Leczenie otyłości Lublin

Bo organizm broni się przed utratą masy ciała, do której zdążył przywyknąć. Otyłość to przewlekła choroba, w której zawodzi kontrola apetytu i wydatku energetycznego; w klasyfikacji ICD-10 ma kod E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości wydało w 2024 roku osobne zalecenia kliniczne dotyczące jej rozpoznawania i leczenia. W Nasz Gabinet Lublin traktujemy otyłość jak chorobę nawrotową: zakładamy, że po zakończeniu jednego etapu leczenia trzeba zaplanować następny, tak jak przy astmie czy chorobie refluksowej.

Za apetyt odpowiadają hormony. Grelina, wydzielana przez pusty żołądek, pobudza głód. GLP-1 z jelita daje sytość po posiłku, a leptyna z tkanki tłuszczowej informuje mózg o zapasach energii. Po kilku tygodniach ograniczania jedzenia grelina rośnie, a leptyna spada, więc głód jest silniejszy niż na początku diety. Równocześnie zwalnia przemiana materii: organizm zużywa dziennie o 200 do 300 kcal mniej, niż powinien przy nowej, niższej masie ciała. Ta różnica utrzymuje się latami i sprawia, że dawny sposób jedzenia wystarcza, żeby waga wróciła.

Nadmiar tkanki tłuszczowej uszkadza narządy, zanim pacjent poczuje pierwszy objaw. Zalecenia PTLO wymieniają ponad 200 powikłań otyłości. U pacjentów z Lublina najczęściej rozpoznajemy nadciśnienie, stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2, stłuszczenie wątroby, zwyrodnienie stawów kolanowych i biodrowych oraz bezdech senny. Spadek masy ciała o 5 do 10 procent obniża ciśnienie, poprawia glikemię i lipidogram oraz łagodzi przebieg tych chorób, dlatego taki cel wyznaczamy na pierwsze pół roku.

Obwód talii, ciśnienie i wyniki krwi. Zaczynamy jednak od najprostszego wskaźnika, czyli BMI: masy ciała w kilogramach podzielonej przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. Mężczyzna mierzący 178 cm i ważący 105 kg ma BMI 33,1, czyli otyłość I stopnia. Progi przyjęte przez PTLO za Światową Organizacją Zdrowia są takie: nadwaga od 25, otyłość I stopnia od 30, II stopnia od 35, III stopnia od 40.

BMI nie odróżnia mięśni od tłuszczu i nie pokazuje, gdzie tłuszcz się odłożył. U osoby po siedemdziesiątce mięśni ubywa z wiekiem, więc prawidłowe BMI nie wyklucza u niej dużej ilości tkanki tłuszczowej. Dlatego mierzymy obwód talii: według kryteriów Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej otyłość brzuszną rozpoznaje się od 80 cm u kobiet i od 94 cm u mężczyzn. Tłuszcz zgromadzony wokół wątroby, trzustki i jelit wydziela substancje zapalne i podnosi ryzyko cukrzycy oraz zawału mocniej niż tłuszcz na udach i pośladkach.

Kogo kwalifikujemy do leczenia w Nasz Gabinet Lublin

Każdego dorosłego z BMI od 30. Przy BMI od 27 do 29,9 potrzebne jest jeszcze powikłanie otyłości: stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie wątroby, bezdech senny albo przeciążenie stawów. Przyjmujemy też pacjentów z BMI w normie, u których obwód talii przekracza próg, a wyniki krwi wskazują na insulinooporność, czyli osłabioną odpowiedź tkanek na własną insulinę; u nich rozpoznajemy otyłość brzuszną. Obesitologia nie jest odrębną specjalizacją lekarską, a obesitolog to lekarz z certyfikatem PTLO. Leczeniem otyłości zajmują się u nas lekarze z praktyką internistyczną.

Pierwsza wizyta lekarska przy ul. Narutowicza 78A kosztuje 250 zł, tyle samo wizyta online. Lekarz pyta, kiedy pacjent zaczął przybierać na wadze, jak kończyły się wcześniejsze próby odchudzania, jakie leki przyjmuje na stałe i na co chorują najbliżsi. Waży pacjenta, mierzy wzrost, obwód talii i ciśnienie, ogląda przyniesione wyniki i zleca brakujące. Pacjent, który spełnia kryteria farmakoterapii i ma komplet badań, wychodzi z pierwszej wizyty z e-receptą na najniższą dawkę leku oraz z terminem u dietetyka.

Kolejne kontrole odbywają się co 4 tygodnie, bo w takim rytmie zwiększa się dawkę semaglutydu i tirzepatydu. Na każdej kontroli lekarz pyta o dolegliwości, ocenia tempo spadku masy ciała i wystawia receptę na następny miesiąc. Po 3 miesiącach pacjent powtarza badania krwi i przychodzi do gabinetu, żeby lekarz porównał wyniki sprzed leczenia z aktualnymi i zmierzył obwód talii. Po pół roku oceniamy efekt i planujemy kolejne miesiące, a po roku decydujemy razem z pacjentem, czy kontynuować lek, czy stopniowo zmniejszać dawkę.

PTLO przyjmuje, że leczenie powinno trwać co najmniej sześć miesięcy, żeby efekt miał szansę się utrwalić, a u większości pacjentów trwa ono lata.

Czego w Nasz Gabinet Lublin nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie wypisujemy leku osobie bez rozpoznania otyłości albo otyłości brzusznej. Pacjent z prawidłową masą ciała i prawidłowym obwodem talii, który chce zrzucić kilka kilogramów przed wyjazdem, nie spełnia kryteriów i recepty nie dostanie.
• Nie leczymy dzieci ani młodzieży. Pacjentami poniżej 18. roku życia zajmują się poradnie dziecięce.
• Nie prowadzimy pacjentów z marskością wątroby. Zaawansowana choroba wątroby wymaga hepatologa i to on decyduje o leczeniu, także o tym, czy pacjent może przyjmować lek na otyłość.

Zestaw obejmuje glukozę na czczo i hemoglobinę glikowaną, lipidogram, próby wątrobowe ALT i AST, GGTP, kreatyninę z wyliczonym eGFR, TSH, kwas moczowy oraz morfologię z liczbą płytek krwi. Hemoglobina glikowana pokazuje średni poziom cukru z ostatnich 3 miesięcy i rozstrzyga, czy pacjent ma stan przedcukrzycowy, czy już cukrzycę. Z eGFR lekarz odczytuje, jak pracują nerki, i od tego wyniku uzależnia wybór leku. Po TSH widać, czy tarczyca pracuje prawidłowo. Próby wątrobowe, GGTP i lipidogram wskazują na uszkodzenie wątroby i zaburzenia gospodarki tłuszczowej, a przy samym stłuszczeniu ALT i AST często pozostają prawidłowe.

Z wieku, aktywności AST i ALT oraz liczby płytek krwi wyliczamy wskaźnik FIB-4. Służy on do wykluczenia zaawansowanego włóknienia wątroby i nie wymaga żadnego dodatkowego pobrania krwi. Wynik poniżej 1,3 u osoby do 65. roku życia oznacza niskie ryzyko i dalszych badań wątroby nie zlecamy. Przy wyniku wyższym kierujemy pacjenta na elastografię, czyli badanie mierzące sztywność wątroby, a powyżej 2,67 od razu do hepatologa. U osób po 65. roku życia dolny próg przesuwa się do 2,0, bo sam wiek zawyża ten wskaźnik.

Badania sprzed ponad pół roku zlecamy ponownie.

Jeżeli pacjent ma wyniki sprzed kilku tygodni, na przykład z przychodni albo z badań okresowych w pracy, nie każemy ich powtarzać. Brakujące oznaczenia dorabia w dowolnym lubelskim laboratorium i przysyła nam zdjęcie wyniku przed wizytą.

Kiedy za przyrost masy ciała odpowiada inna choroba albo przyjmowany lek

Zanim uznamy otyłość za chorobę pierwotną, szukamy przyczyn wtórnych. Podwyższone TSH nasuwa podejrzenie niedoczynności tarczycy; potwierdzamy je oznaczeniem FT4 i najpierw wyrównujemy poziom hormonów tarczycy, bo nieleczona niedoczynność podnosi masę ciała o kilka kilogramów, głównie z zatrzymanej wody, i zaburza ocenę efektów leczenia. Rzadziej trafiamy na nadmiar kortyzolu w zespole Cushinga; choroba ta daje zaokrągloną twarz, szerokie sine rozstępy i nadciśnienie u młodej osoby. Najczęstszą przyczyną wtórną pozostają leki: część preparatów przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych, leki przeciwpadaczkowe, sterydy, insulina i pochodne sulfonylomocznika. Takiego leku nie odstawiamy bez zgody lekarza, który go wprowadził; nasz lekarz pisze do psychiatry albo neurologa z pytaniem, czy istnieje preparat o podobnym działaniu, który w mniejszym stopniu sprzyja przyrostowi masy ciała.

Oznacza, że w komórkach wątroby odłożył się tłuszcz, najczęściej z powodu zaburzeń metabolicznych, nie alkoholu. W 2023 roku towarzystwa hepatologiczne zmieniły nazewnictwo: dawną niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby nazwano stłuszczeniową chorobą wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną, w skrócie MASLD. Rozpoznaje się ją, gdy w badaniu obrazowym widać stłuszczenie i pacjent ma przynajmniej jeden z pięciu czynników ryzyka sercowo-metabolicznego: nadmierny obwód talii, podwyższoną glukozę, nadciśnienie, wysokie trójglicerydy albo niski cholesterol HDL. U pacjenta z otyłością brzuszną ten warunek jest spełniony z definicji, bo sam obwód talii jest jednym z tych czynników.

Nowe nazewnictwo oddziela też postać metaboliczną od alkoholowej. MASLD rozpoznaje się u kobiet pijących mniej niż 140 g czystego alkoholu tygodniowo i u mężczyzn pijących mniej niż 210 g, czyli w przybliżeniu do siedmiu i do dziesięciu półlitrowych piw tygodniowo. Przy spożyciu wyższym, ale nieprzekraczającym 350 g u kobiet i 420 g u mężczyzn, rozpoznaje się postać mieszaną, metaboliczno-alkoholową, oznaczaną skrótem MetALD. Powyżej tych wartości mówimy o alkoholowej chorobie wątroby. Z tego podziału wynika, że u pacjenta, który pije regularnie, sam spadek masy ciała nie zatrzyma uszkodzenia wątroby.

Wątroba nie daje objawów, dopóki uszkodzenie nie jest zaawansowane.

Jak sprawdzamy, na jakim etapie jest choroba wątroby

Po USG nie zlecamy od razu kolejnego badania obrazowego. Najpierw liczymy wskaźnik FIB-4, a przy podwyższonym wyniku kierujemy pacjenta na elastografię. Do hepatologa odsyłamy przy wysokim FIB-4 albo przy niejednoznacznym obrazie wątroby. Biopsję wątroby hepatolog zleca w nielicznych sytuacjach, w których jej wynik zmieni sposób leczenia.

Ile trzeba schudnąć, żeby poprawił się stan wątroby, i co wykazało badanie ESSENCE

Europejskie wytyczne z 2024 roku, wydane wspólnie przez towarzystwa hepatologiczne, diabetologiczne i zajmujące się otyłością, zalecają chorym ze stłuszczeniową chorobą wątroby deficyt od 500 do 1000 kcal dziennie i spadek masy ciała o 7 do 10 procent. Samo stłuszczenie zaczyna się cofać wcześniej, już przy spadku masy ciała o kilka procent, ale żeby ustąpiło zapalenie, pacjent musi schudnąć więcej.

W badaniu ESSENCE semaglutyd w dawce 2,4 mg podawano przez 72 tygodnie chorym ze stłuszczeniowym zapaleniem wątroby i włóknieniem drugiego lub trzeciego stopnia. Zapalenie ustąpiło bez nasilenia włóknienia u 62,9 procent leczonych wobec 34,3 procent na placebo, a włóknienie zmniejszyło się u 36,8 procent wobec 22,4 procent. Masa ciała spadła średnio o 10,5 procent wobec 2,0 procent. Europejska Agencja Leków wydała w marcu 2026 roku warunkowe pozwolenie na dopuszczenie semaglutydu w tym wskazaniu, dla preparatu o innej nazwie handlowej niż lek stosowany w otyłości i wyłącznie u chorych bez marskości. W Nasz Gabinet Lublin leczymy otyłość, a poprawa wyników wątrobowych jest następstwem spadku masy ciała; pacjenta z podejrzeniem zaawansowanej choroby wątroby prowadzimy razem z hepatologiem.

Kryteria są te same, które podaliśmy przy kwalifikacji: BMI od 30 albo od 27 z chorobą wywołaną nadmierną masą ciała. Lek dokładamy także wtedy, gdy po 3 do 6 miesiącach zmiany jadłospisu i regularnego ruchu masa ciała nie spadła o 5 procent; PTLO zaleca wówczas farmakoterapię, a nie kolejną dietę. Lek nie zastąpi zmiany jadłospisu ani ruchu; sprawia natomiast, że pacjent jest w stanie te zmiany utrzymać.

Analog GLP-1 naśladuje hormon wydzielany przez jelito po posiłku. Działa w dwóch miejscach: spowalnia opróżnianie żołądka, więc pacjent dłużej czuje się najedzony, i pobudza ośrodki sytości w podwzgórzu, więc u większości pacjentów słabnie ochota na jedzenie między posiłkami. Semaglutyd i tirzepatyd podaje się raz w tygodniu, liraglutyd codziennie. Tirzepatyd pobudza dodatkowo receptor drugiego hormonu jelitowego, GIP, i daje większy spadek masy ciała. Dawkę podnosimy stopniowo, bo żołądek potrzebuje kilku tygodni, żeby przywyknąć do wolniejszej pracy; pominięcie tego etapu kończy się nudnościami i przerwaniem leczenia. Jeśli po 3 miesiącach na dawce docelowej ubytek masy ciała nie sięga 5 procent, zmieniamy preparat, najczęściej semaglutyd na tirzepatyd. PTLO wymienia pięć leków zarejestrowanych w Polsce w leczeniu otyłości: semaglutyd, tirzepatyd, liraglutyd, naltrekson z bupropionem oraz orlistat.

Co oznaczają wyniki badań STEP 1 i SURMOUNT-1 dla pacjenta ważącego 95 kilogramów

W badaniu STEP 1 semaglutyd w dawce 2,4 mg obniżył po 68 tygodniach masę ciała średnio o 14,9 procent, wobec 2,4 procent na placebo. W badaniu SURMOUNT-1 tirzepatyd w dawce 15 mg obniżył ją po 72 tygodniach o 20,9 procent, wobec 3,1 procent. Dla pacjenta ważącego 95 kg oznacza to przeciętnie około 14 kg mniej na semaglutydzie i około 20 kg na tirzepatydzie. Liraglutyd w dawce 3 mg dał w badaniu SCALE po 56 tygodniach spadek o 8,4 kg wobec 2,8 kg na placebo, co przy średniej masie uczestników odpowiadało mniej więcej 8 procent. To średnie z dużych grup: część uczestników straciła znacznie więcej, część niewiele.

Co dzieje się z masą ciała po odstawieniu leku

Spadek masy ciała wyhamowuje mniej więcej w 60. tygodniu, kiedy zmniejszone porcje pokrywają już cały dzienny wydatek energii. Lek nadal działa, tyle że utrzymuje osiągniętą wagę zamiast ją obniżać. Uczestnicy STEP 1, którzy po zakończeniu badania przestali dostawać zarówno lek, jak i wsparcie dietetyczne, odzyskali w ciągu roku dwie trzecie utraconych kilogramów, a wraz z nimi znów wzrosły ciśnienie i glikemia. Dlatego odstawienie leku planujemy jako osobny etap leczenia: stopniowo, przy ustabilizowanej wadze i z gotowym planem żywieniowym, a opieka trwa dalej. U części pacjentów lek zostaje na stałe, bo otyłość nawraca.

W otyłości zarejestrowano Wegovy, Mounjaro, Saxendę, Mysimbę i Xenical. Ozempic, Rybelsus i Victoza mają rejestrację wyłącznie w cukrzycy typu 2, choć zawierają te same substancje czynne co Wegovy i Saxenda. Po nazwie handlowej poznajemy producenta oraz wskazanie, w którym lek przebadano; o działaniu decydują substancja czynna i dawka.

Dlaczego ta sama substancja ma dwie nazwy i dwa wskazania

Producent może zarejestrować lek tylko dla tej grupy chorych i tej dawki, które przebadał. Semaglutyd w dawkach do 2,4 mg występuje jako Wegovy i ma rejestrację w otyłości; ten właśnie preparat badano w STEP 1. Ten sam semaglutyd w dawkach do 2 mg to Ozempic, a w tabletce Rybelsus, oba przeznaczone do leczenia cukrzycy typu 2. Z liraglutydem jest tak samo: 3 mg w Saxendzie na otyłość, do 1,8 mg w Victozie na cukrzycę. Tirzepatyd jest wyjątkiem, bo Mounjaro ma rejestrację w obu chorobach. Od marca 2026 roku semaglutyd ma w Unii Europejskiej jeszcze jedno wskazanie, w stłuszczeniowym zapaleniu wątroby, pod odrębną nazwą handlową; piszemy o tym w sekcji o wątrobie. Pacjentowi bez cukrzycy przepisujemy preparat zarejestrowany w otyłości, bo pozostałych preparatów w tej grupie chorych nie przebadano.

Ile kosztuje miesiąc leczenia w lubelskiej aptece

Żaden z tych pięciu leków nie jest refundowany w otyłości, więc o wydatku decyduje cena apteczna. Miesiąc leczenia Xenicalem kosztuje od około 160 do 350 zł, Mysimbą od około 370 do 600 zł. Zastrzyki są droższe: Wegovy kosztuje od około 550 do 890 zł, Saxenda od około 500 do 1250 zł, Mounjaro od około 800 do 1900 zł. Ceny pochodzą z września 2026 roku. Różnica w cenie wynika przede wszystkim z dawki, bo pierwsze tygodnie leczenia to dawki najniższe, ale zależy też od apteki: identyczne opakowanie kosztuje w jednej lubelskiej aptece nawet dwa razy więcej niż w drugiej, więc przed wykupieniem recepty opłaca się zapytać o cenę w kilku.

Komu proponujemy tabletki zamiast zastrzyku

Tabletki wchodzą w grę wtedy, gdy analog GLP-1 jest przeciwwskazany albo pacjent go nie toleruje. Pierwsza możliwość to naltrekson z bupropionem, sprzedawany jako Mysimba. Oba składniki działają na układ nagrody w mózgu, czyli na ośrodki odpowiadające za przyjemność z jedzenia, więc lek pomaga zwłaszcza pacjentom, którzy jedzą dla poprawy nastroju, choć nie odczuwają głodu. Preparatu nie podajemy przy padaczce i przy nieuregulowanym nadciśnieniu, bo bupropion sprzyja drgawkom i podnosi ciśnienie, ani u osób leczonych opioidami, bo naltrekson znosi ich działanie i może wywołać objawy odstawienia. Uczestnicy badania COR-I schudli po 56 tygodniach o 6,1 procent masy ciała, wobec 1,3 procent na placebo. Druga możliwość to orlistat, czyli Xenical: blokuje wchłanianie mniej więcej jednej trzeciej tłuszczu z posiłku i przez rok daje o 2 do 3 kg większy spadek masy ciała niż placebo, a skutkiem ubocznym jest biegunka tłuszczowa po posiłku bogatym w tłuszcz.

Leku nie przepisujemy kobiecie w ciąży ani karmiącej piersią. Kobieta planująca ciążę odstawia semaglutyd co najmniej 2 miesiące wcześniej, a tirzepatyd co najmniej miesiąc. U nas nie włączamy analogu GLP-1 po przebytym zapaleniu trzustki ani przy niewydolności serca w klasie NYHA IV, czyli najcięższej, z dusznością już w spoczynku. Ograniczenia zależą też od substancji: liraglutydu nie zaleca się po 75. roku życia oraz przy ciężkim upośledzeniu czynności nerek, czyli filtracji poniżej 30 ml/min, którą lekarz odczytuje z eGFR w wyniku krwi. Przy semaglutydzie i tirzepatydzie dane o chorych po 75. roku życia i o tak niskiej filtracji są skąpe, więc decyzję podejmujemy indywidualnie, po ocenie stanu pacjenta i pozostałych leków. Pacjentka przyjmująca tabletki antykoncepcyjne, która zaczyna tirzepatyd, przez 4 tygodnie po włączeniu i po każdym zwiększeniu dawki zabezpiecza się dodatkowo prezerwatywą, bo wolniejsze opróżnianie żołądka osłabia wchłanianie tabletki.

Najczęstsze działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego. Nudności, wymioty, biegunka i zaparcia występują częściej niż u jednego pacjenta na dziesięciu, zwykle w tygodniu po zwiększeniu dawki, i słabną, gdy organizm przywyknie. Z ich powodu leczenie przerwało 4,5 procent uczestników badania STEP 1. Łagodzą je mniejsze porcje, unikanie tłustych potraw w dniu zastrzyku i picie wody między posiłkami, a przy uporczywych dolegliwościach zostawiamy niższą dawkę na dłużej.

Przy których objawach nie czekamy do następnej kontroli

Silny ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców, z wymiotami, wymaga natychmiastowej oceny lekarskiej, bo tak zaczyna się zapalenie trzustki. Ból pod prawym łukiem żebrowym z gorączką albo zażółceniem skóry wskazuje na kamicę żółciową, którą stwierdzono u 1,6 procent pacjentów przyjmujących semaglutyd i która pojawia się częściej przy szybkim chudnięciu. Nagłe pogorszenie widzenia w jednym oku wymaga pilnej oceny okulisty; Europejska Agencja Leków dopisała w 2025 roku do charakterystyki semaglutydu niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego jako działanie bardzo rzadkie. Wymioty lub biegunka utrzymujące się dobę mimo picia płynów grożą odwodnieniem i obciążają nerki. Drżenie rąk, zimny pot i zasłabnięcie u pacjenta przyjmującego insulinę albo pochodną sulfonylomocznika to objawy niedocukrzenia: pacjent najpierw zjada coś słodkiego, a potem zgłasza się do nas po korektę dawek.

Dlaczego lek kupuje się wyłącznie w aptece

W październiku 2023 roku kilku pacjentów w Austrii trafiło do szpitala z ciężkim niedocukrzeniem po zastrzyku ze wstrzykiwacza kupionego poza apteką. W badaniu zawartości wstrzykiwaczy znaleziono insulinę zamiast semaglutydu. W tym samym miesiącu Główny Inspektorat Farmaceutyczny wycofał z polskiego rynku sfałszowaną serię leku z semaglutydem. Wstrzykiwacz z ogłoszenia i fiolka opisana jako peptyd do celów badawczych nie przechodzą żadnej kontroli jakości, a pacjent nie ma jak sprawdzić, co dostał. Dlatego nasi pacjenci kupują lek wyłącznie w aptece, na e-receptę, a dawkę zwiększa lekarz.

Przede wszystkim białko, w każdym posiłku. Lek zmniejsza apetyt, ale nie decyduje o tym, czy ubywa tłuszczu, czy mięśni: przy niedoborze białka i braku ruchu razem z tłuszczem ubywa masy mięśniowej, a po odstawieniu leku wraca głównie tłuszcz, bo mięśnie same się nie odbudują. Mniej mięśni to niższy wydatek energetyczny w spoczynku, przez co po zakończeniu leczenia łatwiej wrócić do dawnej wagi. Dietetyk ustala z pacjentem deficyt od 500 do 750 kcal dziennie, zgodnie z zaleceniem PTLO, i rozkłada białko na trzy lub cztery posiłki, bo na leku pacjent nie zje dużej porcji za jednym razem. PTLO zaleca przy leczeniu otyłości od 1 do 1,5 g białka na kilogram należnej masy ciała. Warzywa i białko pacjent zjada na początku posiłku, węglowodany na końcu.

Trening ma zachować mięśnie i poprawić wrażliwość tkanek na insulinę; kalorie spalone na siłowni są tu dodatkiem. Zalecamy od 150 do 300 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo, zgodnie z normą Światowej Organizacji Zdrowia, oraz dwa treningi siłowe w tygodniu. Trening siłowy jest szczególnie potrzebny pacjentom po sześćdziesiątce, u których mięśni ubywa również z powodu wieku. Osoba z bólem kolan nie zaczyna od biegania, tylko od basenu, roweru stacjonarnego albo marszu z kijami, a pacjent, który po kilku minutach marszu dostaje zadyszki, zaczyna od 10 minut dziennie i co tydzień dokłada kilka minut.

Co robi psychodietetyk, kiedy lek wycisza głód, a nawyk zostaje

Lek wygasza głód fizyczny, natomiast sięganie po jedzenie w napięciu, ze złości albo z nudów słabnie znacznie mniej, a u części pacjentów nie zmienia się wcale. Psychodietetyk uczy pacjenta rozpoznawać, kiedy odczuwa głód fizyczny, a kiedy je z napięcia, i ustala z nim, co zrobi w takiej chwili, zanim otworzy lodówkę. Kiedy pacjent opisuje napady objadania się z poczuciem utraty kontroli, sprawdzamy, czy nie chodzi o zaburzenie odżywiania, bo sama zmiana jadłospisu wtedy nie wystarczy.

Gram czystego alkoholu dostarcza 7 kcal. Wieczór z trzema lampkami wina to około 360 kcal, czyli od połowy do dwóch trzecich dziennego deficytu, który ustala dietetyk. Wątroba rozkłada najpierw alkohol i dopiero po kilku godzinach wraca do spalania tłuszczu, a sam alkohol nasila ochotę na słone i tłuste jedzenie.

U pacjenta ze stłuszczeniem wątroby regularne picie uszkadza ją dodatkowo, niezależnie od zaburzeń metabolicznych; progi, od których rozpoznanie zmienia się na postać mieszaną, podajemy w sekcji o wątrobie. Przy takim piciu samo chudnięcie nie wystarczy, żeby próby wątrobowe wróciły do normy.

Lek wpływa też na to, jak pacjent znosi alkohol. Żołądek opróżnia się wolniej, więc alkohol wchłania się z opóźnieniem i pacjent gorzej ocenia, ile wypił. Alkohol nasila nudności, które i tak pojawiają się po zastrzyku. U osoby przyjmującej insulinę alkohol zwiększa ryzyko niedocukrzenia. Dlatego w tygodniach zwiększania dawki prosimy o abstynencję, a później, jeśli pacjent pije, o najwyżej jedną porcję: około 250 ml piwa albo 100 ml wina.

Osobna sprawa to obserwacja, którą zgłasza nam część pacjentów: na leku mniej ciągnie ich do alkoholu. Ten efekt sprawdzono we wczesnym badaniu klinicznym z 2025 roku, opisanym w JAMA Psychiatry. Czterdzieści osiem osób z zaburzeniem używania alkoholu przydzielono losowo do semaglutydu albo do placebo na 9 tygodni; leczeni rzadziej odczuwali głód alkoholowy i wypijali mniej porcji w dniach, w których pili. Grupa była mała, a leczenie krótkie, więc semaglutydu nie przepisujemy z powodu uzależnienia. Pacjentowi, u którego picie wymyka się spod kontroli, proponujemy leczenie alkoholizmu w Lublinie, a przy innych substancjach terapię uzależnień. Obie ścieżki prowadzimy u siebie, równolegle z leczeniem otyłości.

Na pierwszą wizytę pacjent przyjeżdża do Nasz Gabinet Lublin przy ul. Narutowicza 78A. W gabinecie lekarz waży pacjenta na wadze przystosowanej do dużej masy ciała, mierzy obwód talii i ciśnienie, bada brzuch i ogląda skórę w fałdach, bo tam widać wyprzenia i rogowacenie ciemne, czyli ciemne, aksamitne przebarwienia typowe dla insulinooporności. Kto nie może dojechać, odbywa pierwszą wizytę online i przesyła wcześniej wyniki badań oraz własne pomiary masy ciała i ciśnienia; lekarz ocenia wtedy, czy do kwalifikacji potrzebne jest badanie w gabinecie.

Kontrole co 4 tygodnie prowadzimy przez wideorozmowę, a kod e-recepty przychodzi SMS-em zaraz po wizycie. Pacjent podaje wagę i ciśnienie zmierzone w domu oraz opisuje dolegliwości, a lekarz ustala kolejną dawkę. Do gabinetu zapraszamy co 3 miesiące, po badaniach krwi, oraz wtedy, gdy pojawią się uporczywe wymioty, silny ból brzucha albo objawy odwodnienia. Formę wizyt u dietetyka i psychodietetyka, w gabinecie albo online, pacjent wybiera sam.

Na NFZ dostępne są wizyta u lekarza rodzinnego, badania krwi, poradnia chorób metabolicznych ze skierowaniem oraz operacja bariatryczna dla osób spełniających kryteria. Nie ma refundacji leków stosowanych w otyłości: semaglutyd jest refundowany wyłącznie w cukrzycy typu 2 i tylko przy spełnieniu kryteriów zapisanych w obwieszczeniu refundacyjnym. Osobie bez cukrzycy refundacja nie przysługuje, a NFZ może żądać od lekarza zwrotu jej kwoty. Dlatego pacjent leczony u nas z powodu otyłości płaci za lek pełną cenę apteczną, niezależnie od tego, kto wypisał receptę.

Bezpłatnej porady dietetycznej w przychodni też nie dostanie każdy. Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej obejmuje nadciśnienie, niewydolność serca, przewlekłą chorobę niedokrwienną serca, migotanie przedsionków, cukrzycę, astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc oraz niedoczynność i guzki tarczycy. Samego rozpoznania otyłości na tej liście nie ma, więc pacjent bez żadnej z tych chorób nie dostanie bezpłatnej konsultacji dietetycznej ani edukacji w swojej przychodni. Poradnia chorób metabolicznych to osobna ścieżka, ze skierowaniem i kolejką.

U nas pacjent płaci 250 zł za pierwszą wizytę lekarską, tyle samo za wizytę online, osobno za wizyty u dietetyka i psychodietetyka oraz za lek w aptece. Za to nie czeka na termin i ma stały kontakt z tym samym lekarzem przez cały czas leczenia.

Do operacji kwalifikuje się pacjent z BMI od 40 albo z BMI od 35, u którego otyłość wywołała już cukrzycę typu 2, nadciśnienie, bezdech senny lub inną chorobę. Międzynarodowe towarzystwa chirurgii metabolicznej obniżyły w 2022 roku te progi do 35 bez powikłań i do 30 przy cukrzycy typu 2, w Polsce jednak nadal obowiązuje kwalifikacja od otyłości drugiego stopnia z powikłaniami. Operacja to osobna metoda, o innej skuteczności i innym ryzyku niż farmakoterapia; do kwalifikacji trzeba jednak udokumentować wcześniejsze leczenie zachowawcze.

Operacja nie kończy leczenia otyłości.

Pacjenta z kwalifikacją kierujemy do ośrodka chirurgicznego i prowadzimy go do momentu zabiegu: dokumentujemy dotychczasowe leczenie zachowawcze, uzupełniamy badania i pilnujemy, żeby pacjent schudł przed zabiegiem, bo mniejsza wątroba ułatwia operację. Pilotaż kompleksowej opieki bariatrycznej KOS-BAR, w którym uczestniczył także ośrodek z województwa lubelskiego, zakończył się 30 czerwca 2026 roku, a opieki tej nie wpisano do koszyka świadczeń gwarantowanych; sama operacja pozostaje refundowana na zasadach ogólnych.

W pierwszych tygodniach po rękawowej resekcji żołądek przyjmuje kilkadziesiąt mililitrów pokarmu, z czasem sto kilkadziesiąt, a po operacji omijającej część jelita cienkiego witaminy i mikroelementy wchłaniają się gorzej. Pacjent po operacji przyjmuje suplementy do końca życia i regularnie kontroluje żelazo, witaminę B12, witaminę D i wapń. Prowadzimy tych pacjentów razem z ośrodkiem operującym, zwłaszcza gdy po dwóch albo trzech latach masa ciała zaczyna wracać.

Do gabinetu przy ulicy Narutowicza przyjeżdżają pacjenci ze Świdnika, Puław, Lubartowa, Łęcznej, Kraśnika, Bychawy i Opola Lubelskiego, a także z Zamościa, Chełma i Białej Podlaskiej. Schemat jest zwykle taki sam: pierwsza wizyta w gabinecie, badania krwi wykonane w swojej miejscowości, kontrole z domu. Do Lublina pacjent wraca co 3 miesiące, na wizytę z pomiarami i omówieniem świeżych wyników.

Zdalne kontrole mają znaczenie w województwie, w którym na NFZ działają tylko dwie poradnie chorób metabolicznych, obie ze skierowaniem. Pacjent, który pracuje na zmiany albo prowadzi gospodarstwo, dojeżdża raz na kwartał, a pozostałe kontrole odbywa przez wideorozmowę, z domu.

Według badania stanu zdrowia ludności Polski, które Główny Urząd Statystyczny przeprowadził w 2019 roku, otyłość dotyczy 20,3 procent mieszkańców województwa lubelskiego po 15. roku życia, a nadwaga kolejnych 37,3 procent. Razem daje to 57,6 procent osób z nadmierną masą ciała, a odsetek otyłości jest jednym z najwyższych w kraju. W grupie po 50. roku życia nadwagę albo otyłość ma już 68,6 procent mieszkańców regionu. Autorzy programu wojewódzkiego zestawiają te liczby z sytuacją demograficzną regionu: jedną z najniższych w kraju oczekiwaną długością życia i wysoką średnią wieku mieszkańców. Powikłania otyłości nakładają się tu więc na starzenie się populacji.

Samorząd województwa uchwalił w grudniu 2024 roku program profilaktyki otyłości wśród dorosłych mieszkańców na lata od 2024 do 2028: badania, konsultacje lekarskie, dietetyczne i psychologiczne oraz refundację zajęć ruchowych, z celem spadku masy ciała o 5 procent. Budżet pozwala objąć nim około 100 osób rocznie przy ponad 1,5 mln dorosłych mieszkańców województwa, więc dla większości chorych niczego nie zmienia.

Autorzy programu zapisali też, że w systemie publicznym brakuje dostępnego, kompleksowego leczenia otyłości, a chorzy płacą za nie z własnej kieszeni; w całym województwie działają dwie poradnie chorób metabolicznych na NFZ.

Nasz Gabinet Lublin nie zastąpi programu wojewódzkiego ani poradni NFZ. Prowadzimy dorosłego pacjenta z otyłością od rozpoznania przez farmakoterapię i pracę nad jedzeniem aż po utrzymanie efektu, bez skierowania i bez oczekiwania na termin. Pacjent płaci za to sam i przed pierwszą wizytą zna cenę.