Лікування ожиріння в Радомі

Міжнародна класифікація хвороб описує ожиріння під кодом E66, а Польське товариство лікування ожиріння (PTLO) в рекомендаціях 2024 року називає його хронічною хворобою, яка потребує тривалого спостереження. Після повторних спроб схуднути частина людей знову набирає втрачену вагу. Після зменшення жирової тканини в частини людей знижуються витрата енергії та рівень лептину, гормону, яким жирова тканина повідомляє мозок про запаси, а рівень греліну, гормону голоду, зростає. Тому після зниження ваги голод може посилюватися. Сила цих реакцій у різних людей різна.

Які фактори призводять до ожиріння?

Ожиріння рідко має одну причину. У дослідженнях близнюків гени пояснювали від 40 до 70 відсотків відмінностей у масі тіла між людьми, тому хвороба часто має сімейний характер. Успадкована схильність проявляється, коли калорійну їжу легко купити, а більшу частину дня займають сидяча робота та поїздки автомобілем. Набору ваги сприяють також короткий сон, хронічний стрес, вагітність і менопауза. Деякі люди набирають вагу через ліки, наприклад стероїди в таблетках, частину антидепресантів, антипсихотиків і протиепілептичних препаратів, а також інсулін. Нелікований гіпотиреоз теж може підвищувати масу тіла, але зазвичай не пояснює ожиріння повністю. Після відмови від куріння вага зростає в більшості людей, а заїдання емоцій дає організму більше енергії, ніж йому потрібно. Значення має й задишка, бо вона обмежує фізичну активність, а менша активність ускладнює контроль ваги.

Зазвичай ожиріння розвивається поступово, протягом багатьох років, коли енергія з їжі постійно перевищує те, що витрачає організм. Надлишок відкладається в жировій тканині. Спочатку збільшується об'єм наявних жирових клітин, а коли клітини стають дуже великими, організм утворює нові. Крім лептину, жирова тканина виділяє речовини, що підтримують хронічне запалення, і ці речовини знижують чутливість тканин до інсуліну.

Які хвороби супроводжують ожиріння?

Ожиріння пов'язане з цукровим діабетом 2 типу, гіпертонією та жировою хворобою печінки, а в людей з астмою з гіршим контролем захворювання. При хронічному обструктивному захворюванні легень (ХОЗЛ) на перебіг хвороби впливає не лише надмірна вага, а й стан харчування та втрата м'язової маси.

Як змінюється план лікування?

План лікування передбачає тривале спостереження і змінюється разом із перебігом хвороби. Лікар ставить діагноз і вирішує, чи показаний препарат; не кожен отримує його на стартовій консультації. Якщо лікар призначає препарат, він оцінює переносимість та ефективність, а через кілька місяців вирішує, чи продовжувати лікування, чи змінити його. Дієтолог підлаштовує меню під робочий графік пацієнта, а психодієтолог працює із заїданням емоцій. Від самого початку ми попереджаємо, що в лікуванні трапляються тижні без зниження ваги.

Стартова консультація починається з маси тіла й обводу талії, які пацієнт вимірює вдома, та з розмови про історію ваги. ІМТ обчислюємо, ділячи масу в кілограмах на квадрат зросту в метрах. Жінка зі зростом 165 см і вагою 92 кг має ІМТ 33,8. Пороги Всесвітньої організації охорони здоров'я, прийняті й Польським товариством лікування ожиріння, однакові для жінок і чоловіків: надмірна вага від 25, ожиріння першого ступеня від 30, другого від 35, третього від 40. Але показник не відрізняє м'язів від жиру й не говорить, де жир відклався.

Тому перевіряємо й обвід талії, виміряний посередині між нижнім ребром і клубовим гребенем після спокійного видиху. Міжнародна діабетична федерація діагностує абдомінальне ожиріння за обводу талії від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків; ці пороги стосуються європейської популяції й діють незалежно від ІМТ. Жир навколо органів черевної порожнини знижує чутливість тканин до інсуліну, через що підшлункова залоза виділяє його дедалі більше, і посилює запалення виразніше, ніж жир на стегнах. Третя частина консультації - історія ваги. Питаємо про вагу в шкільні роки, момент початку зростання, кожне лікування та скільки втрачених кілограмів вдалося не повернути. Питаємо й про дихання: після скількох поверхів виникає задишка, чи кашляє пацієнт уранці, чи курить або курив і відколи.

Коли ІМТ дає підстави розглянути препарат?

ІМТ від 30 відповідає ваговому критерію для багатьох препаратів від ожиріння. Проте лікар оцінює також показання, протипоказання й попереднє лікування, тому сам показник не вирішує, чи буде виписано рецепт. За ІМТ від 27 до 29,9 лікар оцінює пов'язані з вагою захворювання та показання конкретного препарату, зазначені в його характеристиці, тобто в офіційному описі лікарського засобу. У характеристиках як приклади наведено предіабет, цукровий діабет 2 типу, гіпертонію, порушення ліпідного обміну, обструктивне апное сну та серцево-судинні захворювання. Цей перелік не слід вважати закритим списком. У людини з астмою та ІМТ 28 лікар тому оцінює весь стан здоров'я, а сама астма не вирішує ні на користь препарату, ні проти нього. Аналізи крові допомагають виявити супутні захворювання, які лікар враховує під час цієї оцінки.

Орлістат (Xenical) має інший поріг: ІМТ від 30 або понад 28 за наявності факторів ризику. Дорослим з ІМТ нижче 27 ми не пропонуємо медикаментозне лікування; тоді план охоплює харчування та фізичну активність, дібрану до витривалості. Вік не виключає лікування, але впливає на вибір препарату. Ліраглутид (Saxenda) не рекомендований з 75 років, Mysimba не рекомендована після 75 років і застосовується з обережністю після 65 років. Дані щодо семаглутиду й тирзепатиду в людей від 85 років обмежені.

Для пацієнтів із Радома ми проводимо онлайн-програму лікування ожиріння. Вона триває 6 місяців і коштує 1799 злотих. Препарат пацієнт купує в аптеці за електронним рецептом і платить за нього окремо. Перед стартом пацієнт здає аналізи крові, а масу тіла, обвід талії та тиск вимірює сам удома за інструкцією. Лікар аналізує анамнез і результати, а потім вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі. У ціну входять дві відеоконсультації з лікарем, дві з психологом і п’ять перевірок даних із застосунку лікарем без розмови з пацієнтом. Терміни наступних консультацій відраховуємо від дня стартової консультації.

У ціну також входять підтримка ШІ-асистента й моніторинг маси тіла та результатів лікування.

Дозу ін'єкційних препаратів підвищують поступово. Семаглутид (Wegovy) починають із найнижчої дози й за доброї переносимості підвищують кожні 4 тижні до підтримувальної дози 2,4 мг. Характеристика препарату допускає в частини дорослих з ІМТ від 30 подальше підвищення до 7,2 мг. Доза не зростає автоматично: пацієнт повідомляє вагу й тиск, виміряні вдома, описує, як переносить препарат, а лікар ухвалює рішення щодо дози й виписує наступний рецепт. Між консультаціями пацієнт щотижня записує в застосунку масу тіла, раз на місяць - обхвати тіла, а після ін'єкції робить фото шприц-ручки, яке переглядає медична команда. Силові вправи з еспандерами, гантелями або вагою власного тіла допомагають зберегти м'язи в період, коли вага знижується найшвидше. Коли їх починати і якою має бути інтенсивність, лікар вирішує після оцінки витривалості, а в людини з нез'ясованою задишкою після її діагностики. Терміни контрольних аналізів крові залежать від вихідних результатів і препаратів, які пацієнт приймає.

Термін оцінки ефективності залежить від препарату. Під час лікування ліраглутидом (Saxenda) терапію припиняють, якщо через 12 тижнів на дозі 3 мг вага не знизилася щонайменше на 5 відсотків. Для Mysimba поріг становить 5 відсотків через 16 тижнів, а далі лікар регулярно оцінює користь і безпеку лікування. Для орлістату (Xenical) поріг 5 відсотків застосовують через 12 тижнів. Під час лікування семаглутидом і тирзепатидом лікар оцінює ефект відповідно до характеристики препарату та стану пацієнта. Якщо лікування не дає результату, лікар може змінити препарат або весь план. Тривалість приймання препарату ми визначаємо індивідуально, без заздалегідь призначеної дати скасування препарату.

За даними PTLO, ожиріння лікують рік або довше. Тому після програми пацієнт може лікуватися далі в межах пакета продовження лікування: 3 місяці за 350 злотих, із щомісячною оцінкою лікаря та електронним рецептом, але без відеоконсультацій.

Що не входить у програму лікування ожиріння?

• Ми не діагностуємо астму й ХОЗЛ і не змінюємо інгаляційне лікування. Діагноз ставить пульмонолог на підставі анамнезу, огляду та спірометрії, а ми займаємося масою тіла, яка впливає на перебіг цих захворювань.
• Програма лікування ожиріння не охоплює лікування нікотинової залежності. У її межах ми займаємося вагою, яка в більшості людей зростає після відмови від куріння, і враховуємо препарати для відмови від куріння під час вибору препарату від ожиріння.
• Ми не рекомендуємо інтенсивне навантаження пацієнтові з нез'ясованою задишкою. Вид та інтенсивність фізичної активності лікар визначає після діагностики задишки й оцінки безпеки навантаження.

Базовий набір аналізів зазвичай охоплює загальний аналіз крові, глюкозу натще або глікований гемоглобін, ліпідограму, печінкові проби, креатинін з оцінкою роботи нирок і тиреотропний гормон (ТТГ). Обсяг обстеження лікар добирає з урахуванням захворювань і лікування пацієнта, а потреба повторити давніший результат залежить від його клінічної актуальності. Сімейний лікар може призначити аналізи, які фінансує NFZ, якщо вони потрібні в межах його спостереження. Результати ми приймаємо в будь-якому вигляді, зокрема як фото на телефон. Глюкоза й ліпідограма допомагають оцінити пов'язані з вагою захворювання, що важливо за ІМТ від 27 до 30. Печінкові проби самі по собі не дають змоги ні встановити, ні виключити жирову хворобу печінки, а креатинін показує, як працюють нирки. Нормальний ТТГ зазвичай виключає первинний гіпотиреоз як причину збільшення маси тіла, про який пацієнти запитують найчастіше. За інших симптомів лікар може розширити діагностику.

Які обстеження ми додаємо пацієнтові із задишкою?

Людині, у якої задишка з'являється за невеликого навантаження, лікар добирає обстеження з урахуванням симптомів, огляду й можливих причин, зокрема анемії та хвороб серця й легень. Це може бути, наприклад, загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою або залізо з феритином. Кількість еозинофілів, яка зростає, зокрема, при алергічних захворюваннях, сама по собі не підтверджує астму, а нормальний результат її не виключає. Спірометрію з бронхолітичною пробою, тобто дослідження дихання до й після препарату, що розширює бронхи, призначає сімейний лікар або пульмонолог, а ми надсилаємо йому лист з описом симптомів. Для курців із багаторічним стажем ми додаємо в лист запитання про хронічне обструктивне захворювання легень. Оцінюючи спірометрію в людини з ожирінням, фахівець враховує вплив ваги та якість дослідження, а критерії діагнозу астми й ХОЗЛ залишаються такими самими, як і в інших пацієнтів.

Задишка під час навантаження - частий симптом у людей з ожирінням. Вона може мати кілька одночасних причин, тому ми розпитуємо, як вона розвивалася і яку діагностику вже проводили, зокрема в пацієнтів, які самі про задишку не згадують. Цей розділ описує задишку, що триває тижнями або місяцями. Раптова задишка або задишка, що швидко наростає, потребує негайної медичної допомоги.

Звідки береться задишка в людини зі здоровими легенями?

Жир на животі й грудній клітці піднімає діафрагму, зменшує кількість повітря, що залишається в легенях після спокійного видиху, і збільшує роботу дихальних м'язів під час кожного вдиху. У дослідженні 373 осіб з нормальною прохідністю бронхів вимірювали, як об'єми легень змінюються залежно від ІМТ. У цій групі за ІМТ 30 кількість повітря, що залишається в легенях після спокійного видиху, становила 75 відсотків, а кількість, яку можна ще додатково видихнути, 47 відсотків від значень у людей з ІМТ 20. Найбільші зміни відбувалися вже за надмірної ваги та ожиріння першого ступеня. Інші об'єми легень у середньому залишалися в межах норми, тому спірометрія може бути нормальною в людини з вираженою задишкою. Результати описують залежність у досліджуваній групі й не передбачають результату кожної людини з певним ІМТ. У метааналізі семи досліджень за участю понад 333 тисяч дорослих надмірна вага та ожиріння були пов'язані з частішим розвитком астми в обох статей, і за ожиріння цей зв'язок був сильнішим.

Як встановлюють причину задишки?

Діагностика ґрунтується на анамнезі та лікарському огляді. Спірометрія з бронхолітичною пробою допомагає виявити порушення проходження повітря, але один нормальний результат не виключає ні астми, ні всіх причин задишки. Лікар може рекомендувати повторити спірометрію, вимірювати вдома пікову швидкість видиху (ПШВ) або пройти інші обстеження. Таблиця нижче впорядковує запитання, які ми ставимо на прийомі. Вона полегшує розмову з лікарем і не призначена для самостійної діагностики.

У канадському дослідженні обстежили 496 дорослих, яким астму раніше діагностував лікар. Після повторної діагностичної оцінки зі скасуванням препаратів під наглядом лікарів астма не підтвердилася в 31,8 відсотка людей з ожирінням і в 28,7 відсотка людей без ожиріння. З тих, у кого астму виключили, 65,5 відсотка протягом наступних шести місяців спостереження не потребували ні препаратів, ні візитів до лікаря через задишку. Ожиріння не збільшувало ризику помилкового діагнозу, бо частки в обох групах були подібними. Тому діагноз астми, поставлений колись без обстеження, лікар може перевірити, але інгаляційні препарати пацієнт не скасовує самостійно.

Що змінює зниження ваги в людини з астмою?

Одне з рандомізованих досліджень, фінське, охопило 38 осіб з астмою та ІМТ від 30 до 42. Група зниження ваги дотримувалася дуже низькокалорійної дієти під наглядом, швидшої, ніж темп, який ми пропонуємо нашим пацієнтам. Після програми, що включала восьмитижневу дієту, вага в цій групі була нижчою на 14,5 відсотка, а в контрольній групі на 0,3 відсотка. Через рік перша група важила на 11,3 відсотка менше, ніж на початку, а друга на 2,2 відсотка більше. Об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), тобто кількість повітря, видихнутого за першу секунду, і основний показник прохідності бронхів, у групі зниження ваги змінився сприятливіше, ніж у контрольній. Різниця змін між групами становила 7,2 відсоткового пункту від належного значення наприкінці програми та 7,6 пункту через рік, а для життєвої ємності легень наприкінці програми 8,6 пункту. Окремо проаналізували дані 3073 дорослих із середньотяжкою астмою з чотирьох досліджень препаратів, що контролюють хворобу. У цьому ретроспективному аналізі що вищим був ІМТ, то слабшою була відповідь на інгаляційний глюкокортикостероїд, а відповідь на монтелукаст залишалася подібною. Цей результат отримано під час повторного аналізу даних, зібраних з іншою метою, і він не є підставою для заміни інгаляційного препарату.

Дані про хірургічне лікування отримано в спостережних дослідженнях. Огляд 33 досліджень, що охопили 3731 хворого на астму після баріатричної операції, показав, що 47 відсотків скасували протиастматичні препарати, у 58 відсотків зафіксовано ремісію астми, а ОФВ1 та життєва ємність легень збільшилися на 8-9 відсоткових пунктів. Ремісія в таких дослідженнях не означає стійкого одужання, а результати не є вказівкою скасовувати препарати. У спостережних дослідженнях у людей, які приймали аналоги ГПП-1, було менше загострень астми, але на результат могли вплинути інші фактори. Ефективність цих препаратів у лікуванні астми має бути підтверджена в рандомізованих дослідженнях. Пацієнт не змінює доз інгаляційних препаратів самостійно, а рішення про їх зміну ухвалює лікар, який лікує астму, після повторної оцінки контролю захворювання.

Скільки кілограмів додається після відмови від куріння і що ми з цим робимо?

За даними огляду 62 досліджень, люди, які кинули курити без медикаментозної підтримки, через місяць важили в середньому на 1,1 кг більше, через три місяці на 2,9 кг, через пів року на 4,2 кг, а через рік на 4,7 кг. Результати окремих людей дуже різнилися: через рік 16 відсотків важили менше, ніж у день відмови від куріння, 37 відсотків додали менше 5 кг, 34 відсотки від 5 до 10 кг, а 13 відсотків понад 10 кг. У дослідженні за участю понад трьох тисяч осіб, за якими спостерігали в середньому чверть століття, люди, які кинули курити в попередні чотири роки, додали за цей час за медіаною 2,7 кг, якщо не мали діабету, і 3,6 кг за діабету. Попри збільшення ваги, у них було менше серцево-судинних подій, ніж у тих, хто продовжував курити. У людей без діабету результат був статистично надійнішим, а в людей з діабетом оцінки були менш точними. Користь відмови від куріння переважає наслідки збільшення ваги.

План контролю ваги ми складаємо паралельно з підтримкою у відмові від куріння. Для частини людей перша мета - обмежити збільшення ваги. Ми говоримо про це на стартовій консультації, щоб пацієнт не сприймав стабільну вагу як невдачу. Дієтолог допомагає спланувати харчування й упоратися із солодощами, до яких пацієнт тягнеться замість цигарки. Темп зниження ваги й можливий препарат лікар добирає з урахуванням стану здоров'я, без обов'язкового періоду очікування після відмови від куріння.

ГПП-1, глюкагоноподібний пептид 1, - це гормон, який кишечник виділяє після їжі. Він пригнічує апетит, сповільнює спорожнення шлунка й за підвищеного рівня глюкози стимулює вироблення інсуліну підшлунковою залозою, а ферменти крові руйнують його за хвилину-дві. Молекули, які застосовують у лікуванні, організм руйнує значно повільніше, тому вони діють довше. Пацієнти описують дві зміни: ситість після меншої порції та рідші думки про їжу між прийомами їжі. Ліраглутид і семаглутид діють на рецептор ГПП-1. Тирзепатид діє на рецептори двох кишкових гормонів: ГПП-1 та ГІП, глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду. Семаглутид і тирзепатид вводять підшкірно раз на тиждень, у живіт, стегно або плече, а ліраглутид щодня. Дозу підвищують поступово, залежно від переносимості: семаглутид і тирзепатид зазвичай кожні 4 тижні, а ліраглутид зазвичай не частіше ніж раз на тиждень.

Що означають результати досліджень за ваги 92 кг?

Результати досліджень подають у відсотках маси тіла, а пацієнт рахує в кілограмах, тому ми перераховуємо їх на прийомі. У дослідженні STEP 1 вага через 68 тижнів приймання семаглутиду знизилася в середньому на 14,9 відсотка, а на плацебо на 2,4 відсотка. У дослідженні SURMOUNT-1 тирзепатид у дозі 15 мг знизив вагу через 72 тижні в середньому на 20,9 відсотка, а плацебо на 3,1 відсотка. Для людини вагою 92 кг ці середні значення відповідають 13,7 кг і 19,2 кг. Так виглядає перерахунок середніх результатів двох різних досліджень; індивідуального результату він не передбачає. Дослідження різнилися учасниками й тривалістю, тому не придатні для прямого порівняння препаратів, а учасники обох досліджень також змінювали харчування та фізичну активність. У дослідженні SCALE ліраглутид знизив вагу через 56 тижнів на 8,4 кг, а плацебо на 2,8 кг, у групі з іншою вихідною вагою, ніж 92 кг із прикладу. За середніми значеннями стоять дуже різні результати окремих учасників, тому лікар оцінює ефективність у терміни, встановлені для конкретного препарату.

Як ми плануємо подальше лікування й можливе скасування препарату?

У продовженні дослідження STEP 1 у частини учасників одночасно припинили введення семаглутиду й програму зміни способу життя. Через рік ця підгрупа в середньому повернула близько двох третин утраченої ваги, а метаболічні показники, як-от глюкоза крові й тиск, наблизилися до значень до лікування. Поступове зниження дози не довело своєї ефективності як універсальний спосіб запобігти поверненню ваги. Рішення продовжити приймання препарату, знизити дозу або скасувати препарат лікар ухвалює індивідуально, з урахуванням перебігу лікування, переносимості й супутніх захворювань. Після скасування препарату спостереження триває, і якщо вага знову зростає, лікар повторно оцінює лікування.

На цій сторінці ми розглядаємо п'ять препаратів, які застосовують у лікуванні ожиріння: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba та Xenical. Цей перелік не охоплює всіх ліків на ринку, а реєстрація не означає, що будь-яка упаковка є в польських аптеках. Wegovy зареєстровано також у формі таблеток. Пацієнти часто приходять з іншими назвами препаратів. Ozempic і Rybelsus містять семаглутид, а Victoza ліраглутид, тобто ті самі речовини, що Wegovy і Saxenda, але їх зареєстровано для лікування цукрового діабету 2 типу. Показання препарату визначає його характеристика, навіть якщо діюча речовина та сама.

Чому за ожиріння ми не призначаємо препарат, зареєстрований для діабету?

Значення мають показання та дослідження, у яких препарат вивчали. Wegovy вивчали в програмі STEP у людей з ожирінням; підтримувальна доза зазвичай становить 2,4 мг, а в частини дорослих характеристика допускає 7,2 мг. Ozempic зареєстровано для цукрового діабету 2 типу, а Rybelsus - це семаглутид у таблетках, теж для хворих на діабет. Saxenda з ліраглутидом у дозі 3 мг застосовують для лікування ожиріння, а Victoza в дозі до 1,8 мг для лікування діабету. Mounjaro з тирзепатидом має показання для обох захворювань. У Nasz Gabinet за ожиріння без діабету ми виписуємо препарати, зареєстровані для лікування ожиріння. Відшкодування вартості препаратів від діабету - окреме питання, яке залежить від показань у переліку відшкодовуваних препаратів. Лікар обирає препарат з урахуванням протипоказань, переносимості, бажаного способу введення та супутніх захворювань, а за цукрового діабету 2 типу погоджує лікування з діабетологом.

Орієнтовна вартість препаратів

Згідно з переліком відшкодовуваних препаратів на липень 2026 року, жоден із п'яти розглянутих препаратів не відшкодовується за ожиріння, тому пацієнт купує ліки за повною ціною. Щомісячні витрати залежать від препарату, дози, розміру упаковки та аптеки. В ін'єкційних препаратів ціна може змінюватися разом із дозою, а упаковки з чотирма тижневими дозами не завжди вистачає на цілий календарний місяць. Ціни на той самий препарат різняться в різних аптеках, тому актуальну ціну обраного препарату й дози краще перевірити перед першою покупкою. Ліки купують лише в аптеці, що працює на законних підставах.

Що дають налтрексон із бупропіоном та орлістат?

Препарати для приймання всередину зазвичай діють слабше за ін'єкційні, але частині пацієнтів вони підходять краще. Mysimba містить дві речовини, налтрексон і бупропіон, які діють на центри мозку, пов'язані з апетитом і відчуттям задоволення. У дослідженні COR-I вага через 56 тижнів знизилася на 6,1 відсотка, а на плацебо на 1,3 відсотка. Характеристика вимагає припинити лікування, якщо через 16 тижнів зниження ваги не досягло 5 відсотків, а далі лікар регулярно оцінює користь, серцево-судинну безпеку та збереження ефекту. Препарат не застосовують, зокрема, за неконтрольованої гіпертонії, епілепсії, біполярного розладу, після перенесеної булімії або анорексії, у людей, які приймають опіоїди або інгібітори моноаміноксидази, а також під час різкого припинення вживання алкоголю. Перед плановою анестезією треба повідомити медичну команду про приймання препарату, бо налтрексон взаємодіє з опіоїдними препаратами. Ми окремо запитуємо про препарати для відмови від куріння, бо бупропіон входить до складу одного з них і його не можна приймати одночасно у двох препаратах. Mysimba не замінює діагностики й терапії компульсивного переїдання.

Xenical - це капсули з орлістатом, який пригнічує всмоктування приблизно третини жиру з їжі. Через рік орлістат давав у середньому приблизно на 3 кг більше зниження ваги, ніж плацебо, що не гарантує такого самого результату кожному пацієнтові. Він потребує обмеження жиру в раціоні, інакше з'являються жирні випорожнення. Орлістат застосовують за ІМТ від 30 або понад 28 за наявності факторів ризику, а лікування припиняють, якщо через 12 тижнів вага не знизилася щонайменше на 5 відсотків. Перелічені протипоказання обох препаратів не є повним списком із характеристики.

У характеристиці семаглутиду протипоказанням зазначено гіперчутливість до діючої речовини або будь-якої допоміжної речовини. Окремо в ній описано застереження та ситуації, у яких застосування препарату не рекомендоване. Семаглутид не застосовують під час вагітності й годування груддю; для тирзепатиду встановлено інші правила, і лікар обговорює їх окремо. За тяжкого гастропарезу, тобто значно сповільненого спорожнення шлунка, препарат не рекомендований, а за легших порушень лікар дотримується обережності. За захворювань нирок лікар оцінює ступінь порушення їхньої функції, бо вказівки характеристики стосуються не лише термінальної ниркової недостатності. Після перенесеного панкреатиту лікар розглядає лікування з особливою обережністю. Американська інструкція додатково зазначає медулярний рак щитоподібної залози в особистому або сімейному анамнезі та синдром множинної ендокринної неоплазії 2 типу. Європейська характеристика не містить такого протипоказання, але в нашій клініці таким пацієнтам препарат не пропонують. Хворим на діабет, які приймають інсулін або препарати сульфонілсечовини, лікар змінює дози цих ліків, коли цього вимагають вимірювання глюкози, за погодженням із діабетологом. Ми також запитуємо про тривале приймання стероїдів у таблетках, що стосується частини хворих на тяжку астму. Стероїди самі збільшують вагу й ускладнюють оцінку дії препарату від ожиріння, але пацієнт не скасовує їх самостійно.

Побічні ефекти з боку травного тракту й жовчного міхура

У перші тижні найчастіші скарги пов'язані зі шлунком і кишечником. В об'єднаному аналізі досліджень STEP 1-3 про нудоту повідомили 43,9 відсотка людей, які приймали семаглутид, проти 16,1 відсотка на плацебо, про діарею 29,7 відсотка, про блювання 24,5 відсотка, а про закреп 24,2 відсотка учасників. Медіана тривалості епізоду нудоти становила 8 днів. Лише в дослідженні STEP 1 через ці скарги припинили лікування 4,5 відсотка пацієнтів, які приймали препарат, і 0,8 відсотка тих, хто приймав плацебо. Симптоми часто тимчасово посилюються після підвищення дози, а за поганої переносимості лікар може довше зберігати попередню дозу. Допомагають менші порції, повільніше їдження та обмеження жирних страв у період звикання до препарату. Жовчнокам'яну хворобу зафіксовано в дослідженнях в 1,6 відсотка пацієнтів, а запалення жовчного міхура в 0,6 відсотка; швидке зниження ваги сприяє утворенню каменів. Гострий панкреатит розвивався приблизно в 0,2 відсотка пацієнтів.

Коли звернутися до лікаря, а коли терміново потрібна допомога?

Негайної медичної допомоги потребують раптова задишка або задишка, що швидко наростає, труднощі з вимовлянням повного речення, посиніння губ, порушення свідомості, а також задишка з болем у грудях. За таких симптомів не чекайте годин роботи клініки чи планового контролю. Сильний біль у животі, особливо з віддачею в спину, потребує термінової оцінки в лікарні; у такому разі припиніть приймання препарату й не чекайте на зв'язок із нами. Раптове погіршення або втрата зору потребують термінової допомоги, зокрема в людей без діабету, а під час приймання семаглутиду описано дуже рідкісне ішемічне ураження зорового нерва (NAION). Термінової оцінки потребують також неможливість утримувати рідину та ознаки зневоднення, наприклад дуже мала кількість сечі, запаморочення або сплутаність свідомості; у такому разі не чекайте, доки мине доба. Того самого дня зверніться до лікаря, якщо пожовтіли білки очей або шкіра. Хворим на астму, які під час лікування частіше використовують препарат швидкої допомоги, слід звернутися до лікаря, який лікує астму, і не змінювати доз інгаляційних препаратів самостійно. Ми відповідаємо на дзвінки щодня з 8 до 20, а поза цим часом працює нічна та святкова медична допомога.

Як знизити ризик купівлі підробленого препарату?

Підроблені шприц-ручки із семаглутидом уже виявляли в Європі, зокрема в оптових дистриб'юторів. Ризик знижує купівля в аптеці, що працює на законних підставах, бо під час відпуску препарату фармацевт сканує двовимірний код упаковки в європейській системі верифікації ліків. Така перевірка не дає повної впевненості, тому перед застосуванням переконайтеся, що упаковка не пошкоджена, а сумніви щодо вигляду шприц-ручки обговоріть із фармацевтом. Не купуйте препарат за оголошеннями, на аукціонних сайтах або в знайомих, навіть якщо ціна вдвічі нижча. Ліки за електронним рецептом можна отримати в будь-якій аптеці Польщі, назвавши чотиризначний код рецепта й номер PESEL.

Препарат знижує апетит, а дієтолог допомагає дібрати харчування до апетиту, потреб і розпорядку дня пацієнта. Він починає з опитування про харчування та з робочого графіка, зокрема змінного, якщо пацієнт так працює. Орієнтовний дефіцит енергії становить 500-750 ккал на добу. Білок зазвичай розраховують із 1-1,5 г на кілограм належної маси тіла, тобто маси, що відповідає зросту пацієнта, і розподіляють на всі прийоми їжі. Належну масу використовують для розрахунків, і вона не означає цільової ваги. За хвороб нирок чи серця, а також за фізичної роботи дієтолог коригує ці значення. Під час швидкого схуднення разом із жиром зникають м'язи, а в людини з ожирінням дихальні м'язи працюють із більшим навантаженням, ніж у худої, тому їхня втрата може знизити витривалість. До раціону дієтолог додає клітковину з овочів, круп і цільнозернових продуктів, яка за сповільненої роботи кишечника знижує ризик закрепів, і зазвичай не менше ніж півтора літра рідини на день, якщо лікар не рекомендував інакше.

Фізичну активність ми плануємо окремо. Її завдання - зберегти м'язи й витривалість, бо сама витрата калорій на тренуванні менша, ніж здається. Що більше м'язів збережеться, то вищий базовий обмін речовин, зокрема після скасування препарату. Після оцінки витривалості ми пропонуємо силові вправи двічі на тиждень удома, з еспандерами й вагою власного тіла, а між ними щоденну ходьбу. Пацієнтові, який задихається після одного поверху, ми пропонуємо ходьбу рівною місцевістю в темпі, що дає змогу говорити повними реченнями. Можливість вільно розмовляти під час ходьби допомагає дібрати інтенсивність, але не замінює діагностики нез'ясованої задишки й оцінки безпеки навантаження. Навантаження ми підвищуємо поступово, а перша мета - чверть години руху на день.

Що ми робимо, коли пацієнт їсть через напруження?

Частина пацієнтів тягнеться до їжі при напруженні, після важкого дня чи сварки; аналог ГПП-1 пригнічує голод, але не усуває рефлексу, засвоєного роками. Перші тижні їх часом розчаровують: препарат діє, а звичка тягнутися до їжі не зникає. Психодієтолог вчить розпізнавати момент перед цією дією й будувати день так, щоб не повертатися додому голодним. Окрема група - ті, хто недавно кинув курити й замінив сигарету їжею: у них насамперед працюємо з рефлексом перекушувати. При розладі з нападами переїдання - повторюваними епізодами дуже великих порцій із втратою контролю - паралельно пропонуємо консультацію психіатра.

Грам алкоголю дає 7 ккал, тобто ближче до жиру з його 9 ккал, ніж до цукру з 4 ккал. Пів літра пива містять близько 250 ккал, а 50 мл горілки близько 110 ккал, залежно від продукту. Три келихи пива за вечір дають близько 750 ккал, тобто весь денний дефіцит за верхньою межею, а за дефіциту 500 ккал навіть півтора дня. Алкоголь дає додаткову енергію і може заважати дотриманню запланованого балансу. Крім того, він підвищує тиск, послаблює контроль над їжею й порушує сон у другій половині ночі, особливо коли слугує способом заснути.

Під час лікування аналогом ГПП-1 алкоголь може посилювати нудоту й погіршувати переносимість препарату. У людей, які приймають інсулін або препарати сульфонілсечовини, алкоголь підвищує ризик гіпоглікемії. Людям, які нещодавно кинули курити, вживання алкоголю може заважати не повертатися до куріння. Ми не вимагаємо від усіх повної відмови від алкоголю, але безпечна кількість залежить від препарату, стану здоров'я та ризику залежності, тому просимо чесно відповісти, скільки й як часто пацієнт п'є. Під час приймання Mysimba різке припинення вживання алкоголю є протипоказанням, а людина з фізичною залежністю від алкоголю не повинна сама планувати раптову перерву у вживанні.

Іноді розмова про вагу переходить на вживання алкоголю. Щоденна вечірня пляшка пива сама по собі не означає діагнозу залежності, але це привід для докладнішої розмови. Ми оцінимо характер вживання та складемо безпечний план допомоги. За тією самою адресою ми проводимо лікування алкоголізму в Радомі і терапію залежностей. Mysimba містить налтрексон, але не призначена для лікування алкогольної залежності; за цього показання застосовують інший препарат налтрексону в іншій дозі.

Через відеозв'язок відбуваються стартова й підсумкова консультації лікаря, а також дві консультації психолога. П’ять проміжних лікарських перевірок відбуваються після 1, 2, 3, 4 і 5 місяців без розмови з пацієнтом, на основі даних із застосунку.

На стартовій консультації лікар вивчає результати, розпитує про історію ваги та хронічні захворювання й переглядає записані вдома показники тиску, а обвід талії пацієнт вимірює сам за інструкцією. Для домашніх вимірювань тиску потрібна манжета, дібрана за обводом плеча, бо занадто вузька манжета завищує результат у людини з ожирінням. Темні оксамитові плями на шкірі в пахвах і пахвинах можуть супроводжувати порушення вуглеводного обміну, тому про них варто сказати лікареві.

За задишки лікар оцінює анамнез і результати, після чого вирішує, чи може пацієнт лікуватися в програмі. Діагностику задишки, наприклад спірометрію, може призначити за NFZ сімейний лікар.

Під час перевірки даних із застосунку лікар без розмови з пацієнтом оцінює переносимість та ефективність лікування, а також потребу в подальших обстеженнях або зміні лікування. Кров пацієнт здає в лабораторії біля дому й надсилає результат до призначеної дати. Після кожної оцінки лікар виписує електронний рецепт. Раптові симптоми потребують допомоги, описаної в розділі про безпеку лікування, без очікування консультації.

Діагностика й лікування ожиріння за NFZ можливі в первинній медичній допомозі та в спеціалізованих поліклініках, а обсяг допомоги й терміни залежать від закладу. Сімейний лікар може діагностувати ожиріння, призначити аналізи крові, потрібні в межах його спостереження, і видати направлення до спеціалізованої поліклініки, а за задишки також направити на дослідження дихання. Наша програма лікування ожиріння приватна.

Візуалізаційні обстеження та інші послуги NFZ фінансує, якщо для них є показання і пацієнт має відповідне направлення. Відшкодування вартості інгаляційних препаратів від астми залежить від конкретного препарату й показання, а пацієнт доплачує за них згідно з переліком відшкодовуваних препаратів. Баріатричну операцію NFZ фінансує після відбору в баріатричному центрі. Безоплатну допомогу у відмові від куріння надають кабінети лікування тютюнової залежності, куди не потрібне направлення, і загальнопольська телефонна консультація для курців; вартість дзвінка залежить від обраного номера й оператора. Пацієнт сплачує 1799 злотих за шестимісячну програму в Nasz Gabinet, оплачує препарат, куплений в аптеці,. Згідно з переліком відшкодовуваних препаратів на липень 2026 року, жоден із п'яти розглянутих препаратів не відшкодовується за ожиріння. Бюджет може вплинути на вибір препарату, тому ми запитуємо про нього вже на стартовій консультації.

Рекомендації Міжнародної федерації хірургії ожиріння та метаболічних порушень (IFSO) і Американського товариства метаболічної та баріатричної хірургії (ASMBS) 2022 року знизили пороги для хірургічного лікування. Польський консенсус 2025 року рекомендує розглядати операцію за ІМТ від 35 незалежно від захворювань, пов'язаних з ожирінням. За ІМТ від 30 до 34,9 він описує окремі ситуації, у яких операцію можна розглянути, зокрема цукровий діабет 2 типу, який не вдається компенсувати лікуванням. Клінічні рекомендації не збігаються з умовами фінансування операції NFZ, а рішення про операцію ухвалює баріатричний центр після оцінки пацієнта.

Термін баріатричної консультації визначають показання та індивідуальна оцінка; не кожному пацієнтові потрібно спочатку рік безуспішно приймати препарат. Ми пропонуємо консультацію, коли пацієнт відповідає описаним вище порогам і разом із лікарем розглядає хірургічне лікування. Направлення чинне по всій Польщі, тому лікарню можна обрати й поза своїм воєводством. Підготовку до операції визначає команда центру. Зазвичай вона охоплює компенсацію діабету та гіпертонії, заповнення дефіцитів і консультацію психолога, а в частини людей також зниження ваги перед операцією. Окремо ми просимо кинути курити, бо в курців рани загоюються гірше, а дихальні ускладнення після наркозу трапляються частіше. Після операції потрібні тривале спостереження та зазвичай довічне приймання вітамінів і мікроелементів, а аналізи крові в перший рік здають частіше, потім зазвичай раз на рік.

Через кілька років у частини пацієнтів вага знову починає зростати. Тоді лікар повторно оцінює лікування й може розглянути медикаментозну терапію.

Програму ми проводимо онлайн, тому вона доступна й мешканцям південної Мазовії, зокрема Скаришева, Єдльні-Летниська, Пйонок, Зволеня, Шидловця, Ілжі, Козениць, Бялобжегів, Пшисухи та Груєця. З лікарем і психологом пацієнт спілкується через відеозв'язок, а кров здає в лабораторії біля дому.

Обстеження, призначені лікарем, наприклад спірометрію, пацієнт може пройти в закладі ближче до місця проживання.

В інформаційній системі NFZ про терміни лікування зазначено поліклініку метаболічних захворювань у Радомі. У статистиці за серпень 2026 року вона повідомила про 55 осіб, що очікують, і середній термін очікування 54 дні. Ці дані описують минулий період і не показують першої вільної дати, тому перед записом перевірте, яких пацієнтів приймає поліклініка і яка поточна черга. До поліклініки потрібне направлення, наприклад від сімейного лікаря. У Мазовецькому воєводстві система зазначає 24 поліклініки метаболічних захворювань, 14 із них у Варшаві, а частина з них - поліклініки для дітей. Поліклініки цієї категорії не охоплюють усієї державної допомоги за ожиріння, бо лікування проводять також у первинній медичній допомозі та в інших спеціалізованих поліклініках.

За NFZ сімейний лікар може направити пацієнта із задишкою на спірометрію та призначити аналізи крові, якщо вони потрібні в межах його спостереження. Результати знадобляться як у поліклініці NFZ, так і в нашій онлайн-програмі. Препарат, куплений за рецептом без відшкодування, коштує однаково незалежно від того, чи рецепт виписано на платному прийомі, чи за NFZ; ціна залежить від препарату й аптеки.