Лікування ожиріння у Бидгощі

Польське товариство лікування ожиріння в рекомендаціях 2024 року описує ожиріння як хронічну хворобу, внесену до класифікації МКХ-10 під кодом E66, яка не минає сама собою і повертається після припинення лікування. За це повернення відповідають гормони. Коли запас жирової тканини великий, гіпоталамус перестає реагувати на лептин, гормон, який повідомляє мозок про розмір цих запасів. Після кожної дієти організм відповідає на зниження маси тіла: сповільнює обмін речовин і збільшує виділення греліну, гормону голоду. Тому чоловік, який скинув 12 кг самотужки, через півроку їсть більше, ніж до дієти, і важить стільки ж, скільки на старті, або на кілька кілограмів більше.

Жирова тканина працює при цьому як орган внутрішньої секреції: підвищує рівень інсуліну та інсуліноподібного фактора росту, виробляє естрогени, підтримує хронічне запалення і змінює склад кишкових бактерій. Ті самі механізми, які призводять до цукрового діабету 2 типу та артеріальної гіпертензії, пояснюють і зв'язок ожиріння з частиною злоякісних пухлин. Польське товариство лікування ожиріння оцінює, що ожирінню приписують від 4 до 8 відсотків усіх випадків захворювання на рак, а серед пов'язаних з ним пухлин називає рак товстої кишки, нирки, стравоходу, підшлункової залози, печінки і жовчного міхура. Пишемо про це окремо нижче.

Ожиріння ми лікуємо так само, як лікують артеріальну гіпертензію: встановлюємо діагноз, добираємо препарат, щомісяця перевіряємо результат, змінюємо препарат, коли він перестає діяти, і розкладаємо все на роки. Лікар вирішує, чи підходить пацієнтові медикаментозне лікування, і стежить за аналізами, дієтолог складає план харчування, психодієтолог займається заїданням емоцій. Приймаємо в кабінеті на вул. Cieszkowskiego 5 і онлайн, без направлення і без черги.

Для діагнозу самої ваги не досить. ІМТ, тобто масу тіла в кілограмах, поділену на зріст у метрах у квадраті, ми рахуємо на прийомі: чоловік зростом 178 см вагою 108 кг має ІМТ 34. Пороги Всесвітньої організації охорони здоров'я, які прийняло PTLO, однакові для жінок і чоловіків: надлишкова маса тіла починається від 25, ожиріння першого ступеня від 30, другого від 35, третього від 40. Той самий показник підводить в осіб з великою м'язовою масою і нічого не каже про те, де відкладається жир.

Тому ми міряємо також обхват талії, сантиметровою стрічкою посередині відстані між нижнім ребром і верхнім краєм клубової кістки, на видиху. Міжнародна діабетична федерація визначає межу абдомінального ожиріння на 94 см у чоловіків і 80 см у жінок, зокрема й тоді, коли ІМТ тримається в нормі. Вісцеральний жир, той, що оточує органи черевної порожнини, виділяє запальні речовини і підвищує рівень інсуліну сильніше, ніж жир під шкірою стегон. Тому чоловікові з ІМТ 28 і талією 106 см цукровий діабет та інфаркт загрожують більше, ніж ровесникові з таким самим ІМТ і талією 92 см. Наостанок питаємо про історію маси тіла: скільки пацієнт важив у війську або в студентські роки, коли почав набирати вагу, після якої події, скільки разів худнув і скільки з того повернулося. Розпитуємо також про хропіння і сонливість удень, про алкоголь, про змінну роботу і про те, коли востаннє йому призначали аналізи крові.

Від якого ІМТ ми виписуємо рецепт у кабінеті на Cieszkowskiego

Самого ІМТ від 30 достатньо, щоб виписати рецепт. Нижче, від 27, рецепт можна виписати лише тоді, коли ожиріння встигло спричинити ускладнення, тобто предіабет або цукровий діабет 2 типу, артеріальну гіпертензію, порушення ліпідного обміну чи обструктивне апное уві сні. Пацієнт з ІМТ 28, талією 104 см і глюкозою натще 108 мг/дл цьому критерію відповідає. При ІМТ від 25 до 27 залишаємося при харчуванні та русі, а медикаментозне лікування розглядаємо аж тоді, коли в аналізах видно інсулінорезистентність при абдомінальному ожирінні. Вік лікування не перекреслює, але змінює його перебіг: після 75 років ліраглутид ми не призначаємо, а решту препаратів вводимо обережніше, бо даних з цієї вікової групи мало. Лікування ведуть у нас лікарі-терапевти із сертифікатом PTLO.

Перший лікарський прийом, у кабінеті або онлайн, коштує 250 злотих і триває зазвичай близько години. Лікар питає про історію маси тіла, переглядає список ліків, які пацієнт приймає, зважує його, міряє талію і тиск, дивиться результати аналізів і призначає ті, яких бракує. Питає також про профілактичні обстеження: про колоноскопію, про мамографію в жінок, про кров у калі і про нез'ясовані болі в животі, бо від цього залежить, чи починаємо з рецепта, чи з направлення. Хто має повний комплект результатів і відповідає критеріям, виходить з електронним рецептом (e-recepta) на початкову дозу, з навчанням користуватися шприц-ручкою і з призначеним прийомом у дієтолога.

Перші три місяці ми підвищуємо дозу. Кожні 4 тижні бачимося по відеозв'язку: пацієнт називає вагу і тиск з домашніх вимірювань, розповідає, як переносить препарат, а лікар підвищує дозу або залишає попередню і надсилає код наступного електронного рецепта. Силові вправи починаємо з першого тижня, бо в перші місяці маса тіла падає найшвидше і саме тоді найлегше втратити м'язи замість жиру. На четвертому місяці, вже на повній дозі, повторюємо аналізи крові. На шостому місяці перевіряємо, чи препарат діє: PTLO вважає його ефективним, якщо маса тіла знизилася щонайменше на 5 відсотків, а хто цього порога не перетнув, отримує інший препарат. У другому півріччі дозу вже не змінюємо, контрольні прийоми відбуваються раз на 4-8 тижнів, а раз на квартал пацієнт приходить до кабінету на вимірювання талії та огляд. Через рік вирішуємо разом, чи препарат залишається, чи починаємо його відміняти.

Чого ми в Nasz Gabinet у Бидгощі не робимо в лікуванні ожиріння

• Не починаємо медикаментозного лікування в пацієнта під час хіміотерапії, променевої терапії чи гормонотерапії без згоди онколога, який його веде. Після завершеного онкологічного лікування ожиріння лікуємо звичайним порядком, але план узгоджуємо письмово з онкологом.
• Не вважаємо нез'ясоване зниження маси тіла успіхом дієти. Пацієнта, який худне без жодних зусиль, особливо після п'ятдесяти, спершу скеровуємо на діагностику, бо PTLO велить у такій ситуації шукати цукровий діабет або онкологічну хворобу.
• Не відкладаємо скринінгові обстеження на час після схуднення. Колоноскопія, мамографія і цитологія мають свої терміни, незалежні від ваги, а препарат від ожиріння не є причиною їх переносити.

Перед першим рецептом просимо зробити вісім аналізів крові. Глюкоза натще і глікований гемоглобін, тобто середній рівень цукру за останні 3 місяці, вирішують, чи має пацієнт уже предіабет або діабет, а від цього залежить і критерій ІМТ, і вибір препарату. Ліпідограма показує тригліцериди і холестерин. Креатинін з розрахованою швидкістю клубочкової фільтрації показує, як працюють нирки; при ШКФ нижче 30 мл/хв ліраглутид відпадає. ТТГ виключає гіпотиреоз, який дає симптоми, оманливо схожі на ожиріння: набирання ваги, втому, мерзлякуватість. Печінкові проби АЛТ і АСТ показують, чи відкладається в печінці жир, сечову кислоту перевіряємо, щоб не пропустити подагру, а загальний аналіз крові інколи виявляє анемію, про яку пишемо нижче. Результати, старші за півроку, просимо повторити, новіші приймаємо незалежно від того, хто їх призначив. Аналізи, яких бракує, пацієнт здає в будь-якій лабораторії у Бидгощі і надсилає нам фото результату перед прийомом.

Перевіряємо також список ліків і добавок, які пацієнт приймає, найкраще разом з упаковками або їх фотографіями. Кілька груп препаратів самі собою сприяють набиранню ваги: глюкокортикостероїди, інсулін, старші протидіабетичні ліки з групи похідних сульфонілсечовини, частина протиепілептичних, антидепресивних та антипсихотичних препаратів. Жодного з них не відміняємо самовільно. Якщо ліки, які пацієнт приймає з іншого приводу, ускладнюють лікування ожиріння, пишемо лікарю, який їх призначив, і питаємо про заміну з тієї самої групи, зі слабшим впливом на масу тіла. Окремо перевіряємо ліки від тиску і від діабету, бо після схуднення їхні дози зазвичай доводиться знижувати.

Коли замість рецепта ми виписуємо направлення на діагностику

У кількох ситуаціях ми відкладаємо рецепт на препарат від ожиріння до з'ясування симптомів. Перша - це зниження маси тіла, якого пацієнт не планував: кілька кілограмів за 2 чи 3 місяці без зміни харчування треба з'ясувати, перш ніж вважати це успіхом. Друга - залізодефіцитна анемія в чоловіка або в жінки після менопаузи, бо в цій групі її найчастіша причина - кровотеча зі шлунково-кишкового тракту. Третя - зміна ритму випорожнень, яка триває кілька тижнів, кров у калі, утруднене ковтання, біль у надчерев'ї, що віддає в спину, або кров у сечі. З кожним із цих симптомів скеровуємо пацієнта до відповідного фахівця, а до лікування ожиріння повертаємося після завершення діагностики. Не залишаємо його при цьому самого: направлення виписуємо одразу, а результати переглядаємо разом з ним.

Міжнародне агентство з вивчення раку, установа Всесвітньої організації охорони здоров'я, у 2016 році підсумувало докази зв'язку надлишку жирової тканини із захворюванням на рак. Достатніми визнало їх для тринадцяти пухлин: товстої і прямої кишки, аденокарциноми стравоходу, кардії шлунка, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, нирки, яєчника, тіла матки, грудей у жінок після менопаузи, щитоподібної залози, а також для менінгіоми і множинної мієломи. Вісім із цих тринадцяти позицій дописали лише тоді, після перегляду понад тисячі досліджень. Це не означає, що кожен хворий на ожиріння захворіє на рак. Проте у великих групах людей ризик зростає разом з масою тіла, а ожиріння є другим після куріння тютюну чинником ризику, який пацієнт може змінити.

Наскільки зростає ризик на кожні 5 пунктів ІМТ

З метааналізів випливає, що кожні 5 кг/м2 понад норму підвищують ризик раку тіла матки, аденокарциноми стравоходу і раку нирки на 30-60 відсотків, а ризик раку товстої кишки, раку підшлункової залози і раку грудей у жінок після менопаузи на 13-18 відсотків. Для чоловіка зростом 178 см 5 пунктів ІМТ - це приблизно 16 кг. У таблиці ми зіставляємо ці числа з питанням, яке при кожній із цих пухлин ставимо на прийомі.

Звідки береться зв'язок ожиріння з пухлинами

Вісцеральний жир підвищує рівень інсуліну та інсуліноподібного фактора росту, а обидва підштовхують клітини до поділу і гальмують їхню загибель. У жировій тканині працює також ароматаза, фермент, який перетворює андрогени на естрогени, тому в жінки після менопаузи, яка має ожиріння, рівень естрогенів залишається вищим, ніж у стрункої ровесниці, а естрогени стимулюють ріст слизової оболонки матки і тканини молочної залози. До цього додається хронічне запалення невеликої інтенсивності, яке пошкоджує генетичний матеріал клітин, а також зміни у складі кишкових бактерій. Гастроезофагеальний рефлюкс, частіший при великому животі, своєю чергою пошкоджує слизову стравоходу, що з часом може призвести до аденокарциноми. Жоден із цих механізмів не діє за один день; усі вони розвиваються роками, тому ми питаємо про ступінь ожиріння і про те, скільки років воно триває.

Чи зменшує схуднення ризик захворіти

Найпереконливіші дані походять зі спостереження за пацієнтами після баріатричних операцій. В американському дослідженні SPLENDID порівняли 5053 особи після баріатричної операції з 25 265 особами з таким самим ступенем ожиріння, які операції не перенесли. Через 10 років пухлину, пов'язану з ожирінням, діагностували у 2,9 відсотка прооперованих і в 4,9 відсотка непрооперованих, а смерть від пухлини зафіксували у 0,8 відсотка проти 1,4 відсотка. Різниця в масі тіла між групами становила через 10 років близько 25 кг. Це спостережне дослідження, без випадкового розподілу на групи, тож воно показує залежність, а не доведену причину, але є найбільшим дослідженням такого роду. Для препаратів спостереження коротше: в аналізі 2025 року, який охопив 86 632 дорослих з ожирінням, у тих, хто приймав аналоги ГПП-1, пухлини зі списку, пов'язаного з ожирінням, діагностували рідше, ніж у тих, хто їх не приймав, 13,6 проти 16,4 випадку захворювання на рік на кожну тисячу спостережуваних осіб. При раку нирки результат був протилежний: ризик у лікованих був вищим, хоча й на межі статистичної значущості, і подальші дослідження не дали остаточної відповіді. Тому ми сприймаємо ці результати як припущення і не пропонуємо препарат від ожиріння як спосіб уникнути раку.

Чи можуть препарати від ожиріння спричинити рак

Це запитання звучить на прийомах частіше за інші питання про безпеку. Побоювання походить з дослідів на гризунах: у щурів і мишей семаглутид спричиняв доброякісні пухлини C-клітин щитоподібної залози, що європейська інструкція до препарату описує як ефект усієї групи аналогів ГПП-1, який випливає з механізму, до якого гризуни особливо чутливі. Значення цього для людини визнали малим, хоча повністю виключити його не вдалося. У людей такого ефекту досі не підтвердили. У дослідженні, опублікованому в 2025 році, яке охопило 98 147 осіб, що приймали аналоги ГПП-1, і майже 2,5 мільйона тих, хто приймав препарати порівняння, у шести країнах, підвищеного ризику раку щитоподібної залози не виявили. Проте спостереження тривало від 1,8 до 3 років, а це надто короткий час, щоб судити про наслідки десятирічного приймання препарату. Ми говоримо про це пацієнтам на прийомі, а під час огляду дивимося шию і промацуємо її; при промацуваному вузлику скеровуємо на УЗД щитоподібної залози.

Що з цих даних випливає для нашої роботи

Про профілактичні обстеження ми питаємо на першому прийомі і повертаємося до них на контрольних, бо хворий на ожиріння рідше приходить на колоноскопію і мамографію, а користі має з них більше, ніж струнка людина. Тривожні симптоми з'ясовуємо перед рецептом, про що пишемо в розділі про аналізи. Схуднення ризику не усуває, але знижує його, так само як відмова від куріння, і дає найбільше тоді, коли триває роками.

Після їжі кишківник виділяє гормон ГПП-1, який на кілька хвилин пригнічує апетит і сповільнює спорожнення шлунка. Аналоги ГПП-1 - це його версії, стійкі до розпаду, які діють кілька днів. Пацієнт відчуває насичення від меншої порції, а в проміжках між прийомами їжі перестає про неї думати. Багато наших пацієнтів кажуть, що найбільше їх виснажувало саме це постійне думання про їжу. Тирзепатид додатково стимулює рецептор другого кишкового гормону, ГІП, і в дослідженнях дає більше зниження маси тіла. Семаглутид і тирзепатид вводять під шкіру живота, стегна або плеча раз на тиждень, ліраглутид щодня, а дозу ми підвищуємо кожні 4 тижні, щоб шлунок устиг звикнути.

Скільки кілограмів втрачають у дослідженнях і наскільки великий розкид результатів

Чоловік вагою 120 кг після року лікування семаглутидом важить зазвичай приблизно на 18 кг менше, а після тирзепатиду приблизно на 25 кг менше. Ці оцінки ми ґрунтуємо на трьох дослідженнях. Учасники дослідження STEP 1 втратили на семаглутиді в дозі 2,4 мг за 68 тижнів у середньому 14,9 відсотка маси тіла, а на плацебо 2,4 відсотка. У дослідженні SURMOUNT-1 тирзепатид у дозі 15 мг дав за 72 тижні зниження на 20,9 відсотка, проти 3,1 відсотка на плацебо. Ліраглутид у дозі 3 мг виглядає слабше: у дослідженні SCALE на ньому за 56 тижнів пацієнти втратили 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо. Розкид результатів при цьому великий, бо частина учасників схудла вдвічі більше за середнє значення, а частина майже зовсім ні. Якщо після 3 місяців приймання повної дози маса тіла не знизилася на 5 відсотків, вважаємо препарат неефективним у цього пацієнта і замінюємо його на інший.

Як ми плануємо відміну препарату, щоб кілограми не повернулися

Учасники дослідження STEP 1, яким після його завершення відмінили препарат і припинили спостереження, протягом року повернули дві третини втраченої маси тіла, а їхня глікемія і тиск повернулися до значень, які були до лікування. Тому відміну ми плануємо як окремий етап лікування. Дозу знижуємо поступово лише тоді, коли вага стоїть на місці вже кілька місяців, у пацієнта закріпився спосіб харчування і регулярні тренування, а контрольні прийоми ведемо ще півроку після останньої ін'єкції. Хто після відміни набере назад 5 відсотків маси тіла, повертається на препарат. PTLO описує рецидив як елемент перебігу хронічної хвороби, а не як поразку пацієнта.

Пацієнти приходять до нас з торговими назвами, вичитаними в інтернеті, і питають, який препарат обрати. Проте не кожен препарат з тією самою діючою речовиною можна призначити при ожирінні. Реєстрацію за цим показанням мають у Польщі Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical. Ozempic, Rybelsus і Victoza містять семаглутид або ліраглутид, тобто ті самі речовини, що Wegovy і Saxenda, але їхнє показання охоплює тільки цукровий діабет 2 типу. Те, що можна призначити, вирішує інструкція до препарату, а не сама діюча речовина чи ціна упаковки.

Чому ми виписуємо Wegovy, а не Ozempic

Пацієнтові без діабету ми виписуємо рецепт на Wegovy або Mounjaro, а хворому на цукровий діабет 2 типу - препарат, узгоджений з його діабетологом. Wegovy і Ozempic - це той самий семаглутид, але Ozempic має дози до 2 мг і реєстрацію при діабеті, а Wegovy дози до 2,4 мг і реєстрацію при ожирінні, надану на підставі досліджень програми STEP. Rybelsus - це семаглутид у таблетці, теж зареєстрований лише при діабеті. Так само ділиться ліраглутид: Saxenda в дозі 3 мг лікує ожиріння, Victoza в дозі до 1,8 мг - діабет. Mounjaro, тобто тирзепатид, єдиний має реєстрацію при обох хворобах. Людина без діабету, яка приймає Ozempic, отримує препарат поза показанням і в дозі, яку при ожирінні не досліджували, а якщо рецепт був з відшкодуванням вартості, Національний фонд здоров'я (NFZ) може вимагати від лікаря повернення коштів. Ozempic до того ж потрапляв у Польщі до переліку ліків, яким загрожує нестача, саме тому, що його купували люди без діабету.

Ціни в аптеках, від орлістату до тирзепатиду

Відшкодування вартості в лікуванні ожиріння не охоплює жодного з цих препаратів, тож повну ціну в аптеці платить пацієнт. У вересні 2026 року місяць лікування коштує приблизно стільки: орлістат від 160 до 350 злотих, Mysimba від 370 до 600 злотих, Saxenda від 500 до 1 250 злотих, Wegovy від 550 до 890 злотих, Mounjaro від 800 до 1 900 злотих. Нижня межа відповідає дозі перших тижнів, верхня - цільовій дозі, тож місячна витрата зростає разом з дозою і через півроку вища, ніж на початку. Saxenda має такий широкий діапазон тому, що поряд з оригіналом є вже дешевші замінники ліраглутиду. Ціни тієї самої дози різняться між аптеками на кілька десятків злотих, тому просимо порівняти їх перед купівлею першої упаковки і залишитися в тій аптеці, де вийшло дешевше.

Кому краще підійдуть таблетки

Два препарати приймають усередину. Вони діють слабше за ін'єкції, але в частини пацієнтів працюють краще. Mysimba поєднує налтрексон з бупропіоном і зменшує апетит, що виникає під впливом емоцій, бо обидві речовини послаблюють у мозку відчуття винагороди, яке дає їжа. У дослідженні COR-I вона дала за 56 тижнів зниження маси тіла на 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо, а інструкція до препарату наказує її відмінити, якщо за 16 тижнів маса тіла не знизилася на 5 відсотків. Не призначаємо її при неконтрольованій артеріальній гіпертензії, епілепсії, біполярному розладі, перенесеній булімії або анорексії, при лікуванні опіоїдами і під час відмови від алкоголю. Призначаємо її людям, у яких напруження закінчується їжею, і тим, хто не хоче колоти собі препарат; PTLO ставить її в такій ситуації на перше місце. Орлістат, який продають як Xenical, затримує в кишківнику приблизно третину жиру з їжі і за рік давав у дослідженнях приблизно на 3 кг більше зниження маси тіла, ніж плацебо. Хто його приймає, мусить обмежити жир у харчуванні, бо інакше матиме жирні випорожнення. Отже, він залишається для пацієнтів з невеликою надлишковою масою тіла і для тих, кому решта препаратів протипоказана.

Європейська інструкція до семаглутиду називає єдиним протипоказанням підвищену чутливість до діючої речовини. Проте це не означає, що препарат підходить кожному. Не призначаємо його під час вагітності та грудного вигодовування, при перенесеному панкреатиті зберігаємо особливу обережність, а хворим з гастропарезом, тобто паралічем шлунка, і з тяжкою нирковою недостатністю добираємо інший спосіб лікування. При цукровому діабеті 2 типу, який лікують інсуліном або похідними сульфонілсечовини, знижуємо їхні дози разом з діабетологом, бо інакше зростає ризик гіпоглікемії.

Які побічні реакції ми бачимо найчастіше

У дослідженні STEP 1 про нудоту повідомили 43,9 відсотка тих, кого лікували семаглутидом, проти 16,1 відсотка тих, хто приймав плацебо; у половини з них вона тривала не довше ніж 8 днів. Блювання виникло у 24,5 відсотка, діарея у 29,7 відсотка, закрепи у 24,2 відсотка, а через скарги з боку шлунково-кишкового тракту лікування припинили 4,3 відсотка учасників. У наших пацієнтів найгірші перші дні після кожного підвищення дози. Допомагають менші порції, звичка їсти повільніше і відмова від жирних страв на час звикання. Тому дозу підвищуємо кожні 4 тижні, а коли пацієнт переносить її погано, залишаємося на попередній на місяць довше. Окремо стежимо за жовчним міхуром: при семаглутиді жовчнокам'яну хворобу зафіксували у 1,6 відсотка лікованих, а у 0,6 відсотка дійшло до запалення міхура. Швидке зниження маси тіла сприяє утворенню каменів незалежно від препарату, тому при сильному болю в правому підребер'ї скеровуємо на УЗД черевної порожнини. Гострий панкреатит трапляється рідко, приблизно у 0,2 відсотка лікованих, але біль у надчерев'ї, що віддає в спину, разом з блюванням вимагає термінової оцінки в лікарні.

Симптоми, при яких пацієнт телефонує, не чекаючи контрольного прийому

Просимо зателефонувати, коли блювання триває довше ніж добу і пацієнт не може пити, коли з'являється сильний біль у животі, що віддає в спину, коли шкіра або білки очей жовтіють і коли за тиждень вага падає більше ніж на 2 кг попри звичайне харчування. Просимо також зв'язатися при швидкому погіршенні зору в хворого на діабет, бо різке покращення глікемії може тимчасово посилити ретинопатію, тобто пошкодження сітківки ока. На телефон у кабінеті ми відповідаємо щодня з 8 до 20 години, а поза цими годинами допомогу надає нічна та святкова медична допомога.

Як перевірити, чи шприц-ручка з аптеки оригінальна

Підроблені шприц-ручки із семаглутидом з'являлися в Європі, зокрема й у Польщі, і потрапляли до людей, які купували препарат поза аптекою. Упаковка з аптеки має номер серії і двовимірний код, який фармацевт сканує під час видачі в європейській системі верифікації ліків. Просимо не купувати препарати від ожиріння за оголошеннями, на аукціонних порталах чи в приватних осіб, навіть тоді, коли ціна виглядає вигідно. Рецепт від нас приходить кодом у SMS, і його можна реалізувати в будь-якій аптеці у Бидгощі або в околиці.

Препарат зменшує апетит, але не змінює того, що пацієнт їсть. Дієтолог починає з харчового анамнезу і з ритму дня, бо водій у рейсі і працівник на три зміни їдять в інший час, ніж людина, яка працює з дому. Енергетичний дефіцит визначаємо від 500 до 750 ккал нижче потреби і стежимо за білком у кожному прийомі їжі, від 1 до 1,5 г на кілограм належної маси тіла, бо при швидкому схудненні разом з жиром зникають м'язи. Рекомендуємо також клітковину з овочів, круп і цільного зерна, яка при сповільненій роботі шлунка захищає від закрепів, і щонайменше півтора літра рідини на день. Окремо говоримо про червоне і перероблене м'ясо, бо його велике споживання пов'язане з раком товстої кишки незалежно від маси тіла, а в планах харчування, які приносять нам пацієнти, ковбасні вироби бувають основою двох прийомів їжі на день.

Рекомендуємо силові вправи двічі на тиждень і щоденну ходьбу. Спортзал не обов'язковий, вистачить вправ з власною вагою і з гумовими еспандерами вдома. Рух має тут передусім зберегти м'язи, від яких залежить швидкість обміну речовин після завершення лікування.

Як психодієтолог допомагає, коли їжа стає нагородою після чергування

Частина пацієнтів їсть після напруження, хоча голоду не відчуває: після нічної зміни, після сварки, після дня, який не вдався. Аналог ГПП-1 зменшує фізичний голод, але не змінює заїдання напруження, тому такі люди в перші тижні лікування далі їдять після важкого дня, хоча голоду не відчувають. Психодієтолог учить розпізнавати момент, коли рука тягнеться по їжу, планувати прийоми їжі так, щоб вечір не починався з порожнього шлунка, і шукати інший спосіб зняти напруження. При розладі з нападами переїдання працюємо довше і тоді пропонуємо паралельно консультацію психіатра. Перший рік лікування ведемо разом: лікар, дієтолог і психодієтолог бачать ті самі записи і ті самі вимірювання.

Грам чистого спирту дає 7 ккал, майже стільки ж, скільки грам жиру, а організм спалює їх у першу чергу, бо не має як відкласти їх про запас. Доки печінка розкладає алкоголь, жир з їжі відкладається в жировій тканині. Півлітра пива - це приблизно 250 ккал, чарка горілки близько 110, а три випитих увечері пива не залишають нічого від денного дефіциту, напрацьованого харчуванням. Алкоголь підвищує також тиск, погіршує сон і послаблює контроль над їжею, тож після нього легше взяти добавку. Міжнародне агентство з вивчення раку зараховує при цьому алкогольні напої до чинників з доведеною канцерогенною дією на людину, зокрема для ротової порожнини, стравоходу, печінки, товстої кишки і грудей. Ожиріння навантажує почасти ті самі органи, про що пишемо в розділі про пухлини.

Аналог ГПП-1 сповільнює спорожнення шлунка, через що алкоголь всмоктується нерівномірно і пацієнт гірше оцінює, скільки випив; посилюється також нудота після ін'єкції. У людини, яку лікують інсуліном або похідними сульфонілсечовини, алкоголь додатково підвищує ризик гіпоглікемії. Ми не ставимо умови повної тверезості, але просимо чесно відповісти, скільки і як часто пацієнт п'є, бо від цього залежить швидкість схуднення і безпека лікування.

Трапляється, що під час лікування ожиріння алкоголь виявляється більшою проблемою, ніж вага. Тоді пропонуємо зайнятися спершу ним, бо при щоденному питті дієта не дає результату. У тому самому кабінеті ми проводимо лікування алкоголізму у Бидгощі та терапію залежностей, а налтрексон, складник одного з препаратів від ожиріння, є тією самою речовиною, яку застосовують у лікуванні алкогольної залежності.

Перший прийом може відбутися онлайн, і багато пацієнтів так починають, особливо коли працюють позмінно. Лікар тоді збирає анамнез, дивиться результати аналізів і показники з домашніх ваг та тонометра, а рецепт виписує після відеорозмови. До кабінету просимо тоді, коли пацієнта треба оглянути особисто: оцінити щитоподібну залозу, оглянути шкіру під пахвами і в пахвинах, де при ожирінні з'являються темні потовщені плями, які називають чорним акантозом, зміряти талію кравецькою стрічкою і перевірити тиск на обох руках манжетою, дібраною за обхватом плеча, бо надто вузька завищує результат у людини з ожирінням.

Щомісячні контрольні прийоми під час підвищення дози ведемо по відеозв'язку, бо вони зводяться до розмови про переносимість препарату і до зчитування вимірювань. Раз на квартал пацієнт приїжджає до кабінету на вул. Cieszkowskiego 5 на вимірювання та огляд, а при кожному новому симптомі волимо побачити його особисто. Аналізи крові пацієнт здає в лабораторії поблизу дому, результати надсилає перед прийомом, а електронний рецепт приходить кодом у SMS незалежно від форми прийому.

NFZ не відшкодовує вартості жодного препарату, зареєстрованого в лікуванні ожиріння, тож місячну вартість препарату покриває пацієнт. Сімейний лікар може діагностувати ожиріння, призначити базові аналізи і скерувати до спеціалізованого кабінету. Проте прийом у первинній ланці триває надто коротко, щоб вести на ньому лікування ожиріння, а кабінетів метаболічних захворювань у країні працює небагато, і черга до них тягнеться місяцями. У Куявсько-Поморському воєводстві немає окремої програми профілактики ожиріння для дорослих, яку фінансує самоврядування воєводства.

Безкоштовними і без направлення є натомість скринінгові обстеження, а при ожирінні вони важать більше, ніж у стрункої людини. Скринінгова колоноскопія належить особам від 50 до 65 років, а від 40 до 49 років тим, у кого рак товстої кишки діагностували в родича першого ступеня. Мамографію жінки від 45 до 74 років роблять кожні 2 роки, теж без направлення. За NFZ пацієнт зробить також аналізи крові, призначені сімейним лікарем, і УЗД черевної порожнини за направленням, а після виконання критеріїв перенесе баріатричну операцію. Натомість платить за прийоми в нас, за препарат з аптеки та за консультації дієтолога і психодієтолога; їхні ціни подаємо в прайсі.

Настанови, ухвалені у 2022 році хірургічними товариствами, зокрема Товариством польських хірургів, знизили поріг відбору на баріатричну операцію. Сьогодні її розглядають при ІМТ від 35 без супутніх хвороб і при ІМТ від 30 в осіб з цукровим діабетом 2 типу, незалежно від способу його лікування. PTLO оцінює, що в Польщі критеріям відбору відповідає близько пів мільйона осіб. У 2024 році в Польщі виконали 6,7 тисячі таких операцій, понад удвічі більше, ніж у 2017 році, а вартість їх відшкодування зросла за цей час учетверо до 140 мільйонів злотих. Отже, операцію щороку переносить одна людина з кількох десятків тих, хто відповідає критеріям.

Скеровуємо на хірургічну консультацію пацієнта, який відповідає критеріям і в якого консервативне лікування, сумлінно проведене понад рік, не дало тривалого результату, а також тоді, коли ожиріння третього ступеня поєднується з діабетом або з тяжким апное уві сні. Направлення до лікарні не обмежує пацієнта власним воєводством. Перед операцією пацієнт худне під нашим наглядом, ми вирівнюємо йому діабет і тиск, обстежуємо на апное і скеровуємо на консультацію психолога. Після операції ведемо пацієнта далі, бо приймання вітамінів і мікроелементів триває до кінця життя, а дефіцит вітаміну B12, заліза і вітаміну D розвивається безсимптомно.

У дослідженні SPLENDID, описаному вище, у прооперованій групі рідше діагностували пухлини, пов'язані з ожирінням, і рідше траплялася смерть від пухлини. Це спостережне дослідження, тож саме собою воно не доводить, що операція відсунула захворювання, але результат узгоджується з тим, чого ми очікуємо від тривалого зниження маси тіла. Проте баріатрична операція знижує мінеральну щільність кісток сильніше, ніж медикаментозне лікування, тому після неї стежимо за кальцієм, вітаміном D, білком і силовими вправами.

До кабінету на вул. Cieszkowskiego 5 приїжджають пацієнти з цілого регіону: із Солеца-Куявського, Коронова, Накла над Нотецею, Іновроцлава, Свєце, Торуня, Жніна, Хелмна і Тухолі. Лікування складаємо так, щоб їздити доводилося рідко: перший прийом і вимірювання раз на квартал відбуваються в кабінеті, щомісячні контрольні прийоми у відеорозмові, а аналізи крові пацієнт здає в лабораторії у себе.

Скринінгову колоноскопію і мамографію пацієнт робить у закладі, який веде програму найближче до дому, а ми просимо лише надіслати результат і вписуємо термін наступного обстеження в план лікування.

Усі три кабінети метаболічних захворювань за NFZ у Куявсько-Поморському воєводстві розташовані у Бидгощі, зокрема один при дитячій лікарні. Торунь, Влоцлавек і Грудзьондз не мають жодного, тож мешканець Торуня їде за NFZ до Бидгоща так само, як і до нас. Жоден із цих кабінетів не подав у довіднику NFZ про терміни лікування ні кількості людей у черзі, ні часу очікування; термін треба перевіряти телефоном, а на прийом потрібне направлення від сімейного лікаря.

Препарат в аптеці коштує однаково на обох шляхах, бо NFZ не відшкодовує вартості жодного препарату від ожиріння, тож різниця зводиться до плати за прийоми і до того, хто веде лікування протягом року. У Nasz Gabinet у Бидгощі це роблять лікар, дієтолог і психодієтолог в одній команді, а дієтолога за NFZ при самому ожирінні немає.