Лікування ожиріння

Так, ожиріння - хронічна хвороба, внесена до класифікації ВООЗ МКХ-10 під кодом E66. Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) у клінічних рекомендаціях 2024 року описує її як хворобу, яка не минає сама й повертається після перерви в лікуванні. Оскільки це хронічна хвороба, її лікують подібно до гіпертензії: замість одноразової дієти лікар встановлює діагноз, визначає мету, призначає препарат і планує контрольні прийоми на роки. За даними ВООЗ, у 2022 році на ожиріння хворіли 890 мільйонів дорослих у світі.

Хвороба пов'язана із системою, що регулює апетит. Кишківник після їди виділяє гормон ГПП-1, а жирова тканина постійно виділяє лептин; обидва гормони передають мозку сигнал ситості. У хворого цей сигнал ослаблений: ситість настає пізніше й швидше минає. Коли така людина обмежує харчування, організм реагує як на голодування: сповільнює обмін речовин і посилює апетит. Тому після більшості дієт вага повертається до попереднього рівня, а часто й перевищує його. За цей механізм відповідає фізіологія, а не характер пацієнта. Саме на неї діють препарати, описані нижче.

PTLO перелічує понад 200 захворювань, до яких призводить надлишок жирової тканини, передусім вісцеральної, що оточує органи в животі: насамперед діабет 2 типу, гіпертензію, порушення ліпідного обміну, жирову хворобу печінки, апное уві сні, артроз колінних і кульшових суглобів, деякі види раку. Зниження маси тіла на 5-10 відсотків поліпшує їхній перебіг. Тому спочатку лікар визначає саме таку мету, а не повернення до ваги двадцятирічної давності.

За аналізом NFZ за березень 2025 року, який ґрунтується на вимірюваннях у 3,4 мільйона дорослих пацієнтів первинної медичної допомоги (POZ), надлишкову масу тіла мають 35 відсотків дорослих, ожиріння - 28 відсотків. Надлишкову масу тіла або ожиріння мають 70 відсотків чоловіків віком від 18 до 64 років і 51 відсоток жінок цього віку; після 65 років - відповідно 78 і 72 відсотки. У сільській місцевості надлишкову масу тіла або ожиріння мають майже 66 відсотків дорослих.

Відмінності між містами невеликі. Із даних NFZ, наведених у Rzeczpospolita, випливає, що найбільша частка дорослих із надлишковою масою тіла або ожирінням у Гожуві-Великопольському (64 відсотки), Білостоці (62,8) й Ольштині (62,2), а найменша - у Познані (55,8), Кракові (57,5) та Вроцлаві (58,3). Навіть у Познані з найнижчим показником надлишкову масу тіла або ожиріння має більш ніж кожен другий дорослий.

У звіті «Ожиріння та його наслідки» NFZ прогнозує, що у 2035 році на ожиріння хворітимуть понад 35 відсотків дорослих чоловіків і понад 25 відсотків жінок. Відшкодування вартості лікування самих лише ускладнень - діабету 2 типу, хвороб жовчного міхура, порушень ліпідного обміну, апное, артрозу колін і жирової хвороби печінки - зросло з 1,2 мільярда злотих у 2014 році до 4,2 мільярда у 2024 році. Верховна контрольна палата Польщі (NIK) у 2024 році дійшла висновку, що система охорони здоров'я не справляється з профілактикою та лікуванням ожиріння: кількість хворих зростає, а черги до спеціалізованих клінік довшають.

Ожиріння починається з ІМТ 30, надлишкова маса тіла - з 25. ІМТ - це маса тіла в кілограмах, поділена на квадрат зросту в метрах. Жінка зростом 165 см перетинає межу надлишкової маси тіла за ваги 68 кг, а ожиріння - за 82 кг. PTLO виділяє три ступені ожиріння: I ступінь від ІМТ 30, II від 35, III від 40. Межі однакові для жінок і чоловіків будь-якого віку, але в людей старше 65 років і спортсменів ІМТ може вводити в оману, бо не відрізняє жир від м'язів і води.

Тому вимірюють і обхват талії. За критеріями Міжнародної діабетичної федерації, які прийняло PTLO, обхват талії від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків означає абдомінальне ожиріння незалежно від ІМТ. Вісцеральний жир оточує печінку й підшлункову залозу, виділяє запальні речовини та послаблює дію інсуліну. Він шкодить більше, ніж підшкірний жир на стегнах. Людину з ІМТ 26 і талією 100 см лікар визнає хворою, хоча за самим ІМТ вона має лише надлишкову масу тіла.

Хто лікує ожиріння - фахівець з ожиріння, терапевт, діабетолог чи дієтолог

Препарати від ожиріння призначає лікар, найчастіше терапевт, діабетолог або ендокринолог. Обезитологія в Польщі не є окремою лікарською спеціальністю; фахівець із лікування ожиріння - це лікар будь-якої спеціальності, який склав сертифікаційний іспит PTLO. Дієтолог і психодієтолог не призначають препаратів та обстежень, але без їхньої допомоги пацієнт рідко утримує результат після скасування ліків. У межах NFZ ожиріння лікують клініки метаболічних захворювань і діабетологічні клініки, куди скеровує сімейний лікар. На приватний прийом пацієнт записується без направлення.

Лікування ожиріння спирається на чотири складові: зміну харчування, фізичну активність, психологічну підтримку й фармакотерапію, а при ожирінні II та III ступеня - також на баріатричну хірургію. PTLO рекомендує щодня споживати на 500-750 ккал менше за потребу організму, приділяти 150-300 хвилин на тиждень помірному фізичному навантаженню й додатково займатися силовими тренуваннями. Препарат не замінює перших трьох складових. Завдяки йому пацієнт може їх дотримуватися, бо перестає боротися з голодом.

На першому етапі пацієнт має знизити масу тіла на 5-10 відсотків за 3-6 місяців, а при діабеті 2 типу - на 7-15 відсотків. Для пацієнта вагою 100 кг це 5-10 кг. Цього достатньо, щоб знизився тиск, поліпшилися показники цукру й ліпідів у крові та почала зменшуватися кількість жиру в печінці. Наступні цілі лікар визначає після досягнення першої.

За даними PTLO, лікування тривалістю менш ніж 6 місяців не закріплює результат. Найкраще, щоб воно тривало 12 місяців або довше, бо лише за цей час організм звикає до нових звичок і меншої маси тіла. На практиці, поки дозу препарату підвищують, пацієнт приходить до лікаря кожні 4 тижні, потім раз на кілька місяців, а між лікарськими прийомами відвідує дієтолога. Через рік лікар і пацієнт вирішують, залишити препарат постійно чи поступово його скасовувати.

У Польщі зареєстровані три ін'єкційні препарати - семаглутид, тирзепатид і ліраглутид - та два для прийому всередину: налтрексон із бупропіоном і орлістат. Усі відпускаються за рецептом, лише орлістат у меншій дозі можна придбати без рецепта. PTLO рекомендує фармакотерапію, якщо дієта й рух не дали результату: пацієнтам з ІМТ від 30, а з ІМТ від 27 - тим, хто вже має хворобу, спричинену ожирінням. Препарат починають із найнижчої дози й підвищують її раз на кілька тижнів.

Три ін'єкційні препарати - це аналоги ГПП-1, тобто молекули, які імітують кишковий гормон ситості. Вони сповільнюють спорожнення шлунка, тому їжа довше насичує, і посилюють у мозку сигнал ситості: пацієнт їсть менше й не ходить голодним. Тирзепатид додатково стимулює рецептор другого кишкового гормону, ГІП, і дає найбільше зниження ваги. Семаглутид і тирзепатид вводять раз на тиждень, ліраглутид - щодня.

Ефективність подаємо як зниження маси тіла на препараті порівняно з плацебо. При ожирінні NFZ не відшкодовує вартість жодного з цих препаратів. Ціни ми перевірили в аптеках у вересні 2026 року. Для Wegovy та Mounjaro нижня сума відповідає найменшій дозі перших тижнів, верхня - повній дозі. Для Saxenda, Mysimba й Xenical наведено розкид цін між аптеками за повної дози: та сама упаковка Saxenda коштує в одній аптеці 320 злотих, в іншій 750, а за дози 3 мг потрібно п'ять шприц-ручок на місяць. Ліраглутид уже має дешевші аналоги - Plyzari та Polidia.

Чому лікар не призначає Ozempic для схуднення людині без діабету

Ozempic, Wegovy та Rybelsus містять той самий семаглутид, але згідно із загальною характеристикою лікарського засобу Ozempic, тобто його реєстраційним документом, він зареєстрований лише для лікування діабету 2 типу в дозах до 2 мг. Wegovy зареєстрований для лікування ожиріння в дозі 2,4 мг, яку досліджували в людей без діабету в програмі STEP. Лікар, який призначає Ozempic для схуднення, виходить за межі зареєстрованих показань: даних про безпеку препарату в людей без діабету немає, а за дефіциту це зменшує доступність ліків для хворих на діабет. Через це Міністерство охорони здоров'я внесло Ozempic до переліку препаратів, яким загрожує нестача. Mounjaro згідно із загальною характеристикою препарату зареєстрований і для діабету 2 типу, і для ожиріння, тому з ним такої проблеми немає.

Приблизно через 70 тижнів лікування пацієнт на семаглутиді втрачає в середньому 15 відсотків маси тіла, а на тирзепатиді - 20 відсотків. Для людини вагою 100 кг це відповідно 15 і 20 кг. У дослідженні STEP 1 кожен другий пацієнт на семаглутиді схуд щонайменше на 15 відсотків, кожен третій - щонайменше на 20. У SURMOUNT-1 на найвищій дозі тирзепатиду кожен другий схуд не менш ніж на 20 відсотків.

Маса тіла найшвидше знижується в перші пів року, а приблизно на 60-му тижні перестає зменшуватися. Препарат не перестав діяти. Менший апетит і повільніший обмін речовин урівноважуються за нової ваги, яка тримається, поки пацієнт приймає ліки. Якщо після 3 місяців на повній дозі пацієнт втратив менш ніж 5 відсотків, за PTLO препарат у нього не працює і його потрібно замінити: семаглутид на тирзепатид або на засіб з іншим механізмом дії.

Після скасування препарату вага повертається. Учасники STEP 1, яких спостерігали рік після скасування семаглутиду на 68-му тижні, за цей час набрали назад дві третини втраченої ваги. Разом із кілограмами знову погіршилися тиск і цукор. Тому лікар не скасовує препарат за один день: чекає стабілізації ваги, скасовує поступово, з готовим планом харчування від дієтолога на час без ліків. У частини пацієнтів препарат залишається на роки, як засіб від гіпертензії.

Найчастіші побічні ефекти стосуються шлунково-кишкового тракту. У загальній характеристиці Wegovy нудота, блювання, діарея й закреп зазначені як дуже часті, тобто виникають щонайменше в однієї людини з десяти, переважно протягом тижня після підвищення дози. У дослідженні STEP 1 через них припинили лікування 4,5 відсотка пацієнтів. У більшості симптоми слабшають, коли пацієнт їсть меншими порціями, у день ін'єкції уникає жирних страв, а лікар повільніше підвищує дозу.

Рідші ускладнення: гострий панкреатит починається із сильного болю у верхній частині живота, що віддає у спину. Жовчнокам'яна хвороба, виявлена в 1,6 відсотка пацієнтів на семаглутиді, проявляється болем під правими ребрами. Тривале блювання спричиняє зневоднення, яке навантажує нирки. У червні 2025 року Європейське агентство з лікарських засобів визнало ішемічне пошкодження зорового нерва (NAION) дуже рідкісним побічним ефектом семаглутиду. Якщо зір в одному оці раптово погіршився, потрібно скасувати препарат і терміново звернутися до офтальмолога. Пацієнтам із діабетом, які приймають інсулін або похідні сульфонілсечовини, загрожує гіпоглікемія, тому лікар зменшує дози цих засобів уже під час призначення аналога ГПП-1.

Аналоги ГПП-1 не застосовують під час вагітності й грудного вигодовування; семаглутид потрібно скасувати щонайменше за 2 місяці до запланованого зачаття. Перенесений панкреатит також є протипоказанням. За серцевої недостатності IV класу NYHA, тяжкої ниркової або печінкової недостатності лікар не застосовує цих препаратів, оскільки виробник не має даних про їхню безпеку в цих групах. Досвід застосування після 75 років обмежений, а ліраглутид виробник у цьому віці не рекомендує. Жінка, яка приймає протизаплідні таблетки й починає тирзепатид, додатково використовує контрацепцію протягом 4 тижнів після першої дози та після кожного її підвищення, оскільки за повільнішого спорожнення шлунка таблетка гірше всмоктується.

Чому препарат від ожиріння купують лише в аптеці

Головний фармацевтичний інспектор Польщі 12 жовтня 2023 року відкликав підроблену серію Ozempic. Того самого місяця в Австрії кілька пацієнтів потрапили до лікарні з тяжкою гіпоглікемією, бо в шприц-ручках із нелегального обігу замість семаглутиду був інсулін. Ніхто не перевіряє чистоту й дозування флаконів, які продають в інтернеті як пептиди для дослідницьких цілей. Легально препарат від ожиріння купують лише в аптеці, за рецептом лікаря, який потім контролює підвищення дози.

На препараті пацієнт їсть менше, але не лише від ліків залежить, чи втрачає він жир, чи м'язи. У дослідженні STEP 1 вимірювали склад тіла: близько 40 відсотків втраченої ваги становила безжирова маса тіла, переважно м'язи. У людей, які їдять замало білка й не рухаються, ця частка вища, а після скасування препарату повертається лише жир. Пацієнт на ліках не з'їсть великої порції, тому дієтолог розподіляє білок на 3-4 прийоми їжі на день і визначає послідовність: спочатку білок, потім овочі, наприкінці вуглеводи й жир. Силові тренування двічі на тиждень захищають м'язи ефективніше, ніж сама ходьба.

Аналог ГПП-1 пригнічує фізичний голод, але звичка залишається: пацієнт далі їсть через стрес, нудьгу чи втому й далі перекушує вночі. Після скасування препарату апетит повертається, а звичка нікуди не зникла. Психодієтолог навчає відрізняти фізичний голод від емоційного та разом із пацієнтом визначає, що робити, коли хочеться їсти без голоду. Якщо причиною переїдання є розлад харчової поведінки, він скеровує пацієнта на психотерапію. До психодієтолога звертаються вже під час медикаментозного лікування, а не лише після нього: поки препарат пригнічує голод, нові моделі поведінки опановувати легше.

Діабет 2 типу - найчастіше ускладнення ожиріння, значною мірою пов'язане з тим самим надлишком жиру: вісцеральний жир послаблює дію інсуліну, тому підшлункова залоза виробляє його дедалі більше, поки не перестає забезпечувати потреби організму. Згідно з рекомендаціями Польського діабетологічного товариства, предіабет діагностують за глюкози натще від 100 до 125 мг/дл або глікованого гемоглобіну (HbA1c) від 5,7 до 6,4 відсотка, а діабет - від 126 мг/дл у двох вимірюваннях або від 6,5 відсотка HbA1c. Обидва аналізи лікар призначає кожному пацієнтові з ожирінням до виписування препарату.

Саме зниження маси тіла може привести до ремісії діабету 2 типу, тобто до нормального глікованого гемоглобіну без цукрознижувальних препаратів. У дослідженні DiRECT сімейні лікарі в Шотландії та Англії спостерігали пацієнтів на дуже низькокалорійній дієті; діабет у них діагностували не більш ніж 6 років тому. Через рік ремісія була у 46 відсотків учасників і в 4 відсотків у групі стандартного лікування. Що більше втрачених кілограмів, то частіше настає ремісія: за зниження менш ніж на 5 кг її досягли 7 відсотків хворих, за 10-15 кг - 57 відсотків, а за 15 кг і більше - 86 відсотків. Коли кілограми повертаються, повертається й діабет. Після ремісії пацієнт роками залишається під наглядом лікаря, як і при самому ожирінні.

У пацієнта з обома хворобами аналог ГПП-1 лікує і ту, й іншу, адже спочатку його створили як препарат від діабету. NFZ відшкодовує вартість семаглутиду при діабеті 2 типу тим, хто відповідає критеріям оголошення про відшкодування вартості ліків, зокрема щодо ІМТ і HbA1c. Лікар тоді призначає препарат, зареєстрований для лікування діабету. Метформін залишається, а дозу інсуліну або похідної сульфонілсечовини лікар зменшує з першого тижня, щоб уникнути гіпоглікемії.

Грам чистого алкоголю містить 7 ккал, тому два пива по 0,5 л - це близько 440 ккал, майже весь денний дефіцит, рекомендований PTLO. Печінка спочатку розщеплює алкоголь, а спалювання жиру зупиняється на кілька годин. Алкоголь також посилює апетит до солоної та жирної їжі. На аналогу ГПП-1 алкоголь всмоктується повільніше, тому пацієнт гірше оцінює кількість випитого й частіше відчуває нудоту. Ті, хто п'є регулярно, мають вищий ризик панкреатиту - рідкісного ускладнення цих препаратів.

Багато пацієнтів помічають, що на аналогу ГПП-1 менше хочеться алкоголю; те саме показало клінічне дослідження. У роботі, опублікованій у JAMA Psychiatry у 2025 році, 48 людей із розладом вживання алкоголю протягом 9 тижнів приймали семаглутид або плацебо. У тих, хто приймав семаглутид, зменшився потяг до алкоголю, а в дні вживання вони випивали менше. Це було невелике дослідження II фази. Жоден аналог ГПП-1 не зареєстрований для лікування залежності, і лікар не призначить його з метою зменшити вживання алкоголю. Якщо пацієнт втрачає контроль над випивкою, алкоголізм лікують окремо, але це можна робити одночасно з лікуванням ожиріння.

За NFZ лікарські прийоми й обстеження безплатні, але препарат від ожиріння пацієнт купує за повну ціну, як і при приватному лікуванні: жоден із п'яти зареєстрованих препаратів не відшкодовується при ожирінні. Для звернення до клініки метаболічних захворювань потрібне направлення сімейного лікаря, а у великих містах на прийом чекають місяцями. За даними NIK, черги щороку довшають, а державна система охорони здоров'я не веде окремої програми для дорослих з ожирінням. Пілотна програма KOS-BAR - комплексна допомога з підготовкою до баріатричної операції та роком нагляду після неї - завершилася 30 червня 2026 року, і поки її ніщо не замінило.

При приватному лікуванні пацієнт платить за прийоми й оминає чергу. Перший лікарський прийом у Nasz Gabinet коштує 250 злотих, однаково очно й онлайн. Направлення не потрібне; пацієнт приносить результати аналізів, які може безплатно здати у своїй поліклініці POZ, якщо їх призначить сімейний лікар. Контрольні лікарські прийоми кожні 4 тижні відбуваються онлайн, після них пацієнт отримує електронний рецепт.

Скільки пацієнт витрачає лише на препарат за перший рік лікування

За аптечними цінами вересня 2026 року рік лікування семаглутидом коштує приблизно від 6,6 до 10,7 тисячі злотих, а тирзепатидом - від 9,6 до 22,8 тисячі, залежно від дози. Найменше пацієнт платить у перші місяці, коли приймає найнижчі дози. Семаглутид зі знижкою отримують лише хворі на діабет 2 типу, які відповідають критеріям оголошення міністра охорони здоров'я. Якщо лікар випише препарат із відшкодуванням пацієнтові без діабету, NFZ може стягнути з лікаря необґрунтовано відшкодовану суму.

Баріатричну операцію розглядають за ІМТ від 40, а за ІМТ від 35 - якщо вже є діабет 2 типу, гіпертензія, апное уві сні або інша хвороба, спричинена ожирінням. В обох випадках умовою є попереднє консервативне лікування, тобто дієта й препарати, які не дали стійкого результату. Операція зменшує шлунок (рукавна резекція) або виключає з травлення його частину й ділянку кишківника (шлункове шунтування, gastric bypass). Після операції шлунок вміщує кілька десятків мілілітрів, а пацієнт зазвичай втрачає 25-35 відсотків маси тіла за два роки. NFZ відшкодовує вартість операції на загальних засадах; у списку Товариства польських хірургів є 67 баріатричних центрів у країні.

Хірургічний центр вимагає документи про попереднє консервативне лікування. Тому шлях до операції в будь-якому разі проходить через лікаря, який лікує ожиріння. Протягом 3-6 місяців до втручання пацієнт приймає аналог ГПП-1 і дотримується дієти: коли вага знижується на 5-10 відсотків, печінка зменшується, а ризик ускладнень під час операції падає. Після неї залізо та вітаміни B12 і D постійно всмоктуються гірше, тому пацієнт довічно приймає добавки й контролює загальний аналіз крові. Психодієтолог працює з ним над емоційним переїданням, бо воно часто спричиняє повторний набір ваги через кілька років після операції.

У Nasz Gabinet ожиріння лікує лікар: діагностує його за ІМТ та обхватом талії, оцінює аналізи крові, визначає показання до препарату, а потім кожні 4 тижні приймає пацієнта онлайн для контролю й після кожного прийому виписує електронний рецепт. Перший прийом коштує 250 злотих. Якщо пацієнт відповідає критеріям PTLO і має всі результати, він отримує рецепт на найнижчу дозу та запис до дієтолога. Дієтолог складає меню на час медикаментозного лікування, а психодієтолог допомагає тим, хто їсть під впливом емоцій. При діабеті 2 типу ми лікуємо обидві хвороби; за ризикованого вживання алкоголю паралельно скеровуємо пацієнта до нашої клініки лікування залежностей.

Перший прийом відбувається очно в одному з п'яти міст: ми проводимо лікування ожиріння у Вроцлаві, у Варшаві, у Лодзі, у Кракові й у Катовіце. Лікар виконує вимірювання, оглядає живіт і складає план більш ніж на рік. Пацієнт з іншого міста спочатку надсилає результати аналізів та власні вимірювання ваги й тиску, а перший прийом проходить онлайн. Лікар вирішує, чи потрібен ще очний огляд для призначення лікування. На контрольні прийоми, до дієтолога та психодієтолога можна підключатися онлайн із будь-якого місця в Польщі.

Чого ми не робимо в Nasz Gabinet під час лікування ожиріння

• Ми не продаємо препаратів і не виступаємо посередником у їх придбанні. Пацієнт отримує електронний рецепт і використовує його в будь-якій аптеці.
• Ми не лікуємо дітей і підлітків. Приймаємо лише повнолітніх; ожиріння в дітей лікують педіатричні клініки та клініки дитячої ендокринології.
• Ми не виконуємо баріатричних операцій. Проводимо й документуємо консервативне лікування, готуємо пацієнта до втручання та скеровуємо його до хірургічного центру.