Лікування ожиріння в Радомі

Міжнародна класифікація хвороб описує ожиріння під кодом E66, а Польське товариство лікування ожиріння в рекомендаціях 2024 року називає його хронічною хворобою: вона триває роками, потребує постійного лікування, а після його припинення вага зазвичай повертається. Пацієнт, який тричі за десять років скидав понад десять кілограмів, сьогодні важить більше, ніж до першої дієти. Після втрати жирової тканини організм починає витрачати менше енергії, ніж випливає з нової маси тіла, виділяє більше греліну - гормону голоду, а рівень лептину, яким жирова тканина повідомляє мозку про запаси, падає. Та сама вечеря тоді насичує на коротший час, ніж рік тому.

Не все залежить від їжі. Ожирінню сприяють стероїди в таблетках і деякі психіатричні препарати, нелікований гіпотиреоз, емоційне харчування, а також відмова від куріння, після якої вага зростає в переважної більшості людей. Окремо розкручується замкнене коло задишки. Хто задихається після одного поверху, менше ходить. Менше руху означає швидше набирання ваги, а важче тіло ще більше ускладнює дихання на наступних сходах. Жирова тканина також виділяє речовини, що підтримують хронічне запалення, і знижує чутливість тканин до інсуліну. Звідси зв'язок ожиріння з діабетом 2-го типу, гіпертонією, жировою хворобою печінки й тяжчим перебігом астми та хронічної обструктивної хвороби легень.

Оскільки хвороба хронічна, лікуємо її постійно, як гіпертонію чи діабет. Лікар встановлює діагноз, добирає препарат, оцінює переносимість і темп схуднення, а через кілька місяців вирішує, залишити його чи обрати інший. Дієтолог складає раціон під робочий графік пацієнта, фахівець із психології харчування працює з емоційним харчуванням. Такий план розписуємо на роки й від початку попереджаємо про тижні без зниження ваги.

Перший прийом починається зі зважування, вимірювання талії й розмови про історію ваги. ІМТ обчислюємо, ділячи масу в кілограмах на квадрат зросту в метрах. Жінка зі зростом 165 см і вагою 92 кг має ІМТ 33,8. Пороги Всесвітньої організації охорони здоров'я, прийняті й Польським товариством лікування ожиріння, однакові для жінок і чоловіків: надмірна вага від 25, ожиріння першого ступеня від 30, другого від 35, третього від 40. Але показник не відрізняє м'язів від жиру й не говорить, де жир відклався.

Тому вимірюємо талію посередині між нижнім ребром і клубовим гребенем після спокійного видиху. Міжнародна діабетична федерація діагностує абдомінальне ожиріння за окружності від 80 см у жінок і від 94 см у чоловіків; ці пороги стосуються європейської популяції й діють незалежно від ІМТ. Жир навколо органів черевної порожнини знижує чутливість тканин до інсуліну, через що підшлункова залоза виділяє його дедалі більше, і посилює запалення виразніше, ніж жир на стегнах. Третя частина прийому - історія ваги. Питаємо про вагу в шкільні роки, момент початку зростання, кожне лікування та скільки втрачених кілограмів вдалося не повернути. Питаємо й про дихання: після скількох поверхів виникає задишка, чи кашляє пацієнт уранці, чи курить або курив і відколи.

З якого ІМТ призначаємо препарат, а коли лікуємо без нього

Починаючи з ІМТ 30 для рецепта достатньо самого показника. За ІМТ від 27 до 29,9 потрібна ще супутня хвороба, пов'язана з вагою й указана в загальній характеристиці лікарського засобу - його офіційному описі. Там перелічені предіабет і діабет 2-го типу, гіпертонія, порушення ліпідного обміну, обструктивне апное сну та серцево-судинні захворювання. Астми в переліку немає. Тому пацієнт з ІМТ 28 та астмою не має показань до препарату на цій підставі, хоча ожиріння погіршує контроль астми. Тоді шукаємо метаболічні ускладнення в аналізах крові; якщо їх немає, залишаються харчовий план і рух за рівнем витривалості. Нижче ІМТ 27 медикаментозного лікування не пропонуємо нікому. Вік не виключає лікування, але впливає на добір: ліраглутид не застосовуємо з 75 років, а даних щодо решти препаратів у цій групі мало.

Пацієнтів ведуть терапевти із сертифікатом Польського товариства лікування ожиріння. Перша консультація коштує 250 злотих, займає близько години й проходить у кабінеті за адресою Mireckiego 10 або відеозв'язком. Лікар переглядає ліки й добавки, зважує пацієнта, вимірює талію та тиск, дивиться результати й призначає відсутні. Окремо питає про інгаляційні препарати: при неконтрольованій астмі навантаження плануємо інакше. Хто має повний набір аналізів і відповідає критеріям, отримує електронний рецепт на початкову дозу й запис до дієтолога. Користуватися шприц-ручкою навчаємо на тому самому прийомі, очно чи через камеру.

Із семаглутидом досягнення цільової дози триває 16 тижнів: починаємо з найменшої з п'яти доз і підвищуємо її чотири рази, кожні 4 тижні. Перед кожною зміною зустрічаємося відеозв'язком. Пацієнт повідомляє виміряні вдома вагу й тиск, описує переносимість, лікар визначає дозу й надсилає код наступного рецепта. Силові вправи - зі стрічками, гантелями чи власною вагою - у плані з першого тижня: спочатку вага падає найшвидше й найлегше втратити м'язи замість жиру. На четвертому місяці повторюємо аналізи крові.

Ефективність оцінюємо після трьох місяців повної дози, приблизно на сьомому місяці лікування. Польське товариство лікування ожиріння вважає препарат дієвим, якщо вага знизилася щонайменше на 5 відсотків. Нижче порога змінюємо його, наприклад на тирзепатид чи пероральний препарат. Друге півріччя минає на сталій дозі, з відеоконтролем кожні 4-8 тижнів і одним очним прийомом на квартал. Через рік разом вирішуємо, продовжувати препарат чи починати його скасування.

Чого ми не робимо при лікуванні ожиріння в Nasz Gabinet у Радомі

• Ми не діагностуємо астму чи хронічну обструктивну хворобу легень і не змінюємо інгаляційного лікування. Діагноз встановлює пульмонолог за спірометрією, а ми займаємося вагою, що впливає на перебіг цих хвороб.
• Ми не лікуємо нікотинової залежності й не виписуємо ліків для відмови від куріння. Натомість займаємося тим, чого курці бояться найбільше: кілограмами, набраними після відмови.
• Ми не рекомендуємо інтенсивного навантаження пацієнтові, який задихається після одного поверху, доки причина невідома. Починаємо з ходьби по рівному й діагностики дихання.

Базовий набір включає загальний аналіз крові, глюкозу натще чи глікований гемоглобін, ліпідний профіль, печінкові показники, креатинін з оцінкою роботи нирок і тиреотропний гормон - ТТГ. Результати, старші за пів року, просимо повторити. Увесь набір може призначити сімейний лікар за NFZ, а ми приймаємо його в будь-якому вигляді, також фото з телефона. Глюкоза й ліпідний профіль найчастіше визначають показання за ІМТ від 27 до 30, печінкові показники виявляють жирову хворобу, креатинін показує роботу нирок. Нормальний ТТГ виключає гіпотиреоз як причину набирання ваги, про яку пацієнти питають найчастіше.

Які дослідження додаємо пацієнтові із задишкою

При задишці від невеликого навантаження додаємо два дослідження. Перше - лейкоцитарна формула з кількістю еозинофілів, клітин крові, яких більшає при алергічних хворобах; просимо долучити її до загального аналізу крові. Друге - залізо з феритином, бо анемія сама викликає задишку при навантаженні й у жінок буває непоміченою. Спірометрію з бронходилатаційною пробою - дослідження дихання до й після бронхорозширювального препарату - призначає сімейний лікар або пульмонолог, а ми надсилаємо йому листа з описом симптомів. Для багаторічних курців додаємо питання про хронічну обструктивну хворобу легень. Спірометрію при ожирінні читають інакше, ніж у стрункої людини, тому опис залишаємо спеціалістові.

Задишка при навантаженні - одна з найчастіших причин звернення пацієнта з ожирінням до лікаря й водночас симптом, якому легко приписати неправильну причину. Пацієнт зазвичай звинувачує погану форму, лікар часом одразу діагностує астму, тоді як у частини людей обидва механізми накладаються й потребують різної тактики. Тому про дихання питаємо кожного, не лише того, хто сам його згадає.

Звідки задишка в людини зі здоровими легенями

Жир на животі та грудній клітці діє як тісний корсет. Він підіймає діафрагму, зменшує об'єм повітря, що залишається після спокійного видиху, і збільшує роботу дихальних м'язів за кожного вдиху. У дослідженні 373 людей із нормальною прохідністю бронхів виміряли, наскільки зменшуються легеневі об'єми. За ІМТ 30 повітря після спокійного видиху становило 75 відсотків, а те, яке можна додатково видихнути, - лише 47 відсотків значень за ІМТ 20. Найбільші зміни відбувалися вже за надмірної ваги й ожиріння першого ступеня. Життєва ємність залишалася нормальною, тож спірометрія може бути нормальною навіть у того, хто задихається на першому поверсі. У метааналізі семи досліджень понад 333 тисяч дорослих надмірна вага підвищувала ризик астми в обох статей наполовину, а саме ожиріння майже подвоювало його.

Як відрізняємо задишку через бронхи від задишки через вагу

Таблиця нижче впорядковує запитання, які ставимо на прийомі. Вирішальною є спірометрія з бронходилатаційною пробою у спеціаліста, а таблиця допомагає визначити її потребу.

Пацієнтам із діагнозом астми нагадуємо про канадське дослідження 496 дорослих. У дослідженні 496 дорослих, яким лікар раніше діагностував астму, діагноз підтвердився приблизно у двох третин. У 31,8 відсотка людей з ожирінням і 28,7 відсотка без нього астму зрештою не виявили, а майже дві третини з них за наступні пів року спостереження не потребували ані ліків, ані візитів через задишку. Ожиріння не підвищувало ризику хибного діагнозу, бо частки в обох групах були подібні. Тому астму, колись встановлену без спірометрії, треба підтвердити, перш ніж пацієнт змириться із задишкою.

Що зниження ваги змінює в людини з астмою

Рандомізоване дослідження з цього питання лише одне - фінське, із 38 учасниками з астмою та ІМТ від 30 до 42, поділеними на дві групи. Група схуднення дотримувалася під наглядом дуже низькокалорійної дієти, що давала швидший результат, ніж пропонуємо нашим пацієнтам. За вісім тижнів вона втратила 14,5 відсотка ваги, група порівняння - 0,3 відсотка. Через рік перша важила на 11,3 відсотка менше від початку, друга - на 2,2 відсотка більше. Об'єм форсованого видиху за першу секунду - кількість повітря, видихнута за першу секунду, основний показник прохідності бронхів - у групі схуднення був вищий на 7,2 відсоткового пункту від належної величини через вісім тижнів і на 7,6 пункту через рік, а життєва ємність через вісім тижнів - на 8,6 відсоткового пункту. Окремо проаналізували дані 3073 дорослих із помірною астмою з чотирьох досліджень контролювальних препаратів. Що вищий ІМТ, то слабша відповідь на інгаляційний глюкокортикостероїд, тоді як відповідь на монтелукаст залишалася подібною незалежно від ваги. Це спостереження отримане повторним аналізом даних, зібраних з іншою метою, тому на його підставі лікування астми не змінюємо.

Дані хірургічного лікування вказують на те саме, хоча походять виключно зі спостережень. Огляд 33 досліджень 3731 пацієнта з астмою після баріатричної операції показав, що 47 відсотків скасували протиастматичні ліки, у 58 відсотків симптоми минули, а об'єм форсованого видиху за першу секунду й життєва ємність покращилися на 8-9 відсоткових пунктів. З аналогами ГПП-1 (GLP-1) ситуація подібна: у спостережних дослідженнях люди, які їх приймали, мали менше загострень астми, але рандомізовані дослідження при астмі без діабету ще тривають. Пацієнт не змінює дози інгаляторів самостійно: рішення про зменшення ухвалює лікар, який лікує астму, після повторної оцінки контролю хвороби.

Скільки кілограмів додається після відмови від куріння та що ми робимо

Приблизний приріст після відмови від куріння відомий, тому враховуємо його в плані вже на першому прийомі. За оглядом 62 досліджень люди, які кинули без медикаментозної підтримки, через місяць важили в середньому на 1,1 кг більше, через три місяці - на 2,9 кг, через пів року - на 4,2 кг, через рік - на 4,7 кг. Розкид великий: через рік 16 відсотків важили менше, ніж у день відмови, 37 відсотків набрали менш як 5 кг, 34 відсотки - від 5 до 10 кг, 13 відсотків - понад 10 кг. Пацієнти тоді питають, чи взагалі варто кидати. У дослідженні понад трьох тисяч людей, яких спостерігали в середньому чверть століття, ті, хто кинув за останні чотири роки, набрали за цей час близько трьох кілограмів, але все одно мали менше серцево-судинних подій, ніж ті, хто далі курив. Набирання ваги не перекреслює користі відмови.

На практиці ведемо таких пацієнтів як інших, але з іншою метою на перші місяці. У людини, яка кинула останніми тижнями, спочатку стежимо, щоб вага не зростала, і пояснюємо це на першому прийомі, аби відсутність схуднення не сприймалася як невдача. Дієтолог планує їжу кожні три-чотири години й допомагає впоратися із солодощами, до яких пацієнт тягнеться замість сигарети. Хто кинув понад пів року тому й уже набрав вагу, переходить до звичайного плану лікування ожиріння.

ГПП-1 - гормон, який кишківник виділяє після їжі. Він пригнічує апетит, сповільнює спорожнення шлунка й стимулює виділення інсуліну підшлунковою залозою, а за хвилину-дві його розщеплюють ферменти крові. Лікувальні молекули створені так, щоб організм руйнував їх значно повільніше, тому діють кілька днів. Пацієнти описують дві зміни: насичення меншою порцією й спокій між їжею, бо думки про неї повертаються рідше. Тирзепатид - не аналог лише ГПП-1, бо діє й на рецептор другого кишкового гормону GIP та знижує вагу сильніше за семаглутид. Семаглутид і тирзепатид вводять у шкіру живота, стегна чи плеча раз на тиждень, ліраглутид - щодня. Дози семаглутиду й тирзепатиду підвищуємо кожні 4 тижні, ліраглутиду - щотижня, щоб травний тракт устиг звикнути.

Скільки кілограмів втрачає на препараті людина вагою 92 кг

Дослідження подають результати у відсотках ваги, а пацієнт рахує кілограми, тому перераховуємо на прийомі. Людина вагою 92 кг втрачає на семаглутиді за 68 тижнів близько 14 кг, на тирзепатиді за 72 тижні - близько 19 кг, причому частина припадає на саму зміну харчування. Перша цифра ґрунтується на STEP 1: вага знизилася на 14,9 відсотка проти 2,4 відсотка на плацебо, перевага препарату - 12,5 відсоткового пункту. Друга походить із SURMOUNT-1, де тирзепатид 15 мг дав 20,9 відсотка проти 3,1 відсотка на плацебо. Ліраглутид слабший: у SCALE за 56 тижнів втрачено 8,4 кг проти 2,8 кг на плацебо, приблизно 8 відсотків ваги. За середніми стоять дуже різні індивідуальні результати, і заздалегідь передбачити результат конкретного пацієнта неможливо. Звідси поріг 5 відсотків після трьох місяців повної дози та зміна препарату як нормальна частина лікування.

Чому скасування препарату розтягуємо на місяці

Після STEP 1 учасникам скасували препарат і завершили супровід. Через рік вони повернули дві третини втрачених кілограмів, а глікемія й тиск повернулися до значень до лікування. Тому знижуємо дозу поступово й не завершуємо нагляд у день останньої ін'єкції, хоча і з таким підходом частина ваги повертається. Починаємо зниження дози, коли вага залишається сталою кілька місяців, харчування набуло повторюваної схеми, а силові вправи відбуваються в постійні дні тижня. Контролюємо ще пів року після останньої ін'єкції та повертаємо препарат, якщо приріст перевищить 5 відсотків ваги, досягнутої на лікуванні.

У Польщі для лікування ожиріння зареєстровано п'ять речовин, найчастіше під назвами Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba і Xenical; поряд з оригінальними препаратами доступні дешевші аналоги. Пацієнти зазвичай приходять з іншими назвами. Ozempic і Rybelsus містять семаглутид, Victoza - ліраглутид, ті самі речовини, що Wegovy і Saxenda, але дозволені лише при діабеті 2-го типу. Отже, можливість призначення при ожирінні визначає показання в загальній характеристиці препарату, хоча склад однаковий.

Чому при ожирінні не призначаємо препарат, зареєстрований при діабеті

Вирішальні доза й показання. Wegovy вивчали в програмі STEP у людей з ожирінням; він містить семаглутид у дозах до 2,4 мг, тоді як Ozempic - максимум 2 мг. Rybelsus - семаглутид у таблетці, також для пацієнтів із діабетом. Saxenda з ліраглутидом 3 мг лікує ожиріння, Victoza до 1,8 мг - діабет. При обох хворобах дозволений лише Mounjaro з тирзепатидом. Тож пацієнт без діабету на Ozempic залишається на дозі, яку при ожирінні не вивчали як цільову, а лікарю, який виписав пільговий рецепт, NFZ може наказати повернути кошти відшкодування. При ожирінні починаємо з Wegovy або Mounjaro, до решти звертаємося за протипоказань до ін'єкцій, а при супутньому діабеті 2-го типу узгоджуємо препарат із діабетологом.

Місячні ціни п'яти препаратів

Ціни вересня 2026 року такі: Wegovy від 550 до 890 злотих на місяць, Mounjaro від 800 до 1900, Saxenda від 500 до 1250, Mysimba від 370 до 600, Xenical та аналоги орлістату від 160 до 350. Для ін'єкційних препаратів перша цифра стосується початкової дози, друга - цільової; оскільки її досягають за кілька місяців, бюджет радимо рахувати за другою. Для пероральних засобів діапазон відображає відмінності аптек і виробників. Ціна тієї самої дози між аптеками відрізняється на кілька десятків злотих, тому просимо порівняти ціни до першої покупки, потім залишатися в одній аптеці.

Що дають налтрексон із бупропіоном та орлістат

Пероральні препарати діють слабше за ін'єкційні, але декому підходять краще. Mysimba містить налтрексон і бупропіон, що діють на мозкові центри задоволення й тим самим обмежують емоційне харчування. У COR-I вага знизилася за 56 тижнів на 6,1 відсотка проти 1,3 відсотка на плацебо; характеристика вимагає припинення, якщо за 16 тижнів втрата не сягає 5 відсотків. Не застосовуємо препарат при неконтрольованій гіпертонії, епілепсії, біполярному розладі, перенесеній булімії чи анорексії, лікуванні опіоїдами, прийманні інгібіторів моноаміноксидази й у період відміни алкоголю. Окремо питаємо про ліки для відмови від куріння: один містить бупропіон, а приймати його у двох препаратах одночасно не можна. Xenical з орлістатом блокує всмоктування приблизно третини жиру з їжі, дає за рік близько 3 кг переваги над плацебо й потребує обмеження жирів, інакше виникають жирні випорожнення. Тому Mysimba розглядаємо для емоційного харчування, орлістат - за протипоказань до ін'єкцій.

Характеристика семаглутиду вказує одне абсолютне протипоказання - гіперчутливість до діючої речовини, але ситуацій, коли не починаємо препарат, більше. Не призначаємо його під час вагітності й грудного вигодовування. Не застосовуємо при гастропарезі - значно сповільненому спорожненні шлунка - і термінальній нирковій недостатності, за якої бракує даних безпеки; після панкреатиту розглядаємо особливо обережно. Американська інструкція додатково вказує особистий чи сімейний анамнез медулярного раку щитоподібної залози та синдром множинної ендокринної неоплазії 2-го типу; європейська характеристика такого запису не має, але ми цим пацієнтам препарат не пропонуємо. При діабеті на інсуліні чи похідних сульфонілсечовини знижуємо їхні дози разом із діабетологом, інакше зростає ризик гіпоглікемії. Питаємо й про тривале приймання стероїдів у таблетках, що стосується частини хворих на тяжку астму: вони самі збільшують вагу й ускладнюють оцінку дії препарату від ожиріння.

Побічні ефекти з боку травного тракту й жовчного міхура

У перші тижні більшість дзвінків стосується шлунка й кишківника. Масштаб показує об'єднаний аналіз STEP 1-3: нудоту повідомили 43,9 відсотка на семаглутиді проти 16,1 відсотка на плацебо, діарею - 29,7 відсотка, блювання - 24,5 відсотка, закрепи - 24,2 відсотка учасників. У половини нудота минала за вісім днів. У самому STEP 1 ці симптоми спричинили припинення лікування в 4,5 відсотка на препараті й 0,8 відсотка на плацебо. Симптоми зазвичай тимчасово посилюються після підвищення дози, тому тримаємо інтервал 4 тижні, а за поганої переносимості залишаємо попередню дозу ще на місяць. Допомагають менші порції, повільніша їда й відмова від жирних страв на час звикання. Стежимо й за жовчним міхуром: камені відзначено в 1,6 відсотка лікованих, запалення - у 0,6 відсотка, оскільки швидке схуднення сприяє утворенню каменів. Гострий панкреатит стосується приблизно 0,2 відсотка лікованих.

Симптоми, за яких просимо зателефонувати того самого дня

Просимо зателефонувати того самого дня, якщо блювання триває понад добу й пацієнт не втримує рідини, жовтіють білки очей чи шкіра або вага падає більш як на 2 кг за тиждень попри звичайні прийоми їжі. Інакше із сильним болем у животі, що віддає в спину: потрібна термінова оцінка в лікарні; просимо їхати до відділення екстреної допомоги, не чекаючи зв'язку з нами. Пацієнтів із діабетом додатково просимо телефонувати при швидкому погіршенні зору: різке вирівнювання глікемії тимчасово посилює зміни очного дна. Окреме прохання до хворих на астму, які почали частіше користуватися препаратом швидкої допомоги: зв'яжіться з нами й пройдіть оцінку в пульмонолога; дози інгаляторів самостійно не змінюємо. Відповідаємо щодня з 8 до 20, в інші години діє нічна та святкова медична допомога.

Як переконатися, що препарат не підроблений

Підроблені шприц-ручки із семаглутидом уже з'являлися в Європі й походили з-поза легального обігу. Від них захищає європейська система перевірки ліків: при відпуску фармацевт сканує двовимірний код упаковки й перевіряє номер серії. Тому просимо не купувати препарат за оголошеннями, на аукціонних сайтах чи у знайомих, навіть за пів ціни. Наш рецепт пацієнт отримує SMS як чотиризначний код і реалізує в будь-якій аптеці Польщі.

Препарат знижує апетит, а що й коли пацієнт їсть, визначає план із дієтологом. Дієтолог починає з харчового анамнезу та розпорядку дня, включно з годинами змінної роботи. Енергетичний дефіцит встановлюємо від 500 до 750 ккал на день. Білок рахуємо по 1-1,5 г на кілограм належної маси тіла - відповідної до зросту - й розподіляємо на всі прийоми їжі. При швидкому схудненні разом із жиром втрачаються м'язи, а дихальні м'язи при ожирінні працюють важче, ніж у стрункої людини, тому їх втрата впливає на витривалість. Додаємо клітковину з овочів, круп і цільного зерна, що знижує ризик закрепів при сповільненій роботі кишківника, та щонайменше півтора літра рідини на день.

Рух плануємо окремо. Його завдання - зберегти м'язи й витривалість, бо калорій на тренування витрачається менше, ніж здається. Що більше м'язів залишиться, то вищий обмін у спокої, також після скасування препарату. Силові вправи пропонуємо двічі на тиждень удома, зі стрічками й власною вагою, між ними - щоденну ходьбу. Пацієнтові із задишкою після одного поверху добираємо ходьбу по рівному в темпі, що дозволяє говорити повними реченнями; цим тестом він користується наступні місяці, самостійно визначаючи відповідний темп. Навантаження збільшуємо лише коли говорити в цьому темпі вільно, а перша мета - п'ятнадцять хвилин руху щодня.

Що робимо, коли пацієнт заїдає напруження

Частина пацієнтів тягнеться до їжі при напруженні, після важкого дня чи сварки; аналог ГПП-1 пригнічує голод, але не усуває рефлексу, засвоєного роками. Перші тижні їх часом розчаровують: препарат діє, а звичка тягнутися до їжі не зникає. Фахівець із психології харчування вчить розпізнавати момент перед цією дією й будувати день так, щоб не повертатися додому голодним. Окрема група - ті, хто недавно кинув курити й замінив сигарету їжею: у них насамперед працюємо з рефлексом перекушувати. При розладі з нападами переїдання - повторюваними епізодами дуже великих порцій із втратою контролю - паралельно пропонуємо консультацію психіатра. Протягом першого року лікар, дієтолог і фахівець із психології харчування працюють із тими самими вимірюваннями й нотатками.

Калорії алкоголю організм витрачає раніше за всі інші, тож поки печінка його розщеплює, жир із тієї самої вечері відкладається. Грам алкоголю дає 7 ккал, ближче до жиру з 9 ккал, ніж до цукру з 4 ккал. Пів літра пива - близько 250 ккал, 50 мл горілки - близько 110, тож три порції пива за вечір дають 750 ккал, увесь денний дефіцит за верхньою межею, а при дефіциті 500 ккал - навіть півтора дня. Крім того, алкоголь підвищує тиск, послаблює контроль над їжею й перериває сон у другій половині ночі, особливо якщо використовується для засинання.

Під час лікування аналогом ГПП-1 додаються причини обмежити вживання. Шлунок спорожнюється повільніше, алкоголь всмоктується із затримкою, пацієнт відчуває ефект пізніше очікуваного й легше перевищує звичну кількість. Алкоголь посилює й нудоту після ін'єкції. У тих, хто приймає інсулін чи похідні сульфонілсечовини, зростає ризик гіпоглікемії, найчастіше під ранок. Тим, хто кидає курити, нагадуємо: вечір з алкоголем - ситуація, коли до сигарет повертаються найчастіше, тому перші тижні краще пройти без нього. Утримання не вимагаємо, але просимо чесно сказати, скільки й як часто пацієнт п'є: від цього залежить темп схуднення.

Іноді розмова про вагу переходить до алкоголю, і вживання стає терміновішою проблемою. Якщо вечірнє пиво стало щоденним, самої зміни раціону недостатньо: пропонуємо спочатку зайнятися вживанням. За тією самою адресою проводимо лікування алкоголізму в Радомі й терапію залежностей, а налтрексон, наявний в одному пероральному препараті від ожиріння, в іншій дозі та за іншим показанням служить лікуванню алкогольної залежності.

Першу консультацію можна провести дистанційно, і частина пацієнтів так починає. Лікар переглядає результати, питає про історію ваги й хронічні хвороби, читає записані домашні вимірювання тиску, а талію пацієнт вимірює сам за інструкцією на прийомі. Межу визначає фізикальне обстеження - огляд і дослідження пацієнта. Якщо потрібно обстежити щитоподібну залозу, вислухати легені чи оглянути шкіру пахв і паху, де при порушеннях обміну глюкози з'являються темні оксамитові плями, просимо приїхати. Тоді тиск вимірюємо на обох руках манжетою за окружністю: надто вузька завищує результат при ожирінні.

Контроль при підвищенні дози ведемо через камеру, бо він зводиться до розмови про переносимість і домашніх вимірювань. Очно зустрічаємося на першому прийомі й потім раз на квартал, поза графіком - за симптому, що потребує огляду. Кров пацієнт здає в найближчій лабораторії й надсилає результат до призначеного часу. Код рецепта приходить SMS незалежно від формату консультації. Пацієнтів із задишкою просимо вперше прийти очно: пошук її причини починаємо з вислуховування легень.

Загалом діагностику покриває страхування, а ліки від ожиріння оплачує пацієнт, хоча є кілька винятків. За NFZ сімейний лікар діагностує ожиріння, видає направлення на кров і до спеціалізованої поліклініки, а при задишці - і на спірометрію. Але за NFZ ніхто не проведе пацієнта через наступні місяці лікування: прийом у поліклініці триває близько п'ятнадцяти хвилин, а центрів метаболічних хвороб у країні мало.

Інгаляційні препарати при астмі відшкодовуються, пацієнт доплачує за переліком відшкодовуваних ліків. Безоплатні також візуалізаційні дослідження за направленням і баріатрична операція після виконання критеріїв. Допомогу у відмові від куріння надають клініки лікування тютюнової залежності й загальнопольська телефонна служба допомоги курцям; обидві безоплатні й не потребують направлення. Пацієнт оплачує наші консультації, препарат в аптеці, візити до дієтолога й фахівця із психології харчування за прейскурантом. Жоден препарат, зареєстрований при ожирінні, не відшкодовується, тому місячний бюджет обговорюємо вже на першому прийомі; часом саме він визначає вибір препарату.

Критерії відбору змінилися 2022 року, коли міжнародна федерація баріатричних товариств IFSO разом з американським ASMBS знизили пороги; до IFSO належить Секція метаболічної та баріатричної хірургії Товариства польських хірургів. Операцію розглядають з ІМТ 35 незалежно від супутніх хвороб і з ІМТ 30 при метаболічному захворюванні, передусім діабеті 2-го типу. Це пороги наукових товариств, а допуск до операції коштом NFZ визначає баріатричний центр за своїми критеріями. Польське товариство лікування ожиріння оцінює кількість людей у країні, які відповідають умовам, приблизно в пів мільйона, а оперують щороку кілька тисяч.

Направлення пропонуємо у двох випадках. Перший - пацієнт відповідає критеріям, але за понад десять місяців консервативного лікування не схуд або повернув втрачену вагу. Другий - ІМТ понад 40, ожиріння третього ступеня, разом із діабетом чи тяжким апное сну. Направлення чинне в усій країні, тож лікарню можна обрати поза своїм воєводством. До операції потрібно знизити вагу, компенсувати діабет і гіпертонію, усунути дефіцити заліза й вітаміну D та пройти психологічну консультацію. Окремо просимо кинути курити: у курців гірше гояться рани й частіше бувають дихальні ускладнення після наркозу. Вітаміни й мікроелементи після операції приймають довічно; кров перевіряють частіше в перший рік, потім зазвичай щороку.

Через кілька років частина пацієнтів повертається до ліків, бо вага знову зростає. Так перебігає хронічна хвороба.

До кабінету за адресою Mireckiego 10 приїжджають з усього півдня Мазовії: зі Скаришева, Єдльні-Летніска, Пйонок, Зволеня, Шидловця, Ілжі, Козениць, Бялобжегів, Пшисухи та Груйця. Будуємо лікування так, щоб поїздок було якнайменше. Перший прийом і квартальні вимірювання проходять очно, щомісячний контроль - відеозв'язком, кров пацієнт здає в місцевій лабораторії.

Поліклінік, що лікують ожиріння за NFZ, у регіоні мало, а найближча пульмонологічна часто розташована лише в Радомі. Коли потрібні спірометрія й наша консультація, намагаємося призначити обидві на один день, щоб заощадити другу поїздку.

У Радомі діє одна поліклініка метаболічних захворювань за NFZ; у довіднику строків лікування NFZ вона не вказує кількості людей у черзі й часу очікування, тож дату уточнюють у реєстратурі з направленням сімейного лікаря. Із 24 таких поліклінік Мазовецького воєводства більшість працює у Варшаві; серед тих, що подають дані, середнє очікування в липні й серпні 2026 року становило від 8 до 101 дня. Направлення чинне в усій країні, але житель Радома мусив би їздити на контроль до Варшави кожні кілька тижнів увесь рік.

Спірометрію при задишці й аналізи крові безоплатно призначить сімейний лікар; результати знадобляться в будь-якій із цих поліклінік так само, як у нас, а препарат в аптеці в обох випадках коштує однаково.