Лікування ожиріння в Любліні

Тому що організм захищається від втрати маси тіла, до якої встиг звикнути. Ожиріння - хронічне захворювання, за якого порушується контроль апетиту й енергетичних витрат; у класифікації МКХ-10 воно має код E66, а Польське товариство лікування ожиріння у 2024 році видало окремі клінічні рекомендації щодо його діагностики та лікування. У Nasz Gabinet у Любліні ми розглядаємо ожиріння як рецидивне захворювання: передбачаємо, що після завершення одного етапу лікування потрібно запланувати наступний, як за астми чи рефлюксної хвороби.

За апетит відповідають гормони. Грелін, який виділяє порожній шлунок, стимулює голод. ГПП-1 (GLP-1) із кишківника дає ситість після їжі, а лептин із жирової тканини повідомляє мозку про запаси енергії. Після кількох тижнів обмеження їжі грелін зростає, а лептин знижується, тому голод сильніший, ніж на початку дієти. Одночасно сповільнюється обмін речовин: організм щодня витрачає на 200-300 ккал менше, ніж мав би за нової, нижчої маси тіла. Ця різниця зберігається роками, і через неї колишнього способу харчування достатньо, щоб вага повернулася.

Надлишок жирової тканини пошкоджує органи раніше, ніж пацієнт відчує перший симптом. Рекомендації PTLO називають понад 200 ускладнень ожиріння. У пацієнтів із Любліна ми найчастіше діагностуємо гіпертензію, переддіабет і діабет 2 типу, жирову хворобу печінки, остеоартроз колінних і кульшових суглобів та апное сну. Зниження маси тіла на 5-10 відсотків знижує тиск, поліпшує глікемію й ліпідограму та полегшує перебіг цих захворювань, тому таку мету ми визначаємо на перше півріччя.

Окружність талії, тиск і показники крові. Однак починаємо з найпростішого показника, тобто ІМТ: маси тіла в кілограмах, поділеної на зріст у метрах у квадраті. Чоловік зростом 178 см і вагою 105 кг має ІМТ 33,1, тобто ожиріння I ступеня. Пороги, прийняті PTLO за Всесвітньою організацією охорони здоров'я, такі: надмірна вага від 25, ожиріння I ступеня від 30, II ступеня від 35, III ступеня від 40.

ІМТ не відрізняє м'язи від жиру й не показує, де відклався жир. У людини після сімдесяти м'язова маса з віком зменшується, тому нормальний ІМТ не виключає великої кількості жирової тканини. Тому вимірюємо окружність талії: за критеріями Міжнародної діабетичної федерації абдомінальне ожиріння діагностують від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків. Жир навколо печінки, підшлункової залози та кишківника виділяє запальні речовини й підвищує ризик діабету та інфаркту більше, ніж жир на стегнах і сідницях.

Кого ми приймаємо на лікування в Nasz Gabinet у Любліні

Кожного дорослого з ІМТ від 30. За ІМТ від 27 до 29,9 потрібне ще ускладнення ожиріння: переддіабет, діабет 2 типу, гіпертензія, порушення ліпідного обміну, жирова хвороба печінки, апное сну або перевантаження суглобів. Також приймаємо пацієнтів із нормальним ІМТ, у яких окружність талії перевищує поріг, а аналізи крові вказують на інсулінорезистентність, тобто ослаблену відповідь тканин на власний інсулін; у них діагностуємо абдомінальне ожиріння. Обезитологія не є окремою лікарською спеціальністю, а обезитолог - це лікар із сертифікатом PTLO. Лікуванням ожиріння в нас займаються лікарі з практикою внутрішньої медицини.

Перший прийом лікаря на вул. Narutowicza 78A коштує 250 злотих, стільки ж - онлайн. Лікар запитує, коли пацієнт почав набирати вагу, чим завершувалися попередні спроби схуднення, які ліки приймає постійно та на що хворіють найближчі родичі. Зважує пацієнта, вимірює зріст, окружність талії й тиск, переглядає принесені результати та призначає аналізи, яких бракує. Пацієнт, який відповідає критеріям фармакотерапії та має повний комплект обстежень, після першого прийому отримує електронний рецепт на найнижчу дозу препарату й дату консультації дієтолога.

Наступні контрольні прийоми відбуваються кожні 4 тижні, оскільки саме з такою частотою підвищують дозу семаглутиду й тирзепатиду. На кожному прийомі лікар запитує про скарги, оцінює темп зниження маси тіла й виписує рецепт на наступний місяць. Через 3 місяці пацієнт повторює аналізи крові та приходить до кабінету, щоб лікар порівняв початкові результати з поточними й виміряв окружність талії. Через пів року оцінюємо ефект і плануємо наступні місяці, а через рік разом із пацієнтом вирішуємо, чи продовжувати препарат, чи поступово зменшувати дозу.

PTLO вважає, що лікування має тривати щонайменше шість місяців, щоб ефект міг закріпитися, а в більшості пацієнтів воно триває роками.

Чого ми не робимо під час лікування ожиріння в Nasz Gabinet у Любліні

• Не виписуємо препарат людині без діагнозу ожиріння або абдомінального ожиріння. Пацієнт із нормальною масою тіла та нормальною окружністю талії, який хоче скинути кілька кілограмів перед поїздкою, не відповідає критеріям і не отримає рецепта.
• Не лікуємо дітей і підлітків. Пацієнтами до 18 років займаються дитячі амбулаторії.
• Не ведемо пацієнтів із цирозом печінки. Запущене захворювання печінки потребує гепатолога, і саме він визначає лікування, зокрема те, чи може пацієнт приймати препарат від ожиріння.

Набір охоплює глюкозу натще й глікований гемоглобін, ліпідограму, печінкові проби АЛТ і АСТ, ГГТП, креатинін із розрахованою eGFR, ТТГ, сечову кислоту та загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів. Глікований гемоглобін показує середній рівень цукру за останні 3 місяці й визначає, чи має пацієнт переддіабет, чи вже діабет. За eGFR лікар оцінює роботу нирок, і від цього результату залежить вибір препарату. ТТГ показує, чи нормально працює щитоподібна залоза. Печінкові проби, ГГТП і ліпідограма вказують на пошкодження печінки та порушення жирового обміну, а за самого стеатозу АЛТ і АСТ часто залишаються нормальними.

За віком, активністю АСТ і АЛТ та кількістю тромбоцитів розраховуємо індекс FIB-4. Він допомагає виключити виражений фіброз печінки й не потребує додаткового забору крові. Результат нижче 1,3 у людини до 65 років означає низький ризик, і подальших обстежень печінки ми не призначаємо. За вищого результату направляємо пацієнта на еластографію, тобто дослідження жорсткості печінки, а понад 2,67 - відразу до гепатолога. У людей після 65 років нижній поріг зміщується до 2,0, оскільки сам вік завищує цей індекс.

Аналізи, яким понад пів року, призначаємо повторно.

Якщо пацієнт має результати кількатижневої давності, наприклад із поліклініки або періодичних обстежень на роботі, ми не змушуємо їх повторювати. Аналізи, яких бракує, він здає в будь-якій люблінській лабораторії та надсилає нам фото результату до прийому.

Коли за набір ваги відповідає інше захворювання або препарат

Перш ніж визнати ожиріння первинним захворюванням, шукаємо вторинні причини. Підвищений ТТГ викликає підозру на гіпотиреоз; підтверджуємо її визначенням FT4 і спочатку нормалізуємо рівень гормонів щитоподібної залози, оскільки нелікований гіпотиреоз збільшує масу тіла на кілька кілограмів, переважно через затримку води, та спотворює оцінку результатів лікування. Рідше виявляємо надлишок кортизолу за синдрому Кушинга; це захворювання спричиняє округле обличчя, широкі синюшні розтяжки й гіпертензію в молодої людини. Найчастішою вторинною причиною залишаються ліки: частина антидепресантів та антипсихотиків, протиепілептичні препарати, стероїди, інсулін і похідні сульфонілсечовини. Такий препарат не скасовуємо без згоди лікаря, який його призначив; наш лікар пише психіатру або неврологу із запитанням, чи є засіб із подібною дією, який менше сприяє набору ваги.

Це означає, що в клітинах печінки відклався жир, найчастіше через метаболічні порушення, а не алкоголь. У 2023 році гепатологічні товариства змінили назви: колишню неалкогольну жирову хворобу печінки назвали стеатотичною хворобою печінки, пов'язаною з метаболічною дисфункцією, скорочено MASLD. Її діагностують, коли візуалізаційне дослідження показує стеатоз і пацієнт має принаймні один із п'яти кардіометаболічних факторів ризику: надмірну окружність талії, підвищену глюкозу, гіпертензію, високі тригліцериди або низький холестерин ЛПВЩ. У пацієнта з абдомінальним ожирінням ця умова виконується за визначенням, оскільки сама окружність талії - один із цих чинників.

Нова номенклатура також відокремлює метаболічну форму від алкогольної. MASLD діагностують у жінок, які вживають менше 140 г чистого алкоголю на тиждень, і чоловіків, які вживають менше 210 г, тобто приблизно до семи й до десяти півлітрових порцій пива на тиждень. За вищого споживання, але не більше 350 г у жінок і 420 г у чоловіків, діагностують змішану метаболічно-алкогольну форму, скорочено MetALD. Вище цих значень говоримо про алкогольну хворобу печінки. Із цього поділу випливає, що в пацієнта, який регулярно п'є, саме схуднення не зупинить пошкодження печінки.

Печінка не дає симптомів, доки пошкодження не стане значним.

Як ми перевіряємо стадію захворювання печінки

Після УЗД не призначаємо відразу наступного візуалізаційного дослідження. Спочатку розраховуємо FIB-4, а за підвищеного результату направляємо пацієнта на еластографію. До гепатолога направляємо за високого FIB-4 або неоднозначної картини печінки. Біопсію печінки гепатолог призначає в нечисленних ситуаціях, коли її результат змінить лікування.

На скільки потрібно схуднути, щоб поліпшити стан печінки, і що показало дослідження ESSENCE

Європейські настанови 2024 року, спільно видані гепатологічними, діабетологічними товариствами й товариствами, що займаються ожирінням, рекомендують хворим із жировою хворобою печінки дефіцит від 500 до 1000 ккал на день і зниження маси тіла на 7-10 відсотків. Сам стеатоз починає зменшуватися раніше, уже за схуднення на кілька відсотків, але для зникнення запалення пацієнт має схуднути більше.

У дослідженні ESSENCE семаглутид у дозі 2,4 мг вводили протягом 72 тижнів хворим зі стеатогепатитом і фіброзом другого або третього ступеня. Запалення зникло без посилення фіброзу в 62,9 відсотка пацієнтів проти 34,3 відсотка на плацебо, а фіброз зменшився в 36,8 відсотка проти 22,4 відсотка. Маса тіла знизилася в середньому на 10,5 відсотка проти 2,0 відсотка. Європейське агентство з лікарських засобів у березні 2026 року видало умовний дозвіл на застосування семаглутиду за цим показанням для препарату з іншою торговою назвою, ніж засіб від ожиріння, і лише для хворих без цирозу. У Nasz Gabinet у Любліні ми лікуємо ожиріння, а поліпшення печінкових показників є наслідком зниження маси тіла; пацієнта з підозрою на запущене захворювання печінки ведемо разом із гепатологом.

Критерії ті самі, що ми навели для початку лікування: ІМТ від 30 або від 27 із захворюванням, спричиненим надмірною масою тіла. Препарат також додаємо, якщо після 3-6 місяців зміни раціону та регулярного руху маса тіла не знизилася на 5 відсотків; PTLO тоді рекомендує фармакотерапію, а не чергову дієту. Препарат не замінить зміни раціону чи руху; натомість він дає пацієнту змогу підтримувати ці зміни.

Аналог ГПП-1 імітує гормон, який кишківник виділяє після їжі. Він діє у двох місцях: уповільнює спорожнення шлунка, тому пацієнт довше відчуває ситість, і стимулює центри ситості в гіпоталамусі, тому в більшості пацієнтів слабшає бажання їсти між прийомами їжі. Семаглутид і тирзепатид вводять раз на тиждень, ліраглутид - щодня. Тирзепатид додатково стимулює рецептор другого кишкового гормону, GIP, і дає більше зниження маси тіла. Дозу підвищуємо поступово, оскільки шлунку потрібно кілька тижнів, щоб звикнути до повільнішої роботи; пропуск цього етапу завершується нудотою та припиненням лікування. Якщо після 3 місяців на цільовій дозі втрата маси тіла не досягає 5 відсотків, змінюємо препарат, найчастіше семаглутид на тирзепатид. PTLO називає п'ять препаратів, зареєстрованих у Польщі для лікування ожиріння: семаглутид, тирзепатид, ліраглутид, налтрексон із бупропіоном та орлістат.

Що результати досліджень STEP 1 і SURMOUNT-1 означають для пацієнта вагою 95 кілограмів

У дослідженні STEP 1 семаглутид у дозі 2,4 мг через 68 тижнів знизив масу тіла в середньому на 14,9 відсотка проти 2,4 відсотка на плацебо. У дослідженні SURMOUNT-1 тирзепатид у дозі 15 мг через 72 тижні знизив її на 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка. Для пацієнта вагою 95 кг це в середньому означає приблизно на 14 кг менше на семаглутиді й на 20 кг на тирзепатиді. Ліраглутид у дозі 3 мг у дослідженні SCALE через 56 тижнів дав втрату 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо, що за середньої маси учасників відповідало приблизно 8 відсоткам. Це середні значення великих груп: частина учасників втратила значно більше, частина - небагато.

Що відбувається з масою тіла після скасування препарату

Зниження маси тіла сповільнюється приблизно на 60-му тижні, коли зменшені порції вже покривають усі добові витрати енергії. Препарат і далі діє, але підтримує досягнуту вагу замість її зниження. Учасники STEP 1, які після завершення дослідження перестали отримувати і препарат, і дієтологічну підтримку, протягом року повернули дві третини втрачених кілограмів, а разом із ними знову зросли тиск і глікемія. Тому скасування препарату плануємо як окремий етап лікування: поступово, за стабільної ваги та з готовим планом харчування, а супровід триває. У частини пацієнтів препарат залишається постійно, оскільки ожиріння рецидивує.

Для ожиріння зареєстровані Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical. Ozempic, Rybelsus і Victoza зареєстровані лише для діабету 2 типу, хоча містять ті самі діючі речовини, що й Wegovy та Saxenda. За торговою назвою визначаємо виробника й показання, за яким препарат досліджували; дію визначають діюча речовина та доза.

Чому та сама речовина має дві назви й два показання

Виробник може зареєструвати препарат лише для тієї групи хворих і тієї дози, які дослідив. Семаглутид у дозах до 2,4 мг має назву Wegovy та реєстрацію для ожиріння; саме цей препарат досліджували в STEP 1. Той самий семаглутид у дозах до 2 мг - це Ozempic, а в таблетці - Rybelsus, обидва призначені для лікування діабету 2 типу. З ліраглутидом так само: 3 мг у Saxenda від ожиріння, до 1,8 мг у Victoza від діабету. Тирзепатид - виняток, оскільки Mounjaro зареєстрований для обох захворювань. Із березня 2026 року семаглутид у Європейському Союзі має ще одне показання - стеатогепатит, під окремою торговою назвою; про це пишемо в розділі про печінку. Пацієнту без діабету призначаємо препарат, зареєстрований для ожиріння, оскільки решту препаратів у цій групі хворих не досліджували.

Скільки коштує місяць лікування в люблінській аптеці

Жоден із цих п'яти препаратів не відшкодовується при ожирінні, тому витрати визначає аптечна ціна. Місяць лікування Xenical коштує приблизно від 160 до 350 злотих, Mysimba - від 370 до 600 злотих. Ін'єкції дорожчі: Wegovy коштує приблизно від 550 до 890 злотих, Saxenda - від 500 до 1250 злотих, Mounjaro - від 800 до 1900 злотих. Ціни наведені за вересень 2026 року. Різниця передусім залежить від дози, оскільки перші тижні лікування - це найнижчі дози, але також від аптеки: однакова упаковка в одній люблінській аптеці може коштувати навіть удвічі дорожче, ніж в іншій, тому перед купівлею за рецептом варто уточнити ціну в кількох.

Кому ми пропонуємо таблетки замість ін'єкції

Таблетки розглядаємо, якщо аналог ГПП-1 протипоказаний або пацієнт його не переносить. Перший варіант - налтрексон із бупропіоном, який продається як Mysimba. Обидві речовини діють на систему винагороди в мозку, тобто центри задоволення від їжі, тому препарат особливо допомагає пацієнтам, які їдять для поліпшення настрою, хоча не відчувають голоду. Препарат не призначаємо за епілепсії й неконтрольованої гіпертензії, оскільки бупропіон сприяє судомам і підвищує тиск, а також людям, які лікуються опіоїдами, оскільки налтрексон блокує їхню дію та може спричинити симптоми відміни. Учасники дослідження COR-I через 56 тижнів схудли на 6,1 відсотка маси тіла проти 1,3 відсотка на плацебо. Другий варіант - орлістат, тобто Xenical: він блокує всмоктування приблизно третини жиру з їжі й за рік дає на 2-3 кг більше схуднення, ніж плацебо, а побічним ефектом є жирова діарея після їжі з високим вмістом жиру.

Препарат не призначаємо вагітним і жінкам, які годують грудьми. Жінка, яка планує вагітність, скасовує семаглутид щонайменше за 2 місяці, а тирзепатид - щонайменше за місяць. У нас не починають аналог ГПП-1 після перенесеного панкреатиту або за серцевої недостатності класу NYHA IV, тобто найтяжчого, із задишкою вже у спокої. Обмеження також залежать від речовини: ліраглутид не рекомендується після 75 років і за тяжкого порушення функції нирок, тобто фільтрації нижче 30 мл/хв, яку лікар оцінює за eGFR в аналізі крові. Для семаглутиду й тирзепатиду даних про хворих після 75 років і з такою низькою фільтрацією небагато, тому рішення ухвалюємо індивідуально після оцінки стану пацієнта та решти ліків. Пацієнтка, яка приймає протизаплідні таблетки й починає тирзепатид, протягом 4 тижнів після початку та кожного підвищення дози додатково використовує презерватив, оскільки повільніше спорожнення шлунка послаблює всмоктування таблетки.

Найчастіші побічні ефекти стосуються травного тракту. Нудота, блювання, діарея та закрепи виникають частіше ніж в одного пацієнта з десяти, зазвичай у тиждень після підвищення дози, і слабшають, коли організм звикає. Через них лікування припинили 4,5 відсотка учасників дослідження STEP 1. Їх полегшують менші порції, уникання жирної їжі в день ін'єкції та пиття води між прийомами їжі, а за стійких скарг ми довше залишаємо нижчу дозу.

За яких симптомів не чекаємо наступного контрольного прийому

Сильний біль у надчерев'ї, що віддає в спину, з блюванням потребує негайної лікарської оцінки, оскільки так починається панкреатит. Біль під правою реберною дугою з гарячкою або пожовтінням шкіри вказує на жовчнокам'яну хворобу, яку виявили в 1,6 відсотка пацієнтів на семаглутиді та яка частіше виникає за швидкого схуднення. Раптове погіршення зору на одне око потребує термінової оцінки офтальмолога; Європейське агентство з лікарських засобів у 2025 році додало до характеристики семаглутиду ішемічне ураження зорового нерва як дуже рідкісний побічний ефект. Блювання або діарея, які тривають добу попри пиття рідини, загрожують зневодненням і навантажують нирки. Тремтіння рук, холодний піт і переднепритомний стан у пацієнта, який застосовує інсулін або похідну сульфонілсечовини, - симптоми гіпоглікемії: спочатку пацієнт з'їдає щось солодке, а потім звертається до нас для корекції доз.

Чому препарат купують лише в аптеці

У жовтні 2023 року кілька пацієнтів в Австрії потрапили до лікарні з тяжкою гіпоглікемією після ін'єкції зі шприц-ручки, купленої поза аптекою. Дослідження вмісту шприц-ручок виявило інсулін замість семаглутиду. Того самого місяця Головна фармацевтична інспекція вилучила з польського ринку підроблену серію препарату із семаглутидом. Шприц-ручка з оголошення та флакон із позначкою «пептид для дослідницьких цілей» не проходять жодного контролю якості, а пацієнт не має змоги перевірити, що отримав. Тому наші пацієнти купують препарат лише в аптеці за електронним рецептом, а дозу підвищує лікар.

Передусім білок у кожному прийомі їжі. Препарат зменшує апетит, але не визначає, що зменшується - жир чи м'язи: за дефіциту білка й браку руху разом із жиром втрачається м'язова маса, а після скасування препарату повертається переважно жир, оскільки м'язи самі не відновляться. Менше м'язів - нижчі енергетичні витрати у спокої, через що після завершення лікування легше повернутися до колишньої ваги. Дієтолог узгоджує з пацієнтом дефіцит від 500 до 750 ккал на день відповідно до рекомендації PTLO та розподіляє білок між трьома-чотирма прийомами їжі, оскільки на препараті пацієнт не з'їсть великої порції за раз. PTLO рекомендує при лікуванні ожиріння від 1 до 1,5 г білка на кілограм належної маси тіла. Овочі та білок пацієнт їсть на початку прийому їжі, вуглеводи - наприкінці.

Тренування мають зберегти м'язи й поліпшити чутливість тканин до інсуліну; калорії, спалені в спортзалі, тут додатковий ефект. Рекомендуємо від 150 до 300 хвилин помірного навантаження на тиждень відповідно до норми Всесвітньої організації охорони здоров'я та два силові тренування на тиждень. Силові тренування особливо потрібні пацієнтам після шістдесяти, у яких м'язова маса зменшується також через вік. Людина з болем у колінах починає не з бігу, а з басейну, велотренажера чи ходьби з палицями, а пацієнт, у якого задишка виникає після кількох хвилин ходьби, починає з 10 хвилин на день і щотижня додає кілька хвилин.

Що робить психодієтолог, коли препарат пригнічує голод, а звичка залишається

Препарат пригнічує фізичний голод, натомість потяг до їжі через напруження, злість або нудьгу слабшає значно менше, а в частини пацієнтів зовсім не змінюється. Психодієтолог навчає пацієнта розпізнавати, коли він відчуває фізичний голод, а коли їсть через напруження, й узгоджує з ним, що той зробить у такий момент, перш ніж відкрити холодильник. Коли пацієнт описує напади переїдання з відчуттям втрати контролю, перевіряємо, чи йдеться про розлад харчової поведінки, оскільки тоді самої зміни раціону недостатньо.

Грам чистого алкоголю дає 7 ккал. Вечір із трьома келихами вина - приблизно 360 ккал, тобто від половини до двох третин добового дефіциту, який визначає дієтолог. Печінка спочатку розщеплює алкоголь і лише через кілька годин повертається до спалювання жиру, а сам алкоголь посилює потяг до солоної та жирної їжі.

У пацієнта зі стеатозом печінки регулярне вживання додатково пошкоджує її незалежно від метаболічних порушень; пороги, від яких діагноз змінюється на змішану форму, наводимо в розділі про печінку. За такого вживання самого схуднення недостатньо, щоб печінкові проби нормалізувалися.

Препарат також впливає на переносимість алкоголю. Шлунок спорожнюється повільніше, тому алкоголь всмоктується із затримкою, і пацієнт гірше оцінює, скільки випив. Алкоголь посилює нудоту, яка й так виникає після ін'єкції. У людини, яка застосовує інсулін, алкоголь підвищує ризик гіпоглікемії. Тому в тижні підвищення дози просимо утримуватися від алкоголю, а пізніше, якщо пацієнт п'є, - не більше однієї порції: приблизно 250 мл пива або 100 мл вина.

Окреме питання - спостереження, про яке повідомляє частина пацієнтів: на препараті їх менше тягне до алкоголю. Цей ефект перевірили в ранньому клінічному дослідженні 2025 року, описаному в JAMA Psychiatry. Сорок вісім людей із розладом вживання алкоголю випадково розподілили до семаглутиду або плацебо на 9 тижнів; ті, хто отримував препарат, рідше відчували потяг до алкоголю й випивали менше порцій у дні вживання. Група була малою, а лікування коротким, тому семаглутид через залежність ми не призначаємо. Пацієнту, чиє вживання виходить з-під контролю, пропонуємо лікування алкоголізму в Любліні, а за інших речовин - терапію залежностей. Обидва напрями ведемо в нас паралельно з лікуванням ожиріння.

На перший прийом пацієнт приїжджає до Nasz Gabinet у Любліні на вул. Narutowicza 78A. У кабінеті лікар зважує пацієнта на вагах, пристосованих для великої маси тіла, вимірює окружність талії та тиск, обстежує живіт і оглядає шкіру у складках, оскільки там видно попрілості й чорний акантоз - темну оксамитову пігментацію, характерну для інсулінорезистентності. Той, хто не може доїхати, проходить перший прийом онлайн і заздалегідь надсилає результати аналізів та власні вимірювання маси тіла й тиску; тоді лікар оцінює, чи потрібен огляд у кабінеті для визначення можливості лікування.

Контрольні прийоми кожні 4 тижні проводимо по відеозв'язку, а код електронного рецепта надходить SMS відразу після прийому. Пацієнт повідомляє вагу й тиск, виміряні вдома, та описує скарги, а лікар визначає наступну дозу. До кабінету запрошуємо кожні 3 місяці після аналізів крові, а також за стійкого блювання, сильного болю в животі або ознак зневоднення. Формат прийомів у дієтолога та психодієтолога, у кабінеті чи онлайн, пацієнт обирає сам.

За NFZ доступні прийом у сімейного лікаря, аналізи крові, амбулаторія метаболічних захворювань за направленням і баріатрична операція для людей, які відповідають критеріям. Препарати для лікування ожиріння не відшкодовуються: семаглутид відшкодовується лише при діабеті 2 типу й лише за виконання критеріїв, зазначених в офіційному повідомленні про відшкодування. Людина без діабету не має права на відшкодування, а NFZ може вимагати від лікаря повернення його суми. Тому пацієнт, якого ми лікуємо через ожиріння, сплачує за препарат повну аптечну ціну незалежно від того, хто виписав рецепт.

Безкоштовну консультацію дієтолога в поліклініці також отримає не кожен. Координована допомога в первинній медичній допомозі охоплює гіпертензію, серцеву недостатність, хронічну ішемічну хворобу серця, фібриляцію передсердь, діабет, астму й хронічне обструктивне захворювання легень, а також гіпотиреоз і вузли щитоподібної залози. Самого діагнозу ожиріння в цьому переліку немає, тому пацієнт без жодної з цих хвороб не отримає безкоштовної дієтологічної консультації чи навчання у своїй поліклініці. Амбулаторія метаболічних захворювань - окремий шлях, із направленням і чергою.

У нас пацієнт сплачує 250 злотих за перший прийом лікаря, стільки ж за онлайн-прийом, окремо - за консультації дієтолога та психодієтолога й за препарат в аптеці. Натомість він не чекає прийому та має постійний контакт із тим самим лікарем протягом усього лікування.

Критеріям операції відповідає пацієнт з ІМТ від 40 або з ІМТ від 35, у якого ожиріння вже спричинило діабет 2 типу, гіпертензію, апное сну чи інше захворювання. Міжнародні товариства метаболічної хірургії у 2022 році знизили ці пороги до 35 без ускладнень і до 30 за діабету 2 типу, проте в Польщі й далі діє відбір від ожиріння другого ступеня з ускладненнями. Операція - окремий метод, з іншою ефективністю та іншими ризиками, ніж фармакотерапія; однак для визначення можливості операції потрібно задокументувати попереднє консервативне лікування.

Операція не завершує лікування ожиріння.

Пацієнта, який відповідає критеріям, направляємо до хірургічного центру й ведемо до втручання: документуємо попереднє консервативне лікування, доповнюємо обстеження та стежимо, щоб він схуд перед операцією, оскільки менша печінка полегшує її. Пілотна програма комплексної баріатричної допомоги KOS-BAR, у якій брав участь також центр із Люблінського воєводства, завершилася 30 червня 2026 року, а цю допомогу не внесли до переліку гарантованих послуг; сама операція й далі відшкодовується на загальних умовах.

У перші тижні після рукавної резекції шлунок уміщує кілька десятків мілілітрів їжі, з часом - понад сто, а після операції з обходом частини тонкої кишки вітаміни й мікроелементи всмоктуються гірше. Після операції пацієнт довічно приймає добавки та регулярно перевіряє залізо, вітамін B12, вітамін D і кальцій. Ми ведемо цих пацієнтів разом із центром, який оперував, особливо коли через два-три роки вага починає повертатися.

До кабінету на вулиці Narutowicza приїжджають пацієнти зі Свідника, Пулав, Любартова, Ленчної, Красника, Бихави й Ополе-Любельського, а також із Замостя, Холма та Білої-Підляської. Схема зазвичай однакова: перший прийом у кабінеті, аналізи крові у своєму населеному пункті, контрольні прийоми з дому. До Любліна пацієнт повертається кожні 3 місяці на прийом із вимірюваннями й обговоренням свіжих результатів.

Дистанційний контроль має значення у воєводстві, де за NFZ працюють лише дві амбулаторії метаболічних захворювань, обидві за направленням. Пацієнт, який працює позмінно або веде господарство, приїжджає раз на квартал, а решту контрольних прийомів проходить по відеозв'язку з дому.

За дослідженням стану здоров'я населення Польщі, яке Головне статистичне управління провело у 2019 році, ожиріння мають 20,3 відсотка мешканців Люблінського воєводства старше 15 років, а надмірну вагу - ще 37,3 відсотка. Разом це 57,6 відсотка людей із надмірною масою тіла, а частка ожиріння - одна з найвищих у країні. У групі після 50 років надмірну вагу або ожиріння мають уже 68,6 відсотка мешканців регіону. Автори воєводської програми зіставляють ці цифри з демографічною ситуацією регіону: однією з найнижчих у країні очікуваних тривалостей життя та високим середнім віком мешканців. Отже, ускладнення ожиріння тут накладаються на старіння населення.

Самоврядування воєводства у грудні 2024 року ухвалило програму профілактики ожиріння серед дорослих мешканців на 2024-2028 роки: обстеження, лікарські, дієтологічні та психологічні консультації й відшкодування занять фізичною активністю, з метою зниження маси тіла на 5 відсотків. Бюджет дозволяє охопити нею приблизно 100 людей на рік за понад 1,5 млн дорослих мешканців воєводства, тому для більшості хворих вона нічого не змінює.

Автори програми також зазначили, що в державній системі бракує доступного комплексного лікування ожиріння, а хворі платять за нього з власної кишені; в усьому воєводстві працюють дві амбулаторії метаболічних захворювань за NFZ.

Nasz Gabinet у Любліні не замінить воєводської програми чи амбулаторії NFZ. Ми ведемо дорослого пацієнта з ожирінням від діагностики через фармакотерапію та роботу над харчуванням до утримання результату, без направлення й очікування прийому. Пацієнт платить за це сам і знає ціну до першого прийому.