Лікування ожиріння в Любліні

Після періоду схуднення організм запускає механізми, які сприяють поверненню втраченої маси тіла. Ожиріння - хронічне захворювання: у класифікації МКХ-10 воно має код E66, а Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) у 2024 році видало клінічні рекомендації щодо його діагностики та лікування. Тому в Nasz Gabinet ми плануємо лікування на тривалий строк: після етапу схуднення домовляємося з пацієнтом, як утримати досягнуту масу тіла.

У регуляції апетиту беруть участь гормони. Грелін, який виділяє переважно шлунок, стимулює голод. ГПП-1 (GLP-1) із кишківника дає ситість після їжі, а лептин із жирової тканини повідомляє мозку про запаси енергії. Після кількох тижнів обмеження їжі рівень греліну зазвичай зростає, а лептину знижується, тому голод може бути сильнішим, ніж на початку дієти. Організм може також витрачати менше енергії, ніж пояснювала б сама лише нижча маса тіла. Сила й тривалість цієї адаптації в різних людей різні. Після повернення до колишнього харчування маса тіла часто знову зростає.

Що таке ожиріння і звідки воно береться?

Ожиріння - це хвороба, за якої надлишок жирової тканини загрожує здоров'ю. Цей надлишок накопичується зазвичай протягом багатьох років, коли їжа дає більше енергії, ніж людина витрачає. Спочатку жирові клітини збільшуються в об'ємі, а якщо маса тіла й далі зростає, організм утворює нові жирові клітини. Жирова тканина до того ж є ендокринним органом: крім лептину, вона виділяє речовини, що підтримують хронічне запалення. Під їхньою дією м'язи й печінка гірше реагують на інсулін. Такий стан називають інсулінорезистентністю.

Схильність до збільшення маси тіла значною мірою успадковується: згідно з дослідженнями близнюків, гени пояснюють від 40 до 70 відсотків відмінностей у масі тіла між людьми. Найсильніше гени впливають на масу тіла там, де калорійна їжа легкодоступна, а на роботі й дорогою до неї людина переважно сидить. Набір ваги також прискорюють нестача сну, хронічний стрес і змінна робота. Маса тіла часто зростає після вагітності, у період менопаузи та після відмови від куріння. Перед лікуванням ми перевіряємо, чи не відповідає за збільшення маси тіла інша хвороба або ліки; ці причини ми описуємо в розділі про обстеження.

Чим загрожує нелікуване ожиріння?

Надлишок жирової тканини підвищує ризик ускладнень, які можуть довго розвиватися без симптомів. Рекомендації PTLO називають понад 200 ускладнень ожиріння. У пацієнтів із Любліна ми найчастіше діагностуємо гіпертензію, переддіабет і діабет 2 типу, жирову хворобу печінки, остеоартроз колінних і кульшових суглобів та апное сну. Зниження маси тіла на 5-10 відсотків часто знижує тиск, поліпшує глікемію й ліпідограму та полегшує перебіг цих захворювань. Цей діапазон ми розглядаємо як орієнтовну мету першого етапу лікування, а лікар пристосовує її до стану здоров'я пацієнта.

Ми вимірюємо обвід талії та артеріальний тиск і оцінюємо результати аналізів крові. Однак починаємо з найпростішого показника, тобто ІМТ: маси тіла в кілограмах, поділеної на зріст у метрах у квадраті. Чоловік зростом 178 см і вагою 105 кг має ІМТ 33,1, тобто ожиріння I ступеня. Пороги, прийняті PTLO за Всесвітньою організацією охорони здоров'я, такі: надмірна вага від 25, ожиріння I ступеня від 30, II ступеня від 35, III ступеня від 40.

ІМТ не відрізняє м'язи від жиру й не показує, де відклався жир. У людини після сімдесяти м'язова маса з віком зменшується, тому нормальний ІМТ не виключає великої кількості жирової тканини. Тому вимірюємо обвід талії: за критеріями Міжнародної діабетичної федерації для європейської популяції абдомінальне ожиріння діагностують від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків. Жир навколо печінки, підшлункової залози та кишківника виділяє запальні речовини й підвищує ризик діабету та інфаркту більше, ніж жир на стегнах і сідницях.

Коли варто записатися на консультацію щодо ожиріння?

На консультацію ми приймаємо дорослих з ІМТ від 30, а також людей з ІМТ від 27 і захворюванням, пов'язаним із масою тіла: переддіабетом, діабетом 2 типу, гіпертензією, порушеннями ліпідного обміну, жировою хворобою печінки, апное сну або перевантаженням суглобів. Також приймаємо пацієнтів із нормальним ІМТ, у яких обвід талії перевищує поріг, а аналізи крові вказують на інсулінорезистентність, тобто ослаблену відповідь тканин на власний інсулін. Прийом на консультацію не означає, що пацієнту підходить препарат. Зареєстровані показання описаних препаратів ґрунтуються на ІМТ: для більшості з них це ІМТ від 30 або від 27 із захворюванням, пов'язаним із масою тіла, а для Xenical - ІМТ від 30 або понад 28 з факторами ризику. Абдомінальне ожиріння за нормального ІМТ цим показанням не відповідає, тому в такого пацієнта лікар оцінює метаболічний ризик і планує лікування без препарату від ожиріння. Обезитологом зазвичай називають лікаря, який займається лікуванням ожиріння; це не окрема лікарська спеціальність і не звання, закріплене лише за власниками сертифіката PTLO. Лікуванням ожиріння в нас займаються лікарі з практикою внутрішньої медицини.

Жителів Любліна ми лікуємо в онлайн-програмі. Програма триває 6 місяців і коштує 1799 злотих, а препарат пацієнт купує окремо в аптеці. Перед першою розмовою пацієнт здає аналізи крові й сам вимірює вдома масу тіла, зріст, обвід талії та тиск. На підставі анамнезу й результатів лікар вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі. Повний комплект аналізів та ІМТ понад поріг не гарантують рецепта. До програми входять дві відеоконсультації лікаря, дві консультації психолога і п’ять перевірок даних із застосунку лікарем без розмови з пацієнтом. На відеоконсультації пацієнт записується у застосунку Nasz Gabinet, а терміни відраховуються від стартової консультації.

У ціну також входять підтримка ШІ-асистента й моніторинг маси тіла та результатів лікування.

Дозу семаглутиду й тирзепатиду підвищують не частіше ніж раз на 4 тижні, а тирзепатид понад 5 мг підвищують лише за потреби. Між консультаціями пацієнт раз на тиждень записує в застосунку масу тіла, раз на місяць - обхвати тіла, а після кожної ін'єкції надсилає медичній команді фото шприц-ручки. Лікар переглядає ці результати перед контрольною консультацією. Контрольні аналізи він призначає за потреби та порівнює їх із результатами до лікування.

Щоб утримати результат, план потрібен і після першого півріччя, а в багатьох пацієнтів лікування ожиріння триває роками. PTLO рекомендує лікування протягом року або довше. Після програми пацієнт може залишитися під наглядом лікаря, придбавши пакет продовження лікування на 3 місяці за 350 злотих. У пакеті лікар щомісяця оцінює результати й виписує електронний рецепт, але не проводить відеоконсультацій.

Обсяг лікування ожиріння в програмі Nasz Gabinet

• Препарат ми призначаємо лише за медичних показань. Показання зареєстрованих препаратів охоплюють ожиріння та надмірну вагу із захворюванням, пов'язаним із масою тіла. Сам лише великий обвід талії за нормального ІМТ їм не відповідає, а людина з нормальною масою тіла, яка хоче скинути кілька кілограмів перед поїздкою, рецепта не отримає.
• Ми лікуємо дорослих. Пацієнтами до 18 років займаються дитячі амбулаторії.
• Цироз печінки потребує спеціалізованого лікування. Про лікування запущеного захворювання печінки, зокрема про можливість приймати препарат від ожиріння, вирішує гепатолог, а супровід такого пацієнта ми узгоджуємо з гепатологом.

Набір обстежень визначає лікар. Зазвичай він охоплює глюкозу натще й глікований гемоглобін (HbA1c), ліпідограму, печінкові проби АЛТ і АСТ, ГГТП, креатинін із розрахованою eGFR, ТТГ, сечову кислоту та загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів. HbA1c відображає середній рівень глюкози приблизно за 3 місяці й допомагає виявити переддіабет або діабет; результат можуть спотворити, зокрема, анемія та хвороби нирок. За eGFR лікар оцінює роботу нирок і враховує цей результат під час вибору препарату. ТТГ допомагає оцінити функцію щитоподібної залози. АЛТ, АСТ і ГГТП показують навантаження на печінку, але не визначають причини її пошкодження, а за самого стеатозу часто залишаються нормальними. Ліпідограма показує рівень холестерину й тригліцеридів.

За віком, активністю АСТ і АЛТ та кількістю тромбоцитів розраховуємо індекс FIB-4. Він допомагає оцінити ризик вираженого фіброзу печінки й не потребує додаткового забору крові. У людей віком від 35 до 65 років результат нижче 1,3 означає низький ризик вираженого фіброзу, але не виключає його остаточно. Після низького результату оцінку зазвичай повторюють через 1-3 роки, а раніше, якщо з'являться інші тривожні результати або симптоми. За вищого результату направляємо пацієнта на еластографію, тобто дослідження жорсткості печінки, а понад 2,67 - відразу до гепатолога. У людей після 65 років нижній поріг становить 2,0, оскільки сам вік підвищує цей індекс. У людей, молодших за 35 років, FIB-4 менш надійний, тому лікар оцінює ризик також за іншими даними.

Чи актуальні попередні результати, вирішує лікар. Пацієнт надсилає результати з поліклініки або періодичних обстежень на роботі, а лікар оцінює, чи їх достатньо, чи потрібно повторити, наприклад після зміни ліків або погіршення стану здоров'я.

Аналізи, яких бракує, пацієнт здає в будь-якій люблінській лабораторії та надсилає нам фото результату до консультації.

Коли за збільшення маси тіла відповідає інше захворювання або препарат?

Перш ніж визнати ожиріння первинним захворюванням, шукаємо вторинні причини. Підвищений ТТГ викликає підозру на гіпотиреоз; підтверджуємо її визначенням FT4 і спочатку нормалізуємо рівень гормонів щитоподібної залози, оскільки нелікований гіпотиреоз збільшує масу тіла на кілька кілограмів, переважно через затримку води, та спотворює оцінку результатів лікування. Рідше виявляємо надлишок кортизолу за синдрому Кушинга; обстеження в цьому напрямку виправдовують округле обличчя, широкі синюшні розтяжки й гіпертензія в молодої людини, хоча самі ці ознаки діагнозу не підтверджують. Найчастішою вторинною причиною залишаються ліки: частина антидепресантів та антипсихотиків, протиепілептичні препарати, стероїди, інсулін і похідні сульфонілсечовини. Такий препарат не скасовуємо без згоди лікаря, який його призначив; наш лікар пише психіатру або неврологу із запитанням, чи є засіб із подібною дією, який менше сприяє збільшенню маси тіла.

Такий опис означає, що в клітинах печінки відклався жир. У людей з ожирінням причиною найчастіше є метаболічні порушення. У 2023 році гепатологічні товариства змінили назви: колишню неалкогольну жирову хворобу печінки назвали стеатотичною хворобою печінки, пов'язаною з метаболічною дисфункцією, скорочено MASLD. Її діагностують, коли візуалізаційне дослідження показує стеатоз, а пацієнт має принаймні один із п'яти кардіометаболічних факторів ризику: надмірний обвід талії, підвищену глюкозу, гіпертензію, високі тригліцериди або низький холестерин ЛПВЩ. Лікар має також оцінити вживання алкоголю й виключити інші причини стеатозу, наприклад вірусний гепатит або дію ліків. За абдомінального ожиріння метаболічний критерій виконано, тому діагноз залежить від оцінки алкоголю та решти причин.

Нова номенклатура відокремлює метаболічну форму від алкогольної також за кількістю випитого алкоголю. MASLD діагностують у жінок, які вживають менше 140 г чистого алкоголю на тиждень, і чоловіків, які вживають менше 210 г. Півлітра пива міцністю 5 відсотків містить близько 20 г алкоголю, тому ці пороги приблизно відповідають семи й десяти таким порціям пива на тиждень. Пороги потрібні для класифікації захворювання й не визначають безпечної кількості алкоголю. За вищого споживання, але не більше 350 г у жінок і 420 г у чоловіків, діагностують змішану метаболічно-алкогольну форму, скорочено MetALD. Вище цих значень говоримо про алкогольну хворобу печінки. У пацієнта, який регулярно п'є, алкоголь додатково пошкоджує печінку, тому саме схуднення може не зупинити захворювання.

Захворювання печінки часто перебігає без симптомів, а за самими симптомами не можна надійно оцінити, наскільки воно запущене.

Як ми перевіряємо стадію захворювання печінки?

Після УЗД не призначаємо відразу наступного візуалізаційного дослідження. Спочатку розраховуємо FIB-4, а за підвищеного результату направляємо пацієнта на еластографію. Обидва методи оцінюють ризик фіброзу печінки; самі лише печінкові проби не дають змоги діагностувати стеатогепатит. До гепатолога направляємо за високого FIB-4, підвищеної жорсткості печінки на еластографії або неоднозначної картини печінки. Біопсію печінки гепатолог призначає в нечисленних ситуаціях, коли її результат змінить лікування.

На скільки потрібно схуднути, щоб поліпшити стан печінки, і що показало дослідження ESSENCE?

Європейські настанови 2024 року, спільно видані гепатологічними, діабетологічними товариствами й товариствами, що займаються ожирінням, рекомендують хворим із жировою хворобою печінки та надмірною масою тіла дефіцит від 500 до 1000 ккал на день. Настанови називають орієнтовні цілі: зниження маси тіла щонайменше на 5 відсотків зменшує кількість жиру в печінці, зниження на 7-10 відсотків сприяє зникненню запалення, а зниження щонайменше на 10 відсотків сприяє зменшенню фіброзу. Ці значення отримано в дослідженнях груп хворих, і вони не гарантують такого самого ефекту в кожного пацієнта, особливо за фіброзу.

У дослідженні ESSENCE семаглутид у дозі 2,4 мг вводили хворим зі стеатогепатитом і фіброзом другого або третього ступеня. Опублікований аналіз охопив перших 800 учасників після 72 тижнів лікування; дослідження триває й передбачає 240 тижнів спостереження. Запалення зникло без посилення фіброзу в 62,9 відсотка пацієнтів проти 34,3 відсотка на плацебо, а фіброз зменшився без погіршення запалення в 36,8 відсотка проти 22,4 відсотка. Маса тіла знизилася в середньому на 10,5 відсотка проти 2,0 відсотка. У березні 2026 року Європейська комісія після висновку Європейського агентства з лікарських засобів видала умовний дозвіл на застосування семаглутиду для лікування стеатогепатиту з фіброзом другого або третього ступеня в хворих без цирозу. Цей препарат має іншу торгову назву, ніж засіб від ожиріння. У Nasz Gabinet ми лікуємо ожиріння, а поліпшення печінкових показників може бути наслідком зниження маси тіла; пацієнта з підозрою на запущене захворювання печінки ведемо разом із гепатологом.

Препарат розглядаємо для пацієнта, який відповідає показанням конкретного засобу: для більшості препаратів це ІМТ від 30 або від 27 із захворюванням, пов'язаним із надмірною масою тіла. Якщо після 3-6 місяців зміни раціону та регулярного руху маса тіла не знизилася на 5 відсотків, лікар переглядає план лікування, але такий результат не замінює критеріїв ІМТ. Препарат не замінить зміни раціону чи руху; він допомагає пацієнту підтримувати ці зміни.

ГПП-1 і ГІП - це гормони, які кишківник виділяє після їжі і які беруть участь у регуляції апетиту та рівня глюкози. Ліраглутид і семаглутид діють на рецептор ГПП-1, а тирзепатид - на рецептори ГІП і ГПП-1. Ці препарати уповільнюють спорожнення шлунка, тому пацієнт довше відчуває ситість, і діють на центри ситості в мозку, тому в більшості пацієнтів зменшується апетит між прийомами їжі. Семаглутид в ін'єкціях і тирзепатид вводять раз на тиждень, ліраглутид - щодня. У дослідженнях тирзепатид у середньому давав більше зниження маси тіла, ніж семаглутид. Дозу підвищують поступово, оскільки так менше нудоти та інших скарг із боку травлення; надто швидке підвищення дози збільшує ризик побічних ефектів. Ефективність оцінюють за правилами, встановленими для конкретного препарату. За недостатнього зниження маси тіла лікар розглядає зміну дози, препарату або підходу до лікування, і заміна семаглутиду на тирзепатид - одна з можливостей. Серед препаратів для лікування ожиріння PTLO називає семаглутид, тирзепатид, ліраглутид, поєднання двох речовин - налтрексону з бупропіоном, та орлістат.

Які результати отримано в дослідженнях STEP 1 і SURMOUNT-1?

У дослідженні STEP 1 семаглутид у дозі 2,4 мг через 68 тижнів знизив масу тіла в середньому на 14,9 відсотка проти 2,4 відсотка на плацебо. У дослідженні SURMOUNT-1 тирзепатид у дозі 15 мг через 72 тижні знизив її на 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка. Для людини вагою 95 кг такі середні значення відповідали б приблизно на 14 кг менше на семаглутиді й приблизно на 20 кг менше на тирзепатиді. Цей перерахунок ілюструє середні результати досліджень і не є прогнозом для окремого пацієнта. Ліраглутид у дозі 3 мг у дослідженні SCALE через 56 тижнів дав втрату 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо, що за середньої маси учасників відповідало приблизно 8 відсоткам. Дослідження відрізнялися тривалістю, дозами й учасниками, тому безпосередньо препарати не порівнюють. Частина учасників втратила значно більше, частина - небагато.

Що відбувається з масою тіла після скасування препарату?

У дослідженні STEP 1 середнє зниження маси тіла в групі лікування сповільнилося приблизно на 60-му тижні. Цей строк описує середнє значення групи, а в окремого пацієнта він може настати раніше або пізніше. Зупинка зниження ваги не обов'язково означає, що препарат перестав діяти, і може бути етапом утримання досягнутої маси тіла. У продовженні дослідження STEP 1 частина учасників після завершення дослідження перестала отримувати і препарат, і дієтологічну підтримку. Протягом року вони повернули в середньому дві третини втрачених кілограмів, а частина поліпшення тиску й глікемії зникла. Дослідження не перевіряло, чи запобігає поступове зниження дози поверненню ваги. Рішення про скасування препарату ухвалюємо разом із пацієнтом, із планом харчування, руху й подальших контрольних прийомів. У частини пацієнтів препарат залишається довше.

Серед препаратів із показанням для лікування ожиріння - Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical. Ozempic, Rybelsus і Victoza зареєстровані для лікування діабету 2 типу, хоча містять ті самі діючі речовини, що й Wegovy та Saxenda. Кому і в якій дозі можна застосовувати препарат, визначає інструкція конкретного засобу, а не сама діюча речовина.

Чому та сама речовина має дві назви й два показання?

Виробник реєструє препарат для тієї групи хворих, лікарської форми й доз, які дослідив. Семаглутид як Wegovy зареєстрований для ожиріння; цей препарат у дозі 2,4 мг досліджували в STEP 1. Інструкція Wegovy тепер охоплює також дозу 7,2 мг в ін'єкціях для дорослих із вихідним ІМТ від 30 після щонайменше 4 тижнів на дозі 2,4 мг, а також форму в таблетках. Реєстрація не означає, що кожна доза й форма є в польських аптеках. Той самий семаглутид в ін'єкціях у дозах до 2 мг - це Ozempic, а в таблетках - Rybelsus, обидва призначені для лікування діабету 2 типу. З ліраглутидом схоже: 3 мг у Saxenda від ожиріння, до 1,8 мг у Victoza від діабету. Mounjaro, тобто тирзепатид, зареєстрований для обох захворювань. Із березня 2026 року семаглутид у Європейському Союзі має ще одне показання - стеатогепатит, під окремою торговою назвою; про це пишемо в розділі про печінку. Пацієнту без діабету призначаємо препарат із показанням для лікування ожиріння, оскільки зареєстроване показання визначає, кому і в якій дозі препарат застосовують згідно з інструкцією.

Скільки коштує місяць лікування в люблінській аптеці?

За переглядом переліку препаратів, що відшкодовуються, станом на липень 2026 року жоден із п'яти описаних препаратів не відшкодовується при ожирінні, тому пацієнт сплачує повну аптечну ціну. Вартість місяця залежить від препарату, дози, розміру упаковки й аптеки, тому однієї суми ми не наводимо. Лікування ін'єкціями в перші тижні проходить на нижчих дозах, але не кожен пацієнт доходить до найвищої дози, а ціни нижчих доз не можна переносити на дозу 7,2 мг чи на таблетки. В орлістату доза не змінюється, тому вартість залежить переважно від упаковки й аптеки. Ціна тієї самої упаковки в різних аптеках різна, тому перед купівлею за рецептом можна дізнатися ціну в кількох із них.

Коли ми розглядаємо лікування препаратами для приймання всередину?

Лікар розглядає лікування препаратами для приймання всередину, зокрема, коли аналог ГПП-1 в ін'єкціях протипоказаний або погано переноситься; вибір залежить також від супутніх захворювань, уподобань пацієнта й вартості. Одна з можливостей - Mysimba, поєднання двох речовин, налтрексону й бупропіону, у таблетках. Обидва компоненти діють на ділянки мозку, які беруть участь у регуляції апетиту, і на систему винагороди, тобто центри задоволення від їжі. Емоційне переїдання саме по собі не визначає вибору цього препарату; лікар зважує користь і ризик так само, як для інших засобів. Препарат не призначаємо за епілепсії й неконтрольованої гіпертензії, оскільки бупропіон підвищує ризик судом і може підвищувати тиск, а також людям, які лікуються опіоїдами, оскільки налтрексон блокує їхню дію та може спричинити симптоми відміни. Учасники дослідження COR-I через 56 тижнів схудли в середньому на 6,1 відсотка маси тіла проти 1,3 відсотка на плацебо. Лікування Mysimba припиняють, якщо через 16 тижнів маса тіла не знизилася щонайменше на 5 відсотків від вихідної. Друга можливість - орлістат, тобто Xenical у твердих капсулах по 120 мг. Він зменшує всмоктування приблизно третини жиру з їжі й за рік дає на 2-3 кг більше схуднення, ніж плацебо, а побічним ефектом є жирні, рідкі випорожнення, особливо після їжі з високим вмістом жиру. Лікування орлістатом припиняють, якщо через 12 тижнів маса тіла не знизилася щонайменше на 5 відсотків.

Семаглутид, ліраглутид і тирзепатид не застосовують під час вагітності. Жінка, яка планує вагітність, скасовує семаглутид щонайменше за 2 місяці, а тирзепатид - щонайменше за місяць. Wegovy і Saxenda не слід застосовувати в період годування грудьми, а чинна інструкція Mounjaro допускає в цей період індивідуальне розглядання лікування. Після перенесеного панкреатиту виробники радять обережність; у такій ситуації в нашій клініці ми не починаємо аналог ГПП-1. Wegovy і Saxenda не рекомендуються за тяжкого порушення функції нирок, тобто за eGFR нижче 30 мл/хв/1,73 м², за тяжкого порушення функції печінки та за серцевої недостатності класу NYHA IV, найтяжчого, із задишкою вже у спокої. Mounjaro не потребує зміни дози лише через порушення функції нирок або печінки, але даних про хворих із тяжкою недостатністю цих органів мало, тому лікар застосовує його обережно. Saxenda не рекомендується з 75 років, а про застосування Wegovy і Mounjaro в людей від 85 років даних небагато. Пацієнтці, яка приймає протизаплідні таблетки й починає тирзепатид, ми радимо додатковий бар'єрний метод, наприклад презерватив, протягом 4 тижнів після початку лікування та після кожного підвищення дози, оскільки повільніше спорожнення шлунка може послабити всмоктування таблетки. Це запобіжна рекомендація нашої клініки.

Найчастіші побічні ефекти стосуються травного тракту. Нудота, блювання, діарея та закрепи виникають частіше ніж в одного пацієнта з десяти, зазвичай у тиждень після підвищення дози, і слабшають, коли організм звикає. Через них лікування припинили 4,5 відсотка учасників дослідження STEP 1. Їх полегшують менші порції, уникання жирної їжі в день ін'єкції та пиття води між прийомами їжі, а за стійких скарг лікар може довше залишати нижчу дозу.

За яких симптомів не чекаємо наступного контрольного прийому?

Сильний тривалий біль у надчерев'ї, часто з віддачею в спину, з блюванням або без нього, може означати гострий панкреатит. Пацієнт тоді скасовує препарат, і йому потрібна термінова медична допомога. Біль під правою реберною дугою з гарячкою або пожовтінням шкіри чи очей може означати ускладнення жовчнокам'яної хвороби, наприклад запалення жовчного міхура або жовчних проток, і теж потребує термінової медичної допомоги. Жовчнокам'яну хворобу виявили в 1,6 відсотка пацієнтів на семаглутиді; вона частіше виникає за швидкого схуднення. Раптове погіршення зору на одне око потребує термінової оцінки офтальмолога; Європейське агентство з лікарських засобів у 2025 році визнало ішемічне ураження зорового нерва дуже рідкісним побічним ефектом семаглутиду. Стійке блювання або діарея, неможливість утримати рідину, дуже мала кількість сечі, запаморочення під час вставання або сплутаність свідомості свідчать про ризик тяжкого зневоднення й ураження нирок; із такими симптомами пацієнт звертається по допомогу відразу, не чекаючи наступного дня. Тремтіння рук, холодний піт і слабкість у пацієнта, який застосовує інсулін або похідну сульфонілсечовини, можуть означати гіпоглікемію. Якщо пацієнт при свідомості й може безпечно ковтати, він з'їдає або випиває щось солодке, а потім звертається до лікаря, який оцінить дози препаратів. Порушення свідомості, судоми або втрата свідомості потребують термінової медичної допомоги, і такій людині нічого не дають через рот.

Чому препарат купують лише в аптеці?

У жовтні 2023 року кілька пацієнтів в Австрії потрапили до лікарні з тяжкою гіпоглікемією після ін'єкції зі шприц-ручки, купленої поза аптекою. Дослідження вмісту шприц-ручок виявило інсулін замість семаглутиду. У той самий період європейські відомства, зокрема Головна фармацевтична інспекція Польщі, попереджали про підроблені шприц-ручки із семаглутидом. Шприц-ручка з оголошення та флакон із позначкою «пептид для дослідницьких цілей» не проходять жодного контролю якості, а пацієнт не має змоги перевірити їхній склад і стерильність. Тому наші пацієнти купують препарат лише в аптеці за електронним рецептом, а про зміну дози вирішує лікар.

Основа - збалансований раціон із достатньою кількістю білка протягом дня. Препарат зменшує апетит, але не визначає, що зменшується - жир чи м'язи: за дефіциту білка й браку руху разом із жиром втрачається і м'язова маса. Менше м'язів - нижчі енергетичні витрати у спокої та гірша фізична форма, тому після завершення лікування важче утримати нижчу вагу. Дієтолог узгоджує з пацієнтом енергетичний дефіцит, часто від 500 до 750 ккал на день, і розподіляє білок між трьома-чотирма прийомами їжі, оскільки на препараті пацієнт їсть меншими порціями. PTLO називає для лікування ожиріння орієнтовно від 1 до 1,5 г білка на кілограм належної маси тіла. Кількість білка й розмір дефіциту дієтолог добирає індивідуально, особливо в пацієнтів із хворобами нирок або печінки. Овочі та білкові продукти пацієнт може їсти на початку прийому їжі, а крохмалисті продукти - наприкінці.

Тренування мають допомогти зберегти м'язи й поліпшити чутливість тканин до інсуліну; калорії, спалені в спортзалі, тут додатковий ефект. Рекомендуємо від 150 до 300 хвилин помірного навантаження на тиждень відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я та два силові тренування на тиждень з урахуванням можливостей пацієнта. Силові тренування особливо потрібні пацієнтам після шістдесяти, у яких м'язова маса зменшується також через вік. Людина з болем у колінах починає не з бігу, а з басейну, велотренажера чи ходьби з палицями. Навантаження збільшують поступово, наприклад починаючи з 10 хвилин ходьби на день і щотижня додаючи кілька хвилин. Задишку після кількох хвилин ходьби, особливо сильну або нову, спочатку має оцінити лікар, оскільки її причиною може бути хвороба серця чи легень.

Як психодієтолог допомагає за емоційного переїдання?

Препарат зменшує апетит, натомість потяг до їжі через напруження, злість або нудьгу слабшає значно менше, а в частини пацієнтів зовсім не змінюється. Психодієтолог навчає пацієнта розпізнавати, коли він відчуває фізичний голод, а коли їсть через напруження, й узгоджує з ним, що той зробить у такий момент, перш ніж відкрити холодильник. Коли пацієнт описує напади переїдання з відчуттям втрати контролю, перевіряємо, чи йдеться про розлад харчової поведінки, оскільки тоді самої зміни раціону недостатньо.

Грам чистого алкоголю дає 7 ккал. Вечір із трьома келихами вина - приблизно 360 ккал, тобто значна частина добового дефіциту, який визначає дієтолог. Організм розщеплює алкоголь насамперед, що тимчасово обмежує використання жиру як джерела енергії, а після алкоголю важче контролювати порції та вибір їжі.

У пацієнта зі стеатозом печінки регулярне вживання додатково пошкоджує її незалежно від метаболічних порушень; пороги, від яких діагноз змінюється на змішану форму, наводимо в розділі про печінку. За такого вживання самого схуднення може бути недостатньо, щоб печінкові проби нормалізувалися.

Алкоголь може посилювати нудоту, яка буває під час лікування, а в людини, яка застосовує інсулін або похідну сульфонілсечовини, підвищує ризик гіпоглікемії, симптоми якої легко сплутати зі сп'янінням. Тому в тижні підвищення дози просимо утримуватися від алкоголю. Вживання алкоголю на подальших етапах лікар обговорює з пацієнтом індивідуально. За жирової хвороби печінки краще обмежити алкоголь, а за вираженого фіброзу або цирозу печінки рекомендовано повну відмову від алкоголю. Жодну кількість алкоголю не можна вважати безпечною для кожного пацієнта під час лікування.

Окреме питання - спостереження, про яке повідомляє частина пацієнтів: на препараті їх менше тягне до алкоголю. Цей ефект перевірили в ранньому клінічному дослідженні 2025 року, описаному в JAMA Psychiatry. Сорок вісім людей із розладом вживання алкоголю випадково розподілили до семаглутиду або плацебо на 9 тижнів; ті, хто отримував препарат, рідше відчували потяг до алкоголю й випивали менше порцій у дні вживання. Група була малою, а лікування коротким, тому семаглутид через залежність ми не призначаємо. Пацієнту, чиє вживання виходить з-під контролю, пропонуємо лікування алкоголізму в Любліні, а за інших речовин - терапію залежностей. Обидва напрями ведемо в нас паралельно з лікуванням ожиріння.

Через відеозв'язок відбуваються стартова й підсумкова консультації лікаря, а також дві консультації психолога. П’ять проміжних лікарських перевірок відбуваються після 1, 2, 3, 4 і 5 місяців без розмови з пацієнтом, на основі даних із застосунку.

Програму ми проводимо повністю онлайн, тому пацієнт із Любліна не приїжджає до закладу. Перед стартовою консультацією він надсилає результати аналізів і власні вимірювання маси тіла, обводу талії та тиску. У складках шкіри іноді з'являються попрілості й чорний акантоз - темна оксамитова пігментація, яка може супроводжувати інсулінорезистентність. Про них варто сказати лікареві.

П’ять проміжних перевірок лікар проводить без розмови з пацієнтом. Він оцінює вимірювання ваги, тиску та скарги, записані в застосунку, й вирішує, як продовжувати лікування і яку дозу призначити. Якщо лікар випише електронний рецепт, код надходить в SMS-повідомленні. Стійке блювання, сильний біль у животі або ознаки зневоднення потребують термінової медичної допомоги, не чекаючи планової консультації.

NFZ оплачує прийом у лікаря первинної медичної допомоги, аналізи, призначені за показаннями та в межах послуг конкретного закладу, прийоми в амбулаторії метаболічних захворювань за направленням і баріатричну операцію для людей, які відповідають критеріям. Відшкодування препаратів залежить від конкретного засобу й показання. За переглядом переліку препаратів, що відшкодовуються, станом на липень 2026 року Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical не відшкодовуються при ожирінні. Деякі препарати семаглутиду відшкодовуються при діабеті 2 типу й лише за виконання критеріїв, зазначених в офіційному повідомленні про відшкодування. Людина без діабету не має права на це відшкодування, а NFZ може вимагати від лікаря повернення його суми. Тому пацієнт, який лікується від ожиріння, сплачує за препарат повну аптечну ціну незалежно від того, хто виписав рецепт.

Безкоштовну консультацію дієтолога в первинній ланці можна отримати в межах координованої допомоги або програми Moje Zdrowie («Моє здоров'я»), а обсяг консультацій у різних поліклініках різний. Координована допомога охоплює гіпертензію, серцеву недостатність, хронічну ішемічну хворобу серця, фібриляцію передсердь, діабет, астму й хронічне обструктивне захворювання легень, а також гіпотиреоз і вузли щитоподібної залози; самого діагнозу ожиріння в цьому переліку немає. Програма Moje Zdrowie передбачає навчальні консультації, зокрема щодо харчування, які може проводити дієтолог або інший уповноважений працівник поліклініки. Такі консультації не рівнозначні індивідуальній дієтотерапії, тому їхній обсяг потрібно уточнити у своїй поліклініці. Амбулаторія метаболічних захворювань - окремий шлях, із направленням і чергою.

У Nasz Gabinet пацієнт сплачує 1799 злотих за шестимісячну онлайн-програму, окремо - за препарат в аптеці. На консультації в програмі він записується в застосунку Nasz Gabinet.

Клінічні критерії та умови оплати операції через NFZ потрібно розглядати окремо. Польський баріатричний консенсус 2025 року, як і рекомендації міжнародних товариств метаболічної хірургії 2022 року, передбачає операцію за ІМТ від 35 незалежно від супутніх захворювань, а за ІМТ від 30 до 34,9 допускає її розгляд у хворих на діабет 2 типу, який не вдається компенсувати лікуванням. Рішення про операцію ухвалює баріатричний центр після оцінки маси тіла, супутніх захворювань, стану харчування та фізичних можливостей пацієнта, а умови оплати потрібно уточнити в обраному центрі. Операція - окремий метод, з іншою ефективністю та іншими ризиками, ніж фармакотерапія; консультацію хірурга не потрібно відкладати, доки не будуть вичерпані всі інші методи лікування.

Операція не завершує лікування ожиріння.

Пацієнта, якому операція може допомогти, направляємо на консультацію до хірургічного центру й беремо участь у підготовці до втручання: документуємо попереднє лікування, доповнюємо обстеження та допомагаємо виконувати рекомендації центру щодо харчування. Зниження маси тіла перед втручанням може зменшити об'єм печінки й полегшити операцію. Чи потрібне схуднення перед втручанням, вирішує центр; для направлення на консультацію його вимагають не від кожного пацієнта. Пілотна програма комплексної баріатричної допомоги KOS-BAR, у якій брав участь також центр із Люблінського воєводства, завершилася 30 червня 2026 року. Завершення пілотної програми не означає, що NFZ перестав оплачувати баріатричні операції.

У перші тижні після рукавної резекції шлунок уміщує кілька десятків мілілітрів їжі, з часом - понад сто, а після операції з обходом частини тонкої кишки вітаміни й мікроелементи всмоктуються гірше. Після операції пацієнт довічно приймає добавки в обсязі, який залежить від виду втручання, і регулярно перевіряє, зокрема, залізо, вітамін B12, вітамін D і кальцій. Спостереження після баріатричної операції триває все життя. Ми ведемо цих пацієнтів разом із центром, який оперував, особливо коли через два-три роки вага починає повертатися.

Онлайн-програма доступна також для пацієнтів зі Свідника, Пулав, Любартова, Ленчної, Красника, Бихави й Ополе-Любельського, а також із Замостя, Холма та Білої-Підляської. Аналізи крові пацієнт може здати у своєму населеному пункті, а відеоконсультації відбуваються в застосунку.

Відеоконсультації полегшують лікування людям, які працюють позмінно або ведуть господарство. За даними 2021 року, наведеними у воєводській програмі, у воєводстві працювали дві амбулаторії метаболічних захворювань за NFZ, обидві за направленням. Нинішній порядок прийому в таких амбулаторіях, зокрема чи приймають вони дорослих з ожирінням, потрібно уточнювати в обраному закладі.

За дослідженням стану здоров'я населення Польщі, яке Головне статистичне управління провело у 2019 році, ожиріння мали 20,3 відсотка мешканців Люблінського воєводства віком 15 років і старше, а надмірну вагу - ще 37,3 відсотка. Разом це 57,6 відсотка людей із надмірною масою тіла, а частка ожиріння була однією з найвищих у країні. У групі після 50 років надмірну вагу або ожиріння мали 68,6 відсотка мешканців регіону. Автори воєводської програми зіставляють ці цифри з демографічною ситуацією регіону: однією з найнижчих у країні очікуваних тривалостей життя та високим середнім віком мешканців. Отже, ускладнення ожиріння тут накладаються на старіння населення.

Самоврядування воєводства у грудні 2024 року ухвалило програму профілактики ожиріння серед дорослих мешканців на 2024-2028 роки: обстеження, лікарські, дієтологічні та психологічні консультації й відшкодування занять фізичною активністю, з метою зниження маси тіла на 5 відсотків. Автори програми запланували охопити нею приблизно 100 людей на рік за понад 1,5 млн дорослих мешканців воєводства, тому кількість місць у програмі обмежена.

Автори програми також зазначили, що в державній системі бракує доступного комплексного лікування ожиріння, а хворі платять за нього з власної кишені; за даними 2021 року в усьому воєводстві працювали дві амбулаторії метаболічних захворювань за NFZ.

Nasz Gabinet не замінить воєводської програми чи амбулаторії NFZ. В онлайн-програмі ми ведемо дорослого пацієнта з ожирінням від діагностики через фармакотерапію, якщо до неї є показання, та роботу над харчуванням до утримання результату. Пацієнт платить за лікування сам, а ціну програми знає ще до старту.