Лікування ожиріння в Ополе

У Міжнародній класифікації хвороб МКХ-10 ожиріння має код E66. Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) в рекомендаціях 2024 року описує його як хронічне рецидивне захворювання. Після зниження маси тіла можуть змінюватися апетит і витрата енергії, через що зберегти нижчу вагу важче. Разом із жировою тканиною знижується рівень лептину - гормону, який повідомляє мозку про запаси енергії, проте сигнали голоду й ситості змінюються в різних людей різною мірою. Тому лікування ожиріння часто потребує тривалого спостереження.

Як розвивається ожиріння і що йому сприяє?

За ожиріння організм накопичує більше жирової тканини, ніж це безпечно для здоров'я. Хвороба розвивається, коли місяцями й роками їжа та напої дають більше енергії, ніж людина витрачає. Жирові клітини запасають надлишок і спочатку збільшуються в об'ємі, а за тривалішого збільшення маси тіла з'являються нові клітини. Найбільше шкодить жир, відкладений навколо органів черевної порожнини, бо він виділяє речовини, що підтримують хронічне запалення, і знижує чутливість тканин до інсуліну.

Ожиріння зазвичай виникає з кількох причин. Дослідження близнюків вказують, що від 40 до 70 відсотків відмінностей у масі тіла між людьми залежить від генів, а ожиріння часто трапляється в кількох членів однієї родини. Генетична схильність призводить до збільшення маси тіла, коли калорійна їжа легкодоступна, а робота й дорога на роботу минають у положенні сидячи. Набору ваги сприяють також короткий сон, хронічний стрес, нічна робота, вагітність, менопауза, відмова від куріння та алкоголь. Масу тіла можуть збільшувати й глюкокортикоїди в таблетках, які застосовують, зокрема, після пересадки нирки, а також деякі антидепресанти й антипсихотики. Свій внесок у збільшення маси тіла робить і гіпотиреоз, хоча зазвичай він не пояснює всього ожиріння. Про всі ці фактори ми запитуємо на стартовій консультації.

Навіщо обстежуватися, якщо нічого не турбує?

Обстеження дає змогу виявити частину ускладнень ожиріння ще до появи симптомів. Ожиріння підвищує ризик, зокрема, цукрового діабету 2 типу, артеріальної гіпертензії, стеатозу печінки та хронічної хвороби нирок. Підвищений ризик не означає, що в кожної людини з ожирінням розвинуться всі перелічені захворювання.

Добре самопочуття, зокрема при ІМТ 34, не замінює оцінки стану здоров'я. Обсяг обстеження лікар визначає на підставі анамнезу та вимірювань.

Що робити, якщо вага перестала знижуватися?

Під час тривалого лікування бувають періоди без зниження маси тіла; тоді лікар оцінює, чи потрібно змінити план лікування. Тому вже на стартовій консультації ми обговорюємо попередні спроби схуднути й те, як змінювалася вага після їх завершення. У цій оцінці допомагають і щотижневі вимірювання маси тіла, які пацієнт записує в застосунку.

ІМТ розраховують за масою тіла та зростом. У людини зростом 170 см і вагою 95 кг ІМТ становить 32,9, тобто ожиріння I ступеня за класифікацією ВООЗ. У дорослих надмірна маса тіла починається з ІМТ 25, а ступені ожиріння - з 30, 35 і 40. Проте індекс не показує, де відкладається жирова тканина, і не враховує всіх факторів ризику.

Обхват талії вимірюють посередині між нижнім ребром і гребенем клубової кістки, на спокійному видиху. Для людей європейського походження Міжнародна діабетична федерація використовує пороги 94 см у чоловіків і 80 см у жінок. Вищі пороги ВООЗ, 102 см і 88 см, вказують на помітно підвищений ризик метаболічних ускладнень. Ми також запитуємо, коли вага почала зростати, яке лікування пацієнт уже отримував і як змінювалася вага після його завершення.

При великій м'язовій масі ІМТ може завищувати оцінку кількості жиру, але вид роботи сам по собі не визначає діагнозу. У літніх людей ІМТ може залишатися в нормі за абдомінального ожиріння, бо з віком м'язова маса зменшується. Набряки, наприклад при серцевій недостатності або хворобі нирок, збільшують масу тіла без приросту жирової тканини. Тому лікар враховує обвід талії, анамнез і потрібні результати аналізів.

Коли можна почати медикаментозне лікування ожиріння?

У дорослих стандартні показання до Wegovy, Mounjaro, Saxenda та Mysimba охоплюють ІМТ ≥30 або ІМТ ≥27 із захворюванням, пов'язаним із масою тіла. Залежно від препарату це, зокрема, порушення вуглеводного обміну, артеріальна гіпертензія, порушення ліпідного обміну або обструктивне апное сну. Для Xenical поріг становить ІМТ ≥30 або >28 за наявності факторів ризику. Відповідність порогу не гарантує рецепта: лікар перевіряє показання обраного препарату, протипоказання та взаємодії з іншими ліками.

Вік також впливає на вибір препарату. Saxenda не рекомендована з 75 років. Mysimba не рекомендована старше 75 років і потребує обережності старше 65 років. Дані про застосування Wegovy та Mounjaro в людей від 85 років обмежені. Вік не задає єдиної для всіх препаратів схеми зниження дози. Функцію нирок ми оцінюємо окремо, бо Mysimba протипоказана при термінальній нирковій недостатності.

Лікування ожиріння в Nasz Gabinet - це піврічна онлайн-програма за 1799 злотих. Ліки до цієї ціни не входять, пацієнт купує їх в аптеці за електронним рецептом. На стартовій консультації лікар запитує про попереднє лікування, захворювання, ліки й добавки, які приймає пацієнт. Масу тіла, обвід талії та артеріальний тиск пацієнт вимірює заздалегідь удома й готує результати аналізів. Після оцінки анамнезу й результатів лікар вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі. Він також складає план лікування, зокрема можливу фармакотерапію та потребу в консультації дієтолога. Якщо препарат вводять ін'єкційно, лікар пояснює, як користуватися шприц-ручкою та змінювати місця уколів.

Ціна програми охоплює дві відеоконсультації з лікарем, дві з психологом і п’ять перевірок даних із застосунку лікарем без розмови з пацієнтом. Пацієнт бронює консультації в застосунку Nasz Gabinet. Терміни в графіку відраховуємо від стартової консультації.

У ціну також входять підтримка ШІ-асистента й моніторинг маси тіла та результатів лікування.

Електронний рецепт лікар виписує після кожної такої оцінки. Масу тіла пацієнт вносить у застосунок щотижня, а обхвати тіла - щомісяця. Після кожного введення препарату медична команда отримує фото шприц-ручки. Лікар знає ці результати ще до контрольної консультації. PTLO рекомендує, щоб лікування тривало щонайменше рік, тому після завершення програми ми пропонуємо пакет продовження лікування. Він коштує 350 злотих за 3 місяці й охоплює електронний рецепт щомісяця після оцінки лікаря, без відеоконсультацій.

Дозу підвищують відповідно до характеристики лікарського засобу (ChPL), тобто офіційної інформації про препарат, і з урахуванням переносимості. За схемою Wegovy дозу 2,4 мг досягають через 16 тижнів, проте чинна ChPL описує й вищу підтримувальну дозу. Лікування Mounjaro починають із 2,5 мг один раз на тиждень, а через чотири тижні дозу підвищують до 5 мг. Подальше підвищення на 2,5 мг з інтервалом не менше чотирьох тижнів залежить від потреби; підтримувальні дози в дорослих становлять 5, 10 і 15 мг. Дозу Saxenda підвищують з інтервалом не менше тижня. Максимальна доза потрібна не кожному пацієнтові.

Ефективність і переносимість лікування ми оцінюємо за правилами, встановленими для конкретного препарату. У дорослих Mysimba скасовують, якщо через 16 тижнів від початку лікування маса тіла не знизилася щонайменше на 5%. Для Xenical той самий поріг перевіряють через 12 тижнів від початку лікування, а для Saxenda - через 12 тижнів приймання дози 3 мг. Під час проміжних перевірок лікар без розмови з пацієнтом оцінює за даними із застосунку тиск, харчування, фізичну активність і ознаки, що можуть вказувати на зневоднення.

Терміни контрольних аналізів лікар визначає індивідуально, а пацієнт здає їх у лабораторії ближче до дому. Лікування не завершується автоматично після програми чи через рік. Про продовження приймання препарату лікар вирішує з урахуванням користі, переносимості та плану збереження результату.

Як ми враховуємо хворобу нирок та інші ліки, які приймає пацієнт?

• Лікування ожиріння потрібно узгодити з поточним лікуванням хронічної хвороби нирок (ХХН). Про застосування гліфлозинів, сартанів та інгібіторів АПФ при ХХН вирішує лікар, відповідальний за лікування нирок; ним може бути й лікар первинної медичної допомоги (POZ). Пацієнт не змінює ці ліки самостійно.
• Перевірка ліків охоплює нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), наприклад ібупрофен і диклофенак. За їх щоденного прийому, зниженої фільтрації нирок або зневоднення лікар особливо ретельно оцінює безпеку для нирок. Лікування болю та можливу реабілітацію добирають з урахуванням причини болю.
• У пацієнтів на діалізі та після трансплантації нирки план лікування ожиріння потрібно узгодити з центром, який проводить діаліз або спостереження після трансплантації. Цей центр оцінює й імуносупресивну терапію, і потребу контролю інших ліків.

До стартової консультації підготуйте результати аналізів, які у вас уже є. Перед консультацією не потрібно самостійно здавати повний набір аналізів. Для оцінки ожиріння корисні глюкоза натще або глікований гемоглобін, ліпідограма та креатинін з eGFR, тобто розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації. Загальний аналіз крові, печінкові проби, ТТГ та інші показники лікар призначає за показаннями. Результат глюкози або глікованого гемоглобіну дає змогу діагностувати діабет і впливає на вибір лікування. Відхилення печінкових проб або ТТГ можуть потребувати подальшої діагностики, наприклад УЗД черевної порожнини чи визначення FT4; один результат не пояснює причини відхилення.

Чому, крім eGFR, ми перевіряємо альбумін у сечі?

ACR - це співвідношення альбуміну до креатиніну в пробі сечі. Аналіз виявляє підвищене виділення альбуміну, яке буває й за нормальної eGFR. Ці два показники описують різні аспекти роботи нирок, тому за рекомендаціями KDIGO 2024 їх оцінюють разом. Загальний аналіз сечі не замінює кількісного визначення альбуміну.

УЗД черевної порожнини може знадобитися за підозри на хворобу печінки або жовчнокам'яну хворобу. Нерівний пульс, задишка чи біль у грудях потребують оцінки лікаря та подальшої діагностики. Визначення інсуліну натще й індексів інсулінорезистентності не є рутинно потрібним для рішення про лікування ожиріння, хоча лікар може призначити їх з інших причин. Тести IgG на харчову непереносимість не обґрунтовані під час планування харчування.

Актуальність результату залежить від змін здоров'я та ліків, які приймає пацієнт. Креатинін тримісячної давності не відображає функції нирок після перенесеного зневоднення. Частоту визначення eGFR і ACR лікар встановлює з урахуванням ризику та попередніх результатів. ChPL Mysimba вимагає оцінки eGFR до початку лікування в людей із підвищеним ризиком порушення функції нирок, особливо в літніх людей і хворих на діабет. Лікар POZ призначає аналізи, які оплачує NFZ, якщо вони показані та входять до обсягу його послуг; рекомендація приватної консультації не гарантує безоплатного виконання всього набору аналізів.

Ожиріння може посилювати кровотік і підвищувати тиск у ниркових клубочках. Надмірна фільтрація, або гіперфільтрація, - один із можливих механізмів ураження нирок, але не в кожної людини з ожирінням вона призводить до хвороби нирок. Гломерулопатія, пов'язана з ожирінням, - це форма ураження клубочків, яку виявляють під час біопсії нирки. В американській роботі, що охопила 6818 біопсій, її частка зросла з 0,2% у 1986-1990 роках до 2,0% у 1996-2000 роках, а середній ІМТ пацієнтів становив 41,7. Ці дані отримано з біопсійних досліджень, і вони не описують частоти хвороби серед мешканців Ополе.

Як ІМТ був пов'язаний із ризиком термінальної ниркової недостатності в дослідженні?

У когорті з 320 252 дорослих із Каліфорнії, яких спостерігали в середньому 26 років, ризик термінальної ниркової недостатності, тобто потреби в діалізі або трансплантації, порівняли з ризиком у людей із нормальною масою тіла. Відносний ризик становив 1,87 при надмірній масі тіла, 3,57 при ожирінні I ступеня, 6,12 при ожирінні II ступеня і 7,07 при ІМТ ≥40. Зв'язок зберігався після врахування окремих інших факторів, зокрема тиску та діабету. Проте як спостережне дослідження воно не доводить, що причиною ниркової недостатності є саме ожиріння.

Метааналіз 39 когорт, що охопив 630 677 осіб із нормальною функцією нирок на початку спостереження, показав зв'язок ожиріння з вищим ризиком зниження eGFR нижче 60 мл/хв/1,73 м² (RR 1,28) і появи альбумінурії (RR 1,51). Це означає відносне зростання ризику на 28% і 51%. Результати окремих досліджень різнилися, а цифри метааналізу не є прогнозом для окремого пацієнта.

Як ми читаємо ниркові показники та що вони означають для лікування?

Для діагнозу хронічної хвороби нирок зміни мають зберігатися щонайменше три місяці. Проте новий результат із відхиленням не залишають без оцінки до завершення цього строку. Лікар вирішує, чи потрібна термінова діагностика, повторний аналіз чи порівняння з попередніми результатами.

Кому потрібен особливо ретельний контроль функції нирок?

Ретельний контроль функції нирок потрібен людям із діабетом 2 типу, артеріальною гіпертензією, сечокам'яною хворобою або хворобами нирок у родині, а також тим, хто тривало приймає НПЗП, і пацієнтам, які перенесли гостре ураження нирок, наприклад після тяжкого зневоднення. Вік - один із факторів ризику, але сам по собі він не означає діагнозу ХХН. Дослідження з контрастом у минулому також не означає автоматично ураження нирок. Препарат і темп підвищення дози лікар добирає з урахуванням функції нирок, переносимості та ChPL; єдиної зниженої стартової дози для всієї групи ризику немає.

Що показують дослідження про лікування ожиріння та захист нирок?

У дослідження FLOW увійшли 3533 людини з діабетом 2 типу та ХХН. У тих, хто приймав семаглутид 1 мг один раз на тиждень, ризик комбінованої кінцевої точки був відносно на 24% нижчим, ніж у групі плацебо, за медіани спостереження 3,4 року. Ця кінцева точка охоплювала ниркову недостатність (діаліз, трансплантацію або стійку eGFR <15), стійке зниження eGFR щонайменше на 50%, а також смерть від ниркових або серцево-судинних причин. Результат 24% стосується всієї комбінованої кінцевої точки й не означає такого самого зниження ризику кожної події. Дослідження завершили достроково, після запланованого проміжного аналізу.

Нирковий аналіз дослідження SELECT стосувався людей із надмірною масою тіла або ожирінням, встановленим серцево-судинним захворюванням і без діабету. У ньому оцінювали іншу комбіновану кінцеву точку, яка охоплювала й стійку макроальбумінурію; серцево-судинна смерть не входила до її складу. Подія цієї кінцевої точки сталася в 1,8% тих, хто отримував семаглутид 2,4 мг, і в 2,2% тих, хто отримував плацебо, а відношення ризиків (HR) становило 0,78. Абсолютна різниця становила 0,4 відсоткового пункту, а відносне зниження ризику - 22%. Користь була пов'язана переважно зі змінами макроальбумінурії та стійким зниженням eGFR щонайменше на 50%; результат не означає, що діалізів стало на 22% менше.

В окремому рандомізованому дослідженні, у якому брала участь 101 людина з ХХН, ІМТ ≥27 і без діабету, семаглутид через 24 тижні знизив співвідношення альбумін/креатинін у сечі (UACR) на 52,1% порівняно з плацебо. У самій групі лікування зниження від вихідного рівня становило близько 48,6%. Дослідження оцінювало виділення альбуміну й не перевіряло, чи зменшується кількість діалізів або смертей.

У баріатричній когорті 4322 прооперовані людини порівняли з 30 919 неоперованими, яких спостерігали в середньому 6,1 року. Операція була пов'язана з нижчим ризиком комбінованого ниркового наслідку: HR становив 0,47 у людей із діабетом і 0,52 у людей без діабету. Це спостережне дослідження не показує, яка частина користі пов'язана зі зниженням маси тіла, і не порівнює операцію безпосередньо із сучасною фармакотерапією.

Як функція нирок впливає на вибір препарату?

Wegovy не потребує зміни дози при легкому та помірному порушенні функції нирок, але при eGFR <30 мл/хв/1,73 м² застосування цього препарату не рекомендоване. Saxenda не рекомендована при кліренсі креатиніну <30 мл/хв. Mounjaro не потребує корекції дози й при термінальній нирковій недостатності, проте досвід застосування в цій групі обмежений і лікування потребує обережності. Mysimba протипоказана при термінальній нирковій недостатності, а при помірному й тяжкому порушенні функції нирок її максимальна доза - дві таблетки на добу. Ці правила стосуються названих препаратів та їхніх показань, тому їх не переносять автоматично на інші ліки із семаглутидом.

Орлістат може посилювати виділення оксалатів із сечею та призводити до оксалатної нефропатії, тобто відкладення кристалів у нирках. Цей ризик потребує особливої уваги при ХХН і зневодненні. У червні 2026 року Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) додало попередження до маркування безрецептурного орлістату 60 мг, що продається в США, після аналізу 12 повідомлень за 2007-2023 роки. За цими повідомленнями не можна розрахувати, як часто виникає ускладнення. Нирковий ризик описано й у європейській ChPL Xenical.

ГПП-1 і ГІП - це кишкові гормони, які беруть участь у реакції організму на прийом їжі. Семаглутид і ліраглутид діють на рецептор ГПП-1, а тирзепатид - на рецептори ГІП і ГПП-1. Ці препарати впливають на апетит і відчуття ситості, а також сповільнюють спорожнення шлунка. Вони можуть полегшувати перехід на менші порції, але сила цієї дії в різних пацієнтів різна.

У дослідженні STEP 1 дорослі з надмірною масою тіла або ожирінням без діабету, які отримували семаглутид 2,4 мг один раз на тиждень, через 68 тижнів втратили в середньому 14,9% маси тіла, а учасники групи плацебо - 2,4%. Обидві групи отримували підтримку у зміні способу життя. У дослідженні SURMOUNT-1, також у людей без діабету, тирзепатид через 72 тижні дав середнє зниження маси тіла від 15% до 20,9% залежно від дози порівняно з 3,1% у групі плацебо. У дослідженні SCALE ліраглутид 3 мг на добу через 56 тижнів дав зниження приблизно на 8% порівняно з 2,6% у групі плацебо. Дослідження проводили окремо, тому їхні результати не є прямим порівнянням препаратів.

Скільки кілограмів означають відсотки з досліджень?

За вихідної маси 95 кг середній результат STEP 1 відповідає приблизно 14,2 кг, а результати SURMOUNT-1 - приблизно 14,3-19,9 кг. Середні значення в групах плацебо відповідали б приблизно 2,3 кг і 2,9 кг. Це арифметичний перерахунок середніх результатів груп. Він не передбачає зниження ваги в конкретної людини й не дає змоги відокремити ефект харчування від дії препарату. Результати окремих пацієнтів різняться, а терміни оцінки та рішення про подальше лікування залежать від препарату.

Чи можна скасувати препарат і не повернути кілограми?

Після скасування препарату маса тіла може знову зрости. У продовженні дослідження STEP 1 досліджувана підгрупа протягом року після завершення лікування повернула в середньому близько двох третин утраченої ваги, а частина метаболічних покращень зникла. Учасники тоді припинили і прийом препарату, і програму зміни способу життя. Цей результат не доводить, що поступове зниження дози за певною схемою запобігає повторному збільшенню маси тіла. Рішення про продовження або завершення терапії лікар ухвалює після оцінки користі, переносимості та подальшого плану, який охоплює харчування, активність і контрольні консультації. Якщо вага знову зростає, лікар обговорює з пацієнтом подальше лікування, особливо за хвороби нирок.

На цій сторінці ми розглядаємо п'ять препаратів, які застосовують для лікування ожиріння: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical. Цей огляд не охоплює всіх ліків на ринку. Wegovy містить семаглутид, Mounjaro - тирзепатид, а Saxenda - ліраглутид. Wegovy та Mounjaro вводять ін'єкційно один раз на тиждень, а Saxenda - щодня. Mysimba - це таблетки з налтрексоном і бупропіоном. Xenical - капсули з орлістатом 120 мг, який зменшує всмоктування частини жирів із їжі.

Чинна документація Wegovy описує також дозу 7,2 мг для дорослих із вихідним ІМТ ≥30, яку застосовують за потреби після щонайменше чотирьох тижнів на дозі 2,4 мг, а також пероральну форму. Реєстрація не означає, що конкретна доза чи форма є в польських аптеках. Ozempic і Rybelsus також містять семаглутид, але їхнім показанням є діабет 2 типу; для лікування ожиріння їх не зареєстровано. Умови можливого відшкодування вартості перевіряють для конкретного препарату та пацієнта.

Від чого залежить вартість препарату в аптеці?

Ціна залежить від призначеного препарату, дози й розміру упаковки. Щоб порівняти вартість, перевірте, скільки доз або капсул в упаковці та на який строк її вистачає; чотири тижні - це не завжди повний місяць. Ціни різняться в різних аптеках і змінюються з часом, а після зміни дози може змінитися й місячна вартість лікування. Препарат ви оплачуєте окремо, поза ціною програми лікування.

Купуйте ліки лише в аптеці, що працює законно. У 2023 році попереджали про підроблені шприц-ручки Ozempic у європейському ланцюгу постачання ліків. Головна фармацевтична інспекція Польщі в повідомленні від 19 жовтня тоді повідомляла, що в Польщі таких шприц-ручок не виявлено.

Кому ми пропонуємо препарат для прийому всередину?

Таблетки або капсули лікар може розглянути для людей, які не хочуть робити ін'єкції, і для тих, хто погано переносив попереднє лікування. Mysimba діє на механізми апетиту та винагороди, але не замінює лікування розладів харчової поведінки. Її протипоказання охоплюють, зокрема, судоми зараз або в минулому, неконтрольовану артеріальну гіпертензію, прийом опіоїдів, різку відмову від алкоголю та термінальну ниркову недостатність. Орлістат може спричиняти жирні випорожнення, особливо після жирної їжі, і зменшувати всмоктування вітамінів A, D, E і K. Під час вибору орлістату лікар враховує й ризик оксалатних каменів та оксалатної нефропатії.

Семаглутид не застосовують під час вагітності, і його потрібно скасувати щонайменше за два місяці до запланованого зачаття; тирзепатид скасовують щонайменше за місяць. Жінки репродуктивного віку обговорюють із лікарем надійну контрацепцію на час лікування. Wegovy і Saxenda не застосовують у період грудного вигодовування, а для Mounjaro чинна ChPL передбачає індивідуальну оцінку. Перенесений панкреатит потребує обережності та оцінки лікаря до вибору препарату. Про медулярний рак щитоподібної залози або синдром множинної ендокринної неоплазії 2 типу (MEN2) у вас чи у вашій родині потрібно повідомити лікаря. Американське маркування семаглутиду зазначає ці захворювання як протипоказання, а європейська ChPL - ні; лікар враховує цю інформацію під час вибору препарату.

У плані лікування лікар враховує захворювання жовчного міхура, діабетичну ретинопатію та ХХН. Нудота, блювання, діарея та закреп належать до можливих побічних ефектів, а їхня частота різниться в різних препаратах. Скарги можуть зменшуватися з часом; якщо вони посилюються, лікар оцінює дозу та подальше лікування. Блювання й діарея можуть призвести до зневоднення та погіршення функції нирок.

Лікар оцінює, чи потрібно змінити дози інсуліну, похідних сульфонілсечовини або препаратів, що знижують тиск. Інсулін і похідні сульфонілсечовини разом із семаглутидом, ліраглутидом або тирзепатидом підвищують ризик гіпоглікемії, а зниження маси тіла може знижувати тиск, тому корисні домашні вимірювання глюкози та тиску. Не змінюйте самостійно дози інших ліків. Жінкам, які використовують пероральні контрацептиви, варто обговорити з лікарем, що робити при блюванні або діареї, а при тирзепатиді - чи потрібен додатковий метод контрацепції на початку лікування та після підвищення дози.

Симптоми, що потребують термінової консультації або медичної допомоги

Сильний біль у животі, що віддає в спину, особливо з блюванням, може бути ознакою гострого панкреатиту. У такому разі не приймайте наступної дози; такий симптом потребує термінової медичної допомоги. Сильний біль у животі з блюванням, повна відсутність сечі або порушення свідомості також потребують термінової медичної допомоги, не чекаючи зв'язку з клінікою. Раптова втрата або помітне погіршення зору на тлі семаглутиду потребує термінової оцінки лікаря.

Біль під правою реберною дугою з температурою або пожовтінням шкіри, тривале блювання чи діарея, труднощі з питтям, помітно менша кількість сечі або наростання набряків потребують термінового зв'язку з лікарем. З такими симптомами не чекайте планової контрольної консультації. У неробочі години клініки звертайтеся до служби нічної та святкової медичної допомоги. Про наступну дозу та інші ліки вирішуйте разом із лікарем.

Знижений апетит на тлі препарату не замінює плану харчування. Харчування добирають з урахуванням здоров'я, робочого графіка та можливості зберігати зміни. Дефіцит 500-750 ккал на день може бути орієнтиром, але його величину визначають індивідуально. Надто суворий план може сприяти дефіциту поживних речовин і втраті м'язів, тому план харчування враховує склад страв і переносимість лікування.

За нормальної функції нирок орієнтовне споживання білка становить 1-1,5 г на кілограм належної маси тіла й потребує підлаштування під пацієнта. У цьому розрахунку належну масу тіла спрощено приймають за масу, що відповідає ІМТ близько 25; дієтолог може використати інший спосіб розрахунку. При ХХН кількість білка визначають разом із нефрологом з урахуванням стадії хвороби, стану харчування та діалізу. Розподіл білка на всі прийоми їжі може допомогти з'їдати потрібну кількість за зниженого апетиту.

Скільки рідини й солі при хворобі нирок?

Кількість рідини визначають індивідуально, особливо при ХХН, серцевій недостатності або призначеному обмеженні пиття. Тривале блювання чи діарея потребують зв'язку з лікарем, а неможливість пити або помітно менша кількість сечі - термінової медичної оцінки. Обмеження солі приблизно до 5 г на день стосується всього раціону, зокрема солі в хлібі та ковбасних виробах. При хворобі нирок не починайте високобілкової дієти без узгодження з лікарем. При оксалатних каменях рекомендації щодо, наприклад, шпинату, ревеню та горіхів добирають з урахуванням аналізів і всього раціону.

Вид активності та темп її збільшення добирають з урахуванням фізичної форми, болю та супутніх захворювань. При болю в суглобах легшими можуть бути ходьба, велотренажер або вправи у воді. Орієнтовна мета - 150 хвилин помірної активності на тиждень і силові вправи двічі на тиждень, адаптовані до можливостей пацієнта. Сам лише ІМТ не визначає, чи може людина бігати. Той, хто досі не займався спортом, починає з поточного рівня активності й підвищує його поступово.

Що робить психодієтолог та коли він може допомогти?

Психодієтолог допомагає, зокрема, при їжі на тлі напруження, вечірньому переїданні, відчутті втрати контролю над їжею та соромі після їжі. Разом із пацієнтом він визначає ситуації, що запускають ці труднощі, і працює над іншими реакціями на них. За підозри на компульсивне переїдання потрібні оцінка профільного фахівця та лікування, наприклад психотерапія; сама лише допомога психодієтолога такого лікування не замінює. Суворі дієти можуть посилювати напади переїдання. Консультації дієтолога та психодієтолога до програми не входять.

Алкоголь дає енергію, яку потрібно враховувати в енергетичному балансі раціону. Пів літра пива містять близько 200-250 ккал, а келих вина - близько 120 ккал, залежно від розміру порції та виду напою. Чотири пляшки пива дають близько 800-1000 ккал. Алкоголь також може заважати контролювати кількість їжі та посилювати шлункові скарги, хоча люди реагують по-різному.

При хворобі нирок особливо важливі тиск і водний баланс. Алкоголь має сечогінну дію, а регулярне або велике споживання може підвищувати тиск. Алкоголь під час блювання чи діареї підвищує ризик зневоднення. На консультації назвіть реальну кількість алкоголю, яку ви випиваєте; порція 10 г чистого алкоголю приблизно відповідає 250 мл пива, 100 мл вина або 30 мл горілки, залежно від міцності. Ця інформація допомагає лікарю обрати безпечне лікування, особливо якщо він розглядає Mysimba.

Якщо вживання алкоголю вказує на залежність, план лікування ожиріння узгоджують з оцінкою та лікуванням залежності з урахуванням безпеки пацієнта. Людині з алкогольною залежністю не слід різко припиняти пити без медичної оцінки. Саме по собі вживання алкоголю не означає, що знизити вагу не вдасться. Про лікування залежності в клініці Nasz Gabinet можна прочитати на наших сторінках про лікування алкоголізму в Ополе та терапію залежностей.

Через відеозв'язок відбуваються стартова й підсумкова консультації лікаря, а також дві консультації психолога. П’ять проміжних лікарських перевірок відбуваються після 1, 2, 3, 4 і 5 місяців без розмови з пацієнтом, на основі даних із застосунку.

Під час відеоконсультації лікар збирає анамнез, оцінює результати аналізів і планує лікування, зокрема після оцінки показань розглядає препарат. Підготуйте домашні вимірювання маси тіла, обводу талії та тиску. Масу тіла краще вимірювати в однакових умовах, уранці після відвідування туалету. Тиск виміряйте після п'яти хвилин спокійного сидіння, двічі, з інтервалом від однієї до двох хвилин.

Про набряки, зміни на шкірі або нерівне серцебиття розкажіть лікареві на консультації. Домашні вимірювання допомагають в оцінці, але не замінюють будь-якого обстеження. Після стартової консультації пацієнт отримує план подальших дій, який може охоплювати додаткові аналізи, зміни в харчуванні, консультацію фахівця або фармакотерапію.

Для лікування не потрібно приїжджати до Ополе. Аналізи крові й сечі можна здати в лабораторії ближче до дому й надіслати результати до консультації. Вимірювання, записані в застосунку, показують лікареві перебіг лікування між консультаціями.

Першим місцем оцінки може бути первинна медична допомога (POZ). Сімейний лікар призначає аналізи, які оплачує NFZ, якщо вони показані та входять до обсягу його послуг. Список аналізів із приватної консультації не гарантує безоплатного виконання всього набору, зокрема ACR. Про доступність конкретного аналізу та можливу вартість запитайте у своїй поліклініці POZ або в лабораторії.

Програма профілактики серцево-судинних захворювань (CHUK) призначена для людей віком 35-65 років, які відповідають умовам програми, зокрема не мають діагностованого серцево-судинного захворювання, діабету чи ХХН. Вона охоплює оцінку ризику, вимірювання та окремі аналізи; значення має й попередня участь в інших профілактичних програмах. Програма Moje Zdrowie доступна з 20 років, охоплює перевірку здоров'я дорослого й може включати освітні консультації щодо харчування. Про участь у програмі та терміни вирішує поліклініка POZ.

Що таке нефрологічний напрям координованої допомоги й чи охоплює він ожиріння?

У поліклініці POZ, яка надає відповідний обсяг координованої допомоги, лікар може розширити діагностику ХХН і отримати консультацію нефролога. Лікар POZ може також починати й коригувати лікування ХХН у межах цієї допомоги. Для самого лише ожиріння в координованій допомозі немає окремого напряму. Проте безоплатні освітні консультації щодо харчування можливі в програмі Moje Zdrowie, хоча вони не означають повноцінної індивідуальної дієтотерапії в кожній поліклініці.

За переліком ліків, що відшкодовуються, чинним із 1 липня 2026 року, та його оновленням Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical не відшкодовувалися при лікуванні ожиріння. Відшкодування препарату при діабеті залежить від показань і умов, зазначених у переліку для конкретного продукту. Водночас NFZ оплачує лікування супутніх захворювань і баріатричні операції після оцінки показань у центрі. Приватна програма лікування ожиріння в Nasz Gabinet коштує 1799 злотих за 6 місяців; вартість препарату й аналізів потрібно враховувати окремо.

Польський баріатричний консенсус 2025 року вважає ІМТ ≥35 показанням до операції незалежно від явних захворювань, пов'язаних з ожирінням. При ІМТ 30-34,9 операцію можна розглянути, зокрема, у людей із діабетом 2 типу, який не вдається компенсувати попри лікування. Розмова з хірургом не потребує попередньої багатомісячної невдалої фармакотерапії. Клінічні критерії, фінансування операції та індивідуальна оцінка показань - це окремі питання, а рішення про операцію ухвалює центр, що оперує.

У правильно відібраних пацієнтів хірургічне лікування може покращити нирковий прогноз. Проте описане вище спостережне дослідження не доводить, що операція захищає нирки довше, ніж сучасні препарати. При запущеній ХХН або підготовці до трансплантації нирки потрібна співпраця хірурга з нефрологом і трансплантаційним центром. ІМТ може мати значення під час оцінки показань до трансплантації, але баріатрична операція не є універсальною умовою включення до листа очікування.

Обсяг підготовки до операції та очікуване зниження маси тіла до втручання залежать від центру. Підготовка охоплює оцінку терапевта, дієтолога й психолога, а при ХХН - також оцінку функції нирок і супутнього лікування. Строк очікування операції потрібно уточнити в обраному центрі.

Після операції потрібні тривале спостереження, правильне харчування та прийом вітамінів і мінеральних речовин, дібраних з урахуванням виду операції та результатів аналізів. Частині пацієнтів знову потрібна фармакотерапія, коли вага повертається. Перед загальним наркозом або глибокою седацією заздалегідь повідомте медичну команду, що приймаєте семаглутид, ліраглутид або тирзепатид. Ці препарати сповільнюють спорожнення шлунка, тому команда індивідуально визначає підготовку, правила голодування та можливі зміни дозування. Не скасовуйте препарат самостійно.

Онлайн-програму ми проводимо також для мешканців Крапковіце, Стшельце-Опольське, Кендзежин-Козьле, Бжега, Ниси, Ключборка, Намислува, Прудника, Глубчице та Олесно. Дві консультації лікаря та дві консультації психолога відбуваються через відеозв'язок, тому відстань від Ополе не змінює перебігу лікування.

Аналізи крові й сечі можна здати ближче до дому, а ліки за рецептом отримати в обраній аптеці. Доступні дати консультацій перевірте в застосунку Nasz Gabinet з урахуванням робочого графіка. Аналізи, які оплачує NFZ, потребують показань і відповідного обсягу послуг POZ; вартість інших аналізів уточніть у лабораторії до їх здачі.

Перед стартовою консультацією підготуйте медичну документацію та список ліків, які ви приймаєте.

Лікування за NFZ може охоплювати POZ і профільні поліклініки для діагностованих захворювань, наприклад діабетологічну чи нефрологічну. Про доступність поліклінік метаболічних захворювань та умови прийому розповідає наступний розділ.

У вересні 2026 року інформатор NFZ про терміни лікування зазначав в Опольському воєводстві одну поліклініку метаболічних захворювань для стабільних випадків. Ця поліклініка працює в Ополе й займається лікуванням ожиріння. За даними за серпень 2026 року в черзі до неї було 55 осіб, а середній строк очікування становив 289 днів. Інформатор не вказував першого вільного терміну та віку пацієнтів, яких приймають. Середній строк очікування - це не дата, яку запропонують новому пацієнтові, тому вільний термін, потребу в направленні та умови прийому потрібно підтвердити під час запису в поліклініці.

У сусідніх воєводствах інформатор зазначав для цієї категорії, зокрема, поліклініку у Вроцлаві з 366 особами в черзі та середнім строком очікування 250 днів, а також поліклініку в Гливіце зі 120 особами в черзі та середнім строком очікування 74 дні, за даними за серпень 2026 року. Для обох поліклінік віковий діапазон пацієнтів не було вказано. Друга вроцлавська поліклініка цієї категорії приймає пацієнтів віком 0-18 років, тому вона не підходить дорослому пацієнтові з Ополе. Категорія поліклінік метаболічних захворювань не охоплює всіх можливостей лікування ожиріння за NFZ: у допомозі беруть участь також POZ і поліклініки, профільні для супутніх захворювань. Вартість препарату залежить від продукту, дози, аптеки та можливого показання до відшкодування.