Лікування ожиріння у Глівіце

Ожиріння - хронічна хвороба. У Міжнародній класифікації хвороб МКХ-10 воно має код E66, а Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) в рекомендаціях 2024 року описує його як хворобу, що потребує тривалої медичної допомоги. Після зниження маси тіла організм може посилювати відчуття голоду, тому для збереження результату потрібна подальша підтримка. Спосіб і тривалість лікування ми визначаємо індивідуально.

Приклад: чоловік, який за десять років тричі схуд на понад десять кілограмів, сьогодні важить більше, ніж перед першою спробою. Після втрати жирової тканини організм може витрачати менше енергії, ніж відповідало б новій масі тіла, і виділяти більше греліну, гормону, що стимулює апетит. Зі зменшенням запасів жирової тканини може також знижуватися рівень лептину, гормону, який бере участь у регуляції ситості. Тоді після такої самої їжі голод повертається швидше. Проте не кожна дієта закінчується поверненням кілограмів.

Звідки береться надлишок жирової тканини?

Ожиріння - це хвороба, за якої жирової тканини так багато, що вона починає шкодити здоров'ю. Надлишок зазвичай накопичується багато років, протягом яких організм отримує з їжею та напоями більше енергії, ніж витрачає, і відкладає зайве в жирових клітинах. Якщо маса тіла зростає помірно, жирові клітини збільшуються в об'ємі, а якщо маса тіла й далі зростає, утворюються нові клітини. У чоловіків жирова тканина часто накопичується в черевній порожнині, навколо внутрішніх органів. Такий вісцеральний жир шкодить найбільше, бо виділяє речовини, які підтримують хронічне запалення, і послаблює чутливість тканин до інсуліну. Тому абдомінальне ожиріння пов'язане з вищим ризиком цукрового діабету 2 типу, артеріальної гіпертензії, стеатозу печінки та ішемічної хвороби серця. Ожиріння може також знижувати рівень тестостерону, а його дефіцит сприяє втраті м'язів.

Зазвичай ожиріння має кілька причин. Дослідження близнюків показують, що гени пояснюють від 40 до 70 відсотків відмінностей у масі тіла між людьми, а в дітей батьків з ожирінням хвороба розвивається частіше. Генетична схильність призводить до збільшення маси тіла, коли калорійна їжа легкодоступна, а день минає в положенні сидячи: на роботі, в автомобілі та перед телевізором. Набору ваги також сприяють короткий сон, хронічний стрес, змінна робота, відмова від куріння й алкоголь, калорії якого легко не помітити. Крім того, масу тіла можуть збільшувати протизапальні стероїди в таблетках, наприклад Encorton, частина психіатричних препаратів та інсулін, а також нелікований гіпотиреоз, хоча зазвичай він не пояснює всього ожиріння. Ліки й хвороби, що сприяють збільшенню маси тіла, ми перевіряємо до початку лікування.

З чого починається лікування ожиріння?

Лікування починається з діагностики ожиріння та оцінки його ускладнень. Лікар визначає, чи є показання до фармакотерапії, перевіряє переносимість препарату й оцінює його ефективність за правилами, передбаченими для цього препарату. Дієтолог допомагає узгодити прийоми їжі з робочим графіком пацієнта, а психодієтолог працює з пацієнтом, коли їжа служить йому способом зняти напругу. Уже на стартовій консультації ми попереджаємо, що в лікуванні можуть бути місяці без зниження маси тіла.

Починаємо з вимірювання маси тіла та обводу талії. Індекс маси тіла (ІМТ) - це маса тіла в кілограмах, поділена на квадрат зросту в метрах, тож чоловік зростом 178 см і вагою 106 кг має ІМТ близько 33,5. Всесвітня організація охорони здоров'я встановила однакові пороги для обох статей: 25 для надлишкової маси тіла, 30 для ожиріння першого ступеня, 35 для другого і 40 для третього. Проте ІМТ не відрізняє м'язів від жиру. У чоловіка, який працює фізично або тренується з обтяженнями, показник може бути високим при невеликій кількості жиру, тому сам по собі він нічого не вирішує.

Обхват талії пацієнт вимірює вдома, посередині між нижнім ребром і гребенем клубової кістки, на спокійному видиху. Міжнародна діабетична федерація приймає для чоловіків європейського походження поріг 94 см для абдомінального ожиріння, незалежно від ІМТ, а понад 102 см ризик метаболічних ускладнень зростає помітніше. У жінок ці пороги становлять 80 і 88 см, бо розміри тіла та розподіл жирової тканини в них інші. У чоловіків жир частіше відкладається в черевній порожнині, а вісцеральний жир пов'язаний з вищим ризиком метаболічних ускладнень. Ми також збираємо анамнез маси тіла: скільки пацієнт важив приблизно у двадцять років, коли маса тіла почала зростати, які курси схуднення він проходив і чи вдалося втримати нижчу масу тіла. Питаємо про самопочуття, статевий потяг і ранкові ерекції, бо від цих відповідей залежить обсяг подальшої діагностики.

Який ІМТ дає змогу розглянути медикаментозне лікування?

ІМТ - один із критеріїв відбору для лікування. Для багатьох описаних тут препаратів поріг становить 30 або 27, якщо пацієнт має хворобу, пов'язану з масою тіла і зазначену в характеристиці лікарського засобу, тобто в офіційному описі препарату: предіабет або цукровий діабет 2 типу, артеріальну гіпертензію, порушення ліпідного обміну, обструктивне апное сну або хворобу системи кровообігу. Для Xenical критерій інший: ІМТ щонайменше 30 або понад 28 за наявності чинників ризику. Перш ніж призначити препарат, лікар оцінює також стан здоров'я, попереднє лікування і безпеку терапії, тож досягнення порогу не гарантує рецепта. При ІМТ нижче 27 стандартних показань до застосування описаних препаратів для контролю маси тіла немає. Сам лише низький тестостерон не є підставою для призначення препарату від ожиріння, хоча багато пацієнтів звертається до нас саме через нього.

Вік сам по собі не виключає лікування, але впливає на вибір препарату. Saxenda не рекомендована з 75 років, Mysimba не рекомендована після 75 років і потребує обережності після 65 років, а щодо Wegovy і Mounjaro дані в людей віком від 85 років обмежені.

Пацієнтів з ожирінням ми ведемо в шестимісячній онлайн-програмі за 1799 злотих. Ціна не включає препаратів, які пацієнт купує в аптеці за електронним рецептом. Лікування починається з 30-хвилинної стартової консультації з лікарем через відеозв'язок. Лікар переглядає препарати й добавки, які приймає пацієнт; у чоловіків після сорока серед них часто є ліки від тиску, статин, а іноді куплений без рецепта засіб для потенції. Далі він обговорює історію маси тіла й результати аналізів і призначає ті, яких бракує. Він оцінює масу тіла, обвід талії та тиск, які пацієнт виміряв удома, визначає мету лікування і вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі. Електронний рецепт лікар виписує тоді, коли результати і стан здоров'я дають змогу почати фармакотерапію, а виписуючи перший рецепт на препарат у шприц-ручці, пояснює, як нею користуватися.

До програми входять дві відеоконсультації лікаря, дві консультації психолога і п’ять перевірок даних із застосунку лікарем без розмови з пацієнтом. На відеоконсультації пацієнт записується в застосунку Nasz Gabinet, а терміни ми відлічуємо від старту.

У ціну також входять підтримка ШІ-асистента й моніторинг маси тіла та результатів лікування.

Після кожної оцінки лікар виписує електронний рецепт. Щотижня пацієнт вносить до застосунку свою масу тіла, а щомісяця - обхвати тіла. Кожну ін'єкцію пацієнт документує фотографією шприц-ручки, а ці фотографії переглядає медична команда. Із цими даними лікар ознайомлюється перед контрольною консультацією. Настанови PTLO рекомендують лікування протягом року або довше, тому після програми ми пропонуємо пакет продовження лікування на 3 місяці за 350 злотих. У межах пакета лікар щомісяця оцінює поступ і виписує електронний рецепт, без відеоконсультацій.

Дозу підвищують поступово, відповідно до характеристики конкретного препарату. Wegovy починають з найнижчої з п'яти доз і підвищують кожні 4 тижні до 2,4 мг; у дорослих з початковим ІМТ щонайменше 30, після щонайменше 4 тижнів на дозі 2,4 мг, характеристика допускає підвищення до 7,2 мг, якщо є така потреба. Mounjaro починають з 2,5 мг на тиждень, через 4 тижні переходять на 5 мг, а наступні підвищення на 2,5 мг вводять лише за потреби, з інтервалами щонайменше 4 тижні. Дозу Saxenda підвищують з інтервалами щонайменше в тиждень. Перед зміною дози пацієнт повідомляє масу тіла і тиск, виміряні вдома, та описує переносимість препарату. Не кожна контрольна консультація закінчується підвищенням дози. Силові тренування ми включаємо в план від самого початку, бо в перші місяці маса тіла знижується найшвидше і саме тоді разом із жиром найлегше втратити м'язи. Коли повторити аналізи крові, визначає лікар.

Ефективним зазвичай вважають лікування, при якому маса тіла знизилася щонайменше на 5 відсотків. Строк цієї оцінки залежить від препарату: для Saxenda це 12 тижнів на дозі 3 мг, для Xenical 12 тижнів, а для Mysimba 16 тижнів. При поганій переносимості або інших проблемах лікар оцінює лікування раніше. Про продовження, зміну дози або завершення фармакотерапії ми вирішуємо після оцінки ефекту та безпеки, без наперед визначеної дати скасування препарату.

Чого не охоплює наша програма?

• Ми не виписуємо тестостерону і не проводимо гормонального лікування в чоловіків. Показання до такого лікування визначає андролог або ендокринолог. У програмі Nasz Gabinet ми лікуємо ожиріння, а зниження маси тіла може поліпшити рівень тестостерону.
• Ми не лікуємо еректильної дисфункції і не виписуємо препаратів для потенції. При таких скаргах ми перевіряємо тиск, холестерин і глюкозу, бо еректильна дисфункція є підставою оцінити серцево-судинний ризик.
• Ми не змінюємо кардіологічного лікування і доз препаратів від тиску без погодження з лікарем, який веде пацієнта. Якщо під час схуднення домашні виміри показують дедалі нижчий тиск, ми зв'язуємося з цим лікарем, а пацієнт записує результати і не змінює доз самостійно. Запаморочення, непритомність або помітна слабкість при низькому тиску потребують термінової оцінки лікаря, без очікування планової консультації.

Обсяг аналізів визначає лікар. Найчастіше він охоплює загальний аналіз крові, глюкозу натще або глікований гемоглобін, ліпідограму, печінкові проби, креатинін і ТТГ, тобто гормон, який керує щитоподібною залозою. Чи треба повторити давніші результати, оцінює лікар. Сімейний лікар призначає аналізи, які фінансує Національний фонд здоров'я (NFZ), відповідно до показань і правил надання послуги; результати можна надіслати до стартової консультації. При ІМТ від 27 до 29,9 питання про призначення препарату часто вирішує глюкоза або ліпідограма, бо ці аналізи можуть виявити хворобу, пов'язану з масою тіла. Креатинін із розрахованою eGFR показує роботу нирок, а ТТГ допомагає оцінити функцію щитоподібної залози. Печінкові ферменти АЛТ і АСТ самі по собі не діагностують стеатозу печінки, а нормальні результати його не виключають. У ліпідограмі чоловіка з абдомінальним ожирінням часто зростають тригліцериди і знижується холестерин HDL, тому ці два показники ми оцінюємо особливо уважно.

Коли ми призначаємо визначення тестостерону і як його треба здавати?

Тестостерон ми визначаємо в чоловіків із симптомами: зниженням статевого потягу, відсутністю ранкових ерекцій, помітною втомлюваністю або втратою м'язової маси попри тренування. Кров беруть зранку, між сьомою та одинадцятою годиною, натще. Низький результат треба повторити в інший день, бо поодинокий вимір після безсонної ночі чи під час інфекції може бути заниженим. При пограничному результаті та зміненому рівні SHBG, білка, що зв'язує статеві гормони, лікар оцінює також вільний тестостерон. При низькому результаті визначають лютеїнізуючий гормон і пролактин. Вони допомагають встановити причину дефіциту, але самі її не визначають, тому лікар інтерпретує їх разом із симптомами та іншими результатами. Хвороба гіпофіза або яєчок потребує лікування у спеціаліста. Результат із пакета, купленого самостійно в інтернеті, може бути достовірним; значення мають година й умови забору крові та метод визначення.

У Польщі надмірна маса тіла частіше стосується чоловіків, ніж жінок: за анкетним дослідженням Головного статистичного управління Польщі (GUS) 2019 року надлишкову масу тіла або ожиріння мають 65 відсотків чоловіків і 49 відсотків жінок, а в дослідженнях препаратів, наприклад у STEP 1, жінки становили три чверті учасників. Чоловіки часто звертаються не через саму масу тіла, а з іншої причини: з результатом глюкози з періодичного медогляду, з випадково виявленою гіпертензією, після інфаркту або через еректильну дисфункцію.

Що знижує рівень тестостерону при надлишку жирової тканини?

Ожиріння може знижувати рівень тестостерону. Значення мають, зокрема, зміни рівня SHBG і гормональної регуляції. Жирова тканина містить ароматазу, фермент, який перетворює тестостерон на естрадіол; цей гормон є також у чоловіків. Надлишок інсуліну та хронічне запалення можуть послаблювати сигнал, який гіпоталамус і гіпофіз надсилають до яєчок. Такий дефіцит називають функціональним гіпогонадизмом, на відміну від ураження яєчок або гіпофіза. Огляд літератури 2026 року подає, що він стосується від 35 до 50 відсотків чоловіків з ожирінням і цукровим діабетом 2 типу; це число не описує всіх чоловіків з надлишковою масою тіла. Симптоми, як-от слабший потяг, гірша якість сну, зниження сили та втрата м'язової маси, пацієнти часто списують на вік. Європейська академія андрології в настановах 2020 року радить діагностувати гіпогонадизм лише тоді, коли симптоми супроводжуються повторними ранковими визначеннями натще нижче граничного значення, яке приймають на рівні близько 12 нмоль/л, і коли оцінено інші причини.

Лікування ожиріння при зниженому рівні тестостерону

Згідно з тими самими настановами, у чоловіків з надлишковою масою тіла та ожирінням першим кроком є зміна способу життя і зниження маси тіла, а лікування тестостероном розглядають лише згодом. Коли меншає жирової тканини і поліпшується чутливість до інсуліну, рівень тестостерону може зрости. Зниження маси тіла може поліпшити результати, але не замінює діагностики інших причин дефіциту. Систематичний огляд 2026 року, що охоплює праці про аналоги ГПП-1 (GLP-1) у чоловіків з ожирінням, діабетом або функціональним гіпогонадизмом, описує помірне зростання тестостерону й поліпшення ерекції. У єдиному дослідженні з випадковим розподілом учасників, проведеному в чоловіків з нормальним рівнем гормону, різниці порівняно з плацебо не виявили. Ці дані не дають змоги обіцяти поліпшення кожному чоловікові.

Лікування тестостероном має власні протипоказання. Перед його початком визначають PSA, оглядають простату і контролюють гематокрит, бо згущення крові є частим ускладненням цієї терапії. Тестостерон також пригнічує вироблення сперматозоїдів, що має значення для чоловіка, який планує дитину. Показання до лікування тестостероном визначає андролог або ендокринолог.

Що показало дослідження T4DM і яких висновків ми з нього не робимо?

Австралійське дослідження T4DM охопило чоловіків з порушеною толерантністю до глюкози або щойно діагностованим цукровим діабетом 2 типу, які брали участь у програмі зміни способу життя і не мали патологічного гіпогонадизму. Дослідження стосувалося запобігання цукровому діабету 2 типу та поліпшення вуглеводного обміну при щойно діагностованій хворобі. Цукровий діабет 2 типу діагностували у 12 відсотків чоловіків, які отримували тестостерон, і у 21 відсотка тих, хто отримував плацебо. Гематокрит понад 54 відсотки, тобто надмірне згущення крові, виявили у 22 відсотків лікованих тестостероном проти 1 відсотка в групі плацебо. Результати стосуються цієї особливої групи чоловіків і не є доказом на користь рутинного застосування тестостерону при ожирінні. Тестостерон не має показання до лікування ожиріння, тому в нашій клініці ми його не призначаємо.

Як ми інтерпретуємо результати аналізів у чоловіків?

У таблиці зібрано виміри й аналізи, які ми оцінюємо найчастіше. Лікар інтерпретує їх разом із симптомами та іншими результатами.

Еректильна дисфункція і ризик хвороб серця

Ерекція залежить від кровотоку в артеріях статевого члена, які мають менший діаметр, ніж вінцеві артерії, тому зміни в судинах можуть давати в них симптоми раніше. Еректильна дисфункція є підставою оцінити серцево-судинний ризик, але сама по собі не означає діагнозу атеросклерозу. У спостережних дослідженнях чоловіки з еректильною дисфункцією мали на 44 відсотки вищий відносний ризик серцево-судинних подій і на 62 відсотки вищий відносний ризик інфаркту міокарда, ніж решта. Такі взаємозв'язки, виявлені в дослідженнях, не доводять, що одне спричиняє інше. Пацієнта, який повідомляє про таку проблему, ми просимо виміряти тиск і перевіряємо ліпідограму разом з глюкозою.

У частини чоловіків зниження маси тіла може поліпшити ерекцію. В італійському дослідженні з випадковим розподілом учасників 110 чоловіків з ожирінням та еректильною дисфункцією, без діабету, гіпертензії та гіперліпідемії, розділили на дві групи по 55 осіб. Група втручання два роки брала участь у програмі дієти і фізичної активності. Нормальну еректильну функцію відновили 17 чоловіків у цій групі проти 3 у контрольній групі. Дані про аналоги ГПП-1 щодо цього походять з малих досліджень, і ми вважаємо їх попередніми.

З чоловіками після інфаркту ми окремо обговорюємо вплив лікування на серце. У дослідженні SELECT взяли участь 17 604 особи віком від 45 років, з діагностованою серцево-судинною хворобою, ІМТ від 27 і без діабету; чоловіки становили 72 відсотки учасників, а понад три чверті учасників раніше перенесли інфаркт. Вони отримували семаглутид 2,4 мг або плацебо, а спостереження тривало в середньому 39,8 місяця. Серцево-судинна смерть, інфаркт або інсульт настали у 6,5 відсотка людей, які приймали семаглутид, і у 8,0 відсотка тих, хто приймав плацебо. Це означає відносне зниження ризику на 20 відсотків і різницю в 1,5 відсоткового пункту. Результат стосується семаглутиду 2,4 мг у цій групі пацієнтів, і його не можна переносити на всю групу препаратів чи на всіх чоловіків. Через побічні ефекти лікування припинили 16,6 відсотка людей у групі семаглутиду проти 8,2 відсотка в групі плацебо. Пацієнтові після інфаркту ми показуємо обидва ці числа, а план лікування узгоджуємо з його кардіологом.

ГПП-1 і ГІП - кишкові гормони, які виділяються після їди. Вони беруть участь у регуляції апетиту та виділення інсуліну, а природний ГПП-1 ферменти крові розкладають за кілька хвилин. Препарати, що стимулюють рецептори цих гормонів, змінили так, щоб вони діяли цілу добу або цілий тиждень. Вони можуть зменшувати голод, сповільнювати спорожнення шлунка і допомагати обмежитися меншою порцією. Пацієнти часто розповідають, що наїдаються меншою кількістю їжі, а між прийомами їжі рідше думають про неї. Ліраглутид і семаглутид діють на рецептор ГПП-1, а тирзепатид - на рецептори ГІП і ГПП-1. Семаглутид і тирзепатид вводять підшкірно раз на тиждень у живіт, стегно або плече, а ліраглутид - раз на добу.

Яких змін маси тіла можна очікувати? Приклад розрахунку

Дослідження подають результати у відсотках маси тіла, а пацієнта цікавлять кілограми, тому на прийомі ми перераховуємо їх разом з пацієнтом. У дослідженні STEP 1 семаглутид 2,4 мг, який застосовували 68 тижнів, знизив масу тіла в середньому на 14,9 відсотка, а плацебо - на 2,4 відсотка. У дослідженні SURMOUNT-1 тирзепатид 15 мг, який застосовували 72 тижні, знизив її в середньому на 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка на плацебо. В обох дослідженнях учасники паралельно змінювали спосіб життя. Ліраглутид 3 мг у дослідженні SCALE через 56 тижнів знизив масу тіла в середньому на 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо. Дослідження відрізнялися популяцією, дозою і тривалістю, тож їхні результати не є прямим порівнянням препаратів. При вихідній масі 106 кг середній результат дослідження STEP 1 відповідає приблизно 16 кг, а середній результат дослідження SURMOUNT-1 - приблизно 22 кг. Такий розрахунок ілюструє середнє значення з дослідження і не є прогнозом для конкретного чоловіка, бо результати окремих учасників значно різнилися.

Повернення маси тіла після завершення лікування

У продовженні дослідження STEP 1 частину учасників спостерігали після скасування семаглутиду та завершення програми зміни способу життя. Через рік вони повернули в середньому близько двох третин втраченої маси тіла, а поліпшення глікемії й тиску значною мірою зникло. Дослідження не перевіряло, чи запобігає поверненню маси поступове зниження дози протягом кількох місяців. Про продовження або завершення лікування ми вирішуємо після оцінки ефекту, переносимості та стану здоров'я. Перед скасуванням препарату ми складаємо з пацієнтом план харчування, фізичної активності та контрольних прийомів. Приріст понад 5 відсотків маси тіла, досягнутої під час лікування, є підставою для повторної оцінки в лікаря. Пацієнтові не слід тоді самостійно повертатися до попередньої дози.

Перше питання зазвичай стосується назви препарату, почутої на роботі або в спортзалі. Ми порівнюємо вибрані препарати, які застосовують у лікуванні ожиріння: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical. Це не вичерпний перелік усіх зареєстрованих препаратів. Wegovy містить семаглутид, Mounjaro - тирзепатид, Saxenda - ліраглутид, Mysimba - поєднання двох речовин, налтрексону і бупропіону, а Xenical - орлістат. В Ozempic і Rybelsus є семаглутид, а у Victoza - ліраглутид, тобто ті самі речовини, що у Wegovy і Saxenda, але ці три препарати зареєстровані для лікування цукрового діабету 2 типу. Чи має препарат показання до лікування ожиріння, визначає його характеристика лікарського засобу.

Чим препарат, зареєстрований при діабеті, відрізняється від препарату від ожиріння?

Препарати відрізняються дозою, лікарською формою і групою пацієнтів, у яких їх досліджували. Ozempic містить семаглутид в ін'єкціях у дозі до 2 мг, а Rybelsus - семаглутид у таблетках; обидва мають показання при цукровому діабеті 2 типу. Wegovy в ін'єкціях має показання для контролю маси тіла і пройшов програму досліджень STEP у людей з ожирінням. Доза 2,4 мг уже не є його єдиною підтримувальною дозою: чинна характеристика описує також 7,2 мг у дорослих з початковим ІМТ щонайменше 30, після щонайменше 4 тижнів на дозі 2,4 мг, якщо є така потреба. Європейська документація охоплює також Wegovy в таблетках для дорослих. Реєстрація не підтверджує, що певна доза чи лікарська форма є в польській аптеці. Ліраглутид у дозі 3 мг - це Saxenda, яку також вводять ін'єкційно, а в дозі до 1,8 мг - Victoza, яку застосовують при діабеті. Mounjaro з тирзепатидом має показання при обох хворобах. Лікування починають з 2,5 мг на тиждень, через 4 тижні доза становить 5 мг, подальші підвищення вводять лише за потреби, а підтримувальні дози становлять 5, 10 або 15 мг.

Призначення препарату поза зареєстрованим показанням - це рішення лікаря, яке потребує медичного обґрунтування. Від зареєстрованого показання треба відрізняти відшкодування вартості: відшкодування Ozempic стосується визначених груп хворих на цукровий діабет 2 типу, а від лікаря, який випише рецепт зі знижкою людині поза цими групами, можуть вимагати повернення коштів відшкодування. Препарат ми підбираємо після оцінки показань, протипоказань і побажань пацієнта, а при супутньому цукровому діабеті 2 типу враховуємо план лікування діабетолога.

Місячна вартість лікування при кожному з препаратів

У переліку відшкодовуваних ліків, чинному з 1 липня 2026 року, немає Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical для лікування ожиріння, тому пацієнт купує їх за повну ціну. Місячна вартість залежить від препарату, дози, розміру упаковки та аптеки. Не кожен пацієнт доходить до найвищої дози, тому ні ціна початкової дози, ні ціна найвищої дози не відображає вартості лікування кожної людини. Ціни Wegovy в дозах до 2,4 мг не відображають вартості дози 7,2 мг чи таблеток. Та сама доза може коштувати по-різному у двох аптеках у Глівіце, тому перед першою покупкою варто порівняти ціни.

Пероральні препарати від ожиріння

Частина пацієнтів надає перевагу таблеткам або краще їх переносить. Mysimba містить налтрексон і бупропіон, які діють на ділянки мозку, що регулюють апетит, і на систему винагороди. Схильність їсти під впливом емоцій може бути одним з елементів оцінки, але сама по собі не визначає вибору цього препарату. У дослідженні COR-I маса тіла через 56 тижнів знизилася в середньому на 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо. Лікування припиняють, якщо через 16 тижнів маса тіла не знизилася щонайменше на 5 відсотків від початкової, а при подальшому лікуванні лікар щонайменше раз на рік оцінює користь, серцево-судинну безпеку і збереження ефекту. Препарат не застосовують, зокрема, при неконтрольованій артеріальній гіпертензії, епілепсії, біполярному розладі, перенесеній булімії або анорексії, у людей, які приймають опіоїди або інгібітори моноаміноксидази, а також під час раптової відмови від алкоголю. Ми питаємо також про препарати, що полегшують відмову від куріння, бо бупропіон входить до складу одного з них і його не можна приймати одночасно у двох препаратах.

Xenical - це тверді капсули з орлістатом 120 мг. Орлістат обмежує всмоктування приблизно третини жиру з їжі і в дослідженнях через рік знижував масу тіла приблизно на 3 кг більше, ніж плацебо. Він вимагає обмеження жиру в раціоні, бо після жирної їжі з'являються жирні випорожнення. Лікування припиняють, якщо через 12 тижнів маса тіла не знизилася щонайменше на 5 відсотків від виміряної до початку лікування. Пероральну форму має також Wegovy, тож сама форма таблетки не визначає сили дії препарату.

Протипоказанням до застосування семаглутиду згідно з характеристикою лікарського засобу є підвищена чутливість до діючої речовини або будь-якої допоміжної речовини. Окрему групу становлять ситуації, у яких препарат не рекомендований або потрібна обережність, і правила для різних препаратів відрізняються. Препарати від ожиріння не застосовують під час вагітності. Семаглутид скасовують щонайменше за 2 місяці, а тирзепатид - щонайменше за місяць до запланованої вагітності. Wegovy і Saxenda не слід застосовувати під час грудного вигодовування, а чинна характеристика Mounjaro допускає індивідуальне рішення щодо лікування. Wegovy і Saxenda не рекомендовані при тяжких порушеннях функції нирок або печінки; Mounjaro не потребує зміни дози лише з цієї причини, але дані при тяжкій хворобі обмежені і потрібна обережність. Перенесений панкреатит потребує обережності та індивідуальної оцінки. При тяжкому гастропарезі, тобто значно сповільненому спорожненні шлунка, Wegovy і Saxenda не рекомендовані. Mounjaro не досліджували в цій групі пацієнтів; його застосування потребує обережності й індивідуальної оцінки лікаря.

Американська інструкція із застосування називає додатково медулярний рак щитоподібної залози у власному або сімейному анамнезі та синдром множинної ендокринної неоплазії 2 типу. Європейська характеристика такого запису не містить. Проте в Nasz Gabinet ми прийняли правило не пропонувати препарат таким пацієнтам. Ми питаємо про інсулін і похідні сульфонілсечовини, бо при цих препаратах зростає ризик гіпоглікемії; чи треба змінити їхні дози, лікар оцінює на підставі вимірювань глікемії разом із діабетологом. Питаємо також про стероїди в таблетках, які пацієнт приймає тривало, бо вони самі збільшують масу тіла й ускладнюють оцінку ефективності лікування. Перед анестезією або глибокою седацією пацієнт повідомляє медичну команду, яка проводитиме процедуру, про препарат, який приймає.

Як часто виникають побічні ефекти?

Найбільше дзвінків у перші тижні стосується шлунка і кишківника. Дані про частоту цих скарг походять зі зведеного аналізу досліджень STEP 1-3 і стосуються Wegovy, а не всіх препаратів від ожиріння. Про нудоту повідомили 43,9 відсотка людей, які приймали семаглутид, проти 16,1 відсотка на плацебо, про діарею - 29,7 відсотка, блювання - 24,5 відсотка, а закреп - 24,2 відсотка; про ці скарги повідомляли й учасники, які приймали плацебо, тільки рідше. Медіана тривалості епізоду нудоти становила 8 днів. Це число стосується окремих епізодів і не означає строку, після якого нудота минає в половини пацієнтів. У дослідженні STEP 1 через шлунково-кишкові скарги лікування припинили 4,5 відсотка людей, які приймали препарат, і 0,8 відсотка тих, хто приймав плацебо. При поганій переносимості нової дози лікар може залишити попередню дозу на довше; допомагають також менші порції, повільніше споживання їжі та перерва від жирних страв. Швидке зниження маси тіла сприяє утворенню каменів у жовчному міхурі: у лікованій групі жовчнокам'яну хворобу відзначили в 1,6 відсотка учасників, запалення жовчного міхура - у 0,6 відсотка, а гострий панкреатит - приблизно в 0,2 відсотка.

Коли дзвонити нам, а коли їхати у відділення невідкладної допомоги?

Пожовтіння білків очей або шкіри, а також зниження маси тіла понад 2 кг за тиждень попри звичайне харчування потребують дзвінка нам ще того самого дня. Запаморочення при вставанні в людини, яка лікується від гіпертензії, теж треба повідомити лікареві. Воно може мати різні причини, зокрема завелику дозу препарату від тиску після зниження маси тіла. Блювання, при якому пацієнт не може втримати рідини, дуже мала кількість сечі, непритомність або сплутаність свідомості потребують термінової медичної допомоги без очікування до наступного дня. Сильний біль у животі, що віддає в спину, потребує термінової оцінки в лікарні: пацієнт припиняє приймати препарат і їде у відділення невідкладної допомоги, не чекаючи на нашу відповідь. Раптове погіршення або втрата зору потребують термінової офтальмологічної допомоги; у хворих на діабет швидке вирівнювання глікемії може також тимчасово посилити зміни на очному дні. Ми відповідаємо на дзвінки щодня з 8 до 20 години. Нічна та святкова медична допомога допомагає при раптовому захворюванні або погіршенні стану здоров'я без безпосередньої загрози життю. При тривожних симптомах, описаних вище, належним місцем залишається відділення невідкладної допомоги, у будь-який час.

Як уникнути підроблених шприц-ручок із семаглутидом?

У 2023 році підроблені шприц-ручки із семаглутидом виявили в кількох країнах Європи. Фармацевт під час видачі препарату сканує двовимірний код упаковки і перевіряє її в європейській системі верифікації ліків. Тому просимо не купувати препарату з оголошень, з аукціонних порталів чи в знайомих зі спортзалу, навіть коли ціна вдвічі нижча. Те саме стосується ампул з тестостероном, які продають поза аптекою. Наш рецепт пацієнт отримує як чотиризначний код у повідомленні SMS і може використати його в будь-якій аптеці в країні.

Препарат зменшує апетит, але не визначає, що і о котрій годині пацієнт з'їсть. Тому дієтолог починає з харчового анамнезу і з розпорядку дня, зокрема з питання, чи пацієнт обідає під час перерви на роботі, чи аж увечері після повернення додому. Дефіцит калорій, кількість білка і рідини він підбирає з огляду на стан здоров'я, фізичну активність і переносимість лікування, враховуючи хвороби нирок і серця. Часто застосовують дефіцит від 500 до 750 ккал на добу, а білка - від 1 до 1,5 г на кілограм належної маси тіла, тобто маси, що відповідає зросту пацієнта, з розподілом на всі прийоми їжі. При зрості 180 см належна маса становить близько 75 кг, що дає від 75 до 110 г білка на добу. Білок допомагає зберегти м'язи, які при швидкому зниженні маси тіла можуть зменшуватися разом із жиром. Ми стежимо також за клітковиною з овочів, круп і цільного зерна, яка при сповільненій роботі кишківника зменшує ризик закрепів. Кількість рідини ми визначаємо індивідуально, а в дні з нудотою обговорюємо її з пацієнтом окремо.

Рух ми плануємо окремо, і його головне завдання - зберегти м'язи та фізичну форму. Витрата енергії на саме тренування менша, ніж припускає більшість пацієнтів. Що більше м'язів залишиться, то легше підтримувати витрату енергії, зокрема й після скасування препарату. Силові тренування ми зазвичай пропонуємо двічі на тиждень, удома або в спортзалі, з вагою власного тіла і навантаженням, дібраним до можливостей, а між заняттями - ходьбу. Пацієнтові, який роками не рухався, ставимо на початок одну мету: чверть години ходьби на день у темпі, який дозволяє говорити повними реченнями.

Частина чоловіків після п'ятдесяти хоче повернутися до спорту своєї молодості й почати з бігу. Інтенсивність руху ми підвищуємо з огляду на фізичну форму, симптоми і стан суглобів, а момент повернення до бігу визначаємо з пацієнтом індивідуально. На початок добре підходять ходьба, велосипед або плавання, які менше навантажують коліна.

Що ми робимо, коли пацієнт їсть вечорами без голоду?

Їжу без голоду пацієнти описують по-різному: увечері ходять до холодильника, після дня на роботі вважають, що заслужили на винагороду, або їдять з нудьги перед телевізором. Препарат зменшує голод, але не усуває звички, що закріплювалася роками. Психодієтолог учить помічати момент безпосередньо перед тим, як потягнутися по їжу, і так перебудувати день, щоб пацієнт не повертався додому після восьми годин без їжі. Окремо ми працюємо з пацієнтами, у яких вечірня їжа поєднується з алкоголем, бо тоді харчування і вживання алкоголю потребують спільного плану. Великий вечірній прийом їжі сам по собі не означає розладу з нападами переїдання. Якщо пацієнт описує повторювані епізоди з'їдання дуже великих порцій з відчуттям втрати контролю, ми пропонуємо оцінку щодо цього розладу, зокрема консультацію психіатра.

Алкоголь постачає енергію і може ускладнювати контроль над їжею. Грам алкоголю має 7 ккал, тобто ближче до жиру з 9 ккал, ніж до цукру з 4 ккал. Пів літра пива - це від 200 до 250 ккал, залежно від міцності, а 50 мл горілки - близько 110 ккал, тож чотири пива в суботній вечір дають від 800 до 1000 ккал. Це приблизно відповідає одному-двом дням запланованого дефіциту. Якщо пити менше, легше зменшити калорійність раціону. Регулярне вживання алкоголю може також підвищувати тиск і знижувати рівень тестостерону, а алкоголь, випитий, щоб заснути, перериває сон у другій половині ночі.

Під час лікування аналогом ГПП-1 алкоголь може посилювати нудоту, яка частіше з'являється на початку лікування і при підвищенні дози. У людей, які приймають інсулін або похідні сульфонілсечовини, алкоголь підвищує ризик гіпоглікемії, зокрема під ранок. Ми не вимагаємо повної відмови від алкоголю від кожного пацієнта; рекомендації щодо вживання алкоголю лікар визначає індивідуально. Натомість просимо назвати справжню кількість чарок і пива, бо без неї важко пояснити, чому маса тіла не знижується. Окремо попереджаємо про один симптом: сильний оперізувальний біль у животі після алкоголю під час такого лікування потребує термінової оцінки в лікарні, бо може бути симптомом гострого панкреатиту.

Буває, що розмова про вагу переходить у розмову про алкоголь, і саме пиття виявляється нагальнішою проблемою. Щоденне вживання алкоголю ускладнює зниження маси тіла. Якщо пацієнтові не вдається його обмежити, лікар може порадити перерву в питті й запропонувати спершу лікування залежності. Людина із залежністю від алкоголю має узгодити спосіб відмови від нього з лікарем, бо раптове припинення пиття може потребувати медичного нагляду. Ми також проводимо лікування алкоголізму у Глівіце. Залежність від алкоголю ми не лікуємо принагідно препаратом від ожиріння, бо вона потребує окремого рішення про лікування та окремого плану, який ми складаємо в межах терапії залежностей.

Через відеозв'язок відбуваються стартова й підсумкова консультації лікаря, а також дві консультації психолога. П’ять проміжних лікарських перевірок відбуваються після 1, 2, 3, 4 і 5 місяців без розмови з пацієнтом, на основі даних із застосунку.

Під час відеоконсультації лікар обговорює результати аналізів, історію маси тіла та хронічні хвороби, зчитує тиск із домашніх вимірювань і обвід талії, який пацієнт виміряв сам за інструкцією. Шкіру під пахвами і в пахвинах пацієнт оглядає сам, бо при інсулінорезистентності там можуть з'являтися темні оксамитові плями. Якщо він їх помітив, просимо сказати про це під час консультації. Тиск удома найкраще вимірювати манжетою, дібраною до обхвату плеча, бо завузька манжета завищує результат у людини з ожирінням. Наприкінці лікар на основі анамнезу й результатів вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі.

Під час перевірки даних із застосунку лікар без розмови з пацієнтом оцінює зміну маси тіла, переносимість препарату, тиск, результати аналізів і безпеку лікування. Кров пацієнт здає в лабораторії найближче до дому і надсилає нам результат до консультації, а код рецепта отримує повідомленням SMS.

Лікування в межах NFZ можна почати в сімейного лікаря. Лікар первинної медичної допомоги може діагностувати ожиріння, призначити аналізи відповідно до показань і правил надання послуги та виписати направлення до спеціалізованого кабінету, якщо для цього є підстави. Програма профілактики серцево-судинних захворювань (ChUK) доступна без направлення людям віком від 35 до 65 років. Умовою участі є відсутність діабету, хронічної хвороби нирок, сімейної гіперхолестеринемії та певних серцево-судинних захворювань; лікар оцінює, чи конкретний діагноз виключає участь. Крім того, пацієнт не повинен був проходити обстеження за ChUK протягом останніх 5 років або за програмою Moje Zdrowie протягом останніх 12 місяців. Програма охоплює, зокрема, вимірювання тиску, маси тіла та обводу талії, ліпідограму, глюкозу та оцінку ризику, а перелік аналізів визначають умови програми. Чоловік, який роками не був у лікаря, може таким чином ще до стартової консультації мати виміряний тиск і результати ліпідограми та глюкози. Програма Moje Zdrowie, доступна в первинній медичній допомозі з 20 років, охоплює огляд стану здоров'я і може включати освітні консультації, зокрема з харчування. Доступ до дієтолога в координованій медичній допомозі натомість залежить від діагнозу і правил закладу.

У межах NFZ, за наявності показань і з направленням, проводять також УЗД черевної порожнини, яке допомагає оцінити стеатоз печінки, а після оцінки показань у центрі - і баріатричну операцію. Приватно пацієнт платить за нашу онлайн-програму лікування, яка коштує 1799 злотих за 6 місяців. Препарат він купує в аптеці. Препарати, описані на цій сторінці, не входять до переліку відшкодовуваних для лікування ожиріння. Відшкодування препарату з тією самою речовиною за іншим показанням, наприклад Ozempic при цукровому діабеті 2 типу, залежить від діагнозу і критеріїв переліку відшкодовуваних ліків. Про можливі місячні витрати на препарат ми говоримо вже на стартовій консультації, бо вони можуть вплинути на вибір препарату. Якщо андролог або ендокринолог рекомендує лікування тестостероном, його веде цей спеціаліст разом з контролем PSA і гематокриту.

Польський консенсус 2025 року рекомендує хірургічне лікування при ІМТ щонайменше 35 незалежно від супутніх хвороб, а при ІМТ від 30 до 34,9 - особливо в хворих на цукровий діабет 2 типу, який не вдається компенсувати консервативним лікуванням. Подібно широкі показання прийняли у 2022 році IFSO, тобто міжнародна федерація баріатричних товариств, та американське ASMBS. Оцінка показань не обмежується самим ІМТ: баріатричний центр оцінює також хвороби, стан харчування, фізичний стан і психічне здоров'я. Від клінічних рекомендацій треба відрізняти правила фінансування операції NFZ, які застосовує центр. У масштабі країни критеріям відповідає, за оцінками Польського товариства лікування ожиріння, близько пів мільйона осіб, а оперують кілька тисяч на рік.

Хірургічну консультацію ми пропонуємо тоді, коли пацієнт має показання, не чекаючи, поки мине певний час неефективного лікування. Центр можна вибрати в будь-якому воєводстві, а в Сілезькій агломерації їх працює кілька. Підготовку до операції визначає центр; вона часто охоплює зниження маси тіла, компенсацію діабету й гіпертензії, поповнення дефіцитів, наприклад заліза і вітаміну D, та консультацію психолога. Про аналог ГПП-1, який пацієнт приймає, треба попередити анестезіолога, бо препарат сповільнює спорожнення шлунка, а тактику перед загальним наркозом анестезіолог визначає індивідуально. Після операції зазвичай залишається довічний прийом вітамінів і мікроелементів та аналізи крові, частіші в перший рік.

Пілотна програма координованої допомоги KOS-BAR завершилася 30 червня 2026 року. Баріатричні операції за NFZ і далі виконують на загальних підставах, у межах гарантованих медичних послуг. У частини прооперованих маса тіла через кілька років знову зростає, і тоді можна розглянути медикаментозне лікування.

Програму ми ведемо онлайн, тож пацієнт із Забже, Кнурова, Писковіце чи сусідніх повітів лікується без поїздок до Глівіце. Дві консультації лікаря та дві консультації психолога відбуваються через відеозв'язок, а кров пацієнт здає в лабораторії у своєму населеному пункті.

Якщо пацієнт має у своєму місті кабінет метаболічних захворювань з коротшим терміном, ніж той, який ми можемо запропонувати, ми кажемо про це на прийомі і залишаємо рішення за ним.

У Глівіце працює один кабінет метаболічних захворювань за NFZ. За статистикою NFZ за серпень 2026 року в черзі до нього було 120 осіб, а середній час очікування становив 74 дні. Актуальний термін і умови прийому треба уточнити в самому кабінеті, бо середнє значення за попередній місяць не є терміном майбутнього прийому. Інформатор NFZ подає для Сілезького воєводства шістнадцять записів кабінетів метаболічних захворювань, але частина з них стосується послуг для дітей, тож не всі приймають дорослих. Середній час очікування в регіоні суттєво різниться: за статистикою, переглянутою у вересні 2026 року, в одному з кабінетів у Хожуві він становив 15 днів, у Тихах - 228 днів, а в одному з катовицьких кабінетів - 297 днів. Направлення не обмежує пацієнта власним містом, тож мешканець Глівіце може записатися туди, де термін ближчий. Проте варто врахувати поїздки на наступні контрольні прийоми у вибраному кабінеті.

Тиск, ліпідограму і глюкозу пацієнт може перевірити в сімейного лікаря ще до рішення, де лікуватися далі. Вартість ліків залежить від препарату, дози, аптеки та можливого права на відшкодування за певним показанням.