Лікування ожиріння в Ольштині

Ожиріння внесено до Міжнародної класифікації хвороб під кодом E66. Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) в рекомендаціях 2024 року описує його як хронічну хворобу, що потребує тривалого спостереження. Після завершення схуднення маса тіла може знову зрости, бо після її зниження змінюються механізми, які регулюють апетит і витрату енергії. Організм витрачає менше енергії, а сигнали голоду й ситості можуть заважати утримувати нижчу вагу. У регуляції апетиту беруть участь, зокрема, грелін - гормон, що викликає голод, і лептин, який повідомляє мозку про запаси жирової тканини. Ці зміни в кожної людини перебігають по-різному й не в усіх призводять до повернення втрачених кілограмів.

Що таке ожиріння і як воно виникає?

Ожиріння діагностують, коли в організмі накопичилося стільки жирової тканини, що ця тканина починає шкодити здоров'ю. Хвороба розвивається поступово, зазвичай роками, протягом яких енергія з їжі перевищує витрату енергії організмом. Надлишок потрапляє в жирові клітини, які спочатку збільшуються, а якщо маса тіла й далі зростає, організм утворює нові жирові клітини. Жирова тканина також має гормональні функції: виділяє лептин і речовини, які беруть участь у запальних процесах. Найбільше шкодить вісцеральний жир, відкладений навколо органів черевної порожнини, бо з часом він послаблює реакцію тканин на інсулін, тобто призводить до інсулінорезистентності. Ожиріння пов'язане з цукровим діабетом 2 типу, артеріальною гіпертензією, стеатозом печінки та остеоартрозом.

На розвиток ожиріння впливає кілька факторів. У дослідженнях близнюків гени пояснювали від 40 до 70 відсотків відмінностей у масі тіла, а ожиріння частіше трапляється в людей, чиї батьки теж мають ожиріння. Спадкова схильність призводить до збільшення маси тіла насамперед тоді, коли калорійна їжа легкодоступна, а щоденні справи потребують мало руху. Набору ваги також сприяють короткий сон, хронічний стрес, їжа на тлі напруження, вагітність, менопауза та відмова від куріння. Коли болять коліна, біль скорочує дистанцію ходьби, а менша активність полегшує подальше збільшення маси тіла. Деякі ліки й хвороби, наприклад гіпотиреоз, теж можуть збільшувати масу тіла, тому лікар запитує про ліки та захворювання ще до складання плану лікування.

Як виглядає план лікування?

Лікар встановлює діагноз, оцінює ускладнення й разом із пацієнтом складає план лікування. План може включати медикаментозну терапію, зміну харчування, фізичну активність відповідно до можливостей пацієнта і допомогу в труднощах, пов'язаних із їжею. Дієтолог допомагає підлаштувати прийоми їжі під розпорядок дня, а психодієтолог працює з харчовою поведінкою. Обсяг допомоги фахівців і тривалість приймання препарату лікар визначає індивідуально. У плані враховують і тижні, коли вага не знижується; сам такий період не означає, що лікування неефективне.

Діагноз ожиріння ґрунтується на вимірюваннях і розпитуванні пацієнта. ІМТ обчислюють, ділячи масу тіла на квадрат зросту в метрах. У людини зростом 178 см і вагою 116 кг ІМТ становить 36,6. У дорослих надмірна маса тіла починається з ІМТ 25, ожиріння першого ступеня - з 30, другого - з 35, третього - з 40. Пороги однакові для жінок і чоловіків. У людей із великою м'язовою масою ІМТ має обмеження й не показує, де відкладається жирова тканина. Тому лікар оцінює результат разом зі станом здоров'я та фізичними можливостями пацієнта.

Обвід талії вимірюють на спокійному видиху, посередині між нижнім ребром і верхнім краєм клубової кістки. Міжнародна діабетична федерація для людей європейського походження встановлює поріг абдомінального ожиріння 80 см у жінок і 94 см у чоловіків; для інших етнічних груп пороги інші. Жирова тканина навколо органів черевної порожнини пов'язана з вищим метаболічним ризиком, тому у двох людей з однаковим ІМТ ризик діабету може відрізнятися. Лікар розпитує про зміни ваги впродовж років, попередні спроби схуднути й періоди повторного збільшення маси тіла. За болю в суглобах він також з'ясовує, яку відстань пацієнт проходить без болю, яке коліно чи кульшовий суглоб болить, чи користується пацієнт милицею і чи має ортопедичний діагноз.

Коли можна розглянути ліки від ожиріння?

Для багатьох препаратів критерій у дорослих - ІМТ щонайменше 30 або ІМТ від 27 до менше ніж 30 за наявності захворювання, пов'язаного з масою тіла. Досягнення порогу ІМТ не гарантує рецепта. Лікар оцінює показання обраного препарату, стан здоров'я пацієнта й безпеку лікування. Характеристики лікарських засобів (ChPL) Wegovy і Mounjaro наводять приклади таких захворювань: предіабет або діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, порушення ліпідного обміну й обструктивне апное сну. Цей перелік наведено як приклад. Сам по собі біль у коліні не замінює діагнозу захворювання, пов'язаного з масою тіла, а діагностований остеоартроз лікар оцінює індивідуально. Для Xenical поріг інший: ІМТ щонайменше 30 або понад 28 за наявності факторів ризику. Людина з нижчим ІМТ може отримати консультацію щодо харчування та фізичної активності. Вік сам по собі не виключає лікування, але обмеження в препаратів різні: Saxenda не рекомендована людям віком 75 років і старше.

У Nasz Gabinet ми лікуємо ожиріння в онлайн-програмі. Програма триває 6 місяців і коштує 1799 злотих, а в ціну входять дві відеоконсультації з лікарем, дві з психологом і п’ять перевірок даних із застосунку лікарем без розмови з пацієнтом. Ціна не охоплює препарат, який пацієнт купує в аптеці за електронним рецептом. До стартової консультації підготуйте список знеболювальних, які ви приймаєте через біль у суглобах. Оцінивши анамнез і результати, лікар вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі; повний набір результатів аналізів сам по собі не визначає призначення ліків. На консультації пацієнт записується в застосунку Nasz Gabinet, а графік відраховуємо від першої з них.

У ціну також входять підтримка ШІ-асистента й моніторинг маси тіла та результатів лікування.

У застосунок пацієнт щотижня вносить масу тіла, а щомісяця - обхвати тіла. Він також фотографує шприц-ручку, якою ввів препарат, і це фото переглядає медична команда. Лікар перевіряє ці результати перед контрольною консультацією. PTLO рекомендує лікування тривалістю рік або довше. Тому після програми пацієнт може лікуватися далі в межах пакета продовження лікування: 3 місяці за 350 злотих, з електронним рецептом щомісяця після оцінки лікаря й без відеоконсультацій.

У схемі ін'єкцій семаглутиду підвищення дози до 2,4 мг зазвичай триває 16 тижнів, етапами кожні 4 тижні. Інші препарати мають власні схеми дозування. Лікар визначає подальше дозування залежно від препарату, переносимості та результатів. На контрольній консультації він запитує, зокрема, про нудоту й кількість з'їденої їжі та оцінює вимірювання ваги й тиску. Від початку лікування важливо зберігати м'язову силу й масу. За хворих колін вправи сидячи чи лежачи можуть даватися легше, ніж тривала ходьба, але вибір вправ залежить від можливостей пацієнта. Термін повторних аналізів крові лікар визначає за станом здоров'я та перебігом лікування.

Лікар оцінює ефективність і безпеку препарату протягом усієї терапії. Для різних препаратів діють різні правила продовження лікування. У дорослих Saxenda скасовують, якщо через 12 тижнів на дозі 3 мг зниження маси тіла не досягло 5% від початкової, Mysimba - через 16 тижнів без такого результату, а Xenical - через 12 тижнів без зниження на 5% від маси до лікування. За недостатнього ефекту лікар аналізує перебіг лікування й розглядає зміну тактики. Завершення програми не означає автоматичного зниження дози чи скасування препарату.

Чого ми не робимо в програмі лікування ожиріння?

• Ми не відкладаємо лікування ожиріння до операції на суглобі. Його можна проводити паралельно з діагностикою суглоба й підготовкою до ендопротезування, а мету зниження ваги та дату операції узгоджують з операційною бригадою.
• Ми не вважаємо зниження ваги єдиним лікуванням болю в суглобах. Біль потребує окремої діагностики й лікування, а лікар перевіряє знеболювальні, які приймає пацієнт, з огляду на безпеку терапії ожиріння.
• Ми не рекомендуємо всім пацієнтам однакові вправи. За болю в колінах і кульшових суглобах рух добирають відповідно до фізичних можливостей. Біг і стрибки можуть посилювати симптоми, тому вид та інтенсивність навантаження краще узгодити з фізіотерапевтом.

Обсяг обстежень і те, наскільки свіжими мають бути попередні результати, залежать від анамнезу, захворювань і запланованого препарату. Глюкоза натще й глікований гемоглобін допомагають оцінити вуглеводний обмін, а креатинін з обчисленою eGFR - функцію нирок. За eGFR нижче 30 мл/хв/1,73 м², тобто за тяжкої ниркової недостатності, ліраглутид не рекомендований. ТТГ допомагає в діагностиці щитоподібної залози, але сам не визначає причину ожиріння. Ліпідограму, печінкові ферменти АЛТ і АСТ, сечову кислоту й загальний аналіз крові лікар призначає за показаннями. Самого лише підвищення печінкових ферментів недостатньо для діагнозу стеатозу печінки. Перед стартовою консультацією підготуйте наявні результати, і лікар оцінить, які з них достатньо актуальні.

Підготуйте список усіх ліків і добавок, найкраще з дозами або фотографіями упаковок. На масу тіла можуть впливати глюкокортикоїди, інсулін, похідні сульфонілсечовини та деякі протиепілептичні, антидепресивні й антипсихотичні препарати. Не скасовуйте їх самостійно, особливо глюкокортикоїди. Зміну терапії потрібно узгодити з лікарем, який лікує відповідне захворювання, бо придатна заміна з тієї самої групи є не завжди. Під час зниження ваги лікар контролює тиск і рівень глюкози та змінює дози препаратів від гіпертензії й діабету, якщо цього вимагають результати.

Які симптоми з боку суглобів потребують додаткової діагностики?

Набряк суглоба, ранкова скутість довше за пів години й біль у дрібних суглобах кистей можуть потребувати ревматологічної діагностики, зокрема визначення СРБ і ШОЕ. Самі результати СРБ і ШОЕ не визначають причину болю. Раптовий сильний біль, набряк і почервоніння одного суглоба потребують термінової оцінки лікаря, бо треба виключити інфекцію. Підозра на інфекцію суглоба потребує негайної медичної допомоги. Подагра - одна з можливих причин таких симптомів, і нормальний рівень сечової кислоти під час нападу її не виключає. За тривалого приймання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) лікар оцінює загальний аналіз крові й функцію нирок, а дату контрольних аналізів визначає залежно від ризику. Блювання, зневоднення або зменшення кількості сечі потребують звернення до лікаря ще до планової контрольної консультації. Рішення про рентген та інші методи візуалізації ухвалює уповноважений лікар на підставі симптомів.

Ожиріння збільшує навантаження на суглоби й може сприяти запальним процесам. Жирова тканина виробляє речовини, що беруть участь у запаленні. Проте механічне навантаження й обмінні процеси пояснюють лише частину причин остеоартрозу колін, кульшових суглобів і суглобів кистей. Зниження маси тіла може зменшувати біль і покращувати рухливість, але не усуває структурних змін, які вже виникли в суглобі.

Наскільки щоденні дії навантажують коліно?

У дослідженні Кутцнера та співавторів 2010 року сили вимірювали в п'яти людей із датчиками в ендопротезах колінного суглоба. У таблиці наведено середні пікові результуючі сили у відсотках від ваги тіла. В останньому стовпці силу перераховано для людини масою 100 кг і виражено як вагу відповідної маси. Такий запис показує силу в кілограмах, хоча фізична одиниця сили - ньютон. Результати отримано в невеликій групі людей з імплантами, тому для здорового коліна це приблизні значення.

Серед дій, наведених у таблиці, найбільшу силу зафіксували під час спуску сходами. Для людини масою 100 кг вона відповідала вазі 346 кг. Однак саме вимірювання навантаження не показує, коли з'явиться біль і після скількох скинутих кілограмів людина відчує полегшення.

Як зниження ваги й вправи впливають на біль у коліні?

Мессьє та співавтори 2005 року оцінили ходьбу 142 людей з остеоартрозом колінного суглоба. Кожному втраченому кілограму маси тіла в середньому відповідало зниження пікової стискальної сили на суглоб приблизно на 40,6 Н, тобто трохи більше, ніж чотирикратна зміна ваги тіла. Це середня залежність у досліджуваній групі, і за нею не можна розрахувати, наскільки зменшиться біль в окремої людини. Результат не суперечить таблиці, адже Кутцнер вимірював силу відносно ваги тіла, а Мессьє - зміну сили за зміни маси.

У вісімнадцятимісячному дослідженні IDEA брали участь 454 людини віком щонайменше 55 років з ІМТ від 27 до 41 і рентгенологічно підтвердженим остеоартрозом коліна. У групі дієти з вправами учасники втратили в середньому 10,6 кг, тобто 11,4% маси тіла, у групі лише дієти - 8,9 кг, а в групі лише вправ - 1,8 кг. Група, що поєднувала дієту й рух, повідомляла про менший біль і кращу рухливість, ніж інші групи. Стискальні сили на коліно були нижчими в групах із дієтою, ніж у групі лише вправ. Мету зниження ваги добирають індивідуально: користь може дати й менше зниження, хоча втрата 10% зазвичай допомагає більше, ніж 5%. Людям з остеоартрозом вправи рекомендовані й тоді, коли вага не знижується.

Що показало дослідження семаглутиду в людей з артрозом коліна?

У дослідженні STEP 9, опублікованому 2024 року, брали участь 407 людей з ожирінням і болісним помірним остеоартрозом коліна; середній ІМТ становив 40,3. Через 68 тижнів прийому семаглутиду 2,4 мг маса тіла знизилася в середньому на 13,7%, а в групі плацебо - на 3,2%. Біль за шкалою WOMAC, що оцінює симптоми остеоартрозу, зменшився на 41,7 бала проти 27,5 бала в групі плацебо. Фізичне функціонування за опитувальником якості життя SF-36 покращилося на 12,0 бала проти 6,5 бала. Обидві групи отримували консультації щодо харчування й рекомендації щодо руху, але дослідження не дає змоги встановити, яка частина покращення в групі плацебо пов'язана з цією підтримкою. Через небажані ефекти лікування припинили 6,7% учасників, які отримували семаглутид, і 3,0% у групі плацебо. Дослідження не показало відновлення хряща. Середні результати не гарантують такого самого ефекту в кожного пацієнта й не переносяться автоматично на інші препарати групи ГПП-1.

Як визначають мету зниження ваги перед ендопротезуванням?

Ожиріння може підвищувати ризик ускладнень ендопротезування, зокрема інфекції. У спостережній роботі Спеції та співавторів, опублікованій 2025 року, проаналізували 464 операції: 158 у людей з ІМТ щонайменше 45 і 306 у людей з ІМТ від 40 до 44,9. Після зниження ІМТ нижче 45 значущої різниці в ризику інфекції порівняно з контрольною групою не виявили, але результат був неточним і не дає підстав вважати ризик вирівняним. У людей з ІМТ щонайменше 45, які не знизили ІМТ перед операцією, ризик інфекції був вищим. Спостережне дослідження не встановлює порогу ІМТ, обов'язкового для кожної лікарні. Американські ревматологічне товариство й асоціація хірургів кульшового та колінного суглобів (ACR і AAHKS) у рекомендаціях 2023 року умовно не радять відкладати показане ендопротезування лише заради досягнення певного ІМТ. Рекомендація стосується людей із запущеним захворюванням після неефективного консервативного лікування, а достовірність доказів оцінено як низьку. Мету зниження ваги, ризик операції та її терміни визначає операційна бригада разом із пацієнтом.

Перед анестезією або глибокою седацією повідомте медичну бригаду про препарат, який приймаєте, дозу, дату останнього введення й симптоми з боку травлення. Спільні рекомендації кількох наукових товариств 2024 року допускають продовження прийому препарату в людей без підвищеного ризику. Період підвищення дози, висока доза й шлункові скарги потребують додаткової оцінки. У такому разі анестезіолог, хірург і лікар, який веде лікування, складають план підготовки, який може включати рідку дієту щонайменше 24 години, УЗД шлунка або зміну методу анестезії. Бригада також вирішує, коли відновити препарат після можливої перерви.

ГПП-1 - кишковий гормон, який бере участь у відповіді організму на прийом їжі, регуляції апетиту й виділенні інсуліну. Семаглутид і ліраглутид діють на рецептор ГПП-1, а тирзепатид - на рецептори ГІП і ГПП-1. Ці препарати можуть викликати відчуття ситості після меншої порції, зменшувати апетит і сповільнювати спорожнення шлунка. Завдяки зміненій будові вони діють довше за природний гормон. Семаглутид і тирзепатид вводять раз на тиждень, а ліраглутид - щодня, підшкірно в живіт, стегно або плече, згідно з інструкцією до препарату. Дозу ліраглутиду підвищують з інтервалом щонайменше тиждень. Лікування Mounjaro починають з 2,5 мг раз на тиждень, через чотири тижні дозу підвищують до 5 мг, а подальші підвищення на 2,5 мг з інтервалом щонайменше чотири тижні лікар проводить за потреби. Підтримувальні дози Mounjaro в дорослих - 5, 10 або 15 мг.

Як розуміти результати досліджень у відсотках і кілограмах?

До досліджень STEP 1, SURMOUNT-1 і SCALE залучали дорослих без діабету з ожирінням або з надмірною масою тіла й захворюваннями, пов'язаними з вагою. Вони відрізнялися складом учасників, дозою препарату й тривалістю спостереження. У STEP 1 семаглутид 2,4 мг через 68 тижнів знизив масу тіла в середньому на 14,9%, плацебо - на 2,4%. У SURMOUNT-1 тирзепатид 15 мг через 72 тижні знизив масу тіла в середньому на 20,9%, плацебо - на 3,1%. За початкової маси 116 кг ці відсотки відповідали б приблизно 17 і 24 кг. Перерахунок середніх результатів показує масштаб ефекту в дослідженні, але вага окремого пацієнта може змінюватися інакше й в інші терміни. У дослідженні SCALE люди, які приймали ліраглутид 3 мг, через 56 тижнів втратили в середньому 8,4 кг, тобто близько 8% маси тіла, а в групі плацебо - 2,8 кг. Результати окремих досліджень не можна безпосередньо порівнювати, тому вони не визначають порядку ефективності препаратів для кожної людини. Ефект і переносимість препарату лікар оцінює під час лікування.

Як ми вирішуємо питання подальшого лікування й можливого скасування препарату?

У подовженому спостереженні дослідження STEP 1 частину учасників оцінювали після скасування семаглутиду й завершення програми зміни способу життя. Протягом наступного року вони в середньому повернули близько двох третин втраченої маси тіла, а багато метаболічних показників змістилися до значень до лікування. Цей результат показує ризик повторного збільшення маси тіла після завершення лікування. Дослідження не перевіряло, чи запобігає поступове зниження дози повторному збільшенню маси тіла. Рішення про продовження, зміну або скасування препарату залежить від користі, небажаних ефектів і ситуації пацієнта. Після завершення медикаментозної терапії й надалі потрібно спостерігати за масою тіла, харчуванням і станом здоров'я. Повторне збільшення маси тіла - привід для візиту й перегляду плану лікування, а про відновлення препарату лікар вирішує індивідуально.

У лікуванні ожиріння застосовують, зокрема, препарати Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical; у цьому розділі йдеться саме про них. Mysimba містить дві речовини: налтрексон і бупропіон. Ozempic, Rybelsus і Victoza мають показання для лікування діабету 2 типу, хоча містять семаглутид або ліраглутид, які входять і до препаратів від ожиріння. Показання встановлюють для конкретного препарату й дози, тому та сама діюча речовина в різних препаратах може мати різні показання.

Чим відрізняються показання препаратів від ожиріння й від діабету?

Wegovy і Saxenda призначені для контролю маси тіла, а Mounjaro має показання як за діабету 2 типу, так і для контролю маси тіла. Saxenda застосовують у дорослих у дозі до 3 мг на добу, а Victoza за діабету - у дозі до 1,8 мг. Ozempic і Rybelsus не мають показання для лікування ожиріння. Застосування препарату поза показаннями потребує окремого рішення лікаря й не дає права на відшкодування вартості. Європейська агенція з лікарських засобів зареєструвала для Wegovy також ін'єкційну дозу 7,2 мг, яку застосовують у дорослих з початковим ІМТ щонайменше 30 після щонайменше чотирьох тижнів на дозі 2,4 мг, а також таблетовану форму для дорослих. Наявність цих форм у польських аптеках потрібно перевіряти окремо.

Від чого залежить щомісячна вартість препарату?

У переліку ліків, що відшкодовуються, чинному з 1 липня 2026 року, з урахуванням його оновлення, немає препаратів Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical для лікування ожиріння, тому пацієнт купує їх за повну ціну. Щомісячна вартість залежить від препарату, дози й розміру упаковки, а актуальну ціну повідомляє аптека. Препарати ліраглутиду інших виробників можуть коштувати інакше, ніж Saxenda, а ціна Wegovy в дозах до 2,4 мг не стосується дози 7,2 мг і таблеток. Дозу лікар добирає індивідуально, і не кожен пацієнт приймає максимальну. Перед початком лікування обговоріть із лікарем очікувану вартість препарату в наступні місяці; ціну програми й додаткових послуг наведено в прейскуранті клініки.

Коли розглядають препарат для приймання всередину?

Mysimba впливає на регуляцію апетиту й споживання їжі. У дослідженні COR-I в дорослих з ожирінням або з надмірною масою тіла та ускладненнями маса тіла через 56 тижнів знизилася в середньому на 6,1%, а в групі плацебо - на 1,3%. Препарат скасовують, якщо через 16 тижнів зниження маси тіла не досягло 5%. У разі продовження лікування лікар щонайменше раз на рік оцінює користь, серцево-судинну безпеку й збереження ефекту. Mysimba не застосовують, зокрема, за неконтрольованої артеріальної гіпертензії, судомних нападів, біполярного розладу, анорексії чи булімії, у людей, які приймають опіоїди, і в період гострої відміни алкоголю. Переїдання на тлі емоцій саме по собі не є підставою для лікування цим препаратом. Xenical - тверді капсули по 120 мг з орлістатом. Орлістат діє в кишківнику й зменшує всмоктування приблизно третини жиру з їжі. У річних дослідженнях люди, які приймали орлістат, втрачали в середньому приблизно на 3 кг більше, ніж у групі плацебо. Невсмоктаний жир може спричиняти жирні випорожнення, особливо після жирної їжі. Препарат для приймання всередину лікар розглядає в людини, яка відповідає показанням цього препарату й не має протипоказань.

Лікар перевіряє протипоказання й застереження окремо для кожного препарату. У ChPL семаглутиду протипоказанням зазначено гіперчутливість до діючої речовини або будь-якої з допоміжних речовин. Wegovy не слід застосовувати під час вагітності й грудного вигодовування. Препарат не рекомендований за тяжкого гастропарезу, тобто паралічу шлунка, а також за тяжких порушень функції нирок чи печінки. Для Mounjaro правила інші: за тяжких захворювань нирок чи печінки дані обмежені й потрібна обережність, а щодо застосування під час грудного вигодовування лікар вирішує індивідуально. Семаглутид скасовують щонайменше за два місяці до запланованої вагітності, а тирзепатид - щонайменше за місяць. Після перенесеного панкреатиту лікар обережно оцінює ризик лікування. У людей, які приймають інсулін або похідні сульфонілсечовини, лікар може змінити дози цих препаратів за результатами вимірювання глюкози, щоб знизити ризик гіпоглікемії, тобто низького цукру в крові. Під час прийому НПЗП від болю в суглобах особливо важливі достатнє пиття й контроль функції нирок, особливо в разі блювання.

Скільки триває нудота й що її полегшує?

В об'єднаному аналізі досліджень STEP 1, 2 і 3 про нудоту повідомили 43,9% людей, які приймали семаглутид, і 16,1% у групі плацебо. Медіана тривалості нудоти становила вісім днів: у половини людей вона тривала менше, в іншої половини - довше. Діарея виникла в 29,7% тих, хто отримував семаглутид, блювання - у 24,5%, закреп - у 24,2%. Лише в дослідженні STEP 1 через скарги з боку травної системи лікування припинили 4,5% тих, хто приймав препарат, і 0,8% у групі плацебо. Симптоми зазвичай посилюються в період підвищення дози. Невеликі порції, повільне споживання їжі й обмеження жирних страв можуть полегшувати нудоту, а за поганої переносимості про подальше підвищення дози вирішує лікар. У дослідженнях семаглутиду при ожирінні жовчнокам'яну хворобу відзначали в 1,6% тих, хто отримував лікування, запалення жовчного міхура - у 0,6%, а підтверджений гострий панкреатит - приблизно в 0,2%. Швидке зниження ваги може сприяти утворенню каменів у жовчному міхурі.

Які симптоми потребують термінової медичної допомоги?

Блювання, за якого ви не можете втримати рідину, потребує термінової медичної допомоги того самого дня. Сильний, тривалий біль у животі з віддачею в спину може означати гострий панкреатит: припиніть прийом препарату й терміново зверніться по медичну допомогу. Пожовтіння шкіри чи білків очей, а також помітне зменшення кількості сечі потребують швидкої оцінки лікаря. Раптове погіршення або втрата зору потребують термінового огляду офтальмолога, зокрема в людей без діабету. Під час прийому семаглутиду описано дуже рідкісне ішемічне ураження зорового нерва, яке позначають скороченням NAION. За цих симптомів не чекайте планового контролю чи годин роботи клініки. Симптоми, що безпосередньо загрожують здоров'ю або життю, потребують термінової медичної допомоги. Незрозуміле швидке зниження ваги також обговоріть зі своїм лікарем.

Як знизити ризик купівлі підробленого препарату?

Купуйте рецептурні препарати лише в аптеці. Головний фармацевтичний інспектор Польщі в повідомленні від 12 жовтня 2023 року попереджав про підроблені шприц-ручки, виявлені в Європі; у повідомленні не йшлося про їхню наявність на польському ринку. Уникайте пропозицій з оголошень, аукціонних сайтів і від приватних осіб. Номер серії та двовимірний код - елементи захисту упаковки, але за зовнішнім виглядом коду пацієнт не може оцінити справжність препарату. Сумніви щодо упаковки чи походження препарату з'ясуйте з фармацевтом до застосування.

Коли препарат зменшує апетит, їжа все одно має забезпечувати організм білком, вітамінами й мінеральними речовинами. Дієтолог допомагає підібрати прийоми їжі з урахуванням розпорядку дня, захворювань і переносимості препарату. Відправною точкою може бути дефіцит від 500 до 750 ккал на день і від 1 до 1,5 г білка на кілограм належної маси тіла. Дієтолог коригує ці значення за фактичною витратою енергії, станом харчування й захворюваннями, наприклад нирок. Разом із жировою тканиною можуть втрачатися й м'язи. За хворого коліна сила чотириголового м'яза стегна важлива для ходьби й стабільності суглоба. Овочі, крупи й цільнозернові продукти містять клітковину, яка допомагає запобігати закрепам; її кількість збільшують поступово, відповідно до переносимості. Зазвичай рекомендують щонайменше 1,5 літра рідини на день, а людина, якій лікар обмежив рідину, визначає її кількість разом із лікарем.

Рух покращує фізичні можливості, силу й здоров'я навіть тоді, коли маса тіла не знижується. Вправи з еластичною стрічкою або з власною вагою допомагають зберігати м'язи, а їхній обсяг підлаштовують під біль і рівновагу. За хворих колін можна розглянути розгинання ноги сидячи, вправи лежачи, короткі відрізки ходьби, їзду на велосипеді або вправи у воді. У воді навантаження на суглоб менше, ніж під час ходьби. Фізіотерапевт допомагає підібрати вид вправ, їхню інтенсивність і налаштування велосипеда. Людина з обмеженою рухливістю може почати з п'ятнадцяти хвилин руху на день і поступово збільшувати навантаження.

Чим допомагає психодієтолог під час лікування ожиріння?

По їжу можна тягнутися не лише через голод, а й у напруженні, після безсонної ночі чи щоб полегшити хронічний біль. Препарат може зменшувати апетит, а психодієтолог допомагає розпізнати ситуації та емоції, які підштовхують до їжі. Разом із психодієтологом пацієнт аналізує, наприклад, вечірню їжу після роботи, довгі перерви між прийомами їжі та способи зняти напруження без їжі. За нападів переїдання або інших ознак психічних розладів може знадобитися консультація психолога чи психіатра. Обсяг співпраці фахівців визначають відповідно до потреб пацієнта.

Грам чистого алкоголю дає 7 ккал, а грам жиру - 9 ккал. Пів літра пива може містити близько 250 ккал залежно від сорту, а 50 мл горілки міцністю 40% - близько 110 ккал. Три такі пива за один вечір можуть значною мірою звести нанівець запланований денний дефіцит енергії. Поки організм розщеплює алкоголь, він меншою мірою використовує інші джерела енергії, зокрема жир. Алкоголь також може підвищувати тиск, ускладнювати контроль над їжею й погіршувати сон, навіть якщо полегшує засинання.

За подагри або підвищеного рівня сечової кислоти лікар окремо обговорює з пацієнтом вживання алкоголю. Пиво підвищує рівень сечової кислоти як через алкоголь, що в ньому міститься, так і через пурини, з яких ця кислота утворюється. Напад подагри найчастіше вражає великий палець стопи, але може виникнути й у коліні. Раптовий набряк і почервоніння суглоба потребують термінової оцінки, бо треба виключити інфекцію. Алкоголь може посилювати нудоту, а в людей, які приймають інсулін або похідні сульфонілсечовини, підвищує ризик гіпоглікемії, зокрема нічної. Рекомендації щодо алкоголю лікар дає з урахуванням кількості й частоти вживання, стану печінки, подагри та препарату, який приймає пацієнт, тому запитує, скільки й як часто пацієнт п'є.

Щоденне вживання пива, особливо щоб полегшити біль чи напруження, - привід поговорити з лікарем і оцінити, чи не розвивається залежність. Лікування проблеми з алкоголем і спостереження щодо ожиріння можна проводити паралельно. Клініка Nasz Gabinet також проводить лікування алкоголізму в Ольштині та терапію залежностей. Налтрексон застосовують і в лікуванні алкогольної залежності, але в іншому препараті й дозі, а Mysimba, що поєднує налтрексон із бупропіоном, не зареєстрована за цим показанням. За алкогольної залежності спосіб припинення вживання потребує оцінки лікаря.

Через відеозв'язок відбуваються стартова й підсумкова консультації лікаря, а також дві консультації психолога. П’ять проміжних лікарських перевірок відбуваються після 1, 2, 3, 4 і 5 місяців без розмови з пацієнтом, на основі даних із застосунку.

Кожна консультація в програмі відбувається онлайн, що полегшує лікування людям з обмеженою рухливістю. Лікар збирає анамнез, оцінює результати аналізів і домашні вимірювання та вирішує, чи достатньо інформації для оцінки показань до лікування. Якщо для оцінки потрібен огляд суглоба, щитоподібної залози чи шкіри, лікар визначає, де і наскільки терміново його пройти. Темні оксамитові плями на шкірі в пахвах чи паху можуть вказувати на інсулінорезистентність, але для її діагнозу їх недостатньо. Удома тиск вимірюють манжетою, підібраною за обводом плеча, бо надто вузька манжета може завищувати показники.

П’ять проміжних перевірок, зокрема в період підвищення дози, лікар проводить без розмови з пацієнтом, за даними із застосунку. Терміни відраховуються від стартової консультації. Аналізи можна здати в лабораторії поблизу дому й надіслати результати до консультації. Якщо лікар встановить показання до препарату, він виписує електронний рецепт після оцінки результатів. Після операції на суглобі дистанційна консультація не потребує поїздки, але не замінює ортопедичних оглядів.

Згідно з переліком ліків, що відшкодовуються, чинним з 1 липня 2026 року, з урахуванням його оновлення, Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical не відшкодовуються в лікуванні ожиріння. Для відшкодування вартості протидіабетичних препаратів діють окремі критерії, що залежать від діагнозу. Лікар первинної медичної допомоги (POZ) діагностує й лікує ожиріння та супутні захворювання, призначає аналізи в межах своєї компетенції й направляє до фахівців. Координована допомога в POZ і програма Moje Zdrowie передбачають певні освітні консультації, зокрема щодо харчування. Обсяг цих консультацій уточнюйте у своїй поліклініці POZ, бо він не завжди включає індивідуальну дієтотерапію.

NFZ також фінансує ортопедичне лікування, ендопротезування, фізіотерапію, реабілітацію та баріатричні операції для людей, які відповідають критеріям цих послуг. Доступ до них залежить від показань, направлення й закладу, що надає послугу. Аналізи, рекомендовані на приватному прийомі, лікар POZ призначає за кошти NFZ, якщо вважає їх показаними в межах своєї компетенції. За приватне лікування та ліки з аптеки пацієнт платить сам. Програма лікування ожиріння в Nasz Gabinet коштує 1799 злотих за 6 місяців, а ціни додаткових послуг наведено в прейскуранті. Тим, хто користується платною реабілітацією, варто врахувати її під час планування витрат.

Згідно з польським баріатричним консенсусом 2025 року, операцію розглядають за ІМТ щонайменше 35, зокрема без захворювань, пов'язаних з ожирінням, а також за ІМТ від 30 до 34,9, якщо діабет 2 типу залишається некомпенсованим попри лікування. Раніше показання розширили й рекомендації міжнародних баріатричних товариств ASMBS та IFSO 2022 року. Остаточну оцінку показань проводить баріатричний центр, а фінансування операції NFZ визначають окремі критерії. Баріатрична операція й ендопротезування - два різні втручання з різними цілями.

Про направлення на хірургічну консультацію вирішують з урахуванням ІМТ, супутніх захворювань, фізичних можливостей, стану харчування й попереднього лікування. Понад рік безуспішного консервативного лікування не є обов'язковою умовою. Центр можна обрати й за межами свого воєводства. Підготовка до операції може включати зниження ваги, компенсацію діабету й артеріального тиску, заповнення дефіциту заліза та вітаміну D і консультацію психолога. Після втручання потрібне багаторічне спостереження, а обсяг добавок і терміни аналізів визначає баріатрична команда залежно від виду операції. Команда також звертає увагу на здоров'я кісток і зміну всмоктування деяких ліків.

Якщо пацієнт чекає й на ендопротезування, черговість втручань визначають операційні бригади разом із ним. Вони враховують вираженість болю, можливість реабілітації, хірургічний ризик і потребу покращити харчування. Візьміть на консультацію документацію про попереднє лікування ожиріння й записи вимірювань ваги. Після операції спостереження щодо ожиріння триває, хоча його характер змінюється. У разі повторного збільшення маси тіла лікар може розглянути медикаментозну терапію.

Мешканцям Барчева, Дивіт, Ольштинка, Доброго Міста, Біскупця, Щитна, Оструди, Лідзбарка-Вармінського й Мронгова не потрібно їздити до Ольштина. Консультації з лікарем і психологом ми проводимо через відеозв'язок, а аналізи крові пацієнт може здати в лабораторії поблизу дому.

Після операції на коліні чи кульшовому суглобі дорога й сходи завдають труднощів, а проміжні лікарські перевірки в програмі відбуваються без розмови з пацієнтом, за даними із застосунку. Дату аналізів крові варто планувати з урахуванням реабілітації.

У пошуковику термінів лікування NFZ, перевіреному 11 вересня 2026 року, у категорії поліклінік метаболічних захворювань для Вармінсько-Мазурського воєводства значилася одна поліклініка в Ольштині, яка приймає пацієнтів до 18 років. За серпень 2026 року NFZ зазначав для неї 299 осіб в очікуванні й середній термін очікування 406 днів. Середній термін очікування відрізняється від дати найближчого вільного прийому, яку повідомляють під час запису в поліклініці. Доросла людина може почати лікування ожиріння за NFZ у лікаря POZ, а за відповідних показань звертатися, зокрема, до діабетологічної поліклініки. Актуальні терміни й умови прийому потрібно уточнювати в обраному закладі.

У переліку баріатричних центрів Секції метаболічної та баріатричної хірургії Товариства польських хірургів зазначено центри в Ольштині, Елку й Бартошице. Запис у переліку не повідомляє про договір з NFZ і терміни очікування, тому показання й терміни потрібно уточнювати безпосередньо в центрі. 30 червня 2026 року завершилася пілотна програма KOS-BAR з ведення пацієнтів, які отримують баріатричне лікування, але баріатричні операції за NFZ і надалі проводять. Ціна препарату залежить від самого препарату, дози, аптеки й можливого права на відшкодування.