Лікування ожиріння в Познані

У класифікації МКХ-10 ожиріння має код E66. За рекомендаціями Польського товариства лікування ожиріння від 2024 року це хронічна хвороба, яка не минає сама й повертається після перерви в лікуванні. Ожиріння стосується жирової тканини та мозку. До гіпоталамуса, відділу мозку, відповідального за голод і ситість, із жирової тканини надходить лептин, а з кишківника після їди - ГПП-1 (GLP-1). У здорової людини обидва пригнічують апетит. При ожирінні гіпоталамус перестає сприймати лептин, тому навіть за великих запасів жиру надсилає сигнал голоду, а після кожної дієти знижує швидкість обміну речовин і підвищує рівень греліну, гормону голоду. Пацієнт, який схуд на дієті на 10 кг, потім бореться із сильнішим голодом, ніж до дієти, та організмом, що спалює менше калорій, доки кілограми не повернуться.

Додається й система винагороди - та сама, на яку діють алкоголь і нікотин. Солодка та жирна їжа вивільняє в ній дофамін, а за стресу, зниженого настрою та після безсонної ночі такої винагороди шукають частіше. Кортизол, гормон стресу, також сприяє відкладенню жиру в черевній порожнині, де він найбільше шкодить. Тому в частини пацієнтів ожиріння починається в момент, який вони добре пам'ятають: після епізоду депресії, призначення психотропного препарату, втрати роботи або років позмінної праці.

У Nasz Gabinet у Познані ми лікуємо ожиріння в дорослих так само, як гіпертонію чи діабет: роками, з контролями та заміною препарату, якщо він перестає діяти. Лікар діагностує хворобу й визначає показання до медикаментозної терапії, дієтолог планує харчування, а психодієтолог працює з емоційним переїданням, на яке ліки не діють. Для пацієнтів, які набрали вагу через психотропні препарати або мають депресію, діють додаткові правила лікування.

Діагностика починається з ІМТ: масу тіла в кілограмах ділять на квадрат зросту в метрах. Чоловік зі зростом 178 см і вагою 98 кг має ІМТ 31, тобто ожиріння I ступеня. PTLO застосовує пороги ВООЗ: надмірна вага від 25, ожиріння I ступеня від 30, II ступеня від 35, III ступеня від 40. Другий вимір - окружність талії. Від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків ми діагностуємо абдомінальне ожиріння за критеріями Міжнародної діабетичної федерації незалежно від ІМТ. Жир навколо печінки та кишківника виділяє запальні речовини й швидше призводить до діабету та хвороб серця, ніж підшкірний жир.

Третє, про що докладно розпитуємо, - історія ваги: скільки пацієнт важив у 20 років, коли почав повнішати, скільки кілограмів додалося за перший рік антидепресанту чи антипсихотика, чи почалося збільшення після депресії, вагітності, відмови від куріння або переходу на сидячу роботу. Людина, яка набрала 10 кг за пів року після призначення ліків психіатром, потребує іншого лікування, ніж та, що повільно набирала вагу 20 років. Також запитуємо про напади переїдання, адже PTLO рекомендує скринінг розладів харчової поведінки та депресії в кожного пацієнта з ожирінням.

За якого ІМТ й окружності талії можна розпочати лікування в кабінеті на вулиці Górki

При ІМТ від 30 достатньо самого показника. При ІМТ від 27 потрібне вже спричинене ожирінням ускладнення: гіпертонія, переддіабет або діабет 2 типу, порушення ліпідного обміну, жирова хвороба печінки, апное сну чи біль у суглобах, навантажених масою тіла. При ІМТ між 25 і 27 лікування показане, якщо окружність талії перевищує поріг абдомінального ожиріння, а аналізи крові виявляють інсулінорезистентність. Пацієнт, який повнішає через психотропний препарат, зазвичай раніше за інших відповідає одній із цих умов, проте отримує ліки від ожиріння лише після узгодження з лікарем, який веде психіатричне лікування. Обезитологія не є окремою лікарською спеціальністю; обезитолог - лікар із сертифікатом PTLO. У Nasz Gabinet у Познані ожиріння лікують терапевти, які щодня також ведуть пацієнтів із залежностями та розладами настрою.

Перший лікарський прийом у кабінеті або онлайн коштує 250 злотих і триває довше за звичайну консультацію терапевта, адже половину часу займає анамнез. Лікар запитує про зміни ваги, всі препарати з дозами, сон, настрій, напади переїдання, алкоголь, сімейні хвороби й результати попередніх спроб схуднення. Потім зважує пацієнта, вимірює зріст, талію та тиск, переглядає аналізи й призначає відсутні. Якщо всі результати готові й критерії виконані, пацієнт отримує електронний рецепт на найнижчу дозу, запис до дієтолога та інструкцію для першої ін'єкції. Якщо вага збільшується через психотропний препарат, додатково отримує лист лікарю, який його призначив.

Контролі відбуваються кожні 4 тижні, оскільки в такому ритмі підвищують дозу семаглутиду й тирзепатиду. Лікар запитує про нудоту, закрепи, кількість випитої рідини, настрій і сон, перевіряє темп схуднення та виписує рецепт на наступний місяць. Через 3 місяці пацієнт повторює аналізи крові й приходить на вимірювання. Через пів року перевіряємо, чи зменшилася вага щонайменше на 5 відсотків початкової: PTLO вважає цей поріг доказом ефективності. Через рік вирішуємо, чи залишити препарат постійно, чи поступово знижувати дозу. При депресії або психотропних ліках на кожному контролі додатково запитуємо про настрій, як рекомендує характеристика налтрексону з бупропіоном. Погіршення настрою під час схуднення буває й незалежно від ліків.

Чого ми не робимо під час лікування ожиріння в Nasz Gabinet у Познані

• Не скасовуємо психотропні препарати та не змінюємо їхніх доз. Якщо збільшення ваги спричиняє оланзапін, міртазапін чи інший засіб від психіатра, наш лікар описує це в листі психіатру, а рішення про заміну залишає йому.
• Не починаємо лікування ожиріння під час відміни алкоголю або бензодіазепінів. Налтрексон із бупропіоном тоді протипоказаний, а блювання та зневоднення від аналога ГПП-1 посилили б симптоми відміни. Спершу пацієнт завершує детоксикацію, а після стабілізації починає лікувати ожиріння.
• Не приймаємо осіб до 18 років. Дітей і підлітків з ожирінням лікують педіатричні заклади; у Великопольському воєводстві від вересня 2025 року також працює програма регіонального самоврядування.

До першого рецепта потрібні глюкоза натще й глікований гемоглобін, ліпідограма, печінкові проби АЛТ й АСТ, креатинін із розрахунковою ШКФ (eGFR), ТТГ, сечова кислота та загальний аналіз крові. Глікований гемоглобін показує середній цукор за останні 3 місяці й краще відрізняє переддіабет від діабету, ніж одноразове визначення глюкози. eGFR відображає, наскільки ефективно нирки фільтрують кров; від цього числа залежить вибір дозволеного препарату. ТТГ виключає гіпотиреоз, печінкові проби показують, чи пошкодив жир печінку, а ліпідограма вимірює холестерин і тригліцериди. У пацієнта на антипсихотику повторюємо ліпідограму й глюкозу навіть за свіжих результатів: клозапін та оланзапін підвищують цукор і тригліцериди незалежно від ваги. Результати з поліклініки чи періодичних оглядів не старші за пів року приймаємо без повторення; відсутні аналізи пацієнт здає в будь-якій лабораторії та надсилає фото.

Список ліків для нас так само важливий, як аналізи крові. Просимо принести упаковки або їхні фотографії для всіх засобів, зокрема безрецептурних і добавок. Перевіряємо дози, тривалість приймання й лікаря, який призначив засіб, щоб препарат від ожиріння якнайменше взаємодіяв із поточним лікуванням. Бупропіон, складова комбінації налтрексону з бупропіоном для лікування ожиріння, взаємодіє з багатьма психотропними препаратами.

Коли ми пишемо психіатру або ендокринологу до призначення препарату від ожиріння

Перш ніж діагностувати первинне ожиріння, виключаємо три групи причин. Перша - гормональні хвороби. Гіпотиреоз підтверджуємо визначенням вільного Т4 після підвищеного ТТГ і спершу лікуємо його. Рідкісний синдром Кушинга з надлишком кортизолу розпізнають за округлим обличчям, синюшними розтяжками та гіпертонією в молодої людини. Друга група - непсихіатричні препарати: стероїди, інсулін, похідні сульфонілсечовини, тобто старі таблетки від діабету, і частина протиепілептичних засобів. Третя, найчастіша в нашій практиці, - психотропні ліки. У кожному випадку лікар пише профільному спеціалісту, зазначає кількість набраних кілограмів і місяців та запитує про засіб із меншим впливом на вагу. PTLO рекомендує таку заміну, якщо стан дозволяє, залишаючи рішення лікарю, який знає основну хворобу. Лікування ожиріння починаємо відразу або після відповіді спеціаліста залежно від того, скільки пацієнт може чекати.

Ожиріння підвищує ризик депресії, а депресія - ризик ожиріння. У метааналізі 15 досліджень із багаторічним спостереженням люди з ожирінням мали на 55 відсотків вищий ризик депресії, а люди з депресією - на 58 відсотків вищий ризик ожиріння. Нелікована депресія, особливо атипова, з надмірною сонливістю та посиленим апетитом, сама спричиняє збільшення ваги. PTLO відносить її до причин і рекомендує лікарю, який лікує ожиріння, перевіряти настрій на кожному прийомі, а за підозри на депресію використовувати скринінгову шкалу, наприклад шкалу депресії Бека. У Nasz Gabinet у Познані оцінюємо настрій на першому візиті та кожному контролі. Пацієнта із симптомами депресії направляємо до психіатра й ведемо лікування ожиріння паралельно з лікуванням депресії.

Друге питання - ліки: багато психотропних засобів посилюють апетит і збільшують вагу, а пацієнт часто чує лише пораду менше їсти. Таблиця показує, які спричиняють найбільшу прибавку, за двома великими метааналізами: мережевим аналізом 100 досліджень із 25 952 хворими на шизофренію від 2020 року та оглядом 116 досліджень антидепресантів від 2010 року.

Що ми робимо, коли пацієнт повнішає на ліках від психіатра й не може їх скасувати

Частина пацієнтів мусить залишатися на оланзапіні чи клозапіні, бо тільки вони контролюють психічну хворобу. PTLO радить таким пацієнтам зареєстрований препарат від ожиріння, а не лише дієту. Найкраще в цій групі досліджений ліраглутид: у данському дослідженні 2017 року 103 хворих на шизофренію, які приймали клозапін чи оланзапін і мали надмірну вагу або ожиріння та переддіабет, випадково розподілили на ліраглутид і плацебо на 16 тижнів. Ті, хто отримував препарат, схудли на 5,3 кг більше за групу плацебо, а нормальна толерантність до глюкози відновилася в 63,8 відсотка проти 16 відсотків на плацебо. Психотичні симптоми не посилилися. Семаглутид і тирзепатид у цій групі поки вивчали лише в перших невеликих дослідженнях; вони діють подібним чином, і ми застосовуємо їх після узгодження з психіатром. Інший варіант, про який питають, - метформін: у метааналізі 20 досліджень із 1070 хворими він зменшував прибавку від антипсихотиків у середньому на 3,3 кг. За цим показанням метформін не зареєстрований, тому рішення приймає психіатр або діабетолог, якому ми передаємо аналізи.

Коли при нападах переїдання одного препарату від ожиріння недостатньо

Розлад із нападами переїдання діагностують, коли щонайменше раз на тиждень протягом 3 місяців пацієнт за короткий час з'їдає значно більше, ніж більшість людей за той самий час, відчуває, що не може зупинитися, і не викликає блювання та не голодує після нападу. В американському популяційному дослідженні 9282 осіб цей розлад траплявся протягом життя у 3,5 відсотка жінок і 2 відсотків чоловіків, частіше за булімію й анорексію разом, і найсильніше був пов'язаний з ожирінням III ступеня. Більшість ніколи не лікувалася. Аналог ГПП-1 зменшує голод між нападами, але не лікує сам напад, спричинений напруженням, самотністю чи надто суворою дієтою вдень. За британськими настановами NICE перший вибір - когнітивно-поведінкова психотерапія, спрямована на харчові розлади: спочатку самостійна робота з посібником під керівництвом терапевта, а за відсутності ефекту - індивідуальна терапія. У Європейському Союзі для цього розладу не зареєстровано жодного препарату; ліздексамфетамін має таке показання у США, а в Польщі зареєстрований лише для РДУГ. Пацієнта ведуть три спеціалісти: лікар відповідає за препарат від ожиріння й обстеження, психодієтолог - за ритм харчування, психотерапевт - за лікування самих нападів. Налтрексон із бупропіоном не призначаємо тим, у кого колись діагностували булімію чи анорексію, оскільки характеристика препарату це забороняє.

Чи погіршують ліки від ожиріння настрій і чи спричиняють суїцидальні думки

Аналоги ГПП-1 - ні. Після повідомлень з Ісландії Європейське агентство з лікарських засобів протягом 9 місяців перевіряло семаглутид, ліраглутид, дулаглутид, ексенатид і ліксисенатид. У квітні 2024 року воно дійшло висновку, що доступні дані не вказують на причинний зв'язок із суїцидальними думками чи самоушкодженням. З налтрексоном і бупропіоном інакше. Бупропіон - антидепресант; характеристика попереджає, що антидепресанти підвищують ризик суїцидальної поведінки в осіб до 25 років, і рекомендує пильний нагляд на початку та після кожної зміни дози. Препарат протипоказаний при біполярному розладі в анамнезі, епілепсії або попередніх судомах, а також під час відміни алкоголю чи бензодіазепінів. При депресії пропонуємо аналог ГПП-1, а за протипоказань - орлістат. Налтрексон із бупропіоном розглядаємо лише після підтвердження психіатром відсутності протипоказань і готовності спостерігати за пацієнтом. Незалежно від ліків просимо пацієнта або близьких зателефонувати, якщо під час схуднення виникнуть безсоння, дратівливість чи раптове погіршення настрою.

Препарат від ожиріння отримує пацієнт, який відповідає описаним вище критеріям, а також той, у кого після 3-6 місяців роботи з дієтологом вага не знизилася на 5 відсотків. PTLO рекомендує тоді додати ліки, а не забирати ще більше калорій. У Польщі для лікування ожиріння зареєстровано п'ять засобів: семаглутид, тирзепатид, ліраглутид, комбінацію налтрексону з бупропіоном та орлістат. Перші три - аналоги ГПП-1, копії гормону, який кишківник виділяє після їди. Препарат сповільнює спорожнення шлунка, тому ситість триває довше. Також посилює сигнал ситості в гіпоталамусі, і пацієнт перестає постійно думати про їжу. Тирзепатид додатково стимулює рецептор іншого кишкового гормону, GIP, і забезпечує більше схуднення. Семаглутид і тирзепатид вводять раз на тиждень, ліраглутид - щодня; дозу підвищують кожні 4 тижні, бо шлунок має звикнути до повільнішої роботи.

Який відсоток маси тіла пацієнт втрачає за перший рік і як ми визначаємо відсутність ефекту

У STEP 1 учасники на семаглутиді 2,4 мг за 68 тижнів схудли в середньому на 14,9 відсотка, група плацебо - на 2,4 відсотка. На тирзепатиді 15 мг учасники SURMOUNT-1 за 72 тижні втратили 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка на плацебо. Ліраглутид 3 мг у SCALE за 56 тижнів знизив вагу на 8,4 кг проти 2,8 кг у групі плацебо. Пацієнт вагою 98 кг може очікувати зниження приблизно на 15 кг на семаглутиді та приблизно на 20 кг на тирзепатиді. Водночас у кожному дослідженні були люди, які схудли вдвічі більше, і ті, хто майже не схуд. Після 3 місяців на цільовій дозі перевіряємо втрату 5 відсотків ваги. Якщо її немає, змінюємо засіб, найчастіше семаглутид на тирзепатид. Близько 60-го тижня схуднення припиняється: менші порції дають стільки енергії, скільки організм витрачає за день. Ліки продовжують діяти, але тепер підтримують нову вагу, а не знижують її.

Як скасовують препарат після стабілізації ваги

Учасники STEP 1, яким після дослідження скасували ліки й дієтологічний супровід, за рік повернули дві третини втраченої ваги; тиск і цукор також знову зросли. Тому скасування плануємо як окремий етап: поступово знижуємо дозу за стабільної ваги, з готовим меню та планом руху, і спостерігаємо ще кілька місяців після останньої ін'єкції. Якщо пацієнт повнішає на психотропному препараті, який мусить приймати далі, скасування ліків від ожиріння зазвичай недоцільне: причина залишається. Він приймає найнижчу ефективну дозу, доки триває психіатричне лікування.

Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical зареєстровані для лікування ожиріння. Ozempic, Rybelsus і Victoza зареєстровані лише для діабету 2 типу, хоча містять ті самі діючі речовини, що Wegovy та Saxenda. Можливість призначення визначає показання в характеристиці лікарського засобу, а не сама речовина.

Ozempic і Wegovy містять той самий семаглутид, але лише один можна призначати від ожиріння

Семаглутид у дозах до 2 мг - це Ozempic, у таблетках - Rybelsus; обидва зареєстровані для діабету 2 типу. Під назвою Wegovy той самий семаглутид у дозах до 2,4 мг досліджували при ожирінні в STEP 1. Saxenda - ліраглутид 3 мг від ожиріння; до 1,8 мг той самий препарат називається Victoza й лікує діабет. Тирзепатид як Mounjaro зареєстрований для обох хвороб. Людина без діабету, яка отримує Ozempic, приймає його поза зареєстрованим показанням і в дозі, не дослідженій при ожирінні. Якщо рецепт був пільговим, NFZ може вимагати від лікаря повернення відшкодування. У Польщі Ozempic потрапляв до списку препаратів під загрозою дефіциту, тому упаковка для людини без діабету означала відсутність ліків для того, хто без них не втримує цукор у нормі. Пацієнту без діабету призначаємо засіб, зареєстрований для лікування ожиріння.

Скільки коштує місяць лікування від орлістату до тирзепатиду

Пацієнт оплачує ліки сам, бо NFZ не відшкодовує жоден із п'яти засобів при ожирінні. Найдешевший - Xenical: за аптечними цінами вересня 2026 року місяць коштує приблизно 160-350 злотих. Mysimba коштує приблизно 370-600 злотих, Wegovy - 550-890, Saxenda - 500-1250, Mounjaro - 800-1900. Широкий діапазон Saxenda пояснюється наявністю дешевших замінників із ліраглутидом поряд з оригіналом. У кожному діапазоні нижча сума стосується початкових доз перших тижнів, вища - цільової дози через кілька місяців. Ціна тієї самої упаковки відрізняється між аптеками на кілька десятків злотих. Перед викупом електронного рецепта варто порівняти кілька аптек Познані або скористатися онлайн-порівнянням цін.

Коли замість ін'єкції обираємо Mysimba або Xenical

Mysimba, тобто налтрексон із бупропіоном, діє на систему винагороди та центр ситості в мозку. У COR-I учасники за 56 тижнів втратили 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо. Характеристика вимагає скасувати препарат, якщо за 16 тижнів вага не знизилася на 5 відсотків. Багато протипоказань стосуються нервової системи; їх описано в розділі про депресію та психотропні ліки. Також не призначаємо його при неконтрольованій гіпертонії, прийманні опіоїдів і тяжкій хворобі печінки. Xenical, або орлістат, зв'язує в кишківнику близько третини харчового жиру. За рік пацієнт втрачає на 2-3 кг більше, ніж на плацебо, але після жирної їжі має маслянисті випорожнення, які важко стримати. Таблетки обираємо за протипоказань чи непереносимості аналога ГПП-1 або відмови від ін'єкцій. При психотропних ліках перевага орлістату в тому, що він не діє на мозок і не взаємодіє з цими засобами.

Найчастіші скарги стосуються травного тракту: нудота, блювання, діарея або закрепи виникають більш ніж у кожного десятого пацієнта, зазвичай протягом тижня після підвищення дози, і слабшають із часом. У STEP 1 через них припинили лікування 4,5 відсотка учасників. Допомагають менші порції та відмова від жирних страв у день ін'єкції, склянка води між прийомами їжі, а від закрепів - овочі в кожному прийомі. Хто погано переносить нову дозу, довше залишається на попередній. Якщо блювання триває понад добу попри пиття, слід зателефонувати нам того самого дня через ризик зневоднення. При психотропних препаратах потрібна особлива обережність: блювання та діарея змінюють всмоктування пероральних ліків, а рівень літію з його вузьким діапазоном безпеки може зрости.

Протипоказання до аналогів ГПП-1 і налтрексону з бупропіоном

Аналоги ГПП-1 не призначають вагітним і жінкам, які годують грудьми. При плануванні вагітності семаглутид скасовують щонайменше за 2 місяці до зачаття, тирзепатид - мінімум за місяць. Не починаємо лікування після перенесеного панкреатиту, при сімейних випадках медулярного раку щитоподібної залози та серцевій недостатності із задишкою в спокої. Ліраглутид не даємо за слабкої роботи нирок (eGFR нижче 30 мл/хв) і після 75 років. Про семаглутид і тирзепатид у цих ситуаціях відомо мало, тому рішення індивідуальне. Пацієнтка на протизаплідних таблетках, яка починає тирзепатид, додатково використовує презерватив 4 тижні після першої дози та 4 тижні після кожного підвищення, бо таблетки тоді всмоктуються гірше. При інсуліні чи похідних сульфонілсечовини зменшуємо їхні дози від першої ін'єкції для запобігання гіпоглікемії. Налтрексон із бупропіоном не призначаємо при епілепсії, неконтрольованій гіпертонії, біполярному розладі, булімії чи анорексії в минулому, під час відміни алкоголю або бензодіазепінів, при опіоїдному лікуванні та тяжкій печінковій чи нирковій недостатності. У дослідженнях судоми виникли у 2 з 3239 лікованих і ні в кого на плацебо.

Які симптоми означають, що того самого дня потрібен лікар

Сильний біль угорі живота з віддачею в спину й блюванням може означати панкреатит. Біль під правими ребрами з гарячкою чи пожовтінням шкіри може вказувати на жовчнокам'яну хворобу. У дослідженнях семаглутиду камені виникали в 1,6 відсотка лікованих, частіше за швидкого схуднення. Раптове погіршення зору на одне око потребує термінового огляду офтальмолога: 2025 року Європейське агентство з лікарських засобів додало ішемічне ушкодження зорового нерва до характеристики семаглутиду як дуже рідкісний побічний ефект. Пацієнт на інсуліні, який відчув слабкість, пітливість і тремтіння рук, з'їдає щось солодке та телефонує нам для зниження доз. При психіатричному лікуванні про безсоння, збудження чи думки про смерть під час схуднення повідомляють психіатру й нам того самого дня.

Як ми знаємо, що аптечні ліки справжні, а шприц-ручка з інтернету не перевірена

Аптечний препарат пройшов контроль серії та має номер, який аптека перевіряє в європейській системі верифікації перед відпуском. Шприц-ручку з оголошення ніхто не перевіряв. У жовтні 2023 року Головна фармацевтична інспекція Польщі вилучила з польського ринку підроблену серію засобу із семаглутидом. Того самого місяця в Австрії кількох людей госпіталізували з тяжкою гіпоглікемією після підроблених ручок з інсуліном замість семаглутиду. Флакони, які продають онлайн як дослідницький пептид, не є ліками: ні вміст, ні стерильність ніхто не контролює. Наші пацієнти купують препарат виключно за електронним рецептом в аптеці, а дозу змінює лише лікар.

Дієтолог починає з білка: на препараті пацієнт їсть малі порції та без плану втрачає м'язи разом із жиром. Розраховує від 1 до 1,5 г білка на кілограм належної маси тіла, розподіляє на три-чотири прийоми та переводить у продукти: 85 г вареної курячої грудки дають 28 г білка, 100 г напівжирного кисломолочного сиру - 18 г, 250 мл натурального йогурту - 13 г. Дефіцит енергії встановлює на рівні 500-750 ккал щодня за PTLO та стежить, щоб пацієнт не їв ще менше. Голодування на препараті призводить до втрати м'язів і запаморочення. При антипсихотику також визначає сталі години їди: частина таких ліків посилює апетит увечері й уночі. Контролює солодкі напої, до яких пацієнт автоматично тягнеться через медикаментозну сухість у роті. Рух має берегти м'язи, а не спалювати калорії: за нормою ВООЗ - 150-300 хвилин ходьби, велосипеда чи плавання на тиждень плюс два-три силові тренування з добою перерви. При болючих колінах починають із басейну й еспандерів.

Чим їда через стрес відрізняється від нападу переїдання

Психодієтолог працює з їдою, яку препарат не зупинив: пачкою печива після сварки, бутербродами опівночі після нічної зміни, перекусами перед екраном, якщо вдень не було регулярних прийомів їжі. Аналог ГПП-1 пригнічує фізичний голод, але звичка їсти в напруженні залишається й після скасування знову спричиняє збільшення ваги. Психодієтолог допомагає помітити момент, коли пацієнт тягнеться до їжі, й заздалегідь визначити альтернативу відкриванню холодильника: вийти на десять хвилин або раніше з'їсти заплановану вечерю. При стресовій їді людина контролює кількість і зупиняється, усвідомивши свою дію. Якщо описує неможливість зупинитися, швидку потайну їду та подальший сором, психодієтолог направляє до психотерапевта. Це ознаки харчового розладу, який зміна меню не лікує. Дієтолог і психодієтолог приймають у кабінеті й онлайн.

Пацієнт, який уживає алкоголь, має при лікуванні ожиріння три проблеми. Перша - калорії: грам алкоголю дає 7 ккал, більше за грам цукру, і не насичує. Дві великі порції пива, близько 450 ккал, майже повністю скасовують денний дефіцит, узгоджений із дієтологом, а пляшка вина до вечері - це близько 600 ккал. Друга - печінка спершу переробляє алкоголь, а жир лише через кілька годин; після кількох келихів також слабшає контроль над їдою. Третя пов'язана з препаратом: аналог ГПП-1 сповільнює спорожнення шлунка, алкоголь всмоктується із затримкою, і пацієнт не відчуває, скільки випив, доки не встане з-за столу. Нудота посилюється. На інсуліні легше виникає гіпоглікемія, яку після алкоголю просто сплутати зі сп'янінням. У тижні підвищення дози просимо взагалі не пити, потім - не більш як одну порцію на день, приблизно 250 мл пива або 100 мл вина.

Налтрексон, складова препарату від ожиріння з бупропіоном, - та сама речовина, яку використовуємо при алкогольній залежності для зменшення задоволення від випивки. У засобі від ожиріння його менше. Характеристика рекомендує звести алкоголь до мінімуму, адже разом із бупропіоном він підвищує ризик судом і психічних порушень. При значному вживанні препарат протипоказаний у період відміни. Семаглутид також перевіряли при алкогольній залежності або шкідливому вживанні: у дослідженні другої фази, опублікованому в JAMA Psychiatry 2025 року, 48 осіб протягом 9 тижнів отримували семаглутид або плацебо. На семаглутиді потяг був слабшим, а випита кількість у дні вживання - меншою. Група замала, а термін закороткий, щоб призначати семаглутид від залежності. Пацієнту, який п'є щодня чи не може зупинитися, пропонуємо лікування алкогольної залежності в Познані в тому самому кабінеті, при інших речовинах - терапію залежностей. Лікування ожиріння починаємо після зникнення симптомів відміни й ведемо паралельно з терапією.

Перший прийом відбувається в кабінеті на вулиці Górki 17A в Познані: лікар зважує пацієнта на вагах для великої маси тіла, вимірює талію й тиск, обстежує живіт та оглядає складки шкіри на темну пігментацію, типову для інсулінорезистентності. Хто не може приїхати, записується вперше онлайн: заздалегідь надсилає аналізи та власні вимірювання ваги, талії й тиску. Лікар оцінює потребу в очному огляді до першого рецепта. Щомісячний контроль - відеоконсультація: пацієнт повідомляє вагу та тиск останніх тижнів, переносимість, кількість випитої рідини й якість сну, а лікар визначає дозу та надсилає код електронного рецепта через SMS. Кожні 3 місяці, після нових аналізів крові, пацієнт приходить на вимірювання. При раптовому погіршенні настрою даємо очний прийом того самого тижня. Якщо відеозв'язок складний, можна прийти особисто або підключитися з допомогою близьких.

У системі NFZ пацієнт не платить за сімейного лікаря, основні аналізи крові, прийом за направленням у клініці метаболічних хвороб і баріатричну операцію за виконаних критеріїв. Станом на вересень 2026 року у Великопольському воєводстві працюють дев'ять таких клінік за NFZ: у Познані три для дорослих та одна для дітей, поза нею по одній у Коніні, Лешно, Яроцині, Колі й Кемпно. Усі вимагають направлення сімейного лікаря. Семаглутид відшкодовується лише при діабеті 2 типу та відповідності критеріям переліку пільгових препаратів. Без діабету діє повна аптечна ціна незалежно від того, хто виписав рецепт. Безкоштовна дієтологічна консультація в поліклініці з координованою допомогою належить лише при хворобах із переліку: діабеті, гіпертонії, гіпотиреозі, але не при самому ожирінні. Пацієнт на психіатричному лікуванні може звернутися до клініки психічного здоров'я за NFZ без направлення. Проте вона не лікує ожиріння, а метаболічна клініка не змінює психотропних ліків; інформацію між закладами переносить сам пацієнт.

У нас перший лікарський прийом коштує 250 злотих, однаково в кабінеті й онлайн. Контролі, дієтолога та психодієтолога оплачують за прайс-листом, препарат купують за повною ціною. Направлення й очікування черги не потрібні; увесь рік пацієнт спілкується з тим самим лікарем, а лист лікуючому психіатру пишемо ми.

На операцію направляємо при ІМТ від 40 або від 35, якщо ожиріння спричинило діабет 2 типу, гіпертонію, апное сну чи іншу хворобу, і лише після документованого консервативного лікування харчуванням, рухом та ліками. Міжнародні товариства метаболічної хірургії 2022 року знизили пороги до 35 без ускладнень і до 30 при діабеті, проте в Польщі й далі застосовують 40 і 35. PTLO вимагає спеціалізованої психологічної діагностики до втручання. Баріатричні центри відкладають операцію при нелікованій депресії, активній залежності та неконтрольованих нападах переїдання. Після зменшення шлунка такі напади призводять до блювання, розтягнення зменшеного шлунка й повернення ваги. Тому при цих діагнозах готуємо пацієнта також психіатрично й психотерапевтично, а не лише через схуднення.

У Великопольському воєводстві діють два баріатричні центри зі списку Товариства польських хірургів, обидва в Познані. Пілот KOS-BAR, тобто баріатрична допомога з дієтологом і психологом до та після операції, у регіоні взагалі не проводився. Програма завершилася 30 червня 2026 року й не стала постійною послугою NFZ. Саму операцію NFZ відшкодовує за загальними правилами. До втручання пацієнта ведемо ми: документуємо консервативне лікування, доповнюємо обстеження й стежимо за схудненням, бо менша печінка полегшує хірургу доступ до шлунка. Після рукавної резекції, тобто зменшення шлунка, він спершу вміщує лише кілька десятків мілілітрів. Після операції з обходом частини кишківника гірше всмоктуються залізо, вітамін B12, вітамін D, кальцій і деякі пероральні ліки, тому психіатр має знати про втручання заздалегідь. Після операції пацієнт довічно приймає добавки й щороку перевіряє вітаміни та залізо в крові. Якщо через два-три роки вага зростає, повертається до нас: медикаментозна терапія доцільна й після операції.

До кабінету на вулиці Górki 17A приїжджають із Гнєзна, Вжесні, Сьроди-Великопольської, Сьрема, Косьцяна, Лешна, Коніна, Каліша, Острова-Великопольського, Піли й Шамотул, а також гмін навколо Познані: Сважендза, Любоня, Коморників, Тарнова-Подґурного, Сухого-Лясу й Курника. Перший прийом відбувається в Познані, надалі все як у місцевих жителів: аналізи крові за місцем проживання, контролі через відеозв'язок і приїзд кожні 3 місяці. Хто лікується в психіатра у своєму місті, повідомляє нам дані лікаря, щоб наш лист про те, наскільки й через який препарат зросла вага, потрапив до його психіатра.

Статистика ожиріння у Великопольському воєводстві неповна. За даними Верховної контрольної палати Польщі, поліклініки передали відомості про вагу лише 1-19 відсотків пацієнтів залежно від регіону, тож ожиріння не діагностують до появи ускладнень. У тому самому звіті Великопольське воєводство має один із найнижчих показників ожиріння серед виміряних пацієнтів і водночас найбільше смертей, безпосередньою причиною яких було ожиріння, у 2020 році. Це більше говорить про вимірювання, ніж про здоров'я жителів.

Познань фінансує кілька програм охорони здоров'я, але жодної для дорослих із надмірною вагою чи ожирінням. Регіональне самоврядування від вересня 2025 року фінансує міждисциплінарне лікування ожиріння в дітей і підлітків: 200 осіб отримають рік допомоги лікарів, дієтологів і психологів зі щомісячними візитами. Потрапити можна під час госпіталізації або через відкритий набір. Для дорослого з ожирінням такої програми у воєводстві немає. У нас дорослий може приватно отримати аналогічний річний супровід лікаря, дієтолога та психодієтолога, як дитина в програмі.