Leczenie otyłości Poznań

Otyłość ma w klasyfikacji ICD-10 kod E66 i według zaleceń Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości z 2024 roku jest chorobą przewlekłą, która nie ustępuje sama i wraca po przerwie w leczeniu. Otyłość dotyczy tkanki tłuszczowej i mózgu. Do podwzgórza, czyli części mózgu odpowiedzialnej za głód i sytość, dociera z tkanki tłuszczowej leptyna, a z jelita po posiłku GLP-1. U zdrowej osoby oba hamują apetyt. U chorego na otyłość podwzgórze przestaje odbierać leptynę, więc mimo dużych zapasów tłuszczu wysyła sygnał głodu, a po każdej diecie obniża tempo przemiany materii i podnosi poziom greliny, hormonu głodu. Pacjent, który schudł 10 kg na diecie, walczy potem z głodem silniejszym niż przed dietą i z organizmem, który spala mniej kalorii, aż kilogramy wrócą.

Do tego dochodzi układ nagrody, ten sam, na który działają alkohol i nikotyna. Słodkie i tłuste jedzenie uwalnia w nim dopaminę, a w stresie, przy obniżonym nastroju i po nieprzespanej nocy sięga się po tę nagrodę częściej. Kortyzol, hormon stresu, sprzyja przy tym odkładaniu tłuszczu w jamie brzusznej, czyli tam, gdzie szkodzi najbardziej. Z tego powodu u części pacjentów otyłość zaczyna się w chwili, którą sami dobrze pamiętają: po epizodzie depresji, po włączeniu leku psychiatrycznego, po utracie pracy albo po latach pracy zmianowej.

W Nasz Gabinet Poznań leczymy otyłość u dorosłych tak, jak leczy się nadciśnienie albo cukrzycę: latami, z kontrolami i ze zmianą leku, gdy przestaje działać. Lekarz rozpoznaje chorobę i kwalifikuje do farmakoterapii, dietetyk układa posiłki, a psychodietetyk zajmuje się jedzeniem pod wpływem emocji, na które lek nie działa. U pacjenta, który przybrał na wadze po lekach psychiatrycznych albo choruje na depresję, leczenie otyłości ma dodatkowe zasady.

Rozpoznanie zaczyna się od BMI, czyli masy ciała w kilogramach podzielonej przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. Mężczyzna o wzroście 178 cm i masie 98 kg ma BMI 31, czyli otyłość I stopnia. PTLO stosuje progi WHO: nadwaga od 25, otyłość I stopnia od 30, II stopnia od 35, III stopnia od 40. Drugi pomiar to obwód talii. Od 80 cm u kobiet i od 94 cm u mężczyzn rozpoznajemy otyłość brzuszną według kryteriów Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej, niezależnie od BMI. Tłuszcz zgromadzony wokół wątroby i jelit wydziela substancje zapalne i szybciej niż tłuszcz podskórny prowadzi do cukrzycy i chorób serca.

Trzecia rzecz, o którą pytamy szczegółowo, to jak zmieniała się waga: ile pacjent ważył w wieku 20 lat, kiedy zaczął tyć, ile kilogramów przybyło w pierwszym roku po włączeniu leku przeciwdepresyjnego albo przeciwpsychotycznego, czy tycie zaczęło się po epizodzie depresji, po ciąży, po rzuceniu palenia albo po zmianie pracy na siedzącą. Kto przytył 10 kg w pół roku po włączeniu leku od psychiatry, leczy się inaczej niż ten, kto tył powoli przez 20 lat. Pytamy też o napady objadania się, bo PTLO zaleca badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń odżywiania i depresji u każdego chorego na otyłość.

Jakie BMI i jaki obwód talii kwalifikują do leczenia w gabinecie przy ulicy Górki

Przy BMI od 30 wystarczy sam wskaźnik. Przy BMI od 27 potrzebne jest jeszcze powikłanie, które otyłość już wywołała: nadciśnienie, stan przedcukrzycowy albo cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie wątroby, bezdech senny albo ból stawów obciążonych masą ciała. Kto ma BMI między 25 a 27, kwalifikuje się wtedy, gdy obwód talii przekracza próg otyłości brzusznej, a wyniki krwi pokazują insulinooporność. Pacjent, który tyje po leku psychiatrycznym, spełnia zwykle jeden z tych warunków szybciej niż inni, ale lek na otyłość dostaje dopiero po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym leczenie psychiatryczne. Obesitologia nie jest osobną specjalizacją lekarską; obesitolog to lekarz z certyfikatem PTLO, a w Nasz Gabinet Poznań otyłość leczą interniści, którzy na co dzień prowadzą również pacjentów uzależnionych i pacjentów z zaburzeniami nastroju.

Pierwsza wizyta lekarska, w gabinecie albo online, kosztuje 250 zł i trwa dłużej niż zwykła wizyta internistyczna, bo połowę czasu zajmuje wywiad. Lekarz pyta, jak zmieniała się waga, o wszystkie przyjmowane leki z dawkami, o sen, nastrój, napady objadania się, alkohol, choroby w rodzinie i o to, jak kończyły się poprzednie próby odchudzania. Potem waży pacjenta, mierzy wzrost, obwód talii i ciśnienie, ogląda wyniki badań i zleca brakujące. Kto ma komplet wyników i spełnia kryteria, wychodzi z e-receptą na najniższą dawkę leku, z terminem u dietetyka i z instrukcją, jak wykonać pierwszy zastrzyk. Kto tyje po leku psychiatrycznym, wychodzi dodatkowo z pismem do lekarza, który ten lek przepisał.

Kontrole odbywają się co 4 tygodnie, bo w takim rytmie zwiększa się dawkę semaglutydu i tirzepatydu. Lekarz pyta o nudności, zaparcia, ilość wypijanych płynów, nastrój i sen, sprawdza tempo spadku masy ciała i wystawia receptę na kolejny miesiąc. Po 3 miesiącach pacjent powtarza badania krwi i przychodzi do gabinetu na pomiary. Po pół roku sprawdzamy, czy schudł o co najmniej 5 procent wyjściowej masy ciała, bo ten próg PTLO uznaje za dowód skuteczności. Po roku decydujemy, czy lek zostaje na stałe, czy zaczynamy stopniowo zmniejszać dawkę. Pacjenta z depresją albo na lekach psychiatrycznych pytamy na każdej kontroli dodatkowo o nastrój, bo tak zaleca charakterystyka naltreksonu z bupropionem, a pogorszenie nastroju w trakcie chudnięcia zdarza się także bez związku z lekiem.

Czego w Nasz Gabinet Poznań nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie odstawiamy leków psychiatrycznych ani nie zmieniamy ich dawek. Jeśli za tycie odpowiada olanzapina, mirtazapina albo inny lek od psychiatry, nasz lekarz opisuje sytuację w piśmie do psychiatry, a decyzję o zamienniku zostawiamy jemu.
• Nie zaczynamy leczenia otyłości u pacjenta w trakcie odstawiania alkoholu ani benzodiazepin. Naltrekson z bupropionem jest wtedy przeciwwskazany, a wymioty i odwodnienie po analogu GLP-1 nakładałyby się na objawy odstawienia; pacjent najpierw kończy detoks, a leczenie otyłości zaczyna, gdy jego stan się ustabilizuje.
• Nie przyjmujemy osób poniżej 18. roku życia. Dzieci i młodzież z otyłością leczą poradnie pediatryczne, a w Wielkopolsce od września 2025 roku działa też program samorządu województwa.

Przed pierwszą receptą potrzebujemy glukozy na czczo i hemoglobiny glikowanej, lipidogramu, prób wątrobowych ALT i AST, kreatyniny z wyliczonym eGFR, TSH, kwasu moczowego i morfologii. Hemoglobina glikowana pokazuje średni poziom cukru z ostatnich 3 miesięcy, więc odróżnia stan przedcukrzycowy od cukrzycy lepiej niż pojedyncze oznaczenie glukozy. eGFR pokazuje, jak sprawnie nerki filtrują krew, i od tej liczby zależy, który lek wolno podać. TSH wyklucza niedoczynność tarczycy, próby wątrobowe pokazują, czy tłuszcz uszkodził wątrobę, lipidogram mierzy cholesterol i trójglicerydy. U pacjenta przyjmującego lek przeciwpsychotyczny powtarzamy lipidogram i glukozę nawet wtedy, gdy pacjent ma świeże wyniki, bo klozapina i olanzapina podnoszą cukier i trójglicerydy niezależnie od wagi. Wyniki nie starsze niż pół roku, z przychodni albo z badań okresowych, przyjmujemy bez powtarzania; brakujące pacjent robi w dowolnym laboratorium i przysyła nam zdjęcie.

Lista leków jest dla nas równie ważna jak wyniki krwi. Prosimy, żeby pacjent przyniósł opakowania albo zdjęcia opakowań wszystkich preparatów, także tych bez recepty i suplementów. Sprawdzamy dawki, czas przyjmowania i to, kto je przepisał, bo lek na otyłość dobieramy tak, żeby jak najmniej kolidował z tym, co pacjent już przyjmuje, a bupropion, składnik leku na otyłość złożonego z naltreksonu i bupropionu, koliduje z wieloma lekami psychiatrycznymi.

Kiedy piszemy do psychiatry albo endokrynologa, zanim włączymy lek na otyłość

Zanim rozpoznamy otyłość jako chorobę pierwotną, wykluczamy trzy grupy przyczyn. Pierwsza to choroby hormonalne. Niedoczynność tarczycy potwierdzamy oznaczeniem FT4 po podwyższonym TSH i najpierw ją leczymy. Rzadki zespół Cushinga z nadmiarem kortyzolu rozpoznaje się po zaokrąglonej twarzy, sinych rozstępach i nadciśnieniu u młodej osoby. Druga to leki spoza psychiatrii: sterydy, insulina i pochodne sulfonylomocznika, czyli starsze tabletki na cukrzycę, oraz część leków przeciwpadaczkowych. Trzecia, w naszej praktyce najczęstsza, to leki psychiatryczne. W każdym z tych przypadków lekarz pisze do specjalisty, który prowadzi pacjenta, podaje, ile kilogramów przybyło i w ile miesięcy, i pyta o preparat o mniejszym wpływie na wagę. PTLO zaleca zamianę na taki preparat, o ile stan pacjenta na to pozwala, a decyzję zostawia lekarzowi, który zna chorobę podstawową. Leczenie otyłości zaczynamy od razu albo dopiero po odpowiedzi specjalisty, zależnie od tego, ile pacjent może czekać.

Otyłość zwiększa ryzyko depresji, a depresja ryzyko otyłości. W metaanalizie 15 badań, w których obserwowano ludzi przez lata, osoby z otyłością miały o 55 procent wyższe ryzyko zachorowania na depresję, a osoby z depresją o 58 procent wyższe ryzyko otyłości. Nieleczona depresja, zwłaszcza atypowa, z nadmierną sennością i wzmożonym apetytem, sama powoduje tycie. PTLO wymienia ją wśród przyczyn przyrostu masy ciała i zaleca, żeby lekarz leczący otyłość sprawdzał nastrój pacjenta na każdej wizycie, a przy podejrzeniu depresji użył skali przesiewowej, na przykład skali depresji Becka. W Nasz Gabinet Poznań badamy nastrój na pierwszej wizycie i na każdej kontroli. Kto ma objawy depresji, trafia do psychiatry, a leczenie otyłości prowadzimy wtedy razem z leczeniem depresji.

Druga sprawa to leki: wiele leków psychiatrycznych zwiększa apetyt i masę ciała, a pacjent często słyszy tylko, że ma mniej jeść. Poniższa tabela pokazuje, po których tyje się najbardziej, na podstawie dwóch dużych metaanaliz: sieciowej analizy 100 badań z 25 952 chorymi na schizofrenię z 2020 roku oraz przeglądu 116 badań leków przeciwdepresyjnych z 2010 roku.

Co robimy, gdy pacjent tyje po leku od psychiatry i nie może go odstawić

Część pacjentów musi zostać przy olanzapinie albo klozapinie, bo tylko przy nich choroba psychiczna pozostaje pod kontrolą. PTLO radzi, żeby taki pacjent dostał lek zarejestrowany do leczenia otyłości, a nie tylko dietę. Najlepiej przebadany w tej grupie jest liraglutyd: w duńskim badaniu z 2017 roku 103 chorych na schizofrenię leczonych klozapiną albo olanzapiną, z nadwagą lub otyłością i stanem przedcukrzycowym, losowo podzielono na grupę liraglutydu i grupę placebo na 16 tygodni. Leczeni schudli o 5,3 kg więcej niż grupa placebo, a prawidłową tolerancję glukozy odzyskało 63,8 procent z nich wobec 16 procent na placebo. Objawy psychotyczne nie nasiliły się. Semaglutyd i tirzepatyd przebadano w tej grupie dopiero w pierwszych, mniejszych badaniach; działają w ten sam sposób i stosujemy je po uzgodnieniu z psychiatrą. Drugą opcją, o którą pytają pacjenci, jest metformina: w metaanalizie 20 badań z 1070 chorymi zmniejszała przyrost masy ciała po lekach przeciwpsychotycznych średnio o 3,3 kg. Metformina nie ma rejestracji w tym wskazaniu, więc o jej włączeniu decyduje psychiatra albo diabetolog, a my przekazujemy temu lekarzowi wyniki badań.

Kiedy przy napadach objadania się sam lek na otyłość nie wystarczy

Zaburzenie z napadami objadania się rozpoznaje się, gdy pacjent co najmniej raz w tygodniu przez 3 miesiące zjada w krótkim czasie znacznie więcej, niż zjadłaby w tym czasie większość ludzi, z poczuciem, że nie może przestać, i bez wymiotów ani głodówek po napadzie. W amerykańskim badaniu populacyjnym na 9282 osobach zaburzenie to wystąpiło w ciągu życia u 3,5 procent kobiet i 2 procent mężczyzn, częściej niż bulimia i anoreksja razem, i najsilniej wiązało się z otyłością III stopnia. Większość chorych nigdy się nie leczyła. Analog GLP-1 zmniejsza w tej grupie głód między napadami, ale nie leczy samego napadu, który wyzwalają napięcie, samotność albo zbyt restrykcyjna dieta w ciągu dnia. Leczeniem pierwszego wyboru według brytyjskich wytycznych NICE jest psychoterapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana na zaburzenia odżywiania, najpierw jako samodzielna praca z podręcznikiem pod kierunkiem terapeuty, a gdy to nie działa, jako terapia indywidualna. W Unii Europejskiej żaden lek nie jest zarejestrowany do leczenia tego zaburzenia; lisdeksamfetamina ma taką rejestrację w Stanach Zjednoczonych, a w Polsce jest zarejestrowana wyłącznie w ADHD. Pacjenta z napadami objadania się prowadzi troje specjalistów: lekarz odpowiada za lek na otyłość i badania, psychodietetyk za pracę nad rytmem posiłków, a psychoterapeuta za leczenie samych napadów. Naltreksonu z bupropionem nie podajemy osobom, u których kiedykolwiek rozpoznano bulimię albo anoreksję, bo charakterystyka leku tego zabrania.

Czy leki na otyłość pogarszają nastrój albo wywołują myśli samobójcze

W przypadku analogów GLP-1 nie. Po zgłoszeniach z Islandii Europejska Agencja Leków przez 9 miesięcy sprawdzała semaglutyd, liraglutyd, dulaglutyd, eksenatyd i liksysenatyd i w kwietniu 2024 roku uznała, że dostępne dane nie wskazują na związek przyczynowy między tymi lekami a myślami samobójczymi ani samookaleczeniami. Z naltreksonem z bupropionem jest inaczej. Bupropion jest lekiem przeciwdepresyjnym, a charakterystyka produktu ostrzega, że leki przeciwdepresyjne zwiększają ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25. roku życia, i zaleca ścisłą obserwację pacjenta na początku leczenia i po każdej zmianie dawki. Lek jest przeciwwskazany u osób z chorobą afektywną dwubiegunową w wywiadzie, z padaczką albo drgawkami w przeszłości oraz w trakcie odstawiania alkoholu lub benzodiazepin. Przy depresji proponujemy analog GLP-1, a gdy analog jest przeciwwskazany, orlistat; naltrekson z bupropionem rozważamy dopiero wtedy, gdy psychiatra prowadzący potwierdzi, że nie ma przeciwwskazań i że będzie obserwował pacjenta. Niezależnie od leku prosimy, żeby pacjent albo ktoś z rodziny zadzwonił do nas, gdy w czasie chudnięcia pojawi się bezsenność, drażliwość albo nagły spadek nastroju.

Lek na otyłość dostaje pacjent, który spełnia kryteria opisane wyżej przy kwalifikacji, oraz pacjent, u którego po 3 do 6 miesiącach pracy z dietetykiem masa ciała nie spadła o 5 procent; PTLO zaleca wtedy dołożyć lek, a nie odbierać pacjentowi kolejnych kalorii. W Polsce do leczenia otyłości zarejestrowano pięć substancji: semaglutyd, tirzepatyd, liraglutyd, połączenie naltreksonu z bupropionem i orlistat. Trzy pierwsze to analogi GLP-1, czyli kopie hormonu, który jelito wydziela po posiłku. Lek spowalnia opróżnianie żołądka, przez co sytość po posiłku trwa dłużej. Wzmacnia też sygnał sytości w podwzgórzu i pacjent przestaje ciągle myśleć o jedzeniu. Tirzepatyd pobudza dodatkowo receptor drugiego hormonu jelitowego, GIP, i pacjent chudnie na nim bardziej. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu, liraglutyd codziennie, a dawkę podnosi się co 4 tygodnie, bo żołądek musi przywyknąć do wolniejszej pracy.

Ile procent masy ciała traci pacjent w pierwszym roku i po czym poznajemy, że lek nie działa

W badaniu STEP 1 uczestnicy przyjmujący semaglutyd 2,4 mg schudli po 68 tygodniach średnio o 14,9 procent, a grupa placebo o 2,4 procent. Na tirzepatydzie 15 mg uczestnicy badania SURMOUNT-1 schudli po 72 tygodniach o 20,9 procent, a grupa placebo o 3,1 procent. Liraglutyd 3 mg w badaniu SCALE obniżył po 56 tygodniach masę ciała o 8,4 kg wobec 2,8 kg w grupie placebo. Pacjent ważący 98 kg może więc oczekiwać spadku o około 15 kg na semaglutydzie i o około 20 kg na tirzepatydzie, przy czym w każdym z tych badań były osoby, które schudły dwa razy więcej, i takie, które prawie wcale nie schudły. Po 3 miesiącach na dawce docelowej sprawdzamy, czy pacjent stracił 5 procent masy ciała; jeśli nie, zmieniamy preparat, najczęściej semaglutyd na tirzepatyd. Około 60. tygodnia pacjent przestaje chudnąć, bo mniejsze porcje dostarczają tyle energii, ile organizm zużywa w ciągu dnia; lek nadal działa, ale zamiast obniżać wagę, utrzymuje ją na nowym poziomie.

Jak wygląda odstawianie leku, gdy waga jest już stabilna

Uczestnicy STEP 1, którym po zakończeniu badania odebrano lek i opiekę dietetyczną, przytyli w ciągu roku z powrotem o dwie trzecie tego, co stracili, a ich ciśnienie i cukier znów wzrosły. Odstawianie planujemy więc jako osobny etap: dawkę zmniejszamy stopniowo, przy ustabilizowanej wadze, z gotowym jadłospisem i planem ruchu, a pacjent zostaje pod kontrolą przez kilka miesięcy po ostatnim zastrzyku. U pacjenta, który tyje po leku psychiatrycznym i musi go przyjmować dalej, odstawienie leku na otyłość zwykle nie ma sensu, bo to, od czego tyje, nie znika; taki pacjent zostaje na najniższej skutecznej dawce, dopóki trwa leczenie psychiatryczne.

Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical są zarejestrowane do leczenia otyłości. Ozempic, Rybelsus i Victoza są zarejestrowane wyłącznie w cukrzycy typu 2, choć zawierają te same substancje czynne co Wegovy i Saxenda. O tym, na co wolno lek przepisać, decyduje wskazanie zapisane w charakterystyce produktu leczniczego, a nie substancja.

Ozempic i Wegovy to ten sam semaglutyd, ale tylko jeden z nich wolno przepisać na otyłość

Semaglutyd w dawkach do 2 mg to Ozempic, a w tabletkach Rybelsus; oba zarejestrowano do leczenia cukrzycy typu 2. Pod nazwą Wegovy ten sam semaglutyd w dawkach do 2,4 mg przebadano w otyłości, w badaniu STEP 1. Saxenda to liraglutyd 3 mg na otyłość; do 1,8 mg ten sam lek nazywa się Victoza i leczy cukrzycę. Tirzepatyd jako Mounjaro jest zarejestrowany w obu chorobach. Osoba bez cukrzycy, która dostaje Ozempic, przyjmuje lek poza zarejestrowanym wskazaniem i w dawce, której w otyłości nie badano, a jeśli recepta była refundowana, NFZ może zażądać od lekarza zwrotu refundacji. Ozempic trafiał w Polsce na listę leków zagrożonych brakiem dostępności, więc opakowanie wydane osobie bez cukrzycy oznaczało brak leku dla kogoś, kto bez niego nie utrzyma cukru w normie. Pacjentowi bez cukrzycy przepisujemy preparat zarejestrowany do leczenia otyłości.

Ile kosztuje miesiąc leczenia od orlistatu do tirzepatydu

Pacjent płaci za lek sam, bo NFZ nie refunduje żadnego z pięciu preparatów w leczeniu otyłości. Najtańszy jest Xenical: według cen aptecznych z września 2026 roku miesiąc leczenia kosztuje od około 160 do 350 zł. Mysimba kosztuje od około 370 do 600 zł, Wegovy od około 550 do 890 zł, Saxenda od około 500 do 1250 zł, a Mounjaro od około 800 do 1900 zł. Tak szeroki przedział Saxendy bierze się stąd, że obok oryginału są już tańsze zamienniki z liraglutydem. W każdym przedziale niższa kwota dotyczy dawek początkowych z pierwszych tygodni, a wyższa dawki docelowej, do której pacjent dochodzi po kilku miesiącach. Ceny tego samego opakowania różnią się między aptekami o kilkadziesiąt złotych, dlatego przed wykupieniem e-recepty dobrze jest porównać je w kilku poznańskich aptekach albo w internetowej porównywarce.

Kiedy zamiast zastrzyku wybieramy Mysimbę albo Xenical

Mysimba, czyli naltrekson z bupropionem, działa na układ nagrody i ośrodek sytości w mózgu; w badaniu COR-I uczestnicy schudli po 56 tygodniach o 6,1 procent wobec 1,3 procent w grupie placebo. Charakterystyka leku nakazuje odstawić go, jeśli po 16 tygodniach masa ciała nie spadła o 5 procent. Wiele przeciwwskazań dotyczy chorób układu nerwowego; opisujemy je w sekcji o depresji i lekach psychiatrycznych. Nie podajemy go też przy nieuregulowanym nadciśnieniu, u osób przyjmujących opioidy i przy ciężkiej chorobie wątroby. Xenical, czyli orlistat, wiąże w jelicie około jednej trzeciej tłuszczu z posiłku; pacjent traci na nim przez rok o 2 do 3 kg więcej niż na placebo, ale po tłustym posiłku ma oleiste stolce, których trudno powstrzymać. Tabletki wybieramy, gdy analog GLP-1 jest przeciwwskazany, pacjent go nie toleruje albo nie akceptuje zastrzyków; u pacjenta na lekach psychiatrycznych orlistat ma tę zaletę, że nie działa w mózgu i z tymi lekami nie wchodzi w interakcje.

Najczęstsze dolegliwości pochodzą z przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka albo zaparcia dotykają więcej niż co dziesiątego pacjenta, zwykle w tygodniu po zwiększeniu dawki, i słabną, w miarę jak organizm się przyzwyczaja. W badaniu STEP 1 przerwało z ich powodu leczenie 4,5 procent uczestników. Pomagają mniejsze porcje i odstawienie tłustych potraw w dniu zastrzyku; między posiłkami szklanka wody, a na zaparcia warzywa w każdym posiłku. Kto źle znosi nową dawkę, zostaje dłużej na poprzedniej; kto wymiotuje przez ponad dobę mimo picia, dzwoni do nas tego samego dnia, bo grozi mu odwodnienie. Pacjent na lekach psychiatrycznych musi uważać bardziej: wymioty i biegunka zmieniają wchłanianie leków doustnych, a poziom litu, który ma wąski margines bezpieczeństwa, może wzrosnąć.

Przeciwwskazania do analogu GLP-1 i do naltreksonu z bupropionem

Analogu GLP-1 nie dostaje kobieta w ciąży ani karmiąca; kobieta, która chce zajść w ciążę, odstawia semaglutyd co najmniej 2 miesiące przed planowanym poczęciem, a tirzepatyd co najmniej miesiąc. Nie zaczynamy leczenia po przebytym zapaleniu trzustki, przy raku rdzeniastym tarczycy w rodzinie ani w niewydolności serca z dusznością w spoczynku. Liraglutydu nie podajemy, gdy nerki pracują słabo (eGFR poniżej 30 ml/min), ani po 75. roku życia; o semaglutydzie i tirzepatydzie w tych sytuacjach wiadomo mało, więc decydujemy osobno u każdego pacjenta. Pacjentka na tabletkach antykoncepcyjnych, która zaczyna tirzepatyd, przez 4 tygodnie od pierwszej dawki i przez 4 tygodnie po każdym zwiększeniu dawki zabezpiecza się dodatkowo prezerwatywą, bo tabletka wchłania się wtedy słabiej. Pacjentowi na insulinie albo pochodnych sulfonylomocznika zmniejszamy ich dawki od pierwszego zastrzyku, żeby nie doszło do niedocukrzenia. Naltreksonu z bupropionem nie podajemy przy padaczce, nieuregulowanym nadciśnieniu, chorobie afektywnej dwubiegunowej, przebytej bulimii albo anoreksji, w trakcie odstawiania alkoholu lub benzodiazepin, przy leczeniu opioidami i przy ciężkiej niewydolności wątroby albo nerek; w badaniach drgawki wystąpiły u 2 z 3239 leczonych i u nikogo na placebo.

Które objawy oznaczają, że tego dnia trzeba trafić do lekarza

Silny ból w górnej części brzucha promieniujący do pleców, z wymiotami, może oznaczać zapalenie trzustki. Ból pod prawymi żebrami z gorączką albo zażółceniem skóry może oznaczać kamicę żółciową. W badaniach semaglutydu kamicę miało 1,6 procent leczonych, częściej ci, którzy chudli szybko. Kto nagle gorzej widzi na jedno oko, idzie pilnie do okulisty: w 2025 roku Europejska Agencja Leków dopisała do charakterystyki semaglutydu niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego jako działanie bardzo rzadkie. Pacjent na insulinie, któremu robi się słabo, poci się i trzęsą mu się ręce, zjada coś słodkiego i dzwoni do nas, żebyśmy zmniejszyli dawki. Osoba leczona psychiatrycznie, u której w czasie chudnięcia pojawia się bezsenność, pobudzenie albo myśli o śmierci, zgłasza to tego samego dnia psychiatrze i nam.

Skąd wiemy, że lek z apteki jest prawdziwy, a wstrzykiwacz z internetu nie

Lek z apteki przeszedł kontrolę serii i ma numer, który apteka sprawdza w europejskim systemie weryfikacji przed wydaniem. Wstrzykiwacza z ogłoszenia nikt nie sprawdził. W październiku 2023 roku Główny Inspektorat Farmaceutyczny wycofał z polskiego rynku sfałszowaną serię leku z semaglutydem, a w Austrii w tym samym miesiącu kilka osób trafiło do szpitala z ciężkim niedocukrzeniem po podrobionym wstrzykiwaczu, w którym zamiast semaglutydu była insulina. Fiolki sprzedawane w internecie jako peptyd do badań nie są lekiem i nikt nie sprawdza ani ich zawartości, ani jałowości. Nasi pacjenci kupują lek wyłącznie na e-receptę w aptece, a dawkę zmienia tylko lekarz.

Dietetyk zaczyna od białka, bo na leku pacjent zjada małe porcje i bez planu traci mięśnie razem z tłuszczem. Liczy od 1 do 1,5 g białka na kilogram należnej masy ciała, dzieli tę ilość na trzy albo cztery posiłki i przelicza na jedzenie: 85 g gotowanej piersi z kurczaka to 28 g białka, 100 g półtłustego twarogu 18 g, 250 ml jogurtu naturalnego 13 g. Deficyt energetyczny ustala na 500 do 750 kcal dziennie, zgodnie z PTLO, i pilnuje, żeby pacjent nie jadł jeszcze mniej, bo głodówka na leku kończy się tym, że traci mięśnie i kręci mu się w głowie. Pacjentowi na leku przeciwpsychotycznym ustala też stałe pory posiłków, bo część tych leków budzi apetyt wieczorem i w nocy, i pilnuje słodkich napojów, po które pacjent z suchością w ustach po lekach sięga odruchowo. Ruch ma chronić mięśnie, a nie spalać kalorie: 150 do 300 minut marszu, roweru albo pływania w tygodniu według normy WHO oraz dwa albo trzy treningi siłowe z dobą przerwy między nimi; kto ma bolące kolana, zaczyna od basenu i taśm oporowych.

Czym jedzenie ze stresu różni się od napadu objadania się

Psychodietetyk zajmuje się jedzeniem, którego lek nie zatrzymał: paczką ciastek po kłótni albo kanapkami o północy po nocnej zmianie, podjadaniem przed ekranem, gdy w ciągu dnia nie było stałych posiłków. Analog GLP-1 gasi głód fizyczny, a nawyk sięgania po jedzenie w napięciu zostaje i po odstawieniu leku pacjent przez ten nawyk znów tyje. Psychodietetyk pomaga pacjentowi rozpoznać moment, w którym zaczyna sięgać po jedzenie, i ustalić z góry, co wtedy zrobi zamiast otwierać lodówkę: wyjdzie na dziesięć minut albo zje zaplanowaną kolację wcześniej. Jedzenie ze stresu różni się od napadu objadania się tym, że pacjent kontroluje, ile zje, i przestaje, gdy zauważy, co robi. Kiedy pacjent opisuje, że nie mógł przestać, jadł szybko i w ukryciu, a potem czuł wstyd, psychodietetyk kieruje go do psychoterapeuty, bo tak wygląda zaburzenie odżywiania, którego zmiana jadłospisu nie leczy. Wizyty u dietetyka i psychodietetyka odbywają się w gabinecie albo online.

Pacjent, który pije, ma w leczeniu otyłości trzy problemy. Pierwszy to kalorie: gram alkoholu dostarcza 7 kcal, więcej niż gram cukru, i nie syci, więc dwa duże piwa, około 450 kcal, kasują niemal cały dzienny deficyt ustalony z dietetykiem, a butelka wina do kolacji to około 600 kcal. Drugi to wątroba, która najpierw spala alkohol, a tłuszcz dopiero po kilku godzinach, i osłabiona kontrola nad jedzeniem po kilku kieliszkach. Trzeci wynika z samego leku: analog GLP-1 spowalnia opróżnianie żołądka, alkohol wchłania się z opóźnieniem i pacjent nie czuje, ile wypił, dopóki nie wstanie od stołu, a nudności się nasilają. U osoby na insulinie łatwiej o niedocukrzenie, które po alkoholu łatwo wziąć za upojenie. W tygodniach zwiększania dawki prosimy, żeby nie pić wcale, a potem, żeby w ciągu dnia nie wypijać więcej niż jedną porcję, czyli około 250 ml piwa albo 100 ml wina.

Naltrekson, składnik leku na otyłość z bupropionem, to ta sama substancja, którą stosujemy w leczeniu alkoholizmu; tam zmniejsza przyjemność z picia. W leku na otyłość jest go mniej, a charakterystyka produktu zaleca ograniczyć alkohol do minimum, bo w połączeniu z bupropionem alkohol zwiększa ryzyko drgawek i zaburzeń psychicznych. U osób pijących dużo lek jest przeciwwskazany w okresie odstawienia. Semaglutyd sprawdzano też u osób uzależnionych od alkoholu albo pijących szkodliwie: w badaniu drugiej fazy opublikowanym w 2025 roku w JAMA Psychiatry 48 osób przez 9 tygodni dostawało semaglutyd albo placebo, a osoby na semaglutydzie odczuwały mniejszy głód alkoholowy i pili mniej w dniach, w których sięgali po alkohol. To za mała grupa i za krótki czas, żeby przepisywać semaglutyd na uzależnienie. Pacjentowi, który pije codziennie albo nie umie przestać, proponujemy leczenie alkoholizmu w Poznaniu w tym samym gabinecie, a przy innych substancjach terapię uzależnień; leczenie otyłości zaczynamy wtedy, gdy miną objawy odstawienia, i prowadzimy je równolegle z terapią.

Pierwsza wizyta odbywa się w gabinecie przy ulicy Górki 17A w Poznaniu, bo lekarz chce pacjenta zważyć na wadze dla osób o dużej masie ciała, zmierzyć obwód talii i ciśnienie, zbadać brzuch i obejrzeć skórę w fałdach, gdzie widać ciemne przebarwienia typowe dla insulinooporności. Kto nie może przyjechać, umawia pierwszą wizytę online: przesyła wcześniej wyniki oraz własne pomiary masy ciała, obwodu talii i ciśnienia, a lekarz ocenia, czy przed pierwszą receptą musi go jeszcze zbadać osobiście. Comiesięczna kontrola to wideorozmowa: pacjent podaje wyniki ważenia i pomiary ciśnienia z ostatnich tygodni, mówi, jak znosi lek, ile pije i jak śpi, a lekarz ustala dawkę i wysyła SMS-em kod e-recepty. Co 3 miesiące, gdy są nowe wyniki krwi, pacjent przychodzi do gabinetu na pomiary. Kto w trakcie kontroli mówi o nagłym pogorszeniu nastroju, dostaje od nas termin w gabinecie w tym samym tygodniu; komu wideorozmowa sprawia trudność, przychodzi osobiście albo ktoś bliski pomaga mu się połączyć.

Na NFZ pacjent nie płaci za wizytę u lekarza rodzinnego, podstawowe badania krwi, wizytę w poradni chorób metabolicznych ze skierowaniem ani za operację bariatryczną, gdy spełnia kryteria. W województwie wielkopolskim według stanu na wrzesień 2026 roku na NFZ działa dziewięć poradni chorób metabolicznych, z tego w Poznaniu trzy dla dorosłych i jedna dla dzieci, a poza Poznaniem po jednej w Koninie, Lesznie, Jarocinie, Kole i Kępnie. Wszystkie wymagają skierowania od lekarza rodzinnego. Semaglutyd jest refundowany tylko w cukrzycy typu 2 u chorych spełniających kryteria z listy refundacyjnej, a osoba bez cukrzycy płaci pełną cenę apteczną niezależnie od tego, kto wypisał receptę. Bezpłatna porada dietetyczna przysługuje w przychodni prowadzącej opiekę koordynowaną tylko przy chorobach z listy, na której są cukrzyca, nadciśnienie i niedoczynność tarczycy, ale nie ma samej otyłości. Pacjent leczony psychiatrycznie może iść na NFZ do poradni zdrowia psychicznego bez skierowania, ale poradnia ta nie leczy otyłości, a poradnia metaboliczna nie zmienia leków psychiatrycznych; informacje z jednej poradni do drugiej pacjent nosi sam.

U nas pierwsza wizyta lekarska kosztuje 250 zł, tyle samo w gabinecie i online; kontrole oraz wizyty u dietetyka i psychodietetyka pacjent opłaca według cennika, a lek kupuje w aptece za pełną cenę. Nie trzeba skierowania ani czekania na termin; przez cały rok leczenia pacjent rozmawia z tym samym lekarzem, a pismo do psychiatry prowadzącego piszemy my.

Na operację kierujemy pacjenta z BMI od 40 albo od 35, jeśli otyłość wywołała cukrzycę typu 2, nadciśnienie, bezdech senny albo inną chorobę, i tylko po udokumentowanym leczeniu zachowawczym: dietą, ruchem i lekami. Międzynarodowe towarzystwa chirurgii metabolicznej obniżyły w 2022 roku progi do 35 bez powikłań i do 30 przy cukrzycy, ale w Polsce nadal kwalifikuje się od 40 i od 35. PTLO wymaga przed zabiegiem specjalistycznej diagnozy psychologicznej, a ośrodki bariatryczne odraczają operację przy nieleczonej depresji, czynnym uzależnieniu i nieopanowanych napadach objadania się, bo po zmniejszeniu żołądka napady kończą się wymiotami i rozciągnięciem pomniejszonego żołądka, a masa ciała wraca. Pacjenta z takim rozpoznaniem przygotowujemy więc do operacji także psychiatrycznie i psychoterapeutycznie, nie tylko przez odchudzanie.

W województwie wielkopolskim działają dwa ośrodki bariatryczne z listy Towarzystwa Chirurgów Polskich, oba w Poznaniu. Pilotażu KOS-BAR, czyli opieki bariatrycznej z dietetykiem i psychologiem przed operacją i po niej, w Wielkopolsce w ogóle nie prowadzono; program zakończył się 30 czerwca 2026 roku i nie został stałym świadczeniem NFZ. Samą operację NFZ refunduje na zasadach ogólnych. Do dnia zabiegu pacjenta prowadzimy my: dokumentujemy leczenie zachowawcze, uzupełniamy badania i pilnujemy, żeby schudł, bo mniejsza wątroba ułatwia chirurgowi dostęp do żołądka. Po rękawowej resekcji, czyli zmniejszeniu żołądka, mieści on z początku kilkadziesiąt mililitrów; po operacji omijającej część jelita gorzej wchłaniają się żelazo, witamina B12, witamina D i wapń, a także część leków doustnych, więc psychiatra musi wiedzieć o zabiegu, zanim do niego dojdzie. Pacjent po operacji przyjmuje suplementy do końca życia, a co roku bada poziom witamin i żelaza we krwi, a gdy po dwóch albo trzech latach masa ciała rośnie, wraca do nas, bo farmakoterapia ma sens także po zabiegu.

Do gabinetu przy ulicy Górki 17A przyjeżdżają pacjenci z Gniezna, Wrześni, Środy Wielkopolskiej, Śremu, Kościana, Leszna, Konina, Kalisza, Ostrowa Wielkopolskiego, Piły i Szamotuł, a także z gmin wokół Poznania: Swarzędza, Lubonia, Komornik, Tarnowa Podgórnego, Suchego Lasu i Kórnika. Pierwsza wizyta odbywa się w Poznaniu, a dalej wszystko wygląda tak samo jak u poznaniaków: badania krwi pacjent robi w swojej miejscowości, na kontrole łączy się przez wideorozmowę, a do gabinetu przyjeżdża co 3 miesiące. Kto leczy się psychiatrycznie w swojej miejscowości, podaje nam dane lekarza prowadzącego, żeby nasze pismo o tym, ile i po czym przytył, trafiło do jego psychiatry.

Statystyki otyłości w Wielkopolsce są niepełne. Według Najwyższej Izby Kontroli przychodnie przekazały dane o masie ciała zaledwie od 1 do 19 procent pacjentów, zależnie od regionu, więc otyłości nikt nie rozpoznaje, dopóki nie pojawią się powikłania. W tym samym raporcie Wielkopolska ma jeden z najniższych odsetków otyłości wśród zmierzonych pacjentów i zarazem najwięcej zgonów z otyłością jako bezpośrednią przyczyną w 2020 roku, co mówi więcej o pomiarach niż o zdrowiu mieszkańców.

Poznań finansuje kilka programów polityki zdrowotnej, ale żadnego dla dorosłych z nadwagą albo otyłością. Samorząd województwa finansuje za to od września 2025 roku program interdyscyplinarnego leczenia otyłości u dzieci i młodzieży: 200 osób dostanie rok opieki lekarzy, dietetyków i psychologów z comiesięcznymi wizytami, a do programu trafia się podczas pobytu w szpitalu albo przez otwarty nabór. Dla dorosłego z otyłością takiego programu w województwie nie ma. Prywatnie taką roczną opiekę lekarza, dietetyka i psychodietetyka dostaje u nas dorosły, tak jak dziecko w programie.