Лікування ожиріння в Ополе

У Міжнародній класифікації хвороб МКХ-10 ожиріння має окремий код E66, а Польське товариство лікування ожиріння в рекомендаціях 2024 року описує його як хронічне рецидивне захворювання, що потребує постійного лікування. Пацієнт, який уперше звертається до нас, зазвичай уже кілька разів худнув і кілька разів повертався до початкової ваги. Після втрати жирової тканини організм починає витрачати менше енергії, ніж випливає з нової маси тіла, виділяє більше греліну, що стимулює апетит, а кількість лептину, який повідомляє мозку про запаси енергії, зменшується разом із жиром. Голод після завершення дієти сильніший, ніж до неї, і триває місяцями.

На першому прийомі говоримо й про те, чого пацієнт не відчуває. Жирова тканина навколо органів черевної порожнини виділяє речовини, що підтримують запалення, і знижує чутливість тканин до інсуліну, через що підшлункова залоза виділяє дедалі більше цього гормону. Зростають тиск, рівні глюкози та тригліцеридів, жир накопичується в печінці, а ниркові клубочки постійно перевантажені. Жоден із цих процесів не болить. Першою ознакою зазвичай є відхилення в аналізі, виконаному зовсім з іншої причини, іноді після десяти років хвороби.

Тому призначаємо аналізи й пацієнтам, які добре почуваються. Добре самопочуття за ІМТ 34 нічого не говорить про стан печінки чи нирок.

На масу тіла впливають і кілька чинників поза раціоном, про які питаємо на першому прийомі. Набиранню ваги сприяють глюкокортикостероїди в таблетках - протизапальні стероїди, деякі антидепресанти й антипсихотики, нелікований гіпотиреоз, нічна робота та алкоголь, калорії якого майже ніхто не рахує. Лікуємо так, як терапевт веде гіпертонію: роками, з постійним контролем і зміною плану, якщо попередній перестає діяти. Відразу попереджаємо, що будуть місяці без зниження ваги.

Для діагностики потрібні вага, зріст і сантиметрова стрічка. Людина зі зростом 170 см і вагою 95 кг має ІМТ 32,9 - ожиріння першого ступеня за порогами Всесвітньої організації охорони здоров'я: 25, 30, 35 і 40, однаковими для обох статей. Але цим не обмежуємося: за однакового ІМТ ризик ускладнень зовсім різний у людини з жиром на стегнах і людини з жиром у животі.

Тому вимірюємо окружність талії посередині між нижнім ребром і клубовим гребенем після спокійного видиху. Міжнародна діабетична федерація для людей європейського походження використовує пороги 94 см у чоловіків і 80 см у жінок. Вищі пороги ВООЗ - 102 см і 88 см - позначають межу, вище якої ризик метаболічних ускладнень зростає помітніше. Додатково докладно з'ясовуємо історію ваги: скільки пацієнт важив приблизно у двадцять років, коли й наскільки вага почала зростати, яке лікування проходив, скільки кілограмів повернулося та за який час. Ця розмова займає понад десять хвилин і говорить про прогноз більше, ніж сам показник.

Найчастіше ІМТ вводить в оману в трьох ситуаціях. У людини, яка працює фізично або тренується з обтяженнями, високий ІМТ зумовлений м'язовою масою й не означає хвороби. Після сімдесяти буває навпаки: м'язів із віком меншає, жиру більшає, а показник залишається нормальним попри виражене абдомінальне ожиріння. Третя ситуація - набряки, наприклад при серцевій недостатності або хворобі нирок із протеїнурією, що збільшують вагу без зв'язку з жировою тканиною. У перших двох випадках визначальними є талія й анамнез, при набряках - лікарський огляд і результати досліджень.

Пороги ІМТ, за яких можна призначити препарат

Самого ІМТ достатньо починаючи з 30. Від 27 до 29,9 призначити препарат можна лише за наявності однієї з хвороб, перелічених у загальній характеристиці лікарського засобу, тобто його офіційному описі. Це предіабет і діабет 2-го типу, гіпертонія, порушення ліпідного обміну, обструктивне апное сну та серцево-судинні захворювання. За ІМТ нижче 27 не пропонуємо медикаментозного лікування в жодній ситуації, навіть за великої талії та поганих аналізів. Орлістат має власний, вищий поріг: ІМТ 30 або 28 із додатковими чинниками ризику.

Вік не виключає лікування, але визначає вибір препарату. Ліраглутид не застосовуємо починаючи з 75 років, а про інші препарати в цьому віці відомо мало. Окремо оцінюємо функцію нирок: за низької фільтрації частина препаратів відпадає, а таблетки з налтрексоном і бупропіоном протипоказані при термінальній нирковій недостатності.

Лікування ведуть терапевти із сертифікатом Польського товариства лікування ожиріння. Перша консультація в кабінеті за адресою Torowa 16 або відеозв'язком триває близько години й коштує 250 злотих. Починаємо з перегляду ліків і добавок, потім вимірюємо вагу, талію та тиск, обговорюємо аналізи й додаємо відсутні, а наприкінці ухвалюємо рішення про лікування. Пацієнт із повним набором результатів, який відповідає критеріям, отримує електронний рецепт на початкову дозу й запис до дієтолога. Користуватися шприц-ручкою навчаємо на тому самому прийомі, очно чи через камеру, разом із правилом чергування місць ін'єкцій.

До цільової дози семаглутиду доходимо за 16 тижнів, підвищуючи її чотири рази з інтервалом 4 тижні. У тирзепатиду ступенів дозування більше, до найвищого доходимо приблизно за 20 тижнів. Дозу ліраглутиду підвищуємо щотижня згідно з характеристикою, заздалегідь обговорюючи всю схему за один прийом. За щотижневих препаратів перед кожною зміною дози зустрічаємося відеозв'язком: пацієнт повідомляє виміряні вдома вагу й тиск, описує переносимість і кількість випитої рідини, лікар визначає дозу й надсилає код рецепта. Рух плануємо з першого тижня, спочатку ходьбу та силові вправи, бо в перші місяці вага падає найшвидше й разом із жиром найлегше втратити м'язи. На четвертому місяці повторюємо аналізи крові й сечі.

Оцінка припадає приблизно на сьомий місяць, тобто після трьох місяців повної дози. Перевіряємо, чи зменшилася маса тіла щонайменше на 5 відсотків від початкової. Пороги в характеристиках препаратів різні - від 4 до 5 відсотків і від дванадцяти тижнів до пів року, тому використовуємо спільну точку оцінки: три місяці на повній дозі, відповідно до рекомендацій Польського товариства лікування ожиріння. Результат нижче порога означає зміну препарату чи форми введення й говорить лише про те, що цей препарат слабко діє в цього пацієнта.

Після оцінки доза залишається сталою, дистанційний контроль відбувається кожні 8 тижнів, а очний прийом - раз на квартал. Пацієнта, якого ведемо повністю дистанційно, зазвичай з-поза Ополе, обслуговуємо так само: домашні вимірювання, місцева лабораторія та очний візит лише за потреби огляду. Через рік обговорюємо подальші кроки: залишити препарат ще на певний час чи починати знижувати дозу, а якщо знижувати - за якими ознаками зрозуміємо, що потрібна повна доза.

Чого ми не робимо при лікуванні ожиріння в Nasz Gabinet в Ополе

• Ми не лікуємо хронічну хворобу нирок і не призначаємо препаратів, що її сповільнюють: гліфлозинів і засобів від тиску з груп сартанів та інгібіторів АПФ. Їх веде нефролог або діабетолог, а ми відповідаємо за масу тіла, що впливає на темп хвороби.
• Ми не продовжуємо рецепти на нестероїдні протизапальні препарати - поширені знеболювальні, як-от ібупрофен чи диклофенак, які приймають щодня місяцями. За зниженої фільтрації та зневоднення вони навантажують нирки, тому лікування болю визначає лікар, який веде пацієнта, а ми видаємо направлення на реабілітацію.
• Ми не ведемо самостійно пацієнтів на діалізі чи після пересадки нирки. Медикаментозне лікування ожиріння можливе, але план узгоджує діалізний або трансплантаційний центр, оскільки він відповідає за імуносупресію та дози інших ліків.

Перед призначенням просимо визначити глюкозу натще або глікований гемоглобін, ліпідний профіль, загальний аналіз крові, печінкові показники, ТТГ і креатинін із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації, позначеною як eGFR. Усі ці дослідження безоплатно призначає сімейний лікар, а результати за останні три місяці приймаємо без повторення. Глюкоза й глікований гемоглобін показують, чи вже є діабет, а це змінює і вибір препарату, і ведення. Підвищені печінкові показники дають підстави підозрювати жирову хворобу печінки, яку підтверджує УЗД; нормальний результат її не виключає. Підвищений ТТГ змушує підозрювати гіпотиреоз, що ускладнює схуднення; діагноз підтверджуємо вимірюванням FT4.

Який аналіз сечі виявляє ураження нирок раніше за аналізи крові

Додаємо одне дослідження, про яке пацієнт зазвичай не чув: співвідношення альбуміну й креатиніну в порції сечі, скорочено ACR. Воно вимірює кількість альбуміну - білка, який майже не проходить крізь здорові ниркові клубочки. Завжди читаємо його разом з eGFR із базового набору, бо настанови KDIGO 2024 року, на яких у світі ґрунтується діагностика хронічної хвороби нирок, спираються саме на цю пару. Кожен аналіз виявляє інше, і фільтрація може бути нормальною за виразно підвищеного виділення альбуміну. Звичайний загальний аналіз сечі виявляє лише велику кількість білка, тобто значно пізніший етап.

Поза базовим набором додаємо дослідження лише тоді, коли вони змінять рішення. На УЗД черевної порожнини направляємо за підвищених печінкових показників і підозри на жовчнокам'яну хворобу. ЕКГ та консультацію кардіолога пропонуємо за нерегулярного пульсу, задишки чи болю в грудях. Не призначаємо інсулін натще та індекси інсулінорезистентності, оскільки вони не змінюють тактики, а сам результат безпідставно тривожить пацієнта. Також не призначаємо тести на харчову непереносимість за антитілами IgG: алергологічні товариства їх не рекомендують, а наслідком зазвичай є необґрунтоване виключення понад десятка продуктів.

eGFR та ACR повторюємо на четвертому місяці, потім щороку, за зниженої фільтрації - частіше, як описано в таблиці наступного розділу. Інкретиновий препарат - аналог ГПП-1 (GLP-1) чи тирзепатид - може викликати блювання й діарею; знаючи вихідний результат, після такого епізоду відразу бачимо, чи повернувся креатинін до попереднього рівня. Характеристика таблеток із налтрексоном та бупропіоном вимагає визначення eGFR до лікування в людей із діабетом і літніх пацієнтів, а ми просимо цей результат у кожного незалежно від вибраного препарату.

Нирки людини з ожирінням від самого початку працюють інакше, ніж у стрункої людини. Більша маса тіла означає більший кровотік через клубочки й вищий тиск усередині них, що в перші роки підвищує фільтрацію понад норму. В аналізах це виглядає добре й саме тому вводить в оману, а закінчується збільшенням клубочків, їх поступовим фіброзом і проникненням білка в сечу. Окрема форма, яку діагностують біопсією, - гломерулопатія, пов'язана з ожирінням, тобто ураження клубочків самим ожирінням. В американській роботі, що охопила 6818 біопсій нирки, її частка зросла з 0,2 відсотка в 1986-1990 роках до 2,0 відсотка в 1996-2000 роках, а середній ІМТ пацієнтів становив 41,7.

Наскільки зростає ризик термінальної ниркової недостатності за різних ступенів ожиріння

Масштаб показує спостереження за 320 252 дорослими каліфорнійської системи охорони здоров'я в середньому протягом 26 років зі зіставленням із реєстром пацієнтів на діалізі. Порівняно з нормальною вагою ризик термінальної ниркової недостатності, що потребує діалізу чи трансплантації, за надмірної ваги був вищий у 1,87 раза, за ожиріння першого ступеня - у 3,57 раза, другого - у 6,12 раза, а за ІМТ від 40 - усемеро. Зв'язок зберігся після врахування тиску й діабету: ожиріння шкодить ниркам і саме по собі, не лише через ці дві хвороби. Огляд 39 досліджень із 630 677 учасниками з початково нормальною функцією нирок дає нижчі, але теж несприятливі цифри: ожиріння підвищувало ризик зниження фільтрації нижче 60 мл/хв/1,73 м² на 28 відсотків, а появи альбуміну в сечі - на 51 відсоток.

Як ми читаємо ниркові показники та що вони означають для лікування

Кому найтерміновіше перевіряємо нирки

Нікому не видаємо першого рецепта без eGFR та ACR, а в кількох групах вважаємо ці дослідження особливо терміновими й за ними визначаємо темп підвищення дози. Це люди з діабетом 2-го типу, багаторічною лікованою гіпертонією, каменями в нирках в анамнезі та хворобою нирок у батьків чи братів і сестер, оскільки частина цих хвороб спадкова. Те саме правило стосується тривалого приймання нестероїдних знеболювальних, перенесеного гострого ураження нирок, наприклад після тяжкого зневоднення чи дослідження з контрастом, і віку понад сімдесят, коли фільтрація знижується через сам вік. У цих пацієнтів також починаємо з нижчої дози й подовжуємо інтервали між підвищеннями.

Що зниження ваги змінює в нирках

Найбільше відомо про семаглутид. У FLOW за участю 3533 пацієнтів із діабетом 2-го типу та хронічною хворобою нирок доза 1 мг на тиждень зменшила за 3,4 року на 24 відсотки ризик діалізу, пересадки нирки, зниження фільтрації вдвічі або смерті з ниркових чи серцево-судинних причин. Дослідження припинили достроково, бо результат був однозначним уже в проміжному аналізі. Для людей без діабету дані походять із ниркового аналізу SELECT, де семаглутид 2,4 мг застосовували понад три роки: той самий набір подій виник у 1,8 відсотка лікованих проти 2,2 відсотка на плацебо, тобто ризик був нижчий на 22 відсотки. В окремому невеликому рандомізованому дослідженні 101 людини з хронічною хворобою нирок та ІМТ від 27 семаглутид зменшив виділення альбуміну на 52 відсотки за 24 тижні. Спостереження після баріатричних операцій за 4322 оперованими й 30 919 неоперованими показало вдвічі нижчий ризик тяжких ниркових подій у середньому за шість років: цей ефект забезпечує саме стійке зниження ваги незалежно від способу його досягнення.

Яких препаратів не застосовуємо за ослабленої функції нирок

Що слабша функція нирок, то менше препаратів можна застосувати. Семаглутид не потребує зміни дози за легкого й помірного порушення, але не рекомендований за eGFR нижче 30 та на діалізі. Ліраглутид згідно з характеристикою не застосовуємо за кліренсу креатиніну - міри очищення крові нирками - нижче 30 мл/хв. Лише тирзепатид не потребує зміни дози навіть при термінальній недостатності, хоча даних клінічної практики в цій групі мало. Пероральний препарат із налтрексоном та бупропіоном протипоказаний при термінальній нирковій недостатності, а за помірного й тяжкого порушення його максимальна доза зменшується до двох таблеток на добу. Орлістат має іншу ниркову проблему: збільшує виділення оксалатів, що при хронічній хворобі нирок або зневодненні загрожує каменями та відкладанням кристалів у нирці. У червні 2026 року американський лікарський регулятор додав попередження про ураження нирок до маркування орлістату в безрецептурній дозі, яка й у Польщі доступна без рецепта.

Аналоги ГПП-1 імітують кишковий гормон, що виділяється після їжі. Вони сповільнюють спорожнення шлунка, подовжуючи насичення, і діють на центри голоду в гіпоталамусі, завдяки чому пацієнт перестає думати про їжу між прийомами. Тирзепатид додатково стимулює другий кишковий рецептор - GIP, тому є не аналогом ГПП-1, а препаратом подвійної дії та дає більше зниження ваги. Жоден із них не діє як засіб для разового пригнічення апетиту. Вони відновлюють сигнал насичення, який слабшає після кожної дієти, тому діють, доки їх приймають.

У STEP 1 семаглутид 2,4 мг на тиждень дав за 68 тижнів зниження маси тіла на 14,9 відсотка проти 2,4 відсотка в групі плацебо, причому обидві групи брали участь у програмі зміни способу життя. У SURMOUNT-1 тирзепатид за 72 тижні дав від 15 до 20,9 відсотка залежно від дози. Ліраглутид, який вводять щодня, дає нижчий результат - близько 8 відсотків - і застосовується переважно тоді, коли щотижневий препарат недоступний чи погано переноситься.

Скільки кілограмів означають відсотки з досліджень

Разом із пацієнтом переводимо відсотки в кілограми, бо для нього вони означають різне. За ваги 95 кг семаглутид дає за 68 тижнів приблизно 14 кг, тирзепатид за 72 тижні - від 14 до 20 кг; близько 2 кг із цього припадає на саму зміну харчування, адже стільки втратила група без препарату. Розкид великий в обидва боки: частина пацієнтів втрачає значно більше, а порога 5 відсотків у цьому дослідженні не досяг приблизно кожен сьомий учасник - такому пацієнтові змінюємо препарат. Тому ефективність оцінюємо лише після трьох місяців на повній дозі.

Чи можна скасувати препарат і не повернути кілограми

Через рік після припинення препарату й завершення супроводу учасники STEP 1 повернули дві третини втрачених кілограмів, а глікемія, тиск і ліпіди повернулися до початкових значень. Препарат можна скасувати, але поступово, після періоду сталої ваги, зберігаючи контроль, план харчування й силові тренування; за нового зростання ваги повертаємося до лікування, не чекаючи повернення всіх кілограмів. При хворобі нирок це особливо важливо: повернення ваги означає повернення перевантаження клубочків.

У польських аптеках доступні п'ять препаратів, зареєстрованих для лікування ожиріння. Жоден не відшкодовується за цим показанням, тому пацієнт сплачує повну ціну. Wegovy містить семаглутид, який вводять раз на тиждень, підвищуючи дозу до 2,4 мг. Mounjaro містить тирзепатид, також раз на тиждень, до 15 мг. Saxenda містить ліраглутид для щоденного введення. Mysimba - таблетки з налтрексоном і бупропіоном, а Xenical містить орлістат, що гальмує всмоктування частини харчових жирів.

Ozempic і Rybelsus містять ту саму речовину, що Wegovy, але зареєстровані при діабеті 2-го типу, а не ожирінні, і за цим показанням підлягають відшкодуванню для хворих на діабет. Якщо пацієнт питає про препарат поза переліком, перш ніж щось запропонувати, перевіряємо його в реєстрі лікарських засобів: частина таких препаратів не допущена до продажу в Польщі. Дешевших аналогів, крім орлістату, немає, бо решта речовин захищені патентами.

Ціна місяця лікування в аптеці Ополе

Місячна вартість семаглутиду становить від 550 до 890 злотих, тирзепатиду - від 800 до 1900. Ліраглутид на повній дозі коштує від 500 до 1250 злотих на місяць, таблетки з налтрексоном і бупропіоном - від 370 до 600, орлістат - від 160 до 350. Ціни перевірені у вересні 2026 року; вони різняться між аптеками, змінюються з часом, а верхню межу діапазону для кожного препарату пацієнт сплачує лише на цільовій дозі. Шукаючи найдешевшу пропозицію, радимо бути обережними: 2023 року підробки семаглутиду виявили в кількох країнах Європи, зокрема Польщі, навіть у легальних аптеках; рідина в підробленій шприц-ручці містила інсулін, що людині без діабету загрожує тяжкою гіпоглікемією.

Кому пропонуємо пероральний препарат

Таблетки застосовуємо у двох ситуаціях: коли людина не погоджується на ін'єкції або шлункові симптоми після аналога ГПП-1 виявилися нестерпними. Налтрексон із бупропіоном послаблює задоволення від їжі, і ми розглядаємо його для пацієнтів, які заїдають напруження, але він має довгий перелік протипоказань: епілепсія, неконтрольована гіпертонія, приймання опіоїдів і термінальна ниркова недостатність. Орлістат діє найслабше й потребує обмеження жиру, інакше викликає жирову діарею; також ускладнює всмоктування вітамінів A, D, E та K, а при хворобі нирок додається ризик оксалатних каменів.

Абсолютне протипоказання до семаглутиду - вагітність; грудне вигодовування та планування вагітності найближчим часом також виключають лікування. Жінкам репродуктивного віку рекомендуємо ефективну контрацепцію під час приймання й скасування препарату щонайменше за два місяці до запланованого зачаття. Самостійно не починаємо лікування також після гострого панкреатиту та за сімейного анамнезу медулярного раку щитоподібної залози або синдрому множинної ендокринної неоплазії 2-го типу. Останні два обмеження походять з американського маркування семаглутиду; європейська характеристика їх не містить, а ми дотримуємося більшої обережності. Обережності потребують хвороби жовчного міхура, діабетична ретинопатія під час інсулінотерапії та хронічна хвороба нирок, яка не виключає лікування, але змінює вибір препарату й частоту аналізів.

У перші тижні симптоми стосуються переважно шлунка й кишківника. Нудота виникає майже в половини пацієнтів, блювання та діарея - рідше. Більшість цих явищ минає за кілька тижнів, а повільніше підвищення дози їх пом'якшує. Закрепи трапляються приблизно в кожного четвертого. Рідше ускладнення - жовчнокам'яна хвороба, що частіше виникає при швидкій втраті ваги. За сильного блювання й діареї просимо зв'язатися з нами ще до наступної дози: зневоднення спричиняє більшість випадків погіршення функції нирок під час цього лікування, і про нього попереджають характеристики всіх трьох ін'єкційних препаратів.

Окремо переглядаємо список ліків, бо дози деяких потрібно змінити з початком лікування. Інсулін і похідні сульфонілсечовини разом з аналогом ГПП-1 загрожують гіпоглікемією, тому їхні дози зазвичай знижують за рішенням діабетолога. Ліки від тиску після втрати понад десяти кілограмів часто стають надто сильними: збираємо домашні вимірювання й пишемо лікарю, який веде пацієнта, із пропозицією корекції. Жінкам, які приймають оральні контрацептиви та починають тирзепатид, додатково рекомендуємо бар'єрний метод протягом чотирьох тижнів після початку й після кожного підвищення дози, бо сповільнене спорожнення шлунка може зменшити всмоктування таблетки.

Сигнали, за яких просимо звертатися, не чекаючи контролю

Сильний оперізувальний біль у животі з віддаванням у спину, особливо з блюванням, може означати гострий панкреатит. Раптовий біль під правою реберною дугою з температурою чи пожовтінням шкіри вказує на хворобу жовчного міхура. З боку нирок нас непокоять два симптоми: значне зменшення кількості сечі й наростання набряків стоп та гомілок, особливо після кількох днів блювання або діареї. Сильний оперізувальний біль із блюванням, повна відсутність сечі чи порушення свідомості означають звернення до відділення екстреної допомоги без очікування зв'язку з нами. За решти симптомів зі списку просимо зателефонувати того самого дня, а поза годинами роботи кабінету - звернутися до служби нічної та святкової медичної допомоги.

Препарат зменшує голод, але не визначає, що пацієнт з'їсть, коли нарешті сяде за стіл. Дієтолог складає раціон під робочі години й уподобання, з дефіцитом від 500 до 750 ккал на день відносно реальної потреби. Глибший дефіцит швидше знижує вагу в перші тижні, але ціною м'язів, нестачі поживних речовин і гіршої переносимості препарату, тож у довгій перспективі користі не залишається. Окремо стежимо за білком: від 1 до 1,5 г на кілограм розрахункової маси тіла, що відповідає ІМТ близько 25; її дієтолог обчислює на прийомі. Це кількість для пацієнта з нормальними нирковими показниками; при встановленій хворобі нирок білок визначає нефролог. Розподіляємо його між усіма прийомами їжі, бо за зниженого апетиту саме його найлегше недобрати.

Скільки рідини й солі при навантаженні на нирки

За відхилень ниркових показників кількість рідини й солі визначаємо інакше, ніж зазвичай. Просимо пити близько двох літрів на день, якщо нефролог не призначив іншого; у дні блювання, діареї чи спеки - невеликими порціями, але не менше звичного. Зневоднення під час лікування інкретиновим препаратом найшвидше погіршує фільтрацію. Просимо не перевищувати 5 г солі на день - чайну ложку без гірки, включно із сіллю в хлібі та м'ясних виробах: нижчий тиск означає менше навантаження на клубочки. При хворобі нирок взагалі не застосовуємо високобілкових дієт, популярних в інтернет-планах схуднення. За оксалатних каменів в анамнезі додатково обмежуємо багаті на оксалати продукти, передусім шпинат, ревінь і горіхи.

Рух плануємо під нинішню масу тіла. За ІМТ понад 35 ходьба й велотренажер навантажують суглоби значно менше за біг, а басейн - найменше, бо у воді тіло важить менше. Ціль - 150 хвилин помірного навантаження на тиждень і дві силові сесії, що захищають м'язи під час схуднення. До бігу повертаємося лише за ІМТ нижче 30, що для більшості означає втрату понад десяти кілограмів. Хто раніше не тренувався, спершу вимірює нинішню кількість кроків і додає по тисячі кроків щотижня; цю цифру кожен бачить у телефоні й показує на контролі.

Що робить фахівець із психології харчування та коли ми його пропонуємо

Залучаємо фахівця із психології харчування, коли їжа виконує іншу функцію, ніж живлення. Це вечірнє переїдання без фізичного голоду, їжа після сварки чи напруженого робочого дня, відчуття втрати контролю під час їди й сором після епізоду. Частими є також крайні дієти в минулому та сприйняття кожного дня як іспиту, коли одна незапланована їжа перекреслює тиждень праці. Робота з фахівцем полягає в розпізнаванні ситуацій, що запускають переїдання, і підготовці іншої реакції на них. За підозри на розлад із нападами переїдання направляємо до психотерапевта, бо саме лише урізання калорій посилює такі напади.

Алкоголь ускладнює лікування ожиріння з кількох причин. Починається з калорій, яких ніхто не записує до щоденника: пів літра пива - від 200 до 250 ккал, келих вина - близько 120 ккал, тому вечір із чотирма порціями пива перекреслює дефіцит за півтора-два дні. Алкоголь послаблює контроль над їжею, тож після нього найчастіше додається друга вечеря. Він також посилює побічні ефекти препарату - нудоту й подразнення шлунка, а через сповільнене спорожнення дискомфорт триває довше.

При хворобі нирок алкоголь завдає додаткової шкоди. Він має сечогінну дію, а регулярне вживання підвищує тиск - головну причину ураження клубочків. Алкоголь увечері після дня з блюванням поглиблює зневоднення. Ми не вимагаємо утримання й не засуджуємо за вживання. Але просимо назвати справжню кількість порцій на тиждень; порція - 10 г чистого алкоголю, приблизно 250 мл пива, 100 мл вина або 30 мл горілки. Від цієї цифри залежить, чи взагалі досяжний запланований темп схуднення.

Іноді розмова про вагу переходить до алкоголю й виявляється, що проблема - не його калорії, а сам алкоголь. Не уникаємо теми: доки вживання триває, шанси успіху лікування ожиріння невеликі. Тоді пропонуємо спочатку лікування залежності, а зниження ваги - пізніше. У тому самому кабінеті проводимо лікування алкоголізму в Ополе та терапію залежностей, тож пацієнтові не потрібно шукати допомоги деінде й розповідати все заново.

Першу консультацію можна провести дистанційно, і частина пацієнтів так починає, особливо маючи повний набір свіжих аналізів. Лікар бачить результати, збирає анамнез, оцінює протипоказання й видає електронний рецепт, а вагу, талію та тиск пацієнт повідомляє за власними вимірюваннями. Тоді потрібне зважування на домашніх вагах уранці після туалету й два вимірювання тиску з інтервалом одну-дві хвилини після п'яти хвилин спокійного сидіння.

До кабінету за адресою Torowa 16 запрошуємо, коли домашні вимірювання ненадійні: самостійно виміряна талія іноді відрізняється від вимірювання персоналу на кілька сантиметрів. Також запрошуємо за підозри на хворобу, що потребує пальпації або вислуховування, наприклад набряків, змін шкіри у складках чи порушень ритму серця, і коли показу шприц-ручки через камеру недостатньо.

Відеоконсультація коштує стільки ж, скільки очна, і завершується тим самим: рецептом або відмовою його виписати.

На практиці перший рік виглядає так: п'ять очних візитів - перша консультація й чотири квартальні, між ними контроль через камеру кожні 4 тижні під час підвищення дози й кожні 8 тижнів пізніше. Дистанційно перевіряємо переносимість, тиск і вагу; пацієнт записує ці показники вдома щотижня, тож бачимо перебіг, а не одне вимірювання перед прийомом. Кров і сечу здає в найближчій лабораторії, результати надсилає перед консультацією.

При ожирінні страхування покриває менше, ніж очікують пацієнти. Сімейний лікар безоплатно призначає аналізи, яких просимо до лікування, включно з креатиніном і загальним аналізом сечі; співвідношення альбуміну й креатиніну не завжди входить до його повноважень, і тоді аналіз роблять платно, за десять із лишком злотих. Застраховані люди від 35 до 65 років без встановлених серцево-судинних хвороб, діабету й хронічної хвороби нирок мають право раз на п'ять років на програму профілактики серцево-судинних захворювань: вимірювання, ліпідний профіль, глюкозу й оцінку ризику у свого лікаря первинної допомоги без направлення. З 2025 року діє також обстеження здоров'я дорослих Moje Zdrowie, доступне з 20 років.

Що таке нефрологічний напрям координованої допомоги й чи охоплює він ожиріння

З 2022 року заклади первинної допомоги можуть вести координований догляд; один із напрямів - нефрологія. Сімейний лікар призначає ширший набір аналізів, обговорює результат зі спеціалістом і веде пацієнта з ранньою хворобою нирок без направлення до спеціалізованої поліклініки, хоча поки це робить невелика частина закладів. Для самого ожиріння окремого напряму немає, хоча ожиріння є чинником ризику, що дає підстави для профілактичних обстежень.

Відшкодування вартості ліків для лікування ожиріння немає взагалі. Семаглутид відшкодовується лише при діабеті 2-го типу та виконанні критеріїв переліку; пацієнтові без діабету не можна виписати його зі знижкою. Держава фінансує баріатричну хірургію після відбору в центрі й лікування ускладнень, включно з діалізом - однією з найдорожчих процедур системи. Отже, державні кошти покривають ускладнення ожиріння та його хірургічне лікування, а медикаментозне повністю оплачує пацієнт.

Направлення до хірурга пропонуємо у двох ситуаціях. Перша - пацієнт з ІМТ від 40, у якого консервативне лікування протягом понад десяти місяців не дало стійкого результату. Друга - ІМТ від 35 із хворобою, пов'язаною з вагою, передусім діабетом 2-го типу, апное сну чи тяжкою гіпертонією. Міжнародна федерація товариств метаболічної хірургії спільно з американським товариством у 2022 році знизила пороги, допустивши операцію з ІМТ 35 незалежно від супутніх хвороб і з ІМТ 30 при метаболічній хворобі, зокрема погано контрольованому попри лікування діабеті 2-го типу. Ми направляємо за порогами, які приймають польські хірургічні центри, бо саме вони визначають показання до операції державним коштом.

При хворобі нирок операція має додатковий сенс: стійке зниження ваги знімає перевантаження клубочків надовше, ніж сама фармакотерапія. При тяжкій нирковій недостатності операція іноді стає умовою включення до списку очікування трансплантації, бо трансплантаційні центри встановлюють верхні пороги ІМТ. Тоді рішення ухвалює діалізний центр разом із хірургом, а ми готуємо пацієнта й ведемо його між консультаціями.

Між направленням та операцією зазвичай минає багато місяців, і ми не марнуємо цього часу. Знижуємо вагу: менша печінка й менше вісцерального жиру полегшують операцію, а центри часто вимагають документованого зниження до госпіталізації. Також контролюємо ниркові показники й тиск, бо від них залежить допуск анестезіолога.

Підготовка включає терапевтичну, психологічну й дієтологічну оцінку, а після операції починається довічне лікування: вітаміни й мінерали, контроль і раціон зміненої структури. Через кілька років частина пацієнтів повертається до ліків, бо вага частково відновлюється. Перед будь-яким загальним наркозом, навіть операцією не з приводу ожиріння, анестезіолог має знати про інкретиновий препарат: сповільнене спорожнення шлунка змінює правила голодування, а частина анестезіологічних товариств рекомендує пропустити щотижневу дозу перед плановим наркозом. Рішення належить анестезіологу, тому просимо зв'язатися з нами, щойно пацієнт отримає дату операції.

Кабінет за адресою Torowa 16 приймає пацієнтів з усього воєводства й сусідніх повітів. До нас приїжджають із Крапковиць, Стшельце-Опольських, Кендзежин-Козьле, Бжега, Ниси, Ключборка, Намислова, Прудника, Глубчиць та Олесно. Перший прийом і чотири квартальні перевірки проводимо очно, решту дистанційно - загалом п'ять поїздок на рік.

Решта лікування відбувається ближче до дому. Кров і сечу пацієнт здає в місцевій лабораторії, рецепт реалізує в будь-якій аптеці, а дистанційний контроль призначаємо після обіду, щоб не заважати роботі; за змінної роботи підлаштовуємо час під графік, про який питаємо під час запису. Насамперед призначаємо аналізи, які сімейний лікар зробить безоплатно, а якщо потрібне дослідження поза його повноваженнями, повідомляємо ціну до призначення.

На першу поїздку радимо закласти запас часу: прийом триває близько години, а за великого запізнення зазвичай залишається лише нова дата.

У воєводстві одна поліклініка метаболічних захворювань за NFZ, і прийом у ній, як в ендокринологічній чи діабетологічній поліклініці, потребує направлення й очікування. У нас направлення не потрібне, а на перший прийом зазвичай записуємо протягом кількох днів, також пацієнтів з-поза Ополе.

В Опольському воєводстві діє одна поліклініка метаболічних захворювань за NFZ, в Ополе. У довіднику строків лікування NFZ вона не вказує ані кількості людей у черзі, ані часу очікування, тож вільну дату пацієнт уточнює в реєстратурі; потрібне направлення сімейного лікаря. Пацієнтові з Ниси, Кендзежин-Козьле чи Бжега їхати до неї так само далеко, як до нас. За межами воєводства найближчі дві поліклініки у Вроцлаві, де в липні й серпні 2026 року середнє очікування становило 139 і 250 днів, та поліклініка в Гливицях - 74 дні й 120 людей у черзі. Людину з діабетом 2-го типу прийме також діабетологічна поліклініка, яка лікує ожиріння разом із діабетом.

Отже, пацієнт з Ополе обирає між направленням і очікуванням в єдиній поліклініці регіону та приватним лікуванням без направлення; препарат в аптеці в обох випадках коштує однаково.