saxenda, но их показание - только сахарный диабет 2 типа. То, при каком заболевании препарат можно выписать, определяет показание, внесённое в инструкцию по применению, а не действующее вещество.

Почему женщина без диабета получает у нас Wegovy, а не Ozempic

Ozempic, то есть семаглутид в дозах до 2 мг, и Rybelsus, тот же препарат в таблетках, зарегистрированы при сахарном диабете 2 типа, а Wegovy, семаглутид в дозах до 2,4 мг, при ожирении, после исследований программы STEP. Saxenda - это лираглутид 3 мг при ожирении, Victoza тот же препарат в дозах до 1,8 мг при диабете, а Mounjaro, то есть тирзепатид, зарегистрирован при обоих заболеваниях. Человек без диабета, который принимает Ozempic, получает препарат вне показания и в дозе, которую при ожирении не изучали; если рецепт выписан с возмещением стоимости, Национальный фонд здоровья (NFZ) может взыскать эти деньги с врача. Ozempic не раз попадал в Польше в список препаратов, которым грозит дефицит, поэтому каждая упаковка, выданная человеку без диабета, - это одна упаковка меньше для больного диабетом, который без неё не удержит уровень глюкозы в крови. Пациентке без диабета мы выписываем препарат, зарегистрированный при ожирении, а женщине, планирующей беременность, подбираем препарат и по тому, за какое время он выходит из организма.

От 160 до 1900 злотых, аптечные цены пяти препаратов в сентябре 2026 года

За препарат пациент платит сам, потому что NFZ не возмещает стоимость ни одного из пяти препаратов при лечении ожирения. Цены приблизительные: Xenical от 160 до 350 злотых за месяц, Mysimba от 370 до 600 злотых, Wegovy от 550 до 890 злотых, Saxenda от 500 до 1250 злотых, Mounjaro от 800 до 1900 злотых. Нижняя сумма в каждом диапазоне - это цена начальной дозы первых недель, верхняя - цена целевой дозы через несколько месяцев; диапазон Saxenda такой широкий, потому что рядом с оригиналом уже продаются более дешёвые дженерики с лираглутидом. Одни и те же упаковки в разных аптеках отличаются на несколько десятков злотых, поэтому, прежде чем получить препарат по электронному рецепту, пациент сравнивает цены в аптеках в Гдыне и в интернет-сервисе сравнения цен. Женщина, которая готовится к ЭКО, платит за месяц лечения столько же, сколько любой другой пациент; ни одна программа эту сумму не покрывает.

Когда пациент получает у нас Mysimba или Xenical, а не укол

Mysimba, то есть налтрексон с бупропионом, действует на центр насыщения и систему вознаграждения в мозге. В исследовании COR-I участники за 56 недель снизили массу тела на 6,1 процента против 1,3 процента на плацебо. Инструкция предписывает отменить препарат, если через 16 недель масса тела не снизилась на 5 процентов. Mysimba мы не назначаем при неконтролируемой артериальной гипертензии, эпилепсии, биполярном расстройстве, перенесённой булимии или анорексии, при лечении опиоидами и во время отмены алкоголя; не получает её и женщина, планирующая беременность. Xenical, то есть орлистат, блокирует в кишечнике всасывание примерно трети жира из еды; за год на нём пациент теряет на 2-3 кг больше, чем на плацебо, но после жирной пищи у пациента бывает маслянистый стул, который трудно удержать. Таблетки мы выбираем, когда аналог ГПП-1 противопоказан, пациент плохо его переносит или не хочет уколов. Женщине, которая через полгода хочет начать попытки зачатия, мы чаще предлагаем орлистат, потому что его достаточно отменить в тот день, когда она прекращает контрацепцию, без ожидания 2 месяцев, как при семаглутиде.

Больше чем у каждого десятого пациента в первые недели бывают тошнота, рвота, диарея или запоры, чаще всего в неделю после повышения дозы; жалобы слабеют, когда желудок привыкает. В исследовании STEP 1 из-за них прервали лечение 4,5 процента участников. Помогают меньшие порции, отказ от жирной пищи в день укола, стакан воды между приёмами пищи и овощи в каждом приёме пищи. Тот, кто плохо переносит новую дозу, дольше остаётся на предыдущей. Тот, кого рвёт больше суток, несмотря на питьё, звонит нам в тот же день, потому что ему грозит обезвоживание. Женщина с утренней тошнотой, которая принимает препарат и у которой задержка менструации, делает тест на беременность, прежде чем считать тошноту действием препарата.

Противопоказания к уколу и лекарства, дозы которых мы меняем с первого дня

Аналог ГПП-1 не получает беременная женщина и кормящая грудью; сроки отмены перед беременностью приводит таблица в разделе о фертильности. Мы не начинаем лечение после перенесённого панкреатита, при медуллярном раке щитовидной железы в семье и при сердечной недостаточности с одышкой в покое. Лираглутид мы не назначаем при СКФ ниже 30 мл/мин и после 75 лет; при семаглутиде и тирзепатиде данных в этих ситуациях мало, и мы решаем индивидуально. Пациенту на инсулине или производных сульфонилмочевины мы снижаем их дозы с первого укола, чтобы избежать гипогликемии, а при пероральных препаратах, для которых важно каждое изменение дозы, таких как левотироксин или антикоагулянты, мы проверяем по анализам крови, остаётся ли доза правильной, потому что замедленное опорожнение желудка меняет их всасывание. Перед планируемым общим наркозом, в том числе для гинекологических вмешательств и забора яйцеклеток, пациентка сообщает анестезиологу о препарате, потому что задержавшееся в желудке содержимое повышает риск аспирации; о сроке перерыва решает анестезиолог.

Боль в животе, желтуха, внезапное ухудшение зрения, то есть симптомы, с которыми мы не ждём контрольного приёма

Сильная боль в верхней части живота, отдающая в спину, с рвотой, может означать панкреатит. Боль под правым рёберным краем с температурой или пожелтением кожи может означать желчнокаменную болезнь; в исследованиях семаглутида она была у 1,6 процента пролеченных, чаще у тех, кто снижал массу тела быстрее всех. Внезапное ухудшение зрения на один глаз требует срочного приёма у офтальмолога: в 2025 году Европейское агентство по лекарственным средствам внесло в инструкцию семаглутида ишемическое повреждение зрительного нерва как очень редкое нежелательное явление. Пациент на инсулине, который слабеет, потеет и у которого дрожат руки, съедает что-нибудь сладкое и звонит нам, чтобы мы снизили дозы. Признаки обезвоживания, то есть головокружение при вставании, тёмная моча в малом количестве и сухость во рту после дня рвоты, требуют приёма в тот же день, потому что обезвоживание повреждает почки.

Почему препарат мы покупаем только в аптеке, а не по объявлению

Аптека перед выдачей проверяет номер серии в европейской системе верификации, а шприц-ручку из объявления не проверяет никто. В октябре 2023 года Главная фармацевтическая инспекция Польши (GIF) изъяла из обращения в Польше поддельную серию препарата с семаглутидом, а в Австрии в том же месяце несколько человек попали в больницу с тяжёлой гипогликемией, потому что в поддельной шприц-ручке вместо семаглутида был инсулин. Флаконы, которые продают в интернете как пептид для исследований, лекарством не являются, и за их содержимое и стерильность никто не отвечает. Наши пациенты получают препарат по электронному рецепту в аптеке, а дозу меняет только врач.

Диетолог устанавливает вместе с пациентом дефицит от 500 до 750 ккал в сутки ниже потребности, как рекомендует PTLO. Следит он и за белком, от 1 до 1,5 г на килограмм должной массы тела, то есть той, которая у пациента должна быть, в трёх приёмах пищи, потому что на препарате, который отбивает аппетит, легко съесть за весь день один бутерброд и терять мышцы вместо жира. К этому добавляются силовые тренировки два раза в неделю, хотя бы с резинками дома, и жидкость, о которой пациент на препарате легко забывает, потому что при меньших порциях он и пьёт меньше. Женщине с синдромом поликистозных яичников мы не составляем отдельного плана питания: по международным рекомендациям 2023 года при этом синдроме ни одна диета не лучше других; важен дефицит, который пациентка удержит. Когда пациентка готовится к беременности, диетолог добавляет фолиевую кислоту и проверяет железо и витамин D, а после родов, во время грудного вскармливания, ведёт её без дефицита больше 500 ккал, чтобы не снизилось количество молока.

Когда пациент ест от напряжения и что с этим делает психодиетолог

Препарат подавляет физический голод, но не меняет привычку тянуться к еде в напряжении: после приёма в клинике лечения бесплодия или после ночной смены в порту. Психодиетолог учит распознавать момент, в который рука сама тянется к еде, и заранее договариваться, что пациент сделает вместо этого: выйдет на десять минут или съест заранее запланированный ужин. У пар, которые лечат бесплодие, таким моментом часто становится вечер после неудачного цикла. Еда от стресса отличается от приступа переедания тем, что пациент контролирует количество и останавливается, когда замечает, что делает. Тот, кто описывает, что не мог остановиться, ел быстро и тайком, а потом чувствовал стыд, имеет расстройство пищевого поведения; план питания его не вылечит, поэтому психодиетолог направляет его к психотерапевту. Приёмы у диетолога и психодиетолога проходят в кабинете или онлайн, а цены есть в прейскуранте.

Грамм алкоголя - это 7 ккал, почти вдвое больше, чем грамм сахара, и насыщения он не даёт. Два больших пива вечером, около 450 ккал, съедают почти весь дефицит, установленный с диетологом, а бутылка вина к ужину - это около 600 ккал. Печень сначала сжигает алкоголь и только потом жир, поэтому несколько часов после выпитого снижение массы тела стоит на месте. Аналог ГПП-1 замедляет опорожнение желудка, из-за чего алкоголь всасывается с задержкой, пациент не чувствует, сколько выпил, а тошнота после укола усиливается. У человека на инсулине гипогликемию после алкоголя легко спутать с опьянением. Когда мы повышаем дозу, мы просим полностью отказаться от алкоголя, а потом пить не больше одной порции в сутки, то есть 250 мл пива или 100 мл вина. Паре, которая хочет ребёнка, мы говорим, что алкоголь снижает фертильность обоих, а при беременности безопасной дозы нет, поэтому тот, кто отменяет препарат от ожирения перед попытками зачатия, к спиртному тогда не возвращается.

Налтрексон, компонент одного из препаратов для лечения ожирения, мы применяем и при лечении алкоголизма, потому что он уменьшает удовольствие от выпивки. В препарате от ожирения его меньше, но инструкция по применению требует свести алкоголь к минимуму, потому что вместе с бупропионом он повышает риск судорог. Во время отмены алкоголя препарат противопоказан. Семаглутид проверяли у людей с зависимостью в исследовании второй фазы 2025 года: 48 участников 9 недель получали препарат или плацебо, и те, кто был на семаглутиде, испытывали меньшую тягу к алкоголю и в дни, когда пили, выпивали меньше; это слишком малая группа, чтобы лечить им зависимость. Пациенту, который пьёт каждый день или не может остановиться, мы предлагаем лечение алкоголизма в Гдыне, в том же кабинете, а при других веществах терапию зависимостей; лечение ожирения мы начинаем после того, как пройдут симптомы отмены, и ведём параллельно с терапией.

Первичный приём проходит в кабинете на ul. Sokoła 28 в Гдыне, потому что врач хочет взвесить пациента на весах, рассчитанных на большую массу тела, измерить талию, а давление измерить манжетой нужной ширины. Он также осматривает живот и кожу шеи и подмышек, где тёмные пятна выдают инсулинорезистентность, а женщину спрашивает об оволосении и акне, признаках избытка андрогенов. Тот, кто не может приехать, записывается на первичный приём онлайн, заранее присылает результаты анализов и собственные измерения, а врач оценивает, нужно ли осмотреть его лично, прежде чем выписать рецепт. Контрольные приёмы каждые 4 недели проходят по видеосвязи: пациент называет вес, давление и жалобы, а женщина с нарушениями цикла ещё и даты менструаций, а врач определяет дозу и отправляет код электронного рецепта по SMS. Каждые 3 месяца, после анализов крови, пациент приходит в кабинет на измерения. Женщина, которая во время лечения узнаёт о беременности, получает приём в кабинете в течение нескольких дней, а письмо её гинекологу мы отправляем в тот же день.

По NFZ пациенту положены приём у семейного врача, базовые анализы крови, приём в кабинете метаболических заболеваний по направлению и бариатрическая операция, если он подходит по критериям. В сентябре 2026 года по NFZ на Поморье работают четыре кабинета метаболических заболеваний: один в Гдыне, два в Гданьске и один в Хойнице, все по направлению от семейного врача. NFZ возмещает стоимость семаглутида только при сахарном диабете 2 типа, у больных, которые отвечают условиям перечня возмещаемых препаратов; человек без диабета платит полную цену независимо от того, кто выписал рецепт. Бесплатная консультация диетолога в координированной помощи в поликлинике положена только при болезнях из перечня, в котором есть сахарный диабет, артериальная гипертензия и гипотиреоз, но нет ожирения. Государственная программа лечения бесплодия с июня 2024 года оплачивает только процедуры в клинике, а не лечение, которое им предшествует; поэтому пара с ожирением лечит ожирение до программы за свой счёт или в кабинете метаболических заболеваний по направлению.

У нас первичный врачебный приём стоит 250 злотых, в кабинете и онлайн. Контрольные приёмы и приёмы у диетолога и психодиетолога пациент оплачивает по прейскуранту, а препарат покупает в аптеке. Зато ему не нужно направление, он не ждёт приёма по несколько месяцев, весь год разговаривает с одним и тем же врачом, а письмо гинекологу, андрологу или клинике лечения бесплодия мы выдаём без доплаты.

На операцию мы направляем пациента с ИМТ от 40 или от 35 с осложнением, таким как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия или апноэ во сне, после задокументированного консервативного лечения питанием, физической активностью и препаратами. Международные общества метаболической хирургии снизили в 2022 году пороги до 35 без осложнений и до 30 при диабете, но польские центры по-прежнему берут на операцию от 40 без осложнений и от 35 с осложнением. Перед вмешательством PTLO требует психологической диагностики, а центры откладывают операцию при активной зависимости, нелеченой депрессии и неконтролируемых приступах переедания. В списке бариатрических центров Общества польских хирургов в Поморском воеводстве шесть учреждений: три в Гданьске и по одному в Вейхерово, Костежине и Слупске. Пилотный проект KOS-BAR, который до 30 июня 2026 года давал пациентам после операции наблюдение диетолога и психолога, вели в марте 2024 года три поморские больницы. Пилотный проект завершился и не вошёл в перечень гарантированных услуг на постоянной основе, поэтому наблюдение до вмешательства и после него пациент организует сам.

До дня операции пациент под нашим наблюдением: мы документируем консервативное лечение, дополняем анализы и следим за тем, чтобы он снизил массу тела, потому что меньшая печень облегчает хирургу доступ к желудку. Женщине детородного возраста мы перед вмешательством говорим то, что рекомендует Общество польских хирургов: беременеть можно через 24 месяца после операции, когда вес стабилизируется, а до этого нужна надёжная контрацепция, потому что фертильность после снижения массы тела возвращается быстро и беременность наступает раньше, чем женщина её ждёт. При беременности после шунтирующей операции на кишечнике гинеколог чаще проверяет витамин B12, фолаты и железо, потому что их дефицит ведёт к анемии. Каждый пациент после операции принимает добавки до конца жизни и раз в год проверяет уровень витаминов, а когда через два или три года вес растёт, возвращается к нам, потому что препарат для лечения ожирения работает и после вмешательства.

В Труймясто у нас один кабинет, на ul. Sokoła 28, поэтому в него приезжают пациенты из Гданьска и Сопота, а также из Руми, Реды, Вейхерово, Пуцка, Владиславово, Картуз, Жуково, Костежины, Прущ-Гданьского, Тчева и Старогард-Гданьского. Первичный приём проходит в Гдыне, а дальше лечение выглядит так же, как у жителей Гдыни: анализы крови пациент сдаёт в своём городе, каждые 4 недели связывается с врачом по видеосвязи, а в кабинет приезжает каждые 3 месяца. Пара, которая наблюдается в клинике лечения бесплодия в Гданьске или Гдыне, даёт нам данные лечащего врача, чтобы информация о массе тела, результатах анализов и сроке отмены препарата попала в клинику до начала цикла.

Гдыньский кабинет метаболических заболеваний по NFZ передал в информатор о сроках лечения такие данные: в июле 2026 года в очереди к нему стояли 742 человека, а средний срок ожидания составлял 229 дней, то есть больше семи месяцев. Из двух кабинетов в Гданьске данные подаёт один: 698 человек и 126 дней; в Хойнице в августе ждали 165 человек, в среднем 56 дней. Направление от семейного врача действует по всей Польше, поэтому житель Гдыни может записаться туда, где очередь короче, но на контрольные приёмы каждые несколько недель ему придётся ездить туда весь год.

Семь месяцев - это время, за которое пациент на препарате обычно теряет первые 5-10 процентов массы тела. Тот, кто не хочет столько ждать, начинает лечение платно, а препарат покупает в аптеке по одной и той же цене в обоих случаях.