Leczenie otyłości Opole

Otyłość ma w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 własny numer E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku opisuje ją jako chorobę przewlekłą, nawracającą i wymagającą stałego leczenia. Pacjent trafiający do nas po raz pierwszy schudł już zwykle kilka razy i kilka razy wrócił do punktu wyjścia. Po utracie tkanki tłuszczowej organizm zaczyna zużywać mniej energii, niż wynika z nowej masy ciała, wydziela więcej greliny pobudzającej łaknienie, a leptyny, która informuje mózg o zapasach energii, ubywa razem z tłuszczem. Głód po zakończonej diecie jest silniejszy niż przed jej rozpoczęciem i utrzymuje się miesiącami.

Na pierwszej wizycie mówimy też o tym, czego pacjent nie czuje. Tkanka tłuszczowa gromadząca się wokół narządów jamy brzusznej wydziela substancje podtrzymujące stan zapalny i osłabia wrażliwość tkanek na insulinę, przez co trzustka wydziela coraz więcej tego hormonu. Rosną ciśnienie, stężenie glukozy i trójglicerydów, tłuszcz odkłada się w wątrobie, a kłębuszki nerkowe są stale przeciążone. Żaden z tych procesów nie boli. Pierwszym śladem jest zwykle nieprawidłowy wynik badania wykonanego z zupełnie innego powodu, czasem po dziesięciu latach trwania choroby.

Dlatego badania zlecamy również pacjentom, którzy czują się dobrze. Dobre samopoczucie przy BMI 34 nie świadczy o stanie wątroby ani nerek.

Na masę ciała wpływa też kilka rzeczy spoza jadłospisu, o które pytamy na pierwszej wizycie. Przybieraniu na wadze sprzyjają glikokortykosteroidy w tabletkach, czyli sterydy przeciwzapalne, niektóre leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne, nieleczona niedoczynność tarczycy, praca w nocy oraz alkohol, którego kalorii prawie nikt nie liczy. Leczenie prowadzimy tak, jak internista prowadzi nadciśnienie: przez lata, ze stałą kontrolą i ze zmianą planu, gdy dotychczasowy przestaje działać. Uprzedzamy przy tym od razu, że będą w nim miesiące bez ubytku masy ciała.

Do rozpoznania potrzebne są waga, wzrost i centymetr krawiecki. Osoba mierząca 170 cm i ważąca 95 kg ma BMI 32,9, a więc otyłość pierwszego stopnia według progów Światowej Organizacji Zdrowia, które wynoszą 25, 30, 35 i 40 i są wspólne dla obu płci. Na tym jednak nie kończymy, bo przy identycznym BMI ryzyko powikłań jest zupełnie inne u osoby z tłuszczem na biodrach i u osoby z tłuszczem w brzuchu.

Dlatego mierzymy obwód talii, w połowie odległości między dolnym żebrem a talerzem biodrowym, na spokojnym wydechu. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna przyjmuje dla osób pochodzenia europejskiego próg 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet. Wyższe progi Światowej Organizacji Zdrowia, 102 cm i 88 cm, wyznaczają granicę, powyżej której ryzyko powikłań metabolicznych rośnie wyraźniej. Do tego dochodzi historia masy ciała, o którą pytamy szczegółowo: ile pacjent ważył koło dwudziestki, kiedy waga zaczęła rosnąć i o ile, jakie kuracje przechodził, ile kilogramów wróciło i po jakim czasie. Ta rozmowa zajmuje kilkanaście minut i mówi o rokowaniu więcej niż sam wskaźnik.

W trzech sytuacjach BMI najczęściej myli. U osoby pracującej fizycznie albo trenującej z ciężarami wysokie BMI bierze się z masy mięśniowej i nie oznacza choroby. U osoby po siedemdziesiątce jest odwrotnie: mięśni ubywa z wiekiem, tłuszczu przybywa, a wskaźnik pozostaje w normie mimo wyraźnej otyłości brzusznej. Trzecia to obrzęki, na przykład przy niewydolności serca albo przy chorobie nerek z białkomoczem, które zwiększają masę ciała bez związku z tkanką tłuszczową. W dwóch pierwszych sytuacjach rozstrzygają obwód talii i wywiad, przy obrzękach dopiero badanie lekarskie i wyniki badań.

Progi BMI, przy których wolno wypisać lek

Samo BMI wystarcza już od 30. Między 27 a 29,9 lek wolno wypisać dopiero wtedy, gdy pacjent ma jedną z chorób wymienionych w charakterystyce produktu leczniczego, czyli w urzędowym opisie preparatu. Ta lista obejmuje stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, obturacyjny bezdech senny oraz chorobę układu krążenia. Poniżej 27 farmakoterapii nie proponujemy w żadnej sytuacji, nawet przy dużym obwodzie talii i złych wynikach. Orlistat ma własny, wyższy próg: BMI 30, albo 28 przy dodatkowych czynnikach ryzyka.

Wiek nie wyklucza leczenia, decyduje natomiast o wyborze preparatu. Liraglutydu nie stosujemy od 75. roku życia, a o pozostałych lekach u pacjentów w tym wieku wiadomo niewiele. Osobno patrzymy na czynność nerek, ponieważ przy niskiej filtracji część preparatów odpada, a tabletki z naltreksonem i bupropionem są przeciwwskazane w schyłkowej niewydolności nerek.

Leczenie prowadzą interniści z certyfikatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Pierwsza konsultacja, w gabinecie przy Torowej 16 albo przez wideorozmowę, trwa około godziny i kosztuje 250 zł. Zaczynamy od przeglądu przyjmowanych leków i suplementów, potem mierzymy masę ciała, obwód talii i ciśnienie, następnie omawiamy wyniki badań i dopisujemy brakujące, a na końcu podejmujemy decyzję o leczeniu. Pacjent, który ma komplet wyników i spełnia kryteria, wychodzi z e-receptą na dawkę początkową i terminem u dietetyka. Obsługi wstrzykiwacza uczymy na tej samej wizycie, na miejscu albo przez kamerę, razem z zasadą zmiany miejsca wkłucia.

Do dawki docelowej semaglutydu dochodzimy w 16 tygodni, bo podnosimy ją cztery razy, co 4 tygodnie. Przy tirzepatydzie stopni dawkowania jest więcej i do najwyższego dochodzimy w około 20 tygodni. Dawkę liraglutydu zwiększamy co tydzień, zgodnie z jego charakterystyką, i cały ten schemat omawiamy z góry na jednej wizycie. Przy preparatach tygodniowych przed każdą zmianą dawki widzimy się przez wideo: pacjent podaje masę ciała i ciśnienie zmierzone w domu, opisuje tolerancję leku i ilość wypijanych płynów, lekarz ustala dawkę i wysyła kod recepty. Ruch planujemy już od pierwszego tygodnia, na początek marsz i ćwiczenia oporowe, ponieważ w pierwszych miesiącach masa ciała spada najszybciej i wtedy razem z tłuszczem najłatwiej stracić mięśnie. W czwartym miesiącu powtarzamy badania krwi i moczu.

Moment oceny wypada mniej więcej w siódmym miesiącu, czyli po trzech miesiącach przyjmowania pełnej dawki. Sprawdzamy wtedy, czy masa ciała spadła o co najmniej 5 procent wartości wyjściowej. Progi zapisane w charakterystykach różnią się między preparatami, od 4 do 5 procent i od dwunastu tygodni do pół roku, więc przyjmujemy jeden wspólny moment oceny: trzy miesiące na pełnej dawce, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Wynik poniżej progu oznacza zmianę preparatu albo formy podania i mówi tylko tyle, że ten lek u tego pacjenta działa słabo.

Po tej ocenie dawka pozostaje stała, kontrole zdalne odbywają się co 8 tygodni, a wizyta w gabinecie raz na kwartał. Pacjenta prowadzonego wyłącznie zdalnie, zwykle spoza Opola, obsługujemy tak samo: pomiary z domu, badania w laboratorium na miejscu, a wizyta stacjonarna tylko wtedy, gdy trzeba go zbadać. Po roku rozmawiamy o tym, co dalej: czy lek zostaje na kolejny okres, czy zaczynamy zmniejszać dawkę, a jeżeli tak, to po czym poznamy, że trzeba wrócić do pełnej dawki.

Czego w Nasz Gabinet Opole nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie leczymy przewlekłej choroby nerek i nie włączamy leków, które ją hamują, czyli flozyn ani preparatów na ciśnienie z grupy sartanów i inhibitorów konwertazy. Prowadzi je nefrolog albo diabetolog, a my odpowiadamy za masę ciała, która wpływa na tempo tej choroby.
• Nie przedłużamy recept na niesteroidowe leki przeciwzapalne, czyli popularne środki przeciwbólowe takie jak ibuprofen czy diklofenak, przyjmowane codziennie od miesięcy. Przy obniżonej filtracji i przy odwodnieniu obciążają one nerki, więc leczenie bólu ustala lekarz prowadzący, a my wystawiamy skierowanie na rehabilitację.
• Nie prowadzimy samodzielnie pacjentów dializowanych ani po przeszczepieniu nerki. Farmakoterapia otyłości jest u nich możliwa, ale plan uzgadnia ośrodek prowadzący dializy lub transplantację, bo to on odpowiada za leczenie immunosupresyjne i za dawki pozostałych leków.

Przed wypisaniem leku prosimy o glukozę na czczo albo hemoglobinę glikowaną, lipidogram, morfologię, próby wątrobowe, TSH oraz kreatyninę z wyliczonym wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego, oznaczanym w wynikach jako eGFR. Wszystkie te badania zleca bezpłatnie lekarz rodzinny, a wyniki z ostatnich trzech miesięcy przyjmujemy bez powtarzania. Glukoza i hemoglobina glikowana pokazują, czy pacjent ma już cukrzycę, a to zmienia zarówno wybór preparatu, jak i sposób prowadzenia. Podwyższone próby wątrobowe nasuwają podejrzenie stłuszczenia wątroby, które potwierdza dopiero ultrasonografia; prawidłowy wynik stłuszczenia nie wyklucza. Podwyższone TSH każe podejrzewać niedoczynność tarczycy, utrudniającą chudnięcie; rozpoznanie potwierdzamy oznaczeniem FT4.

Jakie badanie moczu wykrywa uszkodzenie nerek wcześniej niż badania krwi

Dokładamy do tego jedno badanie, o którym pacjent zwykle nie słyszał: wskaźnik albumina/kreatynina w porcji moczu, w skrócie ACR. Mierzy on ilość albuminy, czyli białka, które przez zdrowe kłębuszki nerkowe prawie nie przechodzi. Czytamy go zawsze razem z eGFR z zestawu podstawowego, bo wytyczne KDIGO z 2024 roku, będące podstawą rozpoznawania przewlekłej choroby nerek na świecie, opierają się właśnie na tej parze. Każde z tych badań wychwytuje co innego i można mieć prawidłową filtrację przy wyraźnie zwiększonym wydalaniu albuminy. Zwykłe badanie ogólne moczu wykrywa dopiero duże ilości białka, a więc etap znacznie późniejszy.

Poza podstawowym zestawem dokładamy badania tylko wtedy, gdy zmienią one decyzję. Na ultrasonografię jamy brzusznej kierujemy przy podwyższonych próbach wątrobowych oraz przy podejrzeniu kamicy żółciowej. Elektrokardiogram i konsultację kardiologiczną proponujemy przy niemiarowym tętnie, dusznościach albo bólach w klatce piersiowej. Nie zlecamy natomiast oznaczania insuliny na czczo ani wskaźników insulinooporności, ponieważ nie zmieniają one postępowania, a sam wynik niepokoi pacjenta bez powodu. Nie zlecamy też testów na nietolerancje pokarmowe oparte na przeciwciałach IgG, bo towarzystwa alergologiczne odradzają je, a kończą się one zwykle wykluczeniem kilkunastu produktów z jadłospisu bez uzasadnienia.

eGFR i ACR powtarzamy w czwartym miesiącu leczenia i potem raz w roku, a przy obniżonej filtracji częściej, co opisuje tabela w następnej sekcji. Lek inkretynowy, czyli analog GLP-1 albo tirzepatyd, może wywołać wymioty i biegunkę, a przy znanym wyniku wyjściowym po takim epizodzie od razu widzimy, czy kreatynina wróciła do wcześniejszej wartości, czy nie. Charakterystyka tabletek z naltreksonem i bupropionem wymaga oznaczenia eGFR przed leczeniem u chorych na cukrzycę i u osób starszych, my zaś prosimy o ten wynik u każdego pacjenta, niezależnie od wybranego preparatu.

Nerki osoby z otyłością pracują od początku inaczej niż nerki osoby szczupłej. Większa masa ciała oznacza większy przepływ krwi przez kłębuszki i wyższe ciśnienie wewnątrz nich, co przez pierwsze lata podnosi filtrację powyżej normy. Ten stan wygląda w wynikach dobrze i właśnie dlatego wprowadza w błąd, a kończy się przerostem kłębuszków, stopniowym ich włóknieniem i przenikaniem białka do moczu. Osobną postacią, rozpoznawaną w biopsji, jest glomerulopatia otyłościowa, czyli uszkodzenie kłębuszków wywołane samą otyłością. W amerykańskiej pracy obejmującej 6818 biopsji nerki jej udział wzrósł z 0,2 procent w latach 1986-1990 do 2,0 procent w latach 1996-2000, a średnie BMI chorych wynosiło 41,7.

O ile wyższe jest ryzyko schyłkowej niewydolności nerek przy kolejnych stopniach otyłości

Skalę pokazuje obserwacja 320 252 dorosłych z kalifornijskiego systemu opieki zdrowotnej, obserwowanych średnio przez 26 lat i zestawionych z rejestrem chorych dializowanych. W porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała ryzyko schyłkowej niewydolności nerek, czyli konieczności dializ albo przeszczepienia, było przy nadwadze wyższe 1,87 raza, przy otyłości pierwszego stopnia 3,57 raza, przy otyłości drugiego stopnia 6,12 raza, a przy BMI od 40 siedmiokrotnie. Zależność utrzymała się po uwzględnieniu ciśnienia i cukrzycy, a więc otyłość szkodzi nerkom również sama z siebie, nie tylko przez te dwie choroby. Przegląd 39 badań obejmujących 630 677 osób z prawidłową czynnością nerek na starcie daje liczby niższe, ale również niekorzystne: otyłość zwiększała ryzyko obniżenia filtracji poniżej 60 ml/min/1,73 m² o 28 procent, a ryzyko pojawienia się albuminy w moczu o 51 procent.

Jak czytamy wyniki nerkowe i co z nich wynika dla leczenia

U kogo sprawdzamy nerki najpilniej

Pierwszej recepty nie wypisujemy nikomu bez wyniku eGFR i ACR, a w kilku grupach traktujemy te badania jako szczególnie pilne i od nich uzależniamy tempo zwiększania dawki. Chodzi o osoby z cukrzycą typu 2, z nadciśnieniem leczonym od lat, z kamicą nerkową w wywiadzie oraz z chorobą nerek u rodziców lub rodzeństwa, ponieważ część chorób nerek jest dziedziczna. Ta sama zasada obejmuje pacjentów przyjmujących przewlekle leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych, osoby po przebytym ostrym uszkodzeniu nerek, na przykład po ciężkim odwodnieniu albo po badaniu z kontrastem, oraz pacjentów po siedemdziesiątce, u których filtracja spada z samego wieku. U tych pacjentów zaczynamy też od niższej dawki i wydłużamy odstępy między jej zwiększeniami.

Co zmienia w nerkach redukcja masy ciała

Najwięcej wiadomo o semaglutydzie. W badaniu FLOW, obejmującym 3533 chorych na cukrzycę typu 2 z przewlekłą chorobą nerek, dawka 1 mg tygodniowo zmniejszyła o 24 procent ryzyko wystąpienia w ciągu 3,4 roku dializ, przeszczepienia nerki, spadku filtracji o połowę albo zgonu z przyczyn nerkowych lub sercowo-naczyniowych. Badanie przerwano wcześniej, bo wynik był jednoznaczny już w analizie pośredniej. U osób bez cukrzycy dane pochodzą z analizy nerkowej badania SELECT, w którym semaglutyd w dawce 2,4 mg podawano przez ponad trzy lata: ten sam zestaw zdarzeń wystąpił u 1,8 procent leczonych wobec 2,2 procent na placebo, czyli ryzyko było niższe o 22 procent. W osobnym, małym badaniu z losowym przydziałem u 101 osób z przewlekłą chorobą nerek i BMI od 27 semaglutyd zmniejszył wydalanie albuminy o 52 procent w ciągu 24 tygodni. Po operacjach bariatrycznych obserwacja 4322 operowanych i 30 919 nieoperowanych wykazała o połowę niższe ryzyko ciężkich zdarzeń nerkowych w ciągu przeciętnie sześciu lat, co pokazuje, że za ten efekt odpowiada sama trwała redukcja masy ciała, niezależnie od tego, czym ją osiągnięto.

Których leków nie stosujemy przy osłabionej czynności nerek

Im słabsza czynność nerek, tym mniej preparatów możemy zastosować. Semaglutyd nie wymaga zmiany dawki przy łagodnym i umiarkowanym zaburzeniu czynności nerek, natomiast poniżej eGFR 30 oraz u osób dializowanych nie jest zalecany. Liraglutydu nie stosujemy, zgodnie z charakterystyką, przy klirensie kreatyniny, czyli mierze oczyszczania krwi przez nerki, poniżej 30 ml/min. Tirzepatyd jako jedyny nie wymaga modyfikacji dawki nawet w schyłkowej niewydolności, choć danych z praktyki klinicznej jest w tej grupie niewiele. Preparat doustny z naltreksonem i bupropionem jest przeciwwskazany w schyłkowej niewydolności nerek, a przy umiarkowanym i ciężkim zaburzeniu jego maksymalna dawka spada do dwóch tabletek na dobę. Z orlistatem wiąże się inny kłopot ze strony nerek: zwiększa wydalanie szczawianów, co u osób z przewlekłą chorobą nerek albo odwodnionych grozi kamicą i odkładaniem kryształów w nerce. W czerwcu 2026 roku amerykański urząd rejestracji leków dopisał ostrzeżenie o uszkodzeniu nerek do oznakowania orlistatu w dawce sprzedawanej bez recepty, która i w Polsce jest dostępna w tej formie.

Analogi GLP-1 naśladują hormon jelitowy wydzielany po posiłku. Spowalniają opróżnianie żołądka, przez co sytość utrzymuje się dłużej, i działają na ośrodki głodu w podwzgórzu, przez co pacjent przestaje myśleć o jedzeniu między posiłkami. Tirzepatyd pobudza dodatkowo drugi receptor jelitowy, oznaczany skrótem GIP, więc nie jest analogiem GLP-1, tylko lekiem działającym dwutorowo, i daje większy ubytek masy ciała. Żaden z nich nie działa jak doraźny środek tłumiący apetyt. Przywracają sygnał sytości, który po każdej diecie słabnie, i dlatego działają, dopóki się je przyjmuje.

W badaniu STEP 1 semaglutyd w dawce 2,4 mg tygodniowo dał po 68 tygodniach ubytek 14,9 procent masy ciała wobec 2,4 procent w grupie placebo, przy czym obie grupy prowadzono w programie zmiany stylu życia. W badaniu SURMOUNT-1 tirzepatyd po 72 tygodniach dał od 15 do 20,9 procent, zależnie od dawki. Liraglutyd, podawany codziennie, daje wynik niższy, w okolicach 8 procent, i pozostaje w użyciu głównie tam, gdzie preparat tygodniowy jest niedostępny albo źle tolerowany.

Ile kilogramów oznaczają procenty z badań

Procenty z badań przeliczamy przy pacjencie na kilogramy, bo procent i kilogram znaczą dla niego co innego. Przy 95 kg semaglutyd daje w ciągu 68 tygodni mniej więcej 14 kg, tirzepatyd w ciągu 72 tygodni od 14 do 20 kg, z czego około 2 kg pochodzi z samej zmiany sposobu odżywiania, bo tyle straciła grupa bez leku. Rozrzut jest duży w obie strony: część pacjentów traci znacznie więcej, a progu 5 procent nie osiągnął w tym badaniu mniej więcej co siódmy uczestnik i u takiego pacjenta zmieniamy preparat. Dlatego skuteczność oceniamy dopiero po trzech miesiącach na pełnej dawce.

Czy da się odstawić lek i nie odzyskać kilogramów

Rok po odstawieniu leku i zakończeniu opieki uczestnicy badania STEP 1 mieli z powrotem dwie trzecie utraconych kilogramów, a glikemia, ciśnienie i lipidy wróciły do wartości sprzed leczenia. Lek da się odstawić, ale stopniowo, po okresie stabilnej masy ciała, z utrzymaniem kontroli, planu żywienia i treningu oporowego, a przy ponownym wzroście masy ciała wracamy do leczenia, zamiast czekać, aż wrócą wszystkie utracone kilogramy. Przy chorobie nerek ma to dodatkowe znaczenie, bo powrót kilogramów oznacza powrót przeciążenia kłębuszków.

W polskich aptekach dostępnych jest pięć preparatów zarejestrowanych w leczeniu otyłości. Żaden nie jest refundowany w tym wskazaniu, więc pacjent płaci pełną cenę. Wegovy zawiera semaglutyd, który podaje się raz w tygodniu, w dawkach rosnących do 2,4 mg. Mounjaro zawiera tirzepatyd, również raz w tygodniu, do 15 mg. Saxenda zawiera liraglutyd podawany codziennie. Mysimba to tabletki z naltreksonem i bupropionem, a Xenical zawiera orlistat, który hamuje wchłanianie części tłuszczu z pożywienia.

Ozempic i Rybelsus zawierają tę samą substancję co Wegovy, ale zarejestrowano je w cukrzycy typu 2, nie w otyłości, i w tym wskazaniu podlegają refundacji dla chorych na cukrzycę. Jeżeli pacjent pyta o preparat spoza tego zestawienia, sprawdzamy go w rejestrze produktów leczniczych, zanim cokolwiek zaproponujemy; część takich preparatów nie ma w Polsce dopuszczenia do obrotu. Tańszych odpowiedników nie ma, poza orlistatem, ponieważ pozostałe substancje są chronione patentem.

Cena miesiąca leczenia w opolskiej aptece

Miesięczny koszt semaglutydu mieści się między 550 a 890 zł, a tirzepatydu między 800 a 1900 zł. Liraglutyd na pełnej dawce kosztuje od 500 do 1250 zł miesięcznie, tabletki z naltreksonem i bupropionem od 370 do 600 zł, a orlistat od 160 do 350 zł. Są to ceny sprawdzone we wrześniu 2026 roku; różnią się między aptekami, zmieniają się w czasie, a w każdym z tych preparatów górną wartość widełek pacjent płaci dopiero na dawce docelowej. Przy szukaniu najtańszej oferty radzimy zachować ostrożność: falsyfikaty semaglutydu wykryto w 2023 roku w kilku krajach Europy, w tym w Polsce, także w aptekach działających legalnie, a płyn w podrobionym wstrzykiwaczu zawierał insulinę, co u osoby bez cukrzycy grozi ciężkim niedocukrzeniem.

Komu proponujemy preparat doustny

Tabletki stosujemy w dwóch sytuacjach. Pierwsza dotyczy osób, które nie zgadzają się na wstrzyknięcia, druga osób, u których dolegliwości żołądkowe po analogu GLP-1 okazały się nie do zniesienia. Naltrekson z bupropionem osłabia przyjemność z jedzenia i rozważamy go u pacjentów, którzy jedzą pod wpływem napięcia, ma jednak długą listę przeciwwskazań: padaczkę, niekontrolowane nadciśnienie, przyjmowanie opioidów oraz schyłkową niewydolność nerek. Orlistat działa najsłabiej i wymaga diety z ograniczeniem tłuszczu, bo inaczej powoduje biegunki tłuszczowe; utrudnia też wchłanianie witamin A, D, E i K, a u osób z chorobą nerek dochodzi ryzyko kamicy szczawianowej.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do semaglutydu jest ciąża, a karmienie piersią i planowanie ciąży w najbliższym czasie również wykluczają leczenie. Kobietom w wieku rozrodczym zalecamy skuteczną antykoncepcję na czas przyjmowania leku i odstawienie go co najmniej dwa miesiące przed planowanym poczęciem. Sami nie włączamy leku także po przebytym ostrym zapaleniu trzustki oraz przy raku rdzeniastym tarczycy albo zespole mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 w rodzinie. Dwa ostatnie zastrzeżenia pochodzą z amerykańskiej wersji oznakowania semaglutydu; europejska charakterystyka ich nie wymienia, a my zachowujemy tu większą ostrożność. Ostrożności wymagają choroba pęcherzyka żółciowego, retinopatia cukrzycowa w trakcie leczenia insuliną i przewlekła choroba nerek, która nie wyklucza leczenia, ale zmienia wybór preparatu i częstość badań.

W pierwszych tygodniach dolegliwości dotyczą głównie żołądka i jelit. Nudności występują u blisko połowy pacjentów, wymioty i biegunka rzadziej. Większość tych dolegliwości ustępuje w ciągu kilku tygodni, a wolniejsze zwiększanie dawki je łagodzi. Zaparcia dotyczą mniej więcej co czwartej osoby. Rzadszym powikłaniem jest kamica żółciowa, która pojawia się częściej przy szybkiej utracie masy ciała. Przy nasilonych wymiotach i biegunce prosimy o kontakt jeszcze przed kolejną dawką, ponieważ odwodnienie odpowiada za większość przypadków pogorszenia czynności nerek w trakcie tego leczenia i ostrzegają przed nim charakterystyki wszystkich trzech preparatów wstrzykiwanych.

Osobno przeglądamy listę przyjmowanych leków, bo dawki kilku z nich trzeba zmienić wraz z rozpoczęciem leczenia. Insulina i pochodne sulfonylomocznika przy jednoczesnym stosowaniu analogu GLP-1 grożą niedocukrzeniem i ich dawki zwykle trzeba obniżyć, co ustala diabetolog. Leki na ciśnienie po utracie kilkunastu kilogramów często okazują się za mocne, więc zbieramy domowe pomiary i piszemy do lekarza prowadzącego z propozycją korekty. Kobietom przyjmującym doustną antykoncepcję i rozpoczynającym leczenie tirzepatydem zalecamy dodatkowo metodę mechaniczną przez cztery tygodnie od rozpoczęcia leczenia i po każdym zwiększeniu dawki, ponieważ opóźnione opróżnianie żołądka może zmniejszyć wchłanianie tabletki.

Sygnały, po których prosimy o kontakt bez czekania na kontrolę

Silny, opasujący ból brzucha promieniujący do pleców, zwłaszcza z wymiotami, może oznaczać ostre zapalenie trzustki. Nagły ból pod prawym łukiem żebrowym z gorączką albo zażółceniem skóry wskazuje na chorobę pęcherzyka żółciowego. Ze strony nerek niepokoją nas dwa objawy: znaczny spadek ilości oddawanego moczu oraz narastający obrzęk stóp i podudzi, zwłaszcza po kilku dniach wymiotów lub biegunki. Silny, opasujący ból brzucha z wymiotami, całkowity bezmocz albo zaburzenia świadomości oznaczają wyjazd na szpitalny oddział ratunkowy, bez czekania na kontakt z nami. Przy pozostałych objawach z tej listy prosimy o telefon tego samego dnia, a po godzinach pracy gabinetu o zgłoszenie się do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Lek zmniejsza głód, ale nie decyduje o tym, co pacjent zje, gdy w końcu usiądzie do stołu. Dietetyk układa jadłospis pod godziny pracy i pod to, co pacjent lubi, z deficytem od 500 do 750 kcal dziennie liczonym od rzeczywistego zapotrzebowania. Głębszy deficyt daje szybszy spadek na wadze w pierwszych tygodniach, ale kosztem mięśni, niedoborów i gorszej tolerancji leku, więc na dłuższą metę nic z niego nie zostaje. Osobno pilnujemy białka, od 1 do 1,5 g na kilogram masy należnej, czyli tej odpowiadającej BMI około 25, którą dietetyk wylicza na wizycie. Ta ilość dotyczy pacjenta z prawidłowymi wynikami nerkowymi; przy rozpoznanej chorobie nerek podaż białka wyznacza nefrolog. Białko rozkładamy na wszystkie posiłki, bo przy zmniejszonym apetycie właśnie jego najłatwiej zjeść za mało.

Ile płynów i ile soli przy obciążonych nerkach

Gdy wyniki nerkowe odbiegają od normy, inaczej niż zwykle ustalamy ilość płynów i soli. Płynów prosimy pić około dwóch litrów dziennie, o ile nefrolog nie zalecił inaczej, a w dni z wymiotami, biegunką albo upałem małymi porcjami, ale nie mniej niż zwykle. Odwodnienie w trakcie leczenia lekiem inkretynowym najszybciej pogarsza filtrację. Soli prosimy nie przekraczać 5 g dziennie, czyli płaskiej łyżeczki, wliczając w to sól ukrytą w pieczywie i wędlinach, bo niższe ciśnienie oznacza mniejsze obciążenie kłębuszków. Diet wysokobiałkowych, popularnych w internetowych planach odchudzania, przy chorobie nerek nie stosujemy w ogóle. U pacjenta z kamicą szczawianową w wywiadzie ograniczamy dodatkowo produkty bogate w szczawiany, na czele ze szpinakiem, rabarbarem i orzechami.

Ruch planujemy pod masę ciała, jaką pacjent ma dzisiaj. Przy BMI powyżej 35 marsz i rower stacjonarny obciążają stawy znacznie mniej niż bieganie, a basen obciąża je najmniej, bo w wodzie ciało waży mniej. Docelowo zalecamy 150 minut umiarkowanie intensywnego wysiłku tygodniowo i dwie sesje ćwiczeń oporowych, które chronią mięśnie w trakcie redukcji. Do biegania wracamy dopiero poniżej BMI 30, co u większości pacjentów oznacza kilkanaście kilogramów mniej. Kto dotąd nie ćwiczył, zaczyna od zmierzenia, ile kroków robi dziś, i dokłada po tysiąc kroków tygodniowo; tę liczbę każdy ma w telefonie i pokazuje ją na kontroli.

Co robi psychodietetyk i przy jakich sygnałach go proponujemy

Psychodietetyka włączamy wtedy, gdy jedzenie pełni funkcję inną niż odżywianie. Chodzi o objadanie się wieczorami mimo braku głodu fizycznego, o jedzenie po kłótni albo po dniu pracy pod presją, o poczucie utraty kontroli przy jedzeniu i o wstyd po takim epizodzie. Częste są też skrajne diety w przeszłości i traktowanie każdego dnia jak sprawdzianu, po którym jeden nieplanowany posiłek unieważnia cały tydzień pracy. Praca z psychodietetykiem polega na rozpoznaniu sytuacji, które wyzwalają objadanie się, i na przygotowaniu innej reakcji na nie. Przy podejrzeniu zaburzenia z napadami objadania się kierujemy do psychoterapeuty, ponieważ samo obcięcie kalorii takie napady nasila.

Alkohol utrudnia leczenie otyłości z kilku powodów. Zaczyna się od kalorii, których nikt nie wpisuje do dzienniczka: pół litra piwa to od 200 do 250 kcal, lampka wina około 120 kcal, więc wieczór z czterema piwami przekreśla deficyt z półtora do dwóch dni. Alkohol osłabia przy tym kontrolę nad jedzeniem, więc po nim najczęściej dochodzi jeszcze druga kolacja. Nasila też działania niepożądane leku: nudności i podrażnienie żołądka, a przy opóźnionym opróżnianiu żołądka dyskomfort trwa dłużej niż zwykle.

U pacjenta z chorobą nerek alkohol szkodzi dodatkowo. Alkohol działa moczopędnie, a regularne picie podnosi ciśnienie, czyli główną przyczynę uszkodzenia kłębuszków. Alkohol wieczorem po dniu z wymiotami pogłębia odwodnienie. Abstynencji nie wymagamy i nie oceniamy nikogo za picie. Prosimy natomiast o prawdziwą liczbę porcji w tygodniu, przy czym porcja to 10 g czystego alkoholu, czyli mniej więcej 250 ml piwa, 100 ml wina albo 30 ml wódki. Od tej liczby zależy, czy zaplanowane tempo redukcji jest w ogóle możliwe do osiągnięcia.

Czasem rozmowa o wadze schodzi na picie i okazuje się, że problemem nie są kalorie z alkoholu, tylko sam alkohol. Nie unikamy wtedy tematu: dopóki picie trwa, leczenie otyłości ma niewielkie szanse powodzenia. W takiej sytuacji proponujemy najpierw leczenie uzależnienia, a redukcję masy ciała później. W tym samym gabinecie prowadzimy leczenie alkoholizmu w Opolu oraz terapię uzależnień, więc pacjent nie musi szukać pomocy w drugim miejscu i opowiadać wszystkiego od nowa.

Pierwszą konsultację da się przeprowadzić zdalnie i część pacjentów tak zaczyna, zwłaszcza ci, którzy mają komplet aktualnych badań. Lekarz widzi wyniki, zbiera wywiad, ocenia przeciwwskazania i wypisuje e-receptę, a masę ciała, obwód talii i ciśnienie pacjent podaje z własnych pomiarów. Potrzebujemy wtedy pomiaru na wadze łazienkowej rano, po skorzystaniu z toalety, oraz dwóch pomiarów ciśnienia w odstępie jednej do dwóch minut, wykonanych po pięciu minutach spokojnego siedzenia.

Na wizytę przy Torowej 16 zapraszamy, gdy pomiary z domu są niewiarygodne, bo obwód talii zmierzony przez samego pacjenta różni się nieraz o kilka centymetrów od pomiaru wykonanego przez personel. Zapraszamy też przy podejrzeniu choroby, którą trzeba zbadać dotykiem albo osłuchać, na przykład obrzęków, zmian skórnych w fałdach czy nieprawidłowego rytmu serca, oraz wtedy, gdy pokaz obsługi wstrzykiwacza przez kamerę pacjentowi nie wystarcza.

Wideorozmowa kosztuje tyle samo co wizyta na miejscu i kończy się tym samym, czyli receptą albo odmową jej wypisania.

W praktyce pierwszy rok wygląda tak: pięć wizyt na miejscu, czyli pierwsza konsultacja i cztery kwartalne, a pomiędzy nimi kontrole przez kamerę, co 4 tygodnie w okresie podnoszenia dawki i co 8 tygodni później. Kontrole zdalne dotyczą tolerancji leku, ciśnienia i masy ciała, a te wielkości pacjent notuje w domu co tydzień, więc widzimy przebieg, a nie pojedynczy pomiar sprzed wizyty. Krew i mocz pacjent oddaje w laboratorium najbliżej domu, a wyniki przesyła nam przed konsultacją.

Ubezpieczenie pokrywa przy otyłości mniej, niż pacjenci się spodziewają. Lekarz rodzinny zleca bezpłatnie badania, o które prosimy przed leczeniem, łącznie z kreatyniną i badaniem ogólnym moczu; wskaźnik albumina/kreatynina nie zawsze mieści się w jego zakresie i wtedy trzeba go wykonać odpłatnie, co kosztuje kilkanaście złotych. Ubezpieczonym w wieku od 35 do 65 lat, bez rozpoznanej choroby układu krążenia, cukrzycy i przewlekłej choroby nerek, przysługuje raz na pięć lat program profilaktyki chorób układu krążenia: pomiary, lipidogram, glukoza i ocena ryzyka u własnego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, bez skierowania. Od 2025 roku działa też bilans zdrowia dorosłego w ramach programu Moje Zdrowie, dostępny od 20. roku życia.

Czym jest ścieżka nefrologiczna w opiece koordynowanej i czy obejmuje otyłość

Przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej mogą od 2022 roku prowadzić opiekę koordynowaną, a jedną z jej ścieżek jest nefrologia: lekarz rodzinny zleca w niej szerszy zestaw badań, konsultuje wynik ze specjalistą i prowadzi pacjenta z wczesną chorobą nerek bez odsyłania do poradni, choć na razie robi to niewielka część przychodni. Dla samej otyłości osobnej ścieżki koordynowanej nie ma, choć otyłość jest czynnikiem ryzyka, który kwalifikuje do badań profilaktycznych.

Refundacji leków w leczeniu otyłości nie ma w ogóle. Semaglutyd jest refundowany wyłącznie w cukrzycy typu 2 i przy spełnieniu kryteriów zapisanych w wykazie, a pacjentowi bez cukrzycy nie wolno go wypisać ze zniżką. Publicznie finansowana jest natomiast chirurgia bariatryczna, po kwalifikacji w ośrodku, oraz leczenie powikłań, łącznie z dializami, które są jedną z najdroższych procedur w systemie. Publiczne pieniądze pokrywają więc powikłania otyłości i jej leczenie operacyjne, natomiast farmakoterapia pozostaje w całości po stronie pacjenta.

Skierowanie do chirurga proponujemy w dwóch sytuacjach. Pierwsza dotyczy pacjenta z BMI od 40, u którego leczenie zachowawcze prowadzone przez kilkanaście miesięcy nie dało trwałego efektu. Druga to BMI od 35 z chorobą związaną z masą ciała, przede wszystkim z cukrzycą typu 2, bezdechem sennym albo ciężkim nadciśnieniem. Międzynarodowa federacja towarzystw chirurgii metabolicznej wspólnie z towarzystwem amerykańskim obniżyła w 2022 roku progi kwalifikacji, dopuszczając zabieg od BMI 35 niezależnie od chorób towarzyszących i od BMI 30 przy chorobie metabolicznej, w tym przy cukrzycy typu 2 źle kontrolowanej mimo leczenia. My kierujemy według progów, które akceptują polskie ośrodki operujące, bo to one kwalifikują do zabiegu finansowanego ze środków publicznych.

Przy chorobie nerek operacja ma dodatkowy sens, bo trwała redukcja masy ciała zdejmuje z kłębuszków przeciążenie na dłużej, niż udaje się to samą farmakoterapią. U chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek zabieg stanowi czasem warunek wpisania na listę oczekujących na przeszczepienie, ponieważ ośrodki transplantacyjne stosują górne progi BMI. Decyzję podejmuje wtedy ośrodek prowadzący dializy razem z chirurgiem, a my przygotowujemy pacjenta do zabiegu i prowadzimy go między konsultacjami.

Między skierowaniem a zabiegiem mija zwykle wiele miesięcy i tych miesięcy nie marnujemy. Prowadzimy wtedy redukcję masy ciała, ponieważ mniejsza wątroba i mniej tłuszczu trzewnego ułatwiają operację, a ośrodki często wymagają udokumentowanego ubytku przed przyjęciem na oddział. Pilnujemy też wyników nerkowych i ciśnienia, bo od nich zależy kwalifikacja anestezjologiczna.

Przygotowanie do zabiegu obejmuje ocenę internistyczną, psychologiczną i dietetyczną, a po operacji zaczyna się leczenie do końca życia: suplementacja witamin i składników mineralnych, kontrole i dieta o zmienionej strukturze. Po kilku latach część pacjentów wraca do farmakoterapii, ponieważ masa ciała częściowo się odbudowuje. Przed każdym znieczuleniem ogólnym, także przy zabiegu niezwiązanym z otyłością, anestezjolog musi wiedzieć o przyjmowanym leku inkretynowym, ponieważ opóźnione opróżnianie żołądka zmienia zasady postu przed zabiegiem, a część towarzystw anestezjologicznych zaleca pominięcie tygodniowej dawki przed planowym znieczuleniem. Decyzja należy do anestezjologa, więc prosimy o kontakt, gdy tylko pacjent dostanie termin operacji.

Gabinet przy Torowej 16 przyjmuje pacjentów z całego województwa i z powiatów sąsiednich. Przyjeżdżają do nas pacjenci z Krapkowic, Strzelec Opolskich, Kędzierzyna-Koźla, Brzegu, Nysy, Kluczborka, Namysłowa, Prudnika, Głubczyc i Olesna. Pierwszą wizytę i cztery kontrole kwartalne umawiamy na miejscu, resztę prowadzimy zdalnie, więc w skali roku przyjazdów jest pięć.

Reszta leczenia dzieje się bliżej domu. Krew i mocz pacjent oddaje w laboratorium u siebie, receptę realizuje w dowolnej aptece, a kontrole zdalne umawiamy popołudniami, żeby nie kolidowały z pracą; przy pracy zmianowej dopasowujemy terminy do grafiku, o który pytamy przy zapisie. Badania zlecamy przede wszystkim takie, które lekarz rodzinny wykona bezpłatnie, a gdyby potrzebne było oznaczenie spoza jego zakresu, mówimy o koszcie, zanim je zaproponujemy.

Pierwszy przyjazd radzimy zaplanować z zapasem czasu, bo wizyta trwa około godziny, a przy dużym spóźnieniu zostaje zwykle tylko nowy termin.

Poradnia chorób metabolicznych na NFZ jest w województwie jedna, a przyjęcie w niej albo w poradni endokrynologicznej czy diabetologicznej wymaga skierowania i czekania na termin. U nas skierowanie nie jest potrzebne, a na pierwszą wizytę zapisujemy zwykle w ciągu kilku dni, także pacjenta spoza Opola.

W województwie opolskim działa jedna poradnia chorób metabolicznych na NFZ, w Opolu, i nie podaje w informatorze NFZ o terminach leczenia ani liczby oczekujących, ani czasu oczekiwania, więc o wolny termin pacjent pyta w rejestracji, a wizyta wymaga skierowania od lekarza rodzinnego. Pacjent z Nysy, Kędzierzyna-Koźla albo Brzegu ma do niej tak samo daleko jak do nas. Poza województwem najbliżej są dwie poradnie we Wrocławiu, gdzie w lipcu i sierpniu 2026 roku średni czas oczekiwania wynosił 139 i 250 dni, oraz poradnia w Gliwicach z 74 dniami i 120 oczekującymi. Chorego z cukrzycą typu 2 przyjmie też poradnia diabetologiczna, która leczy otyłość razem z cukrzycą.

Pacjent z Opola wybiera więc między skierowaniem i terminem w jedynej poradni w regionie a leczeniem prywatnym bez skierowania; lek w aptece kosztuje tyle samo w obu drogach.