Лікування ожиріння в Гданську

Ожиріння внесене до класифікації хвороб МКХ-10 під кодом E66, а Польське товариство лікування ожиріння в рекомендаціях 2024 року описує його як хронічне рецидивне захворювання, що потребує лікування протягом років. Людина, яка вперше звертається до нас, зазвичай уже колись скинула понад десять кілограмів і через рік або два набрала їх знову, ще й із надлишком. За це відповідає фізіологія. Після втрати жирової тканини організм витрачає менше енергії, ніж можна було б очікувати за нової маси тіла, зростає концентрація греліну, який стимулює апетит, і знижується концентрація лептину, що повідомляє мозку про запаси енергії, оскільки його стає менше разом із жировою тканиною. Цей стан зберігається місяцями після завершення дієти, і саме він, а не брак дисципліни, повертає колишню вагу.

Жирова тканина не лише накопичує енергію. Та, що збирається навколо органів черевної порожнини, виділяє речовини, які підтримують хронічне запалення низької інтенсивності, та знижує чутливість тканин до інсуліну, тому підшлункова залоза виділяє дедалі більше інсуліну. Зростають тиск і концентрації глюкози та тригліцеридів, а жир відкладається в печінці. Те саме запалення охоплює й шкіру, тому в людей з ожирінням частіше загострюються псоріаз і гнійний гідраденіт, а рани загоюються повільніше.

У поперечному дослідженні ста людей з ІМТ понад 30 зміни шкіри виявили в 60-70 відсотків обстежених, найчастіше у складках, де шкіра треться об шкіру й залишається вологою. Частина цих змін не болить, тому пацієнт рідко пов'язує їх із масою тіла, а помітні вони раніше, ніж відхилення в аналізі крові. Тому на першому прийомі оглядаємо задню поверхню шиї, пахви й пахвини та запитуємо про зміни, про які пацієнти рідко розповідають самі.

Також запитуємо про речі, мало пов'язані з їжею. Масу тіла збільшують глюкокортикостероїди, тобто протизапальні стероїди для приймання всередину, частина антидепресантів та антипсихотиків, нічна робота й алкоголь, калорії якого майже ніхто не рахує. Запитуємо й про гіпотиреоз, який сам по собі не пояснює ожиріння, але без лікування ускладнює зниження ваги. Лікування плануємо, як за будь-якого хронічного захворювання: на роки, з постійним контролем і зміною плану, коли попередній перестає діяти. Відразу попереджаємо, що будуть тижні, коли вага стоятиме на місці.

Діагноз ґрунтується на чотирьох складових: масі тіла, зрості, окружності талії та історії ваги. Чоловік зростом 178 см і вагою 108 кг має ІМТ 34,1, тобто ожиріння першого ступеня за порогами Всесвітньої організації охорони здоров'я, спільними для обох статей: 25 означає надмірну вагу, а 30, 35 і 40 - послідовні ступені ожиріння. Самого ІМТ недостатньо, оскільки за однакового значення ризик ускладнень різний у людини з жиром на стегнах і в людини з жиром у животі.

До ваг додаємо сантиметрову стрічку. Талію вимірюємо посередині між нижнім ребром і гребенем клубової кістки, тобто її краєм, який можна промацати над стегном, на спокійному видиху, і порівнюємо результат із двома наборами порогів. Міжнародна діабетична федерація приймає для людей європейського походження 94 см у чоловіків і 80 см у жінок, а Всесвітня організація охорони здоров'я - 102 см і 88 см, тобто межу, вище якої ця організація вважає метаболічний ризик значно підвищеним. Результат між нижнім і вищим порогом розглядаємо як попередження, а вище верхнього порога розширюємо діагностику. Під час дистанційного прийому просимо вимірювати вранці, на голій шкірі, і попереджаємо, що самостійне вимірювання зазвичай дає результат на кілька сантиметрів менший, оскільки стрічка сповзає у вужче місце над животом.

До вимірювань додаємо історію маси тіла. Запитуємо, скільки пацієнт важив приблизно у двадцять років, у якому році вага почала зростати, що тоді відбувалося, які дієти й ліки застосовував, скільки кілограмів повернулося і через який час. Ця розмова триває понад десять хвилин і показує, чого можна очікувати від наступної спроби лікування. До цього додається огляд шкіри, оскільки темна пігментація у складках може вказувати на високу концентрацію інсуліну раніше, ніж її покаже аналіз крові.

Коли можна призначити препарат від ожиріння, а коли залишається лише дієта

Межі випливають із реєстрації препаратів, і винятків із них немає. Від ІМТ 30 достатньо самого показника. За ІМТ від 27 до 29,9 рецепт можна виписати лише тоді, коли пацієнт має захворювання з переліку в характеристиці лікарського засобу, тобто його офіційному описі: переддіабет або діабет 2 типу, гіпертензію, порушення ліпідного обміну, обструктивне апное сну чи серцево-судинне захворювання. Переліки дещо різняться між препаратами, а наведений вище походить із характеристики семаглутиду. За ІМТ нижче 27 ми не виписуємо рецепт, навіть якщо окружність талії та результати аналізів ненормальні; тоді залишається робота з дієтологом. Для орлістату пороги інші: ІМТ 30 або 28 за додаткових факторів ризику.

Ми лікуємо лише дорослих і не встановлюємо верхньої вікової межі, але вік звужує вибір препарату. Для людей після 75 років характеристика не рекомендує ліраглутид, а даних про інші препарати в цій групі менше, тому рішення ухвалюємо обережніше й зустрічаємося частіше. Окремо оцінюємо нирки та печінку: за термінальної ниркової недостатності відпадають ліраглутид і таблетки з налтрексоном та бупропіоном, а за тяжкої печінкової недостатності досвід застосування інкретинових препаратів мінімальний. Таблетки з налтрексоном і бупропіоном також не підходять людям з епілепсією, розладами харчової поведінки в анамнезі та тим, хто приймає опіоїди.

Лікування проводять лікарі внутрішньої медицини із сертифікатом Польського товариства лікування ожиріння. У Гданську ми не маємо кабінету, тому перша консультація відбувається по відеозв'язку або в нашому кабінеті в Гдині, на вулиці Sokoła 28. Вона триває приблизно годину й коштує 250 злотих, однаково онлайн і очно. Починаємо з перегляду всіх ліків і добавок, які приймає пацієнт, потім обговорюємо результати аналізів і призначаємо ті, яких бракує, далі переходимо до вимірювань та огляду шкіри, а наприкінці ухвалюємо рішення про лікування. Пацієнт із повним комплектом результатів, який відповідає критеріям, отримує після прийому код електронного рецепта на початкову дозу та дату консультації дієтолога.

До цільової дози йдемо місяцями. Для семаглутиду це займає 16 тижнів, оскільки дозу підвищуємо чотири рази, кожні 4 тижні. Для тирзепатиду дозу збільшуємо в п'ять етапів, тому цільової пацієнт досягає приблизно через 20 тижнів. Дозу ліраглутиду, який вводять щодня, підвищуємо щотижня, від 0,6 мг до 3,0 мг, тобто протягом п'яти тижнів. Користуватися шприц-ручкою навчаємо по відеозв'язку, разом із правилом зміни місця ін'єкції, оскільки від цього залежить, чи утворюватимуться ущільнення в місцях уколів.

Кожній зміні дози передує короткий контрольний прийом. Пацієнт повідомляє масу тіла й тиск за домашніми вимірюваннями, розповідає, як переносить препарат і скільки п'є, а лікар визначає дозу та надсилає код рецепта. Просимо випивати приблизно два літри рідини на добу, а за блювання й діареї - більше. З першого тижня пацієнт ходить і виконує силові тренування, оскільки найбільше зниження маси тіла припадає на перші місяці й тоді разом із жиром найлегше втратити м'язи. На цей період плануємо від 1,2 до 1,5 г білка на кілограм належної маси тіла та два тренування з опором на тиждень. Аналізи крові повторюємо на четвертому місяці.

Ефективність оцінюємо приблизно на сьомому місяці, після трьох місяців приймання повної дози. Перевіряємо одне: чи знизилася маса тіла щонайменше на 5 відсотків від початкової. Характеристики окремих препаратів указують різні пороги: ліраглутид потрібно скасувати, якщо після 12 тижнів на дозі 3,0 мг втрата не досягає 4 відсотків; таблетки з налтрексоном і бупропіоном - якщо після 16 тижнів вона не досягає 5 відсотків; орлістат - якщо не досягає 5 відсотків після 12 тижнів. Тому дотримуємося єдиного спільного строку оцінки відповідно до рекомендацій Польського товариства лікування ожиріння. Якщо результат нижчий за поріг, замінюємо препарат іншим, а лікування триває. Після оцінки доза залишається сталою, контрольні прийоми відбуваються кожні 8 тижнів, а через рік обговорюємо, чи залишаємо препарат, чи починаємо знижувати дозу та за якими ознаками зрозуміємо, що до нього потрібно повернутися.

Чого ми не робимо під час лікування ожиріння в Nasz Gabinet у Гданську

• Ми не лікуємо хронічні захворювання шкіри. Пацієнта з гнійним гідраденітом або псоріазом веде дерматолог, а просту дріжджову інфекцію у складках лікує сімейний лікар. Натомість ми відповідаємо за те, що в цих захворюваннях залежить від маси тіла, і письмово повідомляємо дерматолога про перебіг її зниження.
• Не видаляємо надлишок шкіри й не виконуємо процедур естетичної медицини. Пластику черевної стінки проводить пластичний хірург після стабілізації маси тіла, а ми передаємо документацію перебігу лікування, потрібну для визначення можливості операції.
• Не оцінюємо шкірні зміни лише за телефонним описом. Просимо фото за денного світла, а коли цього недостатньо, записуємо пацієнта на огляд у Гдині або направляємо до дерматолога й письмово зазначаємо, що нас занепокоїло.

Без результатів ми не виписуємо рецепт нікому, а набір аналізів сталий і охоплює дослідження, які сімейний лікар може призначити безкоштовно. Це загальний аналіз крові, глюкоза натще або глікований гемоглобін, ліпідограма, амінотрансферази, ТТГ і креатинін із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації, позначеною в результатах як eGFR. Аналізи, яким понад три місяці, просимо повторити до прийому. Кожен пункт відповідає на інше запитання. Глюкоза й глікований гемоглобін показують, чи вже є діабет, адже це змінює препарат і частоту контролю. За підвищених амінотрансфераз призначаємо УЗД, щоб перевірити жирову хворобу печінки; нормальні печінкові проби її не виключають. Якщо ТТГ поза нормою, визначаємо FT4, оскільки нелікований гіпотиреоз ускладнює схуднення. Креатинін з eGFR визначає, які препарати взагалі можна розглядати. У жінок репродуктивного віку перед першим рецептом виключаємо вагітність, а перед таблетками з налтрексоном і бупропіоном вимірюємо тиск та пульс, оскільки бупропіон підвищує обидва показники.

Які аналізи додаємо, коли шкіра вказує на високу концентрацію інсуліну

Для пацієнта з темною оксамитовою пігментацією на задній поверхні шиї, у пахвах або пахвинах розширюємо набір аналізів, оскільки ця зміна пов'язана з високою концентрацією інсуліну та підвищує ймовірність порушень вуглеводного обміну. Починаємо з глікованого гемоглобіну, а за результату від 5,7 до 6,4 відсотка, тобто в діапазоні переддіабету, призначаємо пероральний тест із навантаженням 75 г глюкози, оскільки лише він показує глікемію через дві години. Натомість не визначаємо інсулін натще чи розраховані за ним індекси інсулінорезистентності, оскільки результат однаково не змінив би лікування.

Другий набір призначаємо за випадіння волосся, про яке частина людей повідомляє після кількох місяців швидкого схуднення. Тоді перевіряємо феритин разом із загальним аналізом крові й С-реактивним білком, оскільки за ожиріння феритин часто завищений через запалення, а також вітамін B12 і повторно ТТГ. Випадіння волосся найчастіше спричинене дефіцитом поживних речовин, а не самим препаратом. За хронічних рецидивних гнійних уражень у складках призначаємо загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та С-реактивний білок, який показує інтенсивність запалення, і направляємо пацієнта до дерматолога.

Крім цього, додаткових досліджень не призначаємо. УЗД черевної порожнини проводимо за відхилень амінотрансфераз і підозри на жовчнокам'яну хворобу, а електрокардіограму разом із консультацією кардіолога пропонуємо за серцебиття та задишки під час навантаження. Пацієнт із болем у грудях або задишкою в стані спокою має того самого дня звернутися по невідкладну медичну допомогу, а не чекати планового обстеження. Основний набір повторюємо на четвертому місяці, потім раз на рік, а частіше - лише якщо попередній результат відхилявся від норми.

Зміни шкіри видно без жодного дослідження, а того, що паралельно відбувається в печінці й нирках, зовсім не видно. За них відповідають три механізми. Шкірні складки труться одна об одну й затримують вологу, через що виникають попрілості та дріжджові інфекції. Висока концентрація інсуліну стимулює поділ клітин епідермісу через рецептори фактора росту IGF-1, результатом чого є темні потовщені ділянки шкіри у згинах. Третій механізм - запалення низької інтенсивності, яке підтримує жирова тканина та яке загострює запальні захворювання шкіри й уповільнює загоєння.

Останній механізм найкраще видно на гомілках. В американському аналізі медичної документації 2026 року найсильнішими факторами ризику бактеріального запалення підшкірної клітковини гомілки, тобто захворювання, спорідненого з бешихою, виявилися виразка гомілки, яка підвищувала цей ризик у 2,67 раза, і лімфатичний набряк, який підвищував його в 1,63 раза. Значення також мали ожиріння, діабет, венозна недостатність і грибкова інфекція стоп. Тому в пацієнта з набряклими гомілками й тріщинами шкіри між пальцями ми займаємося грибковою інфекцією та доглядом за ногами паралельно з лікуванням ожиріння. У таблиці нижче наведені зміни, про які ми запитуємо та які оглядаємо на прийомі.

Темна пігментація на задній поверхні шиї, або чорний акантоз

Чорний акантоз - це симетричні бурі потовщення шкіри з оксамитовою поверхнею, найчастіше на задній поверхні шиї, у пахвових ямках і пахвинах. Зміни легко сплутати з брудом, а тертя їх не усуває й додатково подразнює шкіру. У роботі, опублікованій 1992 року в Archives of Dermatology, їх виявили в 74 відсотків із 34 послідовно обстежених дорослих пацієнтів американської амбулаторії лікування ожиріння, а концентрація інсуліну натще в них була помітно вищою, ніж у решти. Вираженість змін зростала зі ступенем ожиріння. У проспективному спостереженні за 319 людьми після баріатричної операції, описаному 2023 року, пігментація після зниження маси тіла блідла в частини хворих, а шанс її зникнення залежав від поліпшення метаболічних показників.

Ця зміна - видимий неозброєним оком сигнал, що концентрація інсуліну може бути високою, тому в такого пацієнта ми розширюємо діагностику вуглеводного обміну, а не відкладаємо її на рік. У тому дослідженні визначали інсулін натще, ми сьогодні цього не робимо, оскільки результат не змінює тактики. Сама шкіра зазвичай не потребує місцевого лікування, а за виражених змін його пропонує дерматолог. Інакше ставимося до ситуації, коли акантоз швидко з'являється в худої людини або людини, яка худне без зусиль: це показання до діагностики щодо онкологічного захворювання, і тоді ми невідкладно направляємо пацієнта до сімейного лікаря.

Болючі вузлики в пахвах і пахвинах, або гнійний гідраденіт

Гнійний гідраденіт - хронічне запальне захворювання волосяних фолікулів, яке спричиняє болючі вузлики, абсцеси та нориці в місцях контакту шкіри зі шкірою. Пацієнти роками лікують його самостійно як рецидивні фурункули, а оскільки ураження розташовані в інтимних місцях, рідко говорять про них із власної ініціативи. У дослідженні, опублікованому в JAMA Dermatology та заснованому на менделівській рандомізації, тобто методі порівняння людей із різною генетичною схильністю до вищого ІМТ, кожен додатковий пункт показника підвищував ризик гнійного гідраденіту на 20 відсотків. Воно охопило 4814 хворих і понад 1,2 мільйона людей без цього захворювання, а така побудова дослідження відрізняє причину від збігу обставин. Подібного результату для куріння додаткові аналізи в цій самій роботі не підтвердили.

Це захворювання лікує дерматолог, і саме він вирішує питання антибіотика, біологічної терапії або втручання. Ми займаємося масою тіла й курінням, оскільки клінічні спостереження свідчать, що зниження маси тіла та відмова від куріння зменшують кількість загострень. Повідомлення про поліпшення в хворих, які приймають аналоги ГПП-1 (GLP-1), поки походять із невеликих спостережних досліджень і понад десятка описів випадків, тому ми попереджаємо пацієнта, що це попередні дані, які ще не є показанням до лікування.

Псоріаз у людини з ожирінням і вплив схуднення на його перебіг

Люди з ожирінням частіше хворіють на псоріаз, мають тяжчий перебіг і слабшу відповідь на лікування. Це перевірили у двох дослідженнях із випадковим розподілом до груп. В італійському дослідженні 2008 року 61 людина з псоріазом і ожирінням отримувала низьку дозу циклоспорину, а половина додатково дотримувалася дієти зі зниженою калорійністю. Через 24 тижні вираженість змін зменшилася щонайменше на три чверті в 66,7 відсотка людей на дієті та в 29,0 відсотка тих, хто отримував лише препарат, за середньої втрати маси тіла 7,0 відсотка в групі дієти. У данському дослідженні 2013 року, у якому 60 людей протягом 16 тижнів дотримувалися дуже низькокалорійної дієти, різниця у вираженості псоріазу виявилася статистично незначущою попри втрату 15,4 кг, хоча за такого короткого спостереження це не є остаточним висновком; якість життя поліпшилася значуще.

Схуднення не лікує псоріаз і не замінює дерматологічної терапії, але підвищує шанс, що вона подіє, та помітно поліпшує повсякденне функціонування. Дозування частини біологічних препаратів залежить від маси тіла, тому про початок схуднення ми повідомляємо дерматолога, який веде пацієнта.

Випадіння волосся під час швидкого схуднення і що ми з цим робимо

Випадіння волосся пов'язане передусім із темпом втрати маси тіла та супутніми дефіцитами, хоча сам препарат дещо підвищує цей ризик. Механізм називається телогеновим випадінням волосся: раптова метаболічна зміна переводить частину фолікулів у фазу спокою, а волосся випадає через два-три місяці, жмутами під час миття. У характеристиці семаглутиду випадіння волосся зафіксоване у 2,5 відсотка пацієнтів проти 1,0 відсотка тих, хто отримував плацебо. Про нього частіше повідомляли люди, які втратили щонайменше 20 відсотків маси тіла; симптоми зазвичай були легкими й у більшості минали під час подальшого лікування. Після баріатричних операцій явище значно частіше: огляд 41 роботи, що охопив 7044 прооперованих, указує 47 відсотків.

У метааналізі 2026 року, який охопив 17 досліджень і понад мільйон людей, ризик нерубцевого випадіння волосся був на 40 відсотків вищим у тих, хто приймав аналоги ГПП-1, ніж у тих, хто їх не приймав, а автори пов'язують його переважно з дефіцитами після швидкого схуднення. Тому замість скасування препарату перевіряємо феритин, вітамін B12 і ТТГ, підраховуємо білок у раціоні, а за дуже швидкого схуднення збільшуємо надходження калорій та білка або призупиняємо підвищення дози. Волосся зазвичай відростає, хоча це займає кілька місяців; якщо випадіння триває понад пів року або з'являються осередки облисіння, направляємо до дерматолога. Скасування препарату без цієї діагностики зазвичай означає повернення ваги, а волоссю однаково не допомагає.

Надлишок шкіри після значного зниження маси тіла

Після втрати кількох десятків кілограмів шкіра не повертається до колишньої форми, оскільки втрачає колаген. У роботі 2024 року, де порівняли 80 зразків шкіри, отриманих під час пластичних операцій, втрата колагену була однаковою в людей, які схудли після баріатричної операції, і тих, хто схуд без операції; різниця стосувалася еластичних волокон у шкірі живота, яких після баріатричного втручання було менше. Отже, надлишок шкіри є наслідком масштабу схуднення, а не самої операції. Шведські роботи про надлишок шкіри показують, що пластики черевної стінки хотіли б від 68 до 90 відсотків людей після баріатричного лікування, а проходять її приблизно 20 відсотків.

Складка шкіри на животі спричиняє натирання, хронічні попрілості та рецидивні інфекції, а за великих розмірів ускладнює гігієну й рух. У таких ситуаціях можна звертатися по фінансування втручання з державних коштів, але рішення про відповідність критеріям ухвалює центр пластичної хірургії, потрібні задокументовані ускладнення, а час очікування вимірюється роками. Сам вигляд черевної стінки не є підставою для відшкодування. Можливість операції оцінюють після стабілізації маси тіла, зазвичай щонайменше через рік, а частина центрів очікує зниження ІМТ нижче 30. Ведучи пацієнта, ми документуємо перебіг схуднення та стан шкіри, оскільки ці дані потрібні пластичному хірургу для визначення можливості операції.

Шкіра в місці ін'єкції та правило зміни місця уколу

Реакції в місці ін'єкції часті й зазвичай незначні. У дослідженнях тирзепатиду для контролю маси тіла вони виникли у 8,0 відсотка пацієнтів проти 1,8 відсотка тих, хто отримував плацебо, найчастіше як почервоніння та свербіж; 91 відсоток реакцій були легкими, жодна не була тяжкою. Для ліраглутиду характеристика описує рідкісні випадки шкірного амілоїдозу в місці введення, тобто твердого вузлика, з якого препарат всмоктується гірше. Звідси правило, яке обговорюємо на першому прийомі: вводити в живіт, стегно або плече, щоразу змінювати місце й ніколи не вводити препарат в ущільнення або змінену шкіру. Почервоніння, яке тримається довше кількох днів, болючий інфільтрат чи гарячка потребують зв'язку з нами. Нерозпочаті шприц-ручки зберігаємо в холодильнику за температури від 2 до 8 градусів; розпочату шприц-ручку семаглутиду можна зберігати поза ним, нижче 30 градусів, протягом шести тижнів. Використані голки пацієнт збирає у твердий контейнер і здає в аптеці.

ГПП-1 - гормон, який кишківник виділяє після їжі. Він стимулює виділення інсуліну, коли концентрація глюкози висока, пригнічує виділення глюкагону, уповільнює спорожнення шлунка та діє на центри ситості в гіпоталамусі. Препарати цієї групи - його стійкіші відповідники, завдяки чому достатньо однієї ін'єкції на тиждень, а для ліраглутиду - однієї на добу. Пацієнт відчуває це як ранішу ситість, менші порції та рідші думки про їжу між її прийомами. Тирзепатид додатково діє на рецептор другого кишкового гормону, GIP, і в порівняльних дослідженнях забезпечував більше зниження маси тіла.

У дослідженні STEP 1 семаглутид у дозі 2,4 мг на тиждень, який застосовували протягом 68 тижнів у 1961 людини без діабету, знизив масу тіла в середньому на 14,9 відсотка проти 2,4 відсотка в групі плацебо; обидві групи отримували дієтологічні консультації та рекомендації щодо руху. У дослідженні SURMOUNT-1 тирзепатид за 72 тижні в 2539 людей дав зниження на 15,0 відсотка в дозі 5 мг, 19,5 відсотка в дозі 10 мг і 20,9 відсотка в дозі 15 мг проти 3,1 відсотка на плацебо. Проте середній показник приховує значні відмінності: частина учасників втратила понад чверть маси тіла, а частина взагалі не відповіла на лікування, і саме тому ми оцінюємо ефективність після трьох місяців повної дози.

Чому ми плануємо лікування на роки, а не на квартал

Після скасування препарату апетит повертається, оскільки зникає механізм його пригнічення. У продовженні дослідження STEP 1 учасники, які припинили приймати семаглутид, протягом року повернули приблизно дві третини втраченої маси тіла, а метаболічні показники наблизилися до початкових значень. Тому ми плануємо лікування на роки й від першого прийому працюємо над раціоном, білком і вправами з опором. Зниження дози, якщо до нього доходить, розтягуємо на місяці й узгоджуємо з пацієнтом, за якого приросту маси тіла повертаємося до препарату; зазвичай це 5 відсотків маси тіла на день скасування.

Для лікування ожиріння в дорослих у Польщі застосовують п'ять речовин, які продаються під кількома торговими назвами. Wegovy містить семаглутид, його вводять раз на тиждень, а дозу підвищуємо від 0,25 мг до 2,4 мг. Mounjaro містить тирзепатид, також у формі щотижневої ін'єкції, у дозах від 2,5 мг до 15 мг. Saxenda містить ліраглутид і потребує щоденної ін'єкції, з цільовою дозою 3 мг. Mysimba - таблетки, що поєднують налтрексон із бупропіоном і діють на центри апетиту в мозку; їх не можна застосовувати за епілепсії, неконтрольованої гіпертензії, розладів харчової поведінки в анамнезі, у період відмови від алкоголю та людям, які приймають опіоїди. Xenical містить орлістат, який блокує всмоктування приблизно третини жиру з їжі; він потребує дієти з обмеженням жиру, інакше з'являються жирні випорожнення, які важко контролювати, а також додаткового приймання вітамінів A, D, E та K. Ozempic, що містить той самий семаглутид у нижчих дозах, зареєстрований лише для діабету 2 типу, тому для лікування самого ожиріння ми його не застосовуємо.

Ціни ми перевірили у вересні 2026 року, і між аптеками вони різняться сильніше, ніж очікує пацієнт. За місяць лікування Wegovy він заплатить приблизно від 550 до 890 злотих, Mounjaro - від 800 до 1900 злотих, в обох випадках залежно від дози, тому на початку лікування витрати найнижчі. Saxenda на повній дозі коштує приблизно від 500 до 1250 злотих, оскільки за дози 3 мг витрачається кілька шприц-ручок на місяць, а їхні ціни в аптеках дуже різняться. Таблетки дешевші: Mysimba приблизно від 370 до 600 злотих, Xenical - від 160 до 350 злотих на місяць. Відшкодування не охоплює жодного з них, а розкид цін сягає кількох сотень злотих, тому перед купівлею варто порівняти кілька аптек. Натомість ціна, помітно нижча за решту, особливо в інтернет-пропозиції, є тривожним сигналом. Головна фармацевтична інспекція неодноразово попереджала про підроблені шприц-ручки із семаглутидом, а рецептурні ліки не купують поза аптекою чи у формі препаратів, самостійно привезених з-за кордону.

Як стан шкіри пацієнта впливає на вибір препарату

Шкіра рідко визначає вибір препарату, але ми враховуємо її стан. Характеристика Mysimba серед частих побічних ефектів називає свербіж, висип, підвищену пітливість та облисіння й попереджає про тяжкі шкірні реакції, що потребують негайного припинення лікування, тому людині з діагностованим автоімунним захворюванням шкіри призначаємо цей засіб обережно. Орлістат може спричиняти реакції гіперчутливості зі свербежем, кропив'янкою та пухирцевими висипаннями. Ліраглутид потребує щоденного уколу, тобто тридцяти ін'єкцій на місяць замість чотирьох, що має значення за схильності до місцевих реакцій. Семаглутид і тирзепатид мало відрізняються між собою щодо шкірних реакцій, а випадіння волосся описане для обох.

Однак вибір починаємо з іншого: супутніх захворювань, готовності пацієнта до ін'єкцій, функції нирок і печінки та бюджету, який він планує виділити на лікування протягом наступного року. Пероральний препарат пропонуємо людині, яка не погодиться на ін'єкції, і попереджаємо, що середнє зниження маси тіла з ним менше. У реєстраційному дослідженні налтрексону з бупропіоном воно через 56 тижнів становило 6,1 відсотка маси тіла проти 1,3 відсотка на плацебо, а орлістат за рік дає приблизно на 2-3 кг більше, ніж плацебо.

Вагітність - абсолютне протипоказання, годування грудьми й планування вагітності найближчими місяцями також виключають лікування. Жінкам репродуктивного віку рекомендуємо ефективну контрацепцію протягом усього приймання препарату та скасування семаглутиду щонайменше за два місяці до запланованого зачаття, а тирзепатиду - за місяць. Жінці, яка приймає пероральні контрацептиви й починає тирзепатид, додатково рекомендуємо бар'єрний метод протягом чотирьох тижнів від початку лікування та після кожного підвищення дози, оскільки повільніше спорожнення шлунка може зменшити всмоктування таблетки. Якщо вагітність настає під час лікування, препарат негайно скасовуємо й просимо терміново зв'язатися з нами. Самі не призначаємо його після перенесеного гострого панкреатиту та за медулярного раку щитоподібної залози або синдрому множинної ендокринної неоплазії 2 типу в сім'ї; два останні застереження походять з американської характеристики препарату, європейська не визначає їх як протипоказання, хоча попереджає про пухлини С-клітин щитоподібної залози, виявлені в гризунів, а ми дотримуємося більшої обережності.

Найчастіші симптоми перших тижнів стосуються травного тракту. В об'єднаному аналізі досліджень STEP 1-4 про нудоту повідомили 43,9 відсотка пацієнтів на семаглутиді проти 16,1 відсотка тих, хто отримував плацебо, про діарею - 29,7 проти 15,9 відсотка, блювання - 24,5 проти 6,3 відсотка, а закрепи - 24,2 проти 11,1 відсотка. Більшість цих скарг минає протягом кількох тижнів, а повільніше підвищення дози їх полегшує. Жовчнокам'яну хворобу зафіксували в 1,6 відсотка пацієнтів, частіше за швидкої втрати маси тіла, а підтверджений гострий панкреатит - у 0,2 відсотка; про біль під правою реберною дугою, гарячку або пожовтіння шкіри просимо повідомляти відразу. За сильного блювання й діареї просимо зв'язатися ще до наступної дози, оскільки зневоднення - найчастіша причина погіршення функції нирок під час цього лікування. Стійке блювання з наростанням здуття та затримкою газів може означати значне уповільнення спорожнення шлунка або кишкову непрохідність і потребує звернення того самого дня. У пацієнта з діабетом і ретинопатією швидке поліпшення контролю глікемії може тимчасово посилити ретинопатію, тому просимо перевірити очне дно перед лікуванням і під час нього.

Аналог ГПП-1, доданий до інсуліну або похідної сульфонілсечовини, загрожує гіпоглікемією, тому їхні дози зазвичай потребують зниження. Це вирішує діабетолог, тому для пацієнта на інсуліні до призначення препарату пишемо лікарю, який його веде, і просимо відвідати його протягом двох тижнів, а самого пацієнта - частіше вимірювати глікемію. Після втрати понад десяти кілограмів попередні дози препаратів від гіпертензії зазвичай виявляються зависокими, а запаморочення при вставанні є сигналом виміряти тиск і повідомити нам.

Які симптоми з боку шкіри потребують негайної реакції

Поширений висип із гарячкою, пухирі на шкірі або ерозії на губах, у ротовій порожнині та в ділянці статевих органів означають скасування препарату й терміновий контакт із лікарем, оскільки так починаються тяжкі медикаментозні реакції, зокрема синдром Стівенса - Джонсона; їх описували передусім після таблеток із налтрексоном та бупропіоном. Те саме стосується раптового набряку губ, язика чи горла та задишки, які вказують на ангіоневротичний набряк. Сигналом для звернення того самого дня є також поширення почервоніння й підвищення температури шкіри гомілки з гарячкою, тобто картина бешихи, а також рана на стопі в людини з діабетом, якщо вона не загоюється понад два тижні. Сильний оперізувальний біль у животі з блюванням потребує звернення до лікарняного відділення невідкладної допомоги без очікування зв'язку з нами; те саме стосується повної затримки сечі, а за порушень свідомості про допомогу мають подбати близькі.

Препарат зменшує апетит, але не визначає, що пацієнт з'їсть. Дієтолог складає раціон із дефіцитом від 500 до 750 ккал на день від розрахованої енергетичної потреби та стежить, щоб за менших порцій не бракувало білка, овочів і рідини. За самої дієти безпечним темпом вважають від пів кілограма до кілограма на тиждень. При застосуванні інкретинових препаратів у перші місяці втрата часто більша й сама по собі не є ускладненням, але тоді ми ще уважніше стежимо за білком, аналізами та симптомами. Дуже швидке схуднення означає більшу втрату м'язів, частіші дефіцити й вищий ризик жовчнокам'яної хвороби; воно також відповідає за описане вище випадіння волосся.

Білок, залізо й цинк, тобто за чим ми стежимо під час швидкого схуднення

За помітно менших порцій легко споживати менше, ніж потрібно, речовин, запаси яких швидко вичерпуються. Білок плануємо в межах від 1,2 до 1,5 г на кілограм належної маси тіла, тобто тієї, до якої пацієнт прагне і яку ми розраховуємо на прийомі, та розподіляємо його між усіма прийомами їжі, оскільки він захищає м'язи й є будівельним матеріалом для волосся та шкіри. Перевіряємо запаси заліза за феритином і вітамін B12, а людей, які їдять дуже мало м'яса, запитуємо про джерела цинку в раціоні. Добавки добираємо за результатом аналізу, а не профілактично, оскільки надлишок деяких речовин також шкодить; виняток - період після баріатричної операції, коли добавки приймають постійно. Стежимо й за рідиною, оскільки зі зменшеним апетитом пацієнти п'ють менше, а за блювання після препарату легко виникає небезпечне для нирок зневоднення.

Психодієтолога залучаємо тоді, коли їжа виконує іншу функцію, ніж живлення. Запрошуємо до нього пацієнтів, які їдять під впливом стресу, описують напади переїдання з відчуттям втрати контролю, їдять уночі або мають за плечима багато невдалих дієт і сильний страх чергової невдачі. Робота полягає у визначенні ситуацій, у яких пацієнт тягнеться до їжі, та виробленні іншої реакції, а за нападів переїдання ми поєднуємо її з фармакотерапією ожиріння. Людині, яка після значного схуднення не приймає власну зовнішність через надлишок шкіри, також варто поговорити з психодієтологом, оскільки операція з видалення складки не змінює того, як пацієнт бачить себе.

Грам чистого алкоголю дає 7 ккал, більше, ніж грам цукру, і менше, ніж грам жиру, а організм спалює його насамперед і на цей час припиняє спалювання жиру. Три півлітрові порції пива - приблизно 700 ккал, які рідко потрапляють до щоденника. Алкоголь загострює псоріаз і послаблює відповідь на його лікування, погіршує загоєння ран і сприяє жировій хворобі печінки, яка за ожиріння й так часта. Він також посилює нудоту та блювання після інкретинового препарату, а через це - зневоднення. У людини, яка крім препарату від ожиріння застосовує інсулін або похідну сульфонілсечовини, алкоголь без їжі підвищує ризик гіпоглікемії.

Таблетки з налтрексоном і бупропіоном не застосовуємо в людей, які приймають опіоїди або залежні від них, а також у період відмови від алкоголю, оскільки бупропіон знижує судомний поріг і тоді загрожує судомами. Тому запитуємо про алкоголь без осуду й розглядаємо відповідь як частину визначення можливості призначення препарату. Пацієнту, у якого розмова виявляє проблему з алкоголем, пропонуємо спочатку зайнятися вживанням, оскільки лікування ожиріння паралельно із запоями не має шансів. Для пацієнтів із Гданська в такому самому дистанційному форматі проводимо лікування алкоголізму в Гданську та терапію залежностей.

У Гданську ми не маємо закладу. Ожиріння можна лікувати дистанційно, оскільки лікування ґрунтується переважно на результатах аналізів, вимірюваннях і розмові, а не на процедурах. Перша консультація зазвичай відбувається по відеозв'язку: лікар аналізує результати, збирає анамнез, оцінює протипоказання й виписує електронний рецепт, а масу тіла, окружність талії та тиск пацієнт вимірює сам і повідомляє на прийомі. Просимо зважуватися вранці, після туалету, а також двічі виміряти тиск з інтервалом в одну-дві хвилини після п'яти хвилин спокійного сидіння. Кров пацієнт здає натще в найближчій лабораторії та надсилає результати до прийому.

Є три ситуації, у яких просимо приїхати до кабінету на вулиці Sokoła 28 у Гдині, приблизно за двадцять кілометрів від центру Гданська. Перша - брак достовірних домашніх вимірювань, оскільки самостійно виміряна окружність талії може відрізнятися від вимірювання персоналу на кілька сантиметрів, а домашній тонометр із занадто вузькою для плеча манжетою завищує результат. Друга - симптом, який потрібно перевірити руками або вислухати: набряки, збільшена печінка, нерегулярний пульс. Третя - шкірна зміна, яку неможливо оцінити через камеру.

Для фотографій шкірних змін є окремі правила, оскільки від їхньої якості залежить можливість щось оцінити. Просимо фото за денного світла з відстані приблизно 30 см, без спалаху, другий кадр із більшої відстані, щоб було видно розташування, та лінійку або монету поряд зі зміною для масштабу. Фотографії приймаємо через канал, указаний під час запису, і вони потрапляють до медичної документації, а не до приватного месенджера. Якщо зображення викликає сумніви, призначаємо огляд у Гдині або відразу направляємо до дерматолога, оскільки відеоконсультація не замінює огляду шкіри зблизька та пальпації зміни.

За відеоконсультацію пацієнт платить рівно стільки ж, скільки за зустріч у кабінеті, і вона завершується так само: рецептом або відмовою його виписати з поясненням причини. Протягом року лікування пацієнт із Гданська зазвичай приїжджає до Гдині один-два рази, а решту прийомів проводимо через камеру.

NFZ фінансує невелику частину витрат на лікування ожиріння. Більшість аналізів із нашого переліку сімейний лікар може призначити безкоштовно. Людині віком від 35 до 65 років, у якої не діагностовано серцево-судинного захворювання, діабету, хронічної хвороби нирок чи сімейної гіперхолестеринемії, раз на п'ять років доступна програма профілактики серцево-судинних захворювань: вимірювання, ліпідограма, глюкоза й оцінка ризику, без направлення. Із травня 2025 року також діє комплексна перевірка здоров'я дорослих у програмі Moje Zdrowie, доступна від 20 років, до 49 років - раз на п'ять років, а від 50 років - раз на три роки.

Для прийому дерматолога за страхуванням потрібне направлення від сімейного лікаря. Тому пацієнту, у якого ми бачимо зміни, що потребують дерматолога, описуємо в документації, що саме викликає занепокоєння, щоб сімейний лікар міг виписати направлення без ще одного діагностичного прийому.

За показанням «ожиріння» вартість жодного препарату не відшкодовується. Семаглутид відшкодовується лише при діабеті 2 типу за виконання критеріїв переліку, і пацієнту без діабету не можна виписати його з відшкодуванням. Натомість із державних коштів фінансуються баріатрична хірургія після визначення відповідності критеріям у центрі та лікування ускладнень ожиріння. Операція з видалення надлишку шкіри може фінансуватися лише за задокументованих ускладнень, як-от рецидивні інфекції та хронічні попрілості у складці; естетичні показання не є підставою.

До баріатричного центру направляємо у двох ситуаціях. Перша - ІМТ від 40, який зберігається попри задокументоване консервативне лікування. Друга - ІМТ від 35 із захворюванням, залежним від маси тіла, найчастіше діабетом 2 типу, апное сну або гіпертензією, яку не вдається контролювати. Пороги у 2022 році спільно знизили міжнародна федерація товариств метаболічної хірургії та американське товариство, дозволивши операцію від ІМТ 35 без супутніх захворювань і від ІМТ 30 за метаболічного захворювання. Однак те, кого оперують за державні кошти, визначає центр, який оцінює відповідність критеріям.

Від направлення до втручання зазвичай минає багато місяців, а час очікування ми перевіряємо в центрі, до якого направляємо. Зниження маси тіла перед операцією зменшує об'єм печінки з жировими відкладеннями та кількість вісцерального жиру, що полегшує саме втручання, а центри часто вимагають задокументованого схуднення перед госпіталізацією. Тоді ми стежимо за контролем діабету та станом шкіри у складках, оскільки інфекція в операційному полі переносить дату. Після операції приймання вітамінів і мінералів, регулярні контрольні прийоми та дієта зі зміненою структурою залишаються постійно. Випадіння волосся в перше півріччя стосується майже половини прооперованих, частково через дефіцити, частково через сам темп схуднення, тому в цей період контролюємо феритин і вітамін B12.

Про пластику черевної стінки говоримо лише тоді, коли маса тіла залишається сталою щонайменше рік. Раніше втручання дає гірший результат, оскільки після подальшого схуднення шкіра знову розтягнеться. Перед будь-якою загальною анестезією, також для втручання, не пов'язаного з ожирінням, діє одне правило: анестезіолог має знати про інкретиновий препарат, оскільки уповільнене спорожнення шлунка підвищує ризик потрапляння його вмісту в дихальні шляхи. Спільні настанови п'яти товариств 2024 року не рекомендують рутинно скасовувати препарат перед втручанням, натомість радять добу рідкої дієти перед плановою анестезією, а за сумнівів - оцінку вмісту шлунка на УЗД. Рішення належить анестезіологу, тому просимо зв'язатися з нами, щойно пацієнт отримає дату операції, і не пропускати дозу самостійно.

Оскільки лікування ґрунтується на відеоконсультаціях, відстань має значно менше значення, і ми ведемо пацієнтів з усього регіону. До нас звертаються мешканці Пруща-Гданського, Тчева та Старогарда-Гданського, а також менших населених пунктів Кашуб, Жулав і Повісля. Схема для всіх однакова: аналізи в лабораторії свого населеного пункту, домашні вимірювання, контроль через камеру та код електронного рецепта після прийому з нагадуванням, що першу упаковку потрібно придбати протягом 30 днів після його виписування.

Окремо складаємо план для моряків, працівників порту та водіїв, чий графік не дозволяє їсти в постійний час або приходити на прийоми в робочі дні. За позмінної роботи добираємо препарат для введення раз на тиждень, визначаємо сталий день ін'єкції незалежно від зміни й плануємо контрольні прийоми на вихідні. Людині, яка йде в рейс на кілька тижнів, виписуємо рецепт із запасом на весь рейс і пояснюємо правила зберігання: нерозпочаті шприц-ручки потребують холодильника, а розпочатий семаглутид можна тримати за температури нижче 30 градусів протягом шести тижнів. Перед виїздом також перевіряємо переносимість дози, щоб її підвищення не припало на рейс.

У Поморському воєводстві є чотири амбулаторії метаболічних захворювань за NFZ, у яких дорослі лікують ожиріння за направленням від сімейного лікаря: дві в Гданську, одна в Гдині й одна в Хойницях. За довідником NFZ про строки лікування, в одній із гданських амбулаторій у липні 2026 року чекали 698 людей, а середній час очікування становив 126 днів; у гдинській - 742 людини та 229 днів, у хойницькій у серпні - 165 людей і 56 днів. Друга амбулаторія в Гданську не подає даних. Направлення дійсне в усій країні, але на контрольні прийоми пацієнт повертається до тієї самої амбулаторії кожні кілька тижнів.

Пацієнт із Гданська, який не хоче чекати кілька місяців, починає в нас без направлення, по відеозв'язку, а препарат купує в аптеці за однаковою ціною в обох варіантах лікування. За ІМТ від 40 у Поморському воєводстві є шість баріатричних центрів із переліку Товариства польських хірургів, зокрема три в Гданську, і ми направляємо туди з документацією консервативного лікування.