Лікування ожиріння у Валбжиху

У класифікації МКХ-10 ожиріння має код E66, а в рекомендаціях Польського товариства лікування ожиріння (PTLO) 2024 року його описано як хронічну хворобу, що потребує тривалого спостереження. Приклад: пацієнт колись схуд на двадцять кілограмів, а за два-три роки повернувся до попередньої ваги. Після втрати жирової тканини організм може витрачати менше енергії, ніж відповідало б новій масі тіла. Рівень греліну, який посилює апетит, зростає, а рівень лептину, який повідомляє мозку про запаси енергії, знижується. Ця регуляція зберігається щонайменше рік після завершення схуднення, у частини людей довше. Такі зміни можуть ускладнювати утримання нижчої ваги. Тому лікування ми проводимо з регулярним контролем і змінюємо план, коли він перестає діяти. Ми також попереджаємо, що під час лікування бувають тижні, коли вага не змінюється.

Як виникає ожиріння і чому воно прогресує?

Ожиріння виникає поступово. Роками організм отримує з їжею більше енергії, ніж витрачає, і відкладає надлишок у жировій тканині, доки її кількість не починає шкодити здоров'ю. Спочатку збільшуються наявні жирові клітини, а якщо надлишок енергії зберігається, організм утворює нові. Жирова тканина в ділянці живота, навколо органів, працює як активний орган. Вона виділяє речовини, що підтримують хронічне запалення низької інтенсивності та можуть знижувати чутливість тканин до інсуліну.

Схильність до ожиріння значною мірою успадковується. У дослідженнях близнюків гени пояснювали від 40 до 70 відсотків відмінностей у масі тіла, тому ожиріння часто трапляється і в батьків, і в їхніх дітей. Ця схильність проявляється особливо тоді, коли калорійні продукти постійно доступні, а день минає в положенні сидячи на роботі та в автомобілі. Стійкому збільшенню маси тіла також сприяють короткий сон, хронічний стрес, вагітність, менопауза та відмова від куріння.

На стартовій консультації ми шукаємо фактори, які підтримують надмірну вагу в конкретної людини, тому анамнез стосується не лише харчування. Ми переглядаємо всі ліки, які приймає пацієнт, бо пероральні глюкокортикоїди, деякі антидепресанти й антипсихотики, окремі протиепілептичні препарати та інсулін можуть сприяти збільшенню маси тіла. У дослідженнях бета-блокаторів маса тіла в середньому була приблизно на кілограм вищою, ніж у контрольних групах, хоча в окремих людей різниця може бути іншою. Ми питаємо про графік роботи, бо нічні зміни порушують добовий ритм, і про алкоголь, який збільшує надходження енергії. Ми перевіряємо щитоподібну залозу: гіпотиреоз може впливати на масу тіла, але зазвичай не пояснює ожиріння повністю.

Які хвороби розвиваються при ожирінні?

Згодом у частини людей з ожирінням розвиваються підвищений тиск, порушення рівня глюкози, підвищені тригліцериди та жирова хвороба печінки, не завжди в тій самій послідовності. За більшої маси тіла циркулює більше крові, тому серце працює з більшим навантаженням.

Зв'язок ожиріння із серцевою недостатністю описало спостережне дослідження Framingham, у якому 5881 людину спостерігали в середньому 14 років. Кожен додатковий пункт ІМТ був пов'язаний із підвищенням ризику серцевої недостатності на 5 відсотків у чоловіків і на 7 відсотків у жінок, а ожиріння з приблизно вдвічі вищим ризиком, ніж нормальна вага. Серцева недостатність зазвичай розвивається роками й довго не спричиняє симптомів, які пацієнт пов'язав би з вагою. Задишку під час підйому вгору, помітну на схилах Валбжиха, треба обговорити з лікарем, бо вона може мати різні причини, зокрема серцеві.

Починаємо з ваги й зросту, за якими розраховують індекс маси тіла (ІМТ). У жінки зростом 165 см і вагою 96 кг ІМТ становить 35,3, тобто ожиріння другого ступеня за порогами Всесвітньої організації охорони здоров'я, спільними для обох статей: 25 означає надмірну вагу, а 30, 35 і 40 наступні ступені ожиріння. Проте ІМТ не показує, де відкладається жир, і за того самого значення ризик ускладнень різниться в людини з жиром на стегнах і в людини з жиром на животі.

Окружність талії доповнює ІМТ, і для вимірювання потрібна лише сантиметрова стрічка. Її накладають посередині між нижнім ребром і краєм тазової кістки, який можна намацати, а результат зчитують на спокійному видиху. Нижчий поріг, 94 см у чоловіків і 80 см у жінок, узято з критеріїв Міжнародної діабетичної федерації для людей європейського походження. Вищий, 102 і 88 см, за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я означає значно підвищений метаболічний ризик. Окружність талії ми оцінюємо разом з ІМТ, тиском і аналізами, а обсяг подальшої діагностики залежить від загальної картини здоров'я. Пацієнта, який вимірює себе вдома перед консультацією, ми просимо перевірити, чи стрічка лежить горизонтально й не зсувається на вужче місце над животом, бо тоді результат буде заниженим.

Перед вимірюванням тиску треба виміряти окружність плеча. Від неї залежить розмір манжети, а від манжети достовірність результату, на якому ґрунтуються діагноз і лікування гіпертонії. Далі ми обговорюємо історію ваги: скільки пацієнт важив близько двадцяти років, у якому році вага почала зростати, що тоді відбувалося, які дієти й ліки він пробував, скільки кілограмів повернулося і через який час. Ця розмова допомагає зрозуміти, що заважало попереднім спробам схуднути.

Коли можна розглянути препарат від ожиріння і що обмежує вибір?

Рішення про препарат ухвалює лікар після оцінки стану здоров'я та показань, зазначених у характеристиці лікарського засобу, тобто в офіційному описі препарату. ІМТ є одним із критеріїв, і сама відповідність порогу не гарантує рецепта. Для багатьох препаратів порогом є ІМТ від 30 або від 27 до 29,9 за наявності щонайменше одного захворювання, пов'язаного з масою тіла. Для семаглутиду характеристика наводить приклади таких захворювань: предіабет або цукровий діабет 2 типу, підвищений тиск, порушення ліпідного обміну, обструктивне апное сну та серцево-судинні захворювання. В інших препаратів показання дещо відрізняються, а орлістат має власні пороги: ІМТ від 30 або понад 28 за наявності факторів ризику. За ІМТ нижче 27 препарати, про які йдеться, не мають стандартного показання, але лікар і далі оцінює обвід талії та аналізи, лікує супутні захворювання й може запланувати роботу з дієтологом.

Вік не виключає лікування, але впливає на вибір препарату. Ми ведемо лише дорослих. Ліраглутид не рекомендований з 75 років. Таблетки налтрексону з бупропіоном не рекомендовані після 75 років і потребують обережності після 65 років. Даних про семаглутид і тирзепатид у людей від 85 років небагато. Обмеження, пов'язані із серцем, нирками та печінкою, у препаратів різні. Семаглутид і ліраглутид для лікування ожиріння не рекомендовані за серцевої недостатності IV класу NYHA, тобто із задишкою в спокої, а в характеристиці тирзепатиду записано інакше. Семаглутид і ліраглутид також не рекомендовані за тяжких порушень функції нирок і печінки. У тирзепатиду саме захворювання нирок або печінки не потребує зміни дози, але даних щодо тяжких форм мало, і лікар діє обережно. Перенесений гострий панкреатит потребує ретельної індивідуальної оцінки перед початком приймання препарату групи ГПП-1. Таблетки налтрексону з бупропіоном протипоказані, зокрема, за епілепсії або судом в анамнезі, анорексії чи булімії зараз або в минулому, тривалого приймання опіоїдів, термінальної ниркової недостатності та тяжкої печінкової недостатності.

Програма лікування ожиріння триває шість місяців, проходить онлайн і коштує 1799 злотих. Ліки пацієнт купує окремо в аптеці за електронним рецептом. На 30-хвилинній стартовій консультації лікар переглядає всі ліки, зокрема серцеві й від тиску, обговорює аналізи та призначає ті, яких бракує. Масу тіла, талію й тиск пацієнт вимірює заздалегідь удома. Наприкінці лікар вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі. Після оцінки він може виписати електронний рецепт на початкову дозу. Результати в межах порогів не гарантують рецепта.

За цю ціну пацієнт отримує дві відеоконсультації з лікарем, дві з психологом і п’ять перевірок даних із застосунку лікарем без розмови з пацієнтом. На відеоконсультації він записується у застосунку Nasz Gabinet, а терміни відраховуються від стартової консультації.

У ціну також входять підтримка ШІ-асистента й моніторинг маси тіла та результатів лікування.

Після кожної оцінки лікар виписує електронний рецепт. У застосунку пацієнт записує масу тіла раз на тиждень, а обхвати тіла раз на місяць. Після кожної ін'єкції пацієнт робить фото шприц-ручки, а переглядає його медична команда. Перед контрольною консультацією лікар переглядає ці дані. За даними PTLO, лікування ожиріння має тривати рік або довше, тож після програми можна перейти на пакет продовження лікування. Пакет триває 3 місяці й коштує 350 злотих, а електронний рецепт пацієнт отримує щомісяця після оцінки лікаря, без відеоконсультацій.

Дозу підвищують поступово, щоб травна система встигла пристосуватися. Семаглутид в ін'єкціях починають з 0,25 мг на тиждень і підвищують кожні 4 тижні, доки через 16 тижнів пацієнт не дійде до 2,4 мг. Тирзепатид починають з 2,5 мг на тиждень, а через 4 тижні доза становить 5 мг. Подальше підвищення на 2,5 мг проводять лише за потреби, з інтервалом щонайменше чотири тижні. Підтримувальною дозою тирзепатиду може бути 5, 10 або 15 мг, тому не кожен пацієнт доходить до найвищої дози. Ліраглутид вводять щодня, а його дозу підвищують щотижня, від 0,6 мг до 3,0 мг. За поганої переносимості лікар може відкласти підвищення дози. Першу ін'єкцію ми відпрацьовуємо разом із пацієнтом через відеозв'язок і відразу домовляємося про зміну місць введення, бо ін'єкції в одну точку підвищують ризик місцевих реакцій, зокрема ущільнень.

На контрольній консультації пацієнт повідомляє вагу, тиск і пульс за домашніми вимірюваннями, розповідає, як переносить препарат і скільки рідини випиває за день, а лікар вирішує, якою буде наступна доза. Зневоднення через блювання або діарею небезпечніше в людей, які приймають сечогінні, тому зазвичай ми рекомендуємо близько двох літрів рідини на добу, якщо кардіолог або нефролог не призначив обмеження рідини; тоді діють його рекомендації. За тривалого блювання або діареї, особливо за серцевої недостатності чи лікування сечогінними, самого збільшення пиття недостатньо, і потрібно зв'язатися з лікарем. Фізичну активність, зокрема вправи з обтяженням, ми добираємо до стану здоров'я, бо за швидкого зниження ваги разом із жиром можна втрачати м'язи. Орієнтовно ми плануємо 1,2-1,5 г білка на кілограм належної маси тіла, що для жінки зростом 165 см може означати близько 70-90 г на день; за зниженої ШКФ (eGFR) кількість білка встановлюємо нижчою, за погодженням із нефрологом. Терміни контрольних аналізів крові, наприклад глюкози, ліпідограми, печінкових проб і креатиніну, лікар визначає індивідуально.

Правила оцінки ефективності в препаратів різні. Ліраглутид у дорослих скасовують, якщо через 12 тижнів на дозі 3,0 мг маса тіла не знизилася щонайменше на 5 відсотків від початкової. Таблетки налтрексону з бупропіоном скасовують, якщо через 16 тижнів зниження не досягло 5 відсотків початкової маси тіла, а користь і безпеку лікування переглядають щонайменше раз на рік. Орлістат скасовують, якщо через 12 тижнів маса тіла не знизилася щонайменше на 5 відсотків від виміряної до початку лікування. Для семаглутиду й тирзепатиду термін і спосіб оцінки ефекту лікар визначає індивідуально. Результат нижчий за очікуваний потребує оцінки причин і рішення про подальше лікування, яке не обов'язково означає зміну препарату. Про збереження результату, ознаки повернення ваги та план після завершення медикаментозного лікування ми говоримо ще до першого рецепта.

Чого ми не робимо, лікуючи ожиріння?

• Ми не лікуємо хвороби серця. Серцеву недостатність, аритмії та ішемічну хворобу серця лікує кардіолог або інший лікар, який веде пацієнта, а план лікування ожиріння враховує його рекомендації. Нові або посилені серцеві симптоми потребують оцінки лікаря без очікування планової консультації.
• Ми не змінюємо дози кардіологічних препаратів, призначених іншим лікарем. Якщо після зниження ваги тиск падає і з'являються запаморочення, слабкість або переднепритомні стани, пацієнтові треба без зволікання зв'язатися з лікарем, а непритомність потребує невідкладної медичної допомоги.
• Ми не проводимо спеціалізованих кардіологічних досліджень. Ехокардіографію, навантажувальний тест і холтерівське моніторування виконує кардіологічна лабораторія, а результати лікар обговорює з пацієнтом під час планування лікування.

Обсяг обстежень лікар добирає з урахуванням захворювань, ліків і змін у лікуванні; від цього залежить і те, чи досить свіжим залишається попередній результат. Найчастіше це загальний аналіз крові, глюкоза натще або глікований гемоглобін, ліпідограма, печінкові проби, креатинін із розрахунком ШКФ (eGFR) і ТТГ. Глюкоза та глікований гемоглобін показують, чи є діабет або предіабет, що впливає на вибір препарату й оцінку показань за ІМТ від 27 до 29,9. Ліпідограма та печінкові проби входять до оцінки порушень обміну речовин і стану печінки, але самі не визначають, наскільки далеко зайшла хвороба. Креатинін із ШКФ допомагає дібрати препарат. ТТГ є скринінговим аналізом функції щитоподібної залози, а про подальші дослідження вирішують за клінічною картиною.

До цього додаються вимірювання, яких не виконає лабораторія. Тиск пацієнт вимірює вдома відповідною манжетою, а пульс у спокої записуємо як вихідну точку, бо препарати групи ГПП-1 можуть трохи його прискорювати. Ми запитуємо, чи набрякають гомілки та чи є на шкірі шиї й пахв темні оксамитові плями. Вони можуть навести на підозру інсулінорезистентності, хоча й не підтверджують її. Питаємо також про задишку під час навантаження та серцебиття. Нормальні аналізи крові не замінюють огляду людини, яка скаржиться на задишку.

Електрокардіограму призначаємо за показаннями, наприклад за нерівного пульсу, серцебиття, переднепритомних станів або задишки, непропорційної навантаженню. За змін на ЕКГ або симптомів, схожих на серцеву недостатність, до рецепта потрібна оцінка кардіолога, з ехокардіографією за його рішенням. Біль у грудях, виражена задишка в спокої та непритомність потребують невідкладної медичної допомоги, а не планового обстеження.

Сімейний лікар може призначити частину аналізів за NFZ, якщо для них є показання, і направлення від нас йому для цього не потрібне. Пацієнт може також здати аналізи платно в пункті забору й надіслати результати до консультації. Інсулін натще, індекс HOMA-IR і гормональну панель ми призначаємо лише тоді, коли результат може вплинути на діагноз або лікування.

Від стану серця залежать рішення, що змінюють план лікування ожиріння: чи треба обстежити задишку до першого рецепта, як інтерпретувати аналіз крові за ожиріння та як спланувати зниження ваги перед кардіологічною процедурою. Результат вимірювання або обстеження має бути достовірним, перш ніж він вплине на рішення про лікування.

Звідки береться задишка за ожиріння?

За ожиріння об'єм циркулюючої крові може бути більшим. У дослідженні, де оцінювали гемодинаміку серця та проводили ехокардіографію, взяли участь 99 людей із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду та ІМТ щонайменше 35, 96 людей із тією самою хворобою та ІМТ нижче 30, а також 71 людина без серцевої недостатності. Об'єм плазми, розрахований, зокрема, за гематокритом і масою тіла, наведено як медіану: 3907 мл у групі з ожирінням і 2772 мл у групі без ожиріння, тобто приблизно на 40 відсотків більше. До цього додається жир навколо серця, в осерді, який може обмежувати наповнення камер серця. За цієї форми хвороби підвищене навантаження та обмежене наповнення серця можуть посилювати задишку під час навантаження. Груповий результат не описує кожну людину з ожирінням.

Задишка має багато можливих причин, зокрема хвороби легень, анемію, хвороби серця та низьку фізичну активність. Зниження ваги може зменшити симптоми, але серцева недостатність потребує кардіологічного лікування, якого схуднення не замінює. Тому ми питаємо, після скількох сходинок пацієнтові доводиться зупинитися, чи спить він із піднятим узголів'ям, чи набрякають ноги до вечора і чи прокидається він уночі через брак повітря. Відповіді допомагають вирішити, чи потрібні до рецепта оцінка кардіолога та ехокардіографія, але не замінюють діагностики.

Як лікують ожиріння за серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду?

За цієї форми серцевої недостатності фракція викиду збережена, але розслаблення та наповнення камер серця можуть бути порушені, а тиск усередині серця підвищений. За ожиріння це найчастіша форма хвороби. Протягом років вибір ліків тут був дуже вузьким. Сьогодні важливою частиною лікування згідно з рекомендаціями є гліфлозини (інгібітори SGLT2), які знижують ризик госпіталізації. Проте препарати від ожиріння за цієї хвороби довго не досліджували.

Такі дані отримали у двох рандомізованих дослідженнях. У дослідженні STEP-HFpEF 529 людей з ожирінням, цією формою серцевої недостатності та без діабету протягом 52 тижнів отримували семаглутид 2,4 мг або плацебо. Бал Канзаського опитувальника, у якому пацієнт оцінює симптоми та фізичні можливості і де вищий бал означає менше симптомів, покращився на 16,6 бала проти 8,7 бала. Маса тіла знизилася на 13,3 відсотка проти 2,6 відсотка, а дистанція в тесті шестихвилинної ходьби збільшилася на 21,5 метра проти 1,2 метра. У дослідженні SUMMIT 731 людина з ожирінням і цією формою серцевої недостатності отримувала тирзепатид або плацебо, медіана спостереження становила два роки. Серцево-судинна смерть або погіршення серцевої недостатності сталися в 9,9 відсотка тих, хто отримував препарат, проти 15,3 відсотка в групі плацебо. Відносний ризик цієї комбінованої кінцевої точки був нижчим на 38 відсотків, і різниця виникла головно завдяки рідшим загостренням серцевої недостатності.

Обидві роботи опубліковано в рецензованих медичних журналах, а їхні результати описано в характеристиках обох препаратів. Опис результатів не означає реєстрації для лікування серцевої недостатності, тому ми не призначаємо ці препарати з такою метою. Дослідження не дають змоги встановити, яка частина покращення пов'язана із самим зниженням ваги, а яка з іншими діями препарату. Про кардіологічні ліки вирішує кардіолог, і лікування ожиріння їх не замінює.

Чи допомагає зниження ваги за фібриляції передсердь і перед абляцією?

Ожиріння є одним із модифікованих факторів ризику фібриляції передсердь поряд з алкоголем, апное сну та підвищеним тиском. У метааналізі 51 дослідження за участю 626 603 людей кожні 5 пунктів ІМТ у когортних дослідженнях були пов'язані зі шансом захворіти, вищим на 29 відсотків. З тим самим зростанням ІМТ був пов'язаний шанс фібриляції передсердь після кардіохірургічної операції, вищий на 10 відсотків, і шанс рецидиву після абляції, вищий на 13 відсотків. Тому кардіолог може рекомендувати зниження ваги перед процедурою або паралельно з підготовкою до неї.

Австралійське спостережне дослідження LEGACY охопило 355 людей із фібриляцією передсердь та ІМТ щонайменше 27, яких спостерігали до п'яти років. Учасників не розподіляли в групи випадково, тому результат описує зв'язок і не доводить причини. У тих, хто схуд щонайменше на 10 відсотків, шанс прожити без рецидиву аритмії був приблизно вшестеро вищим, ніж у людей з найменшим зниженням ваги. Коливання ваги понад 5 відсотків були пов'язані з приблизно вдвічі вищим ризиком рецидиву аритмії. Зниження й утримання нижчої ваги можуть покращувати результати лікування фібриляції передсердь, але не гарантують, що процедуру не доведеться повторювати. Дату абляції визначає кардіолог.

Як вимірювати тиск за ожиріння і коли переглядати дози препаратів від тиску?

Перш ніж лікувати гіпертонію, лікарю потрібне достовірне вимірювання. У дослідженні з випадковим порядком вимірювань у 195 людей той самий апарат давав різні результати залежно від манжети. У людей, яким потрібна манжета XL, стандартна манжета завищувала систолічний тиск у середньому на 19,5 мм рт. ст., а в тих, кому потрібен розмір L, на 4,8 мм рт. ст. У людей із дуже худим плечем, яким потрібен розмір S, стандартна манжета занижувала результат у середньому на 3,6 мм рт. ст. Це середні похибки вимірювання в дослідженні, і їх не треба віднімати від власного результату. Значення має діапазон окружності плеча, зазначений на манжеті. Така похибка може вплинути на діагноз гіпертонії та вибір лікування.

За достовірного вимірювання видно вплив зниження ваги на тиск. У метааналізі 25 рандомізованих досліджень за участю 4874 людей середня зміна в перерахунку на кілограм втраченої ваги становила 1,05 мм рт. ст. для систолічного та 0,92 мм рт. ст. для діастолічного тиску. У частини пацієнтів після зниження ваги попередні дози препаратів від тиску стають завеликими, але зменшення кількості ліків не гарантоване. Ми просимо вести щоденник домашніх вимірювань і зв'язатися з нами, якщо під час вставання з'являються запаморочення, слабкість або переднепритомні стани, незалежно від виміряного значення. Непритомність потребує невідкладної оцінки лікаря. Дози змінює лікар, який лікує гіпертонію.

Що робити за серцебиття та прискореного пульсу під час лікування?

Препарати групи ГПП-1 можуть прискорювати серцевий ритм. У характеристиці семаглутиду для лікування ожиріння зазначено середнє зростання пульсу на 3 удари за хвилину за вихідних 72. Прискорення щонайменше на 10 ударів за хвилину в будь-який момент лікування відзначено в 67 відсотків тих, хто отримував препарат, проти 50,1 відсотка на плацебо. У дослідженнях тирзепатиду в людей з ожирінням і в людей із серцевою недостатністю пульс у середньому зростав приблизно на 3 удари за хвилину. Середні дані досліджень не визначають причини серцебиття в окремої людини. У пацієнтів із фібриляцією передсердь або ішемічною хворобою серця ми приділяємо пульсу особливу увагу й записуємо його до першої дози.

Про нове або стійке серцебиття треба повідомити лікаря. Кілька вимірювань пульсу в спокої та перевірка його ритмічності допомагають відрізнити поодиноке прискорення від стійкої зміни. Нерівний пульс може мати різні причини, і електрокардіограма допомагає їх розпізнати. Лікар також оцінює водний баланс, інші ліки та потребу в перерві в лікуванні, а характеристики деяких препаратів рекомендують припинити лікування за стійкого значущого прискорення пульсу. Серцебиття з болем у грудях, вираженою задишкою або непритомністю потребує невідкладної медичної допомоги.

Чи заважають кардіологічні ліки схуднути?

Деякі ліки для серця можуть сприяти збільшенню маси тіла. Систематичний огляд восьми рандомізованих досліджень тривалістю щонайменше пів року показав, що в групах, які приймали бета-блокатори, маса тіла наприкінці дослідження була вищою, ніж у контрольних групах. Медіана різниці становила 1,2 кг за розкиду від −0,4 до 3,5 кг, а приріст з'являвся в перші місяці й потім не збільшувався. Середній показник досліджень не пояснює й не виключає більшого приросту в окремої людини. За збільшення маси тіла після інфаркту лікар оцінює різні причини, зокрема затримку рідини.

Кардіологічні ліки пацієнтові не слід скасовувати чи змінювати самостійно, а бета-блокатор не можна різко припиняти. Якщо ліки можуть заважати зниженню ваги, їхні показання та можливість заміни оцінює лікар, який веде кардіологічне лікування. Під час приймання сечогінних ми стежимо за водним балансом у дні блювання чи діареї. Дозу антикоагулянтів перевіряє лікар, який веде лікування, бо частину з них дозують з урахуванням маси тіла та функції нирок; не кожна зміна ваги потребує зміни дози. Перед плановою процедурою, зокрема кардіологічною, пацієнт повідомляє команді, що проводить процедуру, про всі ці ліки та про препарат групи ГПП-1, бо сповільнене спорожнення шлунка може змінювати підготовку до наркозу.

Таблиця нижче допомагає розібратися у власних результатах і не замінює оцінки лікаря. У ній наведено дослідження, фактор, який за ожиріння спотворює результат, наші дії та коротко вплив на результат.

Семаглутид і тирзепатид імітують дію кишкових гормонів, які виділяються після їди. Семаглутид діє на рецептор ГПП-1, а тирзепатид на рецептори ГПП-1 і ГІП. Ці препарати сповільнюють спорожнення шлунка, впливають на центри регуляції апетиту в мозку та посилюють виділення інсуліну, яке залежить від рівня глюкози. У багатьох пацієнтів апетит знижується, і порція, що раніше здавалася звичайною, виявляється завеликою, хоча сила цього ефекту в усіх різна. Дія тирзепатиду на додатковий рецептор ГІП може робити внесок у більше зниження ваги в дослідженнях, але повністю різниці в ефективності не пояснює.

У дослідженні STEP 1 семаглутид 2,4 мг на тиждень через 68 тижнів дав середнє зниження маси тіла на 14,9 відсотка проти 2,4 відсотка на плацебо, а тирзепатид у дослідженні SURMOUNT-1 через 72 тижні від 15 до 20,9 відсотка залежно від дози. Для людини з початковою вагою сто кілограмів ці середні значення відповідали б приблизно 15-21 кілограму, але результати окремих людей різняться й не є прогнозом для пацієнта. Обидва дослідження проводили разом із консультуванням щодо харчування та рекомендаціями щодо руху, тому ми розглядаємо препарат як частину ширшого лікування.

Після скасування препарату вага часто зростає, тому про ризик повернення ваги ми говоримо до першого рецепта. Учасники підгрупи дослідження STEP 1, які одночасно припинили приймання препарату та програму зміни способу життя, за рік у середньому повернули близько двох третин утраченої ваги. Покращення тиску, рівня глюкози та ліпідів значною мірою зникло, хоча не в усіх показники повернулися до вихідних. Ці результати не доводять, що поступове скасування препарату запобігає поверненню ваги, тому план після завершення медикаментозного лікування ми складаємо індивідуально.

Пацієнти по-різному відповідають на лікування. Одні втрачають понад 20 відсотків маси тіла, інші кілька відсотків, попри повну дозу й регулярні візити. За слабшої відповіді лікар оцінює причини та переносимість, а потім вирішує щодо подальшого лікування: це може бути зміна препарату, інтенсивніша робота з дієтологом і психодієтологом або продовження поточного лікування. Ми не підвищуємо дозу понад зареєстровану.

Пацієнти знають препарати від ожиріння за торговими назвами, тому ми наводимо їх поруч із назвами діючих речовин, щоб ніхто не купив ті самі ліки двічі під різними назвами. Нижче описано препарати, про які йдеться на цій сторінці, а не повний перелік ліків на ринку. Семаглутид, зареєстрований для лікування ожиріння, має назву Wegovy. Його характеристика описує ін'єкції раз на тиждень із підтримувальною дозою 2,4 мг, а в окремих дорослих з ІМТ щонайменше 30 також 7,2 мг після щонайменше 4 тижнів на дозі 2,4 мг. У Європейському Союзі зареєстровано й Wegovy у таблетках. Реєстрація не означає, що кожна форма й доза є в польських аптеках. Семаглутид у дозах до 2 мг випускається як Ozempic, зареєстрований для лікування діабету 2 типу. Тирзепатид випускається як Mounjaro, зареєстрований за діабету 2 типу та для лікування ожиріння. Ліраглутид у дозі 3,0 мг випускається як Saxenda, його вводять щодня. Таблетки з двома речовинами, налтрексоном і бупропіоном, випускаються як Mysimba. Орлістат у твердих капсулах по 120 мг випускається як Xenical, а в меншій дозі орлістат продається й без рецепта.

У дослідженнях семаглутиду й тирзепатиду середнє зниження ваги становило приблизно від 15 до 21 відсотка залежно від препарату й дози, за ліраглутиду воно було меншим, а за Mysimba й орлістату ще меншим. Ці цифри взято з різних досліджень без прямого порівняння препаратів, і вони не описують результату кожного пацієнта. У дослідженні COR-I середнє зниження маси тіла через 56 тижнів становило 6,1 відсотка в тих, хто отримував налтрексон із бупропіоном, проти 1,3 відсотка на плацебо, а орлістат через рік дає в середньому на 2-3 кг більше, ніж плацебо. Пероральне лікування розглядають, зокрема, за протипоказань до ін'єкційних препаратів, за сильного небажання робити уколи або коли вартість тривалої терапії препаратом ГПП-1 перевищує можливості пацієнта; пероральний препарат теж має відповідати показанням і протипоказанням. У людини з діабетом, яка отримує інсулін або препарат сульфонілсечовини, ми стежимо за рівнем глюкози, бо в поєднанні з препаратом ГПП-1 зростає ризик гіпоглікемії. Дози цукрознижувальних ліків лікар змінює тоді, коли цього потребують результати.

Вибір звужують супутні захворювання. Mysimba протипоказана, зокрема, за неконтрольованої гіпертонії, епілепсії або судом в анамнезі, пухлини центральної нервової системи, біполярного розладу в анамнезі, анорексії чи булімії зараз або в минулому, тривалого приймання опіоїдів, різкого припинення вживання алкоголю або бензодіазепінів, термінальної ниркової недостатності та тяжкої печінкової недостатності. Перед її призначенням ми перевіряємо тиск і пульс за домашніми вимірюваннями, бо бупропіон може підвищувати і те, і інше. Ліраглутид не рекомендований за тяжкого порушення функції нирок і з 75 років. Для тирзепатиду характеристика не вимагає зміни дози лише через хворобу нирок, хоча даних щодо тяжких форм мало. Орлістат протипоказаний за хронічного синдрому мальабсорбції та холестазу.

На вибір впливає й вартість. Згідно з переліком ліків, що відшкодовуються, чинним з 1 липня 2026 року, препарати, про які йдеться, не відшкодовуються при лікуванні ожиріння; відшкодування частини ліків за діабету 2 типу стосується іншого показання та окремих критеріїв. Ціна залежить від препарату, дози, розміру упаковки та аптеки, а в ін'єкційних препаратів змінюється в період підвищення дози. Вартість місяця й року лікування обраним препаратом ми обговорюємо до першого рецепта, щоб пацієнт міг спланувати витрати.

Найчастіше побічні ефекти стосуються травної системи й зазвичай з'являються в перші тижні лікування та в період підвищення дози, хоча не після кожної зміни дози. Це нудота, блювання, діарея, закреп і відчуття переповнення після невеликої порції. У дослідженнях семаглутиду про них повідомляли від чверті до майже половини учасників. У дослідженні STEP 1 через шлунково-кишкові побічні ефекти лікування припинили 4,5 відсотка людей, які отримували семаглутид, проти 0,8 відсотка в групі плацебо. У більшості людей симптоми слабшають через кілька тижнів. Допомагають повільніше підвищення дози, менші порції та обмеження жирної їжі й алкоголю в період підвищення дози.

Рідші ускладнення потребують уваги, бо їхні симптоми легко недооцінити. У дослідженнях семаглутиду для лікування ожиріння жовчнокам'яна хвороба розвинулася в 1,6 відсотка тих, хто отримував препарат, проти 1,1 відсотка на плацебо; її симптом, зокрема, сильний біль під правою реберною дугою, що віддає в лопатку. Гострий панкреатит трапляється рідко. Він проявляється сильним стійким болем у верхній частині живота, часто з віддачею в спину, з блюванням або без нього. За підозри на панкреатит треба скасувати препарат і без зволікання отримати невідкладну медичну допомогу. У людей із діабетом і діабетичною ретинопатією швидке покращення контролю глюкози може тимчасово погіршити зміни сітківки, тому перед лікуванням може знадобитися огляд офтальмолога. Тривале блювання, затримка випорожнень і здутий живіт можуть вказувати на кишкову непрохідність і потребують невідкладної оцінки лікаря. Дуже рідкісним побічним ефектом семаглутиду є ішемічна нейропатія зорового нерва. Раптове погіршення або втрата зору на одне око потребує невідкладної оцінки офтальмолога.

Із жінками дітородного віку ми обговорюємо плани щодо вагітності до того, як лікар випише рецепт. Препарати цієї групи не слід застосовувати під час вагітності. Семаглутид скасовують щонайменше за два місяці до запланованого зачаття, а тирзепатид щонайменше за місяць. Щодо протизаплідних таблеток європейська характеристика тирзепатиду не вимагає додаткового захисту, бо зміни всмоктування виявилися невеликими. Пацієнтка може обговорити з лікарем додатковий бар'єрний метод у період підвищення дози. Семаглутид і ліраглутид не слід застосовувати під час годування груддю, а щодо тирзепатиду в цей період лікар вирішує індивідуально. Якщо вагітність настала під час лікування, треба скасувати препарат і звернутися до гінеколога. Сам по собі контакт із препаратом не є показанням до переривання вагітності.

До початку лікування ми також домовляємося про зберігання препарату та утилізацію голок. Невідкриту шприц-ручку зберігають у холодильнику за температури від 2 до 8 градусів і захищають від заморожування, тепла та світла. Термін зберігання після першого використання залежить від препарату й типу шприц-ручки, тому орієнтуватися треба на інструкцію конкретних ліків. Голки викидають у твердий контейнер, а спосіб здачі заповненого контейнера залежить від місцевого збору відходів. Препарат не можна купувати поза аптекою. Головна фармацевтична інспекція Польщі попереджала про підроблені шприц-ручки із семаглутидом. Підроблена шприц-ручка може містити іншу речовину, наприклад інсулін, який спричиняє гіпоглікемію. Гіпоглікемія проявляється, зокрема, тремтінням рук, холодним потом і сплутаністю свідомості. Людині при свідомості, яка може безпечно ковтати, дають щось солодке всередину. Людині з порушеною свідомістю нічого не дають через рот, і така ситуація потребує невідкладної медичної допомоги.

Препарат може знижувати апетит, а дієтолог допомагає вибудувати харчування, якого пацієнт зможе дотримуватися в щоденному житті. За швидкого зниження ваги частина втрати може припадати на м'язи, тому план ураховує білок і фізичну активність. Дієтолог складає меню з урахуванням робочого графіка та вподобань пацієнта. Дефіцит енергії, орієнтовно 500-750 ккал на день, і кількість білка, орієнтовно 1,2-1,5 г на кілограм належної маси тіла, він добирає до потреб і стану здоров'я, а за хвороби нирок за погодженням із нефрологом. Консультації дієтолога та психодієтолога до програми не входять.

Психодієтолог працює з пацієнтом над їжею під впливом злості, нудьги та втоми, нічним їданням і перекусами біля екрана. Медикаментозне лікування може знижувати апетит, а паралельно пацієнт працює над організацією прийомів їжі та ситуаціями, які запускають їжу без голоду. Він учиться розпізнавати такі ситуації та шукає інших способів давати раду емоціям. Виражені напади переїдання потребують діагностики, тому в такому разі ми додатково пропонуємо консультацію психіатра. Навички, вироблені з психодієтологом, можуть допомогти зберегти результат після завершення медикаментозного лікування.

Вид навантаження ми добираємо до стану суглобів і серця. Пацієнт після інфаркту або із серцевою недостатністю може почати, наприклад, із ходьби рівною місцевістю, а підйоми Валбжиха додати пізніше, якщо дозволяє стан здоров'я. Силові вправи допомагають зберегти м'язи під час зниження ваги й доповнюють ходьбу. План руху та реабілітації визначає команда, що веде лікування, а кардіологічна реабілітація не вимагає автоматично відкладати все лікування ожиріння. За гострої або декомпенсованої хвороби серця насамперед потрібна стабілізація стану.

Ми питаємо й про алкоголь, який збільшує надходження енергії. Пів літра пива дає орієнтовно близько 250 ккал, а келих вина об'ємом 150 мл близько 120 ккал; значення залежить від напою. Кілька порцій алкоголю за вечір можуть зменшити або повністю перекрити денний дефіцит енергії. Поки організм переробляє алкоголь, він менше використовує жир як джерело енергії. Алкоголь також може послаблювати контроль над кількістю їжі.

Алкоголь може посилювати нудоту та сприяти зневодненню, особливо за блювання, а переносимість залежить і від супутніх захворювань. Алкоголь є одним із важливих факторів ризику гострого панкреатиту, описаного в розділі про побічні ефекти: сильний біль у верхній частині живота, що віддає в спину, потребує скасування препарату та невідкладної медичної допомоги. У людей із діабетом, які приймають інсулін або препарати сульфонілсечовини, алкоголь підвищує ризик гіпоглікемії, зокрема вночі. Тому ми просимо обмежити алкоголь під час лікування, особливо в тижні підвищення дози.

Алкоголь діє й на серце. Він може спричинити напад фібриляції передсердь, а в людей із гіпертонією може підвищувати тиск незалежно від калорій. У пацієнта з аритмією та ожирінням обмеження алкоголю може принести користь в обох сферах, тому ми обговорюємо його на початку лікування.

Якщо в розмові з'ясовується, що алкоголь є окремою проблемою, ми пропонуємо й лікування залежності. У клініці Nasz Gabinet у Валбжиху проводимо лікування алкоголізму у Валбжиху, а також терапію залежностей. За залежності різка відмова від алкоголю може бути небезпечною, тому спосіб і терміни зменшення вживання ми погоджуємо з пацієнтом. Лікування ожиріння та залежності можна вести паралельно, а за активного вживання та хвороби печінки порядок і обсяг лікування залежать від стану здоров'я.

Через відеозв'язок відбуваються стартова й підсумкова консультації лікаря, а також дві консультації психолога. П’ять проміжних лікарських перевірок відбуваються після 1, 2, 3, 4 і 5 місяців без розмови з пацієнтом, на основі даних із застосунку.

Відеозв'язок дає змогу обговорити історію хвороби, ліки й аналізи. Лікар оцінює анамнез і результати, після чого вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі, а про рецепт вирішує після оцінки стану здоров'я.

Про задишку, серцебиття, переднепритомні стани або набряки гомілок треба повідомити лікареві до стартової консультації. За таких симптомів лікар може перед рецептом направити на консультацію до кардіолога. Якщо такий симптом з'явився нещодавно, ми просимо зв'язатися з нами ще до призначеної дати. Біль у грудях, виражена задишка або непритомність потребують невідкладної медичної допомоги.

Під час проміжних перевірок лікар без розмови з пацієнтом оцінює домашні вимірювання та скарги, записані в застосунку, і вирішує щодо дози й рецепта. Домашні ваги можуть показувати по-різному, тому зміни ваги ми порівнюємо на тих самих вагах і в схожих умовах, наприклад уранці до сніданку.

Рецепти ми виписуємо в електронному вигляді, і пацієнт може отримати ліки в будь-якій аптеці. Перед випискою рецепта лікар оцінює симптоми, переносимість препарату та зміни в стані здоров'я, бо від них залежать доза та безпека лікування. Без такої оцінки рецептів ми не виписуємо.

Найбільша стаття витрат зазвичай ліки. Згідно з переліком ліків, що відшкодовуються, чинним з 1 липня 2026 року, препарати, про які йдеться, не відшкодовуються при лікуванні ожиріння; відшкодування частини ліків за діабету 2 типу стосується іншого показання та окремих критеріїв. Наша програма лікування коштує 1799 злотих за шість місяців і охоплює консультації з лікарем і психологом. Про витрати ми говоримо до початку лікування, щоб пацієнтові не довелося переривати його з фінансових причин.

Частина аналізів і послуг безкоштовна. Сімейний лікар може призначити аналізи, наприклад загальний аналіз крові, глюкозу, ліпідограму, печінкові проби, креатинін і ТТГ, якщо для них є показання, і направлення від нас йому для цього не потрібне. Програма профілактики серцево-судинних захворювань призначена для людей від 35 до 65 років, у яких не діагностовано визначених хвороб системи кровообігу, діабету, хронічної хвороби нирок чи сімейної гіперхолестеринемії і які не брали участі в цій програмі останні п'ять років. Програма охоплює вимірювання, ліпідограму та оцінку ризику, а відповідність умовам перевіряє виконавець. Профілактичне обстеження дорослих у програмі Moje Zdrowie доступне з 20 років: до 49 років раз на п'ять років, з 50 років раз на три роки. Після обстеження Moje Zdrowie до участі в програмі профілактики серцево-судинних захворювань треба зачекати 12 місяців. Обстеження може містити освітні консультації, зокрема щодо харчування, які проводить дієтолог або інший уповноважений член команди.

У закладах первинної допомоги, що надають координовану допомогу, консультації дієтолога та освітні консультації доступні пацієнтам із визначеними діагнозами в окремих напрямах цієї допомоги, наприклад за діабету, гіпертонії, серцевої недостатності, захворювань щитоподібної залози чи хронічної хвороби нирок. Обсяг залежить від закладу, а сам діагноз ожиріння, код E66, не дає права на цей шлях. Для візиту до спеціалізованої поліклініки за NFZ, наприклад до кардіолога, діабетолога чи ендокринолога, зазвичай потрібне направлення лікаря, який працює в системі медичного страхування, не обов'язково сімейного лікаря; законодавство передбачає винятки. Баріатричну хірургію та кардіологічну реабілітацію NFZ може фінансувати за відповідності критеріям.

Терміни послуг, які фінансує NFZ, пацієнт погоджує в обраному закладі. Відомості про діагноз, проведені обстеження та рекомендоване лікування пацієнт може передати сімейному лікарю та кардіологу.

Згідно з польськими рекомендаціями 2025 року, баріатричну операцію розглядають за ІМТ від 35 незалежно від наявності захворювань, пов'язаних з ожирінням, а за ІМТ від 30 до 34,9 у людини з діабетом 2 типу, який не вдається компенсувати, попри лікування. Відбір проводить центр, що виконує операції, і оцінює, зокрема, ІМТ, супутні захворювання, стан харчування та фізичні можливості. Критерії фінансування NFZ і вимоги конкретного центру описують окремо, і вони можуть відрізнятися від клінічних рекомендацій. Літній вік сам по собі не виключає операції. Пацієнт звертається до центру з результатами обстежень і описом попереднього лікування.

Ми не розглядаємо препарат ні як обов'язковий етап перед операцією, ні як спосіб її відкласти. У частини пацієнтів медикаментозне лікування допомагає знизити вагу перед втручанням або допомагає після нього, коли вага зупиняється вище, ніж очікували. Зниження ваги перед операцією може приносити користь, але не завжди зменшує кількість ускладнень, а добрий результат лікування препаратом не гарантує, що операція більше не знадобиться. Після втручання ми ведемо пацієнта разом з оперуючим центром. Контроль білка, заліза, вітаміну B12, вітаміну D та інших речовин залежить від виду операції та рекомендацій центру, бо дефіцити не завжди відразу дають симптоми.

Перед будь-яким загальним наркозом і глибокою седацією, зокрема перед кардіологічною чи ортопедичною процедурою, анестезіолог має знати про приймання препарату групи ГПП-1. Спільна позиція п'яти медичних товариств 2024 року не рекомендує всім пацієнтам рутинно пропускати дозу. У людей без підвищеного ризику лікування можна продовжувати. У період підвищення дози, за високої дози, шлунково-кишкових симптомів або інших факторів ризику план може містити рідку дієту щонайменше 24 години до процедури, УЗД для оцінки вмісту шлунка, зміну методу анестезії або перенесення процедури. Деталі щодо рідини й голодування визначає анестезіолог. Пацієнтові не слід самостійно пропускати дозу, треба повідомити анестезіологу назву препарату, дозу й дату останнього введення.

Онлайн ми лікуємо й мешканців Свідниці, Свебодзіце, Богушува-Гурце, Щавно-Здруя, Єдліни-Здруя, Глушиці, Мєрошува, Нової Руди, Каменної Гури, Стшегома, Дзержонюва та Зомбковіце-Шльонських.

Дві консультації лікаря та дві консультації психолога відбуваються через відеозв'язок, тому пацієнтові з Нової Руди чи Каменної Гури не потрібно їхати до Валбжиха, зокрема й під час зміни дози.

Аналізи крові пацієнт може здати ближче до дому, у пункті забору або в сімейного лікаря, і надіслати результати перед контролем; обсяг і актуальність аналізів визначає лікар. Якщо під час лікування знадобиться консультація кардіолога або ехокардіографія, пацієнт може обрати кабінет ближче до дому, щоб менше їздити.

Одразу за межами міста розташовані два курорти: Щавно-Здруй, лікувальні профілі якого охоплюють ожиріння та діабет, і Єдліна-Здруй, де проводять кардіологічне лікування, зокрема кардіологічну реабілітацію.

Як отримати направлення до санаторію за NFZ?

Направлення на санаторно-курортне лікування виписує в електронному вигляді лікар, який працює в системі медичного страхування, зокрема сімейний лікар, а розглядає його лікар у регіональному відділенні NFZ. Стандартне перебування дорослого в курортному санаторії триває 21 день і частково оплачується пацієнтом, який доплачує за проживання та харчування. Лікування в курортній лікарні теж триває 21 день без плати за перебування, а курортна реабілітація є окремою формою й триває 28 днів. Нове направлення можна виписати не раніше ніж через 12 місяців після завершення попереднього курортного лікування, а санаторне лікування рекомендують не частіше ніж раз на 18 місяців. NFZ направляє людей, здатних самостійно доїхати, обслуговувати себе та брати участь у процедурах. За ожиріння з обмеженою рухливістю направлення можуть відхилити через цей критерій, але сам ІМТ не є причиною відмови. Про цей критерій ми повідомляємо пацієнта, який розглядає поїздку.

Чому після перебування на курорті потрібен подальший план лікування?

Перебування в санаторії охоплює регулярне харчування, рух і процедури під наглядом медичного персоналу. У пацієнта після інфаркту або операції на серці ми погоджуємо кардіологічну реабілітацію та лікування ожиріння з урахуванням його стану, без непотрібного відкладання лікування ожиріння. Курортне лікування не замінює індивідуального плану лікування та подальшого контролю за хронічної хвороби. Про потребу та продовження медикаментозного лікування вирішує лікар, а сам лікувальний профіль курорту не гарантує призначення препарату. Без плану після повернення ризик повторного збільшення маси тіла зростає.

Пацієнтові, який повертається зі Щавна чи Єдліни, ми пропонуємо розглядати поїздку як один з етапів лікування. Перед консультацією пацієнт надсилає виписку та результати обстежень із санаторію, а лікар ураховує їх у подальшому лікуванні.