Leczenie otyłości Lublin

Po okresie odchudzania organizm uruchamia mechanizmy, które sprzyjają odzyskaniu utraconej masy ciała. Otyłość jest chorobą przewlekłą: w klasyfikacji ICD-10 ma kod E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości (PTLO) wydało w 2024 roku zalecenia kliniczne dotyczące jej rozpoznawania i leczenia. W Nasz Gabinet planujemy więc leczenie długoterminowo: po etapie chudnięcia ustalamy z pacjentem, jak utrzymać osiągniętą masę ciała.

W regulacji apetytu uczestniczą hormony. Grelina, wydzielana głównie przez żołądek, pobudza głód. GLP-1 z jelita daje sytość po posiłku, a leptyna z tkanki tłuszczowej informuje mózg o zapasach energii. Po kilku tygodniach ograniczania jedzenia stężenie greliny zwykle rośnie, a leptyny spada, więc głód może być silniejszy niż na początku diety. Organizm może też zużywać mniej energii, niż wynikałoby z samej niższej masy ciała. Wielkość i czas trwania tej adaptacji różnią się między osobami. Po powrocie do dawnego sposobu jedzenia masa ciała często ponownie rośnie.

Czym jest otyłość i skąd się bierze?

Otyłość to choroba polegająca na nadmiarze tkanki tłuszczowej, groźnym dla zdrowia. Nadmiar gromadzi się zwykle przez wiele lat, w których jedzenie dostarcza więcej energii, niż człowiek zużywa. Komórki tłuszczowe najpierw zwiększają objętość, a gdy tycie trwa, organizm wytwarza kolejne komórki. Tkanka tłuszczowa jest przy tym narządem wydzielniczym: oprócz leptyny uwalnia substancje podtrzymujące przewlekły stan zapalny. Pod ich wpływem mięśnie i wątroba słabiej reagują na insulinę. Taki stan nazywa się insulinoopornością.

Skłonność do tycia w dużej części dziedziczymy: według badań bliźniąt geny wyjaśniają od 40 do 70 procent różnic w masie ciała między ludźmi. Geny najsilniej wpływają na masę ciała w otoczeniu, w którym kaloryczne jedzenie jest łatwo dostępne, a w pracy i w drodze do niej człowiek głównie siedzi. Tycie przyspieszają też zbyt krótki sen, przewlekły stres i praca na zmiany. Masa ciała często rośnie po ciąży, w okresie menopauzy i po rzuceniu palenia. Przed leczeniem sprawdzamy, czy za przyrost masy ciała nie odpowiada inna choroba albo przyjmowany lek; te przyczyny opisujemy w sekcji o badaniach.

Czym grozi nieleczona otyłość?

Nadmiar tkanki tłuszczowej zwiększa ryzyko powikłań, które mogą długo rozwijać się bez objawów. Zalecenia PTLO wymieniają ponad 200 powikłań otyłości. U pacjentów z Lublina najczęściej rozpoznajemy nadciśnienie, stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2, stłuszczenie wątroby, zwyrodnienie stawów kolanowych i biodrowych oraz bezdech senny. Spadek masy ciała o 5 do 10 procent często obniża ciśnienie, poprawia glikemię i lipidogram oraz łagodzi przebieg tych chorób. Ten zakres traktujemy jako orientacyjny cel pierwszego etapu leczenia, a lekarz dostosowuje go do stanu zdrowia pacjenta.

Mierzymy obwód talii i ciśnienie tętnicze oraz oceniamy wyniki badań krwi. Zaczynamy jednak od najprostszego wskaźnika, czyli BMI: masy ciała w kilogramach podzielonej przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. Mężczyzna mierzący 178 cm i ważący 105 kg ma BMI 33,1, czyli otyłość I stopnia. Progi przyjęte przez PTLO za Światową Organizacją Zdrowia są takie: nadwaga od 25, otyłość I stopnia od 30, II stopnia od 35, III stopnia od 40.

BMI nie odróżnia mięśni od tłuszczu i nie pokazuje, gdzie tłuszcz się odłożył. U osoby po siedemdziesiątce mięśni ubywa z wiekiem, więc prawidłowe BMI nie wyklucza u niej dużej ilości tkanki tłuszczowej. Dlatego mierzymy obwód talii: według kryteriów Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej dla populacji europejskiej otyłość brzuszną rozpoznaje się od 80 cm u kobiet i od 94 cm u mężczyzn. Tłuszcz zgromadzony wokół wątroby, trzustki i jelit wydziela substancje zapalne i podnosi ryzyko cukrzycy oraz zawału mocniej niż tłuszcz na udach i pośladkach.

Kiedy warto zgłosić się na konsultację w sprawie otyłości?

Na konsultację przyjmujemy dorosłych z BMI od 30 oraz osoby z BMI od 27 z chorobą związaną z masą ciała: stanem przedcukrzycowym, cukrzycą typu 2, nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi, stłuszczeniem wątroby, bezdechem sennym albo przeciążeniem stawów. Przyjmujemy też pacjentów z BMI w normie, u których obwód talii przekracza próg, a wyniki krwi wskazują na insulinooporność, czyli osłabioną odpowiedź tkanek na własną insulinę. Przyjęcie na konsultację nie oznacza kwalifikacji do leku. Zarejestrowane wskazania omawianych leków opierają się na BMI: dla większości z nich to BMI od 30 albo od 27 z chorobą związaną z masą ciała, a dla Xenicalu BMI od 30 albo powyżej 28 z czynnikami ryzyka. Otyłość brzuszna przy prawidłowym BMI tych wskazań nie spełnia, więc u takiego pacjenta lekarz ocenia ryzyko metaboliczne i ustala plan leczenia bez leku na otyłość. Obesitologiem zwyczajowo nazywa się lekarza zajmującego się leczeniem otyłości; nie jest to odrębna specjalizacja lekarska ani tytuł zastrzeżony dla posiadaczy certyfikatu PTLO. Leczeniem otyłości zajmują się u nas lekarze z praktyką internistyczną.

Mieszkańców Lublina leczymy w programie online. Program trwa 6 miesięcy i kosztuje 1799 zł, a lek pacjent kupuje osobno w aptece. Przed pierwszą rozmową pacjent robi badania krwi i sam mierzy w domu masę ciała, wzrost, obwód talii oraz ciśnienie. Na podstawie wywiadu i wyników lekarz decyduje, czy pacjent może leczyć się w programie. Komplet badań i BMI powyżej progu nie gwarantują recepty. Program obejmuje dwie konsultacje wideo z lekarzem, dwie z psychologiem i pięć kontroli lekarskich bez rozmowy, na podstawie danych w aplikacji. Konsultacje wideo pacjent umawia w aplikacji Nasz Gabinet, w terminach liczonych od konsultacji startowej.

W cenie programu są także analiza wyników badań, monitoring masy ciała i efektów leczenia oraz wsparcie asystenta AI. E-recepty lekarz wystawia po comiesięcznej ocenie danych i wskazań do dalszego leczenia.

Dawkę semaglutydu i tirzepatydu zwiększa się nie częściej niż co 4 tygodnie, a dawkę tirzepatydu powyżej 5 mg zwiększa się tylko wtedy, gdy jest taka potrzeba. Między konsultacjami pacjent raz w tygodniu zapisuje w aplikacji masę ciała, raz w miesiącu obwody ciała, a po każdym zastrzyku przesyła zdjęcie pena dla zespołu medycznego. Lekarz przegląda te wyniki przed kontrolą. Badania kontrolne zleca według potrzeby i porównuje je z wynikami sprzed leczenia.

Utrzymanie efektu wymaga planu także po pierwszym półroczu, a u wielu pacjentów leczenie otyłości trwa latami. PTLO zaleca leczenie przez rok lub dłużej. Po programie pacjent może przedłużyć opiekę pakietem kontynuacyjnym na 3 miesiące za 350 zł. W pakiecie lekarz co miesiąc ocenia wyniki i wystawia e-receptę, ale nie prowadzi konsultacji wideo.

Zakres leczenia otyłości w programie Nasz Gabinet

• Lek przepisujemy wyłącznie przy wskazaniach medycznych. Wskazania zarejestrowanych leków obejmują otyłość oraz nadwagę z chorobą związaną z masą ciała. Sam duży obwód talii przy prawidłowym BMI ich nie spełnia, a osoba z prawidłową masą ciała, która chce zrzucić kilka kilogramów przed wyjazdem, recepty nie dostanie.
• Leczymy osoby dorosłe. Pacjentami poniżej 18. roku życia zajmują się poradnie dziecięce.
• Marskość wątroby wymaga leczenia specjalistycznego. O leczeniu zaawansowanej choroby wątroby, w tym o możliwości stosowania leku na otyłość, decyduje hepatolog, a opiekę nad takim pacjentem koordynujemy z hepatologiem.

Wymagane badania to glukoza na czczo i hemoglobina glikowana (HbA1c), lipidogram, TSH oraz kreatynina z wyliczonym eGFR; bez nich lekarz nie dobierze leku. Zalecamy też, choć nie są obowiązkowe, próby wątrobowe ALT i AST, kwas moczowy, morfologię z liczbą płytek krwi i badanie ogólne moczu. HbA1c odzwierciedla średnie stężenie glukozy z około 3 miesięcy i pomaga rozpoznać stan przedcukrzycowy albo cukrzycę; wynik mogą zafałszować między innymi niedokrwistość i choroby nerek. Z eGFR lekarz odczytuje, jak pracują nerki, i uwzględnia ten wynik przy wyborze leku. TSH pomaga ocenić czynność tarczycy. ALT i AST pokazują obciążenie wątroby, ale nie rozstrzygają o przyczynie jej uszkodzenia, a przy samym stłuszczeniu często pozostają prawidłowe. Lipidogram pokazuje stężenia cholesterolu i trójglicerydów.

Z wieku, aktywności AST i ALT oraz liczby płytek krwi wyliczamy wskaźnik FIB-4. Pomaga on ocenić ryzyko zaawansowanego włóknienia wątroby i nie wymaga dodatkowego pobrania krwi. U osób w wieku od 35 do 65 lat wynik poniżej 1,3 oznacza niskie ryzyko zaawansowanego włóknienia, ale go definitywnie nie wyklucza. Przy niskim wyniku ocenę zwykle powtarza się po 1 do 3 latach, a wcześniej, jeśli pojawią się inne niepokojące wyniki lub objawy. Przy wyniku wyższym kierujemy pacjenta na elastografię, czyli badanie mierzące sztywność wątroby, a powyżej 2,67 od razu do hepatologa. U osób po 65. roku życia dolny próg wynosi 2,0, bo sam wiek podwyższa ten wskaźnik. U osób młodszych niż 35 lat FIB-4 jest mniej wiarygodny, więc lekarz ocenia ryzyko także na podstawie innych danych.

O tym, czy wcześniejsze wyniki są aktualne, decyduje lekarz. Pacjent przesyła wyniki z przychodni albo z badań okresowych w pracy, a lekarz ocenia, czy wystarczą, czy trzeba je powtórzyć, na przykład po zmianie leków albo pogorszeniu stanu zdrowia.

Brakujące badania pacjent wykonuje w dowolnym lubelskim laboratorium i przesyła nam zdjęcie wyniku przed konsultacją.

Kiedy za przyrost masy ciała odpowiada inna choroba albo przyjmowany lek?

Zanim uznamy otyłość za chorobę pierwotną, szukamy przyczyn wtórnych. Podwyższone TSH nasuwa podejrzenie niedoczynności tarczycy; potwierdzamy je oznaczeniem FT4 i najpierw wyrównujemy poziom hormonów tarczycy, bo nieleczona niedoczynność podnosi masę ciała o kilka kilogramów, głównie z zatrzymanej wody, i zaburza ocenę efektów leczenia. Rzadziej trafiamy na nadmiar kortyzolu w zespole Cushinga; diagnostykę w tym kierunku uzasadniają zaokrąglona twarz, szerokie sine rozstępy i nadciśnienie u młodej osoby, choć same objawy rozpoznania nie potwierdzają. Najczęstszą przyczyną wtórną pozostają leki: część preparatów przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych, leki przeciwpadaczkowe, sterydy, insulina i pochodne sulfonylomocznika. Takiego leku nie odstawiamy bez zgody lekarza, który go wprowadził; nasz lekarz pisze do psychiatry albo neurologa z pytaniem, czy istnieje preparat o podobnym działaniu, który w mniejszym stopniu sprzyja przyrostowi masy ciała.

Opis oznacza, że w komórkach wątroby odłożył się tłuszcz. U osób z otyłością przyczyną są najczęściej zaburzenia metaboliczne. W 2023 roku towarzystwa hepatologiczne zmieniły nazewnictwo: dawną niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby nazwano stłuszczeniową chorobą wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną, w skrócie MASLD. Rozpoznaje się ją, gdy badanie obrazowe pokazuje stłuszczenie, a pacjent ma przynajmniej jeden z pięciu czynników ryzyka sercowo-metabolicznego: nadmierny obwód talii, podwyższoną glukozę, nadciśnienie, wysokie trójglicerydy albo niski cholesterol HDL. Lekarz musi też ocenić spożycie alkoholu i wykluczyć inne przyczyny stłuszczenia, na przykład wirusowe zapalenie wątroby albo działanie leków. Przy otyłości brzusznej kryterium metaboliczne jest spełnione, więc o rozpoznaniu decyduje ocena alkoholu i pozostałych przyczyn.

Nowe nazewnictwo oddziela też postać metaboliczną od alkoholowej według ilości wypijanego alkoholu. MASLD rozpoznaje się u kobiet pijących mniej niż 140 g czystego alkoholu tygodniowo i u mężczyzn pijących mniej niż 210 g. Półlitrowe piwo o mocy 5 procent zawiera około 20 g alkoholu, więc te progi odpowiadają w przybliżeniu siedmiu i dziesięciu takim piwom tygodniowo. Progi służą do klasyfikacji choroby i nie wyznaczają bezpiecznej ilości alkoholu. Przy spożyciu wyższym, ale nieprzekraczającym 350 g u kobiet i 420 g u mężczyzn, rozpoznaje się postać mieszaną, metaboliczno-alkoholową, oznaczaną skrótem MetALD. Powyżej tych wartości mówimy o alkoholowej chorobie wątroby. U pacjenta, który pije regularnie, alkohol dodatkowo uszkadza wątrobę, więc sam spadek masy ciała może nie zatrzymać choroby.

Choroba wątroby często przebiega bez objawów, a na podstawie samych objawów nie da się wiarygodnie ocenić jej zaawansowania.

Jak sprawdzamy, na jakim etapie jest choroba wątroby?

Po USG nie zlecamy od razu kolejnego badania obrazowego. Najpierw liczymy wskaźnik FIB-4, a przy podwyższonym wyniku kierujemy pacjenta na elastografię. Oba badania oceniają ryzyko włóknienia wątroby; same próby wątrobowe nie pozwalają rozpoznać stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Do hepatologa odsyłamy przy wysokim FIB-4, zwiększonej sztywności wątroby w elastografii albo przy niejednoznacznym obrazie wątroby. Biopsję wątroby hepatolog zleca w nielicznych sytuacjach, w których jej wynik zmieni sposób leczenia.

Ile trzeba schudnąć, żeby poprawił się stan wątroby, i co wykazało badanie ESSENCE?

Europejskie wytyczne z 2024 roku, wydane wspólnie przez towarzystwa hepatologiczne, diabetologiczne i zajmujące się otyłością, zalecają chorym ze stłuszczeniową chorobą wątroby i nadmierną masą ciała deficyt od 500 do 1000 kcal dziennie. Wytyczne podają orientacyjne cele: spadek masy ciała o co najmniej 5 procent zmniejsza ilość tłuszczu w wątrobie, spadek o 7 do 10 procent sprzyja wygaszeniu zapalenia, a spadek o co najmniej 10 procent sprzyja zmniejszeniu włóknienia. Te wartości pochodzą z badań grup chorych i nie gwarantują takiego samego efektu u każdego pacjenta, zwłaszcza przy włóknieniu.

W badaniu ESSENCE semaglutyd w dawce 2,4 mg podawano chorym ze stłuszczeniowym zapaleniem wątroby i włóknieniem drugiego lub trzeciego stopnia. Opublikowana analiza objęła pierwszych 800 uczestników po 72 tygodniach leczenia; badanie trwa dalej i przewiduje 240 tygodni obserwacji. Zapalenie ustąpiło bez nasilenia włóknienia u 62,9 procent leczonych wobec 34,3 procent na placebo, a włóknienie zmniejszyło się bez pogorszenia zapalenia u 36,8 procent wobec 22,4 procent. Masa ciała spadła średnio o 10,5 procent wobec 2,0 procent. W marcu 2026 roku Komisja Europejska, po opinii Europejskiej Agencji Leków, wydała warunkowe pozwolenie na dopuszczenie do obrotu semaglutydu w leczeniu stłuszczeniowego zapalenia wątroby z włóknieniem drugiego lub trzeciego stopnia, u chorych bez marskości. Ten preparat ma inną nazwę handlową niż lek stosowany w otyłości. W Nasz Gabinet leczymy otyłość, a poprawa wyników wątrobowych może być następstwem spadku masy ciała; pacjenta z podejrzeniem zaawansowanej choroby wątroby prowadzimy razem z hepatologiem.

Lek rozważamy u pacjenta, który spełnia wskazania danego preparatu: dla większości leków to BMI od 30 albo od 27 z chorobą związaną z nadmierną masą ciała. Jeśli po 3 do 6 miesiącach zmiany jadłospisu i regularnego ruchu masa ciała nie spadła o 5 procent, lekarz ponownie ocenia plan leczenia, ale taki wynik nie zastępuje kryteriów BMI. Lek nie zastąpi zmiany jadłospisu ani ruchu; ułatwia pacjentowi utrzymanie tych zmian.

GLP-1 i GIP to hormony wydzielane przez jelito po posiłku, które uczestniczą w regulacji apetytu i stężenia glukozy. Liraglutyd i semaglutyd działają na receptor GLP-1, a tirzepatyd na receptory GIP i GLP-1. Leki te spowalniają opróżnianie żołądka, więc pacjent dłużej czuje się najedzony, i działają na ośrodki sytości w mózgu, więc u większości pacjentów zmniejsza się apetyt między posiłkami. Semaglutyd we wstrzyknięciach i tirzepatyd podaje się raz w tygodniu, liraglutyd codziennie. W badaniach tirzepatyd dawał średnio większy spadek masy ciała niż semaglutyd. Dawkę zwiększa się stopniowo, bo takie postępowanie ogranicza nudności i inne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego; zbyt szybkie podnoszenie dawki zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Skuteczność ocenia się według zasad obowiązujących dla danego preparatu. Przy niewystarczającym spadku masy ciała lekarz rozważa zmianę dawki, preparatu albo sposobu leczenia, a zamiana semaglutydu na tirzepatyd jest jedną z możliwości. Wśród leków stosowanych w leczeniu otyłości PTLO wymienia semaglutyd, tirzepatyd, liraglutyd, połączenie dwóch substancji: naltreksonu z bupropionem, oraz orlistat.

Jakie wyniki uzyskano w badaniach STEP 1 i SURMOUNT-1?

W badaniu STEP 1 semaglutyd w dawce 2,4 mg obniżył po 68 tygodniach masę ciała średnio o 14,9 procent, wobec 2,4 procent na placebo. W badaniu SURMOUNT-1 tirzepatyd w dawce 15 mg obniżył ją po 72 tygodniach o 20,9 procent, wobec 3,1 procent. U osoby ważącej 95 kg takie średnie odpowiadałyby około 14 kg mniej na semaglutydzie i około 20 kg mniej na tirzepatydzie. To przeliczenie ilustruje średnie wyniki badań i nie jest prognozą dla pojedynczego pacjenta. Liraglutyd w dawce 3 mg dał w badaniu SCALE po 56 tygodniach spadek o 8,4 kg wobec 2,8 kg na placebo, co przy średniej masie uczestników odpowiadało mniej więcej 8 procentom. Badania różniły się czasem trwania, dawkami i uczestnikami, więc nie porównują leków bezpośrednio. Część uczestników straciła znacznie więcej, część niewiele.

Co dzieje się z masą ciała po odstawieniu leku?

W badaniu STEP 1 średni spadek masy ciała w grupie leczonej wyhamował około 60. tygodnia. Ten moment opisuje średnią w badanej grupie, a u pojedynczego pacjenta może wypaść wcześniej albo później. Zatrzymanie spadku nie musi oznaczać, że lek przestał działać, i może być etapem utrzymania osiągniętej masy ciała. W rozszerzeniu badania STEP 1 podgrupa uczestników po zakończeniu badania przestała otrzymywać zarówno lek, jak i wsparcie dietetyczne. W ciągu roku uczestnicy odzyskali średnio dwie trzecie utraconych kilogramów, a część poprawy ciśnienia i glikemii się cofnęła. Badanie nie sprawdzało, czy stopniowe zmniejszanie dawki zapobiega nawrotowi. Decyzję o odstawieniu leku podejmujemy razem z pacjentem, z planem żywienia, ruchu i dalszych kontroli. U części pacjentów lek zostaje na dłużej.

Wśród leków ze wskazaniem w leczeniu otyłości są Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical. Ozempic, Rybelsus i Victoza są zarejestrowane w leczeniu cukrzycy typu 2, choć zawierają te same substancje czynne co Wegovy i Saxenda. O tym, u kogo i w jakiej dawce lek można stosować, decyduje charakterystyka produktu leczniczego, a nie sama substancja czynna.

Dlaczego ta sama substancja ma dwie nazwy i dwa wskazania?

Producent rejestruje lek dla określonej grupy chorych, postaci i dawek, które zbadał. Semaglutyd jako Wegovy ma rejestrację w leczeniu otyłości; ten preparat w dawce 2,4 mg badano w STEP 1. Charakterystyka Wegovy obejmuje obecnie także dawkę 7,2 mg we wstrzyknięciach dla dorosłych z początkowym BMI od 30, po co najmniej 4 tygodniach na dawce 2,4 mg, oraz postać w tabletkach. Rejestracja nie oznacza, że każda dawka i postać są dostępne w polskich aptekach. Ten sam semaglutyd we wstrzyknięciach w dawkach do 2 mg to Ozempic, a w tabletkach Rybelsus, oba przeznaczone do leczenia cukrzycy typu 2. Z liraglutydem jest podobnie: 3 mg w Saxendzie na otyłość, do 1,8 mg w Victozie na cukrzycę. Mounjaro, czyli tirzepatyd, ma rejestrację w obu chorobach. Od marca 2026 roku semaglutyd ma w Unii Europejskiej jeszcze jedno wskazanie, w stłuszczeniowym zapaleniu wątroby, pod odrębną nazwą handlową; piszemy o tym w sekcji o wątrobie. Pacjentowi bez cukrzycy przepisujemy preparat ze wskazaniem w leczeniu otyłości, bo zarejestrowane wskazanie określa, u kogo i w jakiej dawce lek stosuje się zgodnie z charakterystyką produktu.

Ile kosztuje miesiąc leczenia w lubelskiej aptece?

Według przeglądu wykazu leków refundowanych z lipca 2026 roku żaden z pięciu omawianych preparatów nie jest refundowany w leczeniu otyłości, więc pacjent płaci pełną cenę apteczną. Miesięczny koszt zależy od preparatu, dawki, wielkości opakowania i apteki, dlatego nie podajemy jednej kwoty. W pierwszych tygodniach leczenia zastrzykami stosuje się niższe dawki, ale nie każdy pacjent dochodzi do dawki najwyższej, a cen niższych dawek nie można przenosić na dawkę 7,2 mg ani na tabletki. Przy orlistacie dawka się nie zmienia, więc koszt zależy głównie od opakowania i apteki. Ceny tego samego opakowania różnią się między aptekami, dlatego przed wykupieniem recepty można zapytać o cenę w kilku z nich.

Kiedy rozważamy leczenie doustne?

Lekarz rozważa leczenie doustne między innymi wtedy, gdy analog GLP-1 we wstrzyknięciach jest przeciwwskazany albo źle tolerowany; wybór zależy też od chorób współistniejących, preferencji pacjenta i kosztów. Jedną z możliwości jest Mysimba, czyli połączenie dwóch substancji, naltreksonu i bupropionu, w tabletkach. Oba składniki działają na obszary mózgu uczestniczące w regulacji apetytu oraz na układ nagrody, czyli ośrodki odpowiadające za przyjemność z jedzenia. Jedzenie pod wpływem emocji nie przesądza o wyborze tego leku; lekarz ocenia korzyści i ryzyko tak samo jak przy innych preparatach. Preparatu nie podajemy przy padaczce i przy nieuregulowanym nadciśnieniu, bo bupropion zwiększa ryzyko drgawek i może podnosić ciśnienie, ani u osób leczonych opioidami, bo naltrekson znosi ich działanie i może wywołać objawy odstawienia. Uczestnicy badania COR-I schudli po 56 tygodniach średnio o 6,1 procent masy ciała, wobec 1,3 procent na placebo. Leczenie Mysimbą przerywa się, jeśli po 16 tygodniach nie ubyło co najmniej 5 procent początkowej masy ciała. Druga możliwość to orlistat, czyli Xenical w kapsułkach twardych 120 mg. Ogranicza on wchłanianie mniej więcej jednej trzeciej tłuszczu z posiłku i przez rok daje o 2 do 3 kg większy spadek masy ciała niż placebo, a skutkiem ubocznym są tłuste, luźne stolce, zwłaszcza po posiłku bogatym w tłuszcz. Leczenie orlistatem przerywa się, jeśli po 12 tygodniach nie ubyło co najmniej 5 procent masy ciała.

Semaglutydu, liraglutydu ani tirzepatydu nie stosuje się w ciąży. Kobieta planująca ciążę odstawia semaglutyd co najmniej 2 miesiące wcześniej, a tirzepatyd co najmniej miesiąc wcześniej. Wegovy i Saxendy nie należy stosować podczas karmienia piersią, a aktualna charakterystyka Mounjaro dopuszcza w tym okresie indywidualne rozważenie leczenia. Po przebytym zapaleniu trzustki producenci zalecają ostrożność; w naszej przychodni w takiej sytuacji nie włączamy analogu GLP-1. Wegovy i Saxenda są niezalecane przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek, czyli przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m², przy ciężkich zaburzeniach czynności wątroby oraz w niewydolności serca klasy NYHA IV, najcięższej, z dusznością już w spoczynku. Mounjaro nie wymaga zmiany dawki z powodu samych zaburzeń nerek lub wątroby, ale dane o chorych z ciężką niewydolnością tych narządów są ograniczone, więc lekarz stosuje go ostrożnie. Saxendy nie zaleca się od 75. roku życia, a o stosowaniu Wegovy i Mounjaro u osób od 85. roku życia danych jest mało. Pacjentce przyjmującej tabletki antykoncepcyjne, która zaczyna tirzepatyd, zalecamy dodatkową metodę barierową, na przykład prezerwatywę, przez 4 tygodnie po włączeniu leku i po każdym zwiększeniu dawki, bo wolniejsze opróżnianie żołądka może osłabić wchłanianie tabletki. To zalecenie ostrożnościowe naszej przychodni.

Najczęstsze działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego. Nudności, wymioty, biegunka i zaparcia występują częściej niż u jednego pacjenta na dziesięciu, zwykle w tygodniu po zwiększeniu dawki, i słabną, gdy organizm przywyknie. Z ich powodu leczenie przerwało 4,5 procent uczestników badania STEP 1. Łagodzą je mniejsze porcje, unikanie tłustych potraw w dniu zastrzyku i picie wody między posiłkami, a przy uporczywych dolegliwościach lekarz może zostawić niższą dawkę na dłużej.

Przy których objawach nie czekamy do następnej kontroli?

Silny, utrzymujący się ból w nadbrzuszu, często promieniujący do pleców, z wymiotami albo bez nich, może oznaczać ostre zapalenie trzustki. Pacjent odstawia wtedy lek i potrzebuje pilnej pomocy medycznej. Ból pod prawym łukiem żebrowym z gorączką albo zażółceniem skóry lub oczu może oznaczać powikłanie kamicy żółciowej, na przykład zapalenie pęcherzyka albo dróg żółciowych, i również wymaga pilnej pomocy medycznej. Kamicę żółciową stwierdzono u 1,6 procent pacjentów przyjmujących semaglutyd; pojawia się częściej przy szybkim chudnięciu. Nagłe pogorszenie widzenia w jednym oku wymaga pilnej oceny okulisty; Europejska Agencja Leków uznała w 2025 roku niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego za bardzo rzadkie działanie niepożądane semaglutydu. Uporczywe wymioty lub biegunka, niemożność utrzymania płynów, bardzo mała ilość oddawanego moczu, zawroty głowy przy wstawaniu albo splątanie świadczą o ryzyku ciężkiego odwodnienia i uszkodzenia nerek; z takimi objawami pacjent szuka pomocy od razu, bez czekania do następnego dnia. Drżenie rąk, zimny pot i osłabienie u pacjenta przyjmującego insulinę albo pochodną sulfonylomocznika mogą oznaczać niedocukrzenie. Jeśli pacjent jest przytomny i może bezpiecznie połykać, zjada albo wypija coś słodkiego, a potem zgłasza się do lekarza, który oceni dawki leków. Zaburzenia świadomości, drgawki albo utrata przytomności wymagają pilnej pomocy medycznej, a takiej osobie nie podaje się niczego doustnie.

Dlaczego lek kupuje się wyłącznie w aptece?

W październiku 2023 roku kilku pacjentów w Austrii trafiło do szpitala z ciężkim niedocukrzeniem po zastrzyku z pena kupionego poza apteką. W badaniu zawartości penów znaleziono insulinę zamiast semaglutydu. W tym samym okresie europejskie urzędy, w tym Główny Inspektorat Farmaceutyczny, ostrzegały przed sfałszowanymi penami z semaglutydem. Pen z ogłoszenia i fiolka opisana jako peptyd do celów badawczych nie przechodzą żadnej kontroli jakości, a pacjent nie ma jak sprawdzić ich składu ani jałowości. Dlatego nasi pacjenci kupują lek wyłącznie w aptece, na e-receptę, a o zmianie dawki decyduje lekarz.

Podstawą jest zbilansowany jadłospis z odpowiednią ilością białka w ciągu dnia. Lek zmniejsza apetyt, ale nie decyduje o tym, czy ubywa tłuszczu, czy mięśni: przy zbyt małej ilości białka i braku ruchu razem z tłuszczem ubywa także masy mięśniowej. Mniej mięśni to niższy wydatek energetyczny w spoczynku i gorsza sprawność, przez co po zakończeniu leczenia trudniej utrzymać niższą masę ciała. Dietetyk ustala z pacjentem deficyt energetyczny, często od 500 do 750 kcal dziennie, i rozkłada białko na trzy lub cztery posiłki, bo na leku pacjent zjada mniejsze porcje. PTLO podaje przy leczeniu otyłości orientacyjnie od 1 do 1,5 g białka na kilogram należnej masy ciała. Ilość białka i wielkość deficytu dietetyk dobiera indywidualnie, zwłaszcza u pacjentów z chorobami nerek albo wątroby. Warzywa i produkty białkowe pacjent może zjadać na początku posiłku, a produkty skrobiowe na końcu.

Trening ma pomóc zachować mięśnie i poprawić wrażliwość tkanek na insulinę; kalorie spalone na siłowni są tu dodatkiem. Zalecamy od 150 do 300 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo, zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, oraz dwa treningi siłowe w tygodniu, dopasowane do możliwości pacjenta. Trening siłowy jest szczególnie potrzebny pacjentom po sześćdziesiątce, u których mięśni ubywa również z powodu wieku. Osoba z bólem kolan nie zaczyna od biegania, tylko od basenu, roweru stacjonarnego albo marszu z kijami. Aktywność zwiększa się stopniowo, na przykład od 10 minut marszu dziennie z dokładaniem kilku minut co tydzień. Zadyszka po kilku minutach marszu, zwłaszcza nasilona albo nowa, wymaga najpierw oceny lekarza, bo jej przyczyną może być choroba serca lub płuc.

Jak psychodietetyk pomaga przy jedzeniu pod wpływem emocji?

Lek zmniejsza apetyt, natomiast sięganie po jedzenie w napięciu, ze złości albo z nudów słabnie znacznie mniej, a u części pacjentów nie zmienia się wcale. Psychodietetyk uczy pacjenta rozpoznawać, kiedy odczuwa głód fizyczny, a kiedy je z napięcia, i ustala z nim, co zrobi w takiej chwili, zanim otworzy lodówkę. Kiedy pacjent opisuje napady objadania się z poczuciem utraty kontroli, sprawdzamy, czy nie chodzi o zaburzenie odżywiania, bo sama zmiana jadłospisu wtedy nie wystarczy.

Gram czystego alkoholu dostarcza 7 kcal. Wieczór z trzema lampkami wina to około 360 kcal, czyli znaczna część dziennego deficytu, który ustala dietetyk. Organizm rozkłada alkohol w pierwszej kolejności, co przejściowo ogranicza wykorzystanie tłuszczu jako źródła energii, a po alkoholu trudniej kontrolować porcje i wybór jedzenia.

U pacjenta ze stłuszczeniem wątroby regularne picie uszkadza ją dodatkowo, niezależnie od zaburzeń metabolicznych; progi, od których rozpoznanie zmienia się na postać mieszaną, podajemy w sekcji o wątrobie. Przy takim piciu samo chudnięcie może nie wystarczyć, żeby próby wątrobowe wróciły do normy.

Alkohol może nasilać nudności, które pojawiają się podczas leczenia, a u osoby przyjmującej insulinę albo pochodną sulfonylomocznika zwiększa ryzyko niedocukrzenia, którego objawy łatwo pomylić z upojeniem. Dlatego w tygodniach zwiększania dawki prosimy o abstynencję. Spożycie alkoholu na dalszym etapie lekarz omawia z pacjentem indywidualnie. Przy stłuszczeniu wątroby korzystniej jest ograniczyć alkohol, a przy zaawansowanym włóknieniu albo marskości wątroby zalecana jest całkowita abstynencja. Żadnej ilości alkoholu nie można uznać za bezpieczną dla każdego pacjenta w trakcie leczenia.

Osobna sprawa to obserwacja, którą zgłasza nam część pacjentów: na leku mniej ciągnie ich do alkoholu. Ten efekt sprawdzono we wczesnym badaniu klinicznym z 2025 roku, opisanym w JAMA Psychiatry. Czterdzieści osiem osób z zaburzeniem używania alkoholu przydzielono losowo do semaglutydu albo do placebo na 9 tygodni; leczeni rzadziej odczuwali głód alkoholowy i wypijali mniej porcji w dniach, w których pili. Grupa była mała, a leczenie krótkie, więc semaglutydu nie przepisujemy z powodu uzależnienia. Pacjentowi, u którego picie wymyka się spod kontroli, proponujemy leczenie alkoholizmu w Lublinie, a przy innych substancjach terapię uzależnień. Obie ścieżki prowadzimy u siebie, równolegle z leczeniem otyłości.

Program prowadzimy w całości online, więc pacjent z Lublina nie przyjeżdża do placówki. Przed konsultacją startową przesyła wyniki badań oraz własne pomiary masy ciała, obwodu talii i ciśnienia. W fałdach skóry pojawiają się czasem wyprzenia i rogowacenie ciemne, czyli ciemne, aksamitne przebarwienia, które mogą towarzyszyć insulinooporności. Warto powiedzieć o nich lekarzowi.

Przez wideo odbywają się dwie konsultacje z lekarzem i dwie z psychologiem. Pięć kontroli lekarskich po kolejnych miesiącach, od pierwszego do piątego, odbywa się bez rozmowy: lekarz ocenia dane zapisane w aplikacji.

Kontrole lekarskie po pierwszym, drugim, trzecim, czwartym i piątym miesiącu odbywają się bez rozmowy, na podstawie danych w aplikacji. Pacjent podaje masę ciała i ciśnienie zmierzone w domu oraz opisuje dolegliwości, a lekarz decyduje o dalszym leczeniu i dawce. Jeśli lekarz wystawi e-receptę, kod przychodzi SMS-em. Uporczywe wymioty, silny ból brzucha albo objawy odwodnienia wymagają pilnej pomocy medycznej, bez czekania na planową konsultację.

NFZ finansuje wizytę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, badania zlecone zgodnie ze wskazaniami i zakresem świadczeń danej placówki, porady w poradni chorób metabolicznych ze skierowaniem oraz operację bariatryczną u osób spełniających kryteria. Refundacja leków zależy od preparatu i wskazania. Według przeglądu wykazu leków refundowanych z lipca 2026 roku Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical nie są refundowane w leczeniu otyłości. Niektóre preparaty z semaglutydem są refundowane w cukrzycy typu 2, wyłącznie przy spełnieniu kryteriów zapisanych w obwieszczeniu refundacyjnym. Osobie bez cukrzycy ta refundacja nie przysługuje, a NFZ może żądać od lekarza zwrotu jej kwoty. Dlatego pacjent leczony z powodu otyłości płaci za lek pełną cenę apteczną, niezależnie od tego, kto wypisał receptę.

Bezpłatną poradę dietetyczną w POZ można otrzymać w ramach opieki koordynowanej albo programu Moje Zdrowie, a zakres porad różni się między przychodniami. Opieka koordynowana obejmuje nadciśnienie, niewydolność serca, przewlekłą chorobę niedokrwienną serca, migotanie przedsionków, cukrzycę, astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc oraz niedoczynność i guzki tarczycy; samego rozpoznania otyłości na tej liście nie ma. Program Moje Zdrowie przewiduje porady edukacyjne, między innymi dotyczące diety, których może udzielać dietetyk albo inny uprawniony członek zespołu POZ. Takie porady nie są równoznaczne z indywidualną dietoterapią, dlatego ich zakres trzeba sprawdzić w swojej przychodni. Poradnia chorób metabolicznych to osobna ścieżka, ze skierowaniem i kolejką.

W Nasz Gabinet pacjent płaci 1799 zł za sześciomiesięczny program online, a osobno za lek w aptece. Konsultacje w programie umawia w aplikacji Nasz Gabinet.

Kryteria kliniczne i warunki finansowania operacji przez NFZ trzeba rozpatrywać osobno. Polski konsensus bariatryczny z 2025 roku, podobnie jak zalecenia międzynarodowych towarzystw chirurgii metabolicznej z 2022 roku, uwzględnia operację przy BMI od 35 niezależnie od chorób towarzyszących, a przy BMI od 30 do 34,9 dopuszcza jej rozważenie u chorych z cukrzycą typu 2 niewyrównaną mimo leczenia. O operacji decyduje ośrodek bariatryczny po ocenie masy ciała, chorób towarzyszących, stanu odżywienia i sprawności pacjenta, a warunki finansowania trzeba potwierdzić w wybranym ośrodku. Operacja to osobna metoda, o innej skuteczności i innym ryzyku niż farmakoterapia; konsultacji chirurgicznej nie trzeba odkładać do wyczerpania wszystkich innych metod leczenia.

Operacja nie kończy leczenia otyłości.

Pacjenta, u którego operacja może przynieść korzyść, kierujemy na konsultację do ośrodka chirurgicznego i współpracujemy przy przygotowaniu do zabiegu: dokumentujemy dotychczasowe leczenie, uzupełniamy badania i pomagamy wprowadzić zalecenia żywieniowe ośrodka. Zmniejszenie masy ciała przed zabiegiem może zmniejszyć objętość wątroby i ułatwić operację. Ośrodek ustala, czy przed zabiegiem potrzebny jest spadek masy ciała; skierowanie na konsultację nie wymaga go u każdego pacjenta. Pilotaż kompleksowej opieki bariatrycznej KOS-BAR, w którym uczestniczył także ośrodek z województwa lubelskiego, zakończył się 30 czerwca 2026 roku. Zakończenie pilotażu nie oznacza końca operacji bariatrycznych finansowanych przez NFZ.

W pierwszych tygodniach po rękawowej resekcji żołądek przyjmuje kilkadziesiąt mililitrów pokarmu, z czasem sto kilkadziesiąt, a po operacji omijającej część jelita cienkiego witaminy i mikroelementy wchłaniają się gorzej. Pacjent po operacji przyjmuje suplementy do końca życia, w zakresie zależnym od rodzaju zabiegu, i regularnie kontroluje między innymi żelazo, witaminę B12, witaminę D i wapń. Obserwacja po operacji bariatrycznej trwa całe życie. Prowadzimy tych pacjentów razem z ośrodkiem operującym, zwłaszcza gdy po dwóch albo trzech latach masa ciała zaczyna wracać.

Program online jest dostępny także dla pacjentów ze Świdnika, Puław, Lubartowa, Łęcznej, Kraśnika, Bychawy i Opola Lubelskiego, a także z Zamościa, Chełma i Białej Podlaskiej. Badania krwi pacjent może wykonać w swojej miejscowości, a wszystkie konsultacje odbywa przez wideo.

Konsultacje wideo ułatwiają leczenie osobom, które pracują na zmiany albo prowadzą gospodarstwo. Według danych z 2021 roku, przytoczonych w programie wojewódzkim, w województwie działały dwie poradnie chorób metabolicznych na NFZ, obie ze skierowaniem. Obecny zakres przyjęć takich poradni, w tym to, czy przyjmują dorosłych z otyłością, trzeba sprawdzić w wybranej placówce.

Według badania stanu zdrowia ludności Polski, które Główny Urząd Statystyczny przeprowadził w 2019 roku, otyłość dotyczyła 20,3 procent mieszkańców województwa lubelskiego w wieku 15 lat i więcej, a nadwaga kolejnych 37,3 procent. Razem daje to 57,6 procent osób z nadmierną masą ciała, a odsetek otyłości był jednym z najwyższych w kraju. W grupie po 50. roku życia nadwagę albo otyłość miało 68,6 procent mieszkańców regionu. Autorzy programu wojewódzkiego zestawiają te liczby z sytuacją demograficzną regionu: jedną z najniższych w kraju oczekiwaną długością życia i wysoką średnią wieku mieszkańców. Powikłania otyłości nakładają się tu więc na starzenie się populacji.

Samorząd województwa uchwalił w grudniu 2024 roku program profilaktyki otyłości wśród dorosłych mieszkańców na lata od 2024 do 2028: badania, konsultacje lekarskie, dietetyczne i psychologiczne oraz refundację zajęć ruchowych, z celem spadku masy ciała o 5 procent. Autorzy programu zaplanowali objęcie nim około 100 osób rocznie przy ponad 1,5 mln dorosłych mieszkańców województwa, więc liczba miejsc w programie jest ograniczona.

Autorzy programu zapisali też, że w systemie publicznym brakuje dostępnego, kompleksowego leczenia otyłości, a chorzy płacą za nie z własnej kieszeni; według danych z 2021 roku w całym województwie działały dwie poradnie chorób metabolicznych na NFZ.

Nasz Gabinet nie zastąpi programu wojewódzkiego ani poradni NFZ. W programie online prowadzimy dorosłego pacjenta z otyłością od rozpoznania, przez farmakoterapię, jeśli są do niej wskazania, i pracę nad jedzeniem, aż po utrzymanie efektu. Pacjent płaci za leczenie sam, a cenę programu zna przed startem.