Лікування ожиріння у Валбжиху

У класифікації МКХ-10 ожиріння має власний код E66, а Польське товариство лікування ожиріння в рекомендаціях 2024 року називає його хронічним рецидивним захворюванням. Це видно з історій пацієнтів, які звертаються повторно: колись вони вже схудли на двадцять кілограмів і за два-три роки повернулися до попередньої ваги. Після втрати жирової тканини організм витрачає менше енергії, ніж можна було б очікувати за нової ваги, зростає рівень греліну, що стимулює апетит, і знижується рівень лептину, який повідомляє мозку про запаси енергії. Ця перебудова зберігається щонайменше рік після завершення схуднення, у декого довше, і саме вона повертає попередню вагу.

Жирова тканина, накопичена в животі, поводиться як активний орган. Вона виділяє речовини, що підтримують незначне, але постійне запалення, знижує чутливість тканин до інсуліну, і підшлункова залоза мусить виділяти його дедалі більше. Зростають тиск, глюкоза й тригліцериди, а жир відкладається в печінці. Серце працює важче, адже за більшої маси тіла циркулює більше крові, яку серцевий м'яз роками перекачує з більшим навантаженням.

Масштаб явища показало Фремінгемське дослідження, у якому за 5881 людиною спостерігали в середньому 14 років. Кожен додатковий пункт ІМТ підвищував ризик розвитку серцевої недостатності на 5 відсотків у чоловіків і на 7 відсотків у жінок, а за ожиріння ризик був приблизно вдвічі вищим, ніж за нормальної ваги. Хвороба розвивається роками й довго не дає симптомів, які пацієнт пов'язував би з вагою. Першим сигналом зазвичай стає задишка під час підйому вгору, а у Валбжиху, розташованому в улоговині між пагорбами, ходити вгору доводиться щодня.

Чимало часу першого прийому займає анамнез, що не стосується дієти. Переглядаємо повний перелік ліків: пероральні глюкокортикостероїди, частина антидепресантів і антипсихотиків підвищують вагу незалежно від харчування, а бета-блокатори після інфаркту додають приблизно кілограм. Питаємо про робочий графік, бо нічні зміни порушують добовий ритм, і про алкоголь, калорії якого майже ніхто не рахує. Перевіряємо щитоподібну залозу, хоча її гіпофункція не пояснює ожиріння, а лише ускладнює зниження ваги. Лише сукупність цих даних показує, що підтримує надмірну вагу в конкретної людини. Лікування плануємо на роки, з постійним контролем і зміною плану, коли попередній перестає діяти. Одразу попереджаємо і про тижні, коли вага стоятиме на місці.

Починаємо з ваги й зросту, за якими розраховують ІМТ. Жінка зростом 165 см і вагою 96 кг має ІМТ 35,3 - ожиріння другого ступеня за порогами Всесвітньої організації охорони здоров'я, однаковими для обох статей: 25 означає надмірну вагу, а 30, 35 і 40 - послідовні ступені ожиріння. Однак діагностика на цьому не закінчується: за однакового індексу ризик ускладнень зовсім різний у людини з жиром на стегнах і в тієї, у кого він накопичений у животі.

Окружність талії говорить більше, ніж вага, і потребує лише сантиметрової стрічки. Розташовуємо її посередині між нижнім ребром і краєм клубової кістки, який можна намацати, зчитуємо результат після спокійного видиху та порівнюємо з двома порогами. Нижній - 94 см у чоловіків і 80 см у жінок - походить із критеріїв Міжнародної діабетичної федерації для людей європейського походження. Вищий - 102 і 88 см - за ВООЗ є межею значно підвищеного метаболічного ризику. Результат між порогами - попередження; вище верхнього розширюємо обстеження. Пацієнта, який вимірює себе перед відеоконсультацією, попереджаємо, що стрічка зісковзує у вужче місце над животом, і результат виходить на кілька сантиметрів меншим.

Перш ніж виміряти тиск, вимірюємо окружність плеча. Від неї залежить розмір манжети, а від манжети - показник, на якому роками ґрунтується лікування гіпертонії. Додаємо розмову про історію ваги: скільки пацієнт важив близько двадцяти років, коли вага почала зростати, що тоді відбувалося, які дієти й ліки пробував, скільки кілограмів повернулося та через який час. Ця частина займає приблизно чверть години й показує, які спроби схуднення раніше не вдалися та чому.

Кому можна призначити препарат від ожиріння, тобто пороги ІМТ, вік і стан органів

Можливість виписати рецепт визначається зареєстрованими показаннями препарату, а не нашим розсудом. ІМТ від 30 достатній сам по собі. За ІМТ від 27 до 29,9 виписуємо рецепт лише за наявності хвороби з переліку в характеристиці лікарського засобу, тобто його офіційному описі. Для семаглутиду це предіабет або діабет 2 типу, гіпертонія, порушення ліпідного обміну, обструктивне апное сну та серцево-судинні захворювання. В інших препаратів перелік дещо відрізняється, а орлістат має власні пороги: 30 або 28 за додаткових чинників ризику. Нижче 27 рецепт не виписуємо, навіть за несприятливої окружності талії та аналізів, і пояснюємо, що залишається робота з дієтологом.

Вік не виключає лікування, але змінює вибір препарату. Ми ведемо лише дорослих. Після 75 років характеристика не рекомендує ліраглутид, а про інші препарати в цій віковій групі відомо менше, тому дозу підвищуємо повільніше й зустрічаємося частіше. Другу межу визначає стан органів. Характеристики не рекомендують аналог ГПП-1 (GLP-1) за застійної серцевої недостатності класу NYHA IV, тобто із задишкою вже в спокої. У класах II і III лікування можливе; саме цієї групи стосуються дослідження, описані далі. Ліраглутид виключається за зниженої функції нирок із кліренсом креатиніну нижче 30 мл/хв, а таблетки налтрексону з бупропіоном - за термінальної ниркової недостатності. За тяжкої печінкової недостатності бракує досліджень, тому препарат не призначаємо. Не починаємо аналог ГПП-1 і після перенесеного гострого панкреатиту; таблетки налтрексону з бупропіоном виключаються за епілепсії, розладів харчової поведінки в минулому та приймання опіоїдів.

Лікування проводять терапевти із сертифікатом Польського товариства лікування ожиріння. Перша консультація триває близько години, коштує 250 злотих і відбувається за адресою Młynarska 24 або відеозв'язком за тією самою ціною. Спочатку переглядаємо всі ліки, зокрема серцеві й від тиску, потім обговорюємо аналізи та призначаємо відсутні, проводимо вимірювання й огляд, а наприкінці вирішуємо щодо лікування. Пацієнт із повним комплектом результатів, який відповідає критеріям, отримує код електронного рецепта на початкову дозу та запис до дієтолога.

Повну дозу даємо не одразу, а виходимо на неї поступово, щоб травний тракт устиг пристосуватися. Семаглутид починаємо з 0,25 мг на тиждень і кожні 4 тижні підвищуємо дозу, досягаючи цільової через 16 тижнів. Тирзепатид має п'ять ступенів дозування, тому повної дози пацієнт досягає приблизно через 20 тижнів. Ліраглутид відрізняється: його вводять щодня, а дозу підвищують щотижня від 0,6 до 3,0 мг. Першу ін'єкцію відпрацьовуємо разом на місці або перед камерою та одразу визначаємо чергування місць введення, оскільки уколи в одну точку спричиняють ущільнення.

Перед кожною зміною дози проводимо короткий контроль. Пацієнт повідомляє вагу, тиск і пульс за домашніми вимірюваннями, розповідає про переносимість препарату й кількість випитої за день рідини, а лікар визначає дозу та надсилає код рецепта. Про пиття нагадуємо особливо: зневоднення через блювання або діарею небезпечніше для тих, хто приймає сечогінні. Просимо близько двох літрів на добу та більше в дні із симптомами, якщо кардіолог або нефролог не обмежив рідину; тоді дотримуємося його рекомендацій. Із першого тижня пацієнт ходить і виконує вправи з опором: найбільша втрата ваги припадає на перші місяці, коли разом із жиром найлегше втратити м'язи. Плануємо 1,2-1,5 г білка на кілограм належної маси тіла - для жінки зростом 165 см приблизно 70-90 г на день - і два силові тренування на тиждень. За зниженої eGFR кількість білка зменшуємо за погодженням із нефрологом. На четвертому місяці повторюємо глюкозу, ліпідограму, печінкові проби та креатинін.

Першу оцінку ефективності проводимо після трьох місяців повної дози, тобто на сьомому або восьмому місяці від першої ін'єкції, залежно від препарату. Перевіряємо, чи втрачено щонайменше 5 відсотків початкової ваги. Характеристики окремих препаратів водночас установлюють власні строки оцінки. Ліраглутид скасовують за втрати менше 4 відсотків після 12 тижнів на дозі 3,0 мг, налтрексон із бупропіоном - після 16 тижнів без 5 відсотків, орлістат - після 12 тижнів без втрати 5 відсотків. Спільний строк оцінки визначаємо за рекомендаціями Польського товариства лікування ожиріння. Результат нижче порога означає зміну препарату, а не завершення лікування. Далі доза залишається сталою, контроль - кожні 8 тижнів. До розмови про зниження дози та ознаки рецидиву повертаємося через рік, але вперше говоримо про це ще до першого рецепта.

Чого ми не робимо під час лікування ожиріння в Nasz Gabinet у Валбжиху

• Не лікуємо хвороби серця. Серцеву недостатність, аритмію та ішемічну хворобу веде кардіолог, а ми не змінюємо його рекомендацій. Займаємося вагою й передаємо кардіологу письмову інформацію про її зниження.
• Не змінюємо дози кардіологічних ліків самостійно. Коли після втрати десятка з лишком кілограмів тиск стає надто низьким, зазначаємо це в рекомендаціях і просимо звернутися до лікаря, який веде ці препарати.
• Не проводимо візуалізаційних досліджень серця. Ехокардіографії, навантажувального тесту та холтерівського моніторування в нас немає: направляємо в діагностичні кабінети й розбираємо результат разом із пацієнтом.

Просимо результати не старші за пів року: загальний аналіз крові, глюкозу натще або глікований гемоглобін, ліпідограму, печінкові проби, креатинін із розрахованою eGFR і ТТГ. Кожен аналіз відповідає на окреме питання. Глюкоза та глікований гемоглобін показують, чи вже є діабет або предіабет, що змінює вибір препарату й обґрунтовує рецепт за ІМТ від 27 до 29,9. Ліпідограма й печінкові проби свідчать про ступінь метаболічних змін. Креатинін з eGFR визначає, який препарат можна призначити. Нормальний ТТГ виключає гіпотиреоз, про який питає майже кожен пацієнт.

Додаємо вимірювання, яких не зробить жодна лабораторія. Тиск вимірюємо відповідною манжетою, пульс рахуємо в спокої та записуємо як початковий показник для порівняння, адже аналоги ГПП-1 трохи його пришвидшують. Оглядаємо живіт, шкіру задньої поверхні шиї та пахв, де темні оксамитові ділянки дають підставу підозрювати інсулінорезистентність, перевіряємо набряки гомілок. Питаємо про задишку під час навантаження та серцебиття.

Електрокардіограму призначаємо, коли в анамнезі є нерегулярний пульс, серцебиття, переднепритомний стан або задишка, несумірна з навантаженням. За відхилень на ЕКГ або симптомів серцевої недостатності до рецепта направляємо до кардіолога на ехокардіографію. Біль у грудях, задишка в спокої та непритомність - невідкладні ситуації: ми не записуємо на планове обстеження, а просимо негайно звернутися по екстрену медичну допомогу.

Базові аналізи зазвичай може безкоштовно призначити сімейний лікар, і нашого направлення йому не потрібно. Якщо пацієнт хоче мати весь комплект одразу, здає їх платно в будь-якому міському пункті забору крові та приносить результат на прийом. Без показань не призначаємо інсулін натще, індекс HOMA-IR та гормональну панель, оскільки їхні результати не змінюють рішення про лікування.

Про серце пацієнти з ожирінням питають найчастіше, а на прийомах щодо схуднення розмові про нього відводять найменше часу. Тим часом від стану серця залежать рішення, що змінюють увесь план лікування: чи потребує задишка обстеження перед першим рецептом, чи можна вважати нормальний аналіз крові заспокійливим і чи встигне пацієнт схуднути до кардіологічного втручання.

Звідки береться задишка за ожиріння та чому це не завжди погана фізична форма

Надлишок жирової тканини збільшує об'єм циркулюючої крові. Це виміряли катетером, уведеним у серце під час навантаження. У дослідженні взяли участь 99 людей з ожирінням і серцевою недостатністю, 96 із серцевою недостатністю без ожиріння та 71 здорова людина. Об'єм плазми становив у середньому 3907 мл за ожиріння та 2772 мл в інших хворих, тобто був приблизно на 40 відсотків більшим. Додається жир навколо серця, у перикардіальній сумці, що обмежує вільне наповнення шлуночків. Отже, серце має більше крові для перекачування й менше простору для її приймання, а пацієнт відчуває задишку під час навантаження, якого рік тому не помічав.

Іноді така сама задишка виникає просто через роки без руху. Зниження ваги допомагає в обох випадках, але серцева недостатність потребує кардіологічного лікування, якого схуднення не замінить. Тому питаємо не просто про наявність задишки, а після скількох сходинок треба зупинитися, чи спить пацієнт на одній подушці, чи набрякають ноги до вечора та чи прокидається вночі через нестачу повітря. Відповіді визначають, чи направимо на ехокардіографію до рецепта.

Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду та лікування ожиріння

У частини пацієнтів серце скорочується нормально, проте не перекачує достатньо крові, бо погано розслабляється й наповнюється. Це називається серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду; за ожиріння це найпоширеніша форма хвороби. Роками вибір ліків був дуже вузьким. Сьогодні основою лікування є гліфлозини, які зменшують ризик госпіталізації. Натомість залишалося невідомим, що за цієї хвороби дають препарати, які впливають на вагу.

Це пояснили два рандомізовані дослідження. У STEP-HFpEF 529 людей з ожирінням і цією формою серцевої недостатності рік приймали семаглутид 2,4 мг або плацебо. Показник за Канзас-Сітійським опитувальником, у якому пацієнт оцінює симптоми й функціональні можливості, а вища кількість балів означає менше симптомів, покращився на 16,6 бала проти 8,7. Вага знизилася на 13,3 відсотка проти 2,6, а дистанція шестихвилинної ходьби збільшилася на 21,5 метра проти 1,2. У SUMMIT 731 людина з ожирінням і серцевою недостатністю приймала тирзепатид або плацебо; медіана спостереження становила два роки. Серцево-судинна смерть або погіршення серцевої недостатності сталися у 9,9 відсотка тих, хто отримував лікування, проти 15,3 відсотка на плацебо - на 38 відсотків рідше у відносному вимірі.

Обидві роботи опубліковані в рецензованих медичних журналах, а їхні результати включені до характеристик обох препаратів. Жоден не зареєстрований для лікування серцевої недостатності, і ми не призначаємо його з цією метою. Лікуємо ожиріння, а покращення переносимості навантаження є наслідком. Кардіологічні ліки визначає кардіолог; лікування ожиріння їх не замінює.

Фібриляція передсердь і зниження ваги перед абляцією

Ожиріння - один зі зворотних чинників ризику фібриляції передсердь поряд з алкоголем, апное сну та гіпертонією. У метааналізі 51 дослідження за участю 626 603 людей кожні 5 пунктів ІМТ підвищували ризик захворювання на 29 відсотків, а ризик аритмії після кардіохірургічної операції - на 19 відсотків. Вплив ваги помітний і за результатами абляції, тому кардіологи дедалі частіше просять схуднути перед втручанням, хоча чимало пацієнтів сприймають це як відкладання процедури.

Австралійське спостережне дослідження LEGACY п'ять років відстежувало 355 людей із фібриляцією передсердь і надмірною вагою. Випадкового розподілу на групи не було, тому говоримо про сильний зв'язок, а не про беззаперечний доказ. У тих, хто схуд щонайменше на 10 відсотків, імовірність збереження синусового ритму без рецидиву аритмії була вшестеро вищою, ніж в інших. Важливо утримати нижчу вагу: коливання понад 5 відсотків подвоювали ризик повернення аритмії та частково нівелювали користь. Тому пацієнту з датою абляції пояснюємо: кілограми, втрачені до процедури й не набрані після неї, підвищують шанс, що повторне втручання не знадобиться.

Артеріальний тиск, розмір манжети й дози ліків під час схуднення

Перед лікуванням гіпертонії лікар має переконатися, що вимірювання достовірне. У дослідженні з випадковим порядком вимірювань у 195 людей той самий прилад на тому самому плечі давав різні результати залежно від манжети. У людей, яким потрібна найбільша манжета, стандартна завищувала систолічний тиск у середньому на 19,5 мм рт. ст., а за дуже тонкого плеча занижувала на 3,6 мм рт. ст. Дев'ятнадцять міліметрів - різниця між нормальним результатом і діагнозом гіпертонії, тобто між спостереженням і довічним лікуванням.

За достовірного вимірювання видно, що саме зниження ваги зменшує тиск. Метааналіз 25 рандомізованих досліджень із 4874 учасниками показав: кожен втрачений кілограм знижує систолічний тиск у середньому на 1,05 мм рт. ст., а діастолічний - на 0,92 мм рт. ст. Після втрати десятка з лишком кілограмів тиск іноді падає настільки, що попередні дози ліків стають завеликими. Тому просимо вести щоденник домашніх вимірювань і звернутися, якщо систолічний тиск нижче 110 мм рт. ст. супроводжується запамороченням, слабкістю або переднепритомним станом під час вставання. Дози зменшує лікар, який лікує гіпертонію, а менша кількість таблеток від тиску - один із перших помітних результатів лікування ожиріння.

Серцебиття та прискорений пульс під час приймання препарату

Аналоги ГПП-1 прискорюють серцевий ритм, і пацієнти це помічають. Характеристика семаглутиду повідомляє про середнє збільшення на 3 удари за хвилину за початкових 72; прискорення щонайменше на 10 ударів у будь-який момент лікування стосувалося 67 відсотків тих, хто отримував препарат, проти 50,1 відсотка на плацебо. Для тирзепатиду середнє максимальне збільшення становило від 3 до 5 ударів за хвилину. Самі цифри не викликають тривоги, проте за фібриляції передсердь чи ішемічної хвороби ставимося до них серйозніше й тому записуємо пульс перед першою дозою.

При повідомленні про серцебиття під час лікування розрізняємо три ситуації. За рівного, помірно прискореного пульсу без інших симптомів спостерігаємо та перевіряємо його на наступному контролі. За нерегулярного пульсу з нерівними проміжками направляємо на електрокардіограму, адже так починається фібриляція передсердь. Серцебиття з болем у грудях, переднепритомним станом або задишкою в спокої вважаємо невідкладною ситуацією й не чекаємо контрольного прийому. Водночас просимо не переривати лікування самостійно: без інформації про це важко встановити, чи був причиною препарат.

Кардіологічні ліки, які ускладнюють схуднення

Частина серцевих препаратів ускладнює лікування ожиріння. Систематичний огляд восьми рандомізованих досліджень тривалістю щонайменше пів року показав: наприкінці вага в групах бета-блокаторів була вищою, ніж у контрольних. Медіана різниці становила 1,2 кг; приріст виникав у перші місяці й надалі не збільшувався. Це небагато порівняно з десятком із лишком кілограмів, які можна втратити під час лікування ожиріння, але пояснює зростання ваги після інфаркту, тож пацієнту не потрібно підозрювати, що кардіологічне лікування йому зашкодило.

Ці препарати ми не скасовуємо й не замінюємо. Бета-блокатор після інфаркту або за фібриляції передсердь захищає від ускладнень, яких не переважать жодні кілограми. Те саме стосується сечогінних, за яких стежимо за гідратацією в дні з блюванням. Дозу антикоагулянтів перевіряє лікар, що веде пацієнта: деякі дозують з урахуванням ваги й функції нирок, а обидва показники змінюються під час лікування. Перед плановим втручанням, зокрема кардіологічним, пацієнт повідомляє анестезіологу про всі ці ліки та аналог ГПП-1, адже сповільнене випорожнення шлунка змінює підготовку до наркозу.

Таблиця нижче допомагає перевірити власні результати: ліворуч дослідження, посередині - що за ожиріння спотворює показник, праворуч - наші дії.

Семаглутид і тирзепатид імітують кишкові гормони, що виділяються після їди. Вони сповільнюють випорожнення шлунка, пригнічують центр голоду в гіпоталамусі та посилюють секрецію інсуліну залежно від рівня глюкози. Пацієнти описують не боротьбу з апетитом, а його зникнення: їжа перестає займати думки, а порція, яка раніше здавалася нормальною, виявляється завеликою. Тирзепатид додатково стимулює рецептор GIP - другого кишкового гормону, що, ймовірно, пояснює його вищу ефективність.

Семаглутид 2,4 мг на тиждень у STEP 1 через 68 тижнів дав втрату 14,9 відсотка ваги проти 2,4 відсотка на плацебо, а тирзепатид у SURMOUNT-1 через 72 тижні - від 15 до 20,9 відсотка залежно від дози. За початкових ста кілограмів це п'ятнадцять-двадцять кілограмів, а не кілька. Проте обидва дослідження включали дієтологічне консультування й рекомендації рухатися, тому сама ін'єкція без зміни харчування такого результату не дасть.

Після скасування препарату вага повертається, і ми говоримо про це ще до першого рецепта. Учасники STEP 1 за рік після завершення лікування повернули дві третини втраченої ваги, а тиск, глікемія та ліпіди повернулися до попередніх значень. Ожиріння тут поводиться як гіпертонія: ліки діють, доки їх приймають.

Ефективність неоднакова. Частина пацієнтів втрачає понад 20 відсотків ваги, інші зупиняються на кількох відсотках попри повну дозу й регулярні прийоми. Для останніх змінюємо препарат або повертаємося до роботи з дієтологом і фахівцем із психології харчування, а не підвищуємо дозу понад зареєстровану.

У Польщі за рецептом доступні п'ять діючих речовин, а пацієнти знають торгові назви, тому перелічуємо їх, щоб ніхто не купив ті самі ліки двічі під різними назвами. Семаглутид у дозах до 2,4 мг на тиждень - Wegovy, зареєстрований для лікування ожиріння. Той самий семаглутид до 2 мг - Ozempic, зареєстрований при діабеті 2 типу, щодо якого діють обмеження вивезення. Тирзепатид - Mounjaro, зареєстрований і при діабеті, і при ожирінні. Ліраглутид 3,0 мг - Saxenda, яку вводять щодня. Таблетки налтрексону з бупропіоном - Mysimba, а орлістат продають як Xenical і в безрецептурних препаратах меншої дози.

Відмінності ефективності значні. Семаглутид і тирзепатид забезпечують втрату десятка з лишком і двадцяти відсотків ваги, ліраглутид - меншу, пероральні препарати - ще меншу. У COR-I середня втрата після 56 тижнів становила 6,1 відсотка на налтрексоні з бупропіоном проти 1,3 відсотка на плацебо; орлістат за рік дає в середньому на 2-3 кг більше зниження, ніж плацебо. Проте таблетки мають своє місце: за протипоказань до ін'єкцій, сильного неприйняття уколів і бюджету, що не дозволяє рік оплачувати аналог ГПП-1. За діабету, лікованого інсуліном або похідною сульфонілсечовини, окремо стежимо за цукром: поєднання з інкретиновим препаратом підвищує ризик гіпоглікемії та зазвичай потребує зменшення доз протидіабетичних ліків.

Вибір звужують супутні захворювання. Mysimba протипоказана за неконтрольованої гіпертонії, епілепсії, розладів харчової поведінки в анамнезі, приймання опіоїдів і термінальної ниркової недостатності. Перед призначенням вимірюємо тиск і пульс, адже бупропіон підвищує обидва. Ліраглутид не застосовуємо за кліренсу креатиніну нижче 30 мл/хв і після 75 років. Для тирзепатиду характеристика не вимагає корекції дози при хворобі нирок, хоча даних про термінальну стадію мало. Орлістат протипоказаний за синдрому мальабсорбції та холестазу.

Вибір визначає і вартість: жоден препарат не відшкодовується для лікування ожиріння. Семаглутид коштує 550-890 злотих на місяць, тирзепатид - 800-1900, ліраглутид у повній дозі - 500-1250, таблетки налтрексону з бупропіоном - 370-600, орлістат - 160-350 злотих. Ціни перевірили у вересні 2026 року; вони зростають разом із дозою, тому на цільовій дозі пацієнт платить верхню межу діапазону. Рік семаглутиду коштує 6,6-10,7 тис. злотих, тирзепатиду - 9,6-22,8 тис. Нижня межа стосується року з повільним підвищенням дози, верхня - повного року на цільовій дозі. Цю суму обговорюємо до першого рецепта, а не посеред курсу.

Найчастіші скарги стосуються травного тракту й з'являються в перші тижні та після кожного підвищення дози. Це нудота, блювання, діарея, закреп і відчуття повноти після невеликої порції. У дослідженнях семаглутиду про них повідомляли від чверті до майже половини учасників; через них лікування припинили 4,5 відсотка проти 0,8 відсотка на плацебо. У більшості симптоми слабшають за кілька тижнів. Допомагають повільніше підвищення дози, менші порції та обмеження жирної їжі й алкоголю впродовж усього періоду збільшення дози, а не лише в день уколу.

Рідші ускладнення потребують уваги, адже їхні симптоми легко недооцінити. Жовчнокам'яна хвороба виникла у 1,6 відсотка тих, хто отримував семаглутид, проти 1,1 відсотка на плацебо; її ознака - сильний біль під правою реберною дугою, що віддає в лопатку. Гострий панкреатит трапляється рідко й проявляється болем у верхній частині живота, який переходить у спину, разом із блюванням; тоді потрібно скасувати препарат і того самого дня звернутися до лікарні. У людей із діабетом і вираженою ретинопатією швидке покращення глікемічного контролю може тимчасово погіршити зміни сітківки, тому перед лікуванням просимо огляд офтальмолога. Невпинне блювання, відсутність випорожнень і здутий живіт - ознаки кишкової непрохідності та невідкладна ситуація. Окремо просимо терміново звернутися за раптового безболісного погіршення зору на одне око: європейський моніторинг безпеки зафіксував рідкісні випадки ішемічного ушкодження зорового нерва при семаглутиді.

Із жінками репродуктивного віку говоримо про вагітність до рецепта. Аналоги ГПП-1 під час вагітності протипоказані; семаглутид скасовують за два місяці до запланованого зачаття, тирзепатид - за місяць. При прийманні контрацептивних таблеток європейська характеристика тирзепатиду не вимагає додаткового захисту, адже зміни всмоктування виявилися незначними. Пацієнтці, яка хоче додаткової впевненості, пропонуємо бар'єрний метод у період підвищення дози. Якщо вагітність усе ж настала під час лікування, скасовуємо препарат того самого дня й направляємо до гінеколога; це не показання до переривання вагітності.

Залишаються побутові речі, про які ніхто не питає, але які псують лікування. Нерозкриту шприц-ручку зберігають у холодильнику за 2-8 градусів. Після першого використання семаглутид можна тримати до шести тижнів нижче 30 градусів, ліраглутид - місяць, але не на сонці й не в автомобілі; точний строк є в інструкції конкретного препарату. Голки викидають у твердий контейнер, не в сміттєвий пакет. Ліки не можна купувати поза аптекою. Головна фармацевтична інспекція Польщі неодноразово попереджала про підроблені шприц-ручки з оголошень і торгових майданчиків, де замість семаглутиду траплявся інсулін. Гіпоглікемія після такого уколу починається з тремтіння рук, холодного поту й сплутаності свідомості; потрібно дати щось солодке та викликати допомогу.

Препарат зменшує апетит, але не змінює харчових звичок. За швидкого схуднення частина втрати - це м'язи, а не жир; це стосується кожного, а не лише тих, хто роками їв раз на день. Дієтолог складає меню під робочий графік і вподобання, з дефіцитом 500-750 ккал на добу відносно потреби, розрахованої за вагою та активністю, і стежить за білком на рівні 1,2-1,5 г на кілограм належної маси тіла. Перший прийом у дієтолога відбувається в перший місяць лікування, наступні - кожні кілька тижнів, за адресою Młynarska 24 або онлайн.

Фахівець із психології харчування займається тим, чого ліки не змінюють. Їжа під впливом злості, нудьги чи втоми не є питанням апетиту, тому першою повертається після скасування препарату. Те саме стосується нічної їжі й перекусів перед екраном. За виражених нападів переїдання додатково пропонуємо консультацію психіатра: це окремий діагноз, а не просто звичка. Навчаємо розпізнавати ситуації, коли людина тягнеться до їжі без голоду, та шукаємо заміну, адже від цього залежить збереження результату після фармакотерапії.

Тип навантаження добираємо за станом суглобів і серця. Після інфаркту або за серцевої недостатності пропонуємо почати з ходьби рівною поверхнею, пізніше додавши підйоми. Два силові тренування на тиждень важливіші за кількість кроків, бо захищають м'язи під час швидкого схуднення. Після кардіологічних втручань спочатку рекомендуємо кардіореабілітацію й лише після неї визначаємо навантаження в тренажерній залі.

Алкоголь додає калорії, які ніхто не записує до щоденника. Пів літра пива - близько 250 ккал, келих вина 150 мл - приблизно 120 ккал, а кілька напоїв за вечір зводять нанівець увесь денний дефіцит. Організм спочатку метаболізує алкоголь і лише потім повертається до жиру, тож спалювання жиру на цей час зупиняється. Алкоголь також послаблює контроль кількості їжі, і вечеря після нього більша за звичайну.

Препарат сповільнює випорожнення шлунка, тому алкоголь залишається в ньому довше й частіше викликає нудоту, а за блювання легше настає зневоднення. Алкоголь - також важливий чинник ризику гострого панкреатиту, описаного в розділі про безпеку: сильний біль угорі живота, що віддає в спину, потребує термінового звернення. За діабету та приймання інсуліну чи похідних сульфонілсечовини алкоголь підвищує ризик нічної гіпоглікемії. Тому просимо обмежувати його протягом усього лікування, особливо в тижні підвищення дози, коли нудота найсильніша.

Алкоголь діє й на серце. Може викликати напад фібриляції передсердь, а за гіпертонії підвищує тиск незалежно від калорій. Для пацієнта з аритмією та ожирінням обмеження алкоголю дає одразу дві переваги й належить до перших наших рекомендацій.

Коли під час розмови з'ясовується, що алкоголь - окрема проблема, пропонуємо лікування залежності, а не лише ожиріння. У тій самій будівлі проводимо лікування алкоголізму у Валбжиху та терапію залежностей, тож пацієнту не потрібно починати пошуки з нуля. За щоденного вживання не просимо різко припиняти пити: для частини людей це небезпечно, тому строки та спосіб плануємо разом. Ожиріння зазвичай лікуємо паралельно, а за активного вживання й ушкодження печінки спочатку займаємося залежністю.

Першу консультацію проводимо в кабінеті або через камеру; обидві форми тривають однаково. Вибір залежить від того, що потрібно обстежити. Якщо пацієнт не має хвороб серця, має повний комплект аналізів і не повідомляє тривожних симптомів, відеоконсультації достатньо для діагнозу, оцінки показань і рецепта, а сам він не витрачає пів дня на дорогу.

До кабінету просимо, коли потрібні пальпація та стетоскоп. Вислухати серце й легені, оцінити набряки гомілок, обстежити живіт, оглянути шкіру пахв і пахвин та виміряти тиск підібраною до плеча манжетою через камеру неможливо. Просимо приїхати також за епізодів задишки, серцебиття чи переднепритомного стану, а також коли пацієнт не вміє самостійно виміряти талію. Якщо такий симптом виник нещодавно або посилюється, просимо звернутися ще до призначеного прийому.

Контролі перед зміною доз проводимо дистанційно, як описано в розділі про перебіг лікування: пацієнт повідомляє домашні вимірювання та скарги, лікар визначає дозу й надсилає код рецепта. Приблизно через пів року просимо очний прийом, щоб зважити пацієнта на тих самих вагах і повторити вимірювання. Домашні ваги можуть відрізнятися навіть на два кілограми, тому порівнюємо показники одних ваг, а не домашні з кабінетними.

Рецепти електронні, їх можна реалізувати в будь-якій аптеці. Не ведемо лікування без контакту з пацієнтом і не виписуємо рецепти лише за анкетою або повідомленням: доза залежить від переносимості, а анкета цього не показує.

Найбільша витрата - препарат: при ожирінні жоден із них не відшкодовується. При діабеті 2 типу частина відшкодовується, але це інше показання й інші критерії. Додаються прийоми: перший коштує 250 злотих, контрольні коротші й дешевші, зустрічі з дієтологом і фахівцем із психології харчування оплачуються окремо. Річна вартість залежить передусім від вибраного препарату й становить 7-23 тис. злотих, тому обговорюємо її до початку, щоб пацієнт не перервав лікування на півдорозі з фінансових причин.

Частина аналізів і послуг безкоштовна. Сімейний лікар може призначити загальний аналіз крові, глюкозу, ліпідограму, печінкові проби, креатинін і ТТГ без нашого направлення. Програма профілактики серцево-судинних захворювань охоплює людей від 35 до 65 років без раніше діагностованої хвороби серця, діабету чи хронічної хвороби нирок і включає вимірювання, ліпідограму та оцінку ризику. Обстеження дорослого за програмою Moje Zdrowie доступне з 20 років: кожні п'ять років до 49 років і кожні три роки з 50 років. Після обстеження Moje Zdrowie до участі в серцево-судинній профілактиці слід зачекати рік. У поліклініках із координованою допомогою за кардіологічним і діабетологічним напрямами доступні дієтологічна консультація та освітні поради, але для допуску потрібен діагноз із переліку, у якому ожиріння з кодом E66 немає. Туди потрапляють із діабетом, гіпертонією, серцевою недостатністю, хворобою щитоподібної залози або хронічною хворобою нирок.

Для кардіолога, діабетолога й ендокринолога потрібне направлення сімейного лікаря. Баріатрична хірургія та кардіореабілітація після інфаркту й серцевих втручань і надалі фінансуються державою.

Видаємо рекомендації та направлення, але не записуємо пацієнта замість нього. Рекомендації пишемо у формі, яку сімейний лікар і кардіолог можуть використати одразу: з переліком аналізів, дозами та строком наступної оцінки.

Операцію розглядаємо за ІМТ від 40, а від 35 - за пов'язаної з вагою хвороби, наприклад діабету 2 типу, обструктивного апное сну або погано контрольованої гіпертонії. Так відбувається відбір у польських центрах. Спільна позиція американського й міжнародного товариств метаболічної та баріатричної хірургії 2022 року рекомендує нижчі пороги: від ІМТ 35 без супутніх хвороб і від 30 за метаболічного захворювання. Проте хірургічні центри працюють за критеріями, узгодженими з Національним фондом охорони здоров'я. Остаточні умови та послідовність обстежень визначає центр, що оперує, а ми направляємо туди з повними результатами й описом попереднього лікування.

Не вважаємо препарат ані обов'язковим етапом перед операцією, ані способом її відкладати. У частини пацієнтів він дає результат, за якого операція перестає бути потрібною. Іншим допомагає схуднути перед втручанням, зменшуючи ризик ускладнень, або після нього, коли вага зупиняється вище очікуваного. Після операції ведемо пацієнта разом із центром і стежимо за білком, залізом, вітамінами B12 та D, адже післяопераційні дефіцити не одразу спричиняють симптоми.

Перед кожним загальним наркозом, зокрема перед кардіологічною або ортопедичною операцією, анестезіолог має знати про аналог ГПП-1. Спільна позиція п'яти товариств 2024 року не рекомендує рутинно пропускати дозу перед плановою процедурою. Натомість пропонує добу прозорих рідин до наркозу, а за сумнівів анестезіолог перевіряє ультразвуком, чи порожній шлунок. Тому просимо не пропускати дозу самостійно, а повідомити анестезіологу про препарат; він вирішить з огляду на вид втручання. На прийомі видаємо письмову інформацію про ліки, щоб узяти її на операцію.

До кабінету на Młynarska приїздять пацієнти зі Свідниці, Свебодзіце, Богушува-Горце, Щавна-Здрую, Єдліни-Здрую, Глушиці, Мерошува, Нової Руди, Каменної-Ґури, Стшеґома, Дзержонюва та Зомбковіце-Шльонських. Для частини це найближчий кабінет, де ожиріння лікує лікар.

Перший прийом відбувається очно, щоб оглянути, виміряти й скласти план. Контролі перед зміною доз проводимо через камеру, тож пацієнт із Нової Руди чи Каменної-Ґури не їздить кожні чотири тижні лише для підвищення дози. Знову просимо приїхати через пів року й повторюємо вимірювання та огляд.

Кров пацієнт здає за місцем проживання, у пункті забору або в сімейного лікаря, і надсилає результати до контролю; під час оцінки ефективності вони мають бути не старші за місяць. Якщо в ході лікування потрібні консультація кардіолога або ехокардіографія, рекомендуємо кабінет ближче до дому: так не додається зайва дорога, а строки очікування часом коротші, ніж у Валбжиху.

Одразу за міською межею працюють два курорти: Щавно-Здруй, у якого в реєстрі курортів Міністерства охорони здоров'я серед лікувальних напрямів є ожиріння й діабет, та Єдліна-Здруй із кардіологічними захворюваннями й гіпертонією.

Як потрапити до санаторію та що вимагає Фонд

Електронне направлення може видати будь-який лікар із договором із Національним фондом охорони здоров'я, зокрема сімейний; оцінює його лікар воєводського відділення. Перебування в курортному санаторії триває 21 день і частково оплачується пацієнтом - потрібна доплата за проживання та харчування. У курортній лікарні строк такий самий, але перебування безкоштовне. Наступне направлення можна видати не раніше ніж через рік після завершення попереднього лікування. Фонд направляє лише людей, здатних самостійно подорожувати, обслуговувати себе й користуватися процедурами. Тому за морбідного ожиріння з обмеженою рухливістю можливе відхилення направлення; пояснюємо це заздалегідь, замість залишати пацієнта місяцями чекати на відповідь.

Чого не замінять три тижні на курорті

Санаторій дає те, чого вдома найбільше бракує: три тижні регулярного харчування, руху та процедур під наглядом, без роботи й обов'язків. Після інфаркту або серцевого втручання радимо почати з кардіореабілітації й додати лікування ожиріння після її завершення. Однак трьох тижнів недостатньо за хронічної хвороби. У межах лікувального напряму там ніхто не випише рецепт на аналог ГПП-1, а втрачені кілограми повертаються так само швидко, як після будь-якого іншого короткого курсу, якщо після повернення немає плану лікування.

Тому пацієнту, який повернувся зі Щавна або Єдліни, пропонуємо сприймати поїздку як початок лікування, а не його завершення. Беремо виписку й аналізи із санаторію, плануємо наступні місяці та призначаємо строк оцінки. Найважче продовжувати після повернення, і саме за цим стежимо особливо уважно.