Лікування ожиріння в Ельблонзі

У класифікації МКХ-10 ожиріння має код E66, а Польське товариство лікування ожиріння в рекомендаціях 2024 року описує його як хронічне захворювання, яке не минає саме й повертається після перерви в лікуванні. Жирова тканина виділяє лептин, гормон ситості, але в жінки з ожирінням гіпоталамус із часом перестає на нього реагувати й попри значні запаси жиру далі сигналізує про голод. Після кожної дієти організм уповільнює обмін речовин і підвищує рівень греліну, гормону голоду, тому людина, яка схудла на дієті, через кілька місяців їсть більше, ніж до дієти, і повертається до колишньої ваги.

Естрогени визначають, у якій частині тіла жінки відкладається жир. Поки яєчники їх виробляють, жир відкладається переважно в ділянці таза й на стегнах, під шкірою, де виділяє менше речовин, що спричиняють запалення. Коли під час менопаузи рівень естрогенів знижується, той самий надлишок калорій організм більшою мірою відкладає як вісцеральний жир, між органами черевної порожнини. Американське дослідження SWAN, яке ми описуємо нижче, показало, що від початку менопаузального переходу жир накопичується вдвічі швидше, а м'язова маса починає зменшуватися. Вага тоді зростає в тому самому темпі, що й до менопаузи, проте змінюється склад тіла. Тому пацієнтка після п'ятдесяти часто говорить нам, що важить стільки ж, скільки десять років тому, але штани в талії не застібаються.

Ми лікуємо це захворювання так само, як гіпертензію: встановлюємо діагноз, добираємо препарат, щомісяця перевіряємо результати, змінюємо препарат, якщо він перестає діяти, і плануємо на роки. Лікар визначає показання до медикаментозного лікування та контролює обстеження, дієтолог складає раціон, а психодієтолог працює з пацієнткою над заїданням стресу. У пацієнток у період менопаузи та після неї до цього додаються захист м'язів і кісток та контроль обстежень молочних залоз; про це ми пишемо в окремому розділі.

Перший показник - ІМТ, тобто маса тіла в кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті. Жінка зростом 162 см і вагою 84 кг має ІМТ 32. За порогами ВООЗ, прийнятими PTLO, надмірна вага починається з 25, ожиріння першого ступеня - з 30, другого - з 35, а третього - з 40. Пороги не залежать від статі чи віку. Однак ІМТ не показує, де відкладається жир, а після менопаузи саме від цього залежить ризик.

Другий показник - окружність талії, яку вимірюють сантиметровою стрічкою посередині між нижнім ребром і верхнім краєм клубової кістки, на видиху. За критеріями Міжнародної діабетичної федерації абдомінальне ожиріння діагностують від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків, також за нормального ІМТ. Вісцеральний жир виділяє речовини, що спричиняють запалення, підвищує рівень інсуліну та швидше, ніж жир на стегнах, призводить до діабету, гіпертензії та хвороб серця. Жінка, яка все життя мала ІМТ 24, а після менопаузи має 27 і талію 92 см, наражається на більший ризик діабету та інфаркту, ніж можна було б очікувати від трьох пунктів ІМТ. Третій елемент - запитання про зміни ваги: скільки пацієнтка важила у 20 років, скільки набрала під час вагітностей, скільки після сорока, коли була остання менструація і чи набір ваги прискорився після неї, чи ще раніше. Ми також запитуємо про сон, хропіння, припливи жару, ліки, алкоголь і напади переїдання.

За якого ІМТ ми призначаємо препарат у кабінеті на Grobla Świętego Jerzego

За ІМТ від 30 для медикаментозного лікування достатньо самого показника. За ІМТ від 27 препарат можна призначити, якщо ожиріння вже спричинило ускладнення: переддіабет або діабет 2 типу, гіпертензію, порушення ліпідного обміну чи апное сну. У жінок після менопаузи таке ускладнення трапляється частіше, ніж у тридцятирічних, оскільки вісцеральний жир швидше підвищує цукор і тиск. Отже, пацієнтка з ІМТ 28, талією 95 см і порушеним рівнем глюкози натще відповідає критерію. За ІМТ від 25 до 27 ми лікуємо дієтою та рухом, а препарат розглядаємо лише за абдомінального ожиріння з інсулінорезистентністю, підтвердженою аналізами. Сам по собі вік не виключає застосування препарату, але змінює підхід до лікування: у жінки після п'ятдесяти з першого дня дбаємо про м'язи й кістки, а жінкам після 75 років ліраглутид не призначаємо, решту ін'єкційних препаратів вводимо обережніше, оскільки досвід їх застосування в цьому віці обмежений. Лікування в нас проводять лікарі внутрішньої медицини із сертифікатом PTLO.

Перший прийом, у кабінеті або онлайн, коштує 250 злотих. Лікар запитує про зміни ваги, переглядає список ліків, зважує пацієнтку, вимірює окружність талії й тиск, оцінює результати обстежень і призначає ті, яких бракує. Жінку після сорока він запитує про дату останньої менструації, припливи жару, менопаузальну гормональну терапію, останню мамографію та про те, чи трапляється підтікання сечі під час кашлю або сміху, адже від кожної з цих відповідей залежить план лікування. Пацієнтка з повним комплектом результатів, яка відповідає критеріям, отримує електронний рецепт на початкову дозу, інструкцію з введення препарату й дату прийому в дієтолога.

Протягом перших трьох місяців ми підвищуємо дозу: кожні 4 тижні проводимо відеоконсультацію, під час якої пацієнтка повідомляє вагу, результати домашніх вимірювань тиску й описує переносимість препарату, а лікар підвищує дозу або залишає попередню та надсилає код електронного рецепта. Одночасно пацієнтка починає силові тренування, оскільки в жінки після п'ятдесяти перші кілограми зникають найшвидше й тоді найлегше втратити м'язи. На четвертому місяці, за повної дози, повторюємо аналізи крові, а на шостому оцінюємо вагу: PTLO визнає препарат ефективним, якщо маса тіла зменшилася щонайменше на 5 відсотків, а тій, хто не досяг цього порога, призначаємо інший препарат. У другому півріччі доза вже не змінюється; контрольні прийоми відбуваються кожні 4-8 тижнів, щокварталу пацієнтка приходить до кабінету для вимірювання талії, а жінка з факторами ризику остеопорозу повторює денситометрію наприкінці року. Через дванадцять місяців разом вирішуємо, чи залишити препарат надовше, чи почати поступово його скасовувати.

Чого ми не робимо під час лікування ожиріння в Nasz Gabinet в Ельблонзі

• Ми не призначаємо й не скасовуємо менопаузальну гормональну терапію. Рішення про гормони від припливів жару ухвалює гінеколог, а ми узгоджуємо лікування ожиріння з його рішенням. Гормональну терапію не пропонуємо як спосіб схуднути, оскільки PTLO цього не рекомендує.
• Ми не починаємо медикаментозне лікування жінки з кровотечею після менопаузи, ущільненням у молочній залозі або мамографією, простроченою на кілька років, доки її не огляне гінеколог. Препарат від ожиріння не лікує кровотечу чи ущільнення, а надмірна вага й ожиріння підвищують ризик раку молочної залози та тіла матки, тому спершу потрібне обстеження.
• Вагітним і жінкам, які годують грудьми, а також особам до 18 років ми не призначаємо препаратів від ожиріння. Жінка до п'ятдесяти, яка ще має менструації, навіть нерегулярні, застосовує під час лікування контрацепцію, оскільки семаглутид потрібно скасувати за 2 місяці до запланованого зачаття.

Для першого рецепта нам потрібні результати восьми аналізів крові. Глюкоза натще й глікований гемоглобін, тобто середній рівень цукру за 3 місяці, визначають, чи має пацієнтка переддіабет або діабет, а це змінює і критерій ІМТ, і вибір препарату. Ліпідограма показує рівні тригліцеридів і холестерину, які після менопаузи зростають самі по собі. Креатинін і eGFR показують, як нирки фільтрують кров; за eGFR нижче 30 мл/хв ліраглутид застосовувати не можна. ТТГ виключає гіпотиреоз, який часто трапляється в жінок після п'ятдесяти й може вводити в оману, оскільки спричиняє ті самі симптоми, що й ожиріння: набір ваги, втому, відчуття холоду. Печінкові проби АЛТ і АСТ показують, чи пошкоджує жир печінку; сечову кислоту перевіряємо щодо подагри, а загальний аналіз крові - щодо анемії, яка часто трапляється в жінок із рясними менструаціями перед менопаузою. Результати з поліклініки або обстежень на роботі, яким не більше пів року, приймаємо без повторення. Аналізи, яких бракує, пацієнтка здає в будь-якій лабораторії Ельблонга й надсилає нам фото до прийому.

Другий документ - список ліків з упаковками або їх фотографіями, разом із дієтичними добавками, гормональними таблетками та пластирами. Кілька груп ліків самі спричиняють набір ваги: стероїди, інсулін, старіші таблетки від діабету з похідними сульфонілсечовини, частина протиепілептичних препаратів та антидепресантів. Жінка після п'ятдесяти зазвичай приймає більше ліків, ніж тридцятирічна, а при застосуванні аналога ГПП-1 (GLP-1) ми окремо звертаємо увагу на два аспекти: левотироксин, оскільки семаглутид підвищує його концентрацію в крові, та препарати від тиску, дози яких після схуднення зазвичай потрібно зменшувати. Обидва випадки описуємо в розділі про безпеку.

Коли ми направляємо на денситометрію, мамографію та до гінеколога, перш ніж призначити препарат

PTLO не рекомендує досліджувати гормони в кожної жінки з ожирінням, оскільки легкі гормональні порушення зазвичай є наслідком ожиріння й минають після схуднення. Винятки - синдром Кушинга, який підозрюємо за синюшними розтяжками, округлим обличчям і гіпертензією в молодої людини, та гіпотиреоз, який виявляє ТТГ. Жінці після менопаузи ставимо ще три запитання. Перше - про останню мамографію: за NFZ вона доступна безкоштовно кожні 2 роки жінкам віком від 45 до 74 років без направлення, а якщо від останньої мамографії минуло понад 2 роки, просимо зробити її в перші тижні лікування. Друге - про кровотечі: пацієнтку, яка після року без менструацій має будь-які кров'янисті виділення, направляємо до гінеколога перед призначенням препарату, оскільки, за даними PTLO, надлишок естрогенів, які виробляються в жировій тканині, стимулює розростання слизової оболонки матки. Третє - про кістки: пацієнтку, яка мала перелом після незначної травми, довго приймала стероїди, має сімейний анамнез остеопорозу або менопаузу до 45 років, направляємо на денситометрію перед лікуванням, оскільки під час схуднення кістки втрачають щільність, а результат дослідження визначає, скільки силових вправ і які добавки ми додамо до препарату.

Менопауза не спричиняє ожиріння, але змінює його перебіг: жир відкладається на животі замість стегон, м'язова та кісткова маса зменшуються, а ризик раку молочної залози й тіла матки зростає разом з ІМТ. Для цієї групи пацієнток у нас є окремі правила.

Що менопауза змінює у складі тіла і чому самої ваги недостатньо

У дослідженні SWAN, у якому американські науковці роками вимірювали методом DXA склад тіла тих самих жінок, жир накопичувався вдвічі швидше від початку менопаузального переходу, м'язова маса почала зменшуватися, а обидві зміни тривали до 2 років після останньої менструації й лише потім сповільнилися. Сама вага зростала так само швидко, як до менопаузи. Жінка бачить на вагах такий самий приріст, як раніше, але цього разу це жир на животі, тоді як м'язова маса зменшується. PTLO пише, що в період менопаузи жир накопичується легше, а в нечисленних дослідженнях жінки, які в цей час змінили звички, протягом 5 років не набирали ваги. Тому пацієнтці, яка приходить до нас у 48 років з ІМТ 26 і талією 88 см, ми не кажемо повернутися, коли її ІМТ перевищить 30. Починаємо з дієтолога й силових тренувань, а препарат додаємо тоді, коли вона відповідатиме критеріям.

Чи допомагає менопаузальна гормональна терапія схуднути і чи можна поєднувати її із семаглутидом

Менопаузальна гормональна терапія сприятливо змінює розподіл жиру, але PTLO зазначає, що її не слід рекомендувати для лікування абдомінального ожиріння; сьогодні її застосовують переважно для полегшення припливів жару та інших обтяжливих симптомів менопаузального переходу. Американський аналіз 2024 року з клініки Mayo порівняв 106 жінок після менопаузи, які лікувалися семаглутидом: 16 одночасно приймали гормони, 90 - ні. Жінки на гормонах через рік втратили в середньому 16 відсотків маси тіла, решта - 12 відсотків, і частіше перевищували пороги 5 і 10 відсотків. Це ретроспективне дослідження, тобто засноване на медичній документації, у невеликій групі, а Іспанське товариство менопаузи у своїй позиції 2026 року визнало цей зв'язок гіпотезою, яка не обґрунтовує призначення гормонів заради більшого схуднення. Ми діємо так само: жінка, якій гінеколог призначив гормони через припливи жару, продовжує їх приймати й може паралельно застосовувати семаглутид, а жінці без цих симптомів ми не пропонуємо гормони для підтримки схуднення. Пацієнтку, яка приймає гормони, просимо повідомити про посилення припливів жару після зміни дози препарату, а за сумнівів звертаємося письмово до її гінеколога.

Як худнути після менопаузи, щоб не втратити м'язи та щільність кісток

Кістки втрачають щільність за будь-якого значного зниження маси тіла, оскільки скелет уже не несе колишнього навантаження, а після менопаузи втрата кісткової маси й без того прискорюється. У тому самому дослідженні SWAN що більше м'язової маси жінка втрачала в період менопаузального переходу, то вищим був подальший ризик перелому - на 63 відсотки на кожну одиницю втрати, прийняту в дослідженні, а зі збільшенням жирової маси ризик зростав на 28 відсотків на одиницю. У данському рандомізованому дослідженні, опублікованому 2024 року, 195 людей з ожирінням спочатку схудли на дієті 800 ккал, а потім протягом року отримували ліраглутид, програму вправ, обидва втручання або плацебо. У тих, хто застосовував лише ліраглутид, щільність кісток у ділянці кульшового суглоба й хребта зменшилася помітно більше, ніж у тих, хто лише тренувався, попри подібне схуднення, а група, що поєднувала препарат із вправами, схудла найбільше та мала таку саму щільність кісток, як група плацебо. На цій підставі ми склали програму для жінок після п'ятдесяти: силові тренування двічі на тиждень із першого місяця, від 1 до 1,5 г білка на кілограм належної маси тіла у трьох прийомах їжі, вітамін D і кальцій у дозах, узгоджених із дієтологом, а за наявності факторів ризику - денситометрія перед лікуванням і через рік.

Рак молочної залози, рак тіла матки та нетримання сечі, тобто чим допомагає схуднення після менопаузи

Пацієнтку з кров'янистими виділеннями після менопаузи в нас оглядає гінеколог до призначення препарату, а мамографію, безкоштовну за NFZ кожні 2 роки, ми вважаємо частиною лікування ожиріння, оскільки ризик обох видів раку зростає разом з ІМТ. У метааналізі 141 дослідження 2008 року кожні додаткові 5 пунктів ІМТ підвищували в жінок ризик раку тіла матки на 59 відсотків, а ризик раку молочної залози після менопаузи - меншою мірою, менш ніж на 20 відсотків. PTLO цитує аналіз Американського онкологічного товариства, згідно з яким рак тіла матки трапляється вдвічі частіше в жінок із надмірною вагою та більш ніж утричі частіше в жінок з ожирінням, а в понад половини хворих причиною є ожиріння. І тут причетні естрогени: жирова тканина виробляє їх і після менопаузи, а прогестерон уже не врівноважує їхню дію, тому вони стимулюють розростання слизової оболонки матки. Немає рандомізованих досліджень, які б перевірили, чи знижує схуднення ризик цих видів раку; відомо, що воно знижує рівень естрогенів та інсуліну, а обидва гормони сприяють їхньому розвитку.

Надійніші дані стосуються сечового міхура. За даними PTLO, стресове нетримання сечі залежить від віку, кількості пологів, генів і маси тіла, а маса тіла - єдиний із цих чинників, який можна змінити. Ожиріння також сприяє опущенню стінок піхви: його мають 40 відсотків жінок з ІМТ від 30 до 40 і 57 відсотків жінок з ІМТ понад 40. В американському дослідженні PRIDE 338 жінок із надмірною вагою або ожирінням, середнім віком 53 роки, у яких сеча підтікала щонайменше 10 разів на тиждень, випадково розподілили до піврічної програми схуднення або лише інформаційних занять. Учасниці програми схудли на 8 відсотків і мали підтікання сечі на 47 відсотків рідше, жінки контрольної групи - на 28 відсотків рідше, а різниця стосувалася підтікання під час кашлю й навантаження, а не раптового позиву. PTLO визначає зниження маси тіла на 5-10 відсотків як мету лікування за нетримання сечі, тому ми запитуємо про цей симптом на першому прийомі й перевіряємо на контрольних, чи він зменшується.

Після їжі кишківник виділяє гормон ГПП-1, який повідомляє мозку, що їжі вже достатньо, і на кілька хвилин пригнічує апетит. Аналог ГПП-1 - його стійкіша версія, що діє кілька днів: уповільнює спорожнення шлунка та посилює сигнал ситості в гіпоталамусі. На практиці пацієнтка відкладає виделку, з'ївши половину порції, і перестає думати про їжу між прийомами. Тирзепатид додатково діє на рецептор другого кишкового гормону, GIP, і в дослідженнях забезпечує більше схуднення. Семаглутид і тирзепатид вводять раз на тиждень під шкіру живота або стегна, ліраглутид - щодня, а дозу ми підвищуємо кожні 4 тижні, щоб шлунок звик до повільнішої роботи.

Скільки кілограмів може втратити жінка вагою 90 кг і коли ми змінюємо препарат

Семаглутид 2,4 мг у дослідженні STEP 1 знизив масу тіла через 68 тижнів у середньому на 14,9 відсотка, а плацебо - на 2,4 відсотка. Тирзепатид 15 мг у дослідженні SURMOUNT-1 знизив її через 72 тижні на 20,9 відсотка, а плацебо - на 3,1 відсотка. Найслабший результат мав ліраглутид 3 мг: учасники дослідження SCALE схудли на ньому через 56 тижнів на 8,4 кг, а на плацебо - на 2,8 кг. Отже, жінка вагою 90 кг може очікувати приблизно на 13 кг менше із семаглутидом і на 19 кг із тирзепатидом, проте результати значно різняться: частина учасників схудла вдвічі більше, частина - майже зовсім ні. Окремих досліджень цих препаратів у жінок після менопаузи небагато, і це переважно спостереження, а не рандомізовані дослідження, тому цифри STEP і SURMOUNT для них ми вважаємо приблизними. Якщо після 3 місяців повної дози маса тіла не знизилася на 5 відсотків, вважаємо, що препарат не діє, і замінюємо його іншим.

Що ми робимо через рік, щоб після скасування препарату вага не повернулася

Учасники STEP 1, яким після завершення дослідження скасували препарат і припинили супровід, протягом року знову набрали дві третини втраченої ваги, а їхні цукор і тиск повернулися до показників перед лікуванням. Тому скасування ми розглядаємо як окремий етап: дозу зменшуємо поступово, лише коли вага вже кілька місяців стабільна, пацієнтка має готове меню та усталений план тренувань, а контрольні прийоми тривають ще пів року після останньої ін'єкції. На нашу думку, у жінки після менопаузи утримання ваги без препарату передусім залежить від того, чи продовжує вона силові тренування, оскільки вони підтримують м'язову масу, а з нею - витрати енергії. Той, хто знову набере 5 відсотків, повертається до препарату; PTLO описує рецидив як частину перебігу хронічного захворювання.

П'ять препаратів зареєстровані в Польщі для лікування ожиріння: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical. Три інші, Ozempic, Rybelsus і Victoza, містять ті самі речовини, що й Wegovy та Saxenda, але їх можна призначати лише при діабеті 2 типу. Те, кому можна призначити препарат, визначає показання в характеристиці лікарського засобу, а не діюча речовина.

Чим Wegovy відрізняється від Ozempic, крім дози, і чому ми призначаємо Wegovy

Пацієнтка без діабету отримує в нас рецепт на Wegovy або Mounjaro, а хвора на діабет 2 типу - препарат, узгоджений із її діабетологом. Wegovy та Ozempic - той самий семаглутид, але Ozempic має дози до 2 мг і реєстрацію для діабету 2 типу, а Wegovy - дози до 2,4 мг і реєстрацію для ожиріння, отриману на підставі досліджень програми STEP; Rybelsus - семаглутид у таблетках, також лише від діабету. Так само з ліраглутидом: Saxenda 3 мг зареєстрована для ожиріння, Victoza до 1,8 мг - для діабету. Mounjaro, тобто тирзепатид, єдиний має реєстрацію для обох захворювань. Жінка без діабету, яка приймає Ozempic, отримує препарат поза зареєстрованими показаннями й у дозі, яку не досліджували при ожирінні, а якщо рецепт виписали з відшкодуванням вартості, NFZ може вимагати від лікаря повернення коштів; до того ж Ozempic у Польщі потрапляв до списку препаратів під загрозою дефіциту, оскільки частину упаковок купували люди без діабету.

Скільки пацієнтка щомісяця платить в аптеці за кожен із п'яти препаратів

Вартість жодного з п'яти препаратів не відшкодовується при лікуванні ожиріння, тому пацієнтка щомісяця сплачує в аптеці повну ціну. У вересні 2026 року вона приблизно така: Xenical від 160 до 350 злотих, Mysimba від 370 до 600 злотих, Saxenda від 500 до 1250 злотих, Wegovy від 550 до 890 злотих, Mounjaro від 800 до 1900 злотих. Нижча сума відповідає початковій дозі перших тижнів, вища - цільовій дозі через кілька місяців. Розкид цін Saxenda пов'язаний із тим, що поряд з оригіналом уже є дешевші аналоги з ліраглутидом. В аптеках Ельблонга ціна тієї самої упаковки може відрізнятися на кілька десятків злотих, тому перед купівлею варто перевірити її в кількох аптеках.

Якій пацієнтці призначають таблетки Mysimba або Xenical замість аналога ГПП-1

Mysimba, тобто налтрексон із бупропіоном, діє на центр ситості й систему винагороди в мозку. У дослідженні COR-I учасники схудли через 56 тижнів на 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо, а характеристика препарату вимагає скасувати його, якщо через 16 тижнів маса тіла не знизилася на 5 відсотків. Mysimba не призначаємо за неконтрольованої гіпертензії, епілепсії, біполярного розладу, булімії або анорексії в анамнезі, під час лікування опіоїдами чи відмови від алкоголю. Пропонуємо її жінці, яка не хоче ін'єкцій або погано переносить нудоту після аналога ГПП-1, а PTLO рекомендує насамперед розглядати її для хворих, чиє ожиріння зумовлене переважно так званим емоційним голодом, тобто заїданням стресу. Xenical, тобто орлістат, блокує всмоктування в кишківнику приблизно третини жиру з їжі; у дослідженнях за рік на ньому втрачали приблизно на 3 кг більше, ніж на плацебо. Він потребує дієти з низьким вмістом жиру, інакше спричиняє жирні випорожнення. Обираємо його для пацієнток із невеликою надмірною вагою та тих, кому протипоказані інші препарати.

Найчастіші скарги - нудота, блювання, діарея та закрепи, про які повідомляє більш ніж кожна десята пацієнтка, майже завжди протягом тижня після підвищення дози. Шлунок спорожнюється повільніше, тому велика порція або жирна їжа затримується й повертається. Менших порцій, легкого обіду в день ін'єкції, води між прийомами їжі, а не під час них, та овочів у кожній страві вистачає більшості жінок; та, хто погано переносить нову дозу, довше залишається на попередній; поспішати з підвищенням дози немає потреби. У дослідженні STEP 1 через ці скарги лікування припинили 4,5 відсотка учасників. Якщо блювання триває цілу добу, хоча пацієнтка п'є, вона телефонує нам того самого дня, оскільки їй загрожує зневоднення, а жінка, яка приймає сечогінні препарати, зневоднюється швидше за ту, яка їх не приймає.

Кому ми не призначаємо ін'єкції та кому перевіряємо ТТГ через 6-8 тижнів

Аналог ГПП-1 не призначаємо вагітним і жінкам, які годують грудьми. Не починаємо лікування після перенесеного панкреатиту, за сімейного анамнезу медулярного раку щитоподібної залози чи серцевої недостатності із задишкою в стані спокою. Ліраглутид не призначаємо за слабкої роботи нирок (eGFR нижче 30 мл/хв) або після 75 років; для семаглутиду й тирзепатиду в таких ситуаціях даних мало, тому рішення ухвалюємо індивідуально. Пацієнтці, яка застосовує інсулін або похідні сульфонілсечовини, зменшуємо їхні дози від першої ін'єкції, щоб уникнути гіпоглікемії, а пацієнтці на препаратах від тиску вимірюємо тиск щотижня, оскільки після схуднення їхні дози зазвичай потрібно зменшувати. Окремо стежимо за щитоподібною залозою. За європейською характеристикою семаглутиду, при його застосуванні з тієї самої таблетки левотироксину всмоктується на 33 відсотки більше гормону. Тому жінці з гіпотиреозом перевіряємо ТТГ через 6-8 тижнів після початку лікування та після кожного значного зниження ваги, а дозу левотироксину коригує її ендокринолог або ми за узгодженням із ним.

Симптоми, з якими пацієнтка не чекає контрольного прийому

За чотирьох симптомів пацієнтка телефонує нам або звертається по невідкладну допомогу того самого дня. Перший - сильний біль у верхній частині живота, що віддає в спину, з блюванням, оскільки так починається панкреатит. Другий - біль під правою реберною дугою з гарячкою або пожовтінням шкіри, так проявляється жовчнокам'яна хвороба; у дослідженнях семаглутиду вона виникла в 1,6 відсотка пацієнтів, переважно тих, хто худнув найшвидше. Третій - раптове погіршення зору на одне око: у 2025 році Європейське агентство з лікарських засобів додало до характеристики семаглутиду ішемічне ураження зорового нерва як дуже рідкісний побічний ефект. Із таким симптомом пацієнтка негайно звертається до офтальмолога. Четвертий стосується жінок на левотироксині: серцебиття, тремтіння рук, пітливість і безсоння після кількох тижнів схуднення зазвичай означають, що попередня доза гормону щитоподібної залози вже зависока; тоді ТТГ перевіряємо до наступного контрольного прийому.

Як розпізнати оригінальну шприц-ручку

Упаковка з аптеки має номер серії, який фармацевт перевіряє в європейській системі верифікації, перш ніж видати препарат пацієнтці. Шприц-ручка, куплена за оголошенням, такої перевірки не проходить. У жовтні 2023 року Головна фармацевтична інспекція вилучила з польського ринку підроблену серію препарату із семаглутидом. В Австрії в той самий час кілька людей потрапили до лікарні з тяжкою гіпоглікемією після використання підробленої шприц-ручки, у якій замість семаглутиду був інсулін. Флакони, які рекламують у мережі як пептид для дослідницьких цілей, не є ліками, і ніхто не відповідає за їхній вміст чи стерильність. У нас пацієнтка отримує електронний рецепт, купує препарат в аптеці та узгоджує кожну зміну дози з лікарем.

Дієтолог узгоджує з пацієнткою споживання на 500-750 ккал на день менше, ніж вона витрачає, відповідно до рекомендацій PTLO. Після менопаузи організм витрачає менше енергії, ніж двадцять років тому, тому такий самий дефіцит калорій означає менші порції, ніж раніше. Найважливіший білок: від 1 до 1,5 г на кілограм належної маси тіла, тобто тієї, яку пацієнтка повинна мати, у трьох прийомах їжі. На препараті, який зменшує апетит, легко з'їсти за весь день один бутерброд і втрачати м'язи замість жиру. Додаються кальцій із молочних продуктів або добавки, вітамін D протягом усього року, оскільки навіть улітку сонця в Ельблонзі недостатньо для запасу на решту року, та рідина, про яку пацієнтка на препараті забуває, бо з меншими порціями також менше п'є. Силові тренування двічі на тиждень, хоча б з еспандерами та гантелями вдома, у нас є частиною лікування; чому - пояснюємо в розділі про менопаузу.

Над чим працює психодієтолог, коли пацієнтка заїдає стрес увечері

Препарат пригнічує фізичний голод, але не відучує заїдати стрес увечері після роботи, сварки чи безсонної ночі. У жінок у період менопаузального переходу такі ночі трапляються частіше, оскільки припливи жару будять, а невиспана людина наступного дня їсть більше солодощів. Психодієтолог навчає розпізнавати момент, коли рука тягнеться до їжі без голоду, і заздалегідь визначати, що пацієнтка зробить замість цього: вийде на десять хвилин, комусь зателефонує або просто з'їсть вечерю, яку запланувала раніше. Заїдання стресу відрізняється від нападу переїдання тим, що пацієнтка контролює кількість і зупиняється, коли помічає, що робить. Жінку, яка описує напади з втратою контролю, обстежуємо щодо розладу з нападами переїдання, оскільки тоді самого препарату від ожиріння недостатньо. Психодієтолог також працює з жінкою, яка схудла й боїться знову набрати вагу, адже після двох чи трьох дієт у житті має на це підстави.

Келих вина містить приблизно 120 ккал, пляшка - приблизно 600, а грам чистого алкоголю - 7 ккал, майже вдвічі більше, ніж грам цукру, причому алкоголь зовсім не насичує. Жінка, яка випиває до вечері два келихи, таким чином заповнює половину дефіциту калорій, узгодженого з дієтологом, а печінка протягом наступних кількох годин спалює алкоголь замість жиру. На аналогу ГПП-1 додається друга проблема: шлунок спорожнюється повільніше, алкоголь всмоктується із затримкою, пацієнтка не відчуває, скільки випила, а нудота після ін'єкції посилюється. Жінка, яка застосовує інсулін, може сплутати гіпоглікемію після алкоголю зі сп'янінням. Після менопаузи алкоголь, випитий увечері, погіршує сон, який і так переривають припливи жару.

Один із препаратів від ожиріння містить налтрексон - той самий засіб, який ми застосовуємо в лікуванні алкоголізму, оскільки він зменшує задоволення від випивки. У препараті від ожиріння доза нижча, але характеристика лікарського засобу вимагає обмежити алкоголь до мінімуму, оскільки в поєднанні з бупропіоном зростає ризик судом, а під час відмови від алкоголю препарат протипоказаний. Про семаглутид у людей із залежністю поки відомо лише те, що показало дослідження другої фази 2025 року за участю 48 осіб: протягом 9 тижнів ті, хто отримував препарат, мали менший потяг до алкоголю та пили менше в дні, коли його вживали. Цього замало, щоб лікувати залежність семаглутидом, і ми цього не робимо. Жінка, яка п'є щодня або після першого келиха не може зупинитися, потрапляє до нашої амбулаторії лікування алкоголізму в Ельблонзі, а ожиріння ми лікуємо паралельно з терапією залежностей, оскільки поки вона п'є, препарат від ожиріння діє лише частково.

Перший прийом відбувається в кабінеті за адресою Grobla Świętego Jerzego 14A в Ельблонзі, оскільки лікар хоче зважити пацієнтку на вагах, пристосованих для великої маси тіла, виміряти талію та тиск, останній - манжетою відповідної ширини. Він також обстежує живіт і щитоподібну залозу, оглядає шкіру задньої поверхні шиї та пахв, де темна пігментація може свідчити про інсулінорезистентність, і запитує про симптоми, про які пацієнтки рідко говорять самі: нетримання сечі, припливи жару, біль у суглобах. Пацієнтка, яка не може приїхати, записується на перший прийом онлайн і заздалегідь надсилає результати та власні вимірювання; лікар оцінює, чи потрібно ще оглянути її особисто, перш ніж виписати рецепт. Контрольні прийоми кожні 4 тижні проходять по відеозв'язку, а до кабінету пацієнтка приїжджає кожні 3 місяці для вимірювань та огляду. Дієтолог і психодієтолог приймають як у кабінеті, так і онлайн. Очний прийом замість відеоконсультації ми завжди плануємо за появи нового симптому, наприклад болю в животі, кров'янистих виділень або запаморочення, оскільки оцінити це через камеру неможливо.

За NFZ пацієнтка має прийом у сімейного лікаря, основні аналізи крові, мамографію кожні 2 роки у віці від 45 до 74 років без направлення, денситометрію за направленням і баріатричну операцію, якщо відповідає критеріям. Прийом в амбулаторії метаболічних захворювань потребує направлення, а в усьому Вармінсько-Мазурському воєводстві така амбулаторія за NFZ лише одна, в Ольштині (станом на 1 вересня 2026 року). NFZ відшкодовує семаглутид лише при діабеті 2 типу хворим, які відповідають умовам переліку відшкодування; жінка без діабету сплачує повну ціну незалежно від того, хто виписав рецепт. Послуги дієтолога за NFZ забезпечує координована допомога в поліклініці, але лише при діабеті, гіпертензії, серцевій недостатності, хворобах щитоподібної залози та хронічній хворобі нирок; самого ожиріння, код E66, у цьому переліку немає, тому жінка з ожирінням без цих захворювань не отримує дієтолога за NFZ. Менопаузальну гормональну терапію призначає гінеколог, за NFZ або приватно.

Приватно в нас перший прийом лікаря коштує 250 злотих у кабінеті й стільки ж онлайн; контрольні прийоми, дієтолога та психодієтолога пацієнтка оплачує за прайс-листом, а препарат купує в аптеці. Натомість їй не потрібне направлення, вона не чекає прийому в єдиній амбулаторії воєводства, протягом року спілкується з тим самим лікарем, а листи до гінеколога, ендокринолога чи баріатричного центру отримує від нас без доплати. Мамографію та денситометрію робить за NFZ, оскільки там вони безкоштовні.

Операцію пропонуємо, коли ІМТ становить щонайменше 40 або щонайменше 35 з ускладненням, наприклад діабетом 2 типу, гіпертензією чи апное сну, а консервативне лікування дієтою, рухом і препаратами задокументоване, проте було недостатнім. Польські центри дотримуються цих порогів і зазвичай верхньої вікової межі 65 років, хоча міжнародні товариства метаболічної хірургії у 2022 році знизили критерії до ІМТ 35 без ускладнень і 30 за діабету. Умовою є також психологічна діагностика, якої вимагає PTLO; за активної залежності, нелікованої депресії та неконтрольованих нападів переїдання центр відкладає втручання. Секція метаболічної та баріатричної хірургії Товариства польських хірургів у своєму переліку вказує один центр у Вармінсько-Мазурському воєводстві, в Ольштині, та шість у сусідньому Поморському, з них три в Гданську. З направленням за NFZ можна оперуватися в будь-якому воєводстві, тому мешканка Ельблонга сама обирає між Ольштином і Гданськом залежно від дати та зручності поїздок на контрольні прийоми після втручання. Річний супровід після операції NFZ сьогодні не оплачує: пілотна програма KOS-BAR, яка поєднувала втручання з таким супроводом, завершилася 30 червня 2026 року й не увійшла до переліку гарантованих послуг.

До дня операції пацієнтка перебуває під нашим наглядом: ми документуємо консервативне лікування, доповнюємо обстеження та стежимо, щоб вона схудла, оскільки тоді печінка зменшується й хірургу легше дістатися до шлунка. Жінці після менопаузи перед втручанням пояснюємо, що, за оглядами досліджень, кістки після баріатричної операції втрачають більше щільності, ніж після препаратів; тому денситометрію проводимо перед операцією та через рік після неї. Після операції з обходом кишківника кальцій, вітамін D, вітамін B12 і залізо приймають довічно, а їхні рівні перевіряють щороку. Жінці до п'ятдесяти, яка ще має менструації, нагадуємо рекомендацію Товариства польських хірургів вагітніти не раніше ніж через 24 місяці після операції. Препарат від ожиріння можна застосовувати й після операції, коли за кілька років вага повертається; PTLO цитує спостереження за 207 людьми з рецидивом після втручання, які на семаглутиді за рік схудли на 12,9 відсотка, а на ліраглутиді - на 8,8 відсотка.

До кабінету на Grobla Świętego Jerzego приїжджають пацієнтки й пацієнти з Бранева, Фромборка, Толькміцька, Пасленка, Млинар, Моронга, Оструди та Ілави, а також із поморського боку Вісли: з Мальборка, Нового Двору-Гданського, Штума, Дзежгоня, Прабут і Квідзина, звідки до Ельблонга ближче, ніж до Гданська. Перший прийом відбувається в Ельблонзі, а далі лікування проходить так само, як у мешканок міста, лише аналізи крові пацієнтка здає у своєму населеному пункті. Мамографію робить у мамобусі, який об'їжджає повіти воєводства, або в найближчому до дому діагностичному кабінеті; ми фіксуємо її дату та результат. Жінка, яка лікується в гінеколога в Мальборку чи Браневі, надає нам його дані, а ми повідомляємо йому, який препарат і в якій дозі вона приймає, щоб разом вести її за єдиним планом.

Єдина амбулаторія метаболічних захворювань за NFZ у Вармінсько-Мазурському воєводстві працює в Ольштині й не вказує в довіднику NFZ про строки лікування ані кількості людей у черзі, ані тривалості очікування, тому дату потрібно уточнювати телефоном. З направленням від сімейного лікаря можна також записатися до амбулаторії в Гданську або Гдині; проте там, за даними довідника, у липні 2026 року чекали відповідно 698 і 742 людини, а середній час очікування становив 126 і 229 днів. Жінка з діабетом 2 типу має також діабетологічну амбулаторію, яка лікує ожиріння разом із діабетом.

Мешканка Ельблонга, яка не хоче чекати прийому чи їздити на контрольні огляди до Ольштина або Триміста, лікується в нас без направлення, а препарат купує в аптеці за тією самою ціною, яку заплатила б після прийому за NFZ.