Лечение ожирения в Слупске

В Международной классификации болезней ожирение имеет код E66, а Польское общество лечения ожирения (PTLO) в рекомендациях 2024 года описывает его как хроническое заболевание, которое требует длительного наблюдения. После окончания лечения риск повторного набора веса высок. Это связано с физиологией голода и насыщения. При уменьшении жировой ткани снижается уровень лептина, гормона, который сообщает мозгу о запасах жира, растёт выработка грелина, гормона, вызывающего голод, а организм может расходовать меньше энергии. После диеты аппетит часто сильнее, чем до неё, поэтому для удержания более низкого веса нужен дальнейший план. При этом то, что происходит после похудения, у разных пациентов различается.

Откуда берётся ожирение?

Ожирение возникает из сочетания унаследованной склонности и условий жизни. По данным исследований близнецов, гены объясняют от 40 до 70 процентов различий в массе тела между людьми, а в семьях людей с ожирением болезнь встречается чаще. Склонность к набору веса проявляется, когда калорийная еда доступна в любое время суток, а работа и дорога на неё проходят сидя. У части пациентов к этому добавляются сменная работа и короткий сон, которые нарушают суточный ритм и усиливают аппетит. Работа в промышленности и торговле часто означает работу посменно, поэтому мы спрашиваем каждого пациента о рабочем графике и сне. Набору веса также способствуют хронический стресс, эмоциональное переедание, беременность, менопауза и отказ от курения. Массу тела могут увеличивать и некоторые лекарства и болезни, поэтому перед лечением мы просматриваем принимаемые пациентом препараты и результаты анализов. Гипотиреоз может повышать массу тела, но обычно не объясняет ожирение целиком.

Ожирение нарастает, когда месяцами и годами с едой поступает больше энергии, чем организм расходует на работу органов и движение. Излишек откладывается в жировой ткани: сначала жировые клетки увеличиваются в объёме, а при дальнейшем наборе веса организм образует новые клетки. Разросшаяся жировая ткань вырабатывает гормоны, в том числе эстрогены, а также вещества, поддерживающие хроническое воспаление.

Какие болезни связаны с ожирением?

Ожирение повышает риск сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, стеатоза печени и апноэ сна. С диабетом ожирение связывает инсулинорезистентность: вещества из жировой ткани ослабляют действие инсулина, поэтому поджелудочная железа вырабатывает его больше.

Каждый ли человек с ожирением получает лекарство?

Диагноз ожирения не означает автоматически приём лекарства или ежемесячные визиты годами. Врач ставит диагноз, оценивает сопутствующие заболевания и вместе с пациентом составляет план: изменение питания, физическая активность, сон, а при наличии показаний также медикаментозное лечение. Диетолог составляет рацион под распорядок дня пациента, а психодиетолог работает с эмоциональным перееданием.

Диагноз основан на измерениях и анамнезе. Мы начинаем с измерения массы тела и роста и расчёта ИМТ - отношения массы тела к квадрату роста в метрах; при росте 165 см и массе 92 кг ИМТ составляет около 34. Пороговые значения Всемирной организации здравоохранения, принятые PTLO, одинаковы для обоих полов: от 25 - избыточная масса тела, от 30 - ожирение I степени, от 35 - II, от 40 - III. ИМТ вводит в заблуждение у людей с большой мышечной массой и не показывает, где откладывается жир.

Поэтому мы измеряем и окружность талии - сантиметровой лентой на спокойном выдохе, посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости. Для европейской популяции Международная диабетическая федерация установила порог абдоминального ожирения 80 см у женщин и 94 см у мужчин. Жир вокруг органов брюшной полости сильнее связан с инсулинорезистентностью и осложнениями ожирения, чем жировая ткань на бёдрах. При одинаковом ИМТ 29 у водителя с талией 108 см риск диабета выше, чем у коллеги с талией 94 см, а полную оценку риска дополняют анализы крови, давление и анамнез. В конце мы собираем историю веса: сколько пациент весил в 20 лет, когда и после какого события начал набирать вес, сколько раз худел и сколько килограммов вернулось, какой у него рабочий график и сколько он спит в рабочие и выходные дни.

При каком ИМТ можно рассматривать медикаментозное лечение?

Препараты для лечения ожирения можно рассматривать при ИМТ от 30 или при ИМТ от 27, если у пациента есть заболевание, связанное с массой тела, например предиабет или диабет 2 типа, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена или обструктивное апноэ сна. Для Xenical порог - ИМТ от 30 или выше 28 при наличии факторов риска. Достижение порога - часть оценки показаний, и оно не гарантирует рецепт, потому что врач учитывает также противопоказания, принимаемые лекарства и предпочтения пациента. Поэтому у работника со сменным графиком, ИМТ 28, талией 106 см и гликированным гемоглобином 6,0 % можно рассмотреть медикаментозное лечение. При ИМТ от 25 до 27 без таких заболеваний основой лечения остаются питание, движение и улучшение сна; одна лишь инсулинорезистентность не является показанием к этим препаратам. Возраст не исключает лечения, но влияет на выбор препарата. Saxenda не рекомендуется с 75 лет, Mysimba - старше 75 лет и требует осторожности старше 65 лет, а данные о Wegovy и Mounjaro у людей от 85 лет ограничены.

Ожирение у пациентов из Слупска мы лечим в онлайн-программе. Она длится 6 месяцев, стоит 1799 злотых и включает две видеоконсультации с врачом, две с психологом и пять проверок данных из приложения врачом без разговора с пациентом. За препарат пациент платит отдельно в аптеке, где получает его по электронному рецепту. Сначала врач оценивает анамнез и результаты анализов, а затем сообщает пациенту, может ли он лечиться в программе. Рецепт он выписывает, если есть показания и нет противопоказаний. На каждую консультацию пациент записывается сам в приложении Nasz Gabinet, а сроки следующих мы отсчитываем от стартовой консультации.

В цену также входят поддержка ИИ-ассистента и мониторинг массы тела и результатов лечения.

На протяжении всей программы пациент каждую неделю взвешивается и вносит результат в приложение, а каждый месяц измеряет обхваты тела. После инъекции он фотографирует шприц-ручку для нашей медицинской команды. Перед каждой контрольной консультацией врач знакомится с записанными данными. Поскольку PTLO рекомендует лечение продолжительностью год или дольше, после программы пациент может приобрести пакет продолжения лечения: 3 месяца за 350 злотых. В пакете врач каждый месяц оценивает результаты и выписывает электронный рецепт, без видеоконсультаций.

Дозу повышают постепенно по схеме конкретного препарата, с учётом ответа на лечение и переносимости, при этом тирзепатид не обязательно доводить до максимальной дозы. На контрольных консультациях пациент сообщает массу тела и давление, измеренные дома, и рассказывает, как переносит препарат, а врач принимает решение о дозе и следующем рецепте. Срок оценки эффективности тоже зависит от препарата. Saxenda отменяют, если через 12 недель на дозе 3 мг масса тела не снизилась как минимум на 5% от исходной, Xenical - если через 12 недель не достигнуто снижение на 5%, а Mysimba - если такого снижения нет через 16 недель. При слабом эффекте врач выясняет причину и планирует дальнейшие действия, не переводя пациента автоматически на препарат другой группы. Силовые тренировки можно начать в первые недели: они помогают сохранить мышцы при похудении. Контрольные анализы мы планируем в зависимости от состояния здоровья. Отмена препарата после окончания программы не является обязательным этапом.

Какой объём помощи входит в программу?

• Мы не ставим лечение в зависимость от отказа от сменной работы. План лечения подстраиваем под график пациента, чтобы рекомендации можно было выполнить.
• Мы не лечим бессонницу снотворными и не продлеваем рецепты на них. При хронической бессоннице направляем к психиатру или в центр лечения нарушений сна, а при подозрении на апноэ - на исследование сна.
• Результат глюкозы натощак из крови, взятой после ночной смены, мы интерпретируем с учётом сна и времени последнего приёма пищи. Отклонение подтверждаем повторным анализом в запланированных условиях, а результат, указывающий на выраженную гипергликемию, не оставляем без внимания.

Объём обследований врач подбирает на основе анамнеза и заболеваний пациента. Чаще всего это гликированный гемоглобин (HbA1c) и глюкоза натощак, креатинин с расчётом СКФ (eGFR), ТТГ, липидограмма, печёночные ферменты АЛТ и АСТ, мочевая кислота и общий анализ крови. HbA1c и глюкоза помогают выявить предиабет или диабет, что влияет на порог ИМТ и выбор препарата. eGFR отражает функцию почек: при тяжёлой почечной недостаточности лираглутид не рекомендуется, а для других препаратов действуют свои правила. ТТГ помогает оценить функцию щитовидной железы, и врач интерпретирует результат вместе с симптомами, потому что гипотиреоз вызывает набор веса, усталость и зябкость. АЛТ и АСТ входят в оценку печени, но сами по себе не подтверждают и не исключают её стеатоз. Липидограмма включает холестерин и триглицериды, мочевая кислота помогает оценить риск подагры, а общий анализ крови может выявить анемию, причину которой мы выясняем отдельно. Результаты старше полугода мы обычно просим повторить, а недостающие анализы пациент может сдать в любой лаборатории в Слупске или рядом с домом и прислать результаты до стартовой консультации.

Кроме анализов, мы просматриваем домашнюю аптечку, лучше с упаковками или их фотографиями, вместе с добавками. Набору веса способствуют несколько групп лекарств: глюкокортикостероиды, инсулин, производные сульфонилмочевины, часть противоэпилептических препаратов, антидепрессантов и антипсихотиков. Ни одно из этих лекарств пациент не отменяет самостоятельно. Если какое-то из них мешает лечению ожирения, мы пишем врачу, который его назначил, и спрашиваем о замене из той же группы с более мягким влиянием на вес. Отдельно смотрим на препараты от давления и диабета, потому что по мере похудения их дозы может потребоваться изменить; решение врач принимает по результатам измерений давления и глюкозы.

Что мы добавляем к обследованию пациента, работающего ночью?

У человека с постоянными ночными сменами или со скользящим графиком врач подбирает анализы и условия забора крови под рабочий график. HbA1c не требует сдачи натощак и не зависит от времени суток, но не заменяет всем остальную диагностику и имеет свои ограничения, например при анемии. Отклонение глюкозы мы подтверждаем, а результат, указывающий на выраженную гипергликемию, не объясняем ночной сменой. Мы также просим измерения давления за целую неделю с отметкой, какие из них сделаны после ночной смены. При храпе с остановками дыхания, утренней головной боли и засыпании днём направляем на исследование сна и параллельно с диагностикой лечим ожирение. У профессиональных водителей и операторов машин дневная сонливость требует более срочной оценки, потому что влияет на безопасность и допуск к работе.

Пациенты спрашивают, почему набирают вес, хотя следят за питанием, и у части из них причина в рабочем графике. Организм живёт в суточном ритме, который задаёт свет: вечером растёт уровень мелатонина, под утро - кортизола, а толерантность к глюкозе утром заметно выше, чем посреди ночи. Одна и та же еда ночью повышает глюкозу сильнее, чем в полдень. Сменная работа вынуждает есть ночью и спать днём, вопреки этому ритму. После такого рассогласования растёт уровень инсулина, ухудшается липидный профиль и усиливается тяга к калорийной еде.

Метаанализ 26 исследований с участием 311 334 человек показал, что сменная работа связана с повышением риска избыточной массы тела на 25% (относительный риск, RR 1,25) и риска ожирения на 17% (RR 1,17). Второй метаанализ, включивший 28 исследований, показал для ночной работы отношение шансов (OR) ожирения 1,23; более сильная связь касалась абдоминального ожирения и постоянной ночной работы. В отдельном анализе риск диабета 2 типа у работающих посменно был выше примерно на 10%. Это наблюдательные исследования: они показывают, что факторы встречаются вместе, но не доказывают, что именно график вызвал ожирение у конкретного человека; часть разницы объясняется питанием, меньшей физической активностью и курением.

Как продолжительность сна влияет на похудение?

В метаанализе с участием более 600 тысяч взрослых короткий сон был связан с более частым ожирением (OR 1,55), а каждый час сна меньше - с ИМТ выше на 0,35 пункта. В интервенционном исследовании десять взрослых с избыточной массой тела в течение двух 14-дневных периодов соблюдали одинаковый дефицит калорий: один раз при 8,5, другой - при 5,5 часа, отведённых на сон. При более коротком сне доля жира в потерянной массе была на 55% меньше, потеря безжировой массы, в которую входят не только мышцы, - на 60% больше, а участники испытывали более сильный голод. Во втором исследовании в домашних условиях 80 взрослых с избыточной массой тела, спавших менее 6,5 часа, увеличили продолжительность сна в среднем на 1,2 часа и потребляли в среднем примерно на 270 ккал в сутки меньше без диетических рекомендаций. Оба исследования были короткими и включали отобранные группы, поэтому не гарантируют такого эффекта у каждого пациента.

Как мы подстраиваем лечение под рабочий график?

Начинаем с максимально регулярного времени сна и отдыха, согласованного с графиком. Дневной сон после ночной смены может помочь, но не заменяет достаточного количества сна. Затем устанавливаем время приёмов пищи. Основной приём пищи предлагаем перед выходом на работу, а ночью - лёгкий перекус с белком, потому что еда ночью сильнее повышает глюкозу и чаще заканчивается добавкой под утро. Время последней чашки кофе и контакт с ярким светом определяем индивидуально, в зависимости от часов смены и сна. В спальне помогает затемнение окон.

Время приёма препаратов можно подстроить под меняющийся график. Семаглутид и тирзепатид вводят раз в неделю в любое время суток, поэтому пациент выбирает один постоянный день недели. Лираглутид вводят ежедневно, желательно примерно в одно и то же время, удобное для пациента. Орлистат принимают во время еды, содержащей жир, в том числе ночью. Пропущенную дозу не восполняют двойной инъекцией, а правила смены дня введения и действия после пропуска дозы зависят от препарата, поэтому мы обсуждаем их в начале лечения.

Сменная работа может затруднять лечение ожирения, но её влияние у разных пациентов неодинаково. Цель и темп лечения мы определяем по состоянию здоровья, сну, графику и течению первых месяцев терапии, а не только по стажу сменной работы.

ГПП-1 и ГИП - кишечные гормоны, которые выделяются после еды и участвуют в регуляции аппетита и секреции инсулина. Естественный ГПП-1 разрушается за несколько минут. Лираглутид и семаглутид действуют на рецептор ГПП-1, но разрушаются медленнее, поэтому действуют много часов или дней. Тирзепатид действует на рецепторы ГИП и ГПП-1. Эти препараты могут уменьшать голод, облегчать насыщение меньшей порцией и замедлять опорожнение желудка; часть пациентов также замечает, что реже думает о еде между приёмами пищи. Семаглутид и тирзепатид вводят подкожно в живот, бедро или плечо раз в неделю, лираглутид - ежедневно. У каждого препарата своя схема повышения дозы. Лираглутид повышают с интервалом не менее недели, семаглутид - каждые 4 недели, а тирзепатид - на 2,5 мг с интервалом не менее 4 недель и только при необходимости.

Результаты клинических исследований в килограммах

Результаты регистрационных исследований приводят в процентах от массы тела. В исследовании STEP 1 семаглутид 2,4 мг снизил массу тела через 68 недель в среднем на 14,9 % против 2,4 % в группе плацебо. В исследовании SURMOUNT-1 тирзепатид в дозе 15 мг снизил её через 72 недели в среднем на 20,9 % против 3,1 % на плацебо. В обоих исследованиях лечение сочеталось с изменением образа жизни. Пересчёт этих средних значений на человека весом 95 кг даёт примерно 14 кг и 20 кг соответственно. Это не прогноз для отдельной пациентки и не результат прямого сравнения двух препаратов, потому что исследования различались продолжительностью и участниками. В исследовании SCALE лираглутид 3 мг снизил массу тела через 56 недель в среднем на 8,4 кг против 2,8 кг на плацебо; этот результат в килограммах нельзя переносить на человека с другой исходной массой. Результаты отдельных участников сильно различались: одни похудели вдвое больше среднего, другие - незначительно, и заранее это предсказать нельзя. Эффективность оценивают по правилам конкретного препарата, без единого срока для всех лекарств.

Почему отмена препарата требует отдельного плана?

В продлении исследования STEP 1 подгруппа участников одновременно прекратила приём семаглутида и программу изменения образа жизни. В течение года участники вернули в среднем около двух третей потерянной массы, а часть показателей, в том числе глюкоза и давление, сместилась в сторону значений до лечения. Исследование не проверяло, предотвращает ли постепенное снижение дозы повторный набор веса. Поэтому отмена препарата - отдельное решение, которое врач обсуждает с пациентом, когда масса тела стабильна уже несколько месяцев, пищевые привычки закрепились, а тренировки занимают постоянное место в неделе. Тогда мы составляем план наблюдения после отмены препарата. Набор 5 % массы тела после отмены препарата требует повторной врачебной оценки; пациент не возобновляет лечение самостоятельно. Рецидив относится к течению хронического заболевания.

Показание к лечению ожирения имеют, в частности, Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba и Xenical. Однако пациенты часто приходят со списком названий из интернета, где рядом с ними есть Ozempic, Rybelsus и Victoza. Эти три препарата содержат семаглутид или лираглутид, то есть те же вещества, что Wegovy и Saxenda, но зарегистрированы для лечения диабета 2 типа. При выборе препарата нужно различать три вещи: показание в инструкции по медицинскому применению (ChPL), решение врача о применении вне зарегистрированного показания и условия возмещения стоимости.

В чём разница между Wegovy и Ozempic?

Оба препарата содержат семаглутид. Ozempic выпускается в дозах до 2 мг и показан при диабете 2 типа. Wegovy показан для лечения ожирения на основании программы исследований STEP. Стандартная поддерживающая доза Wegovy в инъекциях - 2,4 мг, а у взрослых с исходным ИМТ от 30 инструкция к препарату допускает при необходимости повышение до 7,2 мг после не менее 4 недель на дозе 2,4 мг. Регистрация в Европейском союзе охватывает и пероральную форму Wegovy для взрослых, что не означает наличия этих упаковок в польских аптеках. Rybelsus - пероральный семаглутид, зарегистрированный при диабете. Лираглутид в дозе 3 мг - это Saxenda, зарегистрированная при ожирении, а в дозе до 1,8 мг - Victoza, зарегистрированная при диабете. Mounjaro, то есть тирзепатид, имеет показания при обоих заболеваниях. Ozempic, назначенный человеку без диабета только из-за ожирения, применяется вне зарегистрированного показания; отсутствие показания не означает, что семаглутид при ожирении не изучали. Возмещение стоимости Ozempic предусмотрено в определённых ситуациях при диабете 2 типа, и если льготный рецепт выписан вне их, NFZ может потребовать вернуть сумму возмещения. Пациенту без диабета мы предлагаем препарат с показанием при ожирении, а при диабете 2 типа выбор согласуем с его диабетологом.

За что пациент платит в аптеке и почему цены различаются?

За препарат для лечения ожирения пациент платит в аптеке полную цену: по данным обзора списка возмещаемых лекарств за июль 2026 года ни один из пяти обсуждаемых препаратов не возмещается по этому показанию. Ежемесячные расходы зависят от препарата, дозы, размера упаковки и аптеки. Лечение не обязательно доводить до максимальной дозы: поддерживающая доза тирзепатида может составлять 5, 10 или 15 мг, а цена стартовых доз не отражает стоимости всего лечения. Лираглутид выпускается и в виде аналогов оригинального препарата; их наличие и цену нужно проверять для выбранного препарата. Цены на одну и ту же дозу в разных аптеках различаются, поэтому перед покупкой имеет смысл их сравнить.

Кому больше подходят препараты для приёма внутрь?

Внутрь принимают Mysimba и Xenical, а также зарегистрированную в ЕС пероральную форму Wegovy. Препарат для приёма внутрь может лучше подойти пациенту, который не хочет делать инъекции или не может применять инъекционные препараты. Mysimba - сочетание двух веществ, налтрексона и бупропиона, которые действуют на области мозга, связанные с аппетитом и системой вознаграждения. В исследовании COR-I масса тела через 56 недель снизилась в среднем на 6,1 % против 1,3 % на плацебо. Лечение прекращают, если через 16 недель масса тела не снизилась как минимум на 5 % от исходной. Mysimba не применяют при неконтролируемой артериальной гипертензии, эпилепсии, биполярном расстройстве, булимии или анорексии в настоящем или прошлом, во время лечения опиоидами и при резком прекращении употребления алкоголя. Xenical - твёрдые капсулы по 120 мг орлистата. Он уменьшает всасывание примерно трети жира из пищи, и в исследованиях масса тела через год снижалась примерно на 3 кг больше, чем на плацебо. Он требует ограничения жира в рационе, иначе вызывает жирный стул. Xenical применяют у взрослых с ИМТ от 30 или выше 28 при наличии факторов риска, и лечение прекращают, если через 12 недель масса тела не снизилась как минимум на 5 %.

Противопоказание к семаглутиду, лираглутиду и тирзепатиду - повышенная чувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному веществу. Эти препараты не применяют при беременности. Wegovy и Saxenda не следует применять в период грудного вскармливания, а действующая инструкция Mounjaro допускает индивидуальное рассмотрение лечения в этот период. При тяжёлых нарушениях функции почек или печени Wegovy и Saxenda не рекомендуются; Mounjaro не требует изменения дозы по этой причине, но данные при тяжёлом заболевании ограничены и нужна осторожность. При тяжёлом гастропарезе, то есть нарушении опорожнения желудка, Wegovy не рекомендуется, а Mounjaro требует осторожности. После перенесённого панкреатита мы проявляем особую осторожность. У больных диабетом, получающих инсулин или производные сульфонилмочевины, врач оценивает, нужно ли снизить их дозы, на основании измерений глюкозы и риска гипогликемии. У работающих ночью мы особенно внимательно относимся к симптомам гипогликемии, потому что их легко спутать с усталостью после смены.

Какие жалобы встречаются чаще всего и как долго длятся?

Чаще всего встречаются жалобы со стороны пищеварительной системы. В сводной документации Wegovy тошнота отмечалась у 43,9 % получавших препарат, диарея - у 29,7 %, рвота - у 24,5 %, запор - у 24,2 %; из-за желудочно-кишечных нарушений лечение прекратили 4,3 %. У других препаратов свои данные о частоте побочных эффектов. Медиана продолжительности эпизода тошноты составляла около 8 дней, но это не значит, что у каждого симптомы пройдут за это время. Жалобы обычно усиливаются после повышения дозы; при плохой переносимости врач может продлить приём текущей дозы. Помогают небольшие порции, медленная еда и ограничение жирных блюд. В исследованиях семаглутида желчнокаменная болезнь выявлялась у 1,6 % получавших препарат, воспаление желчного пузыря - у 0,6 %, а быстрая потеря веса способствует образованию камней независимо от препарата. Острый панкреатит возникает примерно у 0,2 % получавших лечение.

Когда обратиться к врачу, а когда нужна срочная помощь?

Срочной медицинской помощи, без ожидания связи с клиникой, требует сильная, не проходящая боль в животе, в том числе отдающая в спину; препарат в таком случае нужно отменить, потому что такая боль может означать острый панкреатит. Срочная помощь нужна и при рвоте или диарее, если пациент не может удержать жидкость, выделяет очень мало мочи, теряет сознание или спутан, а также при внезапном ухудшении зрения - независимо от того, есть ли у пациента диабет. В тот же день нужна врачебная оценка при боли под правым подреберьем с температурой и при пожелтении кожи или белков глаз. С клиникой просим связаться при снижении веса более чем на 2 кг за неделю при обычном питании. У больных диабетом быстрое снижение глюкозы может временно усилить ретинопатию. Ночная и праздничная медицинская помощь NFZ (nocna i świąteczna opieka zdrowotna) работает в рабочие дни с 18 до 8, а в выходные дни круглосуточно; это услуга NFZ, не зависящая от нашей клиники.

Как безопасно купить препарат в шприц-ручке?

Поддельные шприц-ручки с семаглутидом появлялись в Европе, в том числе в Польше, и попадали к людям, покупавшим препарат не в аптеке. Рецептурные препараты просим покупать только в аптеке. На аптечной упаковке есть номер серии и двумерный код, который фармацевт при отпуске проверяет в европейской системе верификации лекарств; по одному внешнему виду упаковки пациент не может убедиться, что препарат оригинальный. Не покупайте препараты для лечения ожирения по объявлениям, на аукционных сайтах или у частных лиц. Наш рецепт пациент получает в виде кода в SMS и может получить по нему препарат в любой аптеке.

Препарат уменьшает аппетит, а состав и время приёмов пищи определяет план питания. Диетолог начинает с пищевого анамнеза и распорядка суток, потому что питание для работающего с семи до пятнадцати планируют иначе, чем для человека, еженедельно меняющего время подъёма. Дефицит энергии часто составляет от 500 до 750 ккал ниже потребности, но диетолог подбирает его индивидуально. Количество белка тоже определяют индивидуально, обычно от 1 до 1,5 г на килограмм должной массы тела, с учётом заболеваний почек. Мы следим, чтобы в каждом приёме пищи было достаточно белка, потому что при быстром похудении вместе с жиром теряются мышцы. Достаточное количество клетчатки из овощей, круп и цельного зерна вместе с достаточным количеством жидкости может помочь уменьшить запоры; клетчатку увеличиваем с учётом переносимости со стороны желудка, а объём жидкости определяем с учётом заболеваний сердца и почек. При ночной работе прежде всего меняется распределение еды: самый большой приём пищи - до смены, ночью - порция с белком и овощами вместо сладкого перекуса из автомата, а после возвращения домой - лёгкий завтрак, чтобы сон не начинался с полного желудка.

Помимо рациона, мы рекомендуем силовые упражнения два раза в неделю и ежедневную ходьбу с учётом физических возможностей. Абонемент в спортзал для этого не нужен: дома достаточно эспандеров и собственного веса, а при сменной работе проще поддерживать две короткие тренировки, чем одну длинную. Тренировки помогают сохранить силу и физическую форму, улучшают выносливость и облегчают удержание веса после похудения.

Когда может помочь психодиетолог?

Часть пациентов тянется к еде под действием напряжения, например после тяжёлого дежурства или ссоры. Одного препарата тогда может быть недостаточно, потому что еда служит способом справиться с напряжением. Психодиетолог учит распознавать момент до того, как пациент потянется к еде, и планировать питание так, чтобы возвращение домой не начиналось с пустого желудка. Вместе с пациентом он также ищет другие способы снять напряжение. Ночной приём пищи, вынужденный сменной работой, не означает синдрома ночного переедания. Приступы переедания с потерей контроля требуют диагностики расстройств пищевого поведения, потому что одних советов по питанию тогда недостаточно, а помощь, в том числе психотерапию или консультацию психиатра, подбирают в соответствии с диагнозом.

Грамм чистого алкоголя даёт 7 ккал - немногим меньше, чем грамм жира. Организм расщепляет алкоголь в первую очередь, поэтому в это время сжигает меньше жира. Пол-литра пива - примерно 250 ккал, рюмка водки - около 110 ккал. Три пива дают около 750 ккал, то есть столько, сколько может составлять примерный суточный дефицит, хотя дефицит для каждого пациента устанавливают индивидуально. Алкоголь даёт дополнительную энергию, может ухудшать сон и затруднять контроль над едой. Выпитый после ночной смены, чтобы легче заснуть, он ускоряет засыпание, но нарушает вторую половину сна и подавляет фазу сновидений, поэтому сон меньше восстанавливает.

Влияние алкоголя на уровень глюкозы зависит от принимаемых лекарств и еды. У людей, принимающих инсулин или производные сульфонилмочевины, алкоголь повышает риск гипогликемии, в том числе ночью. Во время лечения препаратами группы ГПП-1 алкоголь может усиливать тошноту. Мы не требуем полного отказа от алкоголя, но просим честно рассказать, сколько и как часто пациент пьёт, потому что от этого зависят и план лечения, и безопасность.

У части пациентов в разговоре о весе выясняется, что прежде всего нужно заняться употреблением алкоголя. Вечернее пиво после смены со временем становится условием засыпания, и тогда мы предлагаем начать с лечения зависимости или проводить его параллельно с лечением ожирения. В нашей клинике мы также проводим лечение алкоголизма в Слупске и терапию зависимостей. Mysimba содержит налтрексон, но не предназначена для лечения алкогольной зависимости и противопоказана при резком прекращении употребления алкоголя, потому что бупропион в этой ситуации повышает риск судорог.

По видео проходят стартовая и итоговая консультации врача, а также две консультации психолога. Пять промежуточных врачебных проверок проходят после 1, 2, 3, 4 и 5 месяцев без разговора с пациентом, на основе данных из приложения.

С врачом и психологом пациент связывается по видео от первой до последней консультации. Он записывается на них в приложении, и при меняющемся графике так проще найти время, свободное от работы. Во время видеозвонка врач собирает анамнез, смотрит результаты анализов, а также измерения веса и давления, сделанные дома. Давление измеряют манжетой, подобранной по окружности плеча, потому что слишком узкая манжета завышает показания у людей с ожирением.

Промежуточные проверки в период повышения дозы проходят без разговора с пациентом: врач оценивает переносимость препарата и измерения по данным из приложения. При новом симптоме врач не откладывает необходимое обследование до плановой консультации и определяет, где и насколько срочно пациенту нужно обследоваться. Кровь пациент сдаёт в лаборатории рядом с домом и присылает нам результат до консультации. Код электронного рецепта пациент получает по SMS.

Препараты, зарегистрированные для лечения ожирения, по этому показанию не возмещаются, поэтому стоимость лекарства оплачивает пациент. Возмещение стоимости семаглутида при диабете 2 типа имеет отдельные условия и не распространяется на лечение только ожирения. В первичной медицинской помощи (POZ) семейный врач может диагностировать ожирение, назначить базовые анализы, лечить сопутствующие заболевания и выписать направление к специалисту. Программа Moje Zdrowie в POZ также предусматривает образовательные консультации, в том числе по питанию, которые может проводить диетолог или другой уполномоченный член команды; полноценной индивидуальной диетотерапии в каждой поликлинике это не означает.

NFZ финансирует диагностику апноэ сна по направлению. Для аппарата для лечения апноэ у взрослых действуют лимит возмещения и собственный взнос, поэтому пациент обычно доплачивает часть стоимости. Направление на диагностику сна мы выписываем, когда на это указывает анамнез, и не откладываем его до окончания похудения. Анализы, назначенные в рамках NFZ по показаниям, финансируются из государственных средств, но направление с частного приёма не гарантирует бесплатного выполнения каждого анализа. Бариатрические операции выполняют по NFZ после отбора в центре; пилотная программа KOS-BAR завершилась 30 июня 2026 года, а хирургическое лечение ожирения по NFZ остаётся доступным. Пациент оплачивает программу лечения ожирения в Nasz Gabinet, препарат в аптеке.

Рекомендации ASMBS и IFSO 2022 года - международных обществ бариатрической и метаболической хирургии - снизили пороги для операции. Польский бариатрический консенсус 2025 года указывает ИМТ от 35 независимо от связанных с ожирением заболеваний, а также возможность рассмотреть операцию при ИМТ от 30 до 34,9 у больных диабетом 2 типа, который остаётся некомпенсированным несмотря на лечение. Достижение порога не означает автоматической операции. Решение принимает центр, проводящий отбор, после оценки ИМТ, заболеваний, состояния питания и физических возможностей, а клинические критерии не совпадают с условиями финансирования NFZ.

Направление на консультацию хирурга мы обсуждаем с пациентом, который соответствует клиническим критериям, если текущее лечение недостаточно эффективно или если ожирению сопутствует заболевание, на которое операция может благоприятно повлиять, например некомпенсированный диабет или тяжёлое апноэ сна. Консультацию не нужно откладывать до исчерпания всех методов консервативного лечения. Больницу пациент может выбрать и за пределами своего воеводства. Перед операцией мы помогаем снизить массу тела, компенсировать диабет и давление, восполнить дефициты, например железа и витамина D, и направляем на консультацию психолога. После операции пациент пожизненно принимает добавки; их состав, частоту анализов крови и количество приёмов пищи определяет бариатрическая команда в зависимости от типа операции и этапа наблюдения. Мы также предупреждаем о потере костной массы при быстром похудении после операции и о том, что часть лекарств затем всасывается иначе.

С пациентом, работающим посменно, перед направлением мы обсуждаем, как спланировать восстановление и безопасное возвращение к работе, в том числе распределение еды во время смены после операции. Операция не завершает лечение ожирения, а меняет способ его проведения; часть пациентов через несколько лет возвращается к медикаментозной терапии из-за повторного набора веса.

Пациент из Устки, Славно, Лемборка, Бытува, Мястко или другого населённого пункта Среднего Поморья проходит всю программу из дома, потому что консультации с врачом и психологом проходят по видео. Анализы крови он сдаёт в лаборатории рядом с домом.

Место и сроки диагностики сна мы проверяем при выписке направления. Направление выписываем, когда анамнез указывает на нарушения сна, и лечим ожирение параллельно с диагностикой.

Лечение ожирения по NFZ обычно начинается у семейного врача, который диагностирует заболевание, лечит сопутствующие болезни и при необходимости направляет к специалисту. В информаторе NFZ о сроках лечения нет записи о клинике метаболических заболеваний в Слупске, но это не означает, что ожирение не лечат в POZ или в других клиниках. По Поморскому воеводству информатор содержит четыре записи клиник метаболических заболеваний, однако это не четыре подтверждённые клиники для взрослых. Ближайшая запись, в Хойнице, касается услуг для детей и подростков до 18 лет. Одна из записей в Гданьске также касается детей в возрасте 0-18 лет: по данным за август 2026 года там ожидали 719 человек, в среднем 127 дней. По второй записи в Гданьске и записи в Гдыне объём услуг и возраст принимаемых пациентов нужно уточнять в учреждении. За тот же период для этих записей указаны 336 человек и в среднем 135 дней в Гданьске, а также 770 человек и в среднем 187 дней в Гдыне. Средний срок ожидания не равен первому свободному сроку. Для записи в специализированную клинику нужно направление, а частоту контрольных приёмов определяет клиника.

В списке бариатрических центров Общества польских хирургов есть шесть центров Поморского воеводства, один из них в Слупске. Условия отбора и финансирования операции нужно уточнять в выбранном центре. В нашей онлайн-программе пациент сам записывается на консультации в приложении, поэтому может подстроить их под рабочий график. Препараты для лечения ожирения оплачиваются полностью независимо от того, кто выписал рецепт, а их цена в разных аптеках различается.