Waga stoi na leku na otyłość - kiedy potrzebna jest zmiana leczenia?

Gdy waga stoi na leku na otyłość, najpierw trzeba ustalić, na którym etapie leczenia to się dzieje, bo na każdym etapie zastój znaczy coś innego. W pierwszych tygodniach pacjent przyjmuje małą dawkę startową, a lekarz zwiększa ją stopniowo, żeby ograniczyć nudności, wymioty i biegunkę. Zastój w tym czasie niewiele więc mówi o skuteczności leku. Termin oceny skuteczności zależy od stosowanego leku i dawki. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości (PTLO) przyjmuje spadek masy ciała o co najmniej 5% wartości wyjściowej jako kryterium odpowiedzi na leczenie; dla semaglutydu wskazuje ocenę po 3 miesiącach na dawce 2,4 mg (1). Po mniej więcej roku leczenia masa ciała zwykle się stabilizuje. W dwuletnim badaniu semaglutydu masa ciała przestała spadać po nieco ponad roku leczenia i utrzymała się na niższym poziomie do końca drugiego roku (2, 3). W żadnej z tych sytuacji pacjent nie zwiększa dawki sam. O dawce i ewentualnej zmianie leku decyduje lekarz.

W skrócie

• Na dawce początkowej semaglutydu (0,25 mg), tirzepatydu (2,5 mg) lub liraglutydu (0,6 mg) nie należy jeszcze ostatecznie uznawać leczenia za nieskuteczne. Lekarz już wtedy sprawdza jednak zmianę masy ciała i tolerancję leku.
• PTLO przyjmuje spadek masy ciała o co najmniej 5% jako kryterium odpowiedzi na leczenie. Dla semaglutydu ocenę zaleca po 3 miesiącach stosowania dawki 2,4 mg. Liraglutyd odstawia się, jeśli po 12 tygodniach na dawce 3 mg na dobę masa ciała nie spadła o co najmniej 5%.
• Zanim lekarz uzna lek za nieskuteczny, sprawdza pominięte dawki, technikę wstrzyknięć, dietę, ruch i czynniki psychologiczne. Dopiero potem decyduje o dalszym leczeniu, zgodnie z zasadami odstawiania danego leku. Dwóch leków na otyłość się nie łączy.
• Zatrzymanie spadku wagi po wcześniejszym schudnięciu nazywa się plateau. Lek może wtedy pomagać utrzymać niższą masę ciała. Uczestnicy badania STEP 1, których obserwowano jeszcze rok po odstawieniu semaglutydu i zakończeniu programu zmiany stylu życia, odzyskali w tym czasie średnio dwie trzecie utraconych kilogramów.

Co oznacza zastój wagi na leku na otyłość?

Zastój wagi na leku na otyłość zdarza się w trzech różnych sytuacjach: w okresie zwiększania dawki, zanim pacjent dojdzie do dawki terapeutycznej, po okresie przyjmowania dawki terapeutycznej, gdy spadek masy ciała jest zbyt mały, albo po roku leczenia, gdy masa ciała się stabilizuje. Która z nich dotyczy Ciebie, zależy od tego, ile czasu minęło od pierwszej dawki i jaką dawkę przyjmujesz dziś.

Jak zmieniają się dawka i apetyt w kolejnych miesiącach, opisujemy w artykule o pierwszych miesiącach leczenia otyłości lekiem. Jeśli nie przyjmujesz leku, nie trzeba oceniać jego dawki ani sposobu stosowania, ale nadal warto sprawdzić bilans energii, sen, inne leki i choroby. Omawiamy je w tekście o tym, co sprawdzić, gdy nie możesz schudnąć mimo diety i ruchu.

Jak często ważyć się na leku na otyłość?

Masa ciała waha się z dnia na dzień, choćby po posiłkach i wypitych płynach, dlatego pojedynczy wynik niewiele mówi o leczeniu. PTLO zaleca ważenie raz w tygodniu, rano, na tej samej wadze i w podobnych warunkach (1). Regularne ważenie wiąże się z większą szansą na schudnięcie i utrzymanie niższej masy ciała. U chorych na otyłość, zwłaszcza olbrzymią, może jednak wywoływać stres i frustrację, a część osób rozładowuje wtedy napięcie jedzeniem. Dlatego sposób kontroli masy ciała ustala się indywidualnie, razem z pacjentem. W naszym programie pacjent waży się raz w tygodniu, a lekarz na comiesięcznej kontroli patrzy na wyniki z kilku tygodni. Jeśli ważenie wywołuje u Ciebie stres, powiedz o tym lekarzowi albo psychologowi.

Dlaczego na dawce startowej leku na otyłość waga może nie spadać?

Leczenie zaczyna się od małej dawki, którą zwiększa się stopniowo, żeby zmniejszyć ryzyko nudności, wymiotów i biegunki. Dawka startowa semaglutydu i tirzepatydu nie jest dawką podtrzymującą, czyli taką, którą pacjent przyjmuje przez dłuższy czas. Zastój w pierwszych tygodniach nie mówi więc jeszcze, czy lek zadziała.

Leczenie semaglutydem zaczyna się od 0,25 mg raz w tygodniu, a dawka rośnie co 4 tygodnie (0,5, 1 i 1,7 mg) do dawki podtrzymującej 2,4 mg, którą pacjent przyjmuje od 17. tygodnia (3). Leczenie tirzepatydem zaczyna się od 2,5 mg raz w tygodniu, a po 4 tygodniach dawkę zwiększa się do 5 mg. Dawkami podtrzymującymi są 5, 10 i 15 mg, a każdy kolejny krok o 2,5 mg wymaga co najmniej 4 tygodni na dotychczasowej dawce (4). Liraglutyd przyjmuje się codziennie, od 0,6 mg na dobę, a dawkę zwiększa się o 0,6 mg nie częściej niż co tydzień, do 3,0 mg (5).

Jeśli nudności, wymioty albo biegunka są nasilone, lekarz może odłożyć zwiększenie dawki albo wrócić do poprzedniej dawki, dopóki objawy nie złagodnieją (3). Przy semaglutydzie późniejsze dojście do dawki 2,4 mg przesuwa też termin planowej oceny skuteczności po 3 miesiącach jej stosowania. W badaniu STEP 1 średnia masa ciała uczestników leczonych semaglutydem spadała przez całe leczenie, od pierwszych tygodni (3). Zmiana masy ciała u poszczególnych osób leczonych na otyłość bardzo się jednak różni. Jeśli w tym okresie waga przez tydzień czy dwa nie spada, nie jest to powód do zmiany leczenia.

Po czym lekarz poznaje, że lek na otyłość nie działa?

Spadek masy ciała o mniej niż 5% wartości wyjściowej, czyli masy sprzed rozpoczęcia leczenia, jest według PTLO powodem do oceny, czy leczenie daje wystarczający efekt. Termin tej oceny zależy od leku i stosowanej dawki. Przy masie wyjściowej 110 kg próg 5% wynosi 5,5 kg.

Dla semaglutydu PTLO wskazuje ocenę po 3 miesiącach stosowania dawki 2,4 mg. Przy standardowym zwiększaniu dawki przez 16 tygodni wypada to około 7. miesiąca leczenia. Przy tirzepatydzie nie ma ustalonego terminu, po którym lek odstawia się z powodu zbyt małego spadku masy ciała. Lekarz ustala plan kontroli, biorąc pod uwagę dawkę podtrzymującą i przebieg leczenia (1, 4). Liraglutyd i naltrekson z bupropionem mają własne reguły odstawiania.

Źródła tabeli: polskie zalecenia (1) i oficjalne informacje o lekach (3, 4, 5, 6).

Wynik z pierwszych miesięcy na dawce terapeutycznej dużo mówi o tym, czego można się spodziewać później. W badaniach liraglutydu wśród osób, które po 12 tygodniach na dawce 3 mg straciły mniej niż 5% masy ciała, 93,4% nie osiągnęło po roku spadku o co najmniej 10% (5). Przy naltreksonie z bupropionem wynik z 16. tygodnia w około 85 na 100 przypadków trafnie zapowiadał, czy po 56 tygodniach spadek masy ciała wyniesie co najmniej 5% (6).

Próg 5% nie jest jedynym kryterium. Lekarz może rozważyć kontynuację leczenia mimo mniejszego spadku masy ciała, jeśli w jego trakcie poprawiła się kontrola chorób towarzyszących otyłości, na przykład nadciśnienia, cukrzycy albo zaburzeń lipidowych (1). Musi przy tym zachować podane w tabeli zasady przerwania leczenia liraglutydem oraz naltreksonem z bupropionem.

Co lekarz sprawdza, zanim uzna lek na otyłość za nieskuteczny?

Według PTLO przed odstawieniem leku trzeba wykluczyć cztery przyczyny braku efektu: niestosowanie się do zaleceń dotyczących diety i ruchu, przeszkody w ich realizacji, czynniki psychologiczne i społeczne oraz niewłaściwe stosowanie leku (1). Podczas konsultacji omówisz z lekarzem:

• Pominięte dawki. Pominiętą dawkę semaglutydu podaje się, jeśli od wyznaczonego dnia nie minęło więcej niż 5 dni, a tirzepatydu więcej niż 4 dni. Pominiętą dawkę liraglutydu przyjmuje się, jeśli od ustalonej pory nie minęło 12 godzin. Po tym czasie pominiętą dawkę się opuszcza i wraca się do zwykłego schematu (3, 4, 5). Po kilku pominiętych dawkach semaglutydu lekarz może wznowić leczenie od mniejszej dawki.
• Technikę wstrzyknięcia. Lek podaje się podskórnie, w miejsca wskazane w ulotce. Jednorazowy wstrzykiwacz semaglutydu trzeba trzymać mocno dociśnięty do skóry, aż żółty pasek przestanie się przesuwać. Wstrzyknięcie trwa około 5-10 sekund (3).
• Dawkę, którą przyjmujesz naprawdę. Jeśli z powodu kosztów albo działań niepożądanych przyjmujesz mniej, niż przepisał lekarz, powiedz mu o tym. Ocena skuteczności dotyczy dawki terapeutycznej.
• Jedzenie i ruch. Lek zmniejsza apetyt, ale nie zwalnia z diety o obniżonej kaloryczności i z aktywności fizycznej, a lekarz powinien przypominać o tym na każdej wizycie. Jak układać posiłki przy mniejszym apetycie, opisujemy w artykule o tym, co jeść na leku na otyłość.
• Jedzenie pod wpływem emocji i napady objadania się. To czynniki psychologiczne, które lekarz ocenia przed zmianą leku. Ich leczenie omawiamy w tekście o napadach objadania się.
• Inne leki i alkohol. Część leków sprzyja tyciu, dlatego już przed rozpoczęciem leczenia otyłości lekarz rozważa ich odstawienie albo zamianę na inne. Nie odstawiaj ich samodzielnie: decyzję podejmuje lekarz, który je przepisał. Szczegóły znajdziesz w artykułach o tyciu po lekach i o tym, jak alkohol wpływa na leczenie otyłości lekami.

Co lekarz robi, gdy lek na otyłość nie działa?

Jeśli po wykluczeniu tych przyczyn spadek masy ciała nadal nie sięga 5%, lekarz odstawia lek albo zmienia go na inny. PTLO zaleca wtedy rozważyć lek o większej sile działania. Dodawanie drugiego leku na otyłość do dotychczasowego nie jest zalecane, bo brakuje danych o skuteczności i bezpieczeństwie takiego połączenia (1). Kolejny lek lekarz dobiera do stanu zdrowia, chorób towarzyszących, ryzyka sercowo-naczyniowego i preferencji pacjenta. Jak wygląda kwalifikacja do leków na otyłość i od czego zależy wybór leku, wyjaśniamy osobno.

W programie leczenia otyłości Nasz Gabinet lekarz co miesiąc ocenia dane z aplikacji, czyli cotygodniowe ważenie i comiesięczne obwody, a po każdej ocenie decyduje o kolejnej e-recepcie: tej samej dawce, większej dawce albo zmianie leku.

Dlaczego po roku leczenia otyłości waga przestaje spadać?

U większości pacjentów po pewnym czasie leczenia masa ciała przestaje spadać i stabilizuje się na niższym poziomie. W dwuletnim badaniu STEP 5 masa ciała osób przyjmujących semaglutyd przestała spadać między 60. a 68. tygodniem i pozostała na podobnym poziomie do końca badania. Publikacja badania podaje około 60. tygodnia, a oficjalna informacja o leku 68. tydzień (2, 3). Po roku masa ciała była średnio o 15,6% niższa od wyjściowej, a po dwóch latach o 15,2% niższa (2).

Po schudnięciu zwiększa się apetyt, a przemiana materii zwalnia. Polidori i współpracownicy oszacowali w modelu matematycznym, że u uczestników analizowanego badania spożycie energii rosło o około 100 kcal na dobę na każdy utracony kilogram. Te obliczenia dotyczyły osób z cukrzycą typu 2, które chudły na kanagliflozynie, leku zwiększającym wydalanie glukozy z moczem (7). Chudnięcie zwalnia też z powodu zmian hormonalnych i metabolicznych, które towarzyszą redukcji masy ciała. Lek na otyłość zmniejsza apetyt, ale przy pewnej masie ciała jego działanie i te zmiany się równoważą, więc waga zatrzymuje się na nowym, niższym poziomie.

Skąd wiadomo, że lek na otyłość nadal działa, gdy waga stoi?

Pokazują to badania, w których lek odstawiono. W badaniu STEP 1 część uczestników obserwowano jeszcze przez rok po zakończeniu leczenia. Przez 68 tygodni przyjmowali semaglutyd i schudli średnio o 17,3%, a potem odstawili lek i zakończyli program zmiany stylu życia. W ciągu roku odzyskali średnio około dwóch trzecich utraconej masy ciała (11,6 z 17,3 punktu procentowego), a ciśnienie, glikemia i lipidy w większości zbliżyły się do wartości sprzed leczenia (8). W badaniu STEP 4 osoby, które po 20 tygodniach semaglutydu przeszły na placebo, przez kolejne 48 tygodni przytyły o 6,9%. Osoby, które kontynuowały leczenie, schudły w tym czasie o kolejne 7,9% (9).

Po wcześniejszym spadku masy ciała lek może pomagać ją utrzymać, nawet gdy waga już się nie zmniejsza. Nie odstawiaj go na własną rękę. Jak lekarz planuje odstawienie leku na otyłość, opisujemy w osobnym artykule.

Co lekarz robi, gdy waga stabilizuje się po roku leczenia otyłości?

Lekarz porównuje osiągnięty spadek z celem ustalonym na początku i sprawdza, jak zmieniły się ciśnienie, glikemia i lipidy. W fazie plateau można przejść na lek o większej sile działania, ale o tym, czy i kiedy to zrobić, lekarz decyduje indywidualnie. Bierze pod uwagę także korzyści dotychczasowego leczenia dla serca i naczyń. Kaloryczność diety oblicza się na nowo po spadku masy ciała o 10% albo wtedy, gdy masa ciała przestaje spadać, bo przy niższej masie ciała organizm potrzebuje mniej energii (1).

Semaglutyd ma też dawkę 7,2 mg raz w tygodniu. Można ją zastosować u dorosłych, którzy na początku leczenia mieli BMI co najmniej 30, po co najmniej 4 tygodniach na dawce 2,4 mg. Jeśli większa dawka nie pomaga lepiej kontrolować masy ciała, lekarz wraca do 2,4 mg (3). Taką zmianę rozważa i zleca wyłącznie lekarz.

Czy można samemu zwiększyć dawkę leku na otyłość, gdy waga stoi?

Nie. Lekarz zwiększa dawkę leku na otyłość stopniowo, według ustalonego schematu, po sprawdzeniu, jak pacjent znosi dotychczasową dawkę.

Każdy lek ma też dawkę maksymalną, na przykład tirzepatyd 15 mg raz w tygodniu, a liraglutyd 3,0 mg na dobę (4, 5). Stopniowe zwiększanie dawki zmniejsza ryzyko nudności, wymiotów i biegunki. Te objawy mogą prowadzić do odwodnienia, a ono w rzadkich przypadkach do pogorszenia czynności nerek, łącznie z ostrą niewydolnością nerek (3, 4). Kto podnosi dawkę szybciej, niż przewiduje harmonogram, bardziej naraża się na te objawy. Pominiętej dawki nie wolno nadrabiać dawką podwójną ani dodatkową; przy liraglutydzie nie wolno też zwiększać dawki następnego dnia (5). To, czy podać pominiętą dawkę później, zależy od czasu, który upłynął, i od leku; dopuszczalne odstępy opisano wyżej.

Jeśli apetyt wraca przed kolejnym zastrzykiem albo waga stoi od kilku tygodni, zapisz to i powiedz lekarzowi na kontroli. Lekarz może zwiększyć dawkę zgodnie z harmonogramem, utrzymać ją albo zmienić leczenie. Leku nie należy też samodzielnie odstawiać ani robić przerw w jego przyjmowaniu.

Jakie objawy po zwiększeniu dawki leku na otyłość wymagają pilnego kontaktu z lekarzem?

Silny i długotrwały ból brzucha, który może obejmować także plecy, może być objawem ostrego zapalenia trzustki i wymaga natychmiastowego kontaktu z lekarzem (3). Pilnej oceny wymagają też wymioty albo biegunka, przy których nie udaje się utrzymać wypitych płynów, bo grożą odwodnieniem. Jeśli nie możesz szybko skontaktować się z lekarzem, zgłoś się na SOR. Inne działania niepożądane i sposoby radzenia sobie z nimi opisujemy w artykule o skutkach ubocznych leków na otyłość.

Najczęściej zadawane pytania

Czy lek na otyłość może przestać działać po kilku miesiącach?

Jeśli zastój pojawia się po kilku miesiącach, najpierw trzeba sprawdzić, czy pacjent doszedł już do dawki terapeutycznej. W dwuletnim badaniu STEP 5 działanie semaglutydu się utrzymywało: uczestnicy ważyli po roku i po dwóch latach średnio podobnie, około 15% mniej niż na początku. Wyniki poszczególnych osób różniły się jednak bardzo, a u niewielkiej części uczestników masa ciała w trakcie leczenia wzrosła (2). Jeśli waga rośnie mimo regularnego przyjmowania leku w dawce terapeutycznej, lekarz szuka przyczyny: pominiętych dawek, zmian w jedzeniu, nowych leków albo innych chorób.

Czy osoby z cukrzycą typu 2 chudną na leku wolniej?

Średnio tak. W badaniach semaglutydu w dawce 2,4 mg osoby z cukrzycą typu 2 straciły w ciągu 68 tygodni średnio 9,6% masy ciała, a osoby bez cukrzycy 14,9%. Większy spadek masy ciała obserwowano też u kobiet i u osób z mniejszą masą wyjściową (3). W badaniach tirzepatydu w dawce 15 mg spadek po 72 tygodniach wyniósł 14,7% u osób z cukrzycą typu 2 i 20,9% u osób bez cukrzycy (10, 11). Semaglutyd w preparacie Ozempic jest zarejestrowany wyłącznie w leczeniu cukrzycy typu 2, w dawkach do 2 mg na tydzień, i jego dawkę dobiera się pod kątem kontroli cukrzycy (12).

Czy przy zastoju wagi warto mierzyć obwód talii?

Warto. Obwód talii pośrednio pokazuje, ile tłuszczu gromadzi się wokół narządów jamy brzusznej, a więc także ryzyko chorób serca i metabolizmu. Sama masa ciała tego nie pokazuje, a według PTLO jako wskaźnik ryzyka obwód talii najwięcej mówi przy BMI poniżej 35 (1). W naszym programie pacjent mierzy obwody raz w miesiącu, a lekarz ocenia je razem z wagą. Jeśli talia się zmniejsza, a waga stoi, pokaż te pomiary lekarzowi. Kryterium skuteczności leku w polskich wytycznych opiera się jednak na masie ciała.

Czy po zmianie leku znowu trzeba czekać na ocenę skuteczności?

Tak. Leczenie nowym lekiem zwykle zaczyna się od dawki startowej, którą lekarz zwiększa według harmonogramu właściwego dla tego leku. Termin oceny skuteczności także zależy od nowego leku. Na przykład dla semaglutydu PTLO zaleca ocenę po 3 miesiącach na dawce 2,4 mg, a liraglutyd trzeba odstawić, jeśli po 12 tygodniach na dawce 3 mg masa ciała nie spadła o co najmniej 5%.

Źródła

1. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, wrzesień 2024 (rozdziały 2, 5, 8 i 11). ptlo.org.pl
2. Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M i wsp. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med. 2022;28(10):2083-2091. PMID 36216945, DOI
3. Europejska Agencja Leków. Wegovy (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego i ulotka dla pacjenta. ema.europa.eu
4. Europejska Agencja Leków. Mounjaro (tirzepatyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
5. Europejska Agencja Leków. Saxenda (liraglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
6. Europejska Agencja Leków. Mysimba (naltrekson z bupropionem) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu
7. Polidori D, Sanghvi A, Seeley RJ, Hall KD. How Strongly Does Appetite Counter Weight Loss? Quantification of the Feedback Control of Human Energy Intake. Obesity (Silver Spring). 2016;24(11):2289-2295. PMID 27804272, DOI
8. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M i wsp. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022;24(8):1553-1564. PMID 35441470, DOI
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M i wsp. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1414-1425. PMID 33755728, DOI
10. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN i wsp. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205-216. PMID 35658024, DOI
11. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM i wsp. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10402):613-626. PMID 37385275, DOI
12. Europejska Agencja Leków. Ozempic (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu