Лікування ожиріння у Слупську

У Міжнародній класифікації хвороб ожиріння має код E66, а Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) у рекомендаціях 2024 року описує його як хронічне захворювання, що потребує тривалого спостереження. Після завершення лікування ризик повторного збільшення маси тіла високий. Це пов'язано з фізіологією голоду та насичення. Коли жирової тканини меншає, знижується рівень лептину, гормону, який повідомляє мозок про запаси жиру, зростає вироблення греліну, гормону, що викликає голод, а організм може витрачати менше енергії. Після дієти апетит часто сильніший, ніж до неї, тому для утримання нижчої ваги потрібен подальший план. Водночас те, що відбувається після схуднення, у різних пацієнтів відрізняється.

Звідки береться ожиріння?

Ожиріння виникає з поєднання успадкованої схильності та умов життя. За даними досліджень близнюків, гени пояснюють від 40 до 70 відсотків відмінностей у масі тіла між людьми, а в родинах людей з ожирінням хвороба трапляється частіше. Схильність до збільшення маси тіла проявляється, коли калорійна їжа доступна в будь-який час доби, а робота й дорога до неї минають у положенні сидячи. У частини пацієнтів до цього додаються позмінна робота й короткий сон, які порушують добовий ритм і посилюють апетит. Робота в промисловості та торгівлі часто означає позмінну роботу, тому ми запитуємо кожного пацієнта про робочий графік і сон. Набору ваги також сприяють хронічний стрес, емоційне переїдання, вагітність, менопауза та відмова від куріння. Масу тіла можуть збільшувати й деякі ліки та хвороби, тому перед лікуванням ми переглядаємо препарати, які приймає пацієнт, і результати аналізів. Гіпотиреоз може підвищувати масу тіла, але зазвичай не пояснює ожиріння повністю.

Ожиріння наростає, коли місяцями й роками з їжею надходить більше енергії, ніж організм витрачає на роботу органів і рух. Надлишок відкладається в жировій тканині: спочатку жирові клітини збільшуються в об'ємі, а за подальшого збільшення маси тіла організм утворює нові клітини. Розросла жирова тканина виробляє гормони, зокрема естрогени, а також речовини, що підтримують хронічне запалення.

Які хвороби пов'язані з ожирінням?

Ожиріння підвищує ризик цукрового діабету 2 типу, артеріальної гіпертензії, стеатозу печінки та апное сну. З діабетом ожиріння пов'язує інсулінорезистентність: речовини з жирової тканини послаблюють дію інсуліну, тому підшлункова залоза виробляє його більше.

Чи кожна людина з ожирінням отримує ліки?

Діагноз ожиріння не означає автоматично приймання ліків чи щомісячних візитів роками. Лікар встановлює діагноз, оцінює супутні захворювання й разом із пацієнтом складає план: зміну харчування, фізичну активність, сон, а за наявності показань також медикаментозне лікування. Дієтолог складає раціон відповідно до розпорядку дня пацієнта, а психодієтолог працює з емоційним переїданням.

Діагноз ґрунтується на вимірюваннях і анамнезі. Ми починаємо з вимірювання маси тіла та зросту й розрахунку ІМТ - відношення маси тіла до квадрата зросту в метрах; за зросту 165 см і маси 92 кг ІМТ становить близько 34. Порогові значення Всесвітньої організації охорони здоров'я, прийняті PTLO, однакові для обох статей: від 25 - надмірна маса тіла, від 30 - ожиріння I ступеня, від 35 - II, від 40 - III. ІМТ вводить в оману в людей із великою м'язовою масою й не показує, де відкладається жир.

Тому ми вимірюємо й обвід талії - сантиметровою стрічкою на спокійному видиху, посередині між нижнім ребром і гребенем клубової кістки. Для європейської популяції Міжнародна діабетична федерація встановила поріг абдомінального ожиріння 80 см у жінок і 94 см у чоловіків. Жир навколо органів черевної порожнини сильніше пов'язаний з інсулінорезистентністю та ускладненнями ожиріння, ніж жирова тканина на стегнах. За однакового ІМТ 29 водій з талією 108 см має вищий ризик діабету, ніж колега з талією 94 см, а повну оцінку ризику доповнюють аналізи крові, тиск і анамнез. Наостанок ми збираємо історію ваги: скільки пацієнт важив у 20 років, коли й після якої події почав набирати вагу, скільки разів худнув і скільки кілограмів повернулося, який у нього робочий графік і скільки він спить у робочі та вихідні дні.

За якого ІМТ можна розглядати медикаментозне лікування?

Препарати для лікування ожиріння можна розглядати за ІМТ від 30 або за ІМТ від 27, якщо в пацієнта є захворювання, пов'язане з масою тіла, наприклад предіабет або діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, порушення ліпідного обміну чи обструктивне апное сну. Для Xenical поріг - ІМТ від 30 або понад 28 за наявності факторів ризику. Досягнення порогу - частина оцінки показань, і воно не гарантує рецепта, бо лікар ураховує також протипоказання, ліки, які приймає пацієнт, і його побажання. Тому в працівника з позмінним графіком, ІМТ 28, талією 106 см і глікованим гемоглобіном 6,0 % можна розглянути медикаментозне лікування. За ІМТ від 25 до 27 без таких захворювань основою лікування залишаються харчування, рух і покращення сну; сама лише інсулінорезистентність не є показанням до цих препаратів. Вік не виключає лікування, але впливає на вибір препарату. Saxenda не рекомендована з 75 років, Mysimba - старше 75 років і потребує обережності старше 65 років, а дані щодо Wegovy та Mounjaro в людей від 85 років обмежені.

Ожиріння в пацієнтів зі Слупська ми лікуємо в онлайн-програмі. Вона триває 6 місяців, коштує 1799 злотих і охоплює дві відеоконсультації з лікарем, дві з психологом і п’ять перевірок даних із застосунку лікарем без розмови з пацієнтом. За препарат пацієнт платить окремо в аптеці, де отримує ліки за електронним рецептом. Лікар спочатку оцінює анамнез і результати аналізів, а потім повідомляє пацієнтові, чи може він лікуватися в програмі. Рецепт лікар виписує, якщо є показання й немає протипоказань. На кожну консультацію пацієнт записується сам у застосунку Nasz Gabinet, а наступні терміни відраховуємо від стартової консультації.

У ціну також входять підтримка ШІ-асистента й моніторинг маси тіла та результатів лікування.

Протягом усієї програми пацієнт щотижня зважується і вносить результат у застосунок, а щомісяця вимірює обхвати тіла. Після ін'єкції він робить фото шприц-ручки для нашої медичної команди. Перед кожною контрольною консультацією лікар ознайомлюється із записаними результатами. Оскільки PTLO рекомендує лікування тривалістю рік або довше, після програми пацієнт може придбати пакет продовження лікування: 3 місяці за 350 злотих. У пакеті лікар щомісяця оцінює результати й виписує електронний рецепт, без відеоконсультацій.

Дозу підвищують поступово з урахуванням схеми конкретного препарату, відповіді на лікування та переносимості, а тирзепатид не обов'язково доводити до максимальної дози. На контрольних консультаціях пацієнт повідомляє масу тіла й тиск, виміряні вдома, і розповідає, як переносить препарат, а лікар ухвалює рішення щодо дози та наступного рецепта. Термін оцінки ефективності також залежить від препарату. Saxenda скасовують, якщо через 12 тижнів на дозі 3 мг маса тіла не знизилася щонайменше на 5% від початкової, Xenical - якщо через 12 тижнів не досягнуто зниження на 5%, а Mysimba - якщо такого зниження немає через 16 тижнів. За слабкого ефекту лікар з'ясовує причину й планує подальші дії, не переводячи пацієнта автоматично на препарат іншої групи. Силові тренування можна почати в перші тижні: вони допомагають зберегти м'язи під час схуднення. Контрольні аналізи ми плануємо залежно від стану здоров'я. Скасування препарату після завершення програми не є обов'язковим етапом.

Який обсяг допомоги передбачає програма?

• Ми не ставимо лікування в залежність від відмови від позмінної роботи. План лікування пристосовуємо до графіка пацієнта, щоб рекомендації можна було виконати.
• Ми не лікуємо безсоння снодійними й не продовжуємо рецепти на них. За хронічного безсоння направляємо до психіатра або до центру лікування порушень сну, а в разі підозри на апное - на дослідження сну.
• Результат глюкози натще з крові, узятої після нічної зміни, ми інтерпретуємо з урахуванням сну й часу останнього прийому їжі. Відхилення підтверджуємо повторним аналізом у запланованих умовах, а результат, що вказує на виражену гіперглікемію, не залишаємо поза увагою.

Обсяг обстежень лікар добирає на основі анамнезу й захворювань пацієнта. Найчастіше це глікований гемоглобін (HbA1c) і глюкоза натще, креатинін із розрахунком ШКФ (eGFR), ТТГ, ліпідограма, печінкові ферменти АЛТ і АСТ, сечова кислота та загальний аналіз крові. HbA1c і глюкоза допомагають виявити предіабет або діабет, що впливає на поріг ІМТ і вибір препарату. eGFR показує функцію нирок: за тяжкої ниркової недостатності ліраглутид не рекомендований, а для інших препаратів діють власні правила. ТТГ допомагає оцінити функцію щитоподібної залози, і лікар інтерпретує результат разом із симптомами, бо гіпотиреоз спричиняє збільшення маси тіла, втому й мерзлякуватість. АЛТ і АСТ входять до оцінки печінки, але самі по собі не підтверджують і не виключають її стеатозу. Ліпідограма охоплює холестерин і тригліцериди, сечова кислота допомагає оцінити ризик подагри, а загальний аналіз крові може виявити анемію, причину якої ми з'ясовуємо окремо. Результати, старші за пів року, ми зазвичай просимо повторити, а аналізи, яких бракує, пацієнт може здати в будь-якій лабораторії у Слупську або поблизу дому й надіслати результати до стартової консультації.

Окрім аналізів, ми переглядаємо домашню аптечку, найкраще з упаковками або їхніми фото, разом із добавками. Набору ваги сприяють кілька груп ліків: глюкокортикостероїди, інсулін, похідні сульфонілсечовини, частина протиепілептичних препаратів, антидепресантів і антипсихотиків. Жодного з цих ліків пацієнт не скасовує самостійно. Якщо якийсь із них заважає лікуванню ожиріння, ми пишемо лікарю, який його призначив, і запитуємо про заміну з тієї самої групи з м'якшим впливом на вагу. Окремо дивимося на препарати від тиску й діабету, бо зі схудненням їхні дози може знадобитися змінити; рішення лікар ухвалює за результатами вимірювань тиску й глюкози.

Що ми додаємо до обстеження пацієнта, який працює вночі?

У людини з постійними нічними змінами або ротаційним графіком лікар добирає аналізи й умови забору крові відповідно до робочого графіка. HbA1c не потребує здачі натще й не залежить від часу доби, але не замінює кожному решти діагностики та має власні обмеження, наприклад за анемії. Відхилення глюкози ми підтверджуємо, а результат, що вказує на виражену гіперглікемію, не пояснюємо нічною зміною. Ми також просимо вимірювання тиску за цілий тиждень із позначкою, які з них зроблено після нічної зміни. За хропіння із зупинками дихання, ранкового головного болю й засинання вдень направляємо на дослідження сну та паралельно з діагностикою лікуємо ожиріння. У професійних водіїв і операторів машин денна сонливість потребує термінової оцінки, бо впливає на безпеку й допуск до роботи.

Пацієнти запитують, чому набирають вагу, хоча стежать за харчуванням, і в частини з них причина в робочому графіку. Організм живе в добовому ритмі, який задає світло: увечері зростає рівень мелатоніну, під ранок - кортизолу, а толерантність до глюкози вранці помітно вища, ніж посеред ночі. Та сама їжа вночі підвищує глюкозу сильніше, ніж опівдні. Позмінна робота змушує їсти вночі й спати вдень, усупереч цьому ритму. Після такого розладу зростає рівень інсуліну, погіршується ліпідний профіль і посилюється потяг до калорійної їжі.

Метааналіз 26 досліджень за участю 311 334 осіб показав, що позмінна робота пов'язана з ризиком надмірної маси тіла, вищим на 25% (відносний ризик, RR 1,25), і ризиком ожиріння, вищим на 17% (RR 1,17). Другий метааналіз, що охопив 28 досліджень, показав для нічної роботи відношення шансів (OR) ожиріння 1,23; сильніший зв'язок стосувався абдомінального ожиріння й постійної нічної роботи. В окремому аналізі ризик діабету 2 типу в людей, які працюють позмінно, був вищим приблизно на 10%. Це спостережні дослідження: вони показують, що фактори трапляються разом, але не доводять, що саме графік спричинив ожиріння в конкретної людини; частина різниці пояснюється харчуванням, меншою фізичною активністю й курінням.

Як тривалість сну впливає на схуднення?

У метааналізі за участю понад 600 тисяч дорослих короткий сон був пов'язаний із частішим ожирінням (OR 1,55), а кожна година сну менше - з ІМТ, вищим на 0,35 пункту. В інтервенційному дослідженні десятеро дорослих із надмірною масою тіла протягом двох 14-денних періодів дотримувалися однакового дефіциту калорій: один раз за 8,5, інший - за 5,5 години, відведених на сон. За коротшого сну частка жиру у втраченій масі була на 55% меншою, втрата безжирової маси, до якої входять не лише м'язи, - на 60% більшою, а учасники відчували сильніший голод. У другому дослідженні в домашніх умовах 80 дорослих із надмірною масою тіла, які спали менше 6,5 години, подовжили сон у середньому на 1,2 години й споживали в середньому приблизно на 270 ккал на добу менше без дієтичних рекомендацій. Обидва дослідження були короткими й охоплювали відібрані групи, тому не гарантують такого ефекту в кожного пацієнта.

Як ми пристосовуємо лікування до робочого графіка?

Починаємо з якомога регулярнішого часу сну й відпочинку, узгодженого з графіком. Денний сон після нічної зміни може допомогти, але не замінює достатньої кількості сну. Потім визначаємо час прийомів їжі. Основний прийом їжі пропонуємо перед виходом на роботу, а вночі - легкий перекус із білком, бо їжа вночі сильніше підвищує глюкозу й частіше закінчується добавкою під ранок. Час останньої кави й контакт з яскравим світлом визначаємо індивідуально, залежно від годин зміни та сну. У спальні допомагає затемнення вікон.

Час прийому препаратів можна пристосувати до змінного графіка. Семаглутид і тирзепатид вводять раз на тиждень у будь-який час доби, тому пацієнт обирає один постійний день тижня. Ліраглутид вводять щодня, бажано приблизно в той самий час, зручний для пацієнта. Орлістат приймають під час їжі, що містить жир, зокрема вночі. Пропущену дозу не надолужують подвійною ін'єкцією, а правила зміни дня введення й дії після пропуску дози залежать від препарату, тому ми обговорюємо їх на початку лікування.

Позмінна робота може ускладнювати лікування ожиріння, але її вплив у різних пацієнтів неоднаковий. Мету й темп лікування ми визначаємо за станом здоров'я, сном, графіком і перебігом перших місяців терапії, а не лише за стажем позмінної роботи.

ГПП-1 і ГІП - кишкові гормони, які виділяються після їжі й беруть участь у регуляції апетиту та секреції інсуліну. Природний ГПП-1 руйнується за кілька хвилин. Ліраглутид і семаглутид діють на рецептор ГПП-1, але руйнуються повільніше, тому діють багато годин або днів. Тирзепатид діє на рецептори ГІП і ГПП-1. Ці препарати можуть зменшувати голод, полегшувати насичення меншою порцією й сповільнювати спорожнення шлунка; частина пацієнтів також помічає, що рідше думає про їжу між прийомами. Семаглутид і тирзепатид вводять підшкірно в живіт, стегно або плече раз на тиждень, ліраглутид - щодня. Кожен препарат має власну схему підвищення дози. Ліраглутид підвищують з інтервалом щонайменше тиждень, семаглутид - кожні 4 тижні, а тирзепатид - на 2,5 мг з інтервалом щонайменше 4 тижні й лише за потреби.

Результати клінічних досліджень у кілограмах

Результати реєстраційних досліджень наводять у відсотках маси тіла. У дослідженні STEP 1 семаглутид 2,4 мг знизив масу тіла через 68 тижнів у середньому на 14,9 % проти 2,4 % у групі плацебо. У дослідженні SURMOUNT-1 тирзепатид у дозі 15 мг знизив її через 72 тижні в середньому на 20,9 % проти 3,1 % на плацебо. В обох дослідженнях лікування поєднували зі зміною способу життя. Перерахунок цих середніх значень на людину вагою 95 кг дає приблизно 14 кг і 20 кг відповідно. Це не прогноз для окремої пацієнтки й не результат прямого порівняння двох препаратів, бо дослідження відрізнялися тривалістю та учасниками. У дослідженні SCALE ліраглутид 3 мг знизив масу тіла через 56 тижнів у середньому на 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо; цей результат у кілограмах не можна переносити на людину з іншою початковою масою. Результати окремих учасників дуже різнилися: одні схудли вдвічі більше за середнє, інші - незначно, і заздалегідь це передбачити неможливо. Ефективність оцінюють за правилами конкретного препарату, без єдиного терміну для всіх ліків.

Чому скасування препарату потребує окремого плану?

У продовженні дослідження STEP 1 підгрупа учасників одночасно припинила прийом семаглутиду й програму зміни способу життя. Протягом року учасники повернули в середньому близько двох третин утраченої маси, а частина показників, зокрема глюкоза й тиск, змістилася в бік значень до лікування. Дослідження не перевіряло, чи запобігає поступове зниження дози повторному збільшенню маси тіла. Тому скасування препарату - окреме рішення, яке лікар обговорює з пацієнтом, коли маса тіла стабільна вже кілька місяців, харчові звички закріпилися, а тренування мають постійне місце в тижні. Тоді ми складаємо план спостереження після скасування препарату. Набір 5 % маси тіла після скасування препарату потребує повторної лікарської оцінки; пацієнт не відновлює лікування самостійно. Рецидив належить до перебігу хронічного захворювання.

Показання до лікування ожиріння мають, зокрема, Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical. Однак пацієнти часто приходять зі списком назв з інтернету, де поруч із ними є Ozempic, Rybelsus і Victoza. Ці три препарати містять семаглутид або ліраглутид, тобто ті самі речовини, що й Wegovy та Saxenda, але зареєстровані для лікування діабету 2 типу. Під час вибору препарату треба розрізняти три речі: показання в характеристиці лікарського засобу, рішення лікаря про застосування поза зареєстрованим показанням і умови відшкодування вартості.

У чому різниця між Wegovy та Ozempic?

Обидва препарати містять семаглутид. Ozempic випускають у дозах до 2 мг, і він показаний при діабеті 2 типу. Wegovy показаний для лікування ожиріння на підставі програми досліджень STEP. Стандартна підтримувальна доза Wegovy в ін'єкціях - 2,4 мг, а в дорослих із початковим ІМТ від 30 характеристика препарату допускає за потреби підвищення до 7,2 мг після щонайменше 4 тижнів на дозі 2,4 мг. Реєстрація в Європейському Союзі охоплює й пероральну форму Wegovy для дорослих, що не означає наявності цих упаковок у польських аптеках. Rybelsus - пероральний семаглутид, зареєстрований при діабеті. Ліраглутид у дозі 3 мг - це Saxenda, зареєстрована при ожирінні, а в дозі до 1,8 мг - Victoza, зареєстрована при діабеті. Mounjaro, тобто тирзепатид, має показання при обох захворюваннях. Ozempic, призначений людині без діабету лише через ожиріння, застосовують поза зареєстрованим показанням; відсутність показання не означає, що семаглутид при ожирінні не досліджували. Відшкодування вартості Ozempic передбачене в певних ситуаціях при діабеті 2 типу, і якщо пільговий рецепт виписано поза ними, NFZ може вимагати повернути суму відшкодування. Пацієнтові без діабету ми пропонуємо препарат із показанням при ожирінні, а за діабету 2 типу вибір узгоджуємо з його діабетологом.

За що пацієнт платить в аптеці й чому ціни різняться?

За препарат для лікування ожиріння пацієнт платить в аптеці повну ціну: за оглядом переліку відшкодовуваних ліків за липень 2026 року жоден із п'яти обговорюваних препаратів не відшкодовується за цим показанням. Щомісячні витрати залежать від препарату, дози, розміру упаковки й аптеки. Лікування не обов'язково доводити до максимальної дози: підтримувальна доза тирзепатиду може становити 5, 10 або 15 мг, а ціна стартових доз не відображає вартості всього лікування. Ліраглутид випускають і у вигляді аналогів оригінального препарату; їхню наявність і ціну треба перевіряти для обраного препарату. Ціни на ту саму дозу в різних аптеках різняться, тому перед купівлею варто їх порівняти.

Кому більше підходять препарати для прийому всередину?

Усередину приймають Mysimba та Xenical, а також зареєстровану в ЄС пероральну форму Wegovy. Препарат для прийому всередину може краще підійти пацієнтові, який не хоче робити ін'єкції або не може застосовувати ін'єкційні препарати. Mysimba - поєднання двох речовин, налтрексону й бупропіону, які діють на ділянки мозку, пов'язані з апетитом і системою винагороди. У дослідженні COR-I маса тіла через 56 тижнів знизилася в середньому на 6,1 % проти 1,3 % на плацебо. Лікування припиняють, якщо через 16 тижнів маса тіла не знизилася щонайменше на 5 % від початкової. Mysimba не застосовують за неконтрольованої артеріальної гіпертензії, епілепсії, біполярного розладу, булімії чи анорексії в теперішньому або минулому, під час лікування опіоїдами та в разі різкого припинення вживання алкоголю. Xenical - тверді капсули по 120 мг орлістату. Він зменшує всмоктування приблизно третини жиру з їжі, і в дослідженнях маса тіла через рік знижувалася приблизно на 3 кг більше, ніж на плацебо. Він потребує обмеження жиру в раціоні, інакше спричиняє жирні випорожнення. Xenical застосовують у дорослих з ІМТ від 30 або понад 28 за наявності факторів ризику, і лікування припиняють, якщо через 12 тижнів маса тіла не знизилася щонайменше на 5 %.

Протипоказанням до семаглутиду, ліраглутиду й тирзепатиду є підвищена чутливість до діючої речовини або будь-якої допоміжної речовини. Ці препарати не застосовують під час вагітності. Wegovy і Saxenda не слід застосовувати в період грудного вигодовування, а чинна характеристика Mounjaro допускає індивідуальний розгляд лікування в цей період. За тяжких порушень функції нирок або печінки Wegovy і Saxenda не рекомендовані; Mounjaro не потребує зміни дози з цієї причини, але дані за тяжкого захворювання обмежені, тож потрібна обережність. За тяжкого гастропарезу, тобто порушення спорожнення шлунка, Wegovy не рекомендований, а Mounjaro потребує обережності. Після перенесеного панкреатиту ми виявляємо особливу обережність. У хворих на діабет, які отримують інсулін або похідні сульфонілсечовини, лікар оцінює, чи треба знизити їхні дози, на підставі вимірювань глюкози й ризику гіпоглікемії. У людей, які працюють уночі, ми особливо уважно стежимо за симптомами гіпоглікемії, бо їх легко сплутати з утомою після зміни.

Які скарги найчастіші й скільки вони тривають?

Найчастіше трапляються скарги з боку травної системи. У зведеній документації Wegovy нудота виникала в 43,9 % людей, які отримували препарат, діарея - у 29,7 %, блювання - у 24,5 %, закреп - у 24,2 %; через шлунково-кишкові розлади лікування припинили 4,3 %. Інші препарати мають власні дані про частоту побічних ефектів. Медіана тривалості епізоду нудоти становила близько 8 днів, але це не означає, що в кожного симптоми минуть за цей час. Скарги зазвичай посилюються після підвищення дози; за поганої переносимості лікар може подовжити прийом поточної дози. Допомагає їсти меншими порціями й повільніше та обмежити жирні страви. У дослідженнях семаглутиду жовчнокам'яну хворобу виявляли в 1,6 % людей, які отримували препарат, запалення жовчного міхура - у 0,6 %, а швидка втрата ваги сприяє утворенню каменів незалежно від препарату. Гострий панкреатит виникає приблизно в 0,2 % пацієнтів, які отримують лікування.

Коли звернутися до лікаря, а коли потрібна термінова допомога?

Термінової медичної допомоги, без очікування зв'язку з клінікою, потребує сильний біль у животі, що не минає, зокрема з віддачею в спину; препарат у такому разі треба скасувати, бо такий біль може означати гострий панкреатит. Термінова допомога потрібна також у разі блювання чи діареї, коли пацієнт не може втримати рідину, виділяє дуже мало сечі, непритомніє або сплутаний, а також у разі раптового погіршення зору - незалежно від того, чи має пацієнт діабет. Того самого дня потрібна лікарська оцінка за болю під правим підребер'ям із температурою та за пожовтіння шкіри або білків очей. З клінікою просимо зв'язатися в разі зниження ваги більш ніж на 2 кг за тиждень за звичайного харчування. У хворих на діабет швидке зниження глюкози може тимчасово посилити ретинопатію. Нічна та святкова медична допомога NFZ (nocna i świąteczna opieka zdrowotna) працює в робочі дні з 18 до 8, а у вихідні - цілодобово; це послуга NFZ, незалежна від нашої клініки.

Як безпечно купити препарат у шприц-ручці?

Підроблені шприц-ручки із семаглутидом з'являлися в Європі, зокрема в Польщі, і потрапляли до людей, які купували препарат не в аптеці. Рецептурні препарати просимо купувати лише в аптеці. На аптечній упаковці є номер серії та двовимірний код, який фармацевт під час відпуску перевіряє в європейській системі верифікації ліків; за самим зовнішнім виглядом упаковки пацієнт не може переконатися, що препарат оригінальний. Не купуйте препарати для лікування ожиріння за оголошеннями, на аукціонних сайтах або в приватних осіб. Наш рецепт пацієнт отримує у вигляді коду в SMS і може отримати за ним препарат у будь-якій аптеці.

Препарат зменшує апетит, а склад і час прийомів їжі визначає план харчування. Дієтолог починає з харчового анамнезу й розпорядку доби, бо для людини, яка працює із сьомої до п'ятнадцятої, їжу планують інакше, ніж для того, хто щотижня змінює час підйому. Дефіцит енергії часто становить від 500 до 750 ккал нижче потреби, але дієтолог добирає його індивідуально. Кількість білка теж визначають індивідуально, зазвичай від 1 до 1,5 г на кілограм належної маси тіла, з урахуванням захворювань нирок. Ми стежимо, щоб у кожному прийомі їжі було достатньо білка, бо за швидкого схуднення разом із жиром втрачаються м'язи. Достатня кількість клітковини з овочів, круп і цільного зерна разом із достатньою кількістю рідини може допомогти зменшити закрепи; клітковину збільшуємо з урахуванням переносимості з боку шлунка, а об'єм рідини визначаємо з урахуванням захворювань серця й нирок. За нічної роботи насамперед змінюється розподіл їжі: найбільша порція - до зміни, уночі - порція з білком і овочами замість солодкого перекусу з автомата, а після повернення додому - легкий сніданок, щоб сон не починався з повного шлунка.

Окрім раціону, ми рекомендуємо силові вправи двічі на тиждень і щоденну ходьбу з урахуванням фізичних можливостей. Абонемент у спортзал для цього не потрібен: удома достатньо еспандерів і власної ваги, а за позмінної роботи легше підтримувати два короткі тренування, ніж одне довге. Тренування допомагають зберегти силу й фізичну форму, покращують витривалість і полегшують утримання ваги після схуднення.

Коли може допомогти психодієтолог?

Частина пацієнтів тягнеться до їжі під впливом напруження, наприклад після важкого чергування або сварки. Одного препарату тоді може бути недостатньо, бо їжа слугує способом упоратися з напруженням. Психодієтолог учить розпізнавати момент до того, як пацієнт потягнеться до їжі, і планувати харчування так, щоб повернення додому не починалося з порожнього шлунка. Разом із пацієнтом він також шукає інші способи зняти напруження. Нічний прийом їжі, вимушений позмінною роботою, не означає синдрому нічного переїдання. Напади переїдання з утратою контролю потребують діагностики розладів харчової поведінки, бо самих порад щодо харчування тоді недостатньо, а допомогу, зокрема психотерапію чи консультацію психіатра, добирають відповідно до діагнозу.

Грам чистого алкоголю дає 7 ккал - трохи менше, ніж грам жиру. Організм розщеплює алкоголь у першу чергу, тому в цей час спалює менше жиру. Пів літра пива - близько 250 ккал, чарка горілки - близько 110 ккал. Три пива дають близько 750 ккал, тобто стільки, скільки може становити приблизний добовий дефіцит, хоча дефіцит для кожного пацієнта визначають індивідуально. Алкоголь дає додаткову енергію, може погіршувати сон і ускладнювати контроль над їжею. Випитий після нічної зміни, щоб легше заснути, він пришвидшує засинання, але порушує другу половину сну й пригнічує фазу сновидінь, тому сон менше відновлює.

Вплив алкоголю на рівень глюкози залежить від ліків і їжі. У людей, які приймають інсулін або похідні сульфонілсечовини, алкоголь підвищує ризик гіпоглікемії, зокрема вночі. Під час лікування препаратами групи ГПП-1 алкоголь може посилювати нудоту. Ми не вимагаємо повної відмови від алкоголю, але просимо чесно розповісти, скільки й як часто пацієнт п'є, бо від цього залежать і план лікування, і безпека.

У частини пацієнтів під час розмови про вагу з'ясовується, що насамперед треба зайнятися вживанням алкоголю. Вечірнє пиво після зміни з часом стає умовою засинання, і тоді ми пропонуємо почати з лікування залежності або проводити його паралельно з лікуванням ожиріння. У нашій клініці ми також проводимо лікування алкоголізму у Слупську та терапію залежностей. Mysimba містить налтрексон, але не призначена для лікування алкогольної залежності й протипоказана в разі різкого припинення вживання алкоголю, бо бупропіон у такій ситуації підвищує ризик судом.

Через відеозв'язок відбуваються стартова й підсумкова консультації лікаря, а також дві консультації психолога. П’ять проміжних лікарських перевірок відбуваються після 1, 2, 3, 4 і 5 місяців без розмови з пацієнтом, на основі даних із застосунку.

З лікарем і психологом пацієнт спілкується через відеозв'язок від першої до останньої консультації. Він записується на них у застосунку, і за змінного графіка так простіше знайти час, вільний від роботи. Під час відеоконсультації лікар збирає анамнез, переглядає результати аналізів, а також вимірювання ваги й тиску, зроблені вдома. Тиск вимірюють манжетою, дібраною за обводом плеча, бо надто вузька манжета завищує показники в людей з ожирінням.

Проміжні перевірки в період підвищення дози відбуваються без розмови з пацієнтом: лікар оцінює переносимість препарату й вимірювання за даними із застосунку. У разі появи нового симптому лікар не відкладає потрібного обстеження до планової консультації й визначає, де і наскільки терміново пацієнтові слід його пройти. Кров пацієнт здає в лабораторії поблизу дому й надсилає нам результат до консультації. Код електронного рецепта пацієнт отримує в SMS-повідомленні.

Препарати, зареєстровані для лікування ожиріння, за цим показанням не відшкодовуються, тому вартість ліків оплачує пацієнт. Відшкодування вартості семаглутиду при діабеті 2 типу має окремі умови й не поширюється на лікування лише ожиріння. У первинній медичній допомозі (POZ) сімейний лікар може діагностувати ожиріння, призначити базові аналізи, лікувати супутні захворювання й виписати направлення до спеціаліста. Програма Moje Zdrowie в POZ також передбачає освітні консультації, зокрема щодо харчування, які може проводити дієтолог або інший уповноважений член команди; повноцінної індивідуальної дієтотерапії в кожній поліклініці це не означає.

NFZ фінансує діагностику апное сну за направленням. Для апарата для лікування апное в дорослих діють ліміт відшкодування й власний внесок, тому пацієнт зазвичай доплачує частину вартості. Направлення на діагностику сну ми виписуємо, коли на це вказує анамнез, і не відкладаємо його до завершення схуднення. Аналізи, призначені в межах NFZ за показаннями, фінансуються з державних коштів, але направлення з приватного прийому не гарантує безоплатного виконання кожного аналізу. Баріатричні операції виконують за NFZ після відбору в центрі; пілотна програма KOS-BAR завершилася 30 червня 2026 року, а хірургічне лікування ожиріння за NFZ залишається доступним. Пацієнт оплачує програму лікування ожиріння в Nasz Gabinet, препарат в аптеці.

Рекомендації ASMBS та IFSO 2022 року - міжнародних товариств баріатричної й метаболічної хірургії - знизили пороги для операції. Польський баріатричний консенсус 2025 року вказує ІМТ від 35 незалежно від пов'язаних з ожирінням захворювань, а також можливість розглянути операцію за ІМТ від 30 до 34,9 у хворих на діабет 2 типу, який залишається некомпенсованим попри лікування. Досягнення порогу не означає автоматичної операції. Рішення ухвалює центр, що проводить відбір, після оцінки ІМТ, захворювань, стану харчування й фізичних можливостей, а клінічні критерії не збігаються з умовами фінансування NFZ.

Направлення на консультацію хірурга ми обговорюємо з пацієнтом, який відповідає клінічним критеріям, якщо поточне лікування недостатньо ефективне або якщо ожиріння супроводжує захворювання, на яке операція може сприятливо вплинути, наприклад некомпенсований діабет чи тяжке апное сну. Консультацію не треба відкладати до вичерпання всіх методів консервативного лікування. Лікарню пацієнт може обрати й за межами свого воєводства. Перед операцією ми допомагаємо знизити масу тіла, компенсувати діабет і тиск, заповнити дефіцити, наприклад заліза й вітаміну D, і направляємо на консультацію психолога. Після операції пацієнт довічно приймає добавки; їхній склад, частоту аналізів крові й кількість прийомів їжі визначає баріатрична команда залежно від типу операції та етапу спостереження. Ми також попереджаємо про втрату кісткової маси за швидкого схуднення після операції та про те, що частина ліків потім всмоктується інакше.

З пацієнтом, який працює позмінно, перед направленням ми обговорюємо, як спланувати відновлення й безпечне повернення до роботи, зокрема розподіл їжі під час зміни після операції. Операція не завершує лікування ожиріння, а змінює спосіб його проведення; частина пацієнтів через кілька років повертається до медикаментозної терапії через повторне збільшення маси тіла.

Пацієнт з Устки, Славна, Лемборка, Битова, Мястка чи іншого населеного пункту Середнього Помор'я проходить усю програму вдома, бо консультації з лікарем і психологом відбуваються через відеозв'язок. Аналізи крові він здає в лабораторії поблизу дому.

Місце й терміни діагностики сну ми перевіряємо під час виписки направлення. Направлення виписуємо, коли анамнез указує на порушення сну, і лікуємо ожиріння паралельно з діагностикою.

Лікування ожиріння за NFZ зазвичай починається в сімейного лікаря, який діагностує захворювання, лікує супутні хвороби й за потреби направляє до спеціаліста. В інформаторі NFZ про терміни лікування немає запису про клініку метаболічних захворювань у Слупську, але це не означає, що ожиріння не лікують у POZ чи в інших клініках. Щодо Поморського воєводства інформатор містить чотири записи клінік метаболічних захворювань, проте це не чотири підтверджені клініки для дорослих. Найближчий запис, у Хойницях, стосується послуг для дітей і підлітків до 18 років. Один із записів у Гданську також стосується дітей віком 0-18 років: за даними за серпень 2026 року там очікували 719 осіб, у середньому 127 днів. Щодо другого запису в Гданську та запису в Гдині обсяг послуг і вік пацієнтів, яких приймають, треба уточнювати в закладі. За той самий період для цих записів наведено 336 осіб і в середньому 135 днів у Гданську та 770 осіб і в середньому 187 днів у Гдині. Середній час очікування не є найближчою вільною датою. Для запису до спеціалізованої клініки потрібне направлення, а частоту контрольних прийомів визначає клініка.

У списку баріатричних центрів Товариства польських хірургів є шість центрів Поморського воєводства, один із них у Слупську. Умови відбору й фінансування операції треба уточнювати в обраному центрі. У нашій онлайн-програмі пацієнт сам записується на консультації в застосунку, тож може узгодити їх із робочим графіком. Препарати для лікування ожиріння оплачуються повністю незалежно від того, хто виписав рецепт, а їхня ціна в різних аптеках різниться.