Лікування ожиріння у Гдині

Ожиріння фігурує в класифікації МКХ-10 під кодом E66, а Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) в рекомендаціях 2024 року описує його як хронічну хворобу, яка сама не минає і після перерви в лікуванні повертається. Жирова тканина виділяє лептин, гормон насичення, на який гіпоталамус хворого з часом перестає реагувати, тому попри запаси жиру мозок надсилає сигнал голоду. Після кожної дієти організм знижує швидкість обміну речовин і підвищує рівень греліну, гормону голоду, тому людина, яка схудла на дієті, зазвичай через кілька місяців їсть більше, ніж до дієти, і знову набирає вагу.

Жир змінює також рівень статевих гормонів. У жировій тканині чоловічі гормони перетворюються на естрогени, а надлишок інсуліну знижує в крові рівень білка, який зв'язує статеві гормони, через що в жінок зростає кількість вільного тестостерону, а в чоловіків рівень тестостерону падає. У жінки цикли стають нерегулярними, овуляція зникає і завагітніти важче; у чоловіка знижується статевий потяг, з'являються порушення ерекції і погіршується якість сперми. За даними PTLO, знижений рівень тестостерону мають від 32,7 до 45 відсотків чоловіків з ожирінням, і в більшості випадків це наслідок ожиріння, а не його причина. Ці порушення зазвичай минають після схуднення, тому в Nasz Gabinet у Гдині в пар, які намагаються зачати дитину, ми починаємо з лікування ожиріння, ще перед зверненням до клініки екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).

Лікування ми ведемо так, як лікують гіпертензію: діагностуємо, добираємо препарат, контролюємо щомісяця, змінюємо препарат, коли він перестає діяти, і плануємо на роки. Лікар вирішує, чи підходить пацієнтові медикаментозне лікування, і стежить за аналізами, дієтолог складає план харчування, а психодієтолог працює з пацієнтом над тим, щоб той не їв під впливом емоцій. У жінки, яка планує вагітність, і в чоловіка, який намагається зачати дитину, лікування має окремий графік, який ми описуємо в розділі про фертильність.

Перший вимір - це індекс маси тіла (ІМТ), тобто маса тіла в кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті; жінка зростом 165 см і масою 84 кг має ІМТ 31. За порогами ВООЗ, які прийняло PTLO, надлишкова маса тіла починається від 25, ожиріння I ступеня від 30, II ступеня від 35, а III ступеня від 40. Другий вимір - це обхват талії, який вимірюють посередині відстані між нижнім ребром і верхнім краєм клубової кістки. Від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків, за критеріями Міжнародної діабетичної федерації, починається абдомінальне ожиріння, навіть за нормального ІМТ. Вісцеральний жир, що накопичується навколо печінки та кишківника, виділяє запальні речовини і швидше, ніж жир на стегнах, призводить до інсулінорезистентності, цукрового діабету і хвороб серця.

Третій елемент - це історія маси тіла, про яку ми розпитуємо докладно. Жінку питаємо, скільки вона важила перед першою вагітністю, скільки набрала в кожній вагітності і скільки з того залишилося після пологів, чи регулярні менструації і чи згадував колись гінеколог про синдром полікістозних яєчників. Чоловіка питаємо, коли він почав набирати вагу, чи знизився статевий потяг і чи разом з партнеркою намагається зачати дитину, бо це змінює вибір препарату. Кожного з них питаємо про спроби схуднути і про те, як швидко вага поверталася, про сон, хропіння, алкоголь, ліки і про те, чи трапляються напади переїдання.

З якого ІМТ ми призначаємо препарат у кабінеті на вул. Sokoła і коли беремо на лікування жінку із синдромом полікістозних яєчників

При ІМТ від 30 для лікування препаратом достатньо самого показника. При ІМТ від 27 препарат можна призначити тоді, коли ожиріння вже спричинило ускладнення: предіабет або цукровий діабет 2 типу, гіпертензію, порушення ліпідного обміну чи апное уві сні. Синдрому полікістозних яєчників у цьому переліку немає, але в жінок із цим синдромом часто трапляються інсулінорезистентність, порушена глюкоза натще і високі тригліцериди, тому жінка з ІМТ 28 і хоча б одним із цих порушень в аналізах відповідає критерію. При ІМТ від 25 до 27 ми лікуємо дієтою і рухом, а препарат розглядаємо лише тоді, коли є абдомінальне ожиріння з інсулінорезистентністю в аналізах. Ожиріння лікують у нас терапевти із сертифікатом PTLO, бо фахівець з лікування ожиріння - це сертифікат, а не окрема спеціальність; безпліддя лікують гінеколог і андролог, з якими ми обмінюємося документацією.

Перший прийом, у кабінеті або онлайн, коштує 250 злотих. Лікар переглядає історію маси тіла і перелік ліків, зважує пацієнта, вимірює обхват талії та тиск, дивиться результати аналізів і призначає ті, яких бракує. Жінку репродуктивного віку питає про дату останньої менструації і про контрацепцію, бо без надійної контрацепції PTLO не рекомендує жодного з препаратів від ожиріння. Хто має повний комплект результатів і відповідає критеріям, виходить з електронним рецептом на початкову дозу, інструкцією до ін'єкції і датою прийому в дієтолога; хто планує вагітність найближчими місяцями, виходить з планом без препарату, описаним у розділі про фертильність.

Перші 3 місяці ми кожні 4 тижні підвищуємо дозу і проводимо контроль через відеорозмову: пацієнт повідомляє вагу, виміри тиску і те, як переносить препарат, а лікар вирішує щодо наступної дози і надсилає код електронного рецепта. Між четвертим і шостим місяцем ми перевіряємо в аналізах крові, що змінилося в цукрі, ліпідах і печінкових пробах, і чи знизилася маса тіла щонайменше на 5 відсотків, бо цей поріг PTLO вважає доказом, що препарат діє; хто його не досяг, отримує інший препарат. Від сьомого до дванадцятого місяця доза стала, контрольні прийоми відбуваються кожні 4-8 тижнів, а дієтолог стежить, щоб пацієнт не втрачав м'язи. Через рік ми вирішуємо, чи препарат залишається, чи починаємо його відміняти.

Чого ми в Nasz Gabinet у Гдині не робимо в лікуванні ожиріння

• Не призначаємо препаратів від ожиріння вагітній жінці, жінці, яка годує грудьми, ані такій, що хоче завагітніти найближчими місяцями. Семаглутид треба відмінити щонайменше за 2 місяці до планованого зачаття, тирзепатид щонайменше за місяць; під час самої вагітності ми не призначаємо жодного з п'яти препаратів.
• Не лікуємо безпліддя і не призначаємо тестостерону. Овуляцію стимулює гінеколог, сперму оцінює андролог, а тестостерон, введений ззовні, гальмує вироблення сперматозоїдів, тому чоловікові, який намагається зачати дитину, шкодить. Ми лікуємо ожиріння, яке знижує фертильність, а результати передаємо лікареві, який веде пару.
• Не приймаємо осіб до 18 років. Дітей і підлітків з ожирінням ведуть педіатричні та дитячі ендокринологічні кабінети.

Перш ніж виписати перший рецепт, ми хочемо побачити вісім результатів: глюкозу натще, глікований гемоглобін, ліпідограму, печінкові проби АЛТ і АСТ, креатинін з розрахунком ШКФ, ТТГ, сечову кислоту і загальний аналіз крові. Глікований гемоглобін показує середній цукор за 3 місяці і відрізняє предіабет від діабету. ШКФ показує, як нирки фільтрують кров, і від цього числа залежить, який препарат можна призначити; ТТГ виключає гіпотиреоз; АЛТ і АСТ показують, чи жир ушкоджує печінку. Результати за останні півроку, з поліклініки або з профогляду на роботі, ми приймаємо без повторення. Аналізи, яких бракує, пацієнт здає в будь-якій лабораторії у Гдині або у своєму місті і надсилає фото результатів перед прийомом.

На перелік ліків ми дивимося так само уважно, як на результати: просимо принести упаковки або їхні фото, зокрема безрецептурних ліків, добавок і контрацептивів. Стероїди, інсулін, старіші таблетки від діабету з групи похідних сульфонілсечовини, частина протиепілептичних і антидепресивних препаратів самі спричиняють набір ваги, а бупропіон, складник одного з препаратів від ожиріння, взаємодіє з багатьма з них.

Коли ми перевіряємо тестостерон у чоловіка і коли скеровуємо жінку до гінеколога перед початком лікування

PTLO не рекомендує перевіряти гормони в кожного хворого на ожиріння, бо легкі гормональні порушення зазвичай є наслідком ожиріння і минають після схуднення. Виняток - синдром Кушинга, який ми підозрюємо за синюшних розтяжок, округлого обличчя і гіпертензії в молодої людини; за даними PTLO, він трапляється приблизно в 0,9 відсотка хворих на ожиріння. Чоловікові ми визначаємо загальний тестостерон вранці, коли він скаржиться на зниження статевого потягу, порушення ерекції, слабкість м'язів або коли разом з партнеркою намагається зачати дитину, а також коли має цукровий діабет 2 типу чи кілька складників метаболічного синдрому. За зниженого результату або результату на нижній межі ми призначаємо подальші аналізи: білок, що зв'язує статеві гормони, ЛГ, ФСГ і пролактин, а при безплідді - дослідження сперми в андролога. Жінку з нерегулярними менструаціями, надмірним оволосінням або акне ми скеровуємо до гінеколога, бо синдром полікістозних яєчників діагностують за роттердамськими критеріями, коли є дві з трьох ознак: рідкі овуляції, надлишок андрогенів, помітний на шкірі або в аналізі крові, та картина яєчників на УЗД; УЗД робить гінеколог. На діагноз синдрому ми не чекаємо: ожиріння лікуємо одразу, паралельно з обстеженням у гінеколога.

Ожиріння знижує фертильність в обох партнерів. Лікування ожиріння пара може почати одразу, без направлення і в будь-якому віці, на відміну від більшості етапів лікування безпліддя. PTLO рекомендує, щоб жінка з ожирінням схудла, перш ніж вирішить завагітніти, а тим більше перед методами допоміжних репродуктивних технологій. Те саме стосується чоловіків, хоча в їхньому випадку докази слабші.

Як схуднення повертає овуляцію при синдромі полікістозних яєчників

Синдром полікістозних яєчників - найчастіша причина відсутності овуляції, а ожиріння його посилює: надлишок інсуліну підвищує рівень вільного тестостерону, у яєчнику фолікули перестають дозрівати, а цикли подовжуються або зникають. PTLO подає, що схуднення на 5-15 відсотків нормалізує в таких жінок цикл, повертає овуляцію і знижує андрогени; у жінок з безпліддям без цього синдрому для того самого ефекту треба схуднути на 10 відсотків. В австралійському дослідженні 1998 року 67 жінок з ожирінням і відсутністю овуляції пройшли піврічну програму дієти та руху: овуляція повернулася в 60 з них, 52 завагітніли, а 45 народили дитину, причому частка викиднів у тих самих жінок знизилася з 75 відсотків перед програмою до 18 відсотків після неї. У дослідженнях, на які посилається PTLO, жінки з цим синдромом, яким не допомогла дієта, отримували семаглутид у дозі 0,5 мг раз на тиждень: через 3 місяці вони схудли в середньому на 7,6 кг, а через півроку на 11,5 кг, ІМТ знизився з 34,4 до 29,4, а у 80 відсотків жінок, у яких препарат подіяв, цикли повернулися до норми. Жінки з цієї групи, які приймали ліраглутид, за півроку схудли на 5,2 кг. Препарат від ожиріння не є препаратом від безпліддя і не замінює лікування в гінеколога; він повертає овуляцію через схуднення, а потім його треба відмінити, перш ніж пара почне спроби зачаття.

Що ожиріння змінює в шансах ЕКЗ і коли ми не вимагаємо спочатку схуднути

У метааналізі 21 дослідження, опублікованому в 2019 році, жінки з ІМТ від 30 мали після екстракорпорального запліднення на 15 відсотків меншу ймовірність народити дитину, ніж жінки з нормальною масою тіла, а найгірші результати були в тих, хто мав ожиріння разом із синдромом полікістозних яєчників. Ожиріння погіршує якість яйцеклітин і ускладнює імплантацію ембріона в слизову оболонку матки. Державна програма лікування безпліддя не встановлює порога ІМТ, але фінансує до 4 циклів з власними клітинами і лише жінкам до 42 років, тому шкода втрачати навіть один цикл. Тридцятирічній жінці з ІМТ 34 ми пропонуємо півроку лікування ожиріння перед першим циклом і узгоджуємо цей план з її клінікою. Жінці після сорока, у якої оваріальний резерв зменшується щороку, ми не змушуємо відкладати процедуру; ожиріння лікуємо паралельно з обстеженням у клініці, а препарат відміняємо у строк, узгоджений з лікарем, який веде цикл, щонайменше за 2 місяці до перенесення ембріона при семаглутиді.

Низький тестостерон у чоловіка з ожирінням ми лікуємо схудненням, а не уколами тестостерону

Чоловік з ожирінням частіше має малу кількість сперматозоїдів: у метааналізі 21 дослідження за участю 13 077 чоловіків ризик малої кількості сперматозоїдів або їх відсутності в спермі був при ожирінні на 28 відсотків вищий, ніж у чоловіків з нормальною масою тіла, а при ІМТ від 40 - удвічі вищий. Після схуднення тестостерон зростає: у метааналізі 24 досліджень низькокалорійна дієта підвищувала загальний тестостерон у середньому на 2,9 нмоль/л, а баріатрична операція - на 8,7 нмоль/л, і тим більше, чим більше кілограмів пішло. За даними PTLO, тестостерон зростає вже після схуднення на 5-10 відсотків. Менше відомо про те, чи кращі гормони означають кращу сперму: огляд 32 досліджень 2026 року визнав докази слабкими, а в дослідженнях з випадковим розподілом показники сперми після схуднення не відрізнялися від результатів контрольної групи. Тому чоловікові, який намагається зачати дитину, ми лікуємо ожиріння через гормони, цукор і тиск, а сперму залишаємо на оцінку андрологові. Тестостерону в уколах ми не призначаємо: він гальмує вироблення сперматозоїдів і чоловікові, який намагається зачати дитину, зменшує шанс на зачаття, замість того щоб його збільшити.

Коли ми відміняємо кожен з препаратів перед вагітністю і чи послаблюють вони протизаплідну таблетку

У клінічних дослідженнях препаратів від ожиріння учасниці, як пише PTLO, доволі часто вагітніли, хоча мали застосовувати контрацепцію. Тому кожна жінка репродуктивного віку отримує в нас препарат лише тоді, коли має налагоджену контрацепцію, а перед вагітністю відміняє його у строк, указаний в інструкції до препарату.

Європейська інструкція до семаглутиду не вимагає додаткового захисту. При тирзепатиді європейська інструкція вказує, що після першої дози концентрація гормонів з таблетки знижується, і вважає це зниження несуттєвим, натомість американська інструкція того самого препарату радить протягом 4 тижнів після початку лікування і після кожного підвищення дози додатковий бар'єрний метод або заміну таблетки на внутрішньоматкову спіраль чи імплант. Ми просимо пацієнток про цей обережніший варіант, бо повільніше спорожнення шлунка найбільше змінює всмоктування в тиждень після підвищення дози. PTLO нагадує також, що внутрішньоматкова спіраль та імплант у жінок з ожирінням найнадійніші, а таблетка після статевого акту з левоноргестрелом діє слабше за маси тіла понад 70 кг.

Що ми робимо, коли пацієнтка завагітніє під час лікування, і як минає вагітність у жінки з ожирінням

Пацієнтка, яка побачить позитивний тест, відміняє препарат того самого дня і телефонує нам, а ми пишемо її гінекологові, який препарат, у якій дозі і до якого часу вона приймала. Американський аналіз 2026 року порівняв 429 жінок, які приймали семаглутид ще на початку вагітності, з жінками, які відмінили його раніше, і з жінками, які його не приймали: обидві ліковані групи частіше мали надмірний приріст маси тіла у вагітності, гестаційний діабет і кесарів розтин, ніж неліковані жінки, але між собою не відрізнялися. Автори пов'язують це з поверненням апетиту після відміни препарату, а не з дією препарату на плід. Тому відміну препарату перед вагітністю ми плануємо з дієтологом так само ретельно, як і його початок, щоб апетит не повернувся в перші тижні вагітності. Під час самої вагітності ми не лікуємо ожиріння препаратами. Жінка з ІМТ від 30 має, за настановами, які наводить PTLO, набрати за всю вагітність від 5 до 9 кг, на першому прийомі в гінеколога отримує тест на толерантність до глюкози, а фолієву кислоту в дозі 800 мікрограмів на добу починає приймати ще перед зачаттям. Після пологів, доки годує грудьми, вона залишається під опікою дієтолога і не отримує препарату; до медикаментозного лікування повертається після відлучення дитини від грудей.

ГПП-1 - це гормон, який кишківник виділяє після їжі і який надсилає в мозок сигнал, що їжі вже досить. Аналог ГПП-1 (GLP-1) - це його стійкіша копія: він діє кілька днів, а не кілька хвилин, сповільнює спорожнення шлунка і посилює сигнал насичення в гіпоталамусі. Пацієнти описують це так: після половини тарілки не хочеться решти, а думка про їжу перестає повертатися щогодини. Тирзепатид додатково стимулює рецептор другого кишкового гормону, ГІП, і сильніше знижує масу тіла. Семаглутид і тирзепатид вводять під шкіру живота або стегна раз на тиждень, ліраглутид щодня; дозу підвищують кожні 4 тижні, щоб шлунок устиг звикнути. У Польщі для лікування ожиріння зареєстровано п'ять речовин: ці три аналоги, поєднання налтрексону з бупропіоном і орлістат.

Скільки може схуднути за рік пацієнтка вагою 84 кг і коли ми визнаємо, що препарат не діє

У дослідженні STEP 1 люди на семаглутиді 2,4 мг схудли після 68 тижнів у середньому на 14,9 відсотка маси тіла, а люди на плацебо - на 2,4 відсотка. У дослідженні SURMOUNT-1 люди на тирзепатиді 15 мг схудли після 72 тижнів на 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка на плацебо. Ліраглутид 3 мг у дослідженні SCALE знизив масу тіла після 56 тижнів на 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо. Тож жінка вагою 84 кг може розраховувати приблизно на 12 кг менше при семаглутиді і приблизно на 17 кг при тирзепатиді, але розкид у кожному дослідженні був великий: частина людей схудла вдвічі більше, частина майже зовсім ні. Через 3 місяці на цільовій дозі ми перевіряємо, чи зникло 5 відсотків; якщо ні, змінюємо препарат, зазвичай семаглутид на тирзепатид. Жінці із синдромом полікістозних яєчників ми додатково записуємо тривалість циклів, бо їх повернення до норми є окремим доказом, що препарат діє. Приблизно через рік зниження зупиняється, бо організм витрачає вже тільки стільки енергії, скільки отримує в менших порціях; препарат від цієї миті не знижує вагу, а лише утримує нову.

Як ми відміняємо препарат, щоб кілограми не повернулися, також перед планованою вагітністю

Учасники STEP 1, яким після завершення дослідження відмінили препарат і в яких закінчився нагляд, за рік набрали назад дві третини того, що схудли, а їхні цукор і тиск повернулися до значень перед лікуванням. Тому відміну ми розглядаємо як етап з власним планом: дозу зменшуємо поступово за стабільної ваги, пацієнт має готовий план харчування і сталий план руху, а контрольні прийоми тривають ще кілька місяців після останнього уколу. Перед вагітністю такого поступового зниження немає, бо препарат мусить зникнути з організму у визначений строк; тоді протягом тижнів, коли апетит повертається, пацієнткою опікується дієтолог і стежить, щоб у момент зачаття вона важила стільки ж, скільки в день останньої дози. Хто після народження дитини і завершення годування повертається до лікування, починає з початкової дози наново.

Для лікування ожиріння зареєстровані Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical. Ozempic, Rybelsus і Victoza містять ті самі речовини, що Wegovy і Saxenda, але їхнім показанням є виключно цукровий діабет 2 типу. Те, при якій хворобі препарат можна виписати, визначає показання з інструкції до препарату, а не діюча речовина.

Чому жінка без діабету отримує в нас Wegovy, а не Ozempic

Ozempic, тобто семаглутид у дозах до 2 мг, і Rybelsus, той самий препарат у таблетках, зареєстровані при цукровому діабеті 2 типу, а Wegovy, семаглутид у дозах до 2,4 мг, зареєстровано при ожирінні, після досліджень програми STEP. Saxenda - це ліраглутид 3 мг від ожиріння, Victoza той самий препарат до 1,8 мг від діабету, а Mounjaro, тобто тирзепатид, має реєстрацію при обох хворобах. Людина без діабету, яка приймає Ozempic, отримує препарат поза показанням і в дозі, яку при ожирінні не досліджували; якщо рецепт виписано з відшкодуванням, Національний фонд здоров'я (NFZ) може стягнути кошти з лікаря. Ozempic потрапляв у Польщі до переліку препаратів під загрозою дефіциту, тож кожна упаковка, видана людині без діабету, - це на одну упаковку менше для хворого на діабет, який без неї не втримає цукор. Пацієнтці без діабету ми призначаємо препарат, зареєстрований при ожирінні, а жінці, яка планує вагітність, добираємо препарат також за часом, за який він зникає з організму.

Від 160 до 1 900 злотих, тобто аптечні ціни п'яти препаратів у вересні 2026 року

За препарат пацієнт платить сам, бо NFZ не відшкодовує вартості жодного з п'яти препаратів у лікуванні ожиріння. Ціни приблизні: Xenical від 160 до 350 злотих за місяць, Mysimba від 370 до 600 злотих, Wegovy від 550 до 890 злотих, Saxenda від 500 до 1 250 злотих, Mounjaro від 800 до 1 900 злотих. Нижча сума в кожному діапазоні - це ціна початкової дози з перших тижнів, вища - ціна цільової дози через кілька місяців; діапазон цін на Saxenda такий широкий, бо поряд з оригіналом продають уже дешевші замінники з ліраглутидом. Ті самі упаковки різняться між аптеками на кілька десятків злотих, тож перш ніж реалізувати електронний рецепт, пацієнт порівнює ціни в аптеках у Гдині та в інтернет-порівнювачі. Жінка, яка готується до ЕКЗ, платить за місяць лікування стільки ж, скільки будь-який інший пацієнт; жодна програма не доплачує до цієї суми.

Коли пацієнт отримує від нас Mysimba або Xenical, а не укол

Mysimba, тобто налтрексон з бупропіоном, діє на центр насичення і систему винагороди в мозку. У дослідженні COR-I учасники схудли після 56 тижнів на 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо. Інструкція наказує відмінити препарат, якщо після 16 тижнів маса тіла не знизилася на 5 відсотків. Mysimba ми не призначаємо при неконтрольованій гіпертензії, епілепсії, біполярному розладі, перенесеній булімії або анорексії, при лікуванні опіоїдами і під час відмови від алкоголю; не отримує його й жінка, яка планує вагітність. Xenical, тобто орлістат, блокує в кишківнику всмоктування приблизно третини жиру з їжі; пацієнт худне на ньому за рік на 2-3 кг більше, ніж на плацебо, але після жирної їжі в пацієнта з'являються олійні випорожнення, які важко стримати. Таблетки ми обираємо тоді, коли аналог ГПП-1 протипоказаний, пацієнт погано його переносить або не хоче уколів. Жінці, яка за півроку хоче почати спроби зачаття, ми частіше пропонуємо орлістат, бо його досить відмінити в день, коли вона припиняє контрацепцію, без очікування 2 місяців, як при семаглутиді.

Більш ніж у кожного десятого пацієнта в перші тижні бувають нудота, блювання, діарея або закреп, найчастіше в тиждень після підвищення дози; скарги слабшають, коли шлунок звикає. У дослідженні STEP 1 через них припинили лікування 4,5 відсотка учасників. Допомагають менші порції, відмова від жирних страв у день уколу, склянка води між прийомами їжі та овочі в кожному прийомі їжі. Хто погано переносить нову дозу, залишається довше на попередній. Хто блює понад добу попри пиття, телефонує нам того самого дня, бо йому загрожує зневоднення. Жінка з ранковою нудотою, яка приймає препарат і має затримку менструації, робить тест на вагітність, перш ніж вважати нудоту дією препарату.

Протипоказання до уколу і ліки, дози яких ми змінюємо з першого дня

Аналога ГПП-1 не отримує вагітна жінка ані та, що годує грудьми; строки відміни перед вагітністю подає таблиця в розділі про фертильність. Ми не починаємо лікування після перенесеного панкреатиту, за медулярного раку щитоподібної залози в родині та за серцевої недостатності із задишкою в спокої. Ліраглутид ми не призначаємо при ШКФ нижче 30 мл/хв ані після 75 років; щодо семаглутиду і тирзепатиду в цих ситуаціях даних мало, і ми вирішуємо індивідуально. Пацієнтові на інсуліні або похідних сульфонілсечовини ми зменшуємо їхні дози від першого уколу, щоб уникнути гіпоглікемії, а при пероральних ліках, де важить кожна зміна дози, як левотироксин чи антикоагулянти, перевіряємо в аналізах крові, чи доза й далі правильна, бо повільніше спорожнення шлунка змінює їхнє всмоктування. Перед планованим загальним наркозом, зокрема до гінекологічних втручань і забору яйцеклітин, пацієнтка повідомляє анестезіолога про препарат, бо вміст, що залишається в шлунку, підвищує ризик аспірації; тривалість перерви визначає анестезіолог.

Біль у животі, жовтяниця, раптове погіршення зору, тобто симптоми, з якими ми не чекаємо до контрольного прийому

Сильний біль у верхній частині живота, що віддає в спину, з блюванням, може означати панкреатит. Біль під правою реберною дугою з гарячкою або пожовтінням шкіри може означати жовчнокам'яну хворобу; у дослідженнях семаглутиду її мали 1,6 відсотка лікованих, частіше ті, хто худнув найшвидше. Раптове погіршення зору на одному оці потребує термінового візиту до офтальмолога: у 2025 році Європейське агентство з лікарських засобів внесло до інструкції семаглутиду ішемічне ушкодження зорового нерва як дуже рідкісний побічний ефект. Пацієнт на інсуліні, який слабне, пітніє і в якого тремтять руки, з'їдає щось солодке і телефонує нам, щоб ми знизили дози. Симптоми зневоднення, тобто запаморочення при вставанні, темна сеча в малій кількості та сухість у роті після дня блювання, потребують візиту того самого дня, бо зневоднення ушкоджує нирки.

Чому препарат ми купуємо тільки в аптеці, а не за оголошенням

Аптека перед видачею перевіряє номер серії в європейській системі верифікації, а шприц-ручку з оголошення не перевіряє ніхто. У жовтні 2023 року Головна фармацевтична інспекція Польщі вилучила з польського ринку фальсифіковану серію препарату із семаглутидом, а в Австрії того самого місяця кілька людей потрапили до лікарні з тяжкою гіпоглікемією, бо в підробленій шприц-ручці замість семаглутиду був інсулін. Флакони, які продають у мережі як пептид для досліджень, не є лікарським засобом, і ніхто не відповідає ні за їхній вміст, ні за стерильність. Наші пацієнти реалізують електронний рецепт в аптеці, а дозу змінює виключно лікар.

Дієтолог узгоджує з пацієнтом дефіцит від 500 до 750 ккал на добу нижче від потреби, як рекомендує PTLO. Стежить також за білком, від 1 до 1,5 г на кілограм належної маси тіла, тобто такої, яку пацієнт мав би мати, у трьох прийомах їжі, бо на препараті, який відбирає апетит, легко з'їсти за цілий день один бутерброд і втрачати м'язи замість жиру. До цього додається силове тренування двічі на тиждень, хоча б з гумками вдома, і рідина, про яку пацієнт на препараті легко забуває, бо при менших порціях п'є теж менше. Жінці із синдромом полікістозних яєчників ми не складаємо окремої дієти: за міжнародними настановами 2023 року жодна дієта при цьому синдромі не краща за інші; важить дефіцит, який пацієнтка витримає. Коли пацієнтка готується до вагітності, дієтолог додає фолієву кислоту і перевіряє залізо та вітамін D, а після пологів, під час годування, веде її без дефіциту більшого за 500 ккал, щоб не зменшилася кількість молока.

Коли пацієнт заїдає напруження і що з цим робить психодієтолог

Препарат притлумлює фізичний голод, але не змінює звички тягнутися по їжу в напруженні: після візиту в клініці лікування безпліддя або після нічної зміни в порту. Психодієтолог учить розпізнавати момент, коли рука сама тягнеться по їжу, і домовлятися заздалегідь, що пацієнт зробить замість цього: вийде на десять хвилин або з'їсть раніше заплановану вечерю. У пар, які лікують безпліддя, таким моментом часто буває вечір після невдалого циклу. Заїдання стресу відрізняється від нападу переїдання тим, що пацієнт контролює кількість і зупиняється, коли помічає, що робить. Хто описує, що не міг зупинитися, їв швидко і потайки, а потім відчував сором, має розлад харчової поведінки; план харчування його не лікує, тому психодієтолог скеровує його до психотерапевта. Прийоми в дієтолога і психодієтолога відбуваються в кабінеті або онлайн, а ціни є в прейскуранті.

Грам алкоголю - це 7 ккал, майже вдвічі більше, ніж грам цукру, і він зовсім не насичує. Два великі пива ввечері, приблизно 450 ккал, знищують майже весь дефіцит, узгоджений з дієтологом, а пляшка вина до вечері дає приблизно 600 ккал. Печінка спершу спалює алкоголь і лише потім жир, тому кілька годин після випитого схуднення стоїть на місці. Аналог ГПП-1 сповільнює спорожнення шлунка, через що алкоголь всмоктується із затримкою, пацієнт не відчуває, скільки випив, а нудота після уколу посилюється. У людини на інсуліні гіпоглікемію після алкоголю легко сплутати зі сп'янінням. Коли ми підвищуємо дозу, просимо про повну відмову від алкоголю, а потім про не більш ніж одну порцію на добу, тобто 250 мл пива або 100 мл вина. Парі, яка намагається зачати дитину, ми говоримо, що алкоголь знижує фертильність обох, а у вагітності безпечної дози немає, тому хто відміняє препарат від ожиріння перед спробами зачаття, той не повертається в цей час до алкоголю.

Налтрексон, складник одного з препаратів від ожиріння, ми застосовуємо також у лікуванні алкоголізму, бо він зменшує задоволення від випивання. У препараті від ожиріння його менше, але інструкція до препарату наказує обмежити алкоголь до мінімуму, бо разом з бупропіоном він підвищує ризик судом. Під час відмови від алкоголю препарат протипоказаний. Семаглутид перевіряли в людей із залежністю в дослідженні другої фази 2025 року: 48 учасників протягом 9 тижнів отримували препарат або плацебо, і ті, хто був на семаглутиді, відчували менший потяг до алкоголю і пили менше в дні, коли до нього тягнулися; це надто мала група, щоб лікувати ним залежність. Пацієнтові, який п'є щодня або не вміє зупинитися, ми пропонуємо лікування алкоголізму у Гдині, у тому самому кабінеті, а при інших речовинах терапію залежностей; лікування ожиріння починаємо після зникнення симптомів відміни і ведемо паралельно з терапією.

Перший прийом відбувається в кабінеті на вул. Sokoła 28 у Гдині, бо лікар хоче зважити пацієнта на вазі, розрахованій на велику масу тіла, виміряти талію, а тиск виміряти манжетою відповідної ширини. Оглядає також живіт і дивиться шкіру шиї та пахв, де темні плями видають інсулінорезистентність, а жінку питає про оволосіння і акне, ознаки надлишку андрогенів. Хто не може приїхати, записується на перший прийом онлайн, надсилає заздалегідь результати і власні виміри, а лікар оцінює, чи мусить оглянути його особисто, перш ніж випише рецепт. Контрольні прийоми кожні 4 тижні відбуваються у форматі відеорозмови: пацієнт повідомляє вагу, тиск і скарги, а жінка з порушеннями циклу також дати менструацій, і лікар встановлює дозу та надсилає код електронного рецепта в SMS. Кожні 3 місяці, після аналізів крові, пацієнт приходить до кабінету на виміри. Жінка, яка під час лікування дізнається про вагітність, отримує дату прийому в кабінеті протягом кількох днів, а лист її гінекологові ми надсилаємо того самого дня.

За кошти NFZ пацієнт має прийом у сімейного лікаря, базові аналізи крові, прийом у кабінеті метаболічних захворювань за направленням і баріатричну операцію, якщо відповідає критеріям. У вересні 2026 року на Помор'ї за кошти NFZ працюють чотири кабінети метаболічних захворювань: один у Гдині, два в Гданську і один у Хойницях, усі за направленням від сімейного лікаря. NFZ відшкодовує вартість семаглутиду виключно при цукровому діабеті 2 типу, хворим, які відповідають умовам з переліку відшкодовуваних препаратів; людина без діабету платить повну ціну незалежно від того, хто виписав рецепт. Безкоштовна консультація дієтолога в координованій опіці в поліклініці належить лише при хворобах із переліку, у якому є цукровий діабет, гіпертензія і гіпотиреоз, але немає ожиріння. Державна програма лікування безпліддя фінансує від червня 2024 року тільки процедури в клініці, а не лікування, яке їм передує; тож пара з ожирінням лікує ожиріння перед програмою власним коштом або в метаболічному кабінеті за направленням.

У нас перший лікарський прийом коштує 250 злотих, у кабінеті й онлайн. Контрольні прийоми та прийоми в дієтолога і психодієтолога пацієнт оплачує за прейскурантом, а препарат купує в аптеці. Натомість йому не потрібне направлення і він не чекає прийому кілька місяців, цілий рік розмовляє з тим самим лікарем, а лист до гінеколога, андролога чи клініки лікування безпліддя ми виписуємо без доплати.

На операцію ми скеровуємо пацієнта з ІМТ від 40 або від 35 з ускладненням, таким як цукровий діабет 2 типу, гіпертензія чи апное уві сні, після задокументованого консервативного лікування дієтою, рухом і препаратами. Міжнародні товариства метаболічної хірургії знизили у 2022 році пороги до 35 без ускладнень і до 30 при діабеті, але польські центри й далі кваліфікують від 40 без ускладнень і від 35 з ускладненням. Перед втручанням PTLO вимагає психологічної діагностики, а центри відкладають операцію за активної залежності, нелікованої депресії та неконтрольованих нападів переїдання. У переліку баріатричних центрів Товариства польських хірургів у Поморському воєводстві є шість закладів: три в Гданську та по одному у Вейгерові, Косцежині і Слупську. Пілотну програму KOS-BAR, яка до 30 червня 2026 року давала пацієнтам після операції опіку дієтолога і психолога, у березні 2024 року вели три поморські лікарні. Вона завершилася і не увійшла на постійній основі до переліку послуг, тому опіку перед втручанням і після нього пацієнт організовує сам.

До дня операції пацієнт залишається під нашою опікою: ми документуємо консервативне лікування, доповнюємо аналізи і стежимо, щоб він схуднув, бо менша печінка полегшує хірургові доступ до шлунка. Жінці репродуктивного віку ми перед втручанням говоримо те, що рекомендує Товариство польських хірургів: вагітніти можна через 24 місяці після операції, коли вага стабілізується, а до того потрібна надійна контрацепція, бо фертильність після схуднення повертається швидко і вагітність настає раніше, ніж жінка її очікує. У вагітності після операції з виключенням частини кишківника гінеколог частіше перевіряє вітамін B12, фолати і залізо, бо їхній дефіцит призводить до анемії. Кожен пацієнт після операції приймає добавки до кінця життя і щороку перевіряє рівень вітамінів, а коли через два або три роки вага зростає, повертається до нас, бо препарат від ожиріння діє також після втручання.

У Тримісті ми маємо один кабінет, на вул. Sokoła 28, тому до нього приїжджають пацієнти з Гданська і Сопота, а також з Румії, Реди, Вейгерова, Пуцька, Владиславова, Картуз, Жукова, Косцежини, Пруща-Гданського, Тчева і Старогарда-Гданського. Перший прийом відбувається у Гдині, а далі лікування виглядає так само, як у мешканців Гдині: аналізи крові пацієнт здає у своєму місті, кожні 4 тижні з'єднується з лікарем через відеорозмову, а до кабінету приїжджає кожні 3 місяці. Пара, яка перебуває під опікою клініки лікування безпліддя в Гданську або Гдині, подає нам дані лікаря, який її веде, щоб інформація про масу тіла, результати і строк відміни препарату потрапила до клініки перед початком циклу.

Гдинський кабінет метаболічних захворювань за кошти NFZ повідомив в інформаторі про терміни лікування, що в липні 2026 року до нього чекали 742 особи, а середній термін очікування становив 229 днів, тобто понад сім місяців. З двох кабінетів у Гданську дані подає один: 698 осіб і 126 днів; у Хойницях у серпні чекали 165 осіб, у середньому 56 днів. Направлення від сімейного лікаря дійсне в усій Польщі, тож мешканець Гдині може записатися туди, де черга коротша, але на контрольні прийоми кожні кілька тижнів він їздитиме туди цілий рік.

Сім місяців - це час, за який пацієнт на препараті втрачає зазвичай перші 5-10 відсотків маси тіла. Хто не хоче стільки чекати, починає лікування приватно, а препарат купує в аптеці за тією самою ціною в обох шляхах.