Що їсти під час лікування семаглутидом або тирзепатидом, коли препарат пригнічує апетит?

Семаглутид (Wegovy) і тирзепатид (Mounjaro) зменшують апетит, і частина пацієнтів, які їх приймають, забуває поїсти. Людина тоді їсть менше, але при цьому легко отримує замало білка, і разом із жиром утрачаються м'язи. У дослідженні STEP 1 майже 40% тканин, які втратили пацієнти, що отримували семаглутид, становила безжирова маса, тобто м'язи та інші тканини, які не є жиром (1, 2). Польські настанови не визначають однієї дієти для всіх хворих на ожиріння. Проте з них і з рекомендацій американських товариств для людей, які лікуються препаратами, випливають чотири практичні правила: їсти білок у кожному прийомі їжі, їсти регулярно невеликими порціями навіть без відчуття голоду, пити достатньо рідини й щонайменше двічі на тиждень виконувати силові тренування (3, 4). За хвороби нирок і від 65 років кількість білка визначає лікар, бо рекомендації для цих груп інші (3, 5).

Коротко

• У дослідженні STEP 1 люди, які отримували семаглутид і в яких виміряли склад тіла, утратили в середньому 8,4 кг жиру і 5,3 кг безжирової маси. У дослідженні SURMOUNT-1 на тирзепатиді безжирова маса становила приблизно чверть утраченої маси, стільки ж, скільки в групі плацебо, яка отримувала ін'єкції без препарату й ті самі поради щодо харчування та фізичної активності.
• Чотири американські наукові товариства пропонують людям, які худнуть, 1,2-1,6 г білка на кілограм маси тіла на день або простішу мету: 80-120 г на день. Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) рекомендує щонайменше 1,5 г на кілограм людям із саркопенічним ожирінням, тобто з малою масою і силою м'язів.
• Сам білок не вбереже м'язів. Потрібні також силові тренування щонайменше 2 рази на тиждень, які охоплюють усі основні групи м'язів.
• Надто мала кількість їжі теж шкодить: схуднення швидше ніж на 1,5 кг на тиждень сприяє жовчнокам'яній хворобі, а дієта, яка дає менше енергії, ніж організм витрачає в стані спокою, загрожує дефіцитом поживних речовин.

Чому на ліках від ожиріння втрачаються й м'язи?

Препарат зменшує апетит, тому організм отримує менше енергії та білка. За швидкого схуднення тоді зменшується не лише жир, а й безжирова маса, тобто м'язи та інші тканини, які не є жиром. Скільки її втрачається, залежить від того, наскільки мало пацієнт їсть, як швидко худне і чи виконує силові тренування.

У дослідженні STEP 1 склад тіла виміряли в 140 учасників за допомогою DXA, тобто денситометрії всього тіла, яка відокремлює жир від кісток та інших тканин. Через 68 тижнів люди, які отримували семаглутид, важили на вагах у середньому на 14,7 кг менше, а DXA показала втрату 8,4 кг жиру і 5,3 кг безжирової маси. Отже, безжирова маса становила майже 40% утрачених тканин, виміряних за допомогою DXA (2). Автори спільної заяви чотирьох американських товариств, які займаються харчуванням і лікуванням ожиріння, виходять із того, що м'язи становлять приблизно половину безжирової маси, і на цій підставі оцінюють, що на м'язи припадало близько 20% утрачених кілограмів (4).

У дослідженні SURMOUNT-1 склад тіла виміряли в 160 осіб. Через 72 тижні приймання тирзепатиду маса тіла знизилася в середньому на 21,3%, жирова тканина - на 33,9%, а безжирова маса - на 10,9%. Приблизно 75% утраченої маси становив жир, а 25% - безжирова маса. Такі самі пропорції спостерігали в групі плацебо, у якій учасники отримували ін'єкції без препарату й такі самі поради щодо харчування та фізичної активності, як і ті, хто лікувався (7).

Подібну втрату безжирової маси описано й за інших методів, які дають значне зниження ваги, наприклад після баріатричної операції та на дуже низькокалорійній дієті (4). Метааналіз 7 рандомізованих досліджень (821 пацієнт, 5 досліджень із ліраглутидом) порівняв препарати групи ГПП-1 у дозах, які застосовують при ожирінні, із плацебо. Порівняно з плацебо в людей, які отримували препарат, частка безжирової маси в масі тіла зросла, тобто склад тіла поліпшився, хоча сама безжирова маса в кілограмах зменшилася (8). Утраті м'язів сприяє також надто мала кількість білка в раціоні, особливо в людей старшого віку, малоактивних і тих, хто не виконує силових тренувань.

Скільки білка їсти на ліках від ожиріння?

Однієї норми для всіх немає. Автори спільної заяви чотирьох американських товариств 2025 року пропонують людям, які худнуть, 1,2-1,6 г білка на кілограм маси тіла на день або простішу мету: 80-120 г на день (4). Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) рекомендує щонайменше 1,5 г білка на кілограм людям із саркопенічним ожирінням, тобто з малою масою і силою м'язів (3).

За великої маси тіла розрахунок на кілограм дає дуже високі значення. Людині вагою 130 кг вийшло б 156-208 г білка на день. Автори американської заяви звертають увагу, що при ожирінні розрахунок за поточною масою тіла може значно завищити потребу, а згоди щодо того, від якої маси її рахувати, немає. Звідси їхня друга, простіша мета в грамах на добу. Білка не повинно бути менше ніж 0,4-0,5 г на кілограм, бо це загрожує атрофією м'язів, а тривалий час не слід їсти 2 г білка на кілограм або більше (4).

Більше білка під час схуднення дає помірну користь. У метааналізі 24 досліджень (1063 особи, дієти тривали в середньому 12 тижнів) дієта з більшою кількістю білка зменшувала втрату безжирової маси в середньому на 0,43 кг порівняно з дієтою тієї самої калорійності та зі звичайним вмістом білка (9).

Скільки білка має бути в одному прийомі їжі?

Польські настанови наводять кількість білка на один прийом їжі в рекомендаціях для людей із саркопенічним ожирінням: додаткові 20-30 г білка в кожному прийомі їжі найсильніше стимулюють синтез м'язових білків, тобто утворення нових білків у м'язах (3). Білок також краще розподіляти на весь день, ніж з'їдати переважно на вечерю. У невеликому дослідженні за участю 8 здорових дорослих синтез м'язових білків за добу був на 25% вищим, коли учасники протягом тижня з'їдали приблизно по 30 г білка в кожному з трьох прийомів їжі, ніж коли ту саму кількість білка з'їдали переважно ввечері (10).

Скільки білка в популярних продуктах?

Приклади порцій із рекомендацій PTLO (3):

Коли кількість білка в раціоні треба погодити з лікарем?

За хронічної хвороби нирок рекомендації інші. Міжнародні нефрологічні настанови KDIGO 2024 року пропонують 0,8 г білка на кілограм маси тіла на день дорослим із хворобою нирок стадій G3-G5, які не перебувають на діалізі. На цих стадіях eGFR, тобто показник роботи нирок, який розраховують за аналізом крові, нижчий за 60 мл/хв/1,73 м². Настанови також не радять споживати понад 1,3 г на кілограм, коли хвороба може прогресувати (5). Людям від 65 років PTLO рекомендує 1-1,2 г білка на кілограм на день разом із фізичною активністю (3). В обох ситуаціях кількість білка визначає лікар, який веде лікування.

Як отримувати достатньо білка, коли препарат зменшує апетит?

Найпростіше починати прийом їжі з білкового продукту, поки не з'явилося відчуття переповненості, і обирати продукти, у яких багато білка в малому об'ємі.

Автори американської заяви називають рибу, яйця, йогурт грецького типу, м'який кисломолочний сир, горіхи й насіння та пасти з них, а з бобових - квасолю, горох і сочевицю. Червоне й перероблене м'ясо вони радять їсти помірно, бо в популяційних дослідженнях люди, які їдять його більше, частіше хворіють на цукровий діабет 2 типу, серцеві хвороби та рак товстої кишки. Коли не хочеться важчих страв, легше випити смузі на основі йогурту чи молока з фруктами й овочами або з'їсти суп чи м'який кисломолочний сир, ніж червоне м'ясо, ковбасні вироби чи твердий сир (4).

Під час лікування голод слабший, і легко кілька годин нічого не їсти, тому прийоми їжі треба планувати. PTLO рекомендує 3-5 прийомів їжі на день, без перекусів між ними і з нічною перервою (3). За відсутності апетиту автори американської заяви радять їсти частіше невеликими порціями, а якщо цього недостатньо, ставити нагадування про їжу. Довгі перерви між прийомами їжі мають ще один недолік: у частини людей вони закінчуються сильним голодом і бажанням з'їсти солодощі та вироби з білого борошна (4).

Що їсти на ліках у дні, коли нудить?

Краще з'їсти щось невелике, ніж нічого. Автори американської заяви радять уранці з'їсти невеликий сніданок, потім кожні 3-4 години знову їсти потроху і протягом усього дня пити. Частина людей через нудоту пропускає прийоми їжі, а це посилює нудоту і ще більше ускладнює харчування (4).

Нудота з'являється найчастіше на початку лікування та після підвищення дози, часто вранці або після тривалої перерви між прийомами їжі. У перші дні лікування варто уникати жирних страв і страв, багатих на клітковину. Блювання частіше трапляється після великого прийому їжі. Частині людей допомагає чай з імбиром або м'ятою. Алкоголь може посилювати нудоту й рефлюкс (4). Про те, як алкоголь діє під час лікування, ми пишемо в статті ліки від ожиріння та алкоголь.

Закрепи під час лікування трапляються часто. Допомагають рідина й клітковина з їжі, наприклад із чорносливу, яку вводять у раціон поступово. Страви, багаті на білок або жир, додатково сповільнюють спорожнення шлунка й можуть посилювати закрепи. Якщо закрепи не минають, іноді такі страви доводиться на певний час обмежити (4).

За виражених скарг лікар може відкласти підвищення дози або повернутися до попередньої, доки симптоми не послабнуть (6). Графік підвищення дози ми описуємо в статті про перші місяці лікування ожиріння препаратом, а те, що допомагає при окремих скаргах і скільки вони тривають, - у статті про побічні ефекти ліків від ожиріння.

Скільки пити на ліках від ожиріння?

Норми харчування для населення Польщі вважають достатніми 2 літри води на день для жінок і 2,5 літра для чоловіків. Ця кількість охоплює питну воду, інші напої та воду, що міститься в їжі, і стосується помірно активної людини за помірної температури навколишнього середовища (11).

Під час лікування пиття має більше значення, ніж зазвичай. Нудота, блювання та діарея можуть призвести до зневоднення, а воно може погіршити роботу нирок. Тому листки-вкладиші семаглутиду й тирзепатиду рекомендують пити багато рідини, а листок-вкладиш семаглутиду додає, що особливо важливо це за хвороби нирок (6, 12). Хто їсть менше, отримує й менше води з їжею, тож про пиття треба пам'ятати також у дні без скарг. PTLO рекомендує регулярно пити негазовану воду, а поза спекою - з низьким вмістом натрію (3). Автори американської заяви радять уникати підсолоджених напоїв (4).

Чому під час лікування ожиріння не слід різко обмежувати їжу?

Надто обмежувальна дієта може призвести до дефіциту поживних речовин. PTLO рекомендує, щоб дієта в лікуванні ожиріння давала щонайменше стільки енергії, скільки організм потребує в стані спокою. Цю потребу називають основним обміном. Калорійність дієти визначають індивідуально, а в лікуванні ожиріння вона найчастіше становить 1200-1500 ккал на день у жінок і 1500-1800 ккал у чоловіків (3).

Надто швидке схуднення сприяє також жовчнокам'яній хворобі. За даними PTLO, ризик підвищує втрата маси тіла швидше ніж на 1,5 кг на тиждень, спричинена обмежувальною дієтою менше ніж 800 ккал на день, ліками, особливо з групи аналогів ГПП-1, або баріатричною операцією (3). У дослідженнях семаглутиду жовчнокам'яну хворобу виявили в 1,6% пацієнтів, які отримували препарат, і в 1,1% тих, хто отримував плацебо (6).

Низькокалорійна дієта може призводити до дефіцитів. PTLO називає серед них вітаміни B1, B12 і D, а також кальцій, залізо, цинк, мідь і селен, особливо в людей після баріатричних операцій. Нестачу поживних речовин заповнюють добором продуктів або цільовим прийманням добавок, тобто лише того, чого справді бракує (3). Рішення про аналізи на дефіцити й можливу добавку ухвалює лікар, а те, які аналізи призначають при ожирінні, ми описуємо в статті про аналізи перед лікуванням ожиріння.

Якщо кілька тижнів ви худнете швидше ніж на 1,5 кг на тиждень або вже кілька днів їсте так мало, що в жодному прийомі їжі немає білка, скажіть про це лікареві. У програмі лікування ожиріння в Nasz Gabinet пацієнт раз на тиждень зважується й записує результат у застосунку, раз на місяць вимірює обхвати тіла, а лікар під час щомісячного лікарського контролю оцінює за цими даними темп схуднення й ухвалює рішення щодо дози препарату.

Як тренуватися, щоб менше втрачати м'язів під час лікування ожиріння?

М'язи передусім захищає силове тренування: щонайменше 2 рази на тиждень, із вправами на всі основні групи м'язів, помірної або вищої інтенсивності. Крім того, рекомендують 150-300 хвилин помірного аеробного навантаження на тиждень, наприклад швидкої ходьби, їзди на велосипеді чи плавання, або 75-150 хвилин інтенсивного навантаження (3, 13).

PTLO зазначає, що силові тренування під час зниження маси тіла запобігають утраті м'язової тканини (3). Автори американської заяви пишуть, що без силових тренувань лише збільшення кількості білка, імовірно, не вбереже м'язів, а одне лише аеробне навантаження захищає їх слабше. Людям, які приймають препарат, вони пропонують силові тренування щонайменше 3 рази на тиждень і щонайменше 150 хвилин аеробного навантаження на тиждень (4). Огляд 6 досліджень охопив людей старшого віку з ожирінням, які худнули завдяки дієті. Силові тренування 3 рази на тиждень протягом 12-24 тижнів зменшили в них утрату безжирової маси в середньому на 93,5% (14). Ці дослідження стосувалися схуднення за допомогою дієти, а не ліків.

Силові вправи можна виконувати в спортзалі або вдома, з гантелями, гумовими стрічками-еспандерами чи на тренажерах. PTLO радить людям, які досі були неактивними, починати з навантаження низької інтенсивності, без піднімання великої ваги, і збільшувати навантаження поступово, не більше ніж на 10% на тиждень. За ІМТ понад 35 краще підходить фізична активність, яка менше навантажує суглоби, наприклад вправи у воді або велотренажер (3).

Коли проблеми з харчуванням на ліках потребують звернення до лікаря?

Негайно, якщо через блювання не вдається втримати випиту рідину, бо це загрожує зневодненням і погіршенням роботи нирок. Негайного звернення до лікаря потребує також сильний і тривалий біль у животі, зокрема той, що віддає в спину. Так може проявлятися гострий панкреатит (6).

Поговоріть із лікарем також тоді, коли:

• кілька тижнів ви худнете швидше ніж на 1,5 кг на тиждень або вже кілька днів майже нічого не їсте,
• у вас хвороба нирок або вам щонайменше 65 років і ви не знаєте, скільки білка їсти,
• у вас цукровий діабет, який лікують інсуліном або препаратом сульфонілсечовини, бо ці ліки в поєднанні із семаглутидом чи тирзепатидом підвищують ризик гіпоглікемії, тобто надто низького рівня цукру в крові, а лікар може зменшити їхню дозу (6, 12).

Часті запитання

Що їсти на сніданок на ліках від ожиріння?

Невеликий прийом їжі з білком, навіть якщо вранці не хочеться їсти. Нудота під час лікування часто з'являється вранці та після тривалої перерви між прийомами їжі, а невеликий сніданок і наступні невеликі прийоми їжі кожні кілька годин можуть допомогти її зменшити. Добре підходять продукти з великим вмістом білка в малому об'ємі, наприклад яйця, йогурт грецького типу, м'який кисломолочний сир або хліб із горіховою пастою.

Чи не краще відмовитися від ліків через ризик утрати м'язів?

Автори метааналізу досліджень аналогів ГПП-1 висловили думку, що втрата безжирової маси не повинна бути причиною відмовлятися від цих препаратів, бо склад тіла після лікування поліпшується. Проте вони наголосили, що лікування мають супроводжувати зміни в харчуванні та фізичні вправи. Вони також зазначили, що в дослідженнях брали участь переважно відносно молоді люди без цукрового діабету (8). Мала м'язова маса погіршує фізичну спроможність і підвищує ризик падінь і переломів. Людям старшого віку PTLO рекомендує розглядати препарат лише в особливих випадках, після оцінки користі та ризику (3).

Чи треба на ліках від ожиріння переходити на кетогенну або високобілкову дієту?

Ні. PTLO не рекомендує кетогенної дієти та інших незбалансованих дієт, зокрема високобілкової, бо в довгостроковій перспективі вони видаються неефективними, а іноді навіть шкідливими. Не рекомендує воно й дієт із малою кількістю вуглеводів (менше ніж 130 г на день), бо бракує довгострокових даних про їхню безпечність і ефективність. Рекомендовано збалансовані дієти, наприклад середземноморську. Людям із саркопенічним ожирінням PTLO пропонує середземноморську дієту з більшою кількістю білка (3).

Чи стосуються ці правила харчування також семаглутиду, призначеного при цукровому діабеті?

Ozempic містить семаглутид, але зареєстрований для лікування цукрового діабету 2 типу, а не ожиріння (15). Він також зменшує апетит, тож і під час лікування цукрового діабету легко з'їдати замало білка. Проте рекомендації щодо харчування при цукровому діабеті визначає лікар, який веде лікування, особливо коли пацієнт приймає також інсулін або препарат сульфонілсечовини, бо таке поєднання підвищує ризик гіпоглікемії.

Джерела

1. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S та співавт. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1). N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. PMID 33567185, DOI
2. U.S. Food and Drug Administration. Wegovy (semaglutide), NDA 215256 - Clinical Review, 2021, таблиця 15: результати підгрупи, у якій виконали DEXA, у дослідженні STEP 1. accessdata.fda.gov
3. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P та співавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, wrzesień 2024. ptlo.org.pl
4. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M та співавт. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Am J Clin Nutr. 2025;122(1):344-367. PMID 40450457, DOI
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. PMID 38490803, DOI
6. Europejska Agencja Leków. Wegovy (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta. ema.europa.eu
7. Look M, Dunn JP, Kushner RF та співавт. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes Obes Metab. 2025;27(5):2720-2729. PMID 39996356, DOI
8. Laverde LP, Muñoz-Velandia OM, Alfonso D та співавт. Effect of GLP-1 receptor agonists at doses for obesity management on muscle health: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Obes (Lond). 2026;50(8):1638-1646. PMID 42321502, DOI
9. Wycherley TP, Moran LJ, Clifton PM та співавт. Effects of energy-restricted high-protein, low-fat compared with standard-protein, low-fat diets: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2012;96(6):1281-1298. PMID 23097268, DOI
10. Mamerow MM, Mettler JA, English KL та співавт. Dietary protein distribution positively influences 24-h muscle protein synthesis in healthy adults. J Nutr. 2014;144(6):876-880. PMID 24477298, DOI
11. Jarosz M, Rychlik E, Stoś K, Charzewska J (red.). Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie, rozdział Woda i elektrolity. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020. pzh.gov.pl
12. Europejska Agencja Leków. Mounjaro (tirzepatyd) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta. ema.europa.eu
13. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S та співавт. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451-1462. PMID 33239350, DOI
14. Sardeli AV, Komatsu TR, Mori MA та співавт. Resistance Training Prevents Muscle Loss Induced by Caloric Restriction in Obese Elderly Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2018;10(4):423. PMID 29596307, DOI
15. Europejska Agencja Leków. Ozempic (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu