Zastrzyk antyalkoholowy

Zastrzyk antyalkoholowy to potoczna nazwa leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od alkoholu - naltreksonu o przedłużonym uwalnianiu. Lek podaje się w głębokim wstrzyknięciu domięśniowym raz na 4 tygodnie. Substancją czynną jest naltrekson, a jego dawka w jednym zastrzyku wynosi 380 mg. Preparat występuje pod nazwą handlową Vivitrol.

Lek ma postać bardzo drobnych kuleczek, tak zwanych mikrosfer, z których naltrekson uwalnia się powoli i równomiernie przez cały miesiąc. Dzięki temu pacjent nie musi codziennie pamiętać o tabletce, bo jedno podanie utrzymuje stałe działanie leku między wizytami.

Do czego służy zastrzyk antyalkoholowy

Zastrzyk wspiera osobę uzależnioną w ograniczaniu picia i utrzymaniu abstynencji. Nie jest samodzielną kuracją. Jako element farmakoterapii uzależnień działa najlepiej w połączeniu z terapią i wsparciem psychologicznym. Sam lek zmniejsza głód alkoholowy, ale o trwałości efektów decyduje całościowy plan leczenia.

Naltrekson jest antagonistą receptorów opioidowych: blokuje w mózgu receptory, przez które alkohol wyzwala poczucie przyjemności i nagrody. Kiedy receptory są zajęte przez lek, wypicie alkoholu daje słabszy efekt, a z czasem słabnie też sam głód alkoholowy, czyli przymus napicia się.

Zastrzyk antyalkoholowy to nie wszywka

Naltrekson nie wywołuje gwałtownej reakcji po alkoholu. Po zastrzyku nie pojawiają się wymioty, kołatanie serca ani duszność. Takie objawy wywołuje disulfiram we wszywce alkoholowej. Mechanizm jest odwrotny: zamiast zniechęcać do picia strachem przed złym samopoczuciem, naltrekson osłabia przyjemność, którą daje alkohol. Picie przestaje przynosić dawną ulgę, więc łatwiej z niego zrezygnować.

Naltrekson nie działa psychoaktywnie i nie uzależnia. W okresie abstynencji nie wpływa na nastrój ani sposób myślenia.

Jak długo działa jedna dawka

Lek zostaje w mięśniu i uwalnia się z mikrosfer przez około 4 tygodnie. Stężenie naltreksonu we krwi ma dwa szczyty: pierwszy około 2 godzin po wstrzyknięciu, drugi po 2-3 dniach. Od mniej więcej 14. dnia powoli spada, choć mierzalne poziomy utrzymują się dłużej niż miesiąc. Producent zaznacza, że blokada receptorów opioidowych słabnie pod koniec cyklu i w końcu zanika całkowicie. Dlatego kolejną dawkę planuje się co 4 tygodnie, a nie rzadziej.

W sieci zastrzyk antyalkoholowy jest często mylony z wszywką, bo obie metody kojarzą się z zabiegiem i leczeniem alkoholizmu. To jednak dwa różne leki o przeciwnym mechanizmie działania.

• Zastrzyk (naltrekson) - blokuje receptory opioidowe i zmniejsza głód alkoholowy; nie wywołuje żadnej reakcji, jeśli pacjent napije się alkoholu. Podaje się go domięśniowo co 4 tygodnie.
• Wszywka (Esperal, disulfiram) - działa awersyjnie: po spożyciu alkoholu wywołuje silne, nieprzyjemne objawy, które mają odstraszyć od picia. Zakłada się ją podskórnie podczas zabiegu.

Wszywka zniechęca do picia lękiem przed złym samopoczuciem, a zastrzyk odbiera alkoholowi przyjemność, na której opiera się nawyk. Żadna z metod nie jest z góry lepsza od drugiej; o wyborze decyduje lekarz razem z pacjentem, na podstawie historii picia, chorób współistniejących i oczekiwań.

Naltrekson występuje w dwóch postaciach: jako tabletki przyjmowane codziennie oraz jako zastrzyk o przedłużonym uwalnianiu podawany raz na 4 tygodnie. Substancja czynna jest ta sama - różni się sposób i częstotliwość podania.

Regularność - główna przewaga zastrzyku nad tabletkami

Przy tabletkach efekt zależy od codziennego, systematycznego przyjmowania, a to najtrudniejsze właśnie w dni gorszej motywacji, kiedy pokusa jest największa. Zastrzyk zdejmuje z pacjenta tę codzienną decyzję: lek działa nieprzerwanie przez cały miesiąc, niezależnie od chwilowego nastawienia.

Tabletki mają swoje atuty - są zarejestrowane w Polsce i łatwiej dostępne, podczas gdy zastrzyk trzeba sprowadzić w imporcie docelowym. Obie formy służą temu samemu celowi: ograniczeniu głodu alkoholowego i wsparciu abstynencji. Którą wybrać, ustala się na wizycie kwalifikacyjnej.

Zastrzyk rozważa się u dorosłych osób uzależnionych od alkoholu, które chcą ograniczyć picie lub utrzymać abstynencję i są gotowe połączyć leczenie farmakologiczne z terapią. Pomaga zwłaszcza osobom, którym trudno codziennie pamiętać o przyjęciu tabletki.

Kiedy zastrzyku antyalkoholowego nie można podać

Naltrekson blokuje receptory opioidowe, dlatego nie wolno go podać osobie przyjmującej opioidy (w tym leki przeciwbólowe, przeciwkaszlowe czy leczenie substytucyjne) ani osobie w czynnym zespole abstynencyjnym. Przeciwwskazaniem jest również ostre zapalenie lub ciężka niewydolność wątroby, ciąża oraz nadwrażliwość na lek.

Jeśli pacjent wciąż pije lub jest w trakcie odstawienia, leczenie zaczyna się od przygotowania, na przykład od detoksu alkoholowego. To, czy zastrzyk jest w danej sytuacji bezpieczny, rozstrzyga lekarz podczas kwalifikacji, dlatego leczenia nie zaczyna się od razu.

Zastrzyk poprzedza wizyta kwalifikacyjna u lekarza. Podczas niej lekarz sprawdza, czy leczenie naltreksonem jest dla pacjenta bezpieczne i wskazane. Przeprowadza szczegółowy wywiad: pyta o historię picia, wcześniejsze leczenie, ostatnie spożycie alkoholu, przyjmowane leki (zwłaszcza przeciwbólowe i opioidowe), choroby współistniejące oraz cel i motywację do terapii.

Ocena stanu psychicznego i badanie przed zastrzykiem

Lekarz ocenia też stan psychiczny pacjenta: nastrój, ewentualne myśli samobójcze i ryzyko nawrotu. Wykonuje badanie przedmiotowe, podczas którego ogląda miejsce planowanego wstrzyknięcia i szuka oznak chorób wątroby.

Jakie badania trzeba wykonać przed zastrzykiem

Przed podaniem wykonuje się badania laboratoryjne. Zwykle są to morfologia krwi, próby wątrobowe oraz testy w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz HIV. U kobiet w wieku rozrodczym wykonuje się test ciążowy, a przy podejrzeniu przyjmowania opioidów także badanie moczu. Dokładny zakres badań lekarz dobiera do sytuacji pacjenta.

Naltrekson w postaci zastrzyku o przedłużonym uwalnianiu (Vivitrol) nie jest dopuszczony do obrotu w Polsce ani w Unii Europejskiej. Zarejestrowano go między innymi w Stanach Zjednoczonych. Można go jednak legalnie sprowadzić dla konkretnego pacjenta w procedurze importu docelowego, uregulowanej w Prawie farmaceutycznym.

Import docelowy krok po kroku

1. Lekarz wystawia zapotrzebowanie na lek elektronicznie, przez rządowy System Obsługi Importu Docelowego (SOID).
2. Zapotrzebowanie potwierdza konsultant wojewódzki lub krajowy właściwej dziedziny medycyny; ma na to 7 dni.
3. Wniosek trafia do Ministerstwa Zdrowia, które rozpatruje go zwykle w ciągu 21 dni.
4. Po uzyskaniu zgody apteka zamawia lek za pośrednictwem hurtowni, która sprowadza go z zagranicy.

Cała procedura wymaga czasu, dlatego zastrzyku nie podaje się w dniu pierwszej wizyty. Między kwalifikacją a podaniem trzeba zorganizować lek. Można też złożyć do Ministra Zdrowia osobny wniosek o refundację sprowadzanego leku; każdy rozpatrywany jest indywidualnie. Rada Przejrzystości Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji uznała jednak w 2022 roku wydawanie takich zgód za niezasadne.

Zastrzyk podaje wyłącznie personel medyczny, w gabinecie. Tuż przed podaniem lekarz ponownie sprawdza bezpieczeństwo: upewnia się, że pacjent nie przyjmuje opioidów, nie ma objawów odstawienia, nie jest w ciąży i nie planuje w najbliższym czasie zabiegu wymagającego silnych leków przeciwbólowych.

Przygotowanie leku do wstrzyknięcia

Lek przechowuje się w lodówce, w temperaturze 2-8°C, i przed podaniem wyjmuje na około 45 minut, aby ogrzał się do temperatury pokojowej. Zawiesinę przygotowuje się bezpośrednio przed iniekcją: drobne kuleczki leku (mikrosfery) miesza się z rozpuszczalnikiem z zestawu, aż powstanie jednolita, mlecznobiała zawiesina.

Jak przebiega samo wstrzyknięcie

Naltrekson w tej postaci podaje się wyłącznie głęboko domięśniowo, w mięsień pośladkowy - nigdy dożylnie ani podskórnie. Personel dobiera długość igły do budowy ciała pacjenta, tak aby lek trafił do mięśnia, a każdą kolejną dawkę podaje naprzemiennie w prawy i lewy pośladek. Samo wstrzyknięcie trwa krótko; po nim pacjent zostaje na chwilę pod obserwacją i wraca do domu.

Jeden zastrzyk działa przez 4 tygodnie, dlatego kolejną dawkę planuje się mniej więcej co miesiąc. Placówka prowadzi kalendarz podań i zamówień leku, żeby nie dopuścić do przerwy między dawkami.

Zalecenia po podaniu zastrzyku

Po wstrzyknięciu pacjent dostaje kartę informacyjną o terapii, którą powinien nosić przy sobie. Ma to znaczenie przy nagłym bólu, urazie czy operacji - każdy lekarz udzielający pomocy musi wiedzieć, że pacjent przyjmuje naltrekson, bo lek zmienia reakcję na opioidowe środki przeciwbólowe. W miejscu podania może pojawić się przejściowy ból lub stwardnienie.

Wizyty kontrolne co 4 tygodnie

Podczas comiesięcznych wizyt lekarz ocenia skuteczność leczenia: abstynencję lub ograniczenie picia, nasilenie głodu, ryzyko nawrotu i zaangażowanie w terapię. Sprawdza też bezpieczeństwo: miejsce podania, stan wątroby, nastrój, nowe leki i planowane zabiegi. To także moment na rozmowę o postępach w terapii.

Jak długo trwa całe leczenie

Sztywnego terminu nie ma i żaden dokument go nie narzuca. Informacja producenta o leku nie określa ani minimalnego, ani maksymalnego czasu terapii; mówi tylko, że leczenie ma być częścią programu ze wsparciem psychospołecznym. Wytyczne podchodzą do tego ostrożnie: SAMHSA zaleca kontynuowanie leczenia uzależnienia od alkoholu przez co najmniej pół roku do roku i zaznacza, że optymalny czas nie jest znany. Wytyczne VA/DoD proponują odstawienie leku, jeśli w ciągu 3 miesięcy nie widać korzyści. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zalicza długość farmakoterapii do pytań, na które badania dotąd nie odpowiedziały.

W praktyce o długości leczenia decyduje lekarz razem z pacjentem. Na kolejnych wizytach ocenia abstynencję, nasilenie głodu alkoholowego, ryzyko nawrotu i zaangażowanie w terapię, i na tej podstawie planuje dalsze dawki.

Co się dzieje, gdy dawka się opóźni

Kolejny zastrzyk podaje się tak szybko, jak to możliwe. Nie podaje się go jednak wcześniej niż po 4 tygodniach od poprzedniego ani w dawce większej niż 380 mg.

Skuteczność naltreksonu o przedłużonym uwalnianiu w uzależnieniu od alkoholu oceniano w badaniach klinicznych. W randomizowanym badaniu Garbutta i współpracowników (JAMA, 2005), z udziałem ponad 600 pacjentów, trwającym 6 miesięcy, w grupie otrzymującej dawkę 380 mg zaobserwowano o około 25% mniej dni intensywnego picia w porównaniu z placebo.

Metaanaliza badań (Murphy, 2022) wskazała, że naltrekson w tej postaci obniża liczbę dni picia oraz dni intensywnego picia w porównaniu z placebo, a efekt jest wyraźniejszy przy dłuższym leczeniu.

Autorzy metaanalizy zastrzegają przy tym, że dostępne dowody obejmują leczenie trwające najwyżej 6 miesięcy, a wynik zbiorczy opiera się w dużej mierze na dwóch największych badaniach.

Miejsce zastrzyku antyalkoholowego w programie leczenia

Wyniki badań mówią o ograniczeniu picia, a nie o natychmiastowym i trwałym wyleczeniu. Zgodnie ze stanowiskiem Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji naltrekson jest częścią programu leczenia ze wsparciem psychospołecznym. Wzmacnia efekty psychoterapii i innych form wsparcia. Odpowiedź na leczenie jest przy tym indywidualna.

Naltrekson stosuje się w leczeniu uzależnień od lat i przy prawidłowej kwalifikacji uważa się go za lek bezpieczny. Jak każdy lek, może jednak powodować działania niepożądane. Do najczęstszych należą nudności, ból głowy, zmęczenie, bóle mięśni i stawów oraz odczyny w miejscu wstrzyknięcia.

Najważniejsze ostrzeżenie dotyczy opioidów

Najpoważniejsze ryzyko wiąże się z opioidami. W trakcie działania leku i po jego zakończeniu tolerancja na opioidy jest obniżona - próba przełamania blokady dużą dawką opioidu albo powrót do dawek sprzed leczenia grozi zatrzymaniem oddechu i śmiercią. To ostrzeżenie dotyczy każdego pacjenta i nie wolno go lekceważyć.

Ryzyko jest największe pod koniec 4-tygodniowego cyklu, po opuszczonej dawce i po zakończeniu leczenia. Po ostatnim zastrzyku przez co najmniej 30 dni nie wolno przyjmować żadnych leków opioidowych.

Pozostałe przeciwwskazania i sygnały ostrzegawcze

• Wątroba - żółtaczka, ciemny mocz czy ból brzucha wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.
• Miejsce podania - w miejscu wstrzyknięcia mogą pojawić się ból, obrzęk, stwardnienie lub guzki. Nasilające się dolegliwości należy zgłosić; w rzadkich przypadkach reakcja jest poważna (np. martwica tkanki) i wymaga pomocy lekarskiej.
• Nastrój - obniżenie nastroju albo niepokojące myśli to sygnał do kontaktu z lekarzem.
• Duszność po podaniu, choć rzadka, również wymaga zgłoszenia.

Zastrzyku nie podaje się, gdy występuje choćby jedna z poniższych sytuacji:

• przyjmowanie opioidów - w tym leków przeciwbólowych, przeciwkaszlowych i przeciwbiegunkowych zawierających opioidy oraz leczenia substytucyjnego;
• czynny zespół abstynencyjny, czyli stan w trakcie odstawienia;
• ostre zapalenie wątroby lub ciężka niewydolność wątroby;
• ciąża;
• nadwrażliwość na naltrekson lub składniki zawiesiny;
• planowany w najbliższym czasie zabieg wymagający opioidowego leczenia bólu.

Część z tych przeszkód jest przejściowa - po odpowiednim przygotowaniu, na przykład dokończeniu odstawienia, można rozpocząć leczenie. Dlatego o kwalifikacji zawsze rozstrzyga lekarz na podstawie wywiadu i badań, a nie sam pacjent.

Kosztu zastrzyku nie da się podać jedną kwotą, ponieważ składa się on z kilku elementów, a część zależy od sytuacji konkretnego pacjenta. Na całość wpływają:

• konsultacja kwalifikacyjna oraz badania laboratoryjne;
• koszt samego leku, sprowadzanego w imporcie docelowym z zagranicy;
• podanie zastrzyku i opieka w trakcie leczenia, powtarzane co 4 tygodnie.

Leczenie jest cykliczne, więc warto planować je jako wydatek rozłożony w czasie, a nie jednorazowy. Dokładną wycenę przedstawiamy indywidualnie, po kwalifikacji - wtedy wiadomo, jaki zakres badań i jaki plan podań będzie potrzebny. Można też złożyć do Ministra Zdrowia wniosek o refundację sprowadzanego leku, choć w 2022 roku Rada Przejrzystości AOTMiT uznała wydawanie takich zgód za niezasadne.

W Nasz Gabinet zastrzyk antyalkoholowy jest częścią leczenia alkoholizmu, a nie oderwaną procedurą. Naltrekson zmniejsza głód alkoholowy, ale o trwałym efekcie decyduje równoległa terapia i wsparcie bliskich.

Od czego zacząć leczenie zastrzykiem

Pierwszym krokiem jest kontakt i umówienie konsultacji kwalifikacyjnej. Podczas niej lekarz oceni, czy zastrzyk jest wskazany, zleci potrzebne badania i, jeśli nie ma przeciwwskazań, rozpocznie sprowadzanie leku w imporcie docelowym. Jeśli pacjent wciąż pije, plan może zacząć się od przygotowania, na przykład detoksykacji.

Termin konsultacji można wybrać w e-rejestracji na tej stronie lub telefonicznie. Towarzyszymy w całym procesie: od kwalifikacji, przez formalności importu docelowego, po comiesięczne podania i opiekę.