Лікування ожиріння у Кельце

Ожиріння - це хвороба, за якої жирової тканини стає так багато, що вона починає шкодити здоров'ю, а система, яка регулює апетит, перестає його стримувати. У класифікації МКХ-10 вона має код E66. Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) у клінічних рекомендаціях 2024 року описало її як хронічну хворобу, яка сама не минає. Її лікують так само, як артеріальну гіпертензію: роками, з контрольними оглядами, а коли препарат перестає діяти, лікар його змінює.

Масу тіла здорового організму регулюють гормони. Коли запаси жиру зростають, жирова тканина надсилає в мозок лептин, а кишківник після їжі виділяє ГПП-1 (GLP-1); обидва сигнали зменшують апетит. При ожирінні мозок перестає реагувати на лептин, тому сигнал про повні запаси до нього не доходить і пацієнт далі відчуває голод. Коли він намагається схуднути, порожній шлунок виділяє більше греліну, гормону голоду, а обмін речовин уповільнюється. Тому третя чи четверта дієта в житті закінчується так само, як перша: кілограми повертаються протягом року або двох, часто з надлишком.

У Кельце ми лікуємо цю хворобу в дорослих будь-якого віку, і значна частина наших пацієнтів старша за шістдесят років. У них ожиріння накладається на природну втрату м'язів, на хвороби серця та суглобів і на цукровий діабет, тому лікування ми плануємо інакше, ніж у сорокарічного пацієнта.

ІМТ найчастіше вводить в оману в людей після шістдесяти і в тих, хто має велику м'язову масу. Сам показник простий: маса тіла в кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті. Жінка зростом 164 см і масою 86 кг має ІМТ 32, тобто ожиріння I ступеня. PTLO спирається на пороги ВООЗ: від 25 - надлишкова маса тіла, від 30, 35 і 40 - три ступені ожиріння. Але ІМТ рахує разом м'язи, кістки, воду і жир. У літньої людини м'язів меншає, зріст зменшується на кілька сантиметрів, а жир накопичується в животі, тому за ІМТ 27 може ховатися абдомінальне ожиріння разом з його ускладненнями. Рекомендації PTLO наводять американське дослідження, у якому ІМТ виявляв ожиріння лише в кожного третього літнього чоловіка і менш ніж у 40 відсотків літніх жінок.

Тому кожному пацієнтові ми вимірюємо обхват талії. Абдомінальне ожиріння діагностуємо від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків, за критеріями Міжнародної діабетичної федерації. Жир у черевній порожнині обростає печінку, підшлункову залозу та кишківник, виділяє речовини, які підтримують в організмі запалення, і шкодить більше, ніж жир під шкірою стегон чи сідниць. У пацієнтів після 65 років ми додаємо третій вимір - силу м'язів. Європейські товариства клінічного харчування та лікування ожиріння у 2022 році визнали, що саркопенічне ожиріння, тобто ожиріння з втратою м'язів, діагностують тоді, коли надлишок жиру поєднується зі слабкими м'язами. У кабінеті ми просимо пацієнта п'ять разів встати зі стільця без допомоги рук і засікаємо час.

Від якого ІМТ і обхвату талії ми лікуємо ожиріння на вул. Wspólna

Ми лікуємо кожного дорослого з ІМТ від 30, а також людей з ІМТ від 27, у яких ожиріння вже спричинило артеріальну гіпертензію, предіабет, цукровий діабет 2 типу, порушення ліпідного обміну, жировий гепатоз, апное уві сні або біль у суглобах, навантажених масою тіла. Приймаємо також пацієнтів з ІМТ нижче 27, якщо обхват талії перевищує поріг, а аналізи крові показують інсулінорезистентність. Лікування ожиріння не є окремою лікарською спеціальністю; фахівець з лікування ожиріння - це лікар із сертифікатом PTLO. У Nasz Gabinet у Кельце ожиріння лікують лікарі з терапевтичною практикою.

Перший лікарський прийом коштує 250 злотих, у кабінеті й онлайн. Лікар починає з анамнезу: відколи пацієнт набирає вагу, скільки важив у двадцять років, чим закінчувалися попередні дієти, що приймає постійно, на що хворіють батьки, брати і сестри, як спить і чи прокидається втомленим. Потім зважує пацієнта на вазі, розрахованій на велику масу тіла, вимірює зріст, обхват талії та тиск, у пацієнтів після 65 років перевіряє силу м'язів, переглядає принесені результати і призначає ті, яких бракує. Хто має повний комплект аналізів і відповідає критеріям, виходить з електронним рецептом на найнижчу дозу препарату і з записом до дієтолога.

Контрольні прийоми відбуваються кожні 4 тижні, бо саме з такою частотою ми підвищуємо дозу семаглутиду й тирзепатиду. На кожному лікар питає про нудоту, закрепи, кількість випитої рідини і про те, що пацієнт їв останній тиждень, перевіряє темп зниження маси тіла та виписує рецепт на наступний місяць. Через 3 місяці пацієнт повторює аналізи крові й приїздить до кабінету на виміри; тоді ми порівнюємо результати до лікування з новими. Через півроку оцінюємо, чи втратив пацієнт щонайменше 5 відсотків початкової маси тіла, бо такий результат PTLO вважає успішним; через рік вирішуємо, чи препарат залишається, чи починаємо поступово знижувати дозу, бо лікування не закінчується тієї миті, коли вага перестає падати.

Чого ми в Nasz Gabinet у Кельце не робимо при лікуванні ожиріння

• Не виписуємо рецепт на аналог ГПП-1 без діагнозу. Людина з нормальною масою тіла і нормальним обхватом талії, яка хоче схуднути до весілля, не хворіє на ожиріння і препарату не отримає, навіть якщо про нього просить.
• Не відміняємо і не змінюємо препарати, призначені іншими лікарями. Якщо за набір ваги відповідає препарат від психіатра, кардіолога або невролога, наш лікар пише цьому спеціалістові із запитанням про заміну, а рішення залишає авторові рецепта.
• Не приймаємо людей до 18 років. Ожиріння в дітей і підлітків лікують педіатричні кабінети, за іншими критеріями та іншими препаратами.

Перед першим рецептом нам потрібні глюкоза натще і глікований гемоглобін, ліпідограма, печінкові проби АЛТ і АСТ, креатинін з розрахованою ШКФ (eGFR), ТТГ, сечова кислота та загальний аналіз крові. Глікований гемоглобін показує, який цукор пацієнт мав у середньому протягом останніх 3 місяців, тому краще за одне вимірювання глюкози дає змогу відрізнити предіабет від діабету. ШКФ показує, наскільки справно нирки фільтрують кров; від цього числа залежить, який препарат ми можемо призначити. ТТГ виключає гіпотиреоз, печінкові проби показують, чи жир уже пошкодив печінку, а ліпідограма - що відбувається з холестерином і тригліцеридами.

У пацієнтів після 65 років ми додаємо натрій і калій, бо препарат, який притлумлює спрагу і може викликати діарею, за кілька днів доводить їх до зневоднення та електролітних порушень; PTLO називає це найбільшою загрозою медикаментозного лікування в цій групі. Якщо пацієнт лікується від остеопорозу або приймає стероїди, ми питаємо про результат дослідження щільності кісток, бо редукційна дієта в літньої людини підвищує ризик переломів. Результати з поліклініки або з періодичного медогляду, якщо їм не більше ніж півроку, ми приймаємо без повторення. Аналізи, яких бракує, пацієнт здає в будь-якій лабораторії у Кельце або у своєму місті й надсилає нам фото результатів.

Три причини набору ваги, які ми перевіряємо перед діагнозом ожиріння

Перш ніж визнати, що ожиріння не є наслідком іншої хвороби, ми виключаємо три групи причин. Перша - це гіпотиреоз: підвищений ТТГ ми підтверджуємо визначенням вільного Т4 і спочатку вирівнюємо гормони, бо нелікований гіпотиреоз додає кілька кілограмів затриманої води і спотворює оцінку лікування. Друга, рідкісна, - це надлишок кортизолу при синдромі Кушинга, який ми впізнаємо за округлим обличчям, широкими синюшними розтяжками та гіпертензією в молодої людини. Третя, найчастіша, - це препарати: частина антидепресантів і антипсихотиків, протиепілептичні засоби, стероїди, інсулін і похідні сульфонілсечовини, тобто старіші таблетки від діабету. Літній пацієнт приносить зазвичай п'ять або шість препаратів, і саме їх ми переглядаємо найуважніше, бо PTLO попереджає, що кожен наступний препарат у людини, яка приймає їх уже багато, підвищує ризик помилок і падінь.

Ми лікуємо його інакше, ніж молодших: повільніше, з більшою порцією білка, із силовим тренуванням від першого тижня і з препаратом лише тоді, коли користь переважає ризик. Від третього десятиліття життя людина втрачає щороку від 0,5 до 1 відсотка знежиреної маси тіла, а до сімдесяти років м'язів у неї стає на 10-20 відсотків менше. Якщо в цьому віці пацієнт схудне на 15 кг самою лише дієтою, без вправ і без контролю білка, частина цих кілограмів - це м'язи, зокрема м'язи стегон, а за даними PTLO, серед вивчених метаболічних чинників саме з втратою м'язів стегон пов'язаний у літніх людей найбільший ризик смерті. Легший, але слабший пацієнт частіше падає і втрачає самостійність. Рекомендації PTLO 2024 року присвячують лікуванню ожиріння в похилому віці окремий розділ. Мета в цьому віці - рухливість, якість життя і менший ризик інфаркту та інсульту, а не низька вага.

Саркопенічне ожиріння ми діагностуємо у два кроки, за критеріями ESPEN і EASO 2022 року: спершу сила м'язів, потім склад тіла, тобто частка жиру і м'язів, виміряна на вазі з біоімпедансним аналізом. Пацієнт з ІМТ або обхватом талії понад поріг, який важко встає зі стільця, отримує інший план, ніж пацієнт з такою самою вагою, який без задишки піднімається на третій поверх.

Препарат ми добираємо за інструкціями до препаратів, а кожна з них по-різному ставиться до віку пацієнта. Ліраглутид не рекомендують після 75 років, а в пацієнтів після 65 років він частіше викликає шлункові розлади. При семаглутиді дозу через вік не змінюють, але даних про пацієнтів після 75 років мало, і виробник радить обережність. Тирзепатид діє в літніх так само, як у молодших, а даних про пацієнтів після 85 років дуже мало. Налтрексон з бупропіоном ми не призначаємо після 75 років, а після 65 років - обережно, бо він частіше викликає запаморочення. Орлістат у літніх людей взагалі не досліджували. Тому в пацієнтів після 65 років ми підвищуємо дозу повільніше і на кожному контрольному прийомі питаємо про рідину, бо той, хто слабко відчуває спрагу, на препараті, який притлумлює апетит, п'є ще менше.

Що дає зниження маси тіла при остеоартрозі колін і коли ортопед вимагає схуднути перед ендопротезуванням

У дослідженні IDEA 454 особи після 55 років з надлишковою масою тіла або ожирінням і з остеоартрозом колін поділили на три групи: дієта з вправами, сама дієта, самі вправи. Через 18 місяців група, яка поєднувала дієту з вправами, схудла в середньому на 10,6 кг, тобто на 11,4 відсотка, і повідомляла про менший біль та кращу рухливість, ніж обидві інші; тиск на коліно під час ходьби був у групі самої дієти приблизно на 200 ньютонів меншим, ніж у тих, хто лише виконував вправи. У дослідженні STEP 9 від 2024 року 407 осіб з ожирінням, у середньому з ІМТ 40, і з болем у колінах приймали протягом 68 тижнів семаглутид 2,4 мг або плацебо. Маса тіла знизилася на 13,7 відсотка проти 3,2 відсотка, а біль за шкалою від 0 до 100 зменшився на 41,7 бала проти 27,5 бала. Для пацієнта з болючими колінами, якого ортопед відправив із рекомендацією схуднути, це конкретна підказка, з чого почати.

Американське товариство хірургів кульшового та колінного суглоба у 2013 році рекомендувало, щоб пацієнти з ІМТ від 40 схудли перед встановленням ендопротеза, бо за такої маси тіла зростає ризик інфікування протеза та його розхитування. Новіші публікації дивляться не на сам поріг ІМТ, а на те, чи схуд пацієнт перед втручанням на 5-10 відсотків. У польських ортопедичних відділеннях поріг різний, і встановлює його хірург, який оперує. Якщо пацієнт чекає на ендопротезування, ми узгоджуємо з його ортопедом, скільки він має скинути і до якого часу, і стежимо, щоб за цей час він не втратив м'язів, потрібних для реабілітації після операції.

Що відомо про семаглутид у пацієнтів після інфаркту або інсульту

У дослідженні SELECT взяли участь 17 604 особи віком щонайменше 45 років, з ІМТ від 27, після інфаркту, інсульту або з хворобою периферичних артерій, але без діабету; вони отримували семаглутид 2,4 мг або плацебо і перебували під наглядом у середньому 40 місяців. Смерть із серцево-судинних причин, інфаркт або інсульт сталися в 6,5 відсотка лікованих і у 8,0 відсотка в групі плацебо, тобто ризик знизився на одну п'яту. Через побічні ефекти препарат відмінили 16,6 відсотка лікованих проти 8,2 відсотка на плацебо, головно через шлункові розлади. У пацієнта після інфаркту лікування ожиріння ми узгоджуємо з кардіологом, бо саме він призначає антитромбоцитарні препарати та статини, а при серцевій недостатності із задишкою у спокої, тобто класу NYHA IV, аналог ГПП-1 не починаємо.

Препарат отримує пацієнт, який відповідає критеріям, наведеним при кваліфікації, а також пацієнт, у якого маса тіла не знизилася на 5 відсотків, хоч він уже від 3 до 6 місяців інакше їсть і більше рухається; PTLO радить тоді додати препарат замість чергової, суворішої дієти. У Польщі для лікування ожиріння зареєстровано п'ять діючих речовин: семаглутид, тирзепатид, ліраглутид, поєднання налтрексону з бупропіоном та орлістат. Перші три - це аналоги ГПП-1.

Аналог ГПП-1 діє у шлунку і в мозку. Шлунок спорожнюється повільніше, тому насичення після їжі триває довше. Центр насичення в мозку отримує сильніший сигнал, тому пацієнта перестає тягнути до холодильника між прийомами їжі. Тирзепатид додатково стимулює рецептор другого кишкового гормону, ГІП (GIP), і тому дає більше зниження маси тіла. Семаглутид і тирзепатид вводять раз на тиждень, ліраглутид - щодня. Дозу ми підвищуємо кожні 4 тижні, бо шлунок має звикнути до повільнішої роботи; пацієнт, який відразу отримає цільову дозу, зазвичай блює і кидає лікування.

На скільки відсотків знижується маса тіла і коли зниження зупиняється

У дослідженні STEP 1 пацієнти, які приймали семаглутид 2,4 мг, через 68 тижнів схудли в середньому на 14,9 відсотка, а група плацебо - на 2,4 відсотка. Тирзепатид у дозі 15 мг дав у SURMOUNT-1 через 72 тижні зниження на 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка. Через 56 тижнів ліраглутиду 3 мг, у дослідженні SCALE, маса тіла знизилася на 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо. Тож пацієнтка вагою 86 кг може розраховувати на семаглутиді приблизно на 13 кг менше, а на тирзепатиді - приблизно на 18 кг. Це середні значення: у кожному дослідженні були учасники, які схудли вдвічі більше, і такі, які майже не схудли. Через 3 місяці на цільовій дозі ми перевіряємо, чи знизилася маса тіла на 5 відсотків; якщо ні, змінюємо препарат, зазвичай семаглутид на тирзепатид. Зниження зупиняється приблизно на 60-му тижні, коли менші порції вже дають стільки енергії, скільки організм за день витрачає. Препарат діє далі, але замість знижувати вагу тримає її на новому рівні.

Що ми робимо, коли пацієнт хоче припинити приймати препарат

Учасники STEP 1, у яких після завершення дослідження забрали препарат і супровід дієтолога, за рік повернули дві третини втрачених кілограмів, а разом з ними повернулися вищий тиск і вища глікемія. Тому відміну ми розглядаємо як окремий етап лікування: знижуємо дозу поступово, за стабільної ваги, з готовим планом харчування і планом тренувань, а пацієнт залишається під контролем ще кілька місяців після останньої ін'єкції. Хто після відміни починає набирати вагу, хоч і стежить за їжею, повертається на найнижчу ефективну дозу; у частини пацієнтів препарат залишається на роки, так само як препарат від гіпертензії.

За показанням, записаним в інструкції до препарату, а не за діючою речовиною. Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical зареєстровані для лікування ожиріння. Ozempic, Rybelsus і Victoza зареєстровані виключно при цукровому діабеті 2 типу, хоча містять ті самі діючі речовини, що й Wegovy та Saxenda. Торгова назва вказує на виробника, дозу і групу хворих, у яких препарат досліджували.

Що стається, коли пацієнт без діабету отримує рецепт на Ozempic

Семаглутид у дозах до 2 мг - це Ozempic, а в таблетках Rybelsus; обидва досліджені та зареєстровані для лікування цукрового діабету 2 типу. Той самий семаглутид у дозах до 2,4 мг - це Wegovy, досліджений при ожирінні в дослідженні STEP 1. Ліраглутид 3 мг - це Saxenda, зареєстрована при ожирінні; той самий препарат у дозі до 1,8 мг - це Victoza від діабету. Тирзепатид як Mounjaro має реєстрацію при обох хворобах. Пацієнт без діабету, який отримає Ozempic, приймає препарат поза зареєстрованим показанням і в дозі, яку при ожирінні не досліджували. Якщо рецепт був з відшкодуванням вартості, Національний фонд здоров'я (NFZ) може вимагати від лікаря повернути це відшкодування, бо воно належить лише хворим на діабет, які відповідають критеріям з переліку відшкодовуваних препаратів. Ozempic потрапляв також до переліку ліків, яким загрожує брак доступності в Польщі, тож кожної упаковки, виданої людині без діабету, бракувало комусь, хто без неї не втримає цукор у нормі. Пацієнтові без діабету ми виписуємо препарат, зареєстрований для лікування ожиріння.

Скільки коштує місяць лікування кожним з п'яти препаратів

Жоден з п'яти препаратів не має відшкодування вартості при лікуванні ожиріння. За аптечними цінами станом на вересень 2026 року місяць лікування препаратом Xenical коштує від близько 160 до 350 злотих, Mysimba - від близько 370 до 600 злотих, Wegovy - від близько 550 до 890 злотих, Saxenda - від близько 500 до 1250 злотих, а Mounjaro - від близько 800 до 1900 злотих. Нижня межа - це початкові дози перших тижнів, верхня - цільова доза. Розкид цін на Saxenda береться з того, що на ринку вже є дешевші замінники ліраглутиду. Та сама упаковка в різних аптеках коштує по-різному, тому перед викупом рецепта варто перевірити ціну в кількох місцях.

Які таблетки залишаються, коли ін'єкція не підходить

Налтрексон з бупропіоном, тобто Mysimba, діє на центр винагороди в мозку, тому допомагає пацієнтам, які їдять не з голоду, а щоб покращити собі настрій. У дослідженні COR-I учасники через 56 тижнів схудли на 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо. Препарат ми не призначаємо при епілепсії та при неконтрольованій гіпертензії, бо бупропіон підвищує ризик судомного нападу і піднімає тиск. Не отримують його й люди, яких лікують опіоїдами, бо в них налтрексон викликав би синдром відміни. Орлістат, тобто Xenical, зв'язує в кишківнику приблизно третину жиру з їжі і за рік дає на 2-3 кг більше зниження маси тіла, ніж плацебо; а побічним ефектом є масні, важкі для утримання випорожнення після жирної їжі. Таблетки не є препаратом першого вибору; ми пропонуємо їх, коли аналог ГПП-1 протипоказаний або пацієнт його не переносить.

Найчастіше дошкуляють симптоми з боку травного тракту: нудота, блювання, діарея і закрепи трапляються більш ніж у кожного десятого пацієнта, зазвичай протягом тижня після підвищення дози, і слабшають у міру того, як організм звикає. У дослідженні STEP 1 через них припинили лікування 4,5 відсотка учасників. Допомагає їсти меншими порціями, не їсти жирного в день ін'єкції і пити склянку води між прийомами їжі; хто не переносить нової дози, довше залишається на попередній. У літніх людей небезпечніше за нудоту те, що пацієнт мало п'є, бо йому загрожує зневоднення; тому ми просимо випивати щонайменше півтора літра на добу і зателефонувати нам, коли немає випорожнень протягом трьох днів.

Вагітність, панкреатит, хворі нирки та інші протипоказання

Препарату не отримує вагітна жінка і жінка, яка годує грудьми. Жінка, яка планує вагітність, відміняє семаглутид щонайменше за 2 місяці до планованого зачаття, а тирзепатид щонайменше за місяць. Ми не починаємо лікування аналогом ГПП-1 після перенесеного панкреатиту і при серцевій недостатності класу NYHA IV, тобто із задишкою вже у спокої. Ліраглутид не призначаємо, коли нирки фільтрують менше ніж 30 мл/хв, тобто при ШКФ нижче цього значення в аналізах крові, а також після 75 років; при семаглутиді й тирзепатиді в обох цих ситуаціях даних мало, тому вирішуємо аж тоді, коли оцінимо стан пацієнта і переглянемо його препарати. Пацієнтка, яка приймає протизаплідні таблетки і починає тирзепатид, протягом 4 тижнів від першої дози і після кожного підвищення дози додатково користується презервативом, бо таблетка тоді гірше всмоктується. Пацієнтові на інсуліні або на таблетках з групи похідних сульфонілсечовини ми зменшуємо дози цих препаратів уже від першої ін'єкції, бо інакше йому загрожує гіпоглікемія.

Про які симптоми повідомляти одразу

Сильний біль у верхній частині живота, який віддає в спину і поєднується з блюванням, може означати гострий панкреатит; з таким болем треба того самого дня потрапити до лікаря. Біль під правими ребрами з гарячкою або пожовтінням шкіри може означати жовчнокам'яну хворобу; у дослідженнях семаглутиду її мали 1,6 відсотка лікованих, частіше ті, хто худнув швидко. З раптовим погіршенням зору на одне око треба терміново йти до офтальмолога: у 2025 році Європейське агентство з лікарських засобів внесло до інструкції семаглутиду ішемічне ушкодження зорового нерва, тобто раптову втрату зору на одне око, як дуже рідкісний ефект. Якщо блювання або діарея тривають понад добу попри пиття, літня людина телефонує нам того самого дня. Пацієнт на інсуліні, у якого тремтять руки, виступає холодний піт і наростає слабкість, має гіпоглікемію: спершу з'їдає щось солодке, а потім телефонує нам, щоб ми зменшили дози.

Чому шприц-ручка з оголошення не є ліками

Шприц-ручку з оголошення ніхто не перевіряв. У жовтні 2023 року Головна фармацевтична інспекція Польщі вилучила з польського ринку фальсифіковану серію препарату з семаглутидом, а в Австрії того самого місяця кілька людей потрапили до лікарні з тяжкою гіпоглікемією після ін'єкції з підробленої шприц-ручки, у якій замість семаглутиду був інсулін. Флаконів, які продають в інтернеті під назвою пептиду для досліджень, тобто ніби реактиву, а не ліків, ніхто не перевіряє: ні що всередині, ні чи вони стерильні. Наші пацієнти купують препарат лише в аптеці за електронним рецептом, а дозу змінює виключно лікар.

Дієтолог починає з білка і з кількості прийомів їжі. На препараті пацієнт з'їдає малі порції, тому якщо кожна з них складається з хліба та фруктів, за день він не набере потрібної кількості білка і разом із жиром втратить м'язи. Він рахує від 1 до 1,5 г білка на кілограм належної маси тіла, тобто тієї, яку пацієнт мав би важити, ділить цю кількість на три або чотири прийоми їжі й наводить приклади в грамах: 85 г вареного курячого філе - це 28 г білка, 100 г напівжирного сиру - 18 г, 250 мл натурального йогурту - 13 г. Дефіцит, тобто на скільки менше калорій пацієнт має з'їдати, ніж витрачає, він встановлює на рівні від 500 до 750 ккал на добу, згідно з рекомендацією PTLO. Перевіряє також, хто вдома робить закупи і готує, бо пацієнт після сімдесяти, який їсть те, що приготує донька, потребує інших порад, ніж людина, яка готує сама. Має значення й те, у якому порядку пацієнт їсть: спершу овочі та білок, наприкінці хліб або картопля.

Рух ми радимо для того, щоб зберегти м'язи, а не щоб спалювати калорії: від 150 до 300 хвилин аеробного навантаження на тиждень, за нормою ВООЗ, і два або три силові тренування з перервою щонайменше добу між ними. Хто має болючі коліна, починає з басейну, велотренажера або скандинавської ходьби; хто роками не тренувався, починає з еластичних стрічок легкого опору і зі вставання зі стільця серіями по 8-12 повторень, що PTLO радить літнім людям на початок.

Коли до лікування долучається психодієтолог

Психодієтолога ми залучаємо, коли пацієнт описує їжу, на яку препарат не подіяв: вечірні перекуси перед телевізором, солодощі після сварки, їжа з нудьги на пенсії, коли день уже не має сталого ритму. Аналог ГПП-1 зменшує фізичний голод, але звичка їсти під впливом емоцій або о сталій порі залишається. Психодієтолог допомагає розпізнати мить, коли звичка озивається, і вирішити, що пацієнт зробить замість того, щоб відчинити шафку. Якщо пацієнт розповідає про напади переїдання з втратою контролю, ми перевіряємо, чи не йдеться про розлад харчової поведінки, бо тоді самої зміни харчування не досить і потрібна психотерапія.

Алкоголь дає 7 ккал у кожному грамі, більше ніж цукор, і не насичує. Два великі пива - це близько 450 ккал, майже стільки, скільки становить найменший добовий дефіцит, встановлений дієтологом; один такий вечір забирає весь ефект цього дня. Печінка спершу спалює алкоголь, а жир починає спалювати аж через кілька годин. Після алкоголю також важче стежити за їжею і більше хочеться солоного та жирного.

На аналогу ГПП-1 шлунок спорожнюється повільніше, тому алкоголь всмоктується із затримкою і пацієнт не відчуває, скільки вже випив. Посилюється нудота, а в людини на інсуліні зростає ризик гіпоглікемії, яку після алкоголю легко сплутати зі сп'янінням. У тижнях, коли підвищуємо дозу, ми просимо не пити взагалі, а пізніше не перевищувати за день однієї порції, тобто близько 250 мл пива або 100 мл вина.

Частина пацієнтів каже, що на препараті їх менше тягне до алкоголю. У дослідженні другої фази, опублікованому 2025 року в JAMA Psychiatry, 48 осіб з діагностованим розладом вживання алкоголю, тобто тих, хто п'є шкідливо або має залежність, випадково розподілили на 9 тижнів до семаглутиду або плацебо; ті, кого лікували, рідше відчували потяг до алкоголю і пили менше в дні, коли до нього бралися. Це мала група і короткий час, тому семаглутид від залежності ми не виписуємо. Пацієнтові, який п'є щодня або не може зупинитися, ми пропонуємо лікування алкоголізму у Кельце в тому самому кабінеті, а при інших речовинах терапію залежностей. І одне, і друге ми проводимо паралельно з лікуванням ожиріння.

Перший прийом відбувається в кабінеті на вул. Wspólna 7. Лікар зважує пацієнта, вимірює обхват талії та тиск, у літніх людей перевіряє силу м'язів тестом вставання зі стільця, оглядає живіт і дивиться на шкіру у складках, де видно попрілості й темні, оксамитові плями, типові для інсулінорезистентності. Хто не може приїхати, записується на перший прийом онлайн, заздалегідь надсилає результати та власні виміри маси тіла, обхвату талії й тиску, а лікар оцінює, чи перед початком лікування пацієнта треба ще оглянути в кабінеті.

Щомісячний контроль - це відеозустріч: пацієнт має при собі записані результати зважувань і виміри тиску за останні тижні, розповідає, як переносить препарат і скільки випиває рідини, а лікар на цій підставі вирішує щодо дози й надсилає SMS-ом код електронного рецепта. Огляд у кабінеті ми повторюємо кожні 3 місяці, коли вже є нові результати крові. Незалежно від термінів просимо зателефонувати, а потім приїхати, коли пацієнт постійно блює, має сильний біль у животі або ознаки зневоднення. Пацієнт, якому відеозв'язок дається важко, приходить на контроль особисто або підключається з допомогою когось із рідних; прийоми в дієтолога та психодієтолога відбуваються в кабінеті або онлайн, на вибір пацієнта.

За NFZ пацієнт не платить за прийом у сімейного лікаря, базові аналізи крові, прийом у кабінеті метаболічних захворювань за направленням і за баріатричну операцію, якщо відповідає критеріям. У Свентокшиському воєводстві за NFZ працює сім кабінетів метаболічних захворювань, зокрема три у Кельце, усі за направленням від сімейного лікаря.

Препарати від ожиріння NFZ не відшкодовує. Семаглутид входить до переліку відшкодовуваних препаратів лише при цукровому діабеті 2 типу і лише для хворих, які відповідають умовам цього переліку; людина без діабету платить повну аптечну ціну, незалежно від того, хто виписав рецепт. Безоплатну консультацію дієтолога можна отримати в поліклініці, яка веде координовану допомогу, тобто програму NFZ для хронічно хворих, і тільки при хворобах зі списку, у якому є, серед іншого, діабет, гіпертензія та гіпотиреоз, але немає самого ожиріння.

Приватно перший лікарський прийом коштує в нас 250 злотих, у кабінеті й онлайн; прийоми в дієтолога та психодієтолога пацієнт оплачує за прайс-листом, а препарат купує в аптеці. Направлення йому не потрібне, на термін він не чекає і протягом усього лікування спілкується з тим самим лікарем.

На операцію ми скеровуємо пацієнта з ІМТ від 40 або від 35, якщо ожиріння вже спричинило цукровий діабет 2 типу, гіпертензію, апное уві сні чи іншу хворобу, і лише після задокументованого консервативного лікування, тобто дієтою, рухом і препаратами. Міжнародні товариства метаболічної хірургії у 2022 році знизили пороги до 35 без ускладнень і до 30 при діабеті, але польська кваліфікація залишається на дотеперішніх порогах. Польські рекомендації допускають втручання у хворих до 65 років; у старших хірург розглядає операцію у виняткових випадках, коли оцінить загальний стан і очікувану тривалість життя, бо вік підвищує ризик післяопераційних ускладнень і харчових дефіцитів. У регіоні, де майже кожен третій мешканець має 60 років або більше, цей віковий поріг виключає з операції багатьох пацієнтів, яким, крім дієти, залишається тільки медикаментозне лікування.

У Свентокшиському воєводстві працює один баріатричний центр зі списку Товариства польських хірургів, у Кельце. Пілотну програму KOS-BAR, тобто комплексної баріатричної допомоги, у нашому воєводстві взагалі не проводили; програма завершилася 30 червня 2026 року і не стала постійною послугою NFZ. Саму операцію NFZ оплачує на загальних засадах, а після втручання пацієнт повертається під опіку сімейного лікаря і лікаря, який лікував його до операції.

До дня операції пацієнта ведемо ми: документуємо консервативне лікування, доповнюємо обстеження і стежимо, щоб він схуд, бо менша печінка полегшує операцію. Після рукавної резекції, тобто зменшення шлунка, він уміщує спочатку кілька десятків мілілітрів їжі. Після операції з виключенням частини кишківника гірше всмоктуються залізо, вітамін B12, вітамін D і кальцій. Після операції пацієнт приймає добавки до кінця життя і щороку перевіряє їхній рівень, а коли через два або три роки маса тіла починає зростати, звертається до нас знову, бо тоді медикаментозне лікування має сенс і після втручання.

До кабінету на вул. Wspólna 7 приїздять пацієнти зі Скаржиська-Каменної, Стараховіце, Островця-Свентокшиського, Коньського, Єнджеюва, Буска-Здруя, Піньчува, Сташува, Сандомира і Влощови, а також із навколишніх гмін: Моравиці, Хенцін, Маслува і Далешице. Перший прийом відбувається у Кельце, а далі схема така сама, як у мешканців міста: аналізи крові у своєму місті, контроль через відеозв'язок, приїзд до кабінету кожні 3 місяці на виміри й обговорення свіжих результатів.

Старшим пацієнтам без автомобіля ми добираємо години прийому до розкладу автобусів і потягів. Кабінети метаболічних захворювань за NFZ за межами Кельц працюють у Єнджеюві, Островці, Стараховіце і Сташуві, усі за направленням.

Свентокшиське воєводство демографічно найстаріше в країні: за даними Головного статистичного управління Польщі мешканці віком 60 років і більше становлять тут 29,8 відсотка населення, найбільше в Польщі, а статистичний мешканець Кельц має 45 років.

На практиці пацієнт з ожирінням у Кельце зазвичай старший, ніж у Кракові чи Вроцлаві, і частіше має кілька хвороб одночасно. Рекомендації PTLO наводять, що в Європі надлишкову масу тіла має 42,4 відсотка літніх людей, а ожиріння - 20,9 відсотка, більше, ніж у молодших групах. Абдомінальне ожиріння розвивається в цьому віці за нижчого ІМТ. Воєводство нічого окремого з цим не робить, а Кельце не мають міської програми профілактики ожиріння для дорослих.

Nasz Gabinet у Кельце не замінить геріатричного кабінету чи лікарні. Дорослого пацієнта з ожирінням ми ведемо в будь-якому віці: вимірюємо, встановлюємо діагноз, добираємо препарат, разом з ним змінюємо харчування і стежимо за утриманням результату, за узгодженням із лікарями, які лікують його серце, суглоби і діабет.