Leczenie alkoholizmu

Alkoholizm figuruje w międzynarodowej klasyfikacji chorób pod własnym kodem: F10.2 w ICD-10 oraz 6C40.2 w nowszej ICD-11. Rozpoznanie opiera się na kryteriach tej klasyfikacji, a nie na liczbie wypitych kieliszków ani na stażu picia.

Utrata kontroli nad piciem ma podłoże biologiczne. Alkohol pity codziennie przez lata zmienia pracę mózgu w dwóch miejscach: układu nagrody, który odpowiada za odczuwanie przyjemności, oraz układu reagującego na stres. Po takiej zmianie odprężenie przychodzi dopiero po alkoholu, a bez alkoholu napięcie narasta. Tak powstaje głód alkoholowy: chęć napicia się wraca mimo szczerej decyzji o niepiciu.

Lekarz stawia rozpoznanie dopiero wtedy, gdy przez dłuższy czas występuje razem kilka objawów. Pacjent odczuwa silną chęć napicia się i nie panuje nad tym, ile wypije ani kiedy zacznie pić. Rośnie tolerancja: dawka alkoholu, która wcześniej wystarczała, przestaje działać, więc pacjent pije coraz więcej. Picie trwa mimo chorób, konfliktów w domu i kłopotów w pracy, a przerwa w piciu kończy się objawami odstawiennymi. Pojedyncze upicie się takich kryteriów nie spełnia.

Alkoholizm należy do chorób przewlekłych i nawrotowych. Kilka tygodni bez alkoholu nie kończy leczenia, a kieliszek wypity po kilku miesiącach abstynencji nie unieważnia tych miesięcy. Dlatego plan leczenia układamy na miesiące i korygujemy go za każdym razem, gdy pacjent w tym czasie się napije.

W potocznym podziale albo ktoś pije normalnie, albo jest alkoholikiem. Klasyfikacja chorób rozróżnia trzy sytuacje. Picie ryzykowne nie wywołało jeszcze szkód zdrowotnych, tylko je przybliża, i własnego kodu choroby nie ma. Picie szkodliwe ma w ICD-10 kod F10.1, bo szkody już wystąpiły: podwyższone ciśnienie, gorsze próby wątrobowe, zaległości w pracy, awantury w domu. Alkoholizm (F10.2) różni się od picia szkodliwego tym, że dochodzą do tego głód alkoholowy, tolerancja i objawy odstawienne po przerwie w piciu.

Pacjent może sam sprawdzić, w której z tych trzech sytuacji jest. Służy do tego AUDIT, kwestionariusz Światowej Organizacji Zdrowia: dziesięć pytań o to, ile i jak często pacjent pije oraz co się przez picie w jego życiu wydarzyło; skrócona wersja AUDIT-C obejmuje trzy pierwsze pytania. Punkty z testu nie są rozpoznaniem. Mówią tyle, że o piciu warto porozmawiać z lekarzem, bo rozpoznanie stawia lekarz po wywiadzie i badaniu. Test AUDIT pacjent wypełnia u nas na stronie i przynosi wynik na konsultację.

Ilości alkoholu bezpiecznej dla zdrowia nie ma i Światowa Organizacja Zdrowia stwierdziła to wprost w 2023 roku. Dlatego na konsultacji pytamy nie tylko o liczbę kieliszków w tygodniu. Pytamy też, czy pacjent sięga po alkohol, żeby zasnąć albo obniżyć napięcie po pracy, i czego z powodu picia nie zrobił w ostatnim półroczu.

Leczenie alkoholizmu zaczyna się od konsultacji lekarskiej. Zbieramy na niej wywiad, badamy stan zdrowia, pytamy o choroby przewlekłe i o pozostałe przyjmowane leki, a na koniec rozstrzygamy, czy pacjent może odstawić alkohol bez nadzoru medycznego. Dopiero z tych ustaleń układamy plan leczenia.

Na plan składa się kilka elementów, które się uzupełniają: stabilizacja stanu zdrowia, farmakoterapia doustna albo wszywka Esperal, psychoterapia uzależnień oraz opieka podtrzymująca w kolejnych miesiącach. Pojedynczy zabieg ani sama tabletka nie usuwają alkoholizmu, bo nie zmieniają powodów, dla których pacjent pił. Te powody zmienia psychoterapia prowadzona przez wiele miesięcy, a leki mają ułatwić pacjentowi wytrwanie bez alkoholu, zanim psychoterapia zacznie przynosić efekty.

Plan leczenia układamy na miesiąc, trzy miesiące, pół roku albo rok. W miesiąc mieści się przerwanie picia, ustabilizowanie stanu zdrowia i włączenie leków. Na zmianę nawyków i pracę nad przyczynami picia potrzeba więcej czasu, dlatego pacjentom po kilku nieudanych próbach odstawienia alkoholu proponujemy od razu wariant półroczny albo roczny.

Leczymy prywatnie i obowiązuje nas tajemnica lekarska: bez pisemnego upoważnienia pacjenta nie przekazujemy informacji o leczeniu ani rodzinie, ani pracodawcy. Anonimowego leczenia nie prowadzi natomiast żadna placówka medyczna, bo przepisy nakazują założyć pacjentowi dokumentację medyczną i przechowywać ją przez okres, który same wyznaczają (co do zasady 20 lat).

Tryb leczenia dobieramy na konsultacji według trzech kryteriów: jak duże jest ryzyko powikłań po odstawieniu alkoholu, jak zaawansowana jest choroba i czy w domu pacjenta da się utrzymać abstynencję. Wygoda pacjenta rozstrzyga dopiero wtedy, gdy te trzy kryteria dopuszczają więcej niż jeden tryb. W trakcie leczenia przechodzimy na inny tryb, jeśli stan zdrowia albo sytuacja domowa pacjenta się zmieni.

Ambulatoryjne leczenie alkoholizmu

W trybie ambulatoryjnym leczymy pacjentów bez ciężkich powikłań zdrowotnych, u których odstawienie alkoholu nie grozi drgawkami i którzy dojeżdżają na kolejne wizyty. Pacjent przyjeżdża na umówione wizyty, a poza nimi pracuje i mieszka tak jak wcześniej; godziny wizyt dopasowujemy do jego grafiku.

Leczenie alkoholizmu w ośrodku

Pobyt w ośrodku proponujemy po wielodniowych ciągach alkoholowych, przy poważnych chorobach towarzyszących, po nieudanych próbach leczenia w trybie ambulatoryjnym oraz wtedy, gdy w domu pacjenta pije ktoś jeszcze. Przez najtrudniejsze tygodnie pacjent ma wtedy stały nadzór personelu medycznego i nie ma dostępu do alkoholu.

Leczenie alkoholizmu online i e-recepty

Zdalnie prowadzimy wizyty kontrolne oraz część sesji psychoterapii, wystawiamy też e-recepty. Ten tryb wybierają najczęściej pacjenci mieszkający poza miastami, w których mamy gabinet, oraz osoby pracujące w trasie. Pacjenta z ostrym zespołem abstynencyjnym kierujemy jednak do gabinetu albo do ośrodka: nasilenia drżenia rąk, potów i zaburzeń świadomości nie da się ocenić przez ekran.

O tym, który lek dostanie pacjent, decyduje lekarz na konsultacji: po zbadaniu pacjenta, po wynikach badań krwi i po ustaleniu, czy celem najbliższych miesięcy jest pełna abstynencja, czy ograniczenie ilości wypijanego alkoholu. Lekarz bierze pod uwagę także choroby wątroby i serca oraz pozostałe leki, które pacjent przyjmuje na stałe.

Dwa leki zmniejszają chęć napicia się, każdy inaczej. Naltrekson blokuje w mózgu receptory, przez które alkohol wywołuje przyjemność i ulgę. Alkohol słabiej wtedy poprawia nastrój i odpręża, więc łatwiej odmówić kolejnego kieliszka, a picie rzadziej przechodzi w ciąg. Akamprozat nie wpływa na przyjemność z picia, tylko obniża pobudzenie układu nerwowego, które po odstawieniu alkoholu utrzymuje się przez wiele tygodni. Pacjent słabiej odczuwa napięcie i niepokój, dzięki czemu łatwiej mu wytrwać bez alkoholu w pierwszych miesiącach.

Nalmefen ma inne zadanie i inny sposób przyjmowania. Pacjent bierze go doraźnie, przed sytuacją, w której spodziewa się picia, na przykład przed weselem albo spotkaniem firmowym; dawkowanie ustala lekarz. Nalmefen osłabia wtedy przyjemność z pierwszych kieliszków i ma ograniczyć ilość wypitego alkoholu. Celem nie jest tu pełna abstynencja, tylko ograniczenie ilości wypijanego alkoholu, dlatego lek proponujemy pacjentom, którzy na abstynencję jeszcze się nie godzą.

Disulfiram nie zmniejsza głodu alkoholowego. Blokuje enzym, który rozkłada aldehyd octowy, czyli produkt przemiany alkoholu w organizmie. Aldehyd gromadzi się wtedy we krwi i po wypiciu alkoholu wywołuje reakcję disulfiramową: czerwienieje skóra, serce zaczyna kołatać, spada ciśnienie, pojawiają się wymioty. Reakcja bywa niebezpieczna, przede wszystkim dla układu krążenia, dlatego przed zabiegiem lekarz sprawdza przeciwwskazania, a pacjent dowiaduje się, co się stanie po wypiciu alkoholu. Świadomość tej reakcji zniechęca do sięgnięcia po alkohol, ale uzależnienia nie leczy. Disulfiram podajemy w tabletkach albo w postaci implantu, a kwalifikację i przebieg zabiegu opisaliśmy na stronie wszywki Esperal.

Leki same alkoholizmu nie wyleczą, bo nie usuwają powodów, dla których pacjent pił. Obniżają głód alkoholowy i napięcie na tyle, żeby pacjent wytrzymał pierwsze tygodnie bez alkoholu i miał siłę pracować na psychoterapii. Dlatego farmakoterapię prowadzimy razem z psychoterapią, a nie zamiast niej.

U pacjenta, który pije codziennie od tygodni, odstawienie alkoholu uruchamia zespół abstynencyjny: drżenie rąk, zlewne poty, przyspieszone tętno, nudności, niepokój i bezsenność. Detoks alkoholowy polega na leczeniu tych objawów pod nadzorem personelu medycznego. Podajemy leki wyciszające nadmiernie pobudzony układ nerwowy, uzupełniamy niedobory wody, elektrolitów i witamin z grupy B oraz kontrolujemy ciśnienie i pracę serca.

Samodzielne przerwanie kilkudniowego ciągu alkoholowego może skończyć się drgawkami albo majaczeniem alkoholowym, a oba te stany zagrażają życiu. Ryzyko jest największe u pacjentów, u których drgawki albo majaczenie wystąpiły już wcześniej, u osób z chorobami serca i wątroby oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Takiego pacjenta nie prowadzimy zdalnie. Zakres badań, przebieg pierwszej doby i czas trwania detoksu opisaliśmy na stronie detoksu alkoholowego.

Detoks przerywa ciąg alkoholowy i opanowuje objawy odstawienne, ale alkoholizmu nie leczy: głód alkoholowy i powody picia zostają. Dlatego termin pierwszej sesji psychoterapii i leki na kolejne tygodnie ustalamy jeszcze przed detoksem. Pacjent, który po dwóch dobach czuje się dobrze, często uznaje bowiem, że dalsze leczenie nie jest mu już potrzebne.

Zanim pacjent wróci do picia, zwykle pojawia się kilka sygnałów, które da się zauważyć wcześniej. Najpierw pacjent odstawia lek, bo czuje się dobrze, potem odwołuje sesję psychoterapii, wraca bezsenność, rośnie napięcie w domu, a na końcu przychodzi myśl, że jedno piwo niczego nie zepsuje. Na psychoterapii pacjent uczy się rozpoznawać u siebie tę kolejność i reagować, zanim napije się alkoholu.

Jeśli mimo to sięgnie po alkohol, o dalszym postępowaniu decyduje długość picia. Po jednym wieczorze zwykle wystarczy szybka wizyta i korekta dawek leków. Po dwóch tygodniach ciągu leczenie zaczyna się od stabilizacji stanu zdrowia, a ryzyko drgawek i majaczenia alkoholowego wraca. Dlatego prosimy pacjentów i ich bliskich o telefon tego samego dnia; rozmowa o powrocie do picia należy do leczenia i nie kończy się odmową dalszej pomocy.

Po takim telefonie pytamy, ile pacjent wypił i przez ile dni pił, sprawdzamy objawy odstawienne i rozstrzygamy, czy potrzebny jest detoks. Potem wracamy do przerwanego planu leczenia: zmieniamy dawkę leku albo sam lek i na najbliższe tygodnie umawiamy wizyty częściej. Do picia w trakcie leczenia wraca wielu pacjentów; wcześniejszych miesięcy pracy taki epizod nie przekreśla.

Po intensywnym etapie leczenia zaczyna się etap podtrzymujący i od niego zależy, czy pacjent utrzyma abstynencję. Ryzyko nawrotu jest najwyższe w pierwszych miesiącach bez alkoholu, kiedy objawy odstawienne dawno ustąpiły, pacjent czuje się dobrze, a nawyki z okresu picia jeszcze się nie zmieniły. Wizyty są wtedy rzadsze niż wcześniej, ale każda ma ustalony z góry temat.

Najwięcej czasu poświęcamy wtedy zapobieganiu nawrotom. Pacjent wypisuje razem z terapeutą własne sytuacje ryzykowne: dzień wypłaty, wesele w rodzinie, wyjazd służbowy, kłótnię w domu, samotny wieczór po dyżurze. Do każdej z nich powstaje konkretny plan: kogo pacjent zawiadamia, czym zastępuje alkohol, o której wychodzi z imprezy. Plany ćwiczymy potem na sesjach, bo samo postanowienie, że pacjent się nie napije, na tym etapie nie wystarcza.

Leki odstawiamy wtedy, gdy zdecyduje o tym lekarz, a nie w dniu ostatniej sesji psychoterapii; naltrekson albo akamprozat część pacjentów przyjmuje jeszcze przez wiele miesięcy. Wielu pacjentom pomaga też grupa samopomocowa, bo spotyka się częściej, niż my umawiamy wizyty, i daje kontakt z osobami w tej samej sytuacji. Na koniec ustalamy z pacjentem i jego bliskimi, w jakiej sytuacji mają zadzwonić, nie czekając na umówiony termin.

Zanim rodzina zapyta o pomoc dla siebie, ma zwykle za sobą lata prób na własną rękę: przeszukiwanie mieszkania, wylewanie alkoholu, spłacanie długów, tłumaczenie nieobecności w pracy. Takie działania osłaniają osobę pijącą przed konsekwencjami picia i przez to picie podtrzymują. Kiedy porządek dnia całego domu zaczyna zależeć od tego, czy jedna osoba jest trzeźwa, mówimy o współuzależnieniu. Dorosłe dzieci alkoholików przenoszą potem część tych schematów do własnych domów.

Bliscy mogą przyjść na konsultację, zanim osoba pijąca zgodzi się na leczenie. Ustalamy na niej, z czego bliscy rezygnują, żeby przestać osłaniać picie, jakie granice są w tym domu do utrzymania i jak rozmawiać o leczeniu bez stawiania ultimatum. Taką rozmowę warto przygotować wcześniej z terapeutą, zamiast prowadzić ją po kolejnym ciągu.

Zostaje jeszcze droga formalna. Rodzina składa zawiadomienie w gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych właściwej dla miejsca zamieszkania lub pobytu osoby pijącej, a komisja może skierować do sądu wniosek o zobowiązanie do leczenia odwykowego. Sąd orzeka wtedy obowiązek poddania się leczeniu, a nie przymusowe wyleczenie. Procedura trwa miesiącami, więc równolegle proponujemy bliskim własną terapię, żeby z pomocą dla siebie nie czekali na postanowienie sądu.

Alkohol działa doraźnie jak lek nasenny i uspokajający, więc sięgają po niego pacjenci z bezsennością, lękiem albo depresją. Wieczorny kieliszek skraca czas zasypiania i na krótko obniża lęk, ale po kilku tygodniach takiego picia sen staje się płytki, lęk wraca silniejszy, a dawki alkoholu rosną. Dlatego o depresję, zaburzenia lękowe, zespół stresu pourazowego i utrwaloną bezsenność pytamy już na pierwszej konsultacji.

Kiedy obok alkoholizmu jest nieleczona depresja, samo leczenie picia rzadko daje trwały efekt. Depresja odbiera pacjentowi siłę potrzebną na psychoterapię uzależnień, a picie uniemożliwia psychiatrze rzetelną ocenę, czy lek przeciwdepresyjny działa. Część objawów lękowych i depresyjnych słabnie zresztą po kilku tygodniach bez alkoholu, dlatego psychiatra ocenia stan pacjenta ponownie po ustąpieniu objawów odstawiennych.

Oba rozpoznania leczymy według jednego planu, w jednym grafiku wizyt. Leczeniem zaburzenia psychicznego zajmuje się psychiatra, pracą nad piciem terapeuta uzależnień, a o przebiegu leczenia informują się nawzajem. Przy nasilonej depresji zaczynamy od leczenia depresji, bo psychoterapia uzależnień wymaga od pacjenta wysiłku, na który w takim stanie go nie stać.

Pierwsza wizyta to konsultacja lekarska; umawiamy ją telefonicznie albo przez e-rejestrację na tej stronie. Lekarz bada wtedy pacjenta, ocenia ryzyko powikłań po odstawieniu alkoholu i układa plan leczenia. Wyniki wcześniejszych badań i spis przyjmowanych leków przydają się już na tej wizycie, bo od nich zależy dobór leku.

Gabinety prowadzimy w 21 miastach w Polsce. Wykonujemy w nich konsultacje i badania, wszywamy Esperal i przeprowadzamy detoks alkoholowy, a psychoterapię uzależnień prowadzimy na miejscu albo zdalnie. Pacjentom, którzy przez pierwsze tygodnie nie mogą zostać w domu, proponujemy pobyt w ośrodku stacjonarnym.

Pacjenci spoza miast z gabinetem zaczynają najczęściej od konsultacji online, a do najbliższego gabinetu przyjeżdżają na badanie, zabieg albo detoks. Adres i numer telefonu każdej placówki podajemy na stronie miasta, a linki do wszystkich stron miast znajdują się niżej.