Лікування ожиріння в Ольштині

У Міжнародній класифікації хвороб ожиріння має код E66. Польське товариство лікування ожиріння в рекомендаціях 2024 року описує його як хронічне захворювання: воно не минає саме й повертається після припинення лікування. Пацієнт, який два роки тому самостійно схуд на чотирнадцять кілограмів, сьогодні важить стільки ж, скільки до тієї дієти, а часто на кілька кілограмів більше. Причина - фізіологія. Після втрати жирової тканини організм витрачає менше енергії, ніж можна було б очікувати за нової маси тіла, виділяє більше греліну - гормону голоду - й гірше сприймає сигнал лептину, який повідомляє гіпоталамусу про запаси жиру. Тож після завершення дієти той самий обід насичує на коротший час, ніж раніше.

Частина причин не пов'язана з їжею, і про них рідко запитують. Це ліки, гіпотиреоз, їжа під впливом напруження та біль, який обмежує рух. У наших пацієнтів найчастіше болять коліна. Болючий суглоб скорочує відстань ходьби, менша активність сприяє збільшенню ваги, а важче тіло сильніше навантажує той самий суглоб. Сама жирова тканина діє як орган внутрішньої секреції: сприяє інсулінорезистентності, тобто слабшій реакції тканин на інсулін, виробляє естрогени та підтримує слабке, але постійне запалення. Звідси зв'язок ожиріння з діабетом 2 типу, гіпертонією, жировою хворобою печінки й остеоартрозом.

Ми лікуємо цю хворобу так само, як будь-яке хронічне захворювання. Лікар встановлює діагноз, підбирає препарат, щомісяця оцінює переносимість і темп зниження ваги та на наступних контрольних прийомах вирішує, чи змінювати ліки. Дієтолог складає раціон відповідно до реального розпорядку дня, психодієтолог працює з емоційним переїданням. Плануємо лікування на роки, передбачаючи й тижні, коли вага не зрушить з місця.

Діагноз у нас ґрунтується на двох вимірюваннях і зборі анамнезу. Перше - ІМТ: маса тіла, поділена на квадрат зросту в метрах. Чоловік зі зростом 178 см і вагою 116 кг має ІМТ 36,6. Пороги Всесвітньої організації охорони здоров'я, прийняті Польським товариством лікування ожиріння, однакові для жінок і чоловіків. Від 25 починається надмірна вага, від 30 - ожиріння першого ступеня, від 35 - другого, від 40 - третього. Сам показник ненадійний у людей із великою м'язовою масою й не говорить, де відкладається жир.

Друге вимірювання - окружність талії. Вимірюємо її сантиметровою стрічкою на спокійному видиху посередині між нижнім ребром і верхнім краєм клубової кістки. Міжнародна діабетична федерація визначила межу абдомінального ожиріння у 80 см для жінок і 94 см для чоловіків незалежно від ІМТ. Жир навколо органів черевної порожнини сильніше підвищує інсулін і посилює запалення, ніж жир на стегнах, тому двоє пацієнтів з однаковим ІМТ можуть мати зовсім різний ризик діабету. Наприкінці збираємо історію ваги: скільки пацієнт важив у двадцять років, коли почав набирати вагу й після якої події, скільки разів худнув і скільки кілограмів поверталося. Запитуємо й про суглоби: як далеко він може пройти до появи болю, яке коліно чи кульшовий суглоб турбує, чи користується милицею та чи має діагноз від ортопеда.

Кому виписуємо рецепт, а кому спочатку пропонуємо лише план харчування

За ІМТ від 30 для рецепта достатньо самого показника. Між 27 і 30 призначення можливе лише за ускладнення, зазначеного в характеристиці лікарського засобу, тобто його офіційному описі: предіабету або діабету 2 типу, гіпертонії, порушень ліпідного обміну чи обструктивного апное сну. Самого болю в коліні в цьому переліку немає, хоча остеоартроз належить до ускладнень ожиріння. Пояснюємо це пацієнтам, які приходять із направленням ортопеда та ІМТ 28. Тоді шукаємо метаболічні ускладнення в аналізах крові, а якщо їх немає, починаємо з харчування та вправ, які не навантажують суглоб. За ІМТ між 25 і 27 медикаментозного лікування взагалі не пропонуємо. Сам вік не виключає ліків, але змінює вибір: після 75 років не застосовуємо ліраглутид, а решту препаратів вводимо обережніше.

Лікування в нас ведуть лікарі-терапевти із сертифікатом Польського товариства лікування ожиріння. Перша консультація коштує 250 злотих, триває близько години й відбувається в кабінеті за адресою Kopernika 44 або онлайн. Лікар збирає історію ваги, переглядає ліки й добавки, зважує пацієнта, вимірює талію та тиск, вивчає аналізи й призначає ті, яких бракує. Запитує й про знеболювальні для суглобів, адже вони змінюють план на найближчі місяці. Пацієнт із повним набором аналізів, який відповідає критеріям, отримує електронний рецепт на початкову дозу й запис до дієтолога. Користуватися шприц-ручкою навчаємо на тому самому прийомі, у кабінеті або по відео.

За семаглутиду досягнення цільової дози займає шістнадцять тижнів, оскільки дозу підвищуємо кожні 4 тижні. У цей час зустрічаємося по відео перед кожною зміною дози. Пацієнт повідомляє виміряні вдома вагу й тиск та розповідає про переносимість, а лікар визначає дозу й надсилає код наступного електронного рецепта. Вправи з опором, тобто зі стрічкою або власною вагою, починаємо з першого тижня: саме на початку вага знижується найшвидше, і тоді найлегше втратити м'язи замість жиру. За болю в колінах підбираємо вправи сидячи й лежачи, щоб перші тижні не закінчилися загостренням болю. На четвертому місяці повторюємо аналізи крові.

Після трьох місяців повної дози, тобто приблизно на сьомому місяці лікування, перевіряємо ефективність. Польське товариство лікування ожиріння вважає препарат дієвим, якщо вага знизилася щонайменше на 5 відсотків. Тому, хто не досяг порога, призначаємо інший засіб, наприклад тирзепатид замість семаглутиду або пероральний препарат. У другому півріччі доза залишається незмінною, контроль відбувається кожні 4-8 тижнів, а раз на квартал пацієнт приходить до кабінету для вимірювань і огляду. Через дванадцять місяців спільно вирішуємо, залишати препарат чи починати зниження дози.

Чого ми не робимо під час лікування ожиріння в Nasz Gabinet в Ольштині

• Не відкладаємо лікування ожиріння до операції на суглобі чи на період після неї. Пацієнт, який чекає на ендопротезування, худне ще до втручання, бо за нижчої ваги менший ризик післяопераційних ускладнень.
• Не лікуємо біль у суглобах. Не виписуємо й не продовжуємо рецепти на знеболювальні, адже лікування болю веде ортопед або сімейний лікар, а ми відповідаємо за масу тіла.
• Не рекомендуємо біг і стрибки пацієнтам із болем у колінах та кульшових суглобах. Натомість підбираємо активність із м'якшим навантаженням і визначаємо достатню кількість хвилин руху на тиждень.

Перед першим рецептом просимо вісім результатів, кожен із яких може вплинути на вибір препарату. Цукор крові характеризують глікований гемоглобін і глюкоза натще: від них залежить діагноз предіабету чи діабету, а отже й ІМТ, від якого можна призначити ліки. Роботу нирок показує креатинін із розрахованою на його підставі ШКФ (eGFR); результат нижче 30 мл за хвилину виключає ліраглутид. ТТГ показує, чи не спричинений набір ваги гіпотиреозом, симптоми якого легко сплутати з ожирінням. Остання група характеризує метаболічні ускладнення: ліпідограма, печінкові ферменти АЛТ і АСТ, які за ожиріння найчастіше підвищені через жирову хворобу печінки, а також сечова кислота й загальний аналіз крові. Аналізи, старші за пів року, просимо повторити; свіжіші приймаємо незалежно від того, хто їх призначив. Решту пацієнт здає в будь-якій лабораторії Ольштина та надсилає фото до прийому.

Також просимо перелік усіх ліків і добавок, бажано з упаковками чи їхніми фотографіями. Шукаємо препарати, які сприяють збільшенню ваги: глюкокортикостероїди, які багато наших пацієнтів приймають через хвороби суглобів, інсулін, похідні сульфонілсечовини та деякі протиепілептичні засоби, антидепресанти й антипсихотики. Самі їх не скасовуємо й просимо пацієнта теж не робити цього самостійно. Якщо препарат заважає лікуванню ожиріння, запитуємо лікаря, який його призначив, про заміну з тієї самої групи з меншим впливом на вагу. До ліків від тиску й діабету повертаємося через кілька місяців, бо після схуднення їхні дози зазвичай стають зависокими.

Які аналізи додаємо за болю в колінах або кульшових суглобах

До основного переліку додаємо два маркери запалення, а три інші результати оцінюємо уважніше, ніж зазвичай. С-реактивний білок (СРБ) і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) визначаємо за набряку суглоба, ранкової скутості понад пів години та болю в дрібних суглобах кистей. Такі симптоми дають підстави підозрювати запальне захворювання суглобів: тоді потрібен ревматолог, а зниження ваги - лише частина лікування. Уважніше перевіряємо сечову кислоту: раптовий біль одного суглоба з почервонінням частіше означає подагру, ніж артроз, а подагра потребує іншого лікування й дієти. За тривалого прийому нестероїдних протизапальних препаратів просимо загальний аналіз крові та креатинін до призначення ліків від ожиріння й через чотири місяці, оскільки ці засоби навантажують нирки та подразнюють слизову шлунка. Рентген не призначаємо: діагноз остеоартрозу встановлює ортопед, він і вирішує питання візуалізації.

Пацієнти з артрозом колінних і кульшових суглобів приходять із двох причин. Одні - після того, як ортопед поставив подальші дії в залежність від зниження ваги, інші самі помітили, що вже не можуть піднятися на поверх без перепочинку. Ожиріння пошкоджує суглоб двома шляхами. Перший - механічний: із кожним кроком на нього діє сила, що в кілька разів перевищує масу тіла. Другий - запальний: жирова тканина виділяє речовини, які прискорюють руйнування хряща; саме тому артроз уражає й суглоби кистей. Зниження ваги впливає на обидва механізми, зменшує симптоми й поліпшує функцію, хоча вже наявних змін суглоба не усуває.

Наскільки щоденні дії навантажують коліно

Сили, що діють на коліно, виміряли датчиками, вбудованими в імплантований ендопротез, у п'яти людей під час щоденних дій. Тому цифри приблизні; їх наведено у відсотках маси тіла.

Серед усіх виміряних дій найбільше навантажує коліно спуск сходами. Саме під час спуску біль виникає найраніше, хоча підйом здається важчим. Під час спуску один кілограм ваги відповідає приблизно трьом із половиною кілограмам тиску на суглоб, тож полегшення відчутне вже після втрати кількох кілограмів.

Наскільки менше болить коліно після схуднення на десять відсотків

У дослідженні ходи людей з артрозом коліна кожен втрачений кілограм був пов'язаний зі зменшенням сили стискання суглоба приблизно на чотири кілограми з кожним кроком. Коефіцієнт вищий за саме співвідношення навантаження до ваги в таблиці, бо за меншої ваги змінюється й хода. Тож десять кілограмів менше - це приблизно сорок кілограмів менше на коліні, і так кілька тисяч разів на день.

Вплив схуднення на біль і функцію перевірили у вісімнадцятимісячному дослідженні IDEA за участю 454 людей після 55 років, з ІМТ від 27 до 41 і рентгенологічно підтвердженим артрозом коліна. Учасники, які поєднували дієту з вправами, втратили в середньому 10,6 кг, тобто 11,4 відсотка маси тіла; сама дієта дала 8,9 кг, самі вправи - 1,8 кг. Група поєднання обох методів повідомляла про менший біль і кращу функцію, ніж кожна з інших, а сила стискання коліна була меншою в тих, хто худнув завдяки дієті, ніж у тих, хто лише тренувався. Тому пацієнту з болем у коліні вже на першому прийомі ставимо мету зниження ваги щонайменше на десять відсотків і попереджаємо, що самих вправ недостатньо.

Що показало дослідження препарату в пацієнтів з артрозом коліна

Аналоги ГПП-1 (GLP-1) окремо перевірили в цій групі. До дослідження, опублікованого 2024 року, залучили 407 людей з ожирінням і помірним артрозом коліна, із середнім ІМТ 40,3 та сильним болем до початку лікування. За 68 тижнів вага знизилася на 13,7 відсотка на семаглутиді й на 3,2 відсотка на плацебо. Біль за опитувальником WOMAC зменшився на 41,7 пункта проти 27,5 пункта на плацебо, а фізична функція за окремою шкалою SF-36 поліпшилася на 12,0 пункта проти 6,5. Група плацебо також відчула помітне поліпшення: усі учасники отримали консультації з харчування та рекомендації щодо руху. Через побічні ефекти лікування припинили 6,7 відсотка тих, хто приймав препарат, проти 3,0 відсотка на плацебо. Ліки не відновлюють хрящ і не усувають змін на рентгені, але зменшують біль і поліпшують функцію настільки, що частина пацієнтів повертається до довших прогулянок.

Коли потрібно схуднути перед ендопротезуванням

При ендопротезуванні ожиріння підвищує ризик інфекції в ділянці протеза. Ризик зростає з ІМТ і вираженіший для кульшового суглоба, ніж для коліна. Робота 2025 року перевірила користь схуднення до втручання. Пацієнти з ІМТ понад 45, які перед операцією на коліні знизили його нижче цієї межі, мали ризик інфекції, близький до людей із нижчим ІМТ. У тих, кому схуднути не вдалося, він був у кілька разів вищим. Дослідження спостережне: описує зв'язок, але не доводить, що саме зниження ваги захищає від інфекції. Звідси пороги ІМТ, які деякі центри встановлюють перед плановим втручанням. Межу визначає хірург, який оперуватиме, а ми ведемо схуднення під час очікування й передаємо ортопеду наступні вимірювання.

Чи приймати препарат у дні перед операцією та після неї, вирішує анестезіолог, який визначає готовність до знеболення. Спільні рекомендації анестезіологічних, гастроентерологічних і баріатричних товариств 2024 року, серед яких Американське товариство анестезіологів, дозволяють більшості пацієнтів приймати аналог ГПП-1 до дня втручання. Обережніше ставляться до тих, хто підвищує дозу, приймає високі дози або має шлункові скарги. Для них рекомендують добу рідкої дієти перед операцією або УЗД шлунка безпосередньо перед анестезією. Тож просимо повідомити анестезіолога про препарат і видаємо перелік доз для лікарні.

Після їжі кишечник виділяє гормон ГПП-1, який пригнічує апетит, сповільнює спорожнення шлунка та стимулює секрецію інсуліну, а потім руйнується за кілька хвилин. Препарати цієї групи мають змінену будову, тому організм розщеплює їх повільніше, а дія триває багато годин або днів. На практиці це означає ситість після меншої порції та менше думок про їжу між прийомами. Другу зміну найчастіше описують ті, хто до лікування планував наступну їжу одразу після виходу з-за столу. Тирзепатид додатково активує рецептор GIP - іншого кишкового гормону - й у дослідженнях знижує вагу сильніше за семаглутид. Семаглутид і тирзепатид вводять під шкіру живота, стегна чи плеча раз на тиждень, ліраглутид - щодня. Дозу підвищуємо кожні 4 тижні, щоб травний тракт устиг звикнути.

Як переводимо результати реєстраційних досліджень у кілограми

Реєстраційні дослідження подають результат у відсотках маси тіла, а пацієнт рахує в кілограмах, тож перераховуємо на прийомі. Пацієнт вагою 116 кг на семаглутиді за 68 тижнів втрачає близько 17 кг, а на тирзепатиді за 72 тижні - близько 24 кг. Перше число ґрунтується на STEP 1: за 68 тижнів вага знизилася на 14,9 відсотка проти 2,4 відсотка на плацебо. Друге дає SURMOUNT-1: тирзепатид у дозі 15 мг за 72 тижні знизив вагу на 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка на плацебо. Ліраглутид має найслабший результат: у SCALE за 56 тижнів вага знизилася на 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо, тобто приблизно на 8 відсотків. При цьому результати учасників дуже різнилися: одні схудли вдвічі більше за середнє, інші - майже зовсім ні. Заздалегідь передбачити групу конкретного пацієнта неможливо. Тому після трьох місяців повної дози перевіряємо, чи знизилася вага на 5 відсотків; якщо менше - змінюємо препарат.

Чому дозу зменшуємо поступово

Після завершення STEP 1 учасникам скасували препарат і припинили супровід. За рік вони повернули дві третини втрачених кілограмів, а глюкоза й тиск повернулися до значень перед лікуванням. Тож скасування препарату вважаємо окремим етапом. Дозу зменшуємо поступово, коли вага стала протягом кількох місяців, харчові звички закріпилися, а силові вправи регулярно входять до тижневого розкладу. Контроль продовжуємо ще пів року після останньої ін'єкції. Той, хто після скасування набирає 5 відсотків маси тіла, досягнутої під час лікування, повертається до препарату. Такий рецидив - частина перебігу хронічного захворювання.

На першому прийомі пацієнти зазвичай називають більше засобів, ніж є зареєстрованих препаратів. У Польщі для лікування ожиріння дозволено п'ять речовин, які продаються як Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical. Ozempic, Rybelsus і Victoza містять семаглутид або ліраглутид, тобто речовини, наявні у Wegovy та Saxenda, але зареєстровані лише для діабету 2 типу. Те, що лікар може призначити при ожирінні, визначає характеристика лікарського засобу, а не сам склад.

Чому не призначаємо ліки від діабету людині без діабету

Різниця полягає в дозі й зареєстрованому показанні. Wegovy містить семаглутид у дозах до 2,4 мг і пройшов програму STEP серед людей з ожирінням. Ozempic має дози до 2 мг і показання лише для діабету. Rybelsus - той самий семаглутид у таблетці, також для людей із діабетом. Із ліраглутидом поділ такий самий: Saxenda у дозі 3 мг лікує ожиріння, Victoza до 1,8 мг - діабет. Виняток - тирзепатид під назвою Mounjaro, дозволений для обох захворювань. Людина без діабету, яка приймає Ozempic, отримує ліки поза показаннями й у дозі, яку ніколи не досліджували при ожирінні. Лікаря, який виписав такий рецепт зі знижкою, NFZ може зобов'язати повернути відшкодовані кошти. Тому призначаємо Wegovy або Mounjaro, а за супутнього діабету 2 типу узгоджуємо препарат із діабетологом пацієнта.

Скільки коштує місяць кожного препарату

Жоден із п'яти засобів не відшкодовується за цим показанням, тому пацієнт купує його за повною ціною. У вересні 2026 року місячна вартість становить від 550 до 890 злотих для Wegovy, від 800 до 1900 злотих для Mounjaro, від 500 до 1250 злотих для Saxenda, від 370 до 600 злотих для Mysimba й від 160 до 350 злотих для орлістату. Нижча сума відповідає початковій дозі, вища - цільовій, якої досягають за кілька місяців. Саме вищу радимо враховувати під час планування витрат. Широкий діапазон для Saxenda пояснюється наявністю дешевших аналогів ліраглутиду поряд з оригінальним препаратом. Ціни тієї самої дози в аптеках різняться на кілька десятків злотих. Тож просимо порівняти їх перед першою покупкою, а потім залишитися з однією аптекою.

Коли пропонуємо таблетки замість ін'єкції

Mysimba та Xenical діють слабше за ін'єкції, але деяким пацієнтам підходять краще. У Mysimba поєднали налтрексон із бупропіоном: обидва впливають на центри мозку, що відповідають за задоволення від їжі, й обмежують емоційне переїдання. У COR-I за 56 тижнів вага знизилася на 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо. Характеристика препарату вимагає припинити лікування, якщо за 16 тижнів втрата не досягла 5 відсотків. Не застосовуємо його за неконтрольованої гіпертонії, епілепсії, біполярного розладу, булімії чи анорексії в анамнезі, у людей на опіоїдах і під час скасування алкоголю. Xenical містить орлістат, який пригнічує всмоктування приблизно третини жиру з їжі; у дослідженнях за рік давав перевагу близько 3 кг над плацебо й потребує обмеження жирів, інакше виникають жирні випорожнення. Таблетки вибираємо за нижчого ІМТ, емоційного переїдання та протипоказань до ін'єкцій.

Абсолютне протипоказання в характеристиці семаглутиду одне - підвищена чутливість до діючої речовини. Однак ситуацій, у яких не призначаємо препарат, більше. Не починаємо його під час вагітності чи грудного вигодовування. Також не застосовуємо за гастропарезу, тобто паралічу шлунка, і тяжкої ниркової недостатності, а після панкреатиту призначаємо лише після ретельної оцінки ризику. Пацієнтам із діабетом, які отримують інсулін або похідні сульфонілсечовини, зменшуємо їхні дози разом із діабетологом, інакше зростає ризик гіпоглікемії, тобто низького цукру. Також запитуємо про нестероїдні протизапальні препарати для суглобів: за блювання та меншого споживання рідини вони сильніше, ніж зазвичай, навантажують нирки.

Як довго триває нудота й що її полегшує

Шлунково-кишкові скарги - найчастіша причина дзвінків у перші тижні. В об'єднаному аналізі STEP 1-3 нудоту повідомили 43,9 відсотка тих, хто приймав семаглутид, і 16,1 відсотка групи плацебо; у половини вона минала за вісім днів. Діарея виникла у 29,7 відсотка учасників, блювання - у 24,5 відсотка, закрепи - у 24,2 відсотка. У самому STEP 1 через шлунково-кишкові симптоми лікування припинили 4,5 відсотка тих, хто приймав препарат, проти 0,8 відсотка на плацебо. Симптоми посилюються після кожного підвищення дози, тому збільшуємо її кожні 4 тижні, а за поганої переносимості залишаємо попередню ще на місяць. Допомагають менші порції, повільніша їжа й відмова від жирного на час звикання. Окремо стежимо за жовчним міхуром: камені виявили у 1,6 відсотка пацієнтів, запалення - у 0,6 відсотка, адже камені утворюються за будь-якого швидкого схуднення незалежно від препарату. Гострий панкреатит стосується приблизно 0,2 відсотка тих, хто лікується.

Які симптоми потребують дзвінка без очікування прийому

Чотири симптоми потребують звернення того самого дня. Перший - блювання понад добу, за якого пацієнт не може втримати рідину в шлунку. Другий - біль у животі, що віддає у спину й потребує оцінки в лікарні. Третій - пожовтіння шкіри чи білків очей. Четвертий - втрата понад 2 кг за тиждень попри звичні прийоми їжі. Пацієнтів із діабетом додатково просимо телефонувати за швидкого погіршення гостроти зору, бо різка нормалізація глюкози тимчасово посилює ретинопатію. Відповідаємо щодня з 8 до 20 години; в інший час допомогу надає нічна та святкова медична служба.

Як знати, що шприц-ручка не підроблена

У Європі, зокрема в Польщі, вже траплялися підроблені шприц-ручки із семаглутидом, придбані поза аптекою. Кожна аптечна упаковка має номер серії та двовимірний код, який під час продажу перевіряють у європейській системі верифікації. Тому просимо не купувати ліки за оголошеннями, на аукціонних сайтах чи у приватних осіб, навіть коли ціна вдвічі нижча. Рецепт видаємо як код у SMS, чинний у будь-якій аптеці.

Препарат зменшує апетит, але не визначає, що й коли пацієнт їстиме. Тому дієтолог починає з харчового анамнезу та розпорядку дня. Дефіцит калорій, тобто наскільки менше людина їсть, ніж витрачає, встановлюємо у 500-750 ккал на день. Білок - у кількості 1-1,5 г на кілограм належної маси, тобто тієї, яку пацієнт мав би мати за свого зросту, - розподіляємо між усіма прийомами їжі. За швидкого схуднення разом із жиром втрачаються м'язи. У людини з хворим коліном чотириголовий м'яз стегна утримує вісь суглоба, тож його втрата погіршує функцію більше, ніж самі кілограми. Додаємо клітковину з овочів, круп і цільного зерна, яка за сповільненої роботи кишечника зменшує ризик закрепів, і просимо пити щонайменше півтора літра рідини на день.

Рух плануємо окремо й не для спалювання калорій: на тренуваннях їх витрачається небагато. Йдеться про збереження м'язів, від яких залежить обмін речовин після лікування, і стабілізацію суглоба. Вправи з опором пропонуємо двічі на тиждень удома, з еластичними стрічками й власною вагою. За болю в колінах починаємо з розгинання ноги сидячи, вправ лежачи та ходьби рівною поверхнею. Спуск сходами й ходьбу вниз схилом відкладаємо, бо серед виміряних дій вони навантажують коліно найбільше. Велосипед і басейн додаємо, коли пацієнт має до них доступ. У воді тіло легше й суглоб працює майже без навантаження, а під час педалювання коліно не зазнає ударів. Перша мета - чверть години руху щодня, довші тренування додаємо пізніше.

Навіщо під час лікування ожиріння психодієтолог

Не кожен прийом їжі зумовлений голодом. Частина пацієнтів їсть у напруженні, після важкого дня чи сварки, а аналог ГПП-1 приглушує лише фізичний голод. Перші тижні лікування розчаровують таких людей. Психодієтолог навчає помічати момент перед тим, як потягнутися по їжу, та планувати харчування так, щоб не повертатися додому голодним. Шукає й інші способи зняти напруження. Окремо працюємо з тими, хто їсть, щоб заглушити хронічний біль. За гіршої рухливості й сну їжа лишається одним із небагатьох легкодоступних задоволень. За розладу нападоподібного переїдання паралельно пропонуємо консультацію психіатра. Перший рік ведемо пацієнта командою: лікар, дієтолог і психодієтолог бачать ті самі вимірювання та записи.

Грам чистого алкоголю дає 7 ккал, грам жиру - 9 ккал, а калорії з алкоголю організм витрачає першими. Поки печінка розщеплює алкоголь, жир із їжі не спалюється. Пів літра пива - близько 250 ккал, чарка горілки - близько 110, тож три пива за вечір перекривають увесь добовий дефіцит. Алкоголь також підвищує тиск і послаблює контроль над їжею, а випитий для засинання псує сон у другій половині ночі.

За хворих суглобів додається питання сечової кислоти. Пиво підвищує її двома шляхами, бо містить алкоголь і пурини, з яких вона утворюється. Напад подагри найчастіше уражає суглоб великого пальця стопи, але буває й у коліні, де його легко сплутати із загостренням артрозу. Тож із пацієнтами з підвищеною сечовою кислотою окремо говоримо про пиво. Під час лікування аналогом ГПП-1 алкоголь всмоктується нерівномірно через повільніше спорожнення шлунка, і пацієнт гірше оцінює кількість випитого. Алкоголь додатково посилює нудоту після ін'єкції. За інсуліну чи похідних сульфонілсечовини після алкоголю зростає ризик гіпоглікемії, найчастіше вночі. Повного утримання не вимагаємо, але просимо чесно розповісти, скільки й як часто людина п'є: від цього залежать темп схуднення й безпека лікування.

Буває, що в розмові про вагу на перший план виходить алкоголь. Коли вечірнє пиво від болю в коліні стає щоденним, сама зміна раціону мало допоможе, тож пропонуємо почати з лікування залежності. У тому самому кабінеті проводимо лікування алкоголізму в Ольштині та терапію залежностей. Налтрексон, компонент одного з пероральних препаратів від ожиріння, також застосовують для лікування алкогольної залежності, але в іншій дозі й за іншим показанням.

Першу консультацію можна пройти дистанційно, і за обмеженої рухливості це зазвичай зручніше. Лікар збирає анамнез, переглядає аналізи та домашні вимірювання ваги й тиску, а на цій підставі виписує рецепт. До кабінету просимо приїхати, коли потрібне обстеження дотиком. Лікар оцінює щитоподібну залозу, оглядає шкіру пахв і пахових складок, де за інсулінорезистентності виникають темні оксамитові ділянки, та вимірює талію. Тиск вимірює на обох руках манжетою відповідного розміру, бо надто вузька завищує показник у людини з ожирінням.

Відеорозмови достатньо під час досягнення цільової дози: обговорюємо переносимість і домашні вимірювання. Особисто зустрічаємося раз на квартал і за появи симптому, який потребує огляду. Кров пацієнт здає в лабораторії біля дому й надсилає результат до прийому, а електронний рецепт отримує кодом у SMS незалежно від форми консультації. Після операції на суглобі пропонуємо дистанційний контроль у перші тижні, поки дорога й сходи становлять проблему.

За цим показанням не відшкодовується жоден препарат, тож пацієнт оплачує його сам. Натомість державна медицина покриває діагностику й аналізи. Сімейний лікар діагностує ожиріння, призначить основні обстеження та видасть направлення до спеціалізованої клініки. Проте ведення лікування ожиріння в державній системі бракує: прийом сімейного лікаря триває близько чверті години, а клінік метаболічних захворювань у країні мало.

NFZ фінансує ортопедичне лікування, важливе для багатьох наших пацієнтів. Ендопротезування кульшового й колінного суглобів - гарантована послуга, як і амбулаторна фізіотерапія та післяопераційна реабілітація; і те, й інше потребує направлення. Безоплатно також можна здати аналізи крові за призначенням сімейного лікаря та пройти візуалізаційні обстеження за направленням, а за відповідності критеріям - бути відібраним на баріатричну операцію. Самостійно пацієнт оплачує прийоми в нас, препарат в аптеці та консультації дієтолога й психодієтолога, ціни яких наведені в прайс-листі. Про ці витрати запитуємо на першому прийомі: той, хто паралельно платить за приватну реабілітацію, інакше розподіляє бюджет.

Пороги відбору знизили 2022 року спільні рекомендації баріатричних товариств ASMBS та IFSO, до яких належить і Товариство польських хірургів. Від ІМТ 35 втручання розглядають без супутніх захворювань, а за діабету 2 типу - вже від ІМТ 30 незалежно від способу лікування діабету. За оцінками Польського товариства лікування ожиріння, у Польщі критеріям відповідає близько пів мільйона людей, а щороку виконують кілька тисяч операцій. Пацієнтам із направленнями і до хірурга, і до ортопеда пояснюємо, що це два окремі втручання й одне не замінює іншого.

До хірурга направляємо у двох ситуаціях. Перша - пацієнт відповідає критеріям, але понад рік сумлінного консервативного лікування не дав стійкого результату. Друга - ожиріння третього ступеня з діабетом або тяжким апное сну. Лікарню можна вибрати й поза своїм воєводством. Підготовка включає зниження ваги, компенсацію діабету й гіпертонії, усунення дефіциту заліза та вітаміну D і психологічну консультацію. Після втручання пацієнт довічно приймає вітаміни й мікроелементи та перевіряє аналізи крові раз на пів року. Також попереджаємо, що за швидкого схуднення втрачається кісткова маса, тобто кістки слабшають, і деякі ліки всмоктуються інакше.

У пацієнта з ожирінням третього ступеня, який чекає на ендопротезування, черговість операцій визначають хірург та ортопед: кожен оцінює інший ризик. Ми передаємо їм запис перебігу консервативного лікування з вимірюваннями за наступні місяці. Баріатрична операція змінює спосіб лікування, але не завершує його. Частина пацієнтів через кілька років повертається до ліків через повторне збільшення ваги.

До кабінету за адресою Kopernika 44 приїжджають пацієнти з усієї Вармії та Мазур, зокрема з Барчева, Дивіт, Ольштинка, Доброго Міста, Біскупця, Щитна, Оструди, Лідзбарка-Вармінського й Мронгова. Організовуємо лікування так, щоб їздити доводилося якомога рідше. Перший прийом і квартальні вимірювання відбуваються в кабінеті, щомісячний контроль - по відео, а аналізи крові пацієнт здає в місцевій лабораторії.

Відстані тут важливіші, ніж у воєводствах із густішою мережею міст. Клінік лікування ожиріння за NFZ у регіоні мало, вони працюють у найбільших містах, тому для мешканця віддалених районів кожен прийом означає довгу дорогу. Те саме стосується реабілітації після операції на суглобі, куди треба їздити кілька разів на тиждень. Тому після ортопедичних втручань проводимо контроль дистанційно, а прийоми в кабінеті призначаємо на ті самі дні, що й інші візити в місті.

У Вармінсько-Мазурському воєводстві працює одна клініка метаболічних захворювань за NFZ - в Ольштині. У довіднику NFZ щодо термінів лікування вона не наводить ні кількості людей у черзі, ні часу очікування, тож про дату потрібно запитувати в реєстратурі з направленням сімейного лікаря. Із направленням можна записатися й поза воєводством. Найближчі клініки - у Гданську та Гдині, де за довідником у липні 2026 року очікували відповідно 698 і 742 людини, а середнє очікування становило 126 і 229 днів. Пацієнта з діабетом 2 типу також прийме діабетологічна клініка, що лікує ожиріння разом із діабетом.

Із направленням на баріатричну операцію можна звернутися до будь-якого центру. У списку Товариства польських хірургів воєводство має один - в Ольштині. Тож пацієнт з Ольштина вибирає між направленням та очікуванням і приватним лікуванням без направлення. Препарат в аптеці коштує однаково за обох шляхів.