Leczenie otyłości Elbląg

Otyłość ma w klasyfikacji ICD-10 kod E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku opisuje ją jako chorobę przewlekłą, która nie mija sama i po przerwie w leczeniu wraca. Tkanka tłuszczowa wydziela leptynę, hormon sytości, ale u chorej na otyłość podwzgórze z czasem przestaje na nią reagować i mimo dużych zapasów tłuszczu dalej sygnalizuje głód. Po każdej diecie organizm zwalnia przemianę materii i podnosi poziom greliny, hormonu głodu, dlatego osoba, która schudła na diecie, po kilku miesiącach je więcej niż przed dietą i wraca do dawnej wagi.

Estrogeny decydują, w którym miejscu ciała kobieta odkłada tłuszcz. Dopóki jajniki je wytwarzają, tłuszcz odkłada się głównie na biodrach i udach, pod skórą, gdzie wydziela mniej substancji zapalnych. Gdy w okresie menopauzy poziom estrogenów spada, ten sam nadmiar kalorii organizm odkłada w większym stopniu jako tłuszcz trzewny, między narządami jamy brzusznej. Amerykańskie badanie SWAN, które opisujemy niżej, pokazało, że od początku przekwitania tłuszczu przybywa dwa razy szybciej, a mięśni zaczyna ubywać. Waga rośnie wtedy w tym samym tempie co przed menopauzą, ale zmienia się skład ciała. Dlatego pacjentka po pięćdziesiątce często mówi nam, że waży tyle samo co dziesięć lat temu, ale spodnie w pasie się nie dopinają.

Leczymy tę chorobę tak, jak leczy się nadciśnienie: rozpoznajemy, dobieramy lek, sprawdzamy co miesiąc, zmieniamy lek, gdy przestaje działać, i planujemy na lata. Lekarz kwalifikuje pacjentkę do leczenia lekiem i pilnuje badań, dietetyk układa posiłki, a psychodietetyk pracuje z nią nad zajadaniem stresu. U pacjentek w okresie menopauzy i po niej dochodzi do tego ochrona mięśni i kości oraz pilnowanie badań piersi; piszemy o tym w osobnej sekcji.

Pierwszym pomiarem jest BMI, czyli masa ciała w kilogramach podzielona przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. Kobieta o wzroście 162 cm, która waży 84 kg, ma BMI 32. Według progów WHO, przyjętych przez PTLO, nadwaga zaczyna się od 25, otyłość pierwszego stopnia od 30, drugiego od 35, a trzeciego od 40. Progi nie zależą od płci ani wieku. BMI nie mówi jednak, gdzie tłuszcz się odkłada, a po menopauzie od tego właśnie zależy ryzyko.

Drugi pomiar to obwód talii, mierzony centymetrem w połowie odległości między dolnym żebrem a górną krawędzią kości biodrowej, na wydechu. Według kryteriów Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej otyłość brzuszną rozpoznaje się od 80 cm u kobiet i od 94 cm u mężczyzn, także przy prawidłowym BMI. Tłuszcz trzewny wydziela substancje zapalne, podnosi insulinę i szybciej niż tłuszcz na udach prowadzi do cukrzycy, nadciśnienia i chorób serca. Kobieta, która przez całe życie miała BMI 24, a po menopauzie ma 27 i talię 92 cm, jest bardziej zagrożona cukrzycą i zawałem, niż wynikałoby z trzech punktów BMI. Trzecia rzecz to pytania o to, jak zmieniała się waga: ile pacjentka ważyła w wieku 20 lat, ile przybyło w ciążach, ile po czterdziestce, kiedy była ostatnia miesiączka i czy przyrost przyspieszył po niej, czy już wcześniej. Pytamy też o sen, chrapanie, uderzenia gorąca, leki, alkohol i o napady objadania się.

Od jakiego BMI przepisujemy lek w gabinecie przy Grobli Świętego Jerzego

Przy BMI od 30 do leczenia lekiem wystarczy sam wskaźnik. Przy BMI od 27 lek wolno przepisać, gdy otyłość zdążyła już wywołać powikłanie: stan przedcukrzycowy albo cukrzycę typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe albo bezdech senny. U kobiet po menopauzie takie powikłanie występuje częściej niż u trzydziestolatek, bo tłuszcz trzewny szybciej podnosi cukier i ciśnienie. Pacjentka z BMI 28, talią 95 cm i nieprawidłową glukozą na czczo spełnia więc kryterium. Przy BMI od 25 do 27 leczymy dietą i ruchem, a lek rozważamy dopiero przy otyłości brzusznej z insulinoopornością w badaniach. Wiek sam w sobie nie wyklucza leku, ale zmienia sposób leczenia: kobiecie po pięćdziesiątce od pierwszego dnia pilnujemy mięśni i kości, a kobiecie po 75. roku życia liraglutydu nie podajemy, a pozostałe zastrzyki włączamy ostrożniej, bo doświadczenie z nimi w tym wieku jest ograniczone. Leczenie prowadzą u nas interniści z certyfikatem PTLO.

Pierwsza wizyta, w gabinecie albo online, kosztuje 250 zł. Lekarz pyta, jak zmieniała się waga, przegląda listę leków, waży pacjentkę, mierzy obwód talii i ciśnienie, ogląda wyniki badań i zleca brakujące. Kobietę po czterdziestce pyta o datę ostatniej miesiączki, o uderzenia gorąca, o hormonalną terapię menopauzalną, o ostatnią mammografię i o to, czy zdarza się jej popuszczać mocz przy kaszlu albo śmiechu, bo od każdej z tych odpowiedzi zależy plan leczenia. Kto ma komplet wyników i spełnia kryteria, wychodzi z e-receptą na dawkę początkową, instrukcją wstrzyknięcia i terminem u dietetyka.

Przez pierwsze trzy miesiące zwiększamy dawkę: co 4 tygodnie wideorozmowa, w której pacjentka podaje wagę, ciśnienie z domowych pomiarów i opisuje, jak znosi lek, a lekarz podnosi dawkę albo zostawia dotychczasową i wysyła kod e-recepty. W tym samym czasie pacjentka zaczyna trening siłowy, bo u kobiety po pięćdziesiątce pierwsze kilogramy spadają najszybciej i wtedy najłatwiej stracić mięśnie. W czwartym miesiącu, przy pełnej dawce, powtarzamy badania krwi, a w szóstym patrzymy na wagę: PTLO uznaje lek za skuteczny, gdy masa ciała spadła o co najmniej 5 procent, a kto tego progu nie osiągnął, dostaje inny lek. W drugim półroczu dawka już się nie zmienia; kontrole są co 4 do 8 tygodni, co kwartał pacjentka przychodzi do gabinetu na pomiar talii, a kobieta z czynnikami ryzyka osteoporozy powtarza densytometrię na koniec roku. Po dwunastu miesiącach decydujemy razem, czy lek zostaje na dłużej, czy zaczynamy go stopniowo odstawiać.

Czego w Nasz Gabinet Elbląg nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie przepisujemy hormonalnej terapii menopauzalnej ani jej nie odstawiamy. O hormonach na uderzenia gorąca decyduje ginekolog, a my dopasowujemy leczenie otyłości do jego decyzji. Terapii hormonalnej nie proponujemy jako sposobu na schudnięcie, bo PTLO tego nie zaleca.
• Nie włączamy leku kobiecie, która ma krwawienie po menopauzie, wyczuwalny guzek w piersi albo zaległą o kilka lat mammografię, dopóki nie zbada jej ginekolog. Lek na otyłość nie leczy krwawienia ani guzka, a nadwaga i otyłość zwiększają ryzyko raka piersi i raka trzonu macicy, więc najpierw trzeba to zbadać.
• Kobietom w ciąży i karmiącym piersią oraz osobom poniżej 18. roku życia nie przepisujemy leków na otyłość. Kobieta, która przed pięćdziesiątką jeszcze miesiączkuje, choćby nieregularnie, stosuje w trakcie leczenia antykoncepcję, bo semaglutyd trzeba odstawić 2 miesiące przed planowanym poczęciem.

Do pierwszej recepty potrzebujemy ośmiu wyników badań krwi. Glukoza na czczo i hemoglobina glikowana, czyli średni cukier z 3 miesięcy, rozstrzygają, czy pacjentka ma już stan przedcukrzycowy albo cukrzycę, a to zmienia i kryterium BMI, i wybór leku. Z lipidogramu odczytujemy trójglicerydy i cholesterol, które po menopauzie rosną same z siebie. Kreatynina i eGFR pokazują, jak nerki filtrują krew; przy eGFR poniżej 30 ml/min liraglutydu nie wolno podać. TSH wyklucza niedoczynność tarczycy, u kobiet po pięćdziesiątce częstą i mylącą, bo daje te same objawy co otyłość: tycie, zmęczenie, uczucie zimna. Próby wątrobowe ALT i AST mówią, czy tłuszcz uszkadza wątrobę; kwas moczowy sprawdzamy pod kątem dny, a morfologię pod kątem niedokrwistości, która u kobiet z obfitymi miesiączkami przed menopauzą zdarza się często. Wyniki nie starsze niż pół roku, z przychodni albo z badań w pracy, uznajemy bez powtarzania. Brakujące badania pacjentka robi w dowolnym laboratorium w Elblągu i przysyła nam zdjęcie przed wizytą.

Drugim dokumentem jest lista leków, z opakowaniami albo ich zdjęciami, razem z suplementami, tabletkami hormonalnymi i plastrami. Kilka grup leków samo powoduje tycie: sterydy, insulina, starsze tabletki na cukrzycę z pochodnymi sulfonylomocznika, część leków przeciwpadaczkowych i przeciwdepresyjnych. Kobieta po pięćdziesiątce zwykle bierze więcej leków niż trzydziestolatka, a przy analogu GLP-1 na dwie rzeczy patrzymy osobno: na lewotyroksynę, bo przy semaglutydzie jej stężenie we krwi rośnie, i na leki na ciśnienie, bo po schudnięciu ich dawki zwykle trzeba obniżyć. Oba przypadki opisujemy w sekcji o bezpieczeństwie.

Kiedy kierujemy na densytometrię, mammografię i do ginekologa, zanim włączymy lek

PTLO nie zaleca badania hormonów u każdej chorej na otyłość, bo łagodne zaburzenia hormonalne są zwykle skutkiem otyłości i cofają się po schudnięciu. Wyjątkiem jest zespół Cushinga, który podejrzewamy przy sinych rozstępach, zaokrąglonej twarzy i nadciśnieniu u młodej osoby, oraz niedoczynność tarczycy, którą wykrywa TSH. U kobiety po menopauzie dokładamy trzy pytania. Pierwsze o ostatnią mammografię: na NFZ przysługuje bezpłatnie co 2 lata kobietom od 45. do 74. roku życia, bez skierowania, a jeśli od ostatniej mammografii minęło więcej niż 2 lata, prosimy zrobić ją w pierwszych tygodniach leczenia. Drugie o krwawienia: pacjentkę, która po roku bez miesiączki ma jakiekolwiek plamienie, kierujemy do ginekologa przed włączeniem leku, bo według PTLO nadmiar estrogenów wytwarzanych w tkance tłuszczowej pobudza rozrost błony śluzowej macicy. Trzecie o kości: pacjentkę, która przebyła złamanie po niewielkim urazie, brała długo sterydy, ma osteoporozę w rodzinie albo przeszła menopauzę przed 45. rokiem życia, kierujemy na densytometrię przed leczeniem, bo przy chudnięciu kości tracą gęstość, a wynik badania decyduje o tym, ile ćwiczeń siłowych i jakie suplementy dołożymy do leku.

Menopauza nie powoduje otyłości, ale zmienia jej przebieg: tłuszcz odkłada się w brzuchu zamiast na biodrach, mięśni i kości ubywa, a ryzyko raka piersi i trzonu macicy rośnie razem z BMI. Dla tej grupy pacjentek mamy osobne zasady.

Co menopauza zmienia w składzie ciała i dlaczego sama waga nie wystarczy

W badaniu SWAN, w którym amerykańscy badacze przez lata mierzyli metodą DXA skład ciała tych samych kobiet, tłuszczu przybywało dwa razy szybciej od początku przekwitania, mięśni zaczęło ubywać, a obie zmiany trwały do 2 lat po ostatniej miesiączce i dopiero potem wyhamowały. Sama waga rosła wtedy tak samo szybko jak przed menopauzą. Kobieta widzi na wadze ten sam przyrost co dawniej, ale tym razem to tłuszcz w brzuchu, a mięśni w tym czasie ubywa. PTLO pisze, że w okresie menopauzy łatwiej przybywa tłuszczu, a w nielicznych badaniach kobiety, które w tym czasie zmieniły nawyki, przez 5 lat nie przybierały na wadze. Dlatego pacjentce, która przychodzi do nas w wieku 48 lat z BMI 26 i talią 88 cm, nie mówimy, żeby wróciła, gdy jej BMI przekroczy 30. Zaczynamy od dietetyka i treningu siłowego, a lek dokładamy wtedy, gdy spełni kryteria.

Czy hormonalna terapia menopauzalna odchudza i czy można ją łączyć z semaglutydem

Hormonalna terapia menopauzalna korzystnie zmienia rozmieszczenie tłuszczu, ale PTLO stwierdza, że nie należy jej zalecać w leczeniu otyłości brzusznej; dziś stosuje się ją głównie po to, żeby złagodzić uderzenia gorąca i inne uciążliwe objawy przekwitania. Amerykańska analiza z 2024 roku z kliniki Mayo porównała 106 kobiet po menopauzie leczonych semaglutydem: 16 przyjmowało jednocześnie hormony, 90 nie. Kobiety na hormonach schudły po roku średnio o 16 procent masy ciała, pozostałe o 12 procent, i częściej przekraczały progi 5 i 10 procent. To badanie retrospektywne, czyli oparte na dokumentacji, na małej grupie, a Hiszpańskie Towarzystwo Menopauzy w stanowisku z 2026 roku uznało ten związek za hipotezę, która nie uzasadnia włączania hormonów po to, żeby więcej schudnąć. Tak samo postępujemy my: kobieta, która dostała hormony od ginekologa z powodu uderzeń gorąca, przyjmuje je dalej i może równolegle brać semaglutyd, a kobiecie bez tych objawów nie proponujemy hormonów jako wsparcia odchudzania. Pacjentkę na hormonach prosimy, żeby zgłosiła nam nasilenie uderzeń gorąca po zmianie dawki leku, a w razie wątpliwości piszemy do jej ginekologa.

Jak chudnąć po menopauzie, żeby nie stracić mięśni i gęstości kości

Kości tracą gęstość przy każdym dużym spadku masy ciała, bo szkielet przestaje dźwigać dawny ciężar, a po menopauzie ubytek kości i tak przyspiesza. W tym samym badaniu SWAN im więcej mięśni kobieta straciła w okresie przekwitania, tym większe miała później ryzyko złamania, o 63 procent na każdą jednostkę ubytku przyjętą w badaniu, a im więcej przybyło jej tłuszczu, tym ryzyko rosło o 28 procent na jednostkę. W duńskim badaniu z losowym doborem, opublikowanym w 2024 roku, 195 osób z otyłością najpierw schudło na diecie 800 kcal, a potem przez rok dostawało liraglutyd, program ćwiczeń, jedno i drugie albo placebo. Osoby na samym liraglutydzie straciły gęstość kości w biodrze i kręgosłupie wyraźnie bardziej niż osoby, które tylko ćwiczyły, mimo podobnego spadku wagi, a grupa łącząca lek z ćwiczeniami schudła najwięcej, a gęstość kości miała taką samą jak grupa placebo. Na tej podstawie ułożyliśmy program dla kobiet po pięćdziesiątce: trening siłowy dwa razy w tygodniu od pierwszego miesiąca, białko od 1 do 1,5 g na kilogram należnej masy ciała w trzech posiłkach, witamina D i wapń w dawkach ustalonych z dietetykiem, a przy czynnikach ryzyka densytometria przed leczeniem i po roku.

Rak piersi, rak trzonu macicy i nietrzymanie moczu, czyli na co pomaga schudnięcie po menopauzie

Pacjentkę z plamieniem po menopauzie bada u nas ginekolog przed włączeniem leku, a mammografię, bezpłatną na NFZ co 2 lata, traktujemy jak część leczenia otyłości, bo ryzyko obu nowotworów rośnie razem z BMI. W metaanalizie 141 badań z 2008 roku każde 5 punktów BMI więcej podnosiło u kobiet ryzyko raka trzonu macicy o 59 procent, a ryzyko raka piersi po menopauzie w mniejszym stopniu, poniżej 20 procent. PTLO cytuje analizę Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego, według której rak trzonu macicy występuje dwa razy częściej u kobiet z nadwagą i ponad trzy razy częściej u kobiet z otyłością, a u ponad połowy chorych przyczyną jest otyłość. I tu winne są estrogeny: tkanka tłuszczowa wytwarza je także po menopauzie, a nie równoważy ich już progesteron, więc pobudzają rozrost błony śluzowej macicy. Nie ma badań z losowym doborem, które sprawdziłyby, czy schudnięcie obniża ryzyko tych nowotworów; wiadomo, że obniża poziom estrogenów i insuliny, a oba hormony sprzyjają ich rozwojowi.

Pewniejsze dane dotyczą pęcherza. Według PTLO wysiłkowe nietrzymanie moczu zależy od wieku, liczby porodów, genów i masy ciała, a masa ciała jest jedynym z tych czynników, który da się zmienić. Otyłość sprzyja też obniżeniu ścian pochwy: ma je 40 procent kobiet z BMI od 30 do 40 i 57 procent kobiet z BMI powyżej 40. W amerykańskim badaniu PRIDE 338 kobiet z nadwagą albo otyłością, w średnim wieku 53 lat, które popuszczały mocz co najmniej 10 razy w tygodniu, losowo przydzielono do półrocznego programu odchudzania albo tylko do zajęć informacyjnych. Kobiety z programu schudły o 8 procent i popuszczały mocz o 47 procent rzadziej, kobiety z grupy kontrolnej o 28 procent rzadziej, a różnica dotyczyła popuszczania przy kaszlu i wysiłku, nie przy nagłym parciu. PTLO wpisuje spadek masy ciała o 5 do 10 procent jako cel leczenia przy nietrzymaniu moczu, dlatego pytamy o ten objaw na pierwszej wizycie i sprawdzamy na kontrolach, czy ustępuje.

Po posiłku jelito wydziela hormon GLP-1, a ten daje mózgowi znać, że jedzenia już wystarczy, i przez kilka minut hamuje apetyt. Analog GLP-1 to jego trwalsza wersja, która działa kilka dni: spowalnia opróżnianie żołądka i wzmacnia sygnał sytości w podwzgórzu. W praktyce pacjentka odkłada widelec po połowie talerza i przestaje myśleć o jedzeniu między posiłkami. Tirzepatyd działa dodatkowo na receptor drugiego hormonu jelitowego, GIP, i w badaniach odchudza mocniej. Semaglutyd i tirzepatyd podaje się raz w tygodniu pod skórę brzucha albo uda, liraglutyd codziennie, a dawkę zwiększamy co 4 tygodnie, żeby żołądek przywykł do wolniejszej pracy.

O ile kilogramów może zejść kobieta ważąca 90 kg i kiedy zmieniamy lek na inny

Semaglutyd 2,4 mg obniżył w badaniu STEP 1 masę ciała po 68 tygodniach średnio o 14,9 procent, a placebo o 2,4 procent. Tirzepatyd 15 mg obniżył ją w badaniu SURMOUNT-1 po 72 tygodniach o 20,9 procent, a placebo o 3,1 procent. Najsłabiej wypadł liraglutyd 3 mg: uczestnicy badania SCALE schudli na nim po 56 tygodniach o 8,4 kg, a na placebo o 2,8 kg. Kobieta ważąca 90 kg może więc liczyć na około 13 kg mniej przy semaglutydzie i około 19 kg przy tirzepatydzie, przy dużym rozrzucie: część uczestników schudła dwa razy więcej, część niemal wcale. Osobnych badań z tymi lekami u kobiet po menopauzie jest niewiele i są to głównie obserwacje, nie badania z losowym doborem, więc liczby z STEP i SURMOUNT traktujemy u nich jako przybliżenie. Jeśli po 3 miesiącach pełnej dawki masa ciała nie spadła o 5 procent, uznajemy, że lek nie działa, i zmieniamy go na inny.

Co robimy po roku, żeby po odstawieniu leku waga nie wróciła

Uczestnicy STEP 1, którym po zakończeniu badania odstawiono lek i zakończono opiekę, przytyli w ciągu roku z powrotem o dwie trzecie tego, co schudli, a ich cukier i ciśnienie wróciły do wartości sprzed leczenia. Odstawienie traktujemy więc jak osobny etap: dawkę zmniejszamy stopniowo, dopiero gdy waga stoi w miejscu od kilku miesięcy, pacjentka ma gotowy jadłospis i utrwalony plan treningów, a kontrole trwają jeszcze pół roku po ostatnim zastrzyku. U kobiety po menopauzie utrzymanie wagi bez leku zależy naszym zdaniem przede wszystkim od tego, czy została przy treningu siłowym, bo to on podtrzymuje masę mięśni, a z nią spalanie. Kto przytyje z powrotem o 5 procent, wraca na lek; PTLO opisuje nawrót jako część przebiegu choroby przewlekłej.

Pięć preparatów ma w Polsce rejestrację w leczeniu otyłości: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical. Trzy inne, Ozempic, Rybelsus i Victoza, zawierają te same substancje co Wegovy i Saxenda, ale wolno je przepisać tylko w cukrzycy typu 2. O tym, komu wolno przepisać lek, decyduje wskazanie wpisane w charakterystyce produktu, a nie substancja czynna.

Co różni Wegovy od Ozempiku poza dawką i dlaczego przepisujemy Wegovy

Pacjentka bez cukrzycy dostaje u nas receptę na Wegovy albo Mounjaro, a chora na cukrzycę typu 2 lek uzgodniony z jej diabetologiem. Wegovy i Ozempic to ten sam semaglutyd, ale Ozempic ma dawki do 2 mg i rejestrację w cukrzycy typu 2, a Wegovy dawki do 2,4 mg i rejestrację w otyłości, uzyskaną na podstawie badań programu STEP; Rybelsus to semaglutyd w tabletkach, także tylko na cukrzycę. Tak samo jest z liraglutydem: Saxenda 3 mg ma rejestrację w otyłości, Victoza do 1,8 mg w cukrzycy. Mounjaro, czyli tirzepatyd, jako jedyny ma rejestrację w obu chorobach. Kobieta bez cukrzycy, która bierze Ozempic, dostaje lek poza wskazaniem i w dawce, której w otyłości nie badano, a jeśli receptę wystawiono z refundacją, NFZ może żądać od lekarza zwrotu; Ozempic trafiał zresztą w Polsce na listę leków zagrożonych brakiem, bo część opakowań kupowały osoby bez cukrzycy.

Ile pacjentka płaci co miesiąc w aptece za każdy z pięciu leków

Żaden z pięciu preparatów nie ma refundacji w leczeniu otyłości, więc pacjentka co miesiąc płaci w aptece pełną cenę. We wrześniu 2026 roku wygląda to w przybliżeniu tak: Xenical od 160 do 350 zł, Mysimba od 370 do 600 zł, Saxenda od 500 do 1250 zł, Wegovy od 550 do 890 zł, Mounjaro od 800 do 1900 zł. Niższa kwota odpowiada dawce początkowej z pierwszych tygodni, wyższa dawce docelowej po kilku miesiącach. Rozpiętość cen Saxendy bierze się stąd, że obok oryginału są już tańsze zamienniki z liraglutydem. Między aptekami w Elblągu to samo opakowanie różni się ceną o kilkadziesiąt złotych, więc przed wykupieniem opłaca się sprawdzić cenę w kilku aptekach.

Która pacjentka dostaje tabletki, Mysimbę albo Xenical, a nie analog GLP-1

Mysimba, czyli naltrekson z bupropionem, działa na ośrodek sytości i układ nagrody w mózgu. W badaniu COR-I uczestnicy schudli po 56 tygodniach o 6,1 procent wobec 1,3 procent na placebo, a charakterystyka nakazuje odstawić lek, gdy po 16 tygodniach masa ciała nie spadła o 5 procent. Mysimby nie podajemy przy nieuregulowanym nadciśnieniu, padaczce, chorobie dwubiegunowej, przebytej bulimii albo anoreksji, przy leczeniu opioidami ani w trakcie odstawiania alkoholu. Proponujemy ją kobiecie, która nie chce zastrzyków albo źle znosi nudności po analogu GLP-1, a PTLO każe rozważyć ją w pierwszej kolejności u chorych, u których otyłość bierze się głównie z tak zwanego głodu emocjonalnego, czyli z zajadania stresu. Xenical, czyli orlistat, blokuje w jelicie wchłanianie około jednej trzeciej tłuszczu z posiłku; w badaniach chudło się na nim po roku o około 3 kg więcej niż na placebo. Wymaga diety z małą ilością tłuszczu, bo inaczej powoduje tłuste stolce. Wybieramy go u pacjentek z niewielką nadwagą i u tych, którym pozostałe leki są przeciwwskazane.

Najczęstsze dolegliwości to nudności, wymioty, biegunka i zaparcia, które zgłasza więcej niż co dziesiąta pacjentka, prawie zawsze w tygodniu po podniesieniu dawki. Żołądek opróżnia się wolniej, więc obfity albo tłusty posiłek zalega i wraca. Mniejsze porcje, lekki obiad w dniu zastrzyku, woda między posiłkami zamiast do posiłku i warzywa w każdym daniu wystarczają większości kobiet; kto znosi nową dawkę źle, zostaje dłużej na poprzedniej; z podnoszeniem dawki nie ma się po co spieszyć. W badaniu STEP 1 z powodu tych dolegliwości przerwało leczenie 4,5 procent uczestników. Jeśli wymioty trwają całą dobę, choć pacjentka pije, dzwoni do nas tego samego dnia, bo grozi jej odwodnienie, a kobieta na lekach moczopędnych odwadnia się szybciej niż ta, która ich nie bierze.

Komu nie podajemy zastrzyku i komu sprawdzamy TSH po 6 do 8 tygodniach

Analogu GLP-1 nie dostaje kobieta w ciąży ani karmiąca. Nie zaczynamy leczenia po przebytym zapaleniu trzustki, przy raku rdzeniastym tarczycy w rodzinie ani przy niewydolności serca z dusznością w spoczynku. Liraglutydu nie podajemy przy słabej pracy nerek (eGFR poniżej 30 ml/min) ani po 75. roku życia; przy semaglutydzie i tirzepatydzie w tych sytuacjach danych jest mało i decydujemy indywidualnie. Pacjentce na insulinie albo pochodnych sulfonylomocznika zmniejszamy ich dawki od pierwszego zastrzyku, żeby uniknąć niedocukrzenia, a pacjentce na lekach na ciśnienie mierzymy ciśnienie co tydzień, bo po schudnięciu ich dawki zwykle trzeba obniżyć. Osobno pilnujemy tarczycy. Według europejskiej charakterystyki semaglutydu z tej samej tabletki lewotyroksyny wchłania się przy nim o 33 procent więcej hormonu. Dlatego kobiecie z niedoczynnością tarczycy sprawdzamy TSH po 6 do 8 tygodniach od włączenia leku i po każdym większym spadku wagi, a dawkę lewotyroksyny koryguje jej endokrynolog albo my w porozumieniu z nim.

Objawy, z którymi pacjentka nie czeka do kontroli

Z czterema objawami pacjentka dzwoni do nas albo jedzie na ostry dyżur tego samego dnia. Pierwszy to silny ból w górnej części brzucha, promieniujący do pleców, z wymiotami, bo tak zaczyna się zapalenie trzustki. Drugi to ból pod prawym łukiem żebrowym z gorączką albo zażółceniem skóry, tak wygląda kamica żółciowa; w badaniach semaglutydu kamica wystąpiła u 1,6 procent leczonych, głównie u tych, którzy chudli najszybciej. Trzeci to nagłe pogorszenie widzenia w jednym oku: w 2025 roku Europejska Agencja Leków dopisała do charakterystyki semaglutydu niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego jako działanie niepożądane bardzo rzadkie. Z takim objawem pacjentka jedzie do okulisty od razu. Czwarty dotyczy kobiet na lewotyroksynie: kołatanie serca, drżenie rąk, potliwość i bezsenność po kilku tygodniach chudnięcia oznaczają zwykle, że dotychczasowa dawka hormonu tarczycy jest już za wysoka; wtedy TSH sprawdzamy przed kolejną kontrolą.

Po czym poznać, że wstrzykiwacz jest oryginalny

Opakowanie z apteki ma numer serii, a farmaceuta sprawdza go w europejskim systemie weryfikacji, zanim poda lek pacjentce. Wstrzykiwacz kupiony z ogłoszenia takiej kontroli nie przechodzi. W październiku 2023 roku Główny Inspektorat Farmaceutyczny wycofał z polskiego rynku sfałszowaną serię leku z semaglutydem. W Austrii w tym samym czasie kilka osób trafiło do szpitala z ciężkim niedocukrzeniem po podrobionym wstrzykiwaczu, w którym zamiast semaglutydu była insulina. Fiolki reklamowane w sieci jako peptyd do celów badawczych nie są lekiem i nikt nie odpowiada za to, co jest w środku, ani za to, czy jest jałowe. U nas pacjentka dostaje e-receptę, realizuje ją w aptece, a każdą zmianę dawki uzgadnia z lekarzem.

Dietetyk ustala z pacjentką, że je o 500 do 750 kcal dziennie mniej, niż zużywa, tak jak zaleca PTLO. Po menopauzie organizm zużywa mniej niż dwadzieścia lat wcześniej, więc ten sam ubytek kalorii oznacza mniejsze porcje niż kiedyś. Najważniejsze jest białko: od 1 do 1,5 g na kilogram należnej masy ciała, czyli takiej, jaką pacjentka powinna mieć, w trzech posiłkach. Na leku, który odbiera apetyt, łatwo zjeść przez cały dzień jedną kanapkę i tracić mięśnie zamiast tłuszczu. Do tego wapń z nabiału albo z suplementu, witamina D przez cały rok, bo nawet latem słońca w Elblągu nie starcza, żeby zrobić zapas na resztę roku, i płyny, o których pacjentka na leku zapomina, bo przy mniejszych posiłkach pije też mniej. Trening siłowy dwa razy w tygodniu, choćby z gumami i hantlami w domu, należy u nas do leczenia; dlaczego, tłumaczymy w sekcji o menopauzie.

Nad czym pracuje psychodietetyk, gdy pacjentka zajada stres wieczorem

Lek tłumi głód fizyczny, ale nie oducza zajadania stresu, wieczorem po pracy albo po kłótni, albo po nieprzespanej nocy. U kobiet w okresie przekwitania takie noce zdarzają się częściej, bo uderzenia gorąca budzą, a niewyspana osoba następnego dnia je więcej słodyczy. Psychodietetyk uczy rozpoznawać moment, w którym ręka sięga po jedzenie bez głodu, i ustalać z góry, co pacjentka zrobi zamiast tego: wyjdzie na dziesięć minut, zadzwoni do kogoś albo po prostu zje kolację, którą zaplanowała wcześniej. Zajadanie stresu różni się od napadu objadania się tym, że pacjentka panuje nad ilością i przestaje, gdy zauważy, co robi. Kobietę, która opisuje napady z utratą kontroli, diagnozujemy pod kątem zaburzenia z napadami objadania się, bo wtedy sam lek na otyłość nie wystarcza. Psychodietetyk pracuje też z kobietą, która schudła i boi się, że przytyje z powrotem, bo po dwóch albo trzech dietach w życiu ma do tego powody.

Kieliszek wina ma około 120 kcal, butelka około 600, a gram czystego alkoholu 7 kcal, prawie dwa razy tyle co gram cukru, przy czym alkohol nie syci wcale. Kobieta, która wypija do kolacji dwa kieliszki, wypełnia w ten sposób połowę ubytku kalorii ustalonego z dietetykiem, a wątroba przez kilka następnych godzin spala alkohol zamiast tłuszczu. Na analogu GLP-1 dochodzi drugi problem: żołądek opróżnia się wolniej, alkohol wchłania się z opóźnieniem, pacjentka nie czuje, ile wypiła, a nudności po zastrzyku się nasilają. Kobieta na insulinie może pomylić niedocukrzenie po alkoholu z upojeniem. Po menopauzie alkohol wypity wieczorem psuje sen, który uderzenia gorąca i tak przerywają.

Jeden z leków na otyłość zawiera naltrekson, ten sam lek, który podajemy w leczeniu alkoholizmu, bo zmniejsza przyjemność z picia. W preparacie na otyłość dawka jest mniejsza, ale charakterystyka produktu każe ograniczyć alkohol do minimum, bo w połączeniu z bupropionem rośnie ryzyko drgawek, a w trakcie odstawiania alkoholu lek jest przeciwwskazany. O semaglutydzie u osób uzależnionych wiadomo na razie tyle, ile dało badanie drugiej fazy z 2025 roku na 48 uczestnikach: przez 9 tygodni ci na leku mieli mniejszy głód alkoholowy i pili mniej w dniach, w których sięgali po alkohol. To za mało, żeby leczyć uzależnienie semaglutydem, i nie robimy tego. Kobieta, która pije codziennie albo po pierwszym kieliszku nie umie przestać, trafia do naszej poradni leczenia alkoholizmu w Elblągu, a otyłość leczymy u niej równolegle z terapią uzależnień, bo dopóki pije, lek na otyłość działa tylko częściowo.

Pierwsza wizyta odbywa się w gabinecie przy Grobli Świętego Jerzego 14A w Elblągu, bo lekarz chce pacjentkę zważyć na wadze przystosowanej do dużej masy ciała, zmierzyć talię i ciśnienie, to drugie mankietem odpowiedniej szerokości. Bada też brzuch i tarczycę, ogląda skórę karku i pach, gdzie ciemne przebarwienia mogą świadczyć o insulinooporności, i pyta o objawy, o których pacjentki rzadko mówią same: nietrzymanie moczu, uderzenia gorąca, bóle stawów. Pacjentka, która nie może przyjechać, umawia pierwszą wizytę online i przesyła wcześniej wyniki oraz własne pomiary; lekarz ocenia, czy musi ją jeszcze zbadać osobiście, zanim wystawi receptę. Kontrole co 4 tygodnie odbywają się przez wideorozmowę, a do gabinetu pacjentka przyjeżdża co 3 miesiące na pomiary i badanie. Dietetyk i psychodietetyk przyjmują i w gabinecie, i online. Wizytę w gabinecie zamiast wideorozmowy planujemy zawsze, gdy pojawi się nowy objaw, na przykład ból brzucha, plamienie albo zawroty głowy, bo tego przez kamerę nie da się ocenić.

Na NFZ pacjentka ma wizytę u lekarza rodzinnego, podstawowe badania krwi, mammografię co 2 lata od 45. do 74. roku życia bez skierowania, densytometrię na skierowanie i operację bariatryczną, jeśli spełnia kryteria. Wizyta w poradni chorób metabolicznych wymaga skierowania, a w całym województwie warmińsko-mazurskim taka poradnia na NFZ jest tylko jedna, w Olsztynie (stan na 1 września 2026 roku). NFZ refunduje semaglutyd wyłącznie w cukrzycy typu 2, u chorych spełniających warunki z listy refundacyjnej; kobieta bez cukrzycy płaci pełną cenę niezależnie od tego, kto wystawił receptę. Dietetyka na NFZ daje opieka koordynowana w przychodni, ale tylko przy cukrzycy, nadciśnieniu, niewydolności serca, chorobach tarczycy i przewlekłej chorobie nerek; sama otyłość, kod E66, na tej liście nie figuruje, więc kobieta z otyłością bez tych chorób dietetyka na NFZ nie dostaje. Hormonalną terapię menopauzalną przepisuje ginekolog, na NFZ albo prywatnie.

Prywatnie, u nas, pierwsza wizyta lekarska kosztuje 250 zł w gabinecie i tyle samo online; kontrole, dietetyka i psychodietetyka pacjentka opłaca według cennika, a lek kupuje w aptece. W zamian nie potrzebuje skierowania, nie czeka na termin w jedynej poradni w województwie, przez cały rok rozmawia z tym samym lekarzem, a pisma do ginekologa, endokrynologa albo ośrodka bariatrycznego dostaje od nas bez dopłaty. Mammografię i densytometrię robi na NFZ, bo tam są bezpłatne.

Operację proponujemy wtedy, gdy BMI wynosi co najmniej 40 albo co najmniej 35 z powikłaniem w rodzaju cukrzycy typu 2, nadciśnienia czy bezdechu sennego, i gdy leczenie zachowawcze dietą, ruchem i lekami jest udokumentowane, ale nie wystarczyło. Polskie ośrodki trzymają się tych progów i zwykle górnej granicy wieku 65 lat, choć międzynarodowe towarzystwa chirurgii metabolicznej obniżyły w 2022 roku kryteria do BMI 35 bez powikłań i 30 przy cukrzycy. Warunkiem jest też diagnoza psychologiczna, której wymaga PTLO; przy czynnym uzależnieniu, nieleczonej depresji i nieopanowanych napadach objadania się ośrodek odkłada zabieg. Sekcja Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich wymienia na swojej liście jeden ośrodek w województwie warmińsko-mazurskim, w Olsztynie, i sześć w sąsiednim pomorskim, z czego trzy w Gdańsku. Ze skierowaniem na NFZ można operować się w dowolnym województwie, więc elblążanka wybiera między Olsztynem a Gdańskiem sama, według terminu i tego, gdzie łatwiej jej dojechać na kontrole po zabiegu. Rocznej opieki po operacji NFZ dziś nie opłaca: program pilotażowy KOS-BAR, który łączył zabieg z takim prowadzeniem, zakończył się 30 czerwca 2026 roku i nie wszedł do koszyka świadczeń.

Do dnia operacji pacjentka jest pod naszą opieką: dokumentujemy leczenie zachowawcze, uzupełniamy badania i pilnujemy, żeby schudła, bo wtedy zmniejsza się wątroba i chirurg łatwiej dociera do żołądka. Kobiecie po menopauzie mówimy przed zabiegiem, że według przeglądów badań kości tracą po operacji bariatrycznej więcej gęstości niż po lekach; dlatego densytometrię robimy przed zabiegiem i rok po nim. Po operacji omijającej jelito wapń, witaminę D, witaminę B12 i żelazo przyjmuje się do końca życia, a ich poziom sprawdza się co roku. Kobiecie przed pięćdziesiątką, która jeszcze miesiączkuje, przypominamy zalecenie Towarzystwa Chirurgów Polskich, żeby w ciążę zajść nie wcześniej niż 24 miesiące po operacji. Lek na otyłość nadal można stosować po operacji, gdy waga po kilku latach wraca; PTLO cytuje obserwację 207 osób z nawrotem po zabiegu, które na semaglutydzie schudły w rok o 12,9 procent, a na liraglutydzie o 8,8 procent.

Do gabinetu przy Grobli Świętego Jerzego przyjeżdżają pacjentki i pacjenci z Braniewa, Fromborka, Tolkmicka, Pasłęka, Młynar, Morąga, Ostródy i Iławy, a także z pomorskiej strony Wisły: z Malborka, Nowego Dworu Gdańskiego, Sztumu, Dzierzgonia, Prabut i Kwidzyna, skąd do Elbląga jest bliżej niż do Gdańska. Pierwsza wizyta odbywa się w Elblągu, a dalej leczenie wygląda tak samo jak u elblążanek, tylko badania krwi pacjentka robi w swojej miejscowości. Mammografię robi w mammobusie, który objeżdża powiaty województwa, albo w pracowni najbliżej domu; my odnotowujemy jej datę i wynik. Kobieta, która leczy się u ginekologa w Malborku albo Braniewie, podaje nam jego dane, a my przekazujemy mu, jaki lek i w jakiej dawce przyjmuje, żebyśmy prowadzili ją razem z nim według tego samego planu.

Jedyna poradnia chorób metabolicznych na NFZ w województwie warmińsko-mazurskim działa w Olsztynie i nie podaje w informatorze NFZ o terminach leczenia ani liczby oczekujących, ani czasu oczekiwania, więc o termin trzeba pytać telefonicznie. Ze skierowaniem od lekarza rodzinnego można zapisać się także do poradni w Gdańsku albo w Gdyni; tam jednak według informatora czekało w lipcu 2026 roku odpowiednio 698 i 742 osoby, a średni czas oczekiwania wynosił 126 i 229 dni. Kobieta z cukrzycą typu 2 ma jeszcze poradnię diabetologiczną, która leczy otyłość razem z cukrzycą.

Elblążanka, która nie chce czekać na termin ani dojeżdżać na kontrole do Olsztyna czy Trójmiasta, leczy się u nas bez skierowania, a lek kupuje w aptece za tę samą cenę, którą zapłaciłaby po wizycie na NFZ.