Лікування ожиріння у Глівіце

У Міжнародній класифікації хвороб МКХ-10 ожиріння має власний код E66, а Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) у рекомендаціях 2024 року описує його як хронічну хворобу: вона триває роками, потребує постійного лікування, а після його припинення маса тіла знову зростає. Приклад з кабінету: чоловік, який протягом десятиліття тричі скидав понад десять кілограмів, сьогодні важить більше, ніж перед першою з цих спроб. Після втрати жирової тканини організм витрачає менше енергії, ніж випливало б з нової маси тіла, виділяє більше греліну, який збуджує апетит, а разом з жиром втрачає лептин, що повідомляє мозок про запаси енергії. Після того самого обіду голод повертається тоді швидше, ніж до схуднення.

На масу тіла впливає також кілька чинників поза харчуванням. Їй сприяють протизапальні стероїди в таблетках, наприклад Encorton, частина психіатричних препаратів, нелікований гіпотиреоз та алкоголь, калорії якого майже ніхто не рахує. У чоловіків до цього додається жир, що накопичується в животі і знижує рівень тестостерону, а при нижчому тестостероні меншає м'язів, падає витрата енергії у спокої і наступні кілограми відкладаються легше. Жир, який оточує органи черевної порожнини, виділяє при цьому речовини, що підтримують запалення, і послаблює чутливість тканин до інсуліну, через що підшлункова залоза виділяє його дедалі більше. Звідси й береться зв'язок ожиріння з цукровим діабетом 2 типу, артеріальною гіпертензією, жировим гепатозом та ішемічною хворобою серця.

Тому ожиріння ми лікуємо так само, як терапевт лікує гіпертензію чи діабет. Лікар встановлює діагноз, добирає препарат, перевіряє його переносимість, а через кілька місяців оцінює, чи він діє. Поруч з ним працює дієтолог, який складає план харчування під робочі години пацієнта, і психодієтолог, коли їжа стає способом зняти напругу. План ми розписуємо на роки і вже на першому прийомі попереджаємо, що в ньому будуть місяці без зниження маси тіла.

Починаємо з ваги та кравецького сантиметра. Індекс маси тіла (ІМТ) - це маса тіла в кілограмах, поділена на квадрат зросту в метрах, тож чоловік зростом 178 см і вагою 106 кг має 33,5. Всесвітня організація охорони здоров'я встановила однакові пороги для обох статей: 25 для надлишкової маси тіла, 30 для ожиріння першого ступеня, 35 для другого і 40 для третього. Цей показник має, однак, ваду, яка в чоловіків виявляється частіше, ніж у жінок: він не відрізняє м'язів від жиру. У чоловіка, який працює фізично або тренується з обтяженнями, ІМТ виходить високим при відносно невеликій кількості жиру і сам собою нічого не вирішує.

Тому ми вимірюємо обхват талії, посередині відстані між нижнім ребром і гребенем клубової кістки, на спокійному видиху. Міжнародна діабетична федерація приймає для чоловіків європейського походження поріг 94 см для абдомінального ожиріння, незалежно від ІМТ, а понад 102 см ризик метаболічних ускладнень зростає помітніше. У жінок ці пороги становлять 80 і 88 см, бо розміри тіла та розподіл жирової тканини інші. У чоловіків жир відкладається насамперед у черевній порожнині, і саме він відповідає за метаболічні ускладнення. Окремо ми збираємо анамнез маси тіла: скільки пацієнт важив у старших класах і десь років у двадцять, коли вага почала зростати, які курси схуднення він проходив і скільки зі скинутих кілограмів вдалося втримати. Питаємо також про самопочуття, статевий потяг і ранкові ерекції, бо від цих відповідей залежить подальша діагностика.

Коли для рецепта достатньо самого ІМТ, а коли потрібна супутня хвороба

Від ІМТ 30 для рецепта достатньо самого показника. У проміжку від 27 до 29,9 потрібна ще й хвороба, пов'язана з масою тіла і вписана в інструкцію до препарату, тобто в офіційний опис ліків: предіабет або цукровий діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, порушення ліпідного обміну, обструктивне апное уві сні чи хвороба системи кровообігу. Нижче ІМТ 27 медикаментозного лікування ми не пропонуємо, незалежно від обхвату талії та результатів. Сам лише низький тестостерон теж не є підставою виписати препарат від ожиріння, хоча багато пацієнтів звертається до нас саме через нього. Вік не виключає лікування, але впливає на вибір препарату: з 75 років ми не застосовуємо ліраглутиду, а даних про решту препаратів у людей цього віку небагато.

Лікування ведуть терапевти із сертифікатом PTLO, а перша консультація, у кабінеті на вул. Toszecka 18 або через відеозв'язок, триває близько години і коштує 250 злотих. Вона складається з чотирьох частин. Спочатку ми переглядаємо препарати та добавки, які пацієнт приймає; у чоловіків після сорока в цьому списку найчастіше є ліки від тиску, статин, іноді куплений без рецепта засіб для потенції. Потім робимо вимірювання маси тіла, обхвату талії й тиску та збираємо історію маси тіла. Третя частина - це обговорення результатів аналізів і дозначення тих, яких бракує, а четверта - рішення про лікування. Пацієнт із повним комплектом результатів, який відповідає критеріям, отримує електронний рецепт (польська e-recepta) на початкову дозу і термін до дієтолога, а користуватися шприц-ручкою ми вчимо ще на цьому самому прийомі, на місці або через камеру.

Щоб дійти до цільової дози семаглутиду, потрібно 16 тижнів: починаємо з найнижчої з п'яти доз і підвищуємо її чотири рази, з чотиритижневими інтервалами. Тирзепатид ми підвищуємо теж кожні 4 тижні, тільки що ступенів дозування більше і до найвищого з них доходимо приблизно за 20 тижнів. Дозу ліраглутиду збільшуємо щотижня, бо така схема записана в його інструкції. Перед кожною зміною дози ми бачимося через відео: пацієнт називає масу тіла і тиск, виміряні вдома, описує переносимість препарату, лікар встановлює дозу і надсилає код рецепта. Силове тренування ми вводимо в план уже на першому тижні, бо в початковий період маса тіла падає найшвидше і саме тоді разом з жиром найлегше втратити м'язи. На четвертому місяці ми повторюємо аналізи крові.

Ефективність ми оцінюємо через три місяці на повній дозі, тобто приблизно на сьомому місяці лікування. Ефективним вважають лікування, при якому маса тіла знизилася щонайменше на 5 відсотків; цей поріг записаний в інструкціях до препаратів, і його приймає PTLO. При меншому зниженні ми змінюємо препарат, наприклад на інший ін'єкційний або на пероральний. Після цієї оцінки пацієнт приймає постійну дозу, а ми контролюємо його дистанційно кожні 4-8 тижнів і раз на квартал у кабінеті. Через рік разом вирішуємо, чи препарат залишається, чи починаємо поступово зменшувати дозу.

Чого ми не робимо в Nasz Gabinet у Глівіце при лікуванні ожиріння

• Ми не виписуємо тестостерону і не ведемо гормонального лікування в чоловіків. Вирішує, чи воно підходить пацієнтові, андролог або ендокринолог, а ми займаємося масою тіла, яка великою мірою визначає рівень цього гормону.
• Ми не лікуємо еректильної дисфункції і не виписуємо препаратів для потенції. Натомість перевіряємо тиск, холестерин і цукор, бо проблеми з ерекцією в частини чоловіків є першим сигналом з боку судин.
• Ми не змінюємо самотужки кардіологічного лікування і доз препаратів від тиску. Коли під час схуднення тиск починає падати надто низько, ми пишемо лікарю, який веде пацієнта, з пропозицією корекції, а до його рішення пацієнт не змінює доз самостійно і записує домашні вимірювання.

Перед першим рецептом ми хочемо побачити загальний аналіз крові, глюкозу натще або глікований гемоглобін, ліпідограму, печінкові проби, креатинін і TSH, тобто гормон, який керує щитоподібною залозою; результати давніші за пів року просимо повторити. Весь цей комплект може безкоштовно призначити сімейний лікар у межах Національного фонду здоров'я (NFZ), а нам вистачить фотографії результатів, зробленої телефоном. Про те, чи підходить лікування в проміжку ІМТ від 27 до 29,9, найчастіше вирішує глюкоза або ліпідограма, хоча достатньо будь-якої іншої хвороби зі списку в інструкції. Печінкові проби вказують на стеатоз, креатинін із розрахованим eGFR говорить про роботу нирок, а нормальний TSH виключає гіпотиреоз, про який питає майже кожен пацієнт. У ліпідограмі чоловіка з абдомінальним ожирінням найраніше зростають тригліцериди і падає холестерин HDL, тому на ці дві позиції ми дивимося уважніше, ніж на загальний холестерин.

Коли ми призначаємо визначення тестостерону і як його треба зробити

Тестостерон ми визначаємо не кожному. Робимо це тоді, коли пацієнт повідомляє про зниження статевого потягу, відсутність ранкових ерекцій, помітну втомлюваність або втрату м'язової маси попри тренування. Результат має сенс лише при дотриманні умов забору: кров зранку, між сьомою та одинадцятою, натще, і обов'язково два визначення в різні дні, бо поодинокий вимір після безсонної ночі чи під час інфекції буває заниженим. При низькому результаті ми додатково визначаємо лютеїнізуючий гормон і пролактин, бо ці два аналізи допомагають відрізнити дефіцит, спричинений самим ожирінням, від хвороби гіпофіза чи яєчок, яку лікує спеціаліст. Пацієнтам, які приходять з результатом із пакета, купленого в інтернеті, ми зазвичай пропонуємо повторити визначення в правильних умовах, перш ніж робити з нього будь-який висновок.

У Польщі надмірна маса тіла частіше стосується чоловіків, ніж жінок: за анкетним дослідженням Головного статистичного управління Польщі (GUS) 2019 року надлишкову масу тіла або ожиріння має 65 відсотків чоловіків і 49 відсотків жінок, а в дослідженнях препаратів, наприклад у STEP 1, жінки становили три чверті учасників. Чоловіки звертаються пізніше і рідко через саму вагу. Приходять з результатом цукру з періодичного медогляду, з тиском, виявленим випадково, після інфаркту або через еректильну дисфункцію, про яку кажуть аж наприкінці прийому.

Що знижує рівень тестостерону при надлишку жирової тканини

Жирова тканина містить ароматазу, фермент, який перетворює тестостерон на естрадіол, тобто типово жіночий гормон. Що більше жирової тканини, то нижчий рівень тестостерону в крові. Надлишок інсуліну і хронічне запалення додатково притлумлюють сигнал, який гіпоталамус і гіпофіз надсилають до яєчок. Такий дефіцит називають функціональним гіпогонадизмом, на відміну від пошкодження яєчок або гіпофіза. Огляд літератури 2026 року подає, що він стосується від 35 до 50 відсотків чоловіків з ожирінням і цукровим діабетом 2 типу, а симптоми збігаються з тим, що пацієнти списують на вік: менший потяг, гірша якість сну, зниження сили, втрата м'язової маси. Європейська академія андрології в настановах 2020 року радить діагностувати його лише тоді, коли до симптомів додаються два ранкові визначення натще нижче граничного значення, яке приймають на рівні близько 12 нмоль/л, і коли виключено органічні причини.

Чому ми починаємо зі зниження маси тіла, а не з уколів тестостерону

Згідно з тими самими настановами, у кожного чоловіка з надлишковою масою тіла та ожирінням першим кроком є зміна способу життя і зниження маси тіла, а лікування тестостероном розглядають аж потім. Коли меншає жирової тканини, меншає й ароматази, поліпшується чутливість до інсуліну, і рівень тестостерону зростає сам, без введення гормону ззовні. Систематичний огляд 2026 року, який охоплює праці про аналоги ГПП-1 (GLP-1) у чоловіків з ожирінням, діабетом або функціональним гіпогонадизмом, описує помірне зростання тестостерону і поліпшення ерекції. У єдиному дослідженні з випадковим розподілом, проведеному в чоловіків з нормальним рівнем гормону, різниці проти плацебо не виявили. Отже, величина ефекту залежить від метаболічного стану пацієнта.

Лікування тестостероном має власні протипоказання і вимагає перед початком визначення PSA, огляду простати та контролю гематокриту, бо згущення крові - це його найчастіше ускладнення; воно також пригнічує вироблення сперматозоїдів, що має значення для чоловіка, який планує дитину. Вирішує, чи воно підходить пацієнтові, андролог або ендокринолог, а не ми.

Що показало дослідження T4DM і яких висновків ми з нього не робимо

Найчастіше на користь гормону наводять австралійське дослідження T4DM, у якому тестостерон, що його давали разом із програмою зміни способу життя, зменшив у чоловіків з низьким тестостероном ризик діабету, але в кожного п'ятого лікованого надмірно згустив кров. Результат стосується запобігання діабету, а не лікування ожиріння. Тестостерон не зареєстрований у Польщі ні при ожирінні, ні для запобігання діабету, тому в нас пацієнт його не отримає.

Виміри і пороги, на які ми дивимося в чоловіка

У таблиці нижче зібрані виміри й аналізи, про які ми просимо найчастіше, разом із граничними значеннями, від яких залежить рішення про лікування.

Еректильна дисфункція як перший симптом атеросклерозу і вплив лікування ожиріння на серце

Ерекція залежить від прохідності дрібних артерій статевого члена, а вони мають менший діаметр, ніж вінцеві артерії, тому атеросклероз дає в них симптоми раніше. У великих спостережних дослідженнях чоловіки з еректильною дисфункцією мали на 44 відсотки вищий ризик серцево-судинних подій і на 62 відсотки вищий ризик інфаркту серця, ніж решта. Тому пацієнтові, який повідомляє про таку проблему, ми міряємо тиск і перевіряємо ліпідограму разом з глюкозою, замість того щоб одразу відсилати його по таблетки. Саме зниження маси тіла при цьому поліпшує ерекцію: в італійському дослідженні з випадковим розподілом, у якому чоловіки з ожирінням два роки брали участь у програмі дієти і руху, нормальну статеву функцію відновили 17 із 55 учасників проти 3 із 55 у контрольній групі. Дані про аналоги ГПП-1 щодо цього походять з малих досліджень, і ми вважаємо їх попередніми.

З чоловіками після інфаркту ми окремо говоримо про серце, бо в них від лікування ожиріння залежить ризик наступного інфаркту. У дослідженні SELECT взяли участь 17 604 особи віком від 45 років, із серцево-судинною хворобою та ІМТ від 27, без діабету; чоловіки становили 72 відсотки учасників, а понад три чверті раніше перенесли інфаркт. Майже за чотири роки спостереження серцева смерть, інфаркт або інсульт настали у 6,5 відсотка людей, які приймали семаглутид, і у 8,0 відсотка тих, хто приймав плацебо, тобто ризик знизився на одну п'яту. Гірше вийшло з переносимістю лікування: через побічні ефекти його припинили 16,6 відсотка людей у групі семаглутиду проти 8,2 відсотка в групі плацебо. Пацієнтові після інфаркту ми показуємо обидва ці числа, а план лікування узгоджуємо з його кардіологом.

ГПП-1 - це гормон, який кишечник виділяє після їжі. Він притлумлює апетит, сповільнює спорожнення шлунка і спонукає підшлункову залозу виділяти інсулін, після чого за хвилину його розкладають ферменти крові. Молекули, які застосовують у лікуванні, змінили так, щоб ферменти розкладали їх значно повільніше, завдяки чому вони діють цілу добу або цілий тиждень. Пацієнти описують це двояко: наїдаються меншою порцією, а між прийомами їжі зникає постійна думка про їжу. Тирзепатид не є аналогом самого ГПП-1, бо збуджує також рецептор другого кишкового гормону, ГІП, і знижує масу тіла сильніше, ніж семаглутид. Семаглутид і тирзепатид вводять уколом раз на тиждень у шкіру живота, стегна або плеча, ліраглутид раз на добу.

Скільки кілограмів втрачає на препараті чоловік вагою 106 кг

Дослідження подають результати у відсотках маси тіла, а пацієнта цікавлять кілограми, тому на прийомі ми перераховуємо відсотки на кілограми разом з пацієнтом. При 106 кг семаглутид дає за 68 тижнів приблизно 16 кг зниження, а тирзепатид за 72 тижні близько 22 кг, причому частина цього результату походить із самої зміни харчування, бо в обох дослідженнях її вели паралельно. Ці числа походять з реєстраційних досліджень. У дослідженні STEP 1 маса тіла знизилася на 14,9 відсотка проти 2,4 відсотка на плацебо, тобто сам препарат дав перевагу в 12,5 відсоткового пункту, а в дослідженні SURMOUNT-1 тирзепатид у дозі 15 мг дав 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка. Ліраглутид з дослідження SCALE виглядає слабше, бо після 56 тижнів зниження становило 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо, тобто приблизно 8 відсотків маси тіла. Середнє значення при цьому стирає великі різниці між учасниками, і ніхто не передбачить наперед, якого зниження досягне конкретний чоловік.

Повернення маси тіла після завершення лікування

Про те, що діється після відміни препарату, відомо з подальшого спостереження за учасниками дослідження STEP 1: у них забрали препарат і закінчили опіку, а через рік дві третини втрачених кілограмів повернулися разом з вихідною глікемією і тиском. Препарат можна відмінити, тільки що відміну ми розкладаємо на місяці. Дозу знижуємо поступово, а опіка триває далі, хоча й при такому підході частина кілограмів повертається. До зменшення дози ми беремося аж тоді, коли маса тіла стоїть на місці кілька місяців, харчування має повторюваний ритм, а силове тренування відбувається у сталі дні тижня. Наступні пів року після останнього уколу ми бачимо пацієнта на контрольних прийомах, а приріст понад 5 відсотків маси, досягнутої на лікуванні, є для нас сигналом повернутися до препарату.

Перше питання зазвичай стосується назви, почутої на роботі або в спортзалі, і звучить так: чи це препарат від ожиріння. У лікуванні ожиріння в Польщі дозволені п'ять препаратів: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical. Дешевші відповідники має з них тільки орлістат із Xenical, решта речовин залишається під патентним захистом. Пацієнти найчастіше називають препарати з зовсім іншої групи. В Ozempic і Rybelsus є семаглутид, у Victoza ліраглутид, тобто ті самі речовини, які містять Wegovy і Saxenda. Однак Ozempic, Rybelsus і Victoza зареєстровані виключно для лікування цукрового діабету 2 типу. Отже, про те, чи препарат є ліками від ожиріння, вирішує показання, записане в інструкції до препарату.

Чим препарат, зареєстрований при діабеті, відрізняється від препарату від ожиріння

Про поділ вирішує доза і те, на кому препарат досліджували. Семаглутид у препараті Wegovy доходить до 2,4 мг і пройшов програму досліджень STEP у людей з ожирінням, тоді як Ozempic має дозу щонайбільше 2 мг, а Rybelsus - це той самий семаглутид у таблетці для хворих на діабет. Ліраглутид у дозі 3 мг - це Saxenda і лікування ожиріння, у дозі до 1,8 мг - Victoza і лікування діабету. Єдиний препарат, дозволений при обох хворобах, - це Mounjaro з тирзепатидом. Чоловік без діабету, який купив Ozempic за рецептом, виписаним за іншим показанням, залишається на дозі, яка в дослідженнях ожиріння не була цільовою, а лікар, що виписав йому рецепт зі знижкою, ризикує отримати вимогу повернути кошти відшкодування. Тому ми починаємо з Wegovy або Mounjaro; до решти препаратів звертаємося, коли уколи протипоказані, а при супутньому цукровому діабеті 2 типу вибір узгоджуємо з діабетологом.

Місячна вартість лікування при кожному з препаратів

У вересні 2026 року місяць лікування коштує в аптеці: Wegovy від 550 до 890 злотих, Mounjaro від 800 до 1900 злотих, Saxenda від 500 до 1250 злотих, Mysimba від 370 до 600 злотих, а Xenical разом з відповідниками орлістату від 160 до 350 злотих. При препаратах у шприц-ручках нижче число відповідає початковій дозі, вище - цільовій, тому домашній бюджет радимо планувати одразу за цим вищим, бо до цільової дози пацієнт доходить протягом кількох місяців. При Mysimba різниця випливає з поступового доходження до повної дози, тобто чотирьох таблеток на добу, а при орлістаті - з конкуренції між виробниками відповідників. Та сама доза у двох аптеках у Глівіце відрізняється часом на кілька десятків злотих, тому просимо порівняти ціни перед першою покупкою, а потім залишитися в одній аптеці.

Місце таблеток у лікуванні ожиріння

Пероральні препарати діють слабше за ін'єкційні, проте частина пацієнтів переносить їх краще або надає перевагу формі таблетки. Mysimba містить налтрексон і бупропіон, які діють на систему винагороди в мозку, тобто послаблюють задоволення від їжі, і ми розглядаємо її в пацієнтів, які сягають по їжу під впливом емоцій. У дослідженні COR-I маса тіла знизилася після 56 тижнів на 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо, а інструкція наказує припинити лікування, якщо після 16 тижнів зниження не сягає 5 відсотків. Препарату ми не застосовуємо при неконтрольованій артеріальній гіпертензії, епілепсії, біполярному розладі, після булімії або анорексії, у людей, які приймають опіоїди та інгібітори моноаміноксидази, а також під час відмови від алкоголю. Окремо при ньому питаємо про препарати, що полегшують кидання курити, бо бупропіон входить до складу одного з них і не можна приймати його у двох препаратах водночас. Xenical з орлістатом гальмує всмоктування приблизно третини жиру з їжі, дає за рік близько 3 кг переваги над плацебо і вимагає обмеження жиру в харчуванні, бо інакше з'являються жирні випорожнення.

Інструкція до семаглутиду подає одне абсолютне протипоказання: підвищену чутливість до діючої речовини. На практиці ситуацій, у яких ми не починаємо лікування препаратом, значно більше. Ми не застосовуємо його під час вагітності та грудного вигодовування, а жінкам дітородного віку радимо надійну контрацепцію і відміну семаглутиду щонайменше за два місяці до планованої вагітності. Лікування препаратом ми не починаємо також при гастропарезі, тобто значно сповільненому спорожненні шлунка, і при термінальній нирковій недостатності, при якій просто бракує даних про безпеку; після перенесеного панкреатиту рішення ухвалюємо особливо обережно. Американська інструкція називає додатково медулярний рак щитоподібної залози у власному або сімейному анамнезі та синдром множинної ендокринної неоплазії 2 типу. Європейська інструкція такого запису не містить, попри це таким пацієнтам ми препарату не пропонуємо. Окремо питаємо про дві групи препаратів: про інсулін і похідні сульфонілсечовини, дози яких ми знижуємо разом з діабетологом, щоб не дійшло до гіпоглікемії, та про стероїди в таблетках, які пацієнт приймає тривало, бо вони самі підвищують масу тіла й ускладнюють оцінку ефективності лікування.

Нудота, діарея і жовчнокам'яна хвороба в числах з досліджень

Найбільше дзвінків у перші тижні стосується шлунка і кишківника, а масштаб цих скарг ми знаємо зі зведеного аналізу досліджень STEP 1-3. Про нудоту повідомили 43,9 відсотка людей, які приймали семаглутид, проти 16,1 відсотка на плацебо, діарею 29,7 відсотка, блювання 24,5 відсотка, а закреп 24,2 відсотка; про діарею, блювання і закреп повідомляли також учасники, які приймали плацебо, тільки рідше. У половини пацієнтів нудота минала протягом восьми днів. Шлунково-кишкові скарги призвели до припинення лікування в дослідженні STEP 1 у 4,5 відсотка людей, які приймали препарат, і у 0,8 відсотка тих, хто приймав плацебо. Кожне підвищення дози тимчасово їх посилює, тому ми витримуємо чотиритижневі інтервали, а при поганій переносимості залишаємо попередню дозу ще на місяць; допомагають також менші порції, повільніше споживання їжі та перерва від жирних страв. Окремо ми стежимо за жовчним міхуром, бо швидке зниження маси тіла сприяє утворенню каменів: у лікованій групі жовчнокам'яну хворобу відзначили в 1,6 відсотка учасників, запалення міхура в 0,6 відсотка, а гострий панкреатит приблизно в 0,2 відсотка.

Коли дзвонити до нас, а коли їхати у відділення невідкладної допомоги

Кілька ситуацій вимагають телефонного дзвінка того самого дня. Перша - це блювання, яке триває понад добу і при якому пацієнт не втримує в шлунку навіть рідини. Друга - це пожовтіння білків очей або шкіри. Третя - це зниження маси понад 2 кг за тиждень попри звичайно з'їдені порції. Четверта стосується чоловіків, яких лікують від гіпертензії: запаморочення при вставанні означає зазвичай, що після понад десяти скинутих кілограмів доза препарату виявляється завеликою. Сильний біль у животі, що віддає в спину, вимагає термінової оцінки в лікарні; просимо тоді їхати у відділення невідкладної допомоги і не чекати на нашу відповідь. Хворі на цукровий діабет дзвонять додатково при швидкому погіршенні гостроти зору, бо різке вирівнювання глікемії тимчасово посилює зміни на очному дні. Ми відповідаємо щодня з 8 до 20 години. Поза цими годинами нетермінові справи бере на себе нічна та святкова медична допомога, а при тривожних симптомах, про які йдеться вище, належним місцем залишається відділення невідкладної допомоги, у будь-який час.

Як уникнути підроблених шприц-ручок із семаглутидом

Підроблені шприц-ручки із семаглутидом потрапили у 2023 році до легально працюючих аптек у кількох країнах Європи, бо вийшли в обіг поза офіційним ланцюгом постачання. Їх виловлює європейська система верифікації ліків: фармацевт при видачі сканує двовимірний код упаковки і перевіряє номер серії. Тому просимо не купувати препарату з оголошень, з аукціонних порталів чи в знайомих зі спортзалу, навіть коли ціна вдвічі нижча. Те саме стосується ампул з тестостероном, які потрапляють у той самий обіг. Наш рецепт пацієнт отримує як чотиризначний код у повідомленні SMS і реалізує в будь-якій аптеці в країні.

Препарат зменшує апетит, але не вирішує, що і о котрій годині пацієнт з'їсть. Тому дієтолог починає з харчового анамнезу і з розкладу дня, разом із питанням, чи пацієнт обідає в їдальні під час перерви, чи аж увечері після повернення додому. Дефіцит ми ставимо на 500-750 ккал на добу, а білок рахуємо по 1-1,5 г на кілограм належної маси тіла, тобто тієї, що відповідає зросту пацієнта, і розкладаємо його на всі прийоми їжі. Білок у чоловіків - найважливіша позиція такого плану харчування, бо при швидкому зниженні маси тіла разом з жиром меншає м'язів, а низький рівень тестостерону ускладнює їх відбудову. При зрості 180 см належна маса становить близько 75 кг, тобто на добу випадає з'їсти від 75 до 110 г білка. Крім того, ми стежимо за клітковиною з овочів, круп і цільного зерна, яка при сповільненій роботі кишківника захищає від закрепів, та за щонайменше півтора літра рідини на добу, а в дні з нудотою більше.

Рух ми плануємо окремо, і його головне завдання - утримати м'язи. Витрата енергії на саме тренування менша, ніж припускає більшість пацієнтів. Що більше м'язів залишиться, то вищий основний обмін речовин, зокрема й після відміни препарату. Силове тренування ми пропонуємо двічі на тиждень, удома або в спортзалі, з вагою власного тіла і навантаженням, дібраним до можливостей, а між заняттями щоденну ходьбу. Пацієнтові, який роками не рухався, ставимо на початок одну мету: чверть години ходьби на добу в темпі, який дозволяє говорити повними реченнями.

Частина чоловіків після п'ятдесяти хоче саме тоді повернутися до спорту з молодості й почати з бігу. Ми пропонуємо тоді відкласти біг до моменту, коли пацієнт скине понад десять кілограмів, щоб зберегти коліна.

Що ми робимо, коли пацієнт їсть вечорами без голоду

Чоловіки рідко кажуть про заїдання емоцій. Кажуть, що ввечері просто ходять до холодильника, що після дня на роботі їм щось належить або що їдять з нудьги перед телевізором. У кожному з цих випадків аналог ГПП-1 притлумлює голод, але не усуває звички, напрацьованої за понад десять років. Психодієтолог учить вихоплювати момент безпосередньо перед відкриванням холодильника і так переставити день, щоб пацієнт не повертався додому після восьми годин без їжі, бо після такого дня про свідомий вибір вечері годі говорити. Окремо ми працюємо з тими, у кого їжа ввечері йде в парі з алкоголем, бо їжу і випивку тоді не вилікуєш окремо. Якщо в анамнезі з'являються повторювані епізоди з'їдання дуже великих порцій з відчуттям втрати контролю, тобто розлад з нападами переїдання, ми пропонуємо паралельно консультацію психіатра.

Калорії з алкоголю організм витрачає першими, тож поки печінка його розкладає, жир із тієї самої вечері йде в запас. Грам алкоголю має 7 ккал, тобто ближче до жиру з 9 ккал, ніж до цукру з 4 ккал. Пів літра пива - це від 200 до 250 ккал, залежно від міцності, а 50 мл горілки близько 110 ккал, тож чотири пива в суботній вечір дають близько тисячі калорій, тобто приблизно півтора дня запланованого дефіциту. Регулярне вживання підвищує також тиск і знижує рівень тестостерону, а в чоловіків з ожирінням обидва ці наслідки додаються до наслідків самого абдомінального ожиріння. До цього долучається переривчастий сон у другій половині ночі, особливо коли алкоголь служить способом заснути.

Під час лікування аналогом ГПП-1 алкоголь діє інакше, ніж раніше. Повільніше спорожнення шлунка затримує його всмоктування, тому алкоголь починає діяти пізніше, ніж зазвичай, і легко випити більше, ніж збирався. Алкоголь посилює також нудоту, яка й так з'являється в перші доби після уколу. У людей, які приймають інсулін або похідні сульфонілсечовини, зростає ризик гіпоглікемії над ранок. Ми не ставимо умови повної відмови від алкоголю, натомість просимо назвати справжню кількість чарок і пива, бо без неї не пояснимо, чому вага стоїть. Окремо попереджаємо про один симптом: сильний оперізувальний біль у животі після алкоголю під час такого лікування вимагає термінової оцінки в лікарні, бо так починається гострий панкреатит.

Буває, що розмова про вагу перетворюється на розмову про алкоголь і саме випивка виявляється нагальнішою справою. Коли вечірнє пиво стало щоденністю, жоден план харчування не знизить маси тіла, тому ми пропонуємо почати лікування саме від алкоголю. За тією самою адресою ми ведемо лікування алкоголізму у Глівіце, тож пацієнтові не треба шукати далі. Залежність від алкоголю ми не лікуємо принагідно препаратом від ожиріння: це окреме рішення про лікування, окремі дози й окремий план, який ми складаємо в межах терапії залежностей.

Першу консультацію можна почати дистанційно, і частина пацієнтів саме так і робить, проте огляд ми доповнюємо в кабінеті протягом перших тижнів лікування. Лікар тоді дивиться результати, обговорює історію маси тіла та хронічні хвороби, зчитує тиск із домашніх вимірювань, а обхват талії пацієнт міряє сам, за інструкцією, яку дістав на прийомі. Через відео не можна обмацати щитоподібну залозу, послухати серце чи оглянути шкіру під пахвами і в пахвинах, де при порушеннях вуглеводного обміну з'являються темні оксамитові плями; якщо пацієнт помітив їх у себе, просимо згадати про це на прийомі, бо це сигнал інсулінорезистентності. Саме на ці обстеження просимо приїхати. Тиск ми міряємо на обох плечах манжетою, дібраною до їх обхвату, бо завузька завищує результат у людини з ожирінням.

Контрольні прийоми під час підвищення дози ми проводимо дистанційно, бо вони зводяться до розмови про переносимість препарату та зчитування вимірювань, зроблених удома; вони випадають кожні 4 тижні, а після досягнення цільової дози кожні 4-8 тижнів. До кабінету пацієнт приходить раз на квартал і тоді, коли з'явиться щось для огляду. Кров він здає в лабораторії найближче до дому і надсилає нам результат до запланованої розмови, а код рецепта отримує повідомленням SMS незалежно від форми прийому.

Діагностику покриває NFZ, медикаментозне лікування ожиріння пацієнт оплачує сам. Сімейний лікар у межах NFZ встановить діагноз ожиріння, призначить аналізи крові й випише направлення до спеціалізованого кабінету. Окремо діє програма профілактики хвороб системи кровообігу, яку веде власний сімейний лікар, без направлення і раз на п'ять років, у віці від 35 до 65 років і за умови, що раніше не діагностували хвороби системи кровообігу, діабету чи хронічної хвороби нирок. Програма охоплює вимірювання тиску, маси тіла та обхвату талії, ліпідограму, глюкозу та оцінку ризику. Для чоловіка, який роками не був у лікаря, це найпростіший спосіб мати перед першим прийомом виміряний тиск та результати ліпідограми і глюкози; загальний аналіз крові, печінкові проби, креатинін і TSH сімейний лікар призначає окремо. Ширший огляд здоров'я дає програма Moje Zdrowie, доступна в первинній ланці з 20 років. Натомість NFZ не забезпечить щомісячного ведення лікування ожиріння, бо прийом у поліклініці триває понад десять хвилин, а кабінетів, які займаються метаболічними хворобами, у країні небагато.

З направленням безкоштовне також УЗД черевної порожнини, яким оцінюють стеатоз печінки, а після виконання критеріїв і сама баріатрична операція. Натомість пацієнт платить за консультації в нас, за препарат в аптеці та за прийоми в дієтолога і психодієтолога згідно з прейскурантом. Жоден препарат, зареєстрований при ожирінні, не входить до переліку відшкодовуваних, тому про можливий місячний видаток ми питаємо вже на першому прийомі, бо часом саме він вирішує вибір між препаратами. Якщо андролог або ендокринолог призначить лікування тестостероном, то він його й веде, разом з контролем PSA і гематокриту.

Чинні сьогодні пороги встановили у 2022 році спільно IFSO, тобто міжнародна федерація баріатричних товариств, і американське ASMBS; польська Секція метаболічної та баріатричної хірургії Товариства польських хірургів належить до першої з них. Операція розглядається від ІМТ 35 без додаткових умов, а від ІМТ 30 тоді, коли пацієнт має метаболічну хворобу, найчастіше цукровий діабет 2 типу. Проте рекомендація наукових товариств - це щось інше, ніж рішення про операцію, яку оплачує NFZ; його ухвалює баріатричний центр за власними правилами. У масштабі країни критеріям відповідає, за оцінками PTLO, близько пів мільйона осіб, а оперують кілька тисяч на рік.

Розмову про хірурга ми починаємо самі у двох випадках: коли пацієнт відповідає критеріям, а понад десять місяців консервативного лікування не дали зниження маси тіла або скинуті кілограми повернулися, і коли ІМТ перевищує 40, а його супроводжує діабет чи тяжке апное уві сні. Центр можна вибрати в будь-якому воєводстві, а в Сілезькій агломерації їх працює кілька. Самій операції передує підготовка: зниження маси тіла, вирівнювання діабету й гіпертензії, поповнення дефіциту заліза та вітаміну D, консультація психолога. Про аналог ГПП-1, який пацієнт приймає, треба попередити анестезіолога, бо препарат сповільнює спорожнення шлунка і перед загальним наркозом анестезіолог визначає тактику щодо нього індивідуально. Після операції залишається довічний прийом вітамінів і мікроелементів та аналізи крові, часті в перший рік, потім приблизно щорічні.

У частини прооперованих маса тіла через кілька років знову зростає, як при кожній хронічній хворобі, і тоді ми повертаємося до медикаментозного лікування.

До кабінету на вул. Toszecka 18 приїжджають пацієнти із західної та північної частини агломерації, а також із сусідніх повітів. Лікування ми складаємо так, щоб приїздів було якнайменше: квартальні виміри відбуваються на місці, решта контрольних прийомів дистанційно, а кров пацієнт здає в лабораторії в себе.

Якщо пацієнт має у своєму місті кабінет метаболічних захворювань з коротшим терміном, ніж той, який ми можемо запропонувати, ми кажемо про це на прийомі і залишаємо рішення за ним.

У Глівіце працює один кабінет метаболічних захворювань за NFZ. За інформатором NFZ про терміни лікування, у серпні 2026 року в черзі до нього стояли 120 осіб, а середній термін очікування становив 74 дні. Сілезьке воєводство має шістнадцять таких кабінетів, найбільше в країні після Мазовецького, але розкид термінів великий: в одному з кабінетів у Хожуві у середньому 15 днів, у Тихах 227 днів при 933 особах у черзі, в одному з катовицьких 297 днів. Направлення не обмежує пацієнта власним містом, тож мешканець Глівіце може записатися туди, де термін ближчий, проте на контрольні прийоми він їздитиме туди кожні кілька тижнів протягом року.

Виміри, ліпідограму і глюкозу він може зробити в сімейного лікаря ще перед рішенням, де лікуватися далі; препарат купить в аптеці за ту саму ціну в обох варіантах.