Лікування ожиріння у Лодзі

Ожиріння є хронічним захворюванням із кодом E66 у МКХ-10. Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) рекомендує тривалий медичний супровід, що охоплює харчування, фізичну активність і, за показаннями, ліки або операцію. Дієта на кілька тижнів не замінює плану підтримання нижчої маси тіла.

Чим зумовлене ожиріння і чому воно наростає роками?

Про ожиріння говорять, коли надлишок жирової тканини шкодить здоров'ю. Цей надлишок наростає роками, якщо їжа дає більше енергії, ніж організм витрачає на роботу органів і рух. Надлишок енергії надходить у жирові клітини: спочатку вони збільшуються в розмірах, а за тривалішого надлишку організм утворює нові жирові клітини. Збільшена жирова тканина виділяє гормони та прозапальні речовини, які з часом сприяють інсулінорезистентності, тобто слабшій реакції тканин на інсулін.

Ожиріння має багато причин. Велику роль відіграють гени: за даними досліджень близнюків, вони пояснюють від 40 до 70 відсотків відмінностей у масі тіла між людьми, а хвороба часто зачіпає кількох людей в одній родині. Генетична схильність призводить до ожиріння насамперед там, де калорійна їжа легкодоступна, а робота й дорога минають у положенні сидячи. Ризик підвищують також короткий сон, хронічний стрес, позмінна праця та відмова від куріння, а в жінок вагітність і менопауза. Набір ваги може бути спричинений й іншою хворобою або ліками, тому ці причини ми перевіряємо на стартовій консультації.

У регуляції апетиту беруть участь, зокрема, кишковий гормон ГПП-1 і лептин, який виділяє жирова тканина. Після схуднення зміни апетиту й витрат енергії можуть ускладнювати збереження результату. Це не означає, що після кожної дієти вага обов'язково повернеться. Ліки, що діють на рецептори ГПП-1, посилюють насичення та допомагають зменшити кількість їжі.

Які хвороби супроводжують ожиріння?

Ожиріння підвищує ризик багатьох хвороб, зокрема діабету 2-го типу, гіпертонії, жирової хвороби печінки, обструктивного апное сну та артрозу колінних і кульшових суглобів. Воно може поєднуватися з переддіабетом або синдромом полікістозних яєчників. Зниження маси на 5-10 відсотків може поліпшити здоров'я, але ефект залежить від захворювання й людини. Під час лікування оцінюємо зміну маси, тиск, глюкозу та потрібні аналізи.

Спочатку вимірюємо масу й зріст та розраховуємо ІМТ: маса в кілограмах, поділена на квадрат зросту в метрах. У дорослих надмірна маса починається з ІМТ 25,0, ожиріння I ступеня - з 30,0, II - з 35,0, III - з 40,0. У чоловіка зростом 180 см і масою 98 кг ІМТ становить 30,2, тобто ожиріння I ступеня. За маси 130 кг ІМТ дорівнює 40,1, що відповідає III ступеню та є підставою обговорити також баріатричне лікування.

ІМТ не розрізняє жир і м'язи та не показує розподілу жирової тканини. Тому оцінюємо й обвід талії. Пороги абдомінального ожиріння за Міжнародною діабетичною федерацією для людей європейського походження становлять 80 см у жінок і 94 см у чоловіків. Окружність талії є непрямим показником, а не безпосереднім вимірюванням жиру навколо органів. Абдомінальне ожиріння можливе й за ІМТ у діапазоні надмірної маси. Разом із тиском, глюкозою та ліпідами талія допомагає оцінити метаболічний ризик.

Коли варто звернутися до лікаря, який лікує ожиріння?

Приводом можуть бути надмірна маса, її збільшення після ліків, повернення ваги після попередніх спроб схуднення або хвороба, пов'язана з масою тіла. Для консультації не потрібно чекати ІМТ 27; умови призначення препарату є окремим питанням. Обезитологом називають лікаря, який займається лікуванням ожиріння. Сертифікат PTLO є одним зі способів підтвердження компетентності, але окремої лікарської спеціальності «обезитологія» в Польщі немає. У межах цієї послуги Nasz Gabinet у Лодзі лікує повнолітніх.

Лікування поєднує належне харчування, фізичну активність, психологічну підтримку та ліки за показаннями. Для частини пацієнтів розглядають також баріатричну операцію. Після схуднення маса може знову зростати, тому план охоплює й збереження результату. Фахівці мають різні завдання:

• лікар діагностує ожиріння та його ускладнення, добирає обстеження й оцінює потребу в ліках; після визначення показань встановлює дозу та виписує електронний рецепт;
• психолог проводить дві онлайн-консультації по 40-50 хвилин після першого і третього місяця програми.

Консультації дієтолога та психодієтолога до програми не входять.

Орієнтовною початковою метою може бути зниження маси на 5-10 відсотків за 3-6 місяців; при діабеті 2-го типу розглядають також цілі 7-15 відсотків. Лікар визначає їх індивідуально. Для людини масою 110 кг зниження на 5-10 відсотків означає 99-104,5 кг, а не гарантований результат за пів року. Тиск, глюкоза, ліпіди або симптоми апное можуть поліпшитися ще до досягнення цільової маси.

У Nasz Gabinet ми лікуємо ожиріння в онлайн-програмі. Вона триває пів року й коштує 1799 злотих, а препарат пацієнт купує окремо в аптеці за електронним рецептом. До програми входять дві відеоконсультації з лікарем, дві з психологом і п’ять перевірок даних із застосунку лікарем без розмови з пацієнтом. Терміни ми визначаємо від стартової консультації.

У ціну також входять підтримка ШІ-асистента й моніторинг маси тіла та результатів лікування.

Раз на тиждень пацієнт записує в застосунку масу тіла, а раз на місяць - обхвати тіла. Після кожної ін'єкції пацієнт додає фото шприц-ручки, яке переглядає медична команда. Лікар ознайомлюється з цими даними перед контрольною консультацією. Деяким людям потрібна тривала терапія, а PTLO рекомендує лікування протягом року або довше. Після програми можна придбати пакет продовження лікування на 3 місяці за 350 злотих. Відеоконсультацій у пакеті немає, а електронний рецепт лікар виписує щомісяця після оцінки результатів.

Обсяг лікування ожиріння в Nasz Gabinet

• Ми не продаємо ліки. Якщо лікар випише рецепт, пацієнт отримує препарат в аптеці.
• Ми лікуємо дорослих. Ця послуга призначена для повнолітніх.
• Ми не виконуємо баріатричних операцій. Проводимо консервативне лікування та направляємо до хірургічного центру для оцінки показань.

Лікар запитує, коли маса почала зростати й що тоді змінилося, які дієти пацієнт пробував і які хвороби є в родині. Обговорює ліки, звичне харчування, напади переїдання, їжу вночі та вживання алкоголю. Масу тіла, зріст, обвід талії і тиск пацієнт вимірює вдома, а лікар обговорює ці вимірювання на стартовій консультації. За цю консультацію пацієнт не платить окремо, бо вона входить до програми.

Обстеження залежать від анамнезу, наявних результатів і плану лікування. Вони можуть охоплювати глюкозу натще, HbA1c, ліпідограму, ТТГ, АЛТ і АСТ, креатинін та сечову кислоту. Аналізи можна здати в Лодзі або поблизу дому. Вони допомагають оцінити здоров'я й обрати лікування, але самі не доводять, що відхилення спричинило ожиріння. Перед стартовою консультацією варто підготувати наявні результати, а не замовляти самостійно однаковий для всіх пакет.

Як перевіряємо вплив інших хвороб і ліків на масу тіла?

Інші захворювання та препарати можуть сприяти збільшенню маси тіла. Залежно від симптомів розглядаємо обстеження на гіпотиреоз, синдром полікістозних яєчників або синдром Кушинга. Перевіряємо також глюкокортикостероїди, інсулін, деякі антидепресанти, антипсихотики та протиепілептичні засоби. Не скасовуйте їх самостійно. З лікарем, який їх призначив, можна обговорити засіб із меншим впливом на масу, якщо заміна доречна. Вона не завжди потрібна чи можлива і не обов'язково має передувати всьому лікуванню ожиріння.

Багато препаратів для лікування ожиріння показані дорослим з ІМТ щонайменше 30 або від 27 до менш ніж 30 за наявності хоча б однієї хвороби, пов'язаної з масою тіла. Умови залежать від продукту: для Xenical це ІМТ щонайменше 30 або понад 28 із чинниками ризику. Невдала дієта не є окремим показанням, що дозволяє оминути ці пороги. Перед призначенням лікар оцінює протипоказання, інші ліки й можливу користь.

ГПП-1 (GLP-1) і ГІП (GIP) є кишковими гормонами, які беруть участь у відповіді на їжу, зокрема в регуляції виділення інсуліну. ГПП-1 також допомагає регулювати апетит. Семаглутид і ліраглутид стимулюють рецептор ГПП-1, а тирзепатид - рецептори ГІП і ГПП-1. Ці ліки посилюють насичення та допомагають їсти менше; вони також можуть уповільнювати спорожнення шлунка. Інші розглянуті варіанти - орлістат і поєднання налтрексону з бупропіоном.

Ліраглутид вводять підшкірно щодня, ін'єкційний семаглутид і тирзепатид - раз на тиждень. Пацієнт навчається техніки введення, наприклад у живіт чи стегно. Дозу підвищують поступово за інструкцією та переносимістю; у ліраглутиду інтервали становлять щонайменше тиждень. Тирзепатид починають із 2,5 мг на тиждень, через чотири тижні переходять на 5 мг. Подальші підвищення на 2,5 мг можливі лише за потреби й після щонайменше чотирьох тижнів на поточній дозі. Максимальна доза потрібна не всім.

Що показали дослідження STEP 1 і SURMOUNT-1?

У STEP 1 семаглутид 2,4 мг дав середнє зниження маси на 14,9 відсотка за 68 тижнів проти 2,4 відсотка з плацебо. Кожен другий учасник, який отримував препарат, втратив щонайменше 15 відсотків. У SURMOUNT-1 тирзепатид 15 мг дав зниження на 20,9 відсотка за 72 тижні проти 3,1 відсотка з плацебо. Це окремі дослідження в людей без діабету з підтримкою змін харчування й активності. За початкових 100 кг такі середні відповідали б приблизно 15 і 21 кг, але не передбачають особистого результату. У STEP 1 середня маса стабілізувалася приблизно на 60-му тижні; збереження ефекту теж є метою лікування.

Як оцінюємо ефективність і плануємо завершення лікування?

Строк оцінки та умови припинення залежать від препарату. У дорослих Saxenda слід скасувати, якщо після 12 тижнів на 3 мг маса не знизилася щонайменше на 5 відсотків від початкової. Для Mysimba поріг 5 відсотків оцінюють після 16 тижнів, для Xenical - після 12 тижнів лікування. При Mysimba надалі не рідше разу на рік оцінюють користь, серцево-судинний ризик і збереження ефекту. Недостатня відповідь потребує обговорення подальшого плану з лікарем, а не самостійного переходу на сильніший засіб.

У продовженні STEP 1 за рік після скасування семаглутиду учасники повернули приблизно дві третини втраченої маси. У цій частині дослідження припинилася й організована підтримка зміни способу життя. Результат не доводить, що поступове зниження дози запобігає поверненню ваги. Рішення про продовження або скасування приймають індивідуально з планом контролю та збереження результату.

Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical мають показання для контролю маси в пацієнтів, які відповідають умовам. Ozempic і Rybelsus містять той самий семаглутид, що й Wegovy, але зареєстровані для діабету 2-го типу. Mounjaro містить іншу речовину - тирзепатид. Для вибору важливі назва, показання, форма й доза; назва, почута від знайомих, сама не визначає лікування.

Які ліки зареєстровані для ожиріння, а які лише для діабету 2-го типу?

При ожирінні без діабету добираємо препарат із відповідним показанням, наприклад Wegovy або Mounjaro, якщо пацієнт відповідає умовам. Це не означає, що рецепт отримає кожен. Лікар розглядає конкретний продукт і стан здоров'я, а не лише назву речовини.

Wegovy 7,2 мг можна розглянути в дорослих із початковим ІМТ щонайменше 30, якщо потрібна більша доза й минуло не менш ніж чотири тижні застосування 2,4 мг. Європейська документація охоплює також таблетки Wegovy для дорослих. Реєстрація не означає наявності кожної форми та дози в польській аптеці; потрібно перевірити конкретну упаковку.

Ефективність, спосіб застосування та вартість

Різниця з плацебо в SURMOUNT-1 для тирзепатиду 15 мг становила 17,8 відсоткового пункта, а в STEP 1 для семаглутиду 2,4 мг - 12,5 пункта. Два різні дослідження не замінюють прямого порівняння ліків. Ліраглутид у SCALE дав зниження на 8,4 кг за 56 тижнів проти 2,8 кг із плацебо та потребує щоденних ін'єкцій. Результати допомагають обговорювати лікування, але не обіцяють певної кількості кілограмів.

Ціна залежить від продукту, дози, розміру упаковки й аптеки. Її варто перевірити до початку лікування та враховувати бюджет при виборі подальших доз. Одна упаковка не завжди відповідає повному місяцю терапії. Ціни попередніх доз Wegovy не визначають вартості 7,2 мг або таблеток.

Коли розглядаємо препарати для приймання всередину?

Налтрексон із бупропіоном впливає на апетит і механізми винагороди, пов'язані з їжею. У COR-I після 56 тижнів зниження становило 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка з плацебо. Mysimba не застосовують, зокрема, при епілепсії, прийманні опіоїдів і неконтрольованій гіпертонії. Орлістат зменшує всмоктування приблизно третини жиру з їжі; за рік дає в середньому на 2-3 кг більше зниження маси, ніж плацебо, і може спричиняти жирні випорожнення, особливо після жирної їжі. Вибір таблеток чи капсул залежить від показань, протипоказань, переносимості, уподобань і вартості. Перенесений панкреатит потребує індивідуальної оцінки, а не автоматичної заміни будь-яких ліків пероральним препаратом.

Нудота, блювання, діарея та закреп належать до найчастіших побічних дій ліків, що впливають на ГПП-1. Вони можуть посилюватися на початку або після підвищення дози. У STEP 1 шлунково-кишкові симптоми спричинили припинення семаглутиду в 4,5 відсотка учасників; це не частка всіх людей, які мали такі симптоми. Лікар добирає темп підвищення дози за переносимістю й інструкцією. Камені жовчного міхура зареєстровані в 1,6 відсотка тих, хто отримував семаглутид. Сильний тривалий біль у животі, зокрема з віддаванням у спину, може вказувати на панкреатит: не вводьте наступну дозу й терміново зверніться по медичну допомогу.

Коли ліки від ожиріння не підходять, а коли потрібна обережність?

Семаглутид, ліраглутид і тирзепатид не застосовують під час вагітності. Перед запланованою вагітністю семаглутид скасовують щонайменше за два місяці, тирзепатид - щонайменше за місяць. Wegovy та Saxenda не слід застосовувати під час грудного вигодовування; Mounjaro лікар може розглянути індивідуально. Європейська документація Mounjaro не вимагає змінювати дозу оральних контрацептивів. Додатковий бар'єрний метод протягом чотирьох тижнів після початку та кожного підвищення дози можна обговорити як запобіжний захід.

Wegovy та Saxenda не рекомендовані при тяжких порушеннях функцій нирок або печінки та серцевій недостатності NYHA IV. Mounjaro має інші обмеження: саме порушення функцій нирок чи печінки не потребує зміни дози, але за тяжкої хвороби даних мало й потрібна обережність. Перенесений панкреатит потребує індивідуальної оцінки. Saxenda не рекомендована з 75 років, Mysimba - старше 75, а старше 65 потребує обережності. Для Wegovy та Mounjaro досвід із 85 років обмежений. Лікар оцінює здоров'я та повний список ліків.

При інсуліні або похідних сульфонілсечовини ризик гіпоглікемії може зрости; лікар коригує дози, якщо цього потребують показники. При діабетичній ретинопатії потрібен контроль офтальмолога. Раптове погіршення зору потребує термінової офтальмологічної допомоги. Стійке блювання, неможливість пити або значне зменшення сечі потребують термінової оцінки, без очікування планового прийому. Повідомте команді про препарат перед загальним наркозом або глибокою седацією. Підготовку визначає анестезіолог з урахуванням затримки їжі в шлунку та ризику аспірації.

Що робимо, якщо пацієнт уже застосовує семаглутид, куплений поза аптекою?

Польська фармацевтична інспекція GIF попереджала про підроблені шприц-ручки, а у 2025 році разом із санітарною інспекцією GIS - також про семаглутид, який продають як дослідницький пептид. У такого продукту немає впевненості в складі, чистоті й дозі. Легальні рецептурні ліки купують в аптеці. Людину, яка використовує продукт з іншого джерела, приймаємо для оцінки безпеки та подальшого плану. Не слід самостійно перераховувати дозу чи переходити на інший препарат.

Харчування добирають за станом здоров'я, потребами та повсякденним життям. Дефіцит 500-750 ккал на день може бути початковим орієнтиром, але підходить не всім. Не рекомендуємо самостійного голодування чи суворих дієт. За меншого апетиту важливо отримувати достатньо білка й інших поживних речовин, щоб обмежити втрату м'язів разом із жиром. При хворобі нирок кількість білка визначають індивідуально. Важлива й активність, зокрема зміцнювальні вправи. Цільові 150-300 хвилин руху на тиждень адаптують до можливостей; при болю в колінах можна почати із занять у воді, велотренажера або коротких прогулянок.

Як розпізнаємо напади переїдання й нічне їдіння та хто їх лікує?

Зменшення апетиту не розв'язує всіх труднощів із їжею. Психодієтолог допомагає зрозуміти вплив стресу, самотності та звичок і знайти інші способи давати раду напруженню. Напади переїдання з утратою контролю або нічне їдіння можуть потребувати діагностики розладів харчової поведінки та допомоги психотерапевта чи психіатра. Це не автоматично залежність. За супутньої залежності обговорюємо також терапію залежностей у Лодзі. Формат консультацій та обсяг допомоги визначають індивідуально; зустрічі можуть допомагати зберігати результат, але не гарантують його.

Грам чистого алкоголю містить 7 ккал. У 150 мл вина орієнтовно 120 ккал, у великій порції пива - близько 220 ккал, залежно від продукту. Дві такі порції пива дають 440 ккал і можуть суттєво зменшити запланований дефіцит 500-750 ккал. Тому враховуємо й енергію з алкоголю. Його метаболізм впливає на використання інших джерел енергії, але не означає, що будь-яка з'їдена разом із ним їжа автоматично відкладається на животі.

Алкоголь може посилювати шлунково-кишкові симптоми та зневоднення, а при інсуліні чи похідних сульфонілсечовини збільшувати ризик гіпоглікемії. У невеликому рандомізованому дослідженні 2025 року з 48 учасниками з розладом уживання алкоголю низькі дози семаглутиду зменшували потяг і кількість випитого в дні вживання. Коротке спостереження малої групи не дозволяє обіцяти такий ефект кожному. Семаглутид не зареєстрований для лікування алкоголізму. Якщо ожиріння поєднується зі шкідливим уживанням або залежністю, потрібен план для обох проблем; обговорюємо також лікування алкоголізму в Лодзі. Подальше вживання може ускладнювати контроль маси й підвищувати ризик шкоди.

Через відеозв'язок відбуваються стартова й підсумкова консультації лікаря, а також дві консультації психолога. П’ять проміжних лікарських перевірок відбуваються після 1, 2, 3, 4 і 5 місяців без розмови з пацієнтом, на основі даних із застосунку.

Усе лікування ожиріння ми проводимо онлайн, зокрема для жителів Лодзі. Консультації з лікарем і психологом відбуваються через відеозв'язок у застосунку Nasz Gabinet. Масу тіла, обвід талії й тиск пацієнт вимірює вдома. Лікар обговорює ці вимірювання й порівнює їх із початковими з урахуванням умов вимірювання. Рішення про участь у програмі лікар ухвалює на основі анамнезу й результатів аналізів.

Під час проміжних перевірок лікар оцінює ефект, переносимість і аналізи за даними із застосунку, без розмови з пацієнтом. Якщо продовження препарату показане, він визначає дозу й виписує електронний рецепт. Під час вагітності та грудного вигодовування харчування добирають для цього періоду, а не автоматично продовжують попередній план схуднення.

Ожиріння діагностує та лікує також сімейний лікар у первинній допомозі. За показаннями він призначає обстеження або направляє до спеціаліста. У Лодзі державну допомогу дорослим з ожирінням надає, зокрема, спеціалізований центр. Чинні умови прийому й строки уточнюйте в закладі та довіднику строків лікування NFZ. Пілот KOS-BAR завершився 30 червня 2026 року, але це не означає кінця фінансування баріатричних операцій за NFZ. Умови операції та оплати слід відрізняти від історії пілоту.

За переліком, чинним із 1 липня 2026 року, розглянуті Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba й Xenical не відшкодовуються при лікуванні ожиріння. Відшкодування деяких протидіабетичних препаратів залежить від продукту й критеріїв, а не лише від оплати візиту. Аналізи в первинній допомозі призначають за показаннями. Навчання щодо харчування може входити до Moje Zdrowie або відповідної координованої допомоги. Це не означає однакової дієтотерапії в усіх закладах.

Приватна програма лікування ожиріння в Nasz Gabinet коштує 1799 злотих за 6 місяців, а ціну препарату встановлює аптека. Бюджет варто обговорити до початку, бо вартість препарату залежить від доз і упаковок. Після припинення лікування маса тіла може знову зрости, тому за фінансових труднощів слід узгодити подальший план, а не самостійно змінювати дозу.

Баріатрична хірургія є ефективним методом лікування ожиріння. До операцій належать рукавна резекція шлунка й шлункове шунтування. Польський консенсус 2025 року передбачає хірургічне лікування з ІМТ 35 незалежно від явних ускладнень, а за ІМТ 30-34,9 дозволяє розглянути його при діабеті 2-го типу, недостатньо контрольованому попри лікування. Клінічні критерії відрізняються від правил фінансування й оцінки в конкретному центрі. Сам старший вік не означає відмови; оцінюють також функціональний стан, хвороби та ризик операції.

У Nasz Gabinet у Лодзі не оперуємо. Направляємо до баріатричного центру для оцінки показань і можемо брати участь у підготовці, зокрема контролі діабету, тиску та харчування. Не кожному потрібно спочатку кілька місяців приймати ліки. Після операції потрібен тривалий супровід за рекомендаціями команди, яка оперувала: контроль маси, обстеження, харчування та добавки залежно від виду втручання. Психологічна допомога за потребами може підтримувати зміну звичок і збереження результату.

Ми лікуємо також мешканців Паб'яніце, Зґежа, Александрува-Лодзького, Константинова-Лодзького, Озоркува, Ґловна, Стрикува, Бжезін, Колюшок, Жґува, Тушина, Ласька, Здунської-Волі, Белхатува, Пйотркува-Трибунальського, Томашува-Мазовецького, Ловича й Кутна. Уся програма проходить онлайн.

Аналізи можна здати в лабораторії поруч із домом, а до стартової консультації підготувати власні вимірювання маси й талії. На наступні консультації пацієнт записується в застосунку, а ліки за електронним рецептом отримує в аптеці свого міста.

У зведенні вимірювань первинної допомоги із січня до липня 2025 року описані 832 тисячі дорослих Лодзинського воєводства. Надмірну масу або ожиріння мали 543 тисячі, близько 65 відсотків, а ожиріння - 229 тисяч, близько 28 відсотків виміряних. У цій групі частка надмірної маси й ожиріння разом становила в Лодзі 61 відсоток, у Равському повіті - 71 відсоток. Це дані людей, яких виміряли в первинній допомозі, а не репрезентативне дослідження всіх мешканців чи кількість усіх людей з ожирінням у Лодзі.

Воєводство фінансує програму щодо надмірної маси й ожиріння в десятирічних дітей. Ця дитяча програма не описує всю державну допомогу дорослим. Повідомлення воєводства від лютого 2026 року вказує також центр у Лодзі, де лікують дорослих з ожирінням. Під час лікування ожиріння враховуємо також психіатричні препарати, труднощі з їжею й алкогольну проблему, якщо вона є. Потрібну співпрацю з іншими фахівцями визначаємо індивідуально.